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TEMA 5: TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL INSOMNIO

EVALUACIN PSICOLGICA DEL INSOMNIO
El insomnio es una conducta caracterizada por no poder conciliar el sueo, que se produce en presencia de determinados estmulos antecedentes. El objetivo final de la intervencin consiste en sustituir, en presencia de tales estmulos antecedentes, la conducta habitual de no poder dormir por la conducta deseada de dormir. Para ello, se deben evaluar las caractersticas que definen la conducta presente de no conciliar el sueo (frecuencia, duracin, etc.). Tambin de debe evaluar la actividad fsica y mental del paciente cuando intenta dormirse sin xito (dar vueltas en la cama, etc.), las caractersticas de la conducta de dormir cuando sta se produce (frecuencia, duracin, grado de profundidad, etc.). Anlisis detallado de los determinantes de las conductas de dormir y de no dormir. Considerar las posibilidades de intervencin en cada caso particular (recursos y circunstancias personales). PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS PARA EVALUAR EL SUEO: REGISTROS PSICOFISIOLGICOS Se realizan mientras el paciente duerme. Los EEGs, EMGs, electroculogramas y ECG, aportan distintas medidas fisiolgicas relacionadas con las conductas de no dormir y de dormir. Bsicamente se tienen en cuenta los registros indicadores de haber alcanzado y abandonado las distintas fases o estadios del sueo (fases I, II, III y IV, y sueo REM), el tiempo transcurrido hasta conseguir el sueo y/o cada una de sus fases, el tiempo de mantenimiento en cada fase, el nmero de interrupciones del sueo, el tiempo total de sueo en la noche y la eficiencia del sueo. Estos registros dependen de una instrumentacin compleja que tienen que usarse en el laboratorio, por lo que plantean problemas de difcil solucin: a) Escasa viabilidad: Se emplean en la investigacin bsica sobre el sueo y sus trastornos, pero son menos accesibles para investigar la eficacia de un tto psicolgico o en la prctica de la vida cotidiana. b) Su idoneidad es cuestionable: En el laboratorio, los estmulos antecedentes difieren de los que normalmente estn presentes en el entorno habitual del paciente (los aparatos pueden alterar el entorno). MEDIDAS DE AUTOINFORME Es el procedimiento ms utilizado. Distinguir entre: 1. Autoinformes globales: El paciente estima su insomnio de manera global (en la ltima semana, algo ms de una hora, etc). 2. Autoinformes diarios: Aportan informacin ms precisa, al requerir que el paciente, diariamente, observe y registre informacin sobre su conducta (anotando cada maana el tiempo que tard en dormirse el da anterior). Estos conllevan un cierto riesgo de error en la estimacin de los datos aunque, su mayor fiabilidad y sencillo uso, apoyan su utilizacin por encima de los autoinformes globales.

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Variables dependientes que se suelen emplear: Latencia del sueo o tiempo transcurrido hasta que el paciente se queda dormido desde el momento en que se meti en la cama. Interrupciones durante la noche: Nmero de veces que se despert en el transcurso de la noche y tiempo que estuvo sin dormir en cada una de ellas. Hora en la que se despert definitivamente, para determinar el tiempo total de sueo. Hora en la que se levant definitivamente de la cama. Eficiencia del sueo = tiempo total del sueo / tiempo en la cama. Frecuencia y duracin de la conducta de dormir durante el da. Calidad del sueo durante la noche: estimaciones subjetivas sobre el nivel de "agitacintranquilidad", el grado de descanso obtenido o el vigor al levantarse por la maana. Estimaciones subjetivas diversas: grado de dificultad para quedarse dormido, nivel de tensin en la cama o grado de cansancio durante el da que finaliza. Otras medidas: pensamientos interferentes en la cama o la dosis de medicacin. OBSERVACIN DIRECTA En la prctica, su utilizacin es difcil por involucrar a otras personas, que tienen que ser aleccionados previamente por el psiclogo, para observar al sujeto insomne hasta que se quede dormido, registrando la latencia del sueo. Para asegurar la adherencia del observador a su tarea de observar, el psiclogo debe decidir la frecuencia con la que debe hacerlo, considerando su disposicin (ser ms probable que lo haga si no tiene que levantarse pronto al da siguiente). La observacin directa debe plantearse como un procedimiento complementario, de uso espordico (no todos lo das) para confirmar, matizar o rechazar, los datos de los autoinformes. Es necesario establecer criterios objetivos por los que debe guiarse el observador para determinar que el paciente se ha dormido (ejemplo: tener los ojos cerrados, no producir movimientos voluntarios durante 10 minutos, no responder cuando se le pregunta o cuando se menciona su nombre). ANLISIS CONDUCTUAL Es necesario delimitar los estmulos antecedentes y consecuentes que determinan las conductas de dormir y de no dormir, as como los estados del organismo que las hacen ms o menos probables. ESTMULOS ANTECEDENTES Considerar los estmulos en cuya presencia debera producirse la conciliacin normal de sueo (habitacin, cama, noche, etc). Estos son los estmulos antecedentes. En muchos casos, en presencia de stos estmulos antecedentes, el paciente insomne se ha acostumbrado a realizar otras conductas incompatibles con la de dormir (leer, trabajar, comer, pensar), lo que hace que se desarrolle una asociacin perjudicial entre ambos, o que se potencie el vnculo entre los estmulos antecedentes y el estado de vigilia. As mismo, el hecho de que el paciente duerma en otros lugares y/o momentos del da, contribuye a que la conducta de dormir no se encuentre asociada al lugar o momento que se considera apropiado.

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Se deben delimitar otras condiciones ambientales en cuya presencia debe producirse la conducta de dormir (ruido, luz, temperatura, cama, colchn, almohada, ronquidos): La falta de stas condiciones beneficiosas, aumenta la probabilidad del insomnio. ESTADO DEL ORGANISMO Es ms difcil que la relajacin se produzca si, en el momento en que el sujeto insomne intenta conciliar el sueo, su organismo se encuentra en un ESTADO DE SOBREACTIVACIN, que puede ser consecuencia de: Acumulacin de activacin a lo largo del da. Presencia de actividades y/o estados emocionales intensos cercanos a la hora de dormir. Exceso cuantitativo y/o cualitativo de actividad cognitiva y motriz cuando se est en la cama (preocupaciones, moverse mucho). Ingestin de frmacos u otras sustancias. Reacciones del sujeto en relacin con su propia incapacidad para dormir: expectativa de que no podr dormir, bsqueda infructuosa de nuevas posiciones, etc.

Muchos pacientes insomnes presentan niveles de activacin superiores a los de otras personas. Aunque esto no ocurre en todos los casos. Distinguir entre: Sujetos tensos: La intervencin se centrar, en parte, en la reduccin de la activacin. Sujetos relajados: Otras estrategias.

El exceso de activacin puede estar provocado por sustancias estimulantes: - Cafena: la mayor concentracin de cafena en sangre tienen lugar despus de una hora y media de haberla ingerido. - Tabaco: En sujeto fumadores, existe una mayor latencia del sueo, as como una disminucin de la misma en exfumadores. - Alcohol: En dosis moderadas puede tener efectos positivos a corto plazo, pero con dosis elevadas o frecuentes, afecta negativamente a la calidad y duracin del sueo, perjudicando el patrn de sueo normal (consecuencia de dependencia y tolerancia). El cambio de alimentacin: Perjudican el sueo normal: Cambiar la alimentacin habitual en la cena, ingerir menos caloras durante el da (rgimen), o ingerir alimentos de difcil digestin (considerar tambin los de la comida si se ha producido tarde). Benefician el sueo: Alimentos ricos en triptfano (los que contienen muchas protenas), en vit B (cereales) y en minerales (leche, legumbres). Nivel de actividad general: Las personas que estn fsica y psicolgicamente activas, suelen ser ms propensas a conciliar el sueo: El ejercicio fsico regular favorece la conducta de dormir por distintos motivos: - Desgaste fisiolgico. - Necesidad del organismo de recuperarse. - Reduccin del nivel de activacin del organismo.

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- Incremento de la temperatura del cuerpo durante el da (favorece el sueo durante la noche). No es conveniente realizar el ejercicio fsico poco antes de intentar dormirse, pues, a corto plazo, tiene efecto activador. Considerar el problema de las personas que, por su profesin o por sus obligaciones familiares, no pueden mantener un ritmo regular de sueo Elevado riesgo de padecimiento de insomnio. ESTMULOS CONSECUENTES Tener en cuenta los propios "remedios" que las personas buscan para aliviar el problema: recurrir al consumo de alcohol o frmacos. La sobreactivacin suele producirse cuando se intenta prescindir de stas ayudas para conciliar el sueo; La dificultad para conciliar el sueo, fortalece la conviccin del paciente de que es "incapaz de dormir sin alcohol o frmacos". Adems, la gratificacin inmediata de poder dormir tras su ingestin, es muy reforzante. Tambin puede ser reforzante la atencin que recibe de los dems cuando se queja de su problema de insomnio, o cuando el insomnio es una buena "excusa" que justifica el bajo rendimiento laboral o el descuido de las obligaciones familiares o sociales. Puede ocurrir que el paciente disfrute sin dormir cuando otras personas duermen, disfrutando de ja mayor tranquilidad, haciendo cosas que le gustan, etc., en cuyo caso, la conducta de no dormir se ver tambin reforzada. La conducta de dormir en presencia de estmulos antecedentes diferentes a los apropiados (durante el da, en un lugar diferente) puede proporcionar consecuencias gratificantes a corto plazo (superar estados de somnolencia diurnos, recuperarse del cansancio, etc.), lo que contribuir a fortalecer la conducta inadecuada, dificultando que el paciente duerma por la noche en su cama.

TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL INSOMNIO

Las tcnicas psicolgicas tradicionalmente ms utilizadas, han sido: - Entrenamiento en relajacin. - Diversas formas de biofeedback. Ms recientemente, control del estmulo, cuyo uso se ha consolidado junto a la restriccin del tiempo de sueo, las estrategias cognitivas y los programas de higiene del sueo. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN Contribuye a modificar el patrn de respuesta disfuncional que presentan los pacientes insomnes, a travs de las siguientes vas: Desarrollando una habilidad de autoaplicacin para reducir el nivel de activacin general durante el tiempo de vigilia, y la sobreactivacin en el momento de intentar dormir. Proporcionando una alternativa cognitiva a los pensamientos interferentes (actividades incompatibles). Facilitando a los pacientes una forma alternativa de comportamiento funcional, que contribuye a aumentar su percepcin de control y autoeficacia. Resultados: ( En general, las tcnicas de relajacin se han mostrado superiores a las condiciones control y placebo (no diferencias entre unos y otros procedimientos de relajacin). ( Sin embargo, la mejora es limitada:

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La media del tiempo hasta conciliar el sueo que se ha logrado reducir, no alcanza el 50% del tiempo de latencia antes de la intervencin. - Con pacientes graves, el tiempo de latencia sigue siendo alto al fin del tto. ( En algunas investigaciones, la relajacin ha sido menos eficaz que la tcnica de control del estmulo. Esta indicada, fundamentalmente, cuando predomine la activacin elevada, y casi siempre, en combinacin con otras estrategias. BIOFEEDBACK Biofeedback electromiogrfico frontal (BF-EMG frontal): El ms utilizado. El paciente recibe informacin visual y/o auditiva sobre el nivel de tensin del msculo frontal para relajarlo. Se asume que esta relajacin se generalizar a las restantes partes del cuerpo. Resultados: - Ms eficaz en casos de insomnio leves que graves. - Superior a control de lista de espera y control-placebo, pero sin aportar beneficios mayores que el entrenamiento en relajacin. Argumentos en contra: a) Los sujetos insomnes no se diferencian de los que no lo son en su nivel de actividad EMG frontal durante la vigilia y el sueo. b) La relajacin que se consigue no se generaliza necesariamente a otros grupos musculares, ni a otra actividad psicofisiolgica. c) La disminucin del tiempo de latencia no se relaciona con la reduccin de actividad EMG. Biofeedback de la actividad electrodrmica , fundamentalmente de la conductancia de la piel (BF-SCL): Para disminuir la actividad simptica de los pacientes. Asume que su reduccin contribuye a un estado de relajacin favorecedor de la conducta de dormir. Alternativa interesante en sujetos sobreactivados en los que la disminucin de actividad simptica, puede ser ms relevante que la reduccin de la tensin muscular. Biofeedback electroencefalogrfico (BF-EEG): Informacin sobre determinados ritmos cerebrales relacionados con el sueo: - Ritmo theta (4-7 Hz): estado de transicin entre vigilia y sueo. - Ritmo alfa (8-12 Hz): estados de relajacin. - Ritmo sensoriomotor (12-16 Hz): Inhibicin de respuestas motoras bsicas. Simon: - Cuestiona la utilidad del BF alfa para provocar un estado de relajacin que favorezca el sueo, aunque podra ayudar a los pacientes a disminuir su activacin. - El BF theta, contribuye a que los pacientes incrementen las ondas theta que propician el sueo, pero el aprendizaje es difcil. - El BF sensoriomotor, es eficaz en pacientes insomnes que no presentan niveles de tensin elevados.

CONTROL DEL ESTMULO Consiste en el seguimiento por parte del paciente de una serie de instrucciones que persiguen 2 objetivos:

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1. Debilitar la asociacin entre estmulos antecedentes presentes en el momento de dormir y la conducta de no dormir, u otras conductas favorecedoras de sta (leer, ver TV, analizar actividades, etc.). Puesto que los pacientes insomnes suelen dormir en presencia de otros estmulos antecedentes (de da, en un silln), se considera que eliminando sta asociacin "estmulo-respuesta", aumentar la probabilidad de que duerman ante los estmulos ms apropiados. 2. Fortalecer la relacin entre tales estmulos antecedentes y la conducta deseada de dormir. Tabla 5.1 (pg 224). Instrucciones diseadas por Bootzin. Se asume que la repeticin de las instrucciones favorecer el debilitamiento y el fortalecimiento de los vnculos estmulo-respuesta, respectivamente inapropiados o deseados. Resultados: - Diversos estudios han mostrado la eficacia y superioridad respecto a otras tcnicas (relajacin). - Su aplicacin puede resultar difcil por la falta de adherencia de los pacientes al seguimiento riguroso de las normas. Para solucionarlo, Bootzin destaca 2 medidas: 1. Explicar al paciente el razonamiento que justifica cada una de las instrucciones. 2. Comprobar peridicamente cmo est utilizando el paciente las instrucciones, y observar el progreso que produce. Buceta plantea que se podra sustituir la instruccin "levantarse de la cama" por autoinstrucciones que evitasen la actividad disfuncional en ella y propiciasen un estado de activacin prximo al sueo (repetirse la palabra "tranquilo"). Hauri destaca que la actividad cognitiva negativa en la cama, est presente en la mayora de los casos de insomnio, por lo que conductas como leer o ver la TV, podran favorecer el sueo (discrepa con Bootzin), debido a: - Efecto desactivador, debido a que es una actividad montona. - Efecto distractor, que neutraliza la actividad cognitiva interferente. Buceta sugiere que esa actividad distractora y desactivadora se lleve a cabo fuera de la cama, en un lugar cercano a ella y ya en pijama. Respecto a las instrucciones de "levantarse a la hora prevista independientemente del tiempo que se haya dormido" y "no dormir durante el da", es conveniente utilizar estrategias como programar actividades ineludibles a primera hora, planificar el da con actividades que impidan dormir en las situaciones de mayor riesgo (comer fuera). En general, el control del estmulo es una estrategia innecesaria en pacientes en los que predomina, sobre todo, elevados niveles de activacin, o en pacientes en los que no se detecten las asociaciones apuntadas entre estmulos y respuestas. RESTRICCIN DEL TIEMPO DE SUEO Consiste en limitar el tiempo que el paciente dedica a dormir y a estar en la cama, para producir una privacin del sueo que favorezca la conducta de dormir en el tiempo restringido disponible, aumentndolo progresivamente. Procedimiento: Supone que el paciente no puede dormir durante el da, ni en otro lugar diferente a su cama, debiendo levantarse a una hora predeterminada.

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Adems, se limita el tiempo que puede estar en la cama al que habitualmente suele dormir (si suele estar en la cama 8 horas, de las que duerme slo 5, comenzar restringiendo el tiempo a 4 horas). Esta limitacin se mantiene durante un periodo acordado (ej: 1 semana), pasado el cual, si el paciente ha sido capaz de dormir el 90% del tiempo asignado, se incrementar en 15 minutos, as hasta conseguir una cantidad de sueo razonable. Si el paciente no ha sido capaz de dormir al menos el 80% del tiempo, ste se reducir 15 minutos en siguiente periodo, hasta conseguir la eficiencia del 90%. La aplicacin requiere que se respeten las normas durante el tiempo acordado. Para conseguir un nivel adecuado de adherencia: - Establecer inicialmente periodos de prueba cortos que reduzcan la probabilidad del abandono (2 o 3 das). - Planificar actividades incompatibles con la conducta de dormir o meterse en la cama que ayuden a controlar los momentos de mayor riesgo (obligaciones laborales o sociales). - Proporcionar al paciente apoyo terapetico permanente (sesin cada 3 das y conversacin diaria). El paciente debe saber que se encontrar cansado y somnoliento durante el da. Resultados: Se ha mostrado su eficacia en diversos estudios, combinado en ocasiones con higiene del sueo e instrucciones para el control del estmulo. HIGIENE DEL SUEO El objetivo es que el paciente adquiera hbitos saludables que favorezcan el sueo. Algunas de las medidas coinciden con las instrucciones de otras estrategias (levantarse siempre a la misma hora, no dormir durante el da), mientras que otras se refieren al funcionamiento ms general del paciente (ver tabla 5.2 pg 228). No es suficiente con proporcionar una lista de sugerencias sino que es importante explicarle el razonamiento que subyace a cada sugerencia. Por tanto, abarca una formacin ms amplia del paciente sobre los que perjudican o benefician a la conducta de dormir (estmulos antecedentes, estados del organismo, estmulos consecuentes y comportamiento personales). Resultados: - Eficaz en diversos estudios, siendo muy conveniente como estrategia complementaria, junto a control del estmulo, restriccin del tiempo de sueo y reestructuracin cognitiva (Chambers y Alexander). TCNICAS COGNITIVAS 2 grandes objetivos: 1. Control de la actividad cognitiva interferente , en momentos concretos (en la cama, en presencia de estmulos antecedentes de "riesgo" cuando no debe dormir). Estrategias: - Uso de imaginacin para desviar la atencin de los pensamientos disfuncionales que impiden el sueo. - Concentracin en una actividad montona favorecedora del sueo e incompatible con la actividad cognitiva interferente. - Autoafirmaciones y autoinstrucciones que ayudan a estar relajado mientras intenta dormir. - Detencin del pensamiento para eliminar drsticamente los pensamientos interferentes. Estas tcnicas pretenden sustituir la actividad cognitiva perjudicial por otra ms saludable.

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Para que sean eficaces, es necesario entrenamiento de la autoaplicacin: se puede ensayar la estrategia elegida utilizando situaciones simuladas en imaginacin o en role playing (tabla 5.3, pg 230); finalizado el ensayo, comentar la experiencia y obtener conclusiones para perfeccionar el procedimiento, hasta que el paciente sea capaz de autoaplicarlo eficazmente en la situacin real. En presencia de "estmulos de alto riesgo" no deseados (durante el da, despus de comer) podrn utilizarse frases como "recuerda que no pueden dormir", "tienes que resistir sin dormir". 2. Modificacin de creencias, actitudes, expectativas y/o valoraciones perjudiciales , sobre aspectos relevantes relacionados con el insomnio. (Ejemplos de stas cogniciones en tabla 5.4, pg 232). Buceta seala que las creencias y actitudes disfuncionales, propician la aparicin de expectativas errneas y perjudiciales respecto a lo que va a ocurrir, y favorecen la interpretacin, sesgada y disfuncional, de lo que sucede, influyendo en el desarrollo y consolidacin del insomnio. Este tipo de expectativas previas y valoraciones posteriores, suelen estar presentes al inicio del tto, y pueden mantenerse, en muchos casos, a lo largo del mismo, dificultando la posible accin de otras estrategias, y conduciendo, en ocasiones, al abandono del tto. Por ello, es trascendente afrontarlas convenientemente. Morin et al, realiz un estudio controlado, con pacientes de la tercera edad, en el que, junto una serie de recomendaciones sobre higiene del sueo, investigaron la eficacia de la terapia cognitiva para la modificacin de creencias y actitudes disfuncionales, utilizando la adaptacin de Beck, Ellis y Meichenbaum para el tto del insomnio. Los sujetos, tratados en grupo durante 8 sesiones, mejoraron significativamente en medidas psicofisiolgicas y de autoinforme, superando el 80% de eficiencia del sueo. En muchos casos, la modificacin de creencias uy actitudes, debe aplicarse en interaccin con el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento. La eficacia de stas estrategias, depende en gran medida de su congruencia con creencias, actitudes y expectativas relativamente estables. INTENCIN PARADJICA En algunos casos es importante eliminar la ansiedad asociada al objetivo de "tener que dormirse". La tcnica de intencin paradjica pretende que el paciente "est despierto tanto tiempo como sea posible". Resultados: Contradictorios, aunque es posible que funcionen en combinacin con otras estrategias cognitivas (Sanavio: eficacia del "paquete" compuesto por reestructuracin cognitiva, intencin paradjica y detencin del pensamiento). No se puede establecer un objetivo paradjico sin que se haya preparado al paciente para ello; esto implica, trabajar previamente en la modificacin de sus creencias respecto a cuestiones como "el tiempo que debe dormir" o "las consecuencias de dormir poco por la noche", a s como prever alguna estrategia de afrontamiento (detencin del pensamiento o autoinstrucciones) para controlar la posible actividad interferente en la cama o para ayudar a que el paciente recuerde y se centre en su objetivo ("!Stop, recuerda que tu objetivo es permanecer despierto todo el tiempo posible"). TRATAMIENTOS COMBINADOS

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La combinacin de 2 o ms estrategias, con objetivos especficos diferentes, puede resultar muy apropiada en numerosos casos. Actualmente, se usa frecuentemente. Investigacin realizada por Jacobs, para comprobar la eficacia de 3 estrategias combinadas: higiene del sueo, control del estmulo y relajacin. Todos los sujetos fueron sometidos a las 2 primeras, consiguiendo una notable reduccin del tiempo de latencia a la mitad del tto; posteriormente, a la mitad de ellos, se les aplic relajacin, mejorando en mayor medida que los anteriores. Los tto combinados deben adaptarse a las demandas de cada paciente, seleccionndose las estrategias en funcin de las necesidades, en lugar de paquetes estandarizados. Podran incluirse: Higiene del sueo, para mejorar la formacin del paciente y establecer hbitos beneficiosos. Relajacin (y/o BF EMG), para reducir la activacin general del organismo, disminuir la activacin justo antes de acostarse, y para actuar como actividad incompatible a las cogniciones interferentes. Restriccin del tiempo de sueo, para provocar una mayor necesidad de dormir. Control del estmulo, para conseguir una asociacin apropiada "estmulo-respuesta". Modificacin de creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales, para reducir la probabilidad de interferencias cognitivas en la cama. Autoafirmaciones y autoinstrucciones, para neutralizar la actividad cognitiva y afrontar los momentos de riesgo. Intencin paradjica, para reducir la ansiedad asociada a no dormirse y los intentos perjudiciales de "intentar dormirse". PACIENTES CON MEDICACIN Muchos pacientes, estn sometidos a terapia farmacolgica. Uno de los objetivos es que los pacientes abandonen la medicacin. Estudio de Hauri: 26 sujetos insomnes fueron tratados con relajacin y normas de higiene del sueo. La mitad de ellos, abandonaron la medicacin al comenzar el tto. Al finalizar el tto, todos los sujetos haban mejorado en latencia y eficiencia del sueo, pero, 10 meses ms tarde, los que abandonaron la medicacin mostraron mejores patrones de sueo que los que siguieron tomndola. El momento del tto en el que el paciente abandona los frmacos, depender del consejo del mdico, y de que se encuentre psicolgicamente preparado para hacerlo. Para ello, el psiclogo debe centrarse en: - Modificar las creencias, actitudes y expectativas del paciente respecto a los efectos y la conveniencia /inconveniencia de la medicacin, as como y sobre la forma y las dificultades de su retirada. - Entrenar al paciente para que domine habilidades pertinentes y fortalezca su autoconfianza. - Utilizar su habilidad como terapeuta para detectar el momento apropiado en el que paciente deber intentar el abandono de la medicacin con elevadas probabilidades de xito. Pat-Horenczyk, utiliz tcnicas cognitivas para modificar creencias y actitudes relevantes de los pacientes insomnes, y los entren para que dominasen estrategias de afrontamiento; en le seguimiento el 72% de los sujetos haban abandonado la medicacin.

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En muchos casos, abandonar la medicacin constituye una situacin muy temida para los pacientes. Este temor puede neutralizarse programando "das de prueba" con el objetivo de intentar dormir sin la medicacin y recoger informacin sobre la experiencia, comprometindose el paciente a no tomar la medicacin en ningn caso. Estos "das de prueba" no deben programarse hasta que el paciente est preparado para afrontarlos exitosamente. En general, se har cuando estn presentes los siguientes requisitos: a) Que, respecto al tto, el sujeto haya desarrollado un estilo de funcionamiento caracterizado por el compromiso personal y el autocontrol del proceso. b) Que disponga de habilidades para intentar dormir sin la medicacin. c) Que sus creencias, actitudes y expectativas sean favorables para realizar el intento. Se debe implicar al paciente en la decisin teraputica, ayudarlo a elegir los das de prueba, y planificar junto a l, el plan a seguir esos das. Durante el da siguiente a cada noche de prueba, es aconsejable que el paciente pueda ver o hablar con el terapeuta, para comentarle las principales incidencias de la prueba, y que ste pueda reforzarle. En la siguiente sesin, se analizar lo ocurrido en el conjunto de las 2 pruebas, utilizando la experiencia acumulada para mejorar el planeamiento de nuevos das de prueba. TRATAMIENTO DEL INSOMINO EN NIOS Y ADOLESCENTES En sta poblacin resultan tiles las tcnicas operantes, aplicadas por los padres: retirada progresiva de la atencin contingente al insomnio, reforzamiento positivo contingente a la conducta apropiada de dormir. Estas tcnicas pueden aplicarse junto a otras, en funcin de la edad de los nios, aunque modificando algunas instrucciones a la hora de aplicarlas. Una alternativa: los programas de prevencin. Wolfson y col, entrenaron a padres cuyos primeros hijos estaban a punto de nacer, para favorecer en stos, desde los primeros das de vida, patrones de sueo apropiados y estables. El entrenamiento incluy informacin relevante sobre el sueo infantil e instruccin de mtodos especficos. Resultados: Los bebs de os padres entrenados mostraron mejores patrones de sueo, a las 3, 16 y 20 semanas de su nacimiento (durmieron ms tiempo, periodos, ms noches durante ms de 5 horas, se despertaron menos veces, se alimentaron menos durante la noche), que los de los padres de un grupo controlplacebo. TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN LA TERCERA EDAD Pallesen y col realizaron un metanlisis de 13 estudios, con un total de 388 pacientes mayores, sometidos a tto psicolgico. La intervencin haba producido mejoras significativas en latencia del sueo, nmero de veces que se despertaban por la noche y tiempo total de sueo. Estudio ms reciente de Morin: Mostr que, tanto el tto psicolgico como el farmacolgico, pueden ser eficaces a corto plazo, pero que slo el psicolgico mantiene ste efecto positivo a medio-largo plazo. Otra revisin de Morin y col: las tcnicas de control del estmulo y la restriccin del tiempo de sueo son las ms beneficiosas para las personas mayores (la relajacin produce efectos positivos ms limitados).

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TRATAMIENTO APLICADO A OTRAS POBLACIONES La intervencin comportamental tambin puede aliviar el insomnio de pacientes crnicos, mdicos y psiquitricos, en los que el problema puede ser secundario a la alteracin principal, o ser provocado por la medicacin. Estrategias como la relajacin, la higiene del sueo, el control de estmulo y la restriccin del tiempo de sueo, han mostrado ser tiles en pacientes con cncer, dolor crnico y trastornos psiquitricos. EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO Comparando la intervencin comportamental con la farmacolgica, el estudio de McClusky y cols muestra que, los frmacos consiguen mejores resultados con mayor rapidez, pero a medio-largo plazo, la intervencin comportamental es superior en el mantenimiento de los logros alcanzados. Morin revis 48 estudios y 2 metanlisis sobre el tto comportamental del insomnio, sealando que, entre el 70-80% obtuvieron resultados positivos duraderos en sus patrones de sueo. 3 estrategias psicolgicas cumplan los requisitos del APA para considerarse ttos psicolgicos con apoyo emprico: el control del estmulo, la relajacin muscular progresiva y la intencin paradjica. Otras 3 tcnicas cumplan el criterio de ttos probablemente eficaces: restriccin del tiempo de sueo, el BF y la terapia cognitivo-conductual.