Lesin del Manguito rotador El manguito rotador est formado por cuatro msculos escpulohumerales cortos que se insertan

en las tuberosidades del hmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan conjuntamente en el troquiter, mientras que el tendn subescapular lo hace en el troqun. Una de las lesiones ms frecuentes es sin duda la lesin del manguito rotador. Esta afeccin tiene diferentes grados de gravedad (inflamacin, degeneracin, rotura) y a menudo se cronifica si no recibe el tratamiento adecuado. Para evitar esto es importante una deteccin precoz. Biomecnicamente, el hombro es la articulacin ms compleja del cuerpo. Tiene el mas amplio rango de movimiento y la funcin del manguito rotador es doble: centrar la cabeza humeral en la glenoides (supraespinoso) y participar en la abduccin y movimientos de rotacin externa. Si la funcin del manguito rotador est alterada, aunque slo sea ligeramente, el centrado normal de la cabeza humeral se perder, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos, producindose dao sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colgeno de los tendones del manguito, y llevndolos a cambios inflamatorios con edema. Etiopatogenia: El manguito de los rotadores especialmente del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y el tendn del bicep deben atravesar el espacio sub acromial. Cuya estreches aumenta con los movimientos que corresponden con el trabajo por encima de la cabeza. Sin deformaciones anatmicas aparecen alteraciones del riego sanguneo en los tendones y musculatura del manguito. Cuando este estado se prolonga en el tiempo, en el proceso reparador se producen alteraciones de carcter degenerativo en las estructuras del manguito. Si aparecen alteraciones anatomorfologicas en la estructuras limtrofes del espacio subacromial se producen una estenosis de dicho espacio (impingement primario). Tales alteraciones estructurales pueden ser osteofitos e incluso deformacin del acromion o apfisis coracoide. Tales deformaciones conducen a un desarrollo anmalo del ligamento coracoacromial y debido a ello a un impingement. Las causas de estas alteraciones estructurales pueden ser postraumatica o congnita, adems de artrosicas. Los sndromes de impingement secundarios aparecen por el aumento del volumen que estrecha el espacio subacromial. Puede ser causados por una inflamacin de la bursa, postraumatico (elevacin del troquiter), por una ruptura del manguito o del tendn largo del bicep con elevacin de la cabeza humeral penetrando en el espacio subacromial o por una inestabilidad de la articulacin del hombro, as como por parlisis con disminucin de la movilidad escapular y retraccin posterior de la cpsula. La ruptura del manguito rotador es la consecuencia del proceso degenerativo y aparece espontneamente o tras mnimos traumas. La causa puede residir en un pinzamiento mecnico o en una tendinopatia del manguito.Cuando el riego sanguneo de los tendones del manguito rotador es menor como consecuencia se presenta una falta de oxigeno que conduce a una transformacin del tendn en tejido fibrocartilaginoso. Se produce un adelgazamiento del tendn y una lesin tendinosa que puede llevar su ruptura parcial o total. Adems de causas degenerativas, existen causas traumticas como luxacion de hombro o fractura de cabeza humeral.

Fisiopatologia: conduce a la degeneracin de las estructuras del manguito rotador. Segn Neer, estas alteraciones se pueden clasificar en: Estadio 1 : Hay edemas sanguinolentos en el tendn y los msculos. La causa es con frecuencia un trauma con desequilibrio muscular o un sobre esfuerzo prolongado por encima de la cabeza. Las molestias aparecen por sobrecarga de la articulacin y son reversibles.

Estadio 2 : Aparecen alteraciones degenerativas en el tendn, en la bursa subacromial se produce una fibrosis que puede ser contemplada como un estado residual de una alteracion degenerativa en proceso reparativo. Tras una carga normal hay molestias parciales y no es totalmente remediable. Estadio 3 : Aparece una ruptura parcial o total del manguito de los rotadores. La consecuencia mecnica de la ruptura del manguito es un desequilibrio muscular de control de la cabeza del humero con una deficiente cranealizacion de la cabeza en la cavidad, puesto que la funcin ptima del manguito de los rotadores en dicha funcin queda abolida. Se produce una cranealizacion de la cabeza del humero, apareciendo una agudizacin del pinzamiento del espacio subacromial. Se origina artrosis en el hombro debido a la incongruencia funcional de la superficie articular. Secuelas y Complicaciones :

Por impingement se producen dolores que aparecen al efectuar determinados movimientos del hombro produciendo posturas protectoras y con ello retraccin capsular, todo esto lleva a una limitacin de la movilidad. Aparece un arco doloroso en la abduccin entre 60 y 150 o una limitacin absoluta de ella. La mayora de las veces aparece dolor a la flexin en el trabajo por encima de la cabeza. El arco doloroso desaparece en la abduccin con rotacin externa del brazo, ya que el troquiter rota hacia atrs. En la ruptura completa es caracterstica la perdida funcional activa en caso de movilidad pasiva y libre de la articulacin del hombro (seudoparalisis). Por ser una enfermedad muscular y de la cpsula el deslizamiento se ve disminuido. En su desarrollo desde ruptura parcial es posible la formacin de tejido cicatricial, pero depender de la capacidad de reparacin del individuo y con frecuencia evoluciona hacia la ruptura completa haciendo mas difcil su reparacin y recuperacin. En las actividades de la vida diaria habr una limitacin progresiva, dolor nocturno y que aumenta al dormir sobre el hombro lesionado. Tratamiento medico y farmacologico:El tratamiento depende de la etapa en la cual se encuentre la lesin el manguito de los rotadores. a)Tto. Conservador: (Estadio 1 y 2) Farmacolgico: AINES, relajantes musculares y otros analgsicos. Fsico: Es para potenciar el riego sanguneo del manguito de los rotadores y disminuir el dolor. Se utiliza calor, ultrasonido, electroterapia,Iantoforesis o fro. Fisioterapia: Su fin es restituir el juego articular glenohumeral y de la articulacin acromeoclavicular mediante terapia manual (Friccin profunda, detonificacion de los puntos de gatillo de la musculatura del hombro, mejorar coordinacin, trabajo muscular entre otros).

Ergoterapia: Se trabaja la musculatura implicada en la patologa. Eliminacin de la fuerza para la neutralizacin del musculo deltoides. Movilizacin progresiva con rangos restringidos. Fortalecimiento muscular especfico progresivo. Fortalecimiento de otros grupos musculares complementarios. Elongaciones. Ejercicios propioceptivos.

b)Quirrgico:Indicada en dolores masivos que se mantienen durante mas de 6 meses o pacientes con tratamiento conservador intensivo que superen de las 4 a las 6 semanas sin alivio. Se realiza acromeoplastia de Neer (reseccin del ligamento coracoacromial y del acromion con ello se consigue una ampliacin del espacio subacromial y se elimina el pinzamiento). Adems se realiza reconstruccin del manguito mediante sutura directa pero solo en pequeas lesiones. c)Tto postoperatorio: En primera instancia se realiza inmovilizacin con vendaje Desault o un yeso de abduccin durante 1-3 semanas hasta la recuperacin del tendn . Se realiza movilizacin a partir de la 2da semana(movimientos activos asistidos, hidrocinesiterapia, movimientos de rotacin despus de 6 semanas y ejercicios contra resistencia despus de las 12 semanas) Proceso clnico evaluativo: -Evaluacin kinesica general: La inspeccin puede iniciarse en el momento de la entrada del paciente a la consulta, observando el modo de balancear los brazos. Las atrofias de los msculos de la cintura escapular van a poner de manifiesto posibles lesiones del manguito y amiotrofias por desuso. En la palpacin, es importante seguir una sistemtica para no olvidar puntos dolorosos (objetividad). Se Palpa la articulacin esternoclavicular, clavcula, la punta de la apfisis coracoides , cuyo dolor puede no ser especfico, aunque en el sndrome de compresin subcoracoideo existe una gran sensibilidad a la palpacin de la misma. Tambin debe palpar la articulacin acromioclavicular, reborde acromial, zona troquiteriana, surco bicipital, espina y bordes del omplato. La palpacin de tejidos blandos comprende el manguito rotador, la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los msculos. En cuanto a la movilidad se cuantifica activa y pasivamente en grados. Se verificar si el ritmo escapulohumeral es armnico o no. Se debe poner atencin a la aparicin de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidad pasiva o activa puede ser normal, estar mnimamente restringida o verse muy limitada. Esta limitacin puede estar causada por el dolor, por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retraccin capsular. La limitacin de la flexin, rotacin interna y aduccin (cruzando el brazo) sugiere una contractura selectiva de la cpsula posterior, y puede ocurrir como consecuencia del desuso y de la cicatrizacin de lesiones parciales del manguito rotador. Se realizan pruebas especificas para evidenciar la presencia de lesin y en que grado existe incluyendo adems las pruebas musculares propias de la articulacin. -Evaluacin kinesica especfica: Toda prueba sera objetiva si sigue el protocolo establecido para dicha prueba y sera valida si mide lo que dice medir, es decir, si quiero poner en evidencia por ejemplo la integridad del los tendones del manguito rotador realizo la prueba de cada del brazo ya que ella mide la integridad de los tendones.

Prueba de cajn anterior y posterior de hombro Objetivo:Valorar la inestabilidad anterior y posterior de la articulacin glenohumeral. Protocolo:Posicin del paciente:Decubito supino en cajon anterior y prono en el cajon posterior, al borde de la camilla. Posicin del Klgo:Lateral al miembro a explorar. Ejecucin:Codo flexionado y hombro abducido, la mano proximal en la raz del miembro y la mano distal afirmando el antebrazo. Con el pulgar se moviliza la cabeza humeral a a anterior y posterior. Hallazgo positivo: Desplazamiento excesivo de la cabeza humeral anterior o posterior , aveces adems se encuentra un chasquido. Prueba de la cada del brazo: Objetivo: Estudiar la integridad de los tendones del manguito rotador. Protocolo:Posicin del paciente:De pie. Posicin del klgo:De pie, tras el paciente. Ejecucin:Se lleva el hombro a 90 de abduccin y se le pide al paciente que lo lleve lentamente a la posicin neutra. Hallazgo positivo:Incapacidad para soportar el peso del miembro o ejecucin de la maniobra con dolor considerable. Existe la posibilidad de que el sujeto no puede descender activamente el miembro, pero si detener la cada o sostenerlo desde el hombro. Una sola palmada en la mueca por parte del kinesiologo lo har caer y pondr en evidencia la inoperancia o el desgarro del complejo rotador en especial del supraespinoso.

Prueba de Jobe: Objetivo: Valorar el musculo supraespinoso y su insercin Protocolo:Posicin del paciente:De pie con ambos brazos en abduccin en 90 Posicin del klgo:De pie, delante del paciente Ejecucin:Se solicita el mantenimiento de la posicin ante la aplicacin de una fuerza descendente en ambos brazos aplicada por el kinesiologo. Hallazgo positivo:El dolor o la incapacidad para soportar la fuerza externa indican un proceso inflamatorio o degenerativo en el tendn del supraespinoso. Prueba de Patte: Objetivo:Explorar los msculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor). Protocolo:Posicin del paciente:Sedente. Posicin del kinesiologo:Sostiene el codo del paciente a 90 grados flexin y con ante versin de otros 90 grados. Ejecucin:El kinesiologo le pide al paciente girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotacin.

Hallazgo positivo: Dolor o incapacidad para realizar la accin. Tanto las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta: 1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendn es normal. 2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. Prueba de Gerber: Objetivo:Explorar el msculo subescapular. Protocolo:Posicin del paciente:Con el dorso de su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de flexin. Posicin del kinesiologo:Por posterior al paciente. Ejecucin:El kinesiologo realiza la separacin de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posicin. Hallazgo positivo:Si la mano no puede mantenerse separada de la regin lumbar, indicando una rotura del tendn subescapular.

Ficha kinesica de evaluacion: -Contornos anatmicos. -Inspeccin y palpacin. -Arcos activos del movimiento: Abduccin. Aduccin. Rotacin Interna. Rotacin externa. Flexin. Extensin. -Arcos pasivos del movimiento:Abduccin. Aduccin. Rotacin Interna. Rotacin externa. Flexin. Extensin. -Evaluaciones especificas y musculares.