CAPITULO 16

SIFILIS Ricardo Casco I. Introducci n En todo el mundo, en las consultas por Enfermedades de Transmisi n Sexual, (ETS), la mayor a de ellas son asistidas por m dicos no entrenados en la especialidad. Adem s los laboratorios que suelen participar en el diagn stico no son especializados en estos temas o no utilizan los controles o normas imprescindibles para el mismo. Esto trae en ocasiones consecuencias, no s lo en la esfera m dica sino tambi n en lo social. El da o puede ser notable, de ah la importancia de un adecuada formaci n cient fico y social en el tema. El desconocimiento de ambas partes puede llevar a trastornos org nicos con aumento en la infertilidad masculina y femenina, morbimortalidad perinatal, displasias en el tracto genital, inmunodeficiencias e inclusive la muerte. Con la aparici n del virus VIH, se han modificado las presentaciones de las formas cl nicas y el tratamiento cl sico de las ETS y siempre se debe sospechar la posible infecci n conjunta. En cada consulta adem s de los aspectos diagn sticos y terap uticos se debe incluir el mensaje preventivo aconsejando al respecto que este es el nico m todo reconocido para disminuir la diseminaci n de la enfermedad . La s filis es una enfermedad infectocontagiosa, de origen bacteriano, que se transmite en el 90 % por v a sexual, puede ser tambi n por contagio indirecto como en las transfusiones, raramente en forma accidental (manejo de material contaminado) y la m s preocupante es la transmisi n por v a vertical: de madre embarazada a su hijo, a trav s de la v a trasplacentaria. Se estima que m s del 50% de los ni os nacidos de madres con s filis primaria o secundaria son prematuros, mortinatos o mueren dentro del periodo neonatal, con el agravante que los que nacen con la enfermedad cong nita pueden no manifestarla durante a os. Esto pone al descubierto la terrible deficiencia en los programas de salud, pues la s filis cong nita es la inoperancia de todo el sistema. II. Etiolog a: Treponema pallidum, subespecie pallidum Se trata de una espiroqueta muy fina (0.18 ) y larga (6 a 20 ) y es por ello que se requiere observarla mediante microscop a de fondo oscuro o, en su defecto, con contraste de fases. La visualizaci n mediante coloraci n de Gram o similar es pobre salvo que se recurra a los m todos de impregnaci n arg ntica, muy tiles en los estudios histol gicos. En los ex menes en fresco manifiestan una r pida rotaci n sobre su eje debido a los flagelos que corren a lo largo del cuerpo dentro del espacio peripl smico, y un movimiento de flexi n, bastante t pico. La observaci n mediante fondo oscuro de espiroquetas con las caracter sticas mencionadas en el estudio microsc pico, tanto de las lesiones primarias como secundarias en las que suele existir un gran n mero de microorganismos, es todav a considerado el nico m todo definitivo para el diagn stico . III. Cl nica: 1- Per odo de incubaci n: 7 a 90 d as, promedio de 14 a 21 d as. 2- Estadios: A- Precoz A1 Primario A2 Secundario B- Tard o B1 Serol gico B2 Viscerolues

A. Per odo precoz o temprano: Caracter sticas epidemiol gicas: Infectocontagioso Lesiones habitadas por treponemas Curaci n cl nica ad integrum , con tratamiento adecuado. A1. Periodo primario Lesi n erosiva o lcera, en la zona del contagio, no dolorosa, de bordes netos, fondo limpio, con un halo eritematoso a su alrededor, generalmente de forma redondeada, dura al tacto, de ah el nombre de chancro duro , sta descripci n caracter stica es actualmente poco frecuente, son m s comunes las formas at picas, caracterizadas por tener un fondo sucio, ser dolorosas por una sobreinfecci n agregada y en ocasiones se observan m s de una lesi n. Se acompa a de adenopat a regional no inflamatoria, en la regi n inguinal superficial cuando la lesi n se encuentra en zona de labios, introito, margen de ano, glande y prepucio. Los chancros pueden estar ocultos, si se localizan en cara interna de labios mayores y menores, pared de vagina o en cara interna de la margen anal o que no se desarrollen como sucede habitualmente por la ingesta de drogas treponemicidas, provocando la decapitaci n de la lesi n primaria, pasando de esta forma a estados m s avanzados. Luego de un tiempo variable que oscila aproximadamente entre los tres y seis meses, aparecen lesiones en la piel, mucosas y faneras, etapa donde es necesario realizar diagn sticos diferenciales con diversas enfermedades dermatol gicas. Otros s ntomas referidos por la enferma pueden ser cefalea, fiebre, dolores articulares, palpaci n de adenopat a s generalizadas no inflamatorias m ltiples. A2. Periodo secundario Lesiones no dermatol gicas Cefalea Poliadenopat a generalizada Dolores Articulares M cula P pula Roseola P pulo escamosa P pulo costrosa P pulo erosiva Nigricantes pigmentadas P pulo hipertr ficas. Condilomas planos Seudo p nfigo del reci n nacido Alopec a en abras Alopec a en cola de cejas Boca, ano y genitales Eritemato erosiva, opalinas, hipertr ficas, vegetantes.

Lesiones dermatol gicas

Ampollas Lesiones en faneras Lesiones en mucosas

La roseola sifil tica, es un exantema de tipo morbiliforme, que aparece en tronco, asintom tica, respeta cara, y miembros. No puede verse a menos que se tenga una buena

fuente de luz, puede confudirse con reacciones al rgicas, por drogas o alimentos, infecciones virales, entre otras Luego esta m culas, comienzan a transformarse en p pulas remedando distintas enfermedades dermatol gicas, no olvidemos que a la s filis se la llama la gran simuladora . Las lesiones papulosas aparecen en miembros superiores e inferiores, pueden observarse tambi n en plantas y palmas en forma de papulas eritematoerosivas, con una descamaci n central. Recordemos que todas las lesiones son de caracter stica asintom tica, en cuadros floridos pueden observarse m ltiples lesiones, que en ocasiones solo veremos una sola de todas ellas, y que desaparecen espont neamente con o sin tratamiento. La posici n ginecol gica es casi de privilegio en este tipo de consulta, pues en forma completa tenemos un panorama de la piel y de la regi n anogenital. Los pacientes pueden manifestar p rdida de pelo de tipo difuso, con predominio de la regi n t mporo-occipital, aunque todo el cuero cabelludo puede estar afectado, la cola de las cejas y las pesta as presentan p rdidas. Estos trastornos revierten con o sin tratamiento. Las micropoliadenopat as son indoloras, se las palpa en la zona inguinal, suboccipital y epitrocleares y no son inflamatorias, caracter sticas que hay que buscar en el diagn stico del secundarismo sifil tico. Los pacientes refieren en ocasiones, cefaleas, dolores articulares de forma difusa, al igual que peque as hipertermias. Toda la amplia variedad de manifestaciones cl n icas pueden aparecer al mismo tiempo, esto facilita el diagn stico cl nico, pero lo mas frecuente es que en la mayor a de los casos la regla es la pobreza en las manifestaciones cl nicas, por eso a la s filis para diagnosticarla hay que pensar en ella. Hasta aqu el tratamiento adecuado posibilita una curaci n ad integrum , bacteriol gica, cln i ca e inmunol gica, cosa que no sucede en periodos m s avanzados. B. Per odo tard o: Caracter sticas epidemiol gicas No infectante Silenciosa, en la serol gica Destructiva, en la viscerol es No dolorosa Comprende dos formas definidas de diagn stico: B1- Serol gica: S lo se diagnostica por pruebas de laboratorio en sangre. Esta etapa es actualmente la m s frecuente de todas las descriptas, posiblemente de m s dif cil manejo cl nico y de interpretaci n serol gica, porque dependemos de un informe de laboratorio. Es aconsejable relacionarse con un laboratorio confiable y no cambiar el mismo en los controles posteriores al tratamiento, pues el cambio puede traer aparejado resultados que son problem ticos en la interpretaci n final, con los consiguientes trastornos de tipo social. B2- Viscerol es: Puede afectar cualquier rgano, siendo sintom tico seg n el grado de compromiso de estos. Las alteraciones m s frecuentes son: *cut neo- mucosa: aparici n de gomas y tub rculos. *neurol gicas: meningitis sifil tica, par lisis general progresiva * cardiovasculares: aneurisma a rtico, dilataci n card aca * osteoarticulares: artropat a deformante

* digestivas, etc. Las lesiones cut neo- mucosas, est n representadas por tub rculos que son lesiones s lidas, tendientes a la ulceraci n o a la esclerosis. La curaci n deja cicatriz de forma atr fica pigmentada. Los gomas, que son n dulos que se reblandecen y ulceran, eliminando su contenido y reparando con una cicatriz y tiene la caracter stica de ser nica. Esta lesi n no solamente la encontramos en piel, sino que puede asentar en cualquier rgano, con la sintomatolog a correspondiente. La neuros filis es provocada por una reacci n inmunol gica de Treponema pallidum sobre el SNC, puede o no tener los s ntomas caracter sticos, actualmente estos episodios son tan frecuentes como veremos m s adelante. Recordemos que las lesiones de este per odo, no est n habitadas, es decir no encontramos al treponema en ellas, los diagn sticos son serol gicos, cl nicos y por anatom a patol gica, debiendo en ocasiones solicitar la interconsulta con el especialista del organo afectado. IV. Diagn stico a- Cl nica (ya descripto anteriormente) b- Laboratorio: 1- Campo oscuro (CO) En la etapa precoz (primaria y secundaria), es la b squeda del treponema por el raspado de las lesiones abiertas, la que debe estar limpia, sin cremas pomadas, evitando la ingesta de antibi ticos por v a general. 2- Reacciones no trepon micas (inespec ficas) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) cuantitativa. RPR (Rapid Plasma Reagin) 3- Reacciones trepon micas: (espec ficas) FTA Abs. (Fluorescente Treponema Absorbido) TPHA (Treponema pallidum Hemoaglutinaci n) IgM sifil tica "Western Blot" anticuerpos sifil ticos PCR (Reacci n de la polimierasa en Cadena) Falsas reactivas de VDRL cuantitativas Embarazo. Edad avanzada Enfermedades autoinmunes Drogadicci n Enfermedades virales Disproteinemias Falsas no reactivas de VDRL cuantitativa Las reacciones no trepon micas, con suero sin diluir y de alto titulo de anticuerpos cardiolip nicos, pueden dar como resultado de NO reactivo, por un fen meno de prozona , (exceso de anticuerpos frente a cantidad fija de ant geno) Este fen meno se observa en el per odo temprano de un secundarismo .En estos casos se informa la presunci n al laboratorio, solicitando la VDRL diluida en 1/10 y cuantificar en caso de reactividad . Para mayor informaci n sobre el diagn stico serol gico recomendados remitirse al ap ndice.

V. Evoluci n de la s filis: En el diagn stico de s filis es importante tener presente que todas las manifestaciones cl nicas del per odo precoz, involucionan con o sin tratamiento, que varios tipos de lesiones pueden aparecer simult neamente. Sin embargo la presentaci n cl n ica m s frecuente es paucisintom tica. Cuando el tratamiento no es el adecuado o es insuficiente, evoluciona a estadios avanzados de la etapa tard a.

Si el tratamiento es instituido en forma precoz la curaci n es completa y la serolog a no trepon mica se negativiza r pidamente, las reacciones trepon micas se negativizan unos 6 a 8 meses despu s del tratamiento. En las formas tard as, el tratamiento detiene el da o org nico, no mejorando la destrucci n padecida por el paciente. La serolog a permanece reactiva muchos a os, motivo por el que no se debe insistir en tratamientos de refuerzo para la negativizaci n serol gica, pues esta no se consigue.

VI. S filis y SIDA Desde la aparici n del virus de la inmunodeficiencia humana se ha observado un cambio en la epidemiolog a de la s filis en estos pacientes, que determin ciertas dificultades sobre todo en el rea de su terap utica. Si bien no se conocen resistencias del TP a la penicilina, se han reportado fracasos terap uticos. Esta poblaci n se caracteriza por presentar una evoluci n m s r pida de sus estadios cl nicos. As , por ejemplo la neurol es que en la s filis de descripci n cl sica pod a hacer su aparici n 10 a 15 a os posteriores a la primoinfecci n, en los pacientes con infecci n VIH concomitante, se puede desarrollar el mismo cuadro a los 6 meses y las lesiones destructivas aparecer en tiempos m s breves. Por lo tanto el paciente portador, o con SIDA, tiene que ser tenido en cuenta cuando se realice el diagn stico y cuando se le administre el tratamiento. Es aconsejable realizar una punci n lumbar, para descartar afectaci n del SNC. Seg n est o no afectado ser el esquema terap utico y el seguimiento del enfermo. El compromiso del SNC se eval a mediante las reacciones de VDRL cuantitativas en LCR, en ocasiones se deber solicitar la FTA -Abs para confirmar diagn stico, dado que la misma no presenta falsos reactivos. Los pacientes VIH infectados pueden desarrollar respuestas serol gicas aberrantes, pudiendo presentarse reacciones falsas positivas o en aumento a pesar de un tratamiento correcto particularmente durante las fases tempranas de enfermedad por VIH. La idoneidad del tratamiento en estas pacientes no se puede estimar por la reducci n de los t tulos de VDRL , ya que pueden disminuir en ausencia de tratamiento. VII. Tratamiento : No hay resistencia a la penicilina por parte del treponema, siendo esta la droga de elecci n, las dosis y formas est n de acuerdo al estado, per odo o asociaciones que tiene el enfermo, en el momento de la terapia. Esquema cl sico: Penicilina benzat nica 2.400.000 U , 1 aplicaci n semanal IM. 2 a 4 dosis En la etapa tard a, la dosis es mayor: Penicilina benzat nica 2.400.000 U, 4 a 6 dosis, interconsulta con el especialista en caso de diagn stico de un rgano afectado. S filis e infecci n por VIH, sin alteraci n del LCR Penicilina benzat nica 2.400.000 U, 1 aplicaci n semanal IM, 6 dosis

Con alteraci n del LCR La Penicilina Benzat nica no debe ser utilizada en estos casos, ya que rara vez alcanza niveles detectables en LCR

Penicilina G S dica 20 a 24.000.000 u / d a / v a EV / 14 d as. Ceftriaxona 1 gr. IM/d a 14 d as.

Alergia a la penicilina : Si la paciente es fehacientemente al rgica, se prescribe: Tetraciclinas 500 mg VO cada 6 hs. durante 21 d a s Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hs. durante 15 a 21 d as Eritromicina 500 mg VO c/ 6 hs. durante 21 d as. Si esta droga se utiliza durante el embarazo, al RN se deber considerar como hijo de madre no tratada, es de importancia destacar que tambi n se han descripto fallos terap uticos en el tratamiento con esta antimicrobiano en el resto de los pacientes. Seguimiento: B squeda de contactos sexuales Estudio y tratamiento de los contactos sexuales Ex menes peri dicos serol gicos, la VDRL es la reacci n de elecci n en esta etapa. Consejer a En el seguimiento se deber de tener en cuenta: *En la s filis precoz las lesiones desaparecen y hay restituci n ad integrum. *En las etapas tard as se detiene el curso destructivo y en el caso de da o orgn ico, el seguimiento del paciente tratado se deber de realizar por medio de la serolog a, siendo la VDRL cuantitativa, el m todo de elecci n. * Se deber solicitar VDRL cada 3 meses, en el primer a o y cada 4 meses en el segundo. A menos que se produzca un nuevo contagio, la titulaci n de la reacci n ir en descenso. Se estima que entre los 3 y 6 meses se produce un descenso de 4 t tulos y puede llegar a ser no reactiva o fijarse en t tulos bajos de 2 o 4 dils. El retratamiento debe efectuarse solo en los casos que se constate un aumento de 4 dils en las pruebas no treponemicas. *Paciente con neurol es: Se aconseja estudiar el LCR cada 6 meses, durante los 2 a os posteriores al tratamiento dado que se han reportado fracasos terap uticos, debido a fallas en la administraci n, dosis insuficientes o a la ausencia de tratamiento de los contacto sexuales, que determina posteriores reinfecciones. VIII. S filis y embarazo El fracaso en el sistema de salud, se pone al desnudo cuando aparece un caso de s filis cong nita, debido al diagn stico err neo, fallas en la medicaci n, falta de supervisi n la ausencia en la notificaci n de los contactos sexuales de la paciente. Cualquiera de estos par metros puede ser evitado con el simple hecho de pensar en la probable infecci n, realizando los ex menes de rutina en cada embarazada. a. Cl nica: Se consideraba cl sicamente que el Treponema pallidum, atravesaba las vellosidades cori nicas a partir del 5 mes de embarazo, debido en parte al adelgazamiento de la capa de Langhans, permitiendo el contacto entre los lagos venosos de la madre y los capilares fetales, Existen trastornos circulatorios que permiten que el feto se infecte en

etapas tempranas del embarazo, es decir no hay barrera placentaria que impida la probable contaminaci n fetal antes de las 20 semanas. Hay formas m s nocivas en el contagio las que se dan en los primeros momentos de la gestaci n y al final de la misma. Una primoinfecci n en estos per odos puede provocar una bacteriemia con la consecuente muerte fetal, el diagn stico precoz es la nica manera de evitar el problema. La presentaci n del per o do precoz no difiere del ya descripto. En caso de efectuarse precozmente el diagn stico, un correcto tratamiento, resuelve el caso sin inconvenientes. En ocasiones la enfermedad se diagnostica por un aborto espont neo. Se recomienda tratar a todos los reci n nacidos de madres no tratadas inadecuadamente tratadas, a n en los asintom ticos , los que deben ser notificados como casos de s filis cong nita. La s filis en el embarazo es particularmente grave para el feto cuando la infecci n es cercana al alumbramiento. Debido al pasaje de anticuerpos maternos hacia el hijo, se podr detectar serolog a del tipo no trepon mico reactiva en el RN. En el reci n nacido no infectado, stas se negativizar n a partir de los tres meses de vida. La confirmaci n diagn stica se realiza mediante serolog a espec fica TPHA IgM, su positividad confirma diagn stico de s filis cong nita a n sin s ntomas cl nicos. b. Tratamiento Hasta el 8 mes se trata igual que los esquemas anteriores, a partir de esa fecha se seguir el siguiente plan: Penicilina G S dica 1.500.000 U EV / 4 hs, durante 5 d as, se completa con un tratamiento cl sico si la paciente no comenz con el trabajo de parto Infecci n por VIH y s filis: Se procede de la misma forma que la descripta anteriormente. Todos los RN de madres HIV positivas coinfectadas con TP durante el embarazo deben someterse a examen completo para descartar s filis cong nita. Si por cualquier motivo no se puede realizar un estricto seguimiento de los neonatos asintom ticos hijos de madres coinfectadas VIH/TP, estos deben recibir un tratamiento de 10-14 d as de penicilina, en lugar de una nica dosis de penicilina benzat nica. Alergia a penicilina: Si la paciente es al rgica a la penicilina, se recomienda internarla para un tratamiento de desensibilizaci n, este se efect a con penicilina en dosis crecientes, de esta forma estar a recibiendo el antibi tico adecuado. En aquellos casos que esto no se pueda realizar este procedimiento, el esquema es:

Eritromicina 500 mg / 6 hs. por 21 d as. Se vigilar tanto la madre como al reci n nacido, pues se reportan fracasos con este antibi tico. Los seguimientos serol gicos son id nticos a los ya descriptos. IX. Bibliograf a Sugerida 1- CDC. Technical guidance on HIV counseiling. 1993. 2- CDC. 1993, Sexually Transmitted Diseases, Treatment Guidelines. 3- Enfermedades Transmisibles Sexualmente, Barrera A., Casco R., Flichman J., Seefeld L. en Orientaci n Dermatol gica en Medicina Interna. Woscoff, Cabrera, Kaminsky. Lopez Editores. a o 1995, pag. 126 - 143.

4- Atenci n a los pacientes con Enfermedades de Transmisi n Sexual. OMS. Ginebra 1991. 5- Lucha contra las Enfermedades de Transmisi n Sexual. OMS. 1985. 6- Enfermedades de Transmisi n Sexual. Anthony Wisdom. 66-113, 1992. 7- CDC. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR1998;47 (No RR-1) 31-49