Sociedad de Pediatra

de Madrid y Castilla-La Mancha

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIO

Concepcin Mguez Navarro, Mara del Mar Guerrero Soler
Servicio de Urgencias de Pediatra Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid

INTRODUCCIN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS TEST DE EVALUACIN

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIO

INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva se define como la expulsin de sangre por boca o por recto. La hemorragia digestiva de cualquier cuanta es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias peditricos que, aunque la mayora de las ocasiones son de carcter benigno, causan gran ansiedad a los padres y familiares. Frecuentemente, la hemorragia digestiva en el nio consiste en la presencia de sangre en vmito o en las deposiciones y rara vez se trata de sangrados masivos que cursen con inestabilidad hemodinmica. Pero hay que tener en cuenta que se trata de una entidad que puede generar consecuencias potencialmente severas. Las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva suelen ser procesos inflamatorios de la mucosa intestinal (infeccin, alergia, estrs, idioptica). El pediatra de Urgencias debe distinguir entre la hemorragia digestiva de causa inflamatoria de otras que requieren asistencia quirrgica o endoscopia urgente, como las causas isqumicas (invaginacin, vlvulo), causas estructurales (angiodisplasia, Meckel) o hipertensin portal (varices esofgicas). En la Tabla I se muestran las causas ms frecuentes de HD segn edad, estado general y localizacin del sangrado (HDA y HDB). Las formas de presentacin de la hemorragia digestiva varan en funcin de la localizacin del sangrado, de la rapidez y del volumen de la prdida. En la Tabla II se muestran las distintas formas de presentacin. El sangrado se puede producir en cualquier localizacin del tubo digestivo. Segn el sangrado proceda de tramos por encima o por debajo del ligamento de Treizt lo clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB), respectivamente (Tabla III: diferencias entre HDA y HDB). En muchos pacientes el nivel de sangrado est indicado por la clnica de presentacin. Hematemesis es la clsica presentacin de la HDA. La diarrea con sangre y la sangre roja brillante mezclada o cubriendo las heces son clnicas de presentacin clsicas de la HDB. La hematoquecia, la melena o el sangrado oculto pueden ser formas de presentacin tanto del HDA como de HDB. En casos de hematoquecia aguda o melena el nivel de sangrado puede ser confirmado mediante introduccin de sonda nasogstrica (SNG), que nos orientar si la hemorragia ha cesado o no y la procedencia aproximada de la hemorragia. La intensidad de la hemorragia puede variar desde masiva hasta sangrado oculto, lo que genera la variedad clnica, desde inestabilidad hemodinmica hasta asintomtico. En ocasiones es necesaria la confirmacin de la hemorragia, ya que existen determinadas sustancias y alimentos que pueden simular vmitos hemticos, vmitos en poso de caf o deposiciones

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Tabla I. Diagnstico diferencial de sangrado gastrointestinal basado en edad, apariencia fsica y lugar de sangrado Buen estado general Sangrado abundante Sangrado escaso HDA HDB HDA HDB HDA HDB Lactantes Gastritis Colitis Esofagitis Fisura anal hemorrgica infecciosa por reflujo Proctocolitis lcera Enterocolitis Gastritis eosinoflica de estrs necrotizante reactiva Colitis Hirschprung Dficit infecciosa Vlvulo vitamina K Hiperplasia nodular linfoide 2-5 aos Varices Invaginacin Varices Divertculo S. MalloryColitis esofgicas Vlvulo esofgicas Meckel Weis infecciosa Gastritis Prpura lcera Poliposis Gastritis Poliposis hemorrgica Shonleingstrica/ Colitis Reflujo Colitis lcera Henoch duodenal ulcerosa gastroeulcerosa/ de estrs Sndrome sofgico Crohn hemoltico Hiperplasia urmico nodular linfoide Celulitis perianal estreptoccica Prolapso rectal/lcera rectal Nios > 5 aos Varices Colitis Varices Colitis S. MalloryColitis esofgicas infecciosa esofgicas ulcerosa Weis infecciosa Gastritis Colitis lcera Divertculo Gastritis Poliposis hemorrgica ulcerosa gstrica/ Meckel reactiva Colitis Prpura duodenal Reflujo ulcerosa/ ShonleingastroeCrohn Henoch sofgico Hemorroides Isquemia intestinal Apariencia alterada

melnicas y nos llevan a un diagnstico errneo (Tabla IV). Existen diversos test qumicos para heces y vmitos que nos ayudan a verificar la existencia de sangre. El test del guayaco es el mtodo

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Tabla II. Formas de presentacin de hemorragia digestiva Hematemesis: sangre expulsada por la boca, normalmente con el vmito. El color vara desde rojo brillante (sangre fresca) al marrn oscuro o negro (sangre degradada por el jugo gstrico). El vmito con sangre marrn oscura o negra se denomina vmito en posos de caf. El origen de la hemorragia normalmente es por encima del ligamento de Treitz. Melena: expulsin por el recto de sangre negra mezclada con las heces. Las heces son de color negro, de aspecto alquitranado, adherentes, pastosas y muy mal olientes. Suelen indicar hemorragia digestiva alta. El color negro se debe a la degradacin de la hematina procedente de la hemoglobina extravasada. Para que aparezcan, la sangre debe estar al menos 8 horas en el tubo digestivo. Hematoquecia: expulsin por recto de sangre fresca, a veces con cogulos, mezclada con las heces. Su origen generalmente est por debajo del ngulo de Treizt, pero puede ser de origen alto por un trnsito intestinal rpido. Rectorragia: emisin de sangre roja brillante de origen rectal. Sangre oculta: sangrado digestivo de escasa cuanta que slo es detectado por tcnicas de laboratorio (guayaco). El origen puede ser cualquier punto del tracto digestivo. Tabla III. Diferencias entre HAD y HDB HEMORRAGIA SNTOMA ASP. GSTRICO RUIDOS INTESTINALES BUN BUN/CREATININA ALTA Melena/hematemesis Hemorrgico Aumentados Alto >30 BAJA Rectorragia Claro Normales Normal <30

Tabla IV. Diagnstico diferencial de hemorragia digestiva Sangre procedente de estructuras extradigestivas: - Cavidad oral - ORL: epixtasis, sangrado amigdalar - Respiratorio: hemoptisis - Vaginal Sustancias y alimentos que se pueden confundir con sangre: - Sustancias que remedan hematemesis: soda, paracetamol jarabe (Apiretal), alimentos (remolacha), frmacos, gelatinas, colorantes. - Sustancias que pueden confundirse con heces melnicas: hierro, bismuto, espinacas, regaliz, ampicilina, arndanos, cerezas, chocolate negro, morcilla. - Sustancias que pueden dar color rojo a las heces: remolacha, ponches de frutas, rifampicina. Sangre deglutida por el nio procedente de la madre (recin nacido): del canal de parto o de grietas de la areola mamaria en nios alimentados con lactancia materna. Diagnstico test de AptDowney.

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cualitativo para confirmar la presencia de sangre en vmitos o heces. En la Tabla V se indican los falsos positivos y negativos del test del guayaco.
Tabla V. Sustancias que interfieren en la prueba de guayaco Falsos positivos Carne cruda Rbanos picantes Cerezas Tomates Nabos Falsos negativos Vitamina C Reactivo caducado Almacenamiento de la muestra ms de 4 das

La secuencia de tratamiento ante un paciente con hemorragia digestiva debe ser inicialmente asegurar la situacin hemodinmica del nio y posteriormente establecer el nivel de sangrado y generar una lista de diagnsticos basados en la clnica de presentacin y en la edad del nio. La severidad de la hemorragia est determinada por la apariencia fsica, el estado hemodinmico del paciente, la estimacin del volumen de sangre perdida y por el color de la sangre perdida.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se produce en tramos del tracto digestivo por encima del ligamento de Treizt. La clnica de presentacin puede ser como hematemesis y/o melena. La hematoquecia puede verse en hemorragias abundantes en nios pequeos por tener un intestino ms corto y un ritmo intestinal acelerado. La incidencia de la HDA no est establecida en nios a diferencia de los adultos. Las causas de la HDA dependen de la edad de nio y se muestran en la Tabla VI. Es importante que ante un nio con HDA, tras valorar la estabilidad hemodinmica del nio, se realice un diagnstico diferencial con causas de sangrado procedente de fuera de tubo digestivo como puede ser la epistaxis o sangrado faringoamigdalar as como interrogar sobre sustancias que simulen sangre y valorar la posibilidad de sangre deglutida como ocurre en el neonato (Tabla IV).

Manejo clnico de la HDA (Algoritmo 1)

La actuacin ante el nio con HDA incluye los siguientes pasos. 1. Valoracin hemodinmica y estabilizacin si precisa. 2. Confirmacin del sangrado, localizacin de la hemorragia y bsqueda de su etiologa: Anamnesis y exploracin fsica completa. Pruebas complementarias: analtica sangunea, sondaje nasogstrico, endoscopia, angiografa. 3. Tratamiento: anticidos, protector gstrico, somastotatina, octretido, ciruga.

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Tabla VI. Etiologa de la HDA segn edad Neonato Lactante (<2 aos) Deglucin sangre materna Gastritis lcera por estrs Esofagitis Enf. hemorrgica del RN S. Mallory-Weiss Gastritis erosiva lcera por estrs lcera pptica Estenosis pilrica Esofagitis Malformacin vascular Varices esofgicas Ingestin txica Preescolar (2-5 aos) Epistaxis Gastritis Esofagitis S. Mallory-Weis Ingestin txica lcera por estrs Cuerpo extrao Malformacin vascular Varices esofgicas Hemofilia Escolar (>5 aos) Gastritis S. Mallory-Weis lcera pptica lcera por estrs Ingestin txica Esofagitis Cuerpo extrao Enfermedad inflamatoria intestinal Malformacin vascular Varices esofgicas Hemofilia

Valoracin hemodinmica
El primer paso a realizar en el nio con HDA es la valoracin de la situacin clnica, haciendo hincapi en el estado hemodinmico del nio. Se valorarn los signos/sntomas de shock (perfusin perifrica, relleno capilar, coloracin cutnea, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulso, tensin arterial, diuresis, estado neurolgico). En nios el signo ms precoz de shock es la taquicardia, mientras que el ms tardo es la hipotensin arterial (en la Tabla VII se muestra los distintos grados de hemorragia y sus correspondientes signos y sntomas).

Tabla VII. Clnica segn grado de hemorragia Grado 1 <15% Normal + Normal Normal Normal Normal Grado 2 20-25% Normal/hipotensin ortosttica ++ + >1 ml/kg/h Prolongado Normal Grado 3 30-35% Hipotensin +++ ++ <1 ml/kg/h Prolongado Letargia Grado 4 >40% Hipotensin +++ +++ Escasa Prolongado Letargia/coma

Prdida sangre Tensin arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Diuresis Relleno capilar Conciencia

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Algoritmo 1. Hemorragia digestiva alta

CLNICA Sntomas digestivos: vmitos (posos de caf, con sangre fresca), dolor abdominal. Sntomas generales: prdida de peso, palidez, edemas, hipotensin, taqui/bradicardia, taquipnea, oligoanuria, shock. Confirmacin de la hemorragia Descartar epistaxis-hemoptisis. Descartar falsa hemorragia: alimentos con sangre, bebidas, colorantes, frmacos (hierro, bismuto). Test de Apt-Downey: en el caso del neonato para diferenciar sangre maternal. En neonato, pensar en dficit de vitamina K.

ASPECTO

RESPIRACIN

CIRCULACIN

Estable

No

RCP/ESTABILIZACIN 02 VVP MONITORIZACIN Expansin con volumen SNG Pruebas cruzadas VALORAR UCIP

LEVE Mnimo sangrado No repercusin hemodinmica

MODERADA Historia de sangrado moderado y/o Leve-moderada afectacin hemodinmica

SEVERA Sangrado masivo y/o Alteracin hemodinmica importante

Tratamiento causa desencadenante. Probar tolerancia oral. Inhibidores de secrecin cida gstrica: ranitidina u omeprazol. Protector gstrico: sucralfato Enviar a consulta de Gastroenterologa

Estabilizacin HD: VVP+ fluidoterapia Analtica sangre: hemograma, coagulacin, bioqumica con BUN/creatinina, pruebas cruzadas. Dieta absoluta

SNG y aspirado suave Comprobar en aspirado: sangre fresca o posos de caf No Sangrado persistente o recurrente S ENDOSCOPIA

Inhibidores de secrecin cida: Ranitidina: 1,5 mg/kg cada 6 h iv lento (mx 50 mg) o Omeprazol: 1-1,5 mg/kg/da. Cada 12-24 h (mximo 20 mg/dosis). Proteccin gstrica: Sucralfato: 40-80 mg/kg/dia cada 6 h (mximo 1 g dosis)

ENDOSCOPIA DE URGENCIAS: si hematemesis persistente activa, inestabilidad hemodinmica, continuas transfusiones

NO FILIADA No activa: expectante Activa: Arteriografa Istopos Laparotoma No varicosa: tto. causal

FILIADA Varicosa Tratamiento farmacolgico: Somatostatina Octretido Vasopresina Tratamiento endoscpico: Escleroterapia Bandas elsticas Profilaxis 1er episodio: Propanolol oral

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Si el nio tiene signos de inestabilidad hemodinmica se procede a la estabilizacin mediante canalizacin de 2 vas perifricas y se inicia la expansin de volumen intravascular mediante la administracin de fluidos intravenosos (suero salino fisiolgico 0,9%, Ringer, Ringer lactato).

Confirmacin de la hemorragia, localizacin y bsqueda de las causas de la hemorragia

Slo en el paciente estable hemodinmicamente se procede a la confirmacin de la hemorragia, localizacin del origen y a determinar la causa de la misma. Para ello se realizar una anamnesis enfocada y dirigida, una exploracin fsica exhaustiva y nos ayudaremos de pruebas complementarias.

Anamnesis
La anamnesis incluye edad, tiempo de evolucin, estimacin de la prdida de sangre, presencia de tos o epistaxis, sntomas digestivos asociados (dolor abdominal, dispepsia, disfagia, vmitos o regurgitaciones frecuentes) y sntomas extradigestivos (prdida de peso, ictericia, petequias o hematomas, araas vasculares, signos de circulacin cutnea colateral). Adems se debe interrogar sobre ingestin de medicamentos gastroerosivos (AINE, esteroides, alcohol, hierro, teofilinas), posible ingestin de txicos o de cuerpo extrao. En la exploracin fsica se valorar el estado general, color de piel, exploracin abdominal, exploracin ano-rectal, tacto rectal (comprobar la existencia de sangre que no hubiera sido expulsada), exploracin del rea otorrinolaringolgica, caractersticas de la sangre.

Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio, en general, no ayudan a identificar la causa de hemorragia digestiva alta.

Analtica sangunea (hemograma, bioqumica, coagulacin). No indicada de rutina en el manejo del nio con HDA, se realizar siempre en hemorragias moderadas y severas. En nios con hemorragia leve, puede obviarse su realizacin. La realizacin de analtica nos ayuda a valorar el grado de anemizacin por sangrado, as como ayuda a una orientacin etiolgica valorando la existencia o no de trombopenia o posible alteracin de la coagulacin. Sonda nasogstrica: la colocacin de sonda oro o nasogstrica y aspirado nos ayuda a documentar la existencia o no de sangre en estmago en caso de sangrado significativo. La aspiracin del contenido gstrico generalmente confirma la localizacin (el aspirado claro o bilioso, descarta la existencia de un sangrado activo en naso-faringe, esfago, estmago, teniendo en cuenta que no descarta un sangrado postpilrico); adems la sonda previene la dilatacin gstrica en las hemorragias masivas y contribuye a la preparacin para la endoscopia. Su uso debe limitarse a este fin evitando aspiraciones vigorosas que puedan daar la mucosa o empeorar la lesin existente. Recordar que la sospecha de sangrado por varices esofgicas no contraindica su introduccin. No se recomienda realizar lavado gstrico y menos con soluciones fras ya que tienen alto riesgo de yatrogenia como hipotermia y aspiracin a la va respiratoria de contenido gstrico.

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Endoscopia: permite identificar el lugar de sangrado y tratamiento del punto sangrante. Aunque las guas no estn establecidas en nios, su realizacin se recomienda en nios con hemorragia severa, hemorragia de bajo grado pero persistente o recurrente. Se debe realizar en las primeras 24 horas, no en el momento agudo en el nio con HD no masiva y estable. Estar indicada la realizacin de endoscopia de urgencias en aquellos nios con hematemesis activa masiva, alteracin hemodinmica y transfusiones sanguneas frecuentes. La combinacin del lavado gstrico y el tratamiento con eritromicina son utilizados previos a la realizacin de la endoscopia para mantener un estmago vaco. Angiografa: se realiza en aquellos nios cuando el control de la hemorragia mediante endoscopia falla o cuando existen malformaciones vasculares que requieren ciruga.

Tratamiento
El 85% de los casos de HDA en nios cede espontneamente. El tratamiento de la HDA depende de la situacin clnica, de la cuanta del sangrado y de la etiologa. El primer paso debe ser la estabilizacin hemodinmica. La administracin de inhibidores de la acidez gstrica como la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol) es una prctica muy utilizada en los nios con hemorragia digestiva alta activa as como tratamiento para la prevencin de resangrado. En caso de que se sospeche o se tenga evidencia de sangrado por varices esofgicas, el tratamiento debe ser la administracin de agentes vasoactivos intravenosos como la vasopresina o el octretido. Otros tratamientos a tener en cuenta en el nio con hemorragia alta activa es el tratamiento endoscpico (termocoagulacin de punto sangrante o escleroterapia de las varices). El riesgo de resangrado tras episodio inicial de sangrado por rotura de varices esofgicas es de un 80%, por lo que se recomienda profilaxis secundaria para prevencin de sangrado de varices esofgicas (indicado en los pacientes con cirrosis y con cavernomatosis portal). La profilaxis secundaria incluye tratamiento endoscpico (escleroterapia) y tratamiento farmacolgico con propranolol (disminuye tensin portal). En la Tabla VIII se muestran las distintas armas teraputicas empleadas en la HDA.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La hemorragia digestiva baja es definida como el sangrado originado en el intestino localizado por debajo del ligamento de Treitz. Es un motivo de consulta frecuente en la prctica clnica que condiciona gran ansiedad a los padres. Las formas de presentacin de la HDB son la melena, hematoquecia, rectorragia y el sangrado oculto.

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Tabla VIII. Tratamiento farmacolgico de sangrado gastrointestinal Frmacos Ranitidina Famotidina Categora Antagonistas H2 Indicacin Sangrado activo Prevencin de resangrado Dosis Ranitidina iv: 1,5 mg/kg/dosis c 6 horas Ranitidina oral: 2-3 mg/kg/dosis c 8-12 h (mx 300 mg/dosis) Famotidina oral: 0,5 mg/kg/dosis c 12 horas (mx 40 mg/d) Pantoprazol iv: <40 kg: 0,5-1 mg/kg/dosis c 24 h. >40 kg: 20-40 mg/dosis c 24 h Omeprazol oral: 1-1,5 mg/kg/dosis c 12-24 h (mx 20 mg/12 h) Lansoprazol oral: 1-1,5 mg/kg/dosis c 12-24 h (mx 30 mg/12 h) Octretido iv: bolo 1 mcg/kg (mx 50 mcg) y posteriormente 1 mcg/kg/hora. Incrementos cada 8 horas hasta 4 mcg/kg/hora (mx 250 mch/8 h) Vasopresina iv: 0,002-0,005 u/kg/min cada 12 h (mx 0,2 u/min) 40-80 mg/kg/da c 6 h (max 1 g/dosis)

Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol

Inhibidores de la bomba de protones

Sangrado activo Prevencin sangrado

Octretido Vasopresina

Agentes vasoactivos Sangrado activo por varices

Sucralfato Propanolol

Protector mucosa gstrica Bloqueador Beta2

Proteccin mucosa gstrica Prevencin secundaria 1 mg/kg/da c 6-8-12 h de resangrado por Puede aumentarse cada 3-7 das hasta varices mx 8 mg/kg/da o hasta disminucin de un 25% de FC basal

Aunque la mayora de las causas son de carcter benigno y autolimitado hay que tener presente aquellas causas que requieren atencin urgente. Las causas de HDB son mltiples y dependen de la edad (Tabla IX). La causa ms frecuente en todos los grupos de edad es la diarrea infecciosa. Segn grupo de edad las causas ms frecuentes que producen HDB son: Neonato: deglucin de sangre materna, colitis infecciosa, alergia a protenas de leche de vaca. Lactante: fisura anal, colitis infecciosa, alergia a protenas de leche de vaca. Preescolar (2-5 aos): fisura anal, colitis infecciosa. Escolar (>5 aos): colitis infecciosa.

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Tabla IX. Etiologa de la HDB segn edad Neonato Lactante (<2 aos) Deglucin sangre materna Fisuras anales lcera por estrs Colitis infecciosa Enf. hemorrgica del RN Alergia a la leche Gastritis erosiva Colitis inespecfica lcera pptica Poliposis juvenil Esofagitis Invaginacin Varices esofgicas Divertculo de Meckel Duplicacin HUS Enfermedad inflamatoria intestinal Enterocolitis pseudomembranosa Colitis isqumica Hiperplasia linfonodular Preescolar (2-5 aos) Fisuras anales Colitis infecciosa Poliposis juvenil Invaginacin Prpura de Shonlei-Henoch Divertculo de Meckel HUS Enfermedad inflamatoria intestinal lcera pptica Enterocolitis pseudomembranosa Colitis isqumica Angiodisplasia Escolar (>5 aos) Colitis infecciosa Poliposis juvenil Enfermedad inflamatoria intestinal Hemorroides Divertculo de Meckel HUS Enterocolitis pseudomembranosa lcera pptica Colitis isqumica Angiodisplasia

Manejo clnico de la HDB (Algoritmo 2)

El manejo del nio con HDB debe seguir los mismos pasos que con la HDA; en primer lugar, valoracin de la situacin hemodinmica del nio y su tratamiento en caso de estar inestable. La siguiente prioridad del pediatra de urgencias en la evaluacin del nio con HDB es identificar si la causa probable es una obstruccin (invaginacin, vlvulo). La urgencia y extensin de la evaluacin del paciente con HDB depender de la cantidad de sangrado, la edad y los hallazgos fsicos hallados.

Confirmacin de la hemorragia, localizacin y bsqueda de las causas de la hemorragia Anamnesis

En la anamnesis debe quedar reflejada la edad del nio, caractersticas del sangrado, alimentacin y frmacos previos, sntomas asociados e historia familiar. Las caractersticas del sangrado pueden ayudar al diagnstico de la etiologa. La sangre roja fresca no mezclada con las heces indica sangrado de regin ano-rectal. La hematoquecia es indicador de sangrado de intestino delgado o de colon proximal. El sangrado en jalea de grosella es indicador de congestin vascular e hiperemia como se observa en la invaginacin. Heces

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Algoritmo 2. Hemorragia digestiva baja

ASPECTO

RESPIRACIN

CIRCULACIN

S Confirmar hemorragia Descartar sangrado no digestivo

Estable

No

RCP/ESTABILIZACIN 02 VVP MONITORIZACIN Expansin con volumen SNG Pruebas cruzadas VALORAR UCIP

Anamnesis y exploracin Leve-moderada Sospecha obstruccin Severa

No

Gammagrafa Angiografa Laparoscopia

Sangre mezclada con las heces en el contexto de diarrea? S No

Rx. abdomen Eco abdominal Tratamiento especfico

Colitis infecciosa/diarrea aguda Tratamiento etiolgico Coprocultivo S

Hebras de sangre fresca que recubre heces y no diarrea? No

Sospechar: fisuras anales, proctitis

Hematoquecia leve o moderada +/- clnica asociada Si moderada: analtica sangre Segn estado general: alta o ingreso Si alta: derivar a consultas de digestivo Pruebas complementarias: colonoscopia, angiografa, gammagrafa con Tc99, laparotoma

Tratamiento etiolgico Coprocultivo

con sangre roja mezclada con moco es tpica de la colitis ulcerosa. Las deposiciones melnicas indican sangrado previo a la vlvula ileocecal normalmente procedente de la unin duodenoyeyunal.

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Es importante interrogar sobre la alimentacin, ya que existen alimentos y frmacos que pueden cambiar la coloracin normal de las deposiciones (Tabla III). Los sntomas asociados ayudan al enfoque diagnstico: interrogar por ritmo intestinal, dolor abdominal (grado y caractersticas), tenesmo, sntomas extradigestivos (lesiones en piel, artralgias, fiebre). El sangrado en el contexto de diarrea puede sugerir colitis infecciosa, colitis ulcerosa, colitis alrgica o sndrome hemoltico urmico (SHU). El dolor leve abdominal asociado a hemorragia abundante en nio con apariencia normal puede sugerir la presencia de un divertculo de Meckel. El dolor abdominal leve asociado a sangrado intermitente y escaso puede sugerirnos plipos intestinales. El tenesmo y la urgencia en la defecacin son tpicos de la colitis ulcerosa. Historia familiar: preguntar por antecedentes de alteracin de la coagulacin, telangiectasias, enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis intestinal. La exploracin fsica del nio con HDB incluye una exploracin general con signos vitales as como una exploracin dirigida. Es importante la exploracin abdominal, valorando distensin, masas, megalias, dolor y localizacin del mismo y signos de irritacin peritoneal. No se debe olvidar hacer un examen anal as como un tacto rectal. En la inspeccin anal se pueden visualizar fisuras, fstulas y hemorroides. La presencia de eccema anal puede sugerir alergia a leche. En ocasiones con un tacto rectal se pueden descubrir la presencia de plipos rectales. En el examen general es importante explorar la piel ya que algunas lesiones cutneas pueden orientar hacia la causa del sangrado: ditesis hemorrgica o vasculitis (petequias, prpuras, equimosis), angiomas (malformaciones vasculares digestivas), lesiones de pigmentacin (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos blandos o tumores seos (Sndrome de Gadner), telangiectasias (Sndrome de Rendu-Osler), acantosis nigricans (tumores malignos intestinales).

Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio no se deben realizar de rutina. En ocasiones nos pueden ayudar a orientar el diagnstico. Con la realizacin de un hemograma podemos valorar si existe anemizacin. La trombopenia puede sugerir hiperesplenismo, sepsis, sndrome hemoltico urmico. La eosinofilia puede significar alergia a leche o parasitosis intestinal. La valoracin de la funcin heptica tambin es importante si sospechamos enfermedad heptica. El examen de las heces (cultivo para bacterias, virus y parsitos) se debe valorar en nios con diarrea con sangre. Radiografas: se debe realizar radiografa abdominal en pacientes con sospecha de obstruccin intestinal. Ecografa abdominal: se realizar cuando existe sospecha clnica de invaginacin intestinal. Colonoscopia: es la prueba de eleccin si la causa de sangrado es incierta y masiva. Nos ayuda al diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal, hiperplasia nodular, colitis pseudomembranosa, plipos y angiodisplasia.

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Enema con bario: es til en el diagnstico de la enfermedad de Hirschprung as como en el diagnstico y tratamiento de la invaginacin intestinal. Gammagrafa con Tc99: ayuda al diagnstico de divertculo de Meckel. Angiografa.

Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia digestiva baja, tras la estabilizacin hemodinmica, ser el especfico de cada entidad. En ocasiones ser mdico, en otras quirrgico y en otras endoscpico.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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