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Introduccin
El avance del conocimiento en las Ciencias de la Salud est propiciando la supervivencia prolongada de enfermos crnicos que pueden vivir con sus patologas, hasta hace unos aos terminales, con una excelente calidad de vida. La previsin de disminuir dentro de lo posible el impacto iatrognico de las actuaciones clnicas pasa a ser una de las preocupaciones ms importantes de los profesionales sanitarios. Tratar de trabajar con el consenso necesario entre los distintos profesionales que se relacionan para aplicar tratamiento a los pacientes, a veces multitratados por sus patologas concurrentes, es esencial. Enfermos dependientes de terapias intravenosas prolongadas en el tiempo o con sustancias vesicantes harn depender su vida de un catter central de larga duracin. La importancia de las estrategias del cuidado de estos catteres determinar el agotamiento o no, del capital venoso del paciente para el que se prev el uso de su anatoma vascular con el fin de administrar sustancias vesicantes, trombosantes o hiperosmolares. Al utilizar una tcnica tunelizada, se logra separar la zona de implantacin del catter con la zona de manejo de los mismos, con las ventajas que esto supone para la manipulacin de la va, tanto a nivel mecnico como respecto al riesgo de infeccin nosocomial.
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La pronta implantacin de este tipo de catteres y la utilizacin de lmenes lo ms vasocompatibles posible, se hace esencial cuando se quiere preservar el capital venoso del paciente (Centers for Disease Control and Prevention -CDC-, 2002). La diferencia de estos catteres con los ya estudiados es el material con que estn fabricados. Son catteres siliconados que van a poder estar implantados durante largos periodos de tiempo, tericamente con menos incidencias de complicaciones trombticas, as como de lesiones en la ntima por la vasocompatibilidad de la silicona. El criterio para su retirada vendr dado por el fin de la necesidad o por los problemas a los que no se les puede dar solucin. Los catteres de larga duracin ms usuales son los PICC (Catter Venoso Central de Acceso Perifrico) de silicona, que se estudiarn en la Unidad IV y los catteres tunelizados Hickman y de reservorio subcutneo. 103

Catter Hickman
Es un catter subcutneo que consiste en un tubo largo flexible de silicona radiopaca cuyo extremo se aloja en una vena gruesa del trax o abdomen (yugular, subclavia, axilar, situndose su extremo distal en cava superior o cava inferior dependiendo de si la implantacin es torcica, abdominal o inguinal). Una parte del catter se sita subcutneamente entre la vena canalizada y la salida a la piel. Consta de: Catter propiamente dicho (Ver Imagen 1). Manguito de dacron. Clave para la sujecin del catter, debe situarse a 1 cm de la salida.

Imagen 1. Catter Hickman

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Manguito antimicrobiano (opcional). Clamp y vaina de proteccin. Conexiones luer (hembra) de distintos colores para identificar cada lumen: blanco, azul y rojo. Habitualmente se utilizan los catteres de uno o dos lmenes. La conexin de color rojo suele ser la de mayor calibre; se usa para la extraccin de sangre y para infusin de hemoderivados. Las conexiones de color blanco y azul son de menor calibre. El calibre de los catteres oscila entre el 3 Fr y el 14 Fr. Objetivo Cubrir las necesidades presentes y futuras de perfusin-extraccin con los menores riesgos, procurando mantener el grado de bienestar y confort del paciente. 104 Criterios de utilidad e indicaciones de uso La implantacin de un catter de larga duracin es habitualmente recomendada para tratamientos intensivos con varias medicaciones al tiempo, por ejemplo, en tratamientos intensivos de quimioterapia, etc., y/o necesidad de nutricin parenteral total (NPT) por largo tiempo. El diagnstico enfermero ser imprescindible, ya que es necesario valorar al paciente en cuanto a los patrones de seguridad, actividad, estado emocional, necesidad de hidratacin-alimentacin, as como el tratamiento previsto y el pronstico de la enfermedad. El catter Hickamn est especialmente indicado para el uso de los siguientes pacientes: Paciente hematolgico El catter tipo Hickman es el idneo y por tanto, el ms utilizado en pacientes oncohematolgicos debido a la cantidad de perfusiones y de
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extracciones venosas que precisan los tratamientos de estos pacientes, del largo proceso del tratamiento y del fcil manejo por parte del paciente o familiar a su cuidado. Normalmente se utilizan los catteres del 9 Fr con dos lmenes en pacientes adultos. En pacientes con leucosis agudas y linfomas es aconsejable implantarlos al diagnstico de la enfermedad, cuando las cifras de plaquetas y neutrfilos son aceptables, ya que de esta manera se minimiza el riesgo de las complicaciones debidas a la implantacin y se preserva el estado de las vas venosas del paciente. En el caso de pacientes con leucocitosis muy elevadas (por encima de 100.000 l/mm3) no es aconsejable su implantacin hasta que la cifra de leucocitos disminuya, para reducir el riesgo de trombosis. En estos pacientes se puede recurrir a las vas perifricas o en su defecto a la implantacin de un catter de dos vas tipo subclavia, yugular o PICC y posponer la implantacin del Hickman para despus de la recuperacin del primer ciclo de quimioterapia. Hay que tener en cuenta a los pacientes que puedan ser receptores de un trasplante antlogo de precursores hematopoyticos, ya que para su extraccin se precisa de un catter con calibre ms grueso. Actualmente, con las nuevas mquinas de afresis, pueden extraerse ptimamente en pacientes adultos con el Hickman del 12 Fr, sin tener que recurrir a catteres ms gruesos y rgidos. Asimismo, se debe tener en cuanta que a mayor grosor del catter, mayor riesgo de trombosis por ocupacin mayor de los grandes vasos; si la necesidad no es la de afresis, los pacientes pueden ser tratados con grosores ms vasocompatibles. El poder contar con sistemas de administracin de sangre con bomba supone un gran avance en cuanto al cuidado de la anatoma vascular del paciente. Existen unidades de hematologa que estn haciendo todo el tratamiento hematolgico a travs de PICC. Se tratar de reducir, en la medida de lo posible, el grosor del catter cuando no sea necesario realizar la extraccin de clulas a travs del
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mismo, recordando que cuanto menor sea la ocupacin de la vena, menor ser el riesgo de trombosis. Pacientes dependientes de Nutricin Parenteral Domiciliaria (NPD) El Hickman es uno de los catteres de eleccin, junto con el catter PICC, para la administracin NPD. El paciente ser valorado, dependiendo del tiempo de necesidad NPD y de su anatoma vascular. Si el paciente slo precisa NPD se le implantar un Hickman de una sola luz. Pacientes crnicos dependientes de antibioterapia o medicaciones antirreumticas Si el paciente slo precisa estas medicaciones, se le implantar un Hickman de una sola luz. Si su anatoma vascular perifrica lo permite, se utilizar preferiblemente los PICC. Si los tejidos de la piel lo permiten, se podran utilizar los reservorios. Protocolo de preimplantacin La preparacin del paciente para la implantacin de un catter Hickman requiere la realizacin de las siguientes actividades: Asegurar que se cuenta con el personal necesario: enfermera y auxiliar de enfermera. Informacin al paciente, explicndole en qu consiste la tcnica, las ventajas e inconvenientes. Comunicacin positiva. Obtencin del consentimiento informado, firmado por el paciente o familiares. Preparacin de la zona con ducha previa y rasurado de la zona si precisa. Revisin de la analtica: hemograma, hemostasia. En caso de precisar anestesia general se seguir el procedimiento habitual de cada hospital.
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Administrar la premedicacin, si precisa. Es conveniente que el paciente est con ingesta de slo lquidos 3 4 h antes de la implantacin, si no es necesaria la anestesia general. En nios se les dejar en ayunas desde las 24 h del da anterior, pues la implantacin en este caso se realiza con anestesia general. Seleccin del calibre del catter: los calibres oscilan entre el 3 Fr y el 12,5 Fr. El Fr o grosor, depender del uso que se va hacer del catter, tendindose a utilizar lmenes menores, ya que a mayor grosor ms posibilidades de hacer complicaciones, tanto infecciosas como trombticas por dao de la ntima. Estas implantaciones se realizan en las Unidades de Radiologa Intervencionista (si el paciente es adulto) y en quirfano con anestesia general (si el paciente es un nio). Zonas de implantacin Las localizaciones anatmicas para la implantacin del catter Hickman son las siguientes: Preferente, implantacin torcica. Vena cava superior, yugular interna y externa, subclavia o axilar (Ver Imagen 2). 107

Imagen 2. Vista de una zona de implantacin de un catter Hickman CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN

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Abdominal y femoral, cuando existe agotamiento vascular, vena cava inferior. Requiere tcnica quirrgica que se realiza habitualmente con radiologa intervencionista y en quirfano, sobre todo en el caso de precisar anestesia general. Protocolo de postimplantacin Una vez implantado el catter es necesario llevar a cabo las siguientes actuaciones: Medir la tensin arterial. Control de la zona de insercin, as como de la tunelizacin, por si hay sangrados y/o hematomas o cualquier otro sntoma propio de complicaciones relacionadas con las tcnicas habituales de la implantacin de catteres. Si sucede, poner apsito compresivo y fro local o avisar al mdico. Poner analgesia, si precisa el paciente. Realizar cura estril a las 24 h. Movilizacin de las luces del catter y heparinizacin. Cada luz se debe heparinizar con una jeringa distinta. Se aconseja la ducha despus de 48/72 h, si la insercin lo permite. Abrir hoja de control y seguimiento. Entregar manual de cuidados al paciente. Leerlo, si es posible, junto con l para comenzar a educarlo en el manejo del mismo. Cuidados enfermeros para el mantenimiento del catter de larga duracin Sern explicados extensamente en el apartado especfico de cuidados comunes de catteres de larga duracin; aqu se vern los cuidados especficos del catter Hickman. Cuidado extraluminal La sujecin de estos catteres se efecta los primeros das de imCUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN

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plantacin con puntos de sutura que se perdern solos; no es conveniente retirarlos, si los puntos presentan buen aspecto, quedando luego sujeto por un manguito de dacron, que se sita por debajo del subcutneo. ste se engrosa a los 20-40 das de implantacin, dependiendo de la fisiologa del paciente y su estado inmunolgico. Este manguito ser el que cerrar la puerta de entrada de los grmenes en una posible infeccin extraluminal e impedir que el catter se salga, siendo muy importante el cuidado de los anejos de dicho catter. La piel debe estar limpia, cuidada y vigilada. Ser necesario controlar el hematoma del tnel subcutneo, si se ha producido. Existen dos protocolos de cuidados dependiendo del tiempo transcurrido desde la implantacin de catter: Catter de reciente implantacin Cura a las 24 h de la insercin, retirando los restos de sangrados y comprobando que se ha hecho correctamente la implantacin y el dacron por debajo del subcutneo. Control de los puntos de sutura, de la zona de insercin, posibles sangrados, evolucin del hematoma, si lo tiene y del recorrido de la tunelizacin. Esto requiere necesariamente de cambios de apsito y curas casi diarias. Material necesario para la cura: los primeros das se recomienda cura, guantes y material estril; apsito estril de gasa o transparente; suero fisiolgico y antisptico segn protocolo de la institucin, clorhexidina y alcohol de 70. Realizacin de la cura: 1. Lavado de manos. 2. Retirada del apsito. 3. Lavado de manos.
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4. Abrir los guantes y depositar en el envoltorio las gasas y el apsito. 5. Colocarse los guantes, reservando siempre la mano dominante estril 6. Con la mano no dominante limpiar con suero salino y antisptico la zona. 7. Dejar secar. 8. Si el catter no tiene restos de sangre, ni drenados, colocar apsito transparente y transpirable. Esto permite visualizar el punto de insercin y tambin la ducha del paciente sin riesgos. Si el catter tiene drenaje hemtico o purulento, utilizar gasa y apsito estril. 9. Educar al paciente y a su familia en los cuidados del catter para que, siempre que ellos puedan, sean responsables de dichos cuidados; si es el mismo paciente el que se realiza estos cuidados mucho mejor, siempre bajo la supervisin de la enfermera. Se debe procurar la autonoma del paciente, ya que permanecer periodos en domicilio. A los enfermos crnicos, desde los primeros das de implantacin, se les debe adiestrar para dicha autonoma, ya que manejarn el catter en domicilio. Catteres con ms de diez das de implantacin Cuando se supone que el dacron se ha engrosado, el paciente podr ducharse hacindose la cura despus. Conviene quitar el apsito en la ducha, ya que al estar mojado se lesionar menos la piel; el paciente debe comenzar a enjabonarse, con la mano (no se han de utilizar esponjas), por la zona de salida del catter y siempre que sta no presente signos de infeccin. Despus del secado con toalla limpia, se proceder a la desinfeccin de la zona del orificio de salida del catter y desinfeccin del mismo catter, desde la zona ms cercana al orificio hasta los extremos. A continuacin se procede a la sujecin y tapado con apsito estril, variando cada da su posicin para evitar lesiones en la piel. A veces hay que recurrir a placas de proteccin de la piel que contienen hidrocoloides y poner el apsito encima.
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Los apsitos transparentes pueden ser utilizados en este tipo de catteres, la ventaja es la transparencia, que deja ver el estado de la piel, la posibilidad de ducharse sin tener que cambiarlo y su duracin, ya que su cambio es semanal. Segn criterio del CDC, si el dacron est estabilizado y en el lugar correcto no sera necesario el uso de apsitos (Ver Imagen 3). Cuidado intraluminal 1. Controlar a las 24 h el retroceso de sangre de las luces del catter; en las primeras horas el catter se sita en la posicin en que quedar alojado y es susceptible de situarse haciendo pared (una o las dos luces se sitan en la pared del vaso), de tal forma que puede impedir el retroceso de sangre o la entrada de fluidos, con el consiguiente riesgo de hacer un trombo por acmulo de fibrina. 2. Ante la insercin de un catter, al igual que con cualquier cuerpo extrao o dispositivo permanente, el organismo reacciona a las 48-72 h de su insercin con la formacin de una vaina o manguito de trombina que recubre sus superficies externa e interna y forma lo que se denomina pelcula acondicionadora.

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Imagen 3. Sin apsito CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN

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3. Se extraer un poco de sangre y a continuacin se lavar con 1020 ml de suero salino, heparinizando el catter si ste queda en reposo. 4. Cuando es necesario desconectar el catter hay que procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del corazn y con las pinzas de clampado siempre cerradas, se evitando que se produzca un embolismo areo. Hay que cambiar los tapones en cada desconexin o si se dispone de vlvulas Luer-Lock, cada siete das. 5. Vigilar el uso de las luces del catter. Si el paciente depende de alimentacin parenteral se utilizar una sola luz para dicha perfusin, se cambiar el sistema cada 24 h, a la vez que se cambia la alimentacin. Dicho cambio se realizar de forma estril, es decir, con guantes estriles y compresas o gasas estriles. El transporte y almacenamiento se har de forma correcta, manteniendo la alimentacin en frigorfico hasta una hora antes de administrarse. 6. Hay que retirar las llaves de tres vas cuando no existe la necesidad de ellas. Se har el cambio de conexiones y sistemas de perfusin, segn de la institucin o bien cada 72 h segn aconseja el CDC. 7. Para la administracin de medicaciones distintas, se lavar el sistema para evitar precipitados y contaminaciones. Estos lavados se realizarn desde la conexin del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones proximales del catter. 8. La mayora de los autores coinciden en que las manipulaciones con catter abierto -como pueden ser las extracciones sanguneas- se efecten con guantes estriles y gasas para limpiar de precipitado dichas conexiones, as como los lavados con suero salino para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos y posterior sellado con heparina. Si se dispone de Luer-Lock no sern necesarios los guantes estriles, slo desinfectar la conexin. 9. Se deben cerrar y sellar las luces que no se estn utilizando, con monodosis de heparina diluida de 20 UI/ml, sellndolas peridicamente segn necesidad. La heparinizacin se debe siempre realizar ejerciendo presin positiva, es decir, cerrando la pinza de clampado mientras se ejerce presin con la jeringa en la que se dejarn unas dcimas de heparina. Se utilizar una jeringa para cada luz. 10. En el manejo de catteres de larga duracin se tendr siempre en cuenta que el uso repetido del catter para extracciones sanguneas
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pueden producir precipitados de fibrina a lo largo del catter, que bien pueden ser causa de: Oclusin del catter. Falta de retroceso sanguneo. Depsitos de fibrina, que potencialmente pueden ser caldo de cultivo de posibles infecciones. Actualmente, en algunas unidades, se est utilizando la administracin de fibrinolticos en dosis bajas (de 1.000 a 3.000 UI) de forma sistematizada (de una a tres veces en semana) con el objetivo de eliminar la capa de fibrina que se suele formar en el interior del catter y, en consecuencia, evitar el riesgo de infecciones y la posible oclusin. Es muy importante evitar las continuas desconexiones cambiando el sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo. 113 Importante: no se deben emplear los catteres de silicona para la infusin de contraste para pruebas de imagen. Las altas presiones a las que deben ponerse estas sustancias hacen que los catteres de silicona se rompan. Extraccin de sangre a travs del Hickman con vlvula de seguridad Los pasos para realizar este procedimiento son los siguientes: 1. Lavado de manos y desinfeccin. Uso de guantes. 2. Desinfeccin de la vlvula, despus lavar con 10 ml de suero salino y extraer con la misma jeringa unos 5 ml de sangre para desechar. 3. Utilizar la conexin Vacutainer u otra jeringa para extraer la sangre necesaria. 4. Lavar despus de realizar la extraccin con 10 ml de salino. 5. Heparinizar con presin positiva o conectar fluidos.
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En la realizacin de este procedimiento, hay que tener en cuenta que no se debe: a. Retirar las vlvulas de seguridad para hacer la extraccin. b. Hacer la extraccin a travs de la llave de tres pasos. c. Dejar la luz del catter manchados de sangre. Problemas potenciales Muchos de los problemas potenciales en cuanto al uso del catter Hickman vienen dados por la no aplicacin de los cuidados apropiados. En todos los catteres de implantacin torcica se asumen los riesgos potenciales explicados en el apartado de Catteres Centrales de corta duracin, no obstante, es importante revisarlos ya que, al ser un catter que se quiere hacer durar en el tiempo, tienen que ser estudiados y resueltos. 114 Los problemas potenciales que se presentan con mayor frecuencia asociados al uso de catteres tipo Hickman, la mayora de ellos relacionados con el grosor y la permanencia de los mismos, son los siguientes: Trombosis venosa Es la complicacin ms frecuente del uso de los Hickman. La aparicin de edemas en las extremidades afectas por el recorrido venoso en donde se encuentra ubicado el catter es el sntoma principal (brazo, cara, cuello, pierna, etc.). Asimismo, es habitual que el paciente que ha tenido una trombosis vuelva a padecerla en el caso de la utilizacin de otro catter; en estos casos, la utilizacin de heparinas de bajo peso molecular es recomendable mientras tenga implantado el catter y la situacin clnica del paciente lo permita. El sndrome pretrombtico, frecuente en pacientes tumorales o la intolerancia al material suelen ser la causa de estas trombosis. En estos casos est indicada la retirada del catter.
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Adems, la trombosis venosa puede estar producida por estasis o parada de la infusin de fluidos, cuando se les est administrando fluidoterapia o medicamentos IV, de ah la importancia de utilizar sistemas que aseguren la infusin continua, como pueden ser los infusores, las bombas de infusin o en su defecto, sistemas de infusin que produzcan la estanqueidad del sistema de administracin. Es muy importante asegurar la perfusin de fluidos mediante estas bombas o infusores en enfermos portadores de catteres centrales, esto evitar el stasis venoso, que es uno de los factores, segn la triada de Virchow, responsable de la trombosis venosa. Cuando el sistema no se est utilizando, mantenerlo en reposo con la heparinizacin correspondiente, realizada sta con tcnica de presin positiva. Infeccin sistmica Se caracteriza por la aparicin de sndrome febril en el paciente en relacin con la manipulacin del catter. Se realizarn tomas de hemocultivo de va perifrica y del catter, en ese orden. Dependiendo del criterio mdico o del germen colonizado, se proceder a la extraccin o conservacin del mismo con antibioterapia. Es habitual en un sndrome febril de origen desconocido de varios das de evolucin con tratamiento antibioterpico y sin respuesta clnica, culpar al catter de dicha fiebre, procediendo entonces a su retirada. Dacron situado fuera de la piel Suele ser consecuencia de una mala prctica quirrgica. Los cuidados enfermeros consistirn en inmovilizar el catter por el exterior sobre el tejido subcutneo. Dan buena solucin a estos problemas los apsitos transparentes, que inmovilizan el sistema y lo aslan del medio exterior, permitiendo tener la insercin siempre visible (Ver Imagen 4).

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Imagen 4. Dacron fuera

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Hematoma del tnel subcutneo (Ver imagen 5) Es ms frecuente que se produzca cuando el estado hematolgico del paciente es precario y la insercin del catter es traumtica. Los cuidados enfermeros sern muy especficos en la zona de insercin, ya que el tnel puede terminar infectndose, se realizarn curas frecuentes y vigilancia de la zona. Es adecuada la aplicacin de fro local y crema antitrombotica.

Imagen 5. Hematoma del tnel subcutneo

Obstruccin de las luces del catter La causa posible y las medidas de solucin se exponen en el cuadro resumen de la Tabla 1. 116 Rotura del catter Un catter Hickman puede ser reparado si la rotura es a una distancia mayor de 4 cm de la salida del subcutneo. El procedimiento de reparacin de un catter Hickman es el siguiente: Comprobar que se dispone del material necesario (Ver Imgenes 6A-E): Kit de reparacin. Campo y guantes estriles. Depresor estril. Caja de curas con instrumental estril. Antisptico habitual. Gasas estriles.

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Tabla 1. Problemas potenciales obstruccin Posible causa La punta del catter est situada contra la pared del vaso Una capa de fibrina ha ocludo parcialmente la punta del catter Precipitacin de frmacos en el catter Actuacin requerida Cambiar de posicin al paciente. Aumentar la presin torcica haciendole que tosa repetidamente, respire profundamente o haga fuerza con el abdomen (maniobra de Valsalva) Irrigar abundantemente siempre que el paciente no est sujeto a restriccin de volumen, aplicar una pequea dosis de urokinasa y dejar en reposo durante 1/2 h Aspirar y eliminar. Lavar con suero salino, heparinizar o utilizar catter Se deben tener en cuenta la pautas de compatibilidad de los productos a infundir. Hacer siempre lavado del sistema entre los distintos productos Si el precipitado se ha producido hay que saber qu producto a sido. Cuando la oclusin se ha originado por acmulo de lpidos se aplicar una pequea dosis de alcohol etlico 70%. No emplear nunca urokinasa en este caso, ya que la oclusin que produce es irreversible y quedara la luz inutilizada Cuando la oclusin se produce por sustancia de pH alto (fenitona), la pauta a seguir ser aplicar una pequea dosis de bicarbonato sdico Seguir el protocolo de manejo de sellados de heparina Si el cogulo se produce y existe oclusin, se proceder a realizar las distintas formas de desoclusin utilizando fibrinolticos. Presin () Recurdese que para deshacer un cogulo no servir la heparina, esta puede poner en circulacin un trombo con el consiguiente riesgo para el paciente Desconectar siempre el catter por debajo de la altura del corazn. Poner si es posible Luer-Lock. Si se produce, colocar al paciente sobre el lado izquierdo con los pies elevados. Avisar al mdico Aumentar las medidas de sujecin Reparacin con el kit del mismo equipo

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Oclusin por cogulo sanguneo

Posible embolismo areo

Dacron situado fuera Rotura del catter

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Catter Hickman A B

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Imagen 6A-E. Kit de preparacin

Es importante que el catter se heparinice inmediatamente antes de cortarlo. Se rellenar de heparina con la tcnica de presin positiva, tanto el catter como los terminales de reparacin, clampando despus para que la heparina se mantenga dentro de los mismos en la medida de lo posible. Preparar un campo estril y cortar la parte daada en ngulo de 90. Introducir la conexin dentro del catter daado y conectar la seccin nueva del catter. Presionar ambas partes hasta llegar al centro de la conexin.
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Poner el manguito de proteccin y proceder a la infusin de la silicona en el mismo. Inmovilizar el catter por medio de un depresor o similar y mantener sta durante 48 h. Despus de este tiempo el catter estar listo para ser utilizado, previo aspirado de la heparina que se qued dentro del catter durante la tcnica. Retirada del catter La necesidad de retirada de este tipo de va se produce por alguna de las siguientes causas: Los problemas vistos en los apartados anteriores. Rotura si es a menos de 4 cm de la zona de salida del subcutneo. Sospecha de infeccin (realizar Maki si se sospecha infeccin del catter). Fin del tratamiento. El procedimiento enfermero de retirada consta, si el dacron est por fuera del orificio de salida del catter, de las siguientes actuaciones: Lavado de manos. Despegar el apsito. Lavado quirrgico de manos, guantes estriles. Desprender suavemente el dacron del catter, utilizando un estilete o pinza a travs del orificio de salida del catter. En caso de que el paciente refiera dolor se puede utilizar un anestsico local (cloretilo o mepivacaina al 1%). Tirar del catter ejerciendo una presin firme y constante durante dos o tres minutos hasta que el dacron aparezca por el orificio de salida. Una vez que el dacron est fuera de la piel, el catter se retira con facilidad. No solicitar por rutina cultivo de la punta del catter, hacerlo slo si est prescrito, segn recomienda el CDC. Presionar sobre la zona de retirada con una gasa estril impregnada de antisptico, colocar a continuacin un apsito estril.
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Recomendar al paciente que no se mueva durante un periodo de tiempo de 5-10 min. Vigilar a travs de la piel por si en la zona de insercin venosa aparece un hematoma o signos de hemorragia interna; este catter, por ser un catter tunelizado, rara vez provocar sangrados hacia el exterior. Si el catter tiene el dacron por debajo del subcutneo, muy profundo, es recomendable que la retirada la realice el mdico responsable. En la Tabla 2 se muestra la grfica donde se pueden anotar los cuidados realizados en relacin con el catter durante quince meses. Tabla 2. Hoja anual de seguimiento del Hickman Cura/HEP/ Cuidados Real Cuidados Real Cuidados Real Cuidados 3 semana 4 semana 2 semana Movil/24 h 1 semana 120 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA / / / / / / / / / / / / HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA / / / / / / / / / / / / HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA / / / / / / / / / / / / HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK Real Real / / / / / / / / / / / /

Nombre del paciente........................................................................................................ Fecha de implantacin ..................................................................................................... Realizacin ...................................................................................................................... Heparinizacin/cura/urok................................................................................................

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