Los principales problemas de salud

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Jess Mndez-Cabeza Velzquez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Torrelodones. rea Noroeste. Madrid. Jess Molina Pars Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Francia. rea Oeste. Madrid. Ana M.a Saugar Gonzlez Diplomada universitaria en enfermera (DUE). Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una de las enfermedades ms prevalentes en Atencin Primaria (AP). El factor de riesgo ms importante para su desarrollo es el tabaco, responsable del 80-90% de los casos. Sin embargo, solo el 20-25% de los fumadores desarrolla una EPOC clnicamente significativa. Se debe dar consejo antitabquico de forma general y sistemtica1. La EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo y se calcula que ser la tercera en el ao 2020. En Espaa, es la quinta causa de muerte en hombres y la sptima en mujeres2. Se han realizado dos grandes estudios epidemiolgicos en Espaa: el estudio IBERPOC3, de 1998, y el ms reciente EPI-SCAN4, de 2007. En ambos, se concluye que la EPOC es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada. Por todo ello, el mdico de AP debe conseguir un mejor manejo de la EPOC, pues el beneficio para el paciente ser mayor cuanto antes se diagnostique la enfermedad5,6.

Factores de riesgo
ainhalacindeloscomponentesdelhumodeltabaco L es el factor de riesgo ms importante. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) empieza a disminuir alrededor de 30 ml/ao de forma fisiolgica a partir de los 25-30 aos en individuos sanos (figura 1). En personas fumadoras este declive es ms acusado, a razn de 40-150 ml/ao, siendo mayor en fases moderadas de la enfermedad. En personas que abandonen el hbito tabquico, la pendiente de disminucin del FEV1 se aproxima a la de los no fumadores tanto cuanto ms precoz sea el abandono11. El control del hbito tabquico es fundamental para prevenir la aparicin de esta enfermedad y frenar su progresin12-14. xposicinpasivaalhumodeltabaco. E xposicinlaboralapolvosysustanciasqumicas. E ontaminacinambientalenespaciosabiertosycerrados. C
FIGURA 1

Diagrama de Fletcher11
100 FEV1 a los 25 aos 75 50
Discapacitado Fumador habitual y susceptible a sus efectos Abandono del tabaco a los 45 Abandono del tabaco a los 45 No fumador o no susceptible de fumar

Definicin
La EPOC es un proceso patolgico, prevenible y tratable que se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica al flujo areo, poco reversible y generalmente progresiva, asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar principalmente frente al humo del tabaco7. Afecta a las vas areas y al parnquima pulmonar, pero tambin produce importantes consecuencias sistmicas8-10.
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25
Muerte

0 25
Edad (aos)

50 75

Modificado de Fletcher

Importancia del abandono del hbito tabquico para detener el descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

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iperreactividadbronquial. H nfeccionesrespiratoriasdurantelainfancia. I ficithereditariodelaenzimaalfa-1-antitripsina. D lteraciones del crecimiento del pulmn (perinatal e A infancia).

FIGURA 2

Algoritmo para el diagnstico de EPOC propuesto por el grupo respiratorio de semFYC

Sospecha clnica de EPOC Sntomas compatibles Fumador pasivo 10 aos 40 aos No EPOC Nueva valoracin

Patogenia
La EPOC se caracteriza por la existencia de un proceso inflamatorio crnico de las vas areas, el parnquima y la circulacin pulmonar. Este proceso aparece como respuesta a la exposicin a agentes nocivos inhalados. Existe un desequilibrio entre enzimas proteolticas y antiproteasas en un ambiente de estrs oxidativo. Las principales clulas inflamatorias implicadas son los neutrfilos, los macrfagos y los linfocitos T (CD8+); los eosinfilos parecen estar implicados en las exacerbaciones. Estas clulas, una vez activadas, liberan una gran cantidad de mediadores, entre los que se encuentran leucotrienos (LTB4), citocinas (IL-8), factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) y otros, capaces de lesionar las estructuras pulmonares y organizar la inflamacin neutroflica que caracteriza a la enfermedad.

Normal

Espirometra forzada

Patrn obstructivo

Patrn no obstructivo

PBD

PBD

Estudio de patologa restrictiva DLCO Medicin volmenes estticos

Fisiopatologa
Los diferentes mecanismos patognicos conducen a la aparicin de cambios patolgicos que sern responsables de las alteraciones fisiolgicas: ipertrofiaglandularconaumentodelasecrecinmuH cosa y disminucin de la funcin ciliar, responsables de la tos crnica y del aumento del esputo. bstruccinpermanentedelasvasareas,loquelimiO ta el flujo areo y provoca la hiperinsuflacin. aobstruccindelasvasareasperifricas,ladestrucL cin del parnquima y las alteraciones vasculares pulmonares provocan alteraciones en el intercambio normal de gases, producindose hipoxemia y en estadios ms avanzados, hipercapnia. Como consecuencia del desarrollo de hipertensin pulmonar aparece cor pulmonale.

Nueva valoracin Registro domiciliario del FEM Tratamiento (broncodilatadores y corticoides inhalados u orales) Variabilidad del FEM negativa Reversibilidad no total EPOC Variabilidad del FEM positiva Reversibilidad no total ASMA

DLCO: capacidad de disfuncin pulmonar del monxido de carbono; FEM: flujo espiratorio mximo; PBD: prueba broncodilatadora.

umentocrnicodelaproduccindeesputo. A isnea progresiva (tabla 1). Es el sntoma principal. D Aparece cuando el paciente presenta ya un descenso del FEV1 superior al 50%.

Diagnstico
Es importante realizar un diagnstico correcto y temprano de la EPOC; cuanto antes se haga, antes se pondrn en marcha las adecuadas medidas teraputicas15-20 (figura 2).

Anamnesis
La historia clnica debe evaluar: exposicin a factores de riesgo, antecedentes de personales (asma, alergia, sinusitis, plipos nasales, infecciones), antecedentes familiares, comorbilidad, evolucin de los sntomas, exacerbaciones y hospitalizaciones, tratamiento actual, impacto de la enfermedad sobre el estilo de vida.

Clnica
Los sntomas aparecen hacia los 45-50 aos y consisten en: oscrnica.Habitualmenteeselprimersntoma.Suele T ser productiva y con predominio matutino. No guarda relacin con la gravedad ni con el grado de obstruccin al flujo areo.
11

Exploracin fsica
En la EPOC leve es poco expresiva; segn avanza la enfermedad, la espiracin es alargada y aparecen sibilancias. En la EPOC grave aparecen signos ms llamativos
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TABLA 1

TABLA 2

Escala de disnea modificada del British Medical Research Council (MRC)

0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1. Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada 2. Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3. Tener que parar a descansar al caminar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

Grados de gravedad segn GOLD 200610

Estadio 0: En riesgo Caractersticas Espirometra normal Sntomas crnicos (tos, aumento de la produccin de esputo) FEV1/FVC 70% FEV1 80% ref. Con o sin sntomas crnicos (tos, aumento de la produccin de esputo) FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% ref. Habitualmente con progresin de sntomas y disnea con el ejercicio FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% ref. Disnea y repetidas exacerbaciones FEV1/FVC 70% FEV1 30% ref. o FEV1 50% ref. ms insuficiencia respiratoria o insuficiencia de ventrculo derecho Muy afectada la calidad de vida y las exacerbaciones pueden tener riesgo vital

I: EPOC leve

II: EPOC moderada

y persistentes (roncus, insuflacin del trax, cianosis central, acropaquia, hepatomegalia, edemas o prdida de peso). Es til la valoracin del estado nutricional con el ndice de masa corporal (IMC) debido a que un valor 21 kg/m2 es indicativo de mal pronstico (grado de recomendacin D).

III: EPOC grave IV: EPOC muy grave

Pruebas funcionales respiratorias

Espirometra21. Es imprescindible para el diagnstico, seguimiento y medicin del grado de obstruccin al flujo areo. Se considera que hay obstruccin al flujo areo cuando el FEV1 es inferior al 80% del valor de referencia y la relacin FEV1/FVC (capacidad vital forzada) es inferior al 70% (grado de recomendacin D). La prueba broncodilatadora con beta-2-agonistas de accin rpida debe realizarse al menos en la valoracin inicial del paciente. Se considera positiva cuando el FEV1 aumenta ms del 12% y ms de 200 ml en valores absolutos. En las fases iniciales de la enfermedad puede haber reduccin leve del flujo areo con FEV1 dentro de los valores de referencia, reflejndose la obstruccin en la disminucin de la relacin FEV1/FVC. Por el contrario, en fases avanzadas puede disminuir la FVC por atrapamiento areo, por lo que esta relacin no es un buen ndice de gravedad ni es til para el seguimiento. Por tanto, si bien el cociente FEV1/FVC es el parmetro ms sensible para detectar obstruccin, el parmetro que mejor refleja el grado de obstruccin es el FEV1. De acuerdo con los resultados de la espirometra, las diferentes sociedades cientficas clasifican la EPOC segn su gravedad en distintos estadios (tabla 2).
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FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.

Espirometra de 6 segundos22: COPD-6. Consiste en un dispositivo de pequeo tamao y fcil manejo, que permite, introduciendo unos datos bsicos (edad, sexo y altura) sospechar la presencia de obstruccin o no y el grado. Pero no permite diagnosticar EPOC, sino conseguir una alta sospecha y tras ello, se requiere la realizacin de espirometra para llegar a un diagnstico de certeza. Se basa en tres mediciones: FEV1, volumen espirado forzado en el segundo 6 (FEV6) y el cociente del FEV1 y el FEV6 (FEV1/FEV6). Gasometra arterial. Se debe realizar con puncin arterial y analizarse de forma rpida, motivo por el cual es poco accesible en AP. Permite valorar la presencia de insuficiencia respiratoria. Pulsioximetra. Se realiza en AP. Permite estimar la saturacin arterial de oxgeno, si es inferior o igual al 92%, es altamente sugestiva de insuficiencia respiratoria (grado de recomendacin D). Puede ser de utilidad para valorar la necesidad o el seguimiento de oxigenoterapia crnica domiciliaria y ante la presencia de cianosis, cor pulmonale o un FEV1 50% del terico. Las indicaciones en AP son: evaluacin rpida de los pacientes con EPOC en la consulta normal o urgente, monitorizacin continua durante un traslado al hospital de los pacientes inestables y en atencin domiciliaria.
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Determinacin de volmenes pulmonares estticos (pletismografa o tcnicas de dilucin con helio). Permite analizar el componente restrictivo en los enfermos con una disminucin de la FVC y valorar el grado de atrapamiento areo. Se realiza cuando la sintomatologa no se corresponde con el resultado de la espirometra (grado de recomendacin D). Se realiza en laboratorios de pruebas funcionales respiratorias. Test de difusin del monxido de carbono. Valora la gravedad del enfisema pulmonar. Se realiza en laboratorios de pruebas funcionales respiratorias. Test de la marcha. Mide la distancia recorrida por el paciente en una cinta rodante durante 6 minutos, tambin puede realizarse en un espacio, por ejemplo un pasillo, correctamente medido. Se relaciona con la tolerancia al ejercicio y el pronstico de la enfermedad. Se puede realizar en AP.

Diagnstico precoz
Consiste en adelantar el diagnstico de EPOC, con respecto al momento en que se hubiera hecho, si se hubiera dejado evolucionar. Una anamnesis adecuada nos permitir hacer un diagnstico ms precoz que si no lo hacemos y lo detectamos cuando el paciente presente sntomas mucho ms graves. Desde el punto de vista de la clnica, muchos pacientes no reconocen su sintomatologa como causada por la EPOC y lo achacan a catarros y al tabaco. El nico tratamiento que demuestra frenar la cada del FEV1 es el abandono del tabaco. Por tanto, desde el punto de vista del tratamiento, la deteccin precoz tiene poca utilidad, dado que al paciente slo se le tratar cuando tenga sntomas, y stos aparecen en fases avanzadas de la enfermedad. La espirometra de cribado se debera realizar en las personas mayores de 40 aos con historia acumulada de tabaquismo (10 paquetes-ao) y sntomas sugestivos de EPOC (grado de recomendacin B). En ausencia de sntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente informacin para recomendar o no la bsqueda activa y sistemtica de pacientes con EPOC (grado de recomendacin B).

Exmenes radiolgicos
Radiografa de trax. Es imprescindible para: el estudio inicial, el diagnstico diferencial y descartar complicaciones (grado de recomendacin D). Suele ser normal en la mayora de los casos o mostrar signos de hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y radiotransparencia, que indican la presencia de enfisema. Ecocardiograma. Permite valorar la hipertensin pulmonar o cardiopatas concominantes (grado de recomendacin D). Tomografa computarizada (TC) y de alta resolucin (TCAR). Mayor sensibilidad que la radiografa de trax en la deteccin de enfisema (grado de recomendacin D).

Clasificacin
El FEV1, expresado en porcentaje del valor terico o de referencia, es el indicador ms til del nivel de gravedad y el mejor indicador de la obstruccin al flujo areo. Clasificar la EPOC segn el FEV1 es limitado por lo que se ha propuesto utilizar el ndice de BODE24 (tabla 3), constituido por cuatro parmetros: B (ndice de masa corporal), O (obstruccin bronquial, FEV1), D (disnea, escala MRC) y E (distancia caminada en 6 minutos). La agrupacin de estas cuatro variables permite predecir el riesgo
TABLA 3

Otros exmenes
Electrocardiograma. Permite descartar arritmias o isquemias cardacas y el cor pulmonale (onda P bfida) (grado de recomendacin D). Hemograma. til para la deteccin de anemia o de poliglobulia (grado de recomendacin D). Alfa-1-antitripsina. Se debe realizar en pacientes jvenes con sospecha de enfisema (grado de recomendacin D). Cultivo de esputo. En pacientes con esputo purulento persistente y episodios de exacerbacin para la deteccin de flora bacteriana colonizante (grado de recomendacin D).

ndice BODE24
Variable 0 FEV1(%) Distancia andada en 6 min Disnea (escala MRC) IMC 65 350 1 50-64 250-349 Puntos 2 36-49 150-249 3 65 149

Medida de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

La cuantificacin del impacto de la enfermedad en la calidad de vida puede valorarse a travs de cuestionarios como el Cuestionario Respiratorio de ST George (SGRQ)23.
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0-1 21

2 21

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IMC: ndice masa corporal; MRC: Medical Research Council.

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de muerte por cualquier causa y por causas respiratorias mejor que usando exclusivamente el FEV1. Su interpretacin se realiza de la siguiente forma: V alorestotalesentre0y10. acientesconvaloresentre7y10:mortalidaddel80% P a los 52 meses (4,3 aos). P acientesconvaloresentre0y2:mortalidaddel20% a los 52 meses. P orcadapuntodeaumentodelBODE,aumentalamortalidad total en 1,34 veces, y la de causa respiratoria en 1,62.

tar precozmente las complicaciones y minimizar los efectos adversos de la medicacin. Sin embargo, los frmacos utilizados en el tratamiento de la EPOC no han demostrado una mejora en la supervivencia o en la recuperacin relevante en la funcin pulmonar. Para el tratamiento del paciente con EPOC estable, segn gravedad, se aconseja seguir la pauta que reproduce el esquema mostrado en la tabla 5. Las estrategias teraputicas incluyen: a) Educacin del paciente. b) Tratamiento farmacolgico (tabla 6). c) Tratamiento no farmacolgico.

Diagnstico diferencial
Ante un paciente con disnea, tos o expectoracin, las pruebas complementarias pueden orientar hacia una etiologa pulmonar o cardaca (tabla 4).

Educacin del paciente

Abandonar el hbito tabquico es la medida teraputica ms sencilla, eficaz y rentable para reducir el riesgo de EPOC y detener su progresin, y consecuentemente, disminuye la mortalidad (grado de recomendacin A). Al dejar de fumar se reducen la tos y la expectoracin. En algunos casos, el FEV1 mejora mnimamente y, en general, suele frenarse la prdida de la funcin pulmonar. El primer paso en la deshabituacin consiste en dar un consejo firme y explicar al enfermo los efectos nocivos del tabaco y los beneficios del abandono. Esta breve intervencin ha demostrado unas tasas de abandono del 5-10% (grado de recomendacin A). Si no lo dejan, debe pasarse
TABLA 5

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la EPOC son: abandonar el hbito tabquico, aliviar los sntomas y prevenir las agudizaciones, mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio, preservar la funcin pulmonar o reducir su deterioro, aumentar la supervivencia, prevenir, detectar y traTABLA 4

Diagnstico diferencial que se debe realizar en los pacientes con sospecha de EpOC (Consenso Nacional sobre EpOC en Atencin primaria. 2007)
Asma bronquial Sin relacin etiolgica con el tabaquismo Inicio a cualquier edad Frecuente asociacin con rinitis, conjuntivitis, dermatitis. Atopia Excelente respuesta clnica a corticoides Acusada variabilidad de los sntomas Reversibilidad del flujo areo Aumento del esputo purulento Antecedentes de cuerpos extraos, infecciones o procesos inflamatorios Inicio joven Inicio juvenil Infiltrado pulmonar en radiografa Cultivo microbiolgico Clnica poco significativa Cambio de los sntomas habituales o aparicin de nuevos sntomas que lo sugieran Cardiomegalia en radiologa Edema pulmonar Crepitantes finos en bases pulmonares

Tratamiento escalonado de la EpOC. Modificado de GOLD, ATS-ERS, SEpAR-ALAT

Leve (FEV1/FVC 70% y FEV1 80%) Moderado (FEV1/FVC 70 y 50% FEV1 80%) Grave (FEV1/FVC 70 y 30% FEV1 50%) Muy grave (FEV1/FVC 70% y FEV1 30% o FEV1 50% + insuficiencia respiratoria crnica)

Bronquiectasias Obstruccin de la va area superior Fibrosis qustica Bronquiolitis obliterante Tuberculosis Sarcoidosis Neoplasia pulmonar Insuficiencia cardaca congestiva

Abandono del tabaco. Eliminar factores de riesgo. Vacunacin antigripal Broncodilatadores de accin corta a demanda Aadir 1 o ms broncodilatadores de accin larga (anticolinrgicos y/o beta-2) Aadir corticoides inhalados si exacerbaciones de repeticin Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria crnica Valorar tratamiento quirrgico

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TABLA 6

Broncodilatadores inhalados
Broncodilatadores Salbutamol Terbutalina Salmeterol Formoterol Indacaterol Br. ipratropio Br. tiotropio Dosis media 200 mg/4-6 h 500 mg/4-6 h 25-50 mg/12 h 4,5-12 mg/12 h 150 mg/24 h 20-40 mg/6 h 18 mg/24 h Inicio accin 3-5 min 3-5 min 45-60 min 5 min 5 min 5-15 min 20-30 min Pico de accin 60-90 min 60-90 min 2-4 h 60-90 min 1-3 h 1-2 h 1-4 h Duracin efecto 3-4 h 3-4 h 11-12 h 11-12 h 24 h 4-6 h 22-24 h

Dosificacin de broncodilatadores inhalados en EPOC estable.

a la segunda etapa, que incluye tratamiento farmacolgico: terapia sustitutiva con nicotina (chicls, parches, comprimidos o aerosol nasal), bupropin (antidepresivo) y vareniclina (agonista parcial del receptor nicotnico para la acetilcolina). Vacunacin antigripal. Se recomienda anualmente con virus inactivos (grado de recomendacin A). Vacunacin antineumoccica. Las evidencias disponibles actualmente no permiten recomendar el uso generalizado de la vacuna antineumoccica. Se recomienda una primera dosis y revacunar a los 5 aos en pacientes con EPOC menores de 65 aos e inmunocompetentes. En los mayores de 65 aos es suficiente una nica dosis. Los pacientes con EPOC leve-moderado no deberan recibir la vacuna antineumoccica (grado de recomendacin B), los grave-muy grave s deberan recibirla (grado de recomendacin B).

Los principales frmacos broncodilatadores son los beta-2-adrenrgicos y los anticolinrgicos. Las teofilinas (metilxantinas) se consideran broncodilatadores de menor potencia. Beta-2-adrenrgicos Se dividen en dos grupos dependiendo de la duracin de su vida media: A gonistasbeta-2deaccincorta(SABA)(salbutamoly terbutalina): se recomiendan como medicacin inicial, y tambin de rescate, en pacientes con EPOC, pudiendo ser utilizados a demanda cuando el paciente tenga sntomas. Disminuyen la sensacin de disnea y mejoran la funcin pulmonar posbroncodilatacin. Duracin de accin de 4-6 horas. A gonistasbeta-2deaccinlarga(LABA)(formoterol y salmeterol): actan igual que los de vida media corta, pero su accin dura aproximadamente 12 horas. Ms recomendables en el tratamiento de base del paciente estable. Mejoran la disnea, el cumplimiento, el control de los sntomas nocturnos y disminuyen el nmero de exacerbaciones, aumentando, por tanto, la calidad de vida (grado de recomendacin A). Adems, parece que confieren una mayor proteccin al epitelio bronquial frente a la accin de los microorganismos, inhiben la aparicin de nuevas fibras musculares (disminuyendo la remodelacin de la va area), reducen la posibilidad de aparicin de mediadores quimiotcticos inflamatorios y mejoran el aclaramiento del moco cervical. Agonista beta-2 de accin ultraprolongada (indacaterol)25: ha demostrado tener un efecto broncodilatador rpido (unos 5 minutos), similar a salbutamol y formoterol, y sostenido de al menos 24 horas. Se administra una vez al da. Permite mejorar el FEV1, la hiperinsuflacin, la to429

Tratamiento farmacolgico
Hasta ahora ninguno de los medicamentos existentes para el tratamiento de la EPOC ha sido eficaz para reducir el declive progresivo de la funcin pulmonar.

Frmacos broncodilatadores
Son el eje principal del tratamiento sintomtico del paciente con EPOC. Actan mediante la relajacin del msculo liso bronquial, que favorece la disminucin de la obstruccin de las vas areas. Estos frmacos consiguen aliviar los sntomas, mejoran la capacidad de ejercicio y disminuyen las exacerbaciones, efectos debidos posiblemente a que mejoran la mecnica respiratoria al reducir la capacidad pulmonar total y el volumen residual, aumentando la capacidad inspiratoria, pero no frenan el deterioro funcional de la enfermedad (grado de recomendacin A). Se recomienda su administracin por va inhalatoria.
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lerancia al esfuerzo, los sntomas, la calidad de vida y las exacerbaciones. Este beta-2 de accin ultraprolongada ha sido aprobado en nuestro pas recientemente. A pesar de que su forma de administracin en una sola dosis al da resulta atractiva, parece que su efectividad es similar a la de los frmacos ya existentes: formoterol26 o tiotropio27. Puesto que su perfil de seguridad no est bien establecido, sera recomendable mostrar una actitud prudente en la utilizacin de este nuevo frmaco. Anticolinrgicos de accin corta (SAMA) bromuro de ipratropio y de accin larga (LAMA) bromuro de tiotropio28-30. Estn indicados en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con EPOC estable sintomtico. Su mecanismo de accin consiste en antagonizar los receptores muscarnicos, relajar el tono de la va area y disminuir la broncoconstriccin. Clsicamente se ha utilizado el bromuro de ipratropio, administrado varias veces al da, en el tratamiento de la EPOC, al mejorar los sntomas y reducir la produccin de moco sin hacerlo ms viscoso, con mnimos efectos secundarios. El bromuro de tiotropio tiene accin prolongada y afinidad selectiva por los receptores M1 y M3. Se administra una sola vez al da y mantiene un buen perfil de seguridad. El estudio UPLIFT demuestra que la administracin prolongada de tiotropio durante 4 aos no detiene el deterioro de la funcin pulmonar en EPOC moderado-grave, s se asocia a una mejora importante del FEV1 y de la calidad de vida y una disminucin de exacerbaciones y de hospitalizaciones. Los beta-2-adrenrgicos se han asociado a un incremento del riesgo cardiovascular31. Combinaciones de beta-2-agonistas y anticolinrgicos A partir de la EPOC de grado moderado, si a pesar del tratamiento regular con un broncodilatador de accin prolongada, persisten los sntomas, se pueden asociar broncodilatadores con distinto mecanismo de accin. La combinacin de broncodilatadores con diferentes mecanismos de accin puede incrementar el grado de broncodilatacin, sin aumentar los efectos secundarios, y aporta una serie de ventajas tericas con respecto al uso por separado de ambos (grado de recomendacin A). Metilxantinas (teofilina) Su efecto broncodilatador es menor que el de los agonistas beta-2 y anticolinrgicos. Se les atribuyen otras acciones, como estimulantes respiratorios, inotrpico positivo sobre el msculo cardaco, mejora de la funcin diafragmtica y cierto efecto antiinflamatorio, pero sin suficiente evidencia sobre su significado clnico. Tampoco
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se ha demostrado que mejoren el pronstico de la EPOC, ni la tolerancia al ejercicio, ni son de utilidad en las exacerbaciones. Debido a su estrecho margen teraputico y a que su aclaramiento disminuye con la edad, es preciso un control analtico de sus niveles sanguneos cada 6 a 12 meses. Sin embargo, aun dentro de su margen teraputico se producen efectos secundarios. Por todo ello, se consideran frmacos broncodilatadores de segunda lnea tras la terapia inhalada. La dosis debe ajustarse en funcin de la respuesta para obtener una concentracin pico en sangre entre 5 y 15 pg/ml.

Frmacos antiinflamatorios
Glucocorticoides Su accin se basa en el efecto antiinflamatorio obtenido tras su unin reversible al receptor, que produce una inhibicin selectiva de la fosfolipasa A2 y, por ello, una reduccin de la produccin de los mediadores de la inflamacin, como las prostaglandinas, leucotrienos y el factor activador plaquetario. Glucocorticoides inhalados Adquieren su papel principal en los pacientes con EPOC moderada-grave donde consiguen una mejora en el control de los sntomas y la tolerancia al ejercicio, disminuyendo el nmero de exacerbaciones y despertares nocturnos. Todo ello contribuye a una mejora de la calidad de vida del paciente con EPOC (grado de recomendacin A). Glucocorticoides orales Su uso puede ser necesario en el curso de exacerbaciones y durante perodos de tiempo cortos (mximo 15 das). Se debe procurar evitar el tratamiento crnico con corticoides orales debido a que presentan una relacin riesgobeneficio desfavorable (grado de recomendacin D). Inhibidores de la fosfodiesterasa 4: roflumilast32 En este mismo ao se ha comercializado este nuevo frmaco que acta sobre la inflamacin sistmica y pulmonar asociada a la EPOC. Indicado en el tratamiento de mantenimiento de la EPOC grave asociada a bronquitis crnica en pacientes adultos con un historial de exacerbaciones frecuentes y como terapia adicional a un tratamiento broncodilatador. Reduce las exacerbaciones y mejora la funcin pulmonar. La dosis recomendada es de 500 mg/da. Presenta efectos secundarios como nuseas, diarrea, prdida de peso y cefalea. Su eficacia ha sido evaluada en dos ensayos clnicos asociados a broncodilatadores33,34. Estas combinaciones, con salmeterol y
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con tiotropio, fueron comparadas con placebo y mejor la funcin pulmonar y disminuyeron las tasas de exacerbaciones. Sin embargo, una vez ms se debe recomendar una actitud prudente dada la modesta eficacia clnica y las incertidumbres respecto a su seguridad, pues su perfil a largo plazo se desconoce.

vos de la OCD son aumentar la presin arterial de oxgeno (PaO2) en situacin basal hasta un mnimo de 60 mmHg, la saturacin de O2 hasta un mnimo del 90%, o ambas.

Ventilacin mecnica domiciliaria (VMD)

No puede considerarse actualmente una forma de tratamiento habitual de la insuficiencia respiratoria hipercpnica del paciente con EPOC, debiendo individualizarse su indicacin. Puede contemplarse su utilizacin en pacientes con hipercapnia mantenida e historia de ingresos frecuentes.

Asociacin de glucocorticoides y broncodilatadores

La combinacin de corticoides inhalados y beta-2-agonistas de larga duracin en pacientes con EPOC moderadagrave con agudizaciones frecuentes ha evidenciado de manera significativa la presencia de mejoras en la funcin pulmonar, disminucin de los sntomas respiratorios y agudizaciones, aumento de la calidad de vida y mayor eficacia clnica con un efecto sinrgico y una mejor cumplimentacin.

Tratamientos quirrgicos
Algunos pacientes con EPOC pueden beneficiarse de procedimientos quirrgicos con los que es posible mejorar la funcin pulmonar y la calidad de vida. Estos procedimientos incluyen: trasplante pulmonar, ciruga de reduccin de volumen pulmonar y bullectoma.

Otros frmacos
Mucolticos y antioxidantes (N-acetilcistena, ambroxol, carbocistena) No se puede recomendar su uso de forma generalizada, aunque algunos pacientes con esputo viscoso y espeso se pueden beneficiar. Uso profilctico con antibiticos No se ha demostrado que el uso continuo de antibiticos tenga efectos sobre la aparicin y frecuencia de exacerbaciones. Antitusivos No se recomienda el uso habitual de antitusivos en el paciente con EPOC estable. Alfa-1-antitripsina Slo se recomienda en pacientes jvenes, con dficit hereditario grave de esta enzima y que hayan desarrollado enfisema.

Seguimiento
En las visitas de seguimiento se debe realizar: onsejoantitabaco. C aloracinclnica(incluirIMCyclnicadedepresiny V ansiedad). etectarcomplicacionesycomorbilidad. D spirometraforzada.Seaconsejarealizaranualmente E en EPOC leve, anual o semestralmente en moderada y cada 6 a 3 meses en EPOC grave o muy grave. alorarexploracionescomplementarias. V aloracindeltratamiento,suadherencia,efectosadV versos e interacciones. ducacinsanitaria(manejodeinhaladores). E alidaddevidayactividadsocial. C acunacinantigripal. V La periodicidad depender de la estabilidad del paciente, de la gravedad de la enfermedad y de los recursos de la zona. Se realizar de forma coordinada entre los equipos de AP y especializada. Como mnimo, los pacientes levesmoderados se controlarn una vez al ao y los gravesmuy graves, cada 4-6 meses35.

Tratamiento no farmacolgico Rehabilitacin respiratoria

Pretende movilizar las secreciones traqueobronquiales y mejorar la eficacia de la respiracin, intentando frenar el curso evolutivo de la EPOC.

Criterios de derivacin
El cuidado del paciente con EPOC es responsabilidad compartida entre AP y neumologa. Se establecen como criterios de derivacin a especializada los de la tabla 7.

Oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD)

Es la nica medida de tratamiento que ha demostrado mejorar la supervivencia en los pacientes con EPOC en situacin de insuficiencia respiratoria crnica. Los objeti17

Resumen
La EPOC es un proceso lentamente progresivo, que se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y no totalmente reversible al flujo areo.
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TABLA 7

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Criterios de derivacin a Neumologa

Dudas en relacin con el diagnstico y/o tratamiento Mala respuesta clnica a un tratamiento correcto Indicacin y control de la oxigenoterapia crnica domiciliaria Diagnstico de enfisema en personas menores de 45 aos Valoracin inicial del paciente con EPOC moderada o grave Sospecha de trastorno respiratorio del sueo asociado Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos Presencia de cor pulmonale Valoracin de incapacidad laboral permanente Presencia de bullas Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad moderada Descenso acelerado del FEV1 Exacerbaciones leves o moderadas que no responden a un primer tratamiento
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen respiratorio forzado en el primer segundo.

El principal factor de riesgo es el tabaco (el 90% de los pacientes con EPOC son fumadores). Los tres sntomas principales son tos crnica, expectoracin y disnea progresiva. La espirometra es el mtodo que mejor permite demostrar la limitacin al flujo areo, definida por una disminucin del FEV1 y de la relacin entre FEV1/FVC. La supresin del tabaco es la nica medida teraputica que ha demostrado frenar la cada del FEV1. La vacunacin antigripal y la antineumoccica estn indicadas en los pacientes con EPOC. El tratamiento farmacolgico del paciente con EPOC estable debe ajustarse al estadio e ir variando en funcin de la progresin de la enfermedad. Los programas de rehabilitacin pulmonar deben incluir un abordaje multidisciplinar: entrenamiento fsico, educacin sanitaria, tratamiento nutricional y psicoterapia.

Lecturas recomendadas
Molina J, Rodrguez JM. Programa integral de control de la EPOC en Neumologa y Atencin Primaria (PRICE). 2005. Protocolo de actuacin integral para el control de la EPOC, realizada por el trabajo coordinado entre Sociedad Madrilea en Neumologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID), Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria (SMMFYC) y la Sociedad Madrilea de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Molina J, Calvo E, Quintano JA, Trigueros JA. Consenso Nacional sobre EPOC en Atencin Primaria. 2007. Protocolo realizado por Grupo de Respiratorio de Atencin Primaria (GRAP), SEMERGEN y Sociedad Espaola de Medicina General (SEMG). Gua muy prctica para el manejo de EPOC en Atencin Primaria.

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Cuaderno del mdico de familia. EpOC

Definicin Factor de riesgo Sospecha clnica Diagnstico Educacin del paciente Obstruccin crnica al flujo areo, poco reversible y generalmente progresiva nhalacindecomponentesdehumodetabaco I Hombre, 40 aos, fumador o ex fumador, sntomas respiratorios (tos, disnea, aumento del esputo) Espirometra posbroncodilatacin: obstruccin al flujo areo (FEV1/ FVC 70%) bandonarelhbitotabquico(gradoderecomendacinA).Eslamedidamscoste-efectivaparafrenar A la enfermedad y mejorar la supervivencia acunacinantigripal,anual V V acunacinantineumoccica.Si65 aos: dosis inicial y revacunar a los 5 aos. Si 65 aos: dosis nica osBDmejoranlossntomasylacapacidaddeejercicio,ydisminuyenlasexacerbaciones L (grado de recomendacin A) lusoregulardeBDdeaccinprolongadaenEPOCmoderado-graveesmsefectivoquelosdeaccin E corta, pero ms caro (grado de recomendacin A) ltiotropiomejoralacalidaddevidaylasensacindedisnea,ydisminuyelasexacerbaciones E y hospitalizaciones en relacin con placebo y con ipratropio (grado de recomendacin B) ascombinacionesdebeta-2-adrenrgicosyanticolinrgicosaumentanelgradodebroncodilatacin L y disminuyen los posibles efectos secundarios (grado de recomendacin A) erecomiendaeltratamientoconcorticoidesinhaladosenlospacientesconEPOCgrave S y exacerbaciones frecuentes (grado de recomendacin A) oserecomiendaeltratamientoalargoplazoconcorticoidesorales(gradoderecomendacinD) N udasenrelacinconeldiagnsticoy/otratamiento D alarespuestaclnicaauntratamientocorrecto M ndicacinycontroldelaoxigenoterapiacrnicadomiciliaria I iagnsticodeenfisemaenpersonasmenoresde45aos D aloracininicialdelpacienteconEPOCmoderadaograve V ospechadetrastornorespiratoriodelsueoasociado S ratamientodeltabaquismoenpacientesconfracasosprevios T resenciadecor pulmonale P aloracindeincapacidadlaboralpermanente V resenciadebullas P isneadesproporcionadaenpacientesconenfermedadmoderada D escensoaceleradodelFEV 1 D xacerbacioneslevesomoderadasquenorespondenaunprimertratamiento E

Tratamiento farmacolgico

Derivar al especialista ante:

BD: broncodilatadores; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1/FVC: volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada.

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