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HOSPITAL DR.

RAFAEL AVARIA VALENZUELA



" Protocolo de Vigilancia de Eventos
Adversos Asociados a la Atencin"
CDIGO GCL 2.3
FECHA REVISIN
JUNIO 2013
N VERSIN
01


HOSPITAL DR. RAFAEL AVARIA VALENZUELA
Av. Bernardo OHiggins 111 Curanilahue - Fono 41-2725614 Fax 2725654 www.hospitaldecuranilahue.cl
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE EVENTOS
ADVERSOS ASOCIADOS A LA ATENCION
en Hospital Dr. Rafael Avaria Valenzuela de Curanilahue
Resolucin N: 1134 del 24/06/2013


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Indice

Introduccin...3

Propsito...4

Norma..5

Procedimiento:

1.- Deteccin y reporte de EA y EC...7

2.-Manejo del EA y el EC....8

3.-Implementacin de Medidas preventivas...9

4.-Eventos a vigilar e Indicadores Globales Crticos..10

Anexo 1 Notificacin Evento Adverso/Evento Centinela..........................17

Anexo 1- a Notificacin de Cada........................................................18

Anexo 2 Notificacin de Incidente Crtico.............................................19

Bibliografa......................................................................................20









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Introduccin

La Calidad y Seguridad de la Atencin de los pacientes constituye una obligacin
tcnica de quienes entregan los servicios expresada a travs de la transparencia de los
procesos y resultados de las acciones que desarrollan los sistemas sanitarios.
La Ley N 20.584 que regula los Deberes y Derechos de las personas en relacin
con acciones vinculadas a su atencin en salud dice lo siguiente:

TTULO II
Derechos de las personas en su atencin de salud
Prrafo 1
De la seguridad en la atencin de salud


Artculo 4.- Toda persona tiene derecho a que, en el marco de la atencin de salud
que se le brinda, los miembros del equipo de salud y los prestadores institucionales
cumplan las normas vigentes en el pas, y con los protocolos establecidos, en materia de
seguridad del paciente y calidad de la atencin de salud, referentes a materias tales
como infecciones intrahospitalarias, identificacin y accidentabilidad de los pacientes,
errores en la atencin de salud y, en general, todos aquellos eventos adversos evitables
segn las prcticas comnmente aceptadas. Adicionalmente, toda persona o quien la
represente tiene derecho a ser informada acerca de la ocurrencia de un evento adverso,
independientemente de la magnitud de los daos que aquel haya ocasionado.

La seguridad del paciente por tanto es un componente fundamental de la atencin en
salud, que se complejiza al conjugar los aspectos propios del sistema sanitario,
condiciones del paciente y las acciones humanas. Los eventos adversos con frecuencia
se insertan en una serie de hechos, generalmente precedidos de: errores en la atencin;
incidentes que casi causan dao; eventos adversos leves y finalmente los eventos
adversos graves.

En este establecimiento pretendemos establecer un sistema de procesos preventivos de
registros, de anlisis de eventos adversos de la atencin en salud con el fin ltimo de
prevenir su ocurrencia en concordancia con las causas que se identifiquen; agregando a
esto el deber que cada vez que ocurra un evento adverso o evento centinela debe ser
informado al paciente, a su representante legal o a la persona bajo cuyo cuidado se
encuentre.


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Propsito
Contribuir a la seguridad del paciente mediante la prevencin de Eventos Adversos
(EA) y Eventos Centinelas (EC) a travs de la implementacin y aplicacin de un proceso
de supervisin de prcticas de prevencin y la implementacin de un sistema de
vigilancia a travs de reportes y anlisis de EV y EC potencialmente prevenibles.
Objetivos Especficos
Detectar los riesgos potencialmente prevenibles asociados a los procesos
asistenciales.
Promocionar el mejoramiento continuo de la calidad de las prcticas relacionadas
a la seguridad del paciente.
Establecer un procedimiento que conduzca a analizar y revisar la implementacin
de prcticas preventivas como consecuencia de la ocurrencia de EA y EC.
Incentivar la notificacin para aprender de los errores y evitar su ocurrencia.
Realizar un seguimiento de las intervenciones realizadas en el mbito de la
seguridad de la atencin del paciente y su grado de efectividad.
Alcance
Servicio Mdico Quirrgico
Servicio Pediatra/Ciruga Infantil
Servicio Gineco Obstetricia
Pabellones quirrgicos.
Unidad de Emergencia Hospitalaria.
Unidades de apoyo diagnstico o teraputico.

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Norma:
a) Definiciones:
Se entender por evento adverso una situacin o acontecimiento inesperado,
relacionado con la atencin sanitaria recibida por el paciente, que tiene o puede tener,
consecuencias negativas para el mismo y que no tienen relacin con el curso natural de
la enfermedad.
Se entender por evento centinela un suceso inesperado que puede producir la
muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas o el riesgo potencial de que esto ocurra.

b) Eventos a vigilar en HRAV.
mbito: Seguridad de la Atencin.
b.1. Enfermedad Tromboemblica en pacientes quirrgicos.
b.2. Ciruga de paciente equivocado
b.3. Ciruga de sitio equivocado
b.4. Cuerpo extrao olvidado
b.5. Paro cardaco intraoperatorio
b.6. Extirpacin no programada de un rgano.
mbito: Infecciones asociadas a la atencin en salud.
b.7. Prolongacin o reaparicin de brote epidmico.
b.8. Distribucin de material no estril a los servicios clnicos.
mbito: Atencin Obsttrica.
b.9. Muerte materna.
b.10.Muerte fetal tarda
b.11.Asfixia neonatal.

mbito: Seguridad de la Medicina Transfusional.

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b.12.Transfusin del paciente equivocado
b.13.Transfusin de componentes sanguneos sin tamizajes
microbiolgicos conformes.
b.14.Infecciones por un agente transmisible por transfusiones.
b.15.Reaccin hemoltica aguda por incompatibilidad de grupo
sanguneo.
b.16.Reaccin por sobrecarga de volumen.
mbito: Atencin y Cuidados de los pacientes.
b.17.Cada de pacientes con o sin dao severo.
b.18.lceras por Presin (UPP)
b.19.Extravo de Biopsias.

c) Indicadores a informar al MINSAL obligatoriamente.
Indicadores de Proceso:
c.1. Aplicacin Lista de Chequeo Quirrgica.
c.2. Prevencin de Enfermedad Trombo embolica en pacientes
quirrgicos.
c.3. Anlisis de Re intervenciones Quirrgicas no programadas.
c.4. Pacientes transfundidos de acuerdo a protocolo.
c.5. Prevencin de lceras por Presin.
Indicadores de Resultados.
c.6. Tasas de Infecciones Asociadas a la Atencin de Salud.
c.7. Reporte de Cadas de Pacientes.
c.8. Complicaciones post operatorias:
c.8.i. Sepsis post operatoria
c.8.ii. Puncin o laceracin accidental durante el procedimiento.

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c.8.iii.Trombo embolismo pulmonar o trombosis venosa
profunda.
c.9. Evento centinela:
c.9.i. Cuerpo extrao dejado durante el procedimiento.
c.10.Complicaciones Obsttricas
c.10.i.Trauma Obsttrico en parto vaginal con instrumentacin.
c.10.ii.Trauma Obsttrico en parto vaginal sin instrumentacin.

Procedimiento:

1.-Deteccin y Reporte de Eventos Adversos (EA) y Eventos
Centinelas (EC).
1.a) La ocurrencia de un EA o EC puede ser reportada de diferentes
fuentes tales como: de los registros entrega de turnos de los
profesionales, reportes espontneos, reclamos de usuarios a travs
de la OIRS u otros.
1.b) Cada vez que se tome conocimiento de un reporte de un EA o
EC ste ser remitido a la profesional Encargada de la Oficina de
Calidad y Seguridad del Paciente (OCySP) .
1.c) La profesional Encargada de la OCySP se presentar en el lugar
de ocurrencia con el objetivo de confirmar o descartar el caso; si se
descarta generar un informe breve al respecto especificando la
causal de descarte que ser archivado en la Direccin Mdica.
1.d) Si el EA o EC es confirmado la profesional Encargada de la
OCySP generar un reporte de acuerdo a los formularios establecidos
y se enviar a la Direccin Mdica

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1.e) El Director Mdico designa al mdico tratante de turno como
responsable de informar al paciente o a su representante acerca de
la ocurrencia de un evento adverso.
2. Manejo del EA o EC.

2.a) Al mismo tiempo que se confirma el caso, la Encargada de
OCySP evaluar el cumplimiento de la normativa de prevencin
correspondiente; si estn presentes se elabora un informe que
documente la presencia y verificacin de las medidas; si no hay otras
acciones se emite el informe para el Director Mdico.

2.b) Si se verifica que las medidas de prevencin no se cumplieron
se revisarn los registros clnicos para determinar si existe una
justificacin escrita por un profesional tratante que lo justifique; si
existe tal justificacin la profesional Encargada de OCySP elaborar
el informe correspondiente el que ser sometido a un anlisis tcnico
por los especialistas del HRAV para documentar si la justificacin era
apropiada, si se requieren otras acciones tales como explicitar una
excepcin a la normativa local actual u otra. Si no hay otras acciones
se elabora el informe para el Director Mdico.

2.c) Si se verifica la ausencia de aplicacin de las medidas
preventivas establecidas y el profesional a cargo no justific su
accin, la Encargada de OCySP proceder a :
Reportar el caso a la Direccin Mdica para las medidas tcnico
administrativas.

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Realizar una investigacin inmediata destinada a proteger la
seguridad de los otros pacientes.

2.d) Verificar si las medidas preventivas estn siendo aplicadas a los
otros pacientes, en forma rpida con un estudio de prevalencia. En
caso que no estn implementadas el profesional Encargado de OCySP
deber coordinarse para instalarlas a la brevedad, con los jefes de
servicio, u otros niveles de decisin relacionados. Esta intervencin
incluir un procedimiento de monitorizacin a corto y mediano plazo
para verificar que las intervenciones se mantengan a tiempo. Se
elaborar informa a la Direccin Mdica de lo realizado.

2.e) Los Reportes de EA o EC se realizarn considerando la
informacin mnima requerida en el Anexo 1. En caso que se
notifique un evento de Cada se adjuntar adems el Anexo 1-a.-

2.f) Para reportar cualquier otro evento que no ha sido considerado
en este Protocolo se usar el Anexo 3. Notificacin de Incidente
Crtico.

3. Implementacin de medidas preventivas.
En el HRAV se han implementado numerosos Protocolos de Atencin. La aplicacin de
algunos de ellos nos permitir medir los Indicadores Globales y Complementarios fijados
por el MINSAL y que forman parte de este Protocolo; si fuera necesario se modificarn
los Protocolos vigentes y se elaborarn los faltantes a la fecha.


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4. Eventos a vigilar e Indicadores.
De los eventos a vigilar (pgina 5) se proceder de la siguiente forma:
b.1. Enfermedad Trombo emblica en pacientes quirrgicos.
b.2. Ciruga de paciente equivocado
b.3. Ciruga de sitio equivocado
b.4. Cuerpo extrao olvidado
Estn includos en el Protocolo PREVENCIN DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A
PROCESOS QUIRRGICOS cdigo GCL-0009 cuyo instrumento de evaluacin es la
aplicacin de una Lista de Chequeo, con seguimiento mensual y publicacin en SIS-Q
por Acreditacin. Umbral: 90%.

Frmula del Indicador Global Crtico:
N de pacientes operados con lista de chequeo aplicada X 100
N total de pacientes operados

La medicin se realizar cada tres meses con un estudio de prevalencia en muestras
sobre la totalidad de los pacientes operados en el perodo de los tres meses precedentes
o el total de los pacientes operados que se encuentran hospitalizados en el da del
estudio independientemente del servicio clnico o tipo de intervencin quirrgica.-

Con el fin de asegurar que el procedimiento de aplicacin de la lista de chequeo se
realiza antes de la intervencin quirrgica y cumple con todos los contenidos indicados,
al menos una vez en el perodo, el profesional Encargado de la Oficina de Calidad del
HRAV supervisar el cumplimiento de los tiempos de aplicacin observando el proceso
directamente en Pabellones.


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Respecto a la Prevencin de Enfermedad Tromboemblica includa en el mismo
Protocolo PREVENCIN DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A PROCESOS
QUIRRGICOS incluye la medicin del riesgo ETE y las correspondientes medidas
profilcticas.

Frmula del Indicador Global Crtico:
N de pacientes con riesgo de ETE que tienen las medidas de prevencin aplicadas X 100
N total de pacientes operados con riesgo

Frmula Indicador Complementario:
Nde pacientes quirrgicos hospitalizados con evaluacin de riesgo ETE X 100
N de pacientes quirrgicos hospitalizados
Aplicacin:
a) El Director Mdico del HRAV ha designado al mdico Jefe de Pabelln como
mdico responsable de implementar la estrategia en la totalidad de la actividad
quirrgica del HRAV y la supervisin peridica de su cumplimiento.
b) Se harn estudios de prevalencia una vez cada tres meses, revisando los registros
clnicos de todos los pacientes quirrgicos que se encuentran hospitalizados el da
del estudio independiente del servicio clnico o tipo de intervencin quirrgica.
c) Se verificar que cada paciente hospitalizado tenga documentada su evaluacin
de riesgo previa a la intervencin quirrgica.
d) En cada paciente ya operado que tiene factores de riesgo de acuerdo a la
evaluacin previa, el mdico encargado confirmar en los registros que estn
indicadas las medidas preventivas y se estn realizando.
e) Se dejar constancia del proceso, los registros revisados y los resultados de la
evaluacin.

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f) El profesional Encargado de OCySP participar en la realizacin de los estudios de
prevalencia.

b.5. Paro cardaco intraoperatorio.
b.6. Extirpacin no programada de un rgano.
Est implementado el Protocolo de Evaluacin Pre anestsica , cdigo GCL-0008 que
aborda la prevencin de estos eventos.

b.7. Prolongacin o reaparicin de brote epidmico.
Se ha elaborado el Protocolo IAAS Manejo de Brote Epidmico. Se informa directamente
en plataforma SICARS del MINSAL.

b.8. Distribucin de material no estril a los servicios clnicos.
Existe el Protocolo de Esterilizacin para Servicios Clnicos del HRAV, se mide
indicador mensualmente por servicio.

b.9. Muerte materna.
b.10.Muerte fetal tarda
b.11.Asfixia neonatal.
Actualmente estn en elaboracin los Protocolos mencionados por el equipo de Gineco
Obstetricia y Subdireccin Mdica .

b.12.Transfusin del paciente equivocado
b.13.Transfusin de componentes sanguneos sin tamizajes
microbiolgicos conformes.
b.14.Infecciones por un agente transmisible por transfusiones.

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b.15.Reaccin hemoltica aguda por incompatibilidad de grupo
sanguneo.
b.16.Reaccin por sobrecarga de volumen.
Elaborado y disponible en la unidad el documento Procedimientos aplicados a las
Transfusiones para resguardar la seguridad de los pacientes del HRAV con cdigo APTr-
1.2 y la Norma de Criterio Transfusional de la Unidad de Medicina Transfusional cdigo
APL-0001.-
Trimestralmente se hace auditora de Ficha Clnica de todos los pacientes transfundidos
en el perodo para responder a los indicadores:

Frmula Indicador Global Crtico:
N de pacientes transfundidos de acuerdo a protocolo local X 100
N total de pacientes transfundidos.

Frmula Indicador Complementario:
N de unidades transfundidas segn protocolo local X 100
N total de unidades transfundidas.

b.17.Cada de pacientes con o sin dao severo.
Est implementado el Protocolo de Prevencin de Cadas cdigo GCL-003.- Los
servicios clnicos deben notificar cada vez que ocurra una cada de paciente hospitalizado
con o sin dao a la Encargada de la OC y SP en las hojas reporte de notificacin.
Anexo 1 y Anexo 2.-
En cada caso se analizarn las causas y las medidas aplicadas de prevencin segn los
protocolos locales. Los casos se analizarn de acuerdo a su servicio.


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Frmula Indicador Global Crtico:
N de pacientes hospitalizados que sufren cada X 1000
N de das cama ocupados


b.18.lceras por Presin (UPP)
Est implementado el Protocolo de Prevencin de Ulceras Por Presin. Cdigo GCL -
0004, donde se establece la aplicacin de la Escala de Braden-Bergstrom como
evaluacin del riesgo en todos los pacientes de los servicios Mdico quirrgicos y
Pediatra.
1. Para este protocolo la evaluacin se debe hacer al momento del ingreso, una vez
al da y debe incluir una evaluacin nutricional.
2. En todo paciente que tiene riesgo medio o alto identificado se deben usar 2
medidas: Superficie de apoyo que alivie la presin y Cambios posturales
frecuentes para alivio de la presin.
3. La evaluacin del riesgo y las medidas indicadas deben quedar registradas en la
Ficha Clnica.
4. Se harn estudios de prevalencia cada trimestre mediante observacin directa a
todos los pacientes hospitalizados.
5. En cada paciente de riesgo de acuerdo a la evaluacin se confirmar si
estn presentes la indicacin y uso de las medidas preventivas.

Frmula Indicador Global Crtico:
N de pacientes con alto o mediano riesgo de desarrollar UPP con 2 medidas aplicadas X100
N total de pacientes evaluados con alto o mediano riesgo de desarrollar UPP


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Frmula Indicador Complementario:
N de pacientes con escala de evaluacin de riesgo aplicada antes de 48 horas de hospitalizado X100
N total de pacientes hospitalizados

b.19.Extravo de Biopsias.
Estn implementados 2 protocolos que resguardan el extravo de las Biopsias.
Protocolo para la recepcin, registro, manejo de muestra, rotulacin traslado de
Biopsias cdigo GCL-0015 y el Protocolo de Notificacin Oportuna de Resultados de
riesgo en Anatoma Patolgica cdigo AOC-0009.- Se efectan mediciones mensuales
del correspondiente seguimiento.

c.3. Anlisis de Re intervenciones Quirrgicas no programadas.
Propsito: Revisar las condicionantes que ms frecuentemente se asocian a
reoperaciones no planificadas para establecer las medidas preventivas de acuerdo a la
realidad local.
Estrategia: Anlisis y discusin en reunin clnica de cada una de las reoperaciones no
programadas ocurridas en cada servicio quirrgico.
1. Para identificar los pacientes reoperados la Encargada de la OCySP solicitar al
Pabelln la nmina de pacientes operados en los 30 das anteriores la que filtrar
segn norma.
2. El SDM analizar el listado de los pacientes reoperados no programados y
eliminar aquellos pacientes en que la segunda intervencin estaba planificada o
constitua una segunda etapa de su tratamiento.
3. Todas las reoperaciones no programadas sern presentadas dentro de los 20 das
siguientes a la reoperacin en reunin clnica del servicio por el primer cirujano de
equipo de la primera reintervencin y comentadas por un cirujano par del servicio

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quirrgico.
4. En cada caso se presentar la siguiente informacin mnima a la reunin clnica
que debe quedar documentada en un Acta.
Identificacin del paciente (edad, sexo, RUT)
Diagnstico clnico preoperatorio de primera intervencin.
Operacin realizada, fecha, incluye cualquier incidente destacable durante el
acto quirrgico
Evolucin post operatoria.
Causas de reoperacin, hallazgos, operacin realizada y fecha.
Estado actual del paciente.
Comentario sobre el caso por otro cirujano asignado por SDM que resuma
los aprendizajes.
5. Se realizar una evaluacin Trimestral y anual de las causas ms frecuentes de
reoperacin.

Frmula Indicador Global Crtico.
N de pacientes reoperados no programados presentados en reunin clnica X 100
N total de pacientes reoperados no programados

Frmula Indicador Complementario.
N de pacientes reoperados no programados en el perodo X 100
N total de pacientes operados en el perodo

* Con este ltimo se completan los 6 Indicadores Globales Crticos ms los
Complementarios que estamos obligados como hospital de informar al MINSAL hasta
este momento.

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Anexo 1
NOTIFICACIN DE EVENTO ADVERSO/ EVENTO CENTINELA

Fecha: _________________ Edad: ______________ Gnero: F _____M_____
Servicio o Unidad______________________________________________
Hora del evento:___________________
Se aplica Pauta de Riesgo: SI______NO________
CAIDA * __________ UPP __________LISTA CHEQUEO CX._____OTRO____
Diagnstico Principal:___________________________________________
Procedimiento:________________________________________________
Intervenciones:________________________________________________

Descripcin del Caso:




Medidas tomadas:


Responsable del reporte: Nombre y firma.

Entregar en Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente 2 piso Torre B, Fono MINSAL 415559.-

*Si est notificando una Cada, complete tambin el Anexo 1-a y adjntelo a ste.

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Anexo 1-a Anexo a Notificacin Cadas Fecha reporte __________
Lesin como consecuencia de la cada: marque todas las casillas que correspondan
Abrasin /erosin Fractura Esguince
Corte/ contusin Hematoma Prdida conciencia
Sin lesin Muerte Otras
Localizacin Lesin: ________________________________________________________

Descripcin breve de la cada:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1. Lugar: marque una casilla que corresponda
Habitacin Recinto Bao Pasillo Escalera
2. Equipo- mobiliario: marque una casilla que corresponda
Cama Camilla Silla Silla ruedas
Existe Barandas Si No Barandas arriba Si No Frenos puestos Si No
Taza WC Ducha Barras apoyo Si No
Otros Cual ?_______________________________________________________
3. Entorno: marque una casilla que corresponda
Paciente solo al momento de la cada Acompaado
Timbre llamada funcionando: Si No
Iluminacin suficiente: Si No
Espacio libre de riesgo entorno cada Si No
4. Actividad asociada: marque una casilla que corresponda
Deambulando Cambio posicin Traslado a silla/cama
Eliminacin -WC Aseo Alcanzando objetos
5. Uso Medicamentos: marque todos los que correspondan
Opiceos Antidepresivos Sedantes
Tranquilizantes Hipotensores Diurticos
Estado del paciente antes de la cada
1. Historia de cadas previas. marque todas las casillas que correspondan
Nunca S, en domicilio S, en hospital
2. Estado de conciencia: marque una casilla que represente el estado
Alerta Confuso Agitado Inconsciente
3. Alteraciones o dficit sensorial: marque todas las casillas que correspondan
Ninguna Audicin disminuida Visin disminuida Alt. Equilibrio
4. Movilidad: marque una casilla que corresponda
Completa Usa ayudas tcnicas Restringida En cama
5. Paso o Caminata: marque todas las casillas que correspondan
Estable Con temblor Inestable Dificultad en transferencias
Identificacin persona que reporta: Observaciones al reverso:_________

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" Protocolo de Vigilancia de Eventos
Adversos Asociados a la Atencin"
CDIGO GCL 2.3
FECHA REVISIN
JUNIO 2013
N VERSIN
01


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Av. Bernardo OHiggins 111 Curanilahue - Fono 41-2725614 Fax 2725654 www.hospitaldecuranilahue.cl
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Anexo 2 NOTIFICACIN DE INCIDENTE CRITICO.

Fecha: _________________ Edad: ______________ Gnero: F _____M_____
Servicio o Unidad______________________________________________
Hora del evento:___________________
Diagnstico Principal:___________________________________________
Procedimiento:________________________________________________
Intervenciones:________________________________________________

Descripcin del Incidente:






Medidas tomadas:


Responsable del reporte: Nombre y firma.

Entregar en Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente 2 piso Torre B, Fono MINSAL 415559.-




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BIBLIOGRAFA.

Resolucin Exenta N 1031 del 17/10/2012. Aprueba Protocolos y Normas
sobre seguridad del Paciente y Calidad de la Atencin de
Salud MINSAL. Chile. 2012.- Normas 0001,
0002, 0003, 0004, 0005, 0006, 0007, 0008, 0009.-