GENERALIDADES EN ONCOLOGA

INDICE
1. Definicin de Cncer 2. Fases de la Carcinognesis 3. Etapas o estadios del cncer 3.1.Elementos necesarios para el estadiaje Tipo de cncer Localizacin Tamao Extensin Grado Histolgico Otros factores 3.2.Sistemas de estadiaje o clasificacin de la extensin 3.2.1.Sistema TNM 3.2.2.Clasificacin por estadios 3.3 Pruebas necesarias para el estadiaje 4. Escalas para medir estado general 5. Tipos de tratamiento 5.1.Ciruga 5.2.Radioterapia 5.3.Quimioterapia 5.3.1.Cundo detener el tratamiento con quimioterapia? 6. La respuesta al tratamiento en Oncologa 6.1. Elementos necesarios para la valoracin de respuesta Parmetros objetivos de valoracin de respuesta Parmetross subjetivos de valoracin de respuesta 6.2. Mtodo de valoracin de respuesta

1. DEFINICIN DE CNCER
El cncer se origina por el crecimiento celular incontrolado en alguna parte del cuerpo. La trasformacin de las clulas normales en clulas cancerosas surge como consecuencia del dao del DNA, dando lugar a clulas incapaces de controlar su crecimiento y divisin. Esta divisin celular incontrolada puede formar masas o tumores visibles en los rganos donde se originan, y que denominamos tumor primario. Adems las clulas cancerosas tienen la capacidad de invadir rganos vecinos a su lugar de origen y la de diseminarse por la sangre o la linfa a zonas distantes y crecer en ellas, originando tumores secundarios que conocemos como metstasis. Los distintos tipos de cncer se comportan de manera diferente (velocidad de crecimiento, tendencia a la diseminacin, respuesta a los tratamientos). Esta es la principal razn por la que ante la sospecha o diagnstico inicial de cncer, es necesaria la realizacin de una serie de pruebas que nos permitan conocer el tipo de cncer y su extensin. Esto lleva un tiempo, en ocasiones bastante largo, imprescindible para poder aplicar el tratamiento ms idneo para cada situacin, y obtener los datos necesarios que nos aclaren el pronstico vital de nuestros pacientes. El mayor temor de los pacientes es el relacionado con el pronstico de la enfermedad, para definirlo es necesario definir en que estadio se encuentra su enfermedad, o lo que es lo mismo conocer su extensin. Hoy en da el pronstico para muchos enfermos de cncer es bueno. Aunque para muchos pacientes y familiares el cncer es sinnimo de muerte, actualmente ms de la mitad de las personas a las que se les diagnostica un cncer sobrevivirn. En las ltimas dcadas, los avances en el tratamiento de algunos tipos de cncer han permitido la curacin de muchos pacientes, y el control durante aos de la enfermedad en otros tantos. Las diferentes opciones de tratamiento dependern principalmente del tipo de cncer que se padezca as como del estadio, teniendo siempre en cuenta otros factores individuales, como la edad, el estado general, las preferencias de los pacientes, etc

2. FASES DE CARCINOGNESIS
El proceso por el cual las mutaciones producidas en el DNA de clulas sanas llevan a la aparicin de clulas cancerosas se denomina carcinognesis, siendo de duracin variable, segn el tipo de cncer, aunque de manera general podemos reconocer cuatro fases bien diferenciadas: 1. Induccin o iniciacin: Aparecen las mutaciones del DNA que dotan a la clula de las caractersticas propias de la clula cancerosa: divisin incontrolada, capacidad de invasin local y de diseminacin a distancia. Cncer in situ: Aumento del nmero de clulas cancerosas en el rgano en el que se origina. Se va generando el tumor primario. Invasin local: Extensin del tumor primario a las estructuras vecinas, invadindolas. Aparicin de sntomas. Invasin a distancia o metastatizacin: las clulas cancerosas acceden al torrente sanguneo o linftico diseminndose a rganos a distancia, y originando tumores secundarios denominados metstasis.

2.

3. 4.

A lo largo de cada una de estas fases las clulas van acumulando mutaciones que hacen que pierdan sus caractersticas alterando su funcionamiento.

3. ETAPAS O ESTADIOS DEL CANCER

Entendemos por estadiaje la clasificacin del cncer en diferentes etapas o estadios en funcin del tumor primario (tamao e invasin local) y de su extensin a otros rganos (afectacin ganglionar o metastsica). El estadiaje nos da una idea exacta de la extensin y la gravedad del cncer. Se trata de un proceso esencial, permite la eleccin del tratamiento ms adecuado y estima el pronstico de la enfermedad. Adems al unificar a los pacientes con caractersticas similares ayuda a los investigadores a intercambiar datos, al proporcionar un lenguaje comn que facilita la evaluacin de los datos de los estudios clnicos y la comparacin con otros estudios similares. La estadificacin se basa en las fases de desarrollo del cncer, aadiendo la informacin que aportan otras variables: localizacin anatmica, tipo tumoral, grado histolgico, extensin, presencia de alteraciones moleculares o genticas Para clasificar cada paciente en su estadio correcto es necesario una exhaustiva recogida de informacin, que proviene de: Historia clnica: Siempre es preciso la realizacin de una historia clnica detallada, haciendo nfasis en aquellos sntomas que influyen de manera directa en el pronstico de los pacientes (crecimiento rpido de las lesiones), que en ocasiones modifican su estadio (por ejemplo, la presencia de sntomas B en linfomas) o que hagan necesario realizar otros estudios ante sospecha de lesiones a distancia (sntomas neurolgicos orientarn a existencia de metstasis cerebrales). Exploracin fsica: Cuando el tumor es accesible es necesario valorar sus caractersticas tanto fsicas como clnicas. Adems debemos atender a otras situaciones que de forma indirecta tambin influyen en le pronstico: estado nutricional, afectacin del estado general... Exploraciones complementarias: Permiten determinar de la manera ms precisa la extensin de la enfermedad.

3.1 Elementos necesarios para el estadiaje:

1. Tipo de cncer: determinado por el estudio que el patlogo realiza de las muestras del tumor provenientes de la ciruga o de una biopsia. El grado y otros factores pronsticos celulares permanecen desconocidos hasta el diagnstico anatomopatolgico. El tipo de cncer viene determinado por el rgano donde se origina, el tipo de celular del que deriva, as como del aspecto de las clulas tumorales. El tipo celular de las metstasis es el mismo que el de las clulas del tumor primario. Atendiendo al origen de las clulas cancerosas existen 5 tipos principales de cncer: a. Carcinomas: derivados de las clulas que recubren la superficie interna o externa de los rganos. Es el tipo ms numeroso. Se incluyen en los carcinomas: adenocarcinomas (derivados de clulas de origen glandular), carcinomas epidermoides (clulas no glandulares). b. Sarcomas: derivados del tejido conectivo: tendones, cartlago, vasos, grasa y msculo. huesos,

c. Linfomas: originados en los ganglios linfticos, lugar de maduracin del sistema inmune. d. Leucemias: originadas en las clulas de la mdula sea que producen las clulas sanguneas. e. Mieloma: Se presenta en las clulas plasmticas de la mdula sea. 2. Localizacin: Mediante la exploracin fsica se puede localizar la localizacin y tamao del tumor primario, as como de la afectacin ganglionar y metastsica. Los estudios de imagen: radiografas, tomografas (TAC), resonancias (RNM)permiten demostrar la localizacin del tumor primario, su tamao y la presencia de metstasis. 3. Tamao: Determinado por la exploracin fsica, las pruebas de imagen o los resultados de la ciruga mediante el anlisis del patlogo. 4. Extensin: Se valorar la extensin del tumor a nivel local, teniendo en cuenta la infiltracin de los rganos vecinos, as 6

como la afectacin de los ganglios linfticos adyacentes al tumor y la extensin a distancia, determinando la existencia o no de metstasis en otros rganos o ganglios linfticos alejados del tumor primario. Una vez ms la exploracin fsica, las tcnicas de imagen y la ciruga sern las que determinarn esta extensin. 5. Grado histolgico: Se trata de un anlisis cuantitativo de la diferenciacin del tumor, que se expresa como grado de parecido de las clulas tumorales con el tejido sano. Esto puede referirse a la apariencia de las clulas o al porcentaje de clulas que estn dividindose. El mayor grado (alto grado), son los tumores ms agresivos y de crecimiento ms rpido: Gx G1 G2 G3 G4 El grado no puede valorarse Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Mal diferenciado Indiferenciado

6. Otros factores pronsticos: Los resultados de anlisis moleculares realizados en las clulas tumorales pueden jugar un papel importante en determinados tratamientos y pronsticos. Por ejemplo, el cncer de mama a menudo es tratado de forma diferente dependiendo si las clulas tumorales tienen receptores de estrgeno positivos (ER+) o negativos (ER-). Las clulas que tienen receptores de estrgenos en su superficie, y su crecimiento a menudo precisa de la presencia de estrgenos. Los tumores ER+ son ms sensibles al tratamiento hormonal y tienden a ser menos agresivos. Cada vez ms, los tratamientos, se individualizan de acuerdo con las caractersticas moleculares del paciente y del tumor dando menos importancia a la extensin o estadio del cncer.

3.2 Sistemas de estadiaje o clasificacin de la extensin tumoral:

La extensin, tanto local como a distancia, permite analizar las opciones teraputicas y hacer una estimacin del pronstico del paciente. En funcin de esa extensin tumoral se agrupan los pacientes en diferentes estadios. Estos sistemas de estadiaje son homogneos, incluyendo en cada estadio los pacientes con las mismas caractersticas, siendo, adems discriminativos, diferenciando los grupos entre s, sobretodo en cuanto al pronstico.

Los pacientes se agrupan en clasificaciones sencillas, basadas en la descripcin, mediante smbolos internacionalmente aceptados, letras o nmeros, de las diferentes localizaciones tumorales, posteriormente se agrupan en otros conjuntos mayores. 3.2.1 Sistema TNM Ideado por el francs Pierre Denoix en 1943, y aceptado en 1953 por las principales organizaciones internacionales, para estandarizar las publicaciones y las recomendaciones teraputicas. Desarrollado por la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) y aceptado por American Joint Committee on Cancer (AJCC), en 1958 se publicaron las primeras recomendaciones para la clasificacin de los tumores de mama y laringe. Estas guas se han ido ampliando con los aos, agrupando actualmente 46 localizaciones tumorales y sufriendo modificaciones peridicas de las guas ya publicadas en funcin de los avances diagnsticos y teraputicos. Basado en la determinacin de tres componentes, que son reflejo de las vas de extensin de los tumores slidos: T: Extensin del tumor primario, atendiendo al tamao y a la invasin de las estructuras vecinas. T0 representa un tumor que an no ha iniciado su capacidad invasiva en los tejidos locales, denominndose tambin In situ, Extensin tumoral a los ganglios linfticos regionales. Solo se incluyen en esta clasificacin los ganglios linfticos del rea de drenaje del tumor primario. La afectacin de ganglios linfticos a distancia se considera enfermedad metastsica. La consideracin de cuales son los ganglios regionales depende del tipo de cncer. En general, afectacin extensa significa la combinacin de mayor nmero de ganglios afectados, mayor extensin (tamao de ganglios afectos) y afectacin ganglionar a mayor distancia (pero mantenindose todava en categora de ganglios regionales) Analiza la presencia o no de metstasis a distancia.

N:

M:

Para poder realizar un correcto estadiaje es necesario: 1. Confirmacin histolgica del tumor

2.

Determinar el estadio clnico (TNMc) mediante las exploraciones fsicas y complementarias (datos de laboratorio, pruebas radiolgicas o endoscpicas) antes de instaurar el tratamiento. Modificar el estadio en funcin de los nuevos datos que aporte la ciruga (cuando se realiza), lo que permite determinar el estadio patolgico (definido como TNMp)

3.

La tabla siguiente describe los subgrupos existentes en cada categora TNM:

T
Tx: no se puede determinar la existencia o el tamao del tumor primario.

N
Nx: No se puede determinar la existencia de adenopatas regionales metastsicas. N0: No hay demostracin de adenopatas metastsicas. N1-3: Invasin ganglionar regional por orden creciente de nmero y tamao.

M
Mx: No se puede determinar la existencia de metstasis a distancia. M0: No hay pruebas de la existencia de metstasis a distancia. M1: Existen metstasis a distancia, debiendo especificar su localizacin.

T0: no hay pruebas de la existencia de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (cncer inicial no diseminado a tejidos vecinos). T1-4: tumor invasor de tamao y capacidad invasora creciente.

A modo de ejemplo, un paciente con un tumor T1N1M0 significa que

el paciente tiene un tumor T1, una afectacin linftica N1, y no tiene metstasis. Las definiciones de T, N y M son especficas para cada tipo de cncer, pero es posible dar una idea general de su significado. 3.2.2 Clasificacin por estadios Mediante la clasificacin TNM tenemos una descripcin muy precisa de la extensin de la enfermedad, pudiendo obtenerse hasta 24 categoras posibles combinando los distintos elementos del TNM. A efectos prcticos, estas categoras se agrupan en 5 estadios, enumerados del I-IV con nmeros romanos (estadio O de los 9

tumores in situ), e incluyendo en cada uno categoras TNM homogneas con especto a la supervivencia. En general, los tumores son: Estadio I: pequeos, localizados y habitualmente curables Estadio II y III: localmente avanzados y/o con afectacin de los ganglios linfticos locales. Estadio IV: inoperables. metastticos y en la mayora de casos

Estos estadios se definen con gran precisin, siendo diferente para cada tipo de cncer. Aunque el objetivo de estos sistemas de estadiaje es el de unificar trminos, existen otros tipos de clasificaciones empleadas en la prctica clnica habitual, es el caso del cncer de colon (clasificacin de Dukes A,B,C,D), el cncer de prstata (A-D), tumores cerebrales como los astrocitomas que lo hacen en funcin del grado, los tumores hematolgicos como los linfomas y las leucemias, etc 3.2.3. Pruebas necesarias para el estadiaje Las clases de pruebas usadas para estadificacin dependen del tipo de cncer. En general las ms utilizadas son:

Exploracin fsica, los cuales se utilizan para reunir informacin sobre el cncer. El mdico examina el cuerpo del paciente buscando cualquier cosa que sea irregular. El examen fsico puede mostrar el sitio y tamao de los tumores y la diseminacin del cncer a los ganglios linfticos o a otros rganos. Las pruebas de imgen producen imgenes de reas internas del cuerpo. Estos estudios son herramientas importantes para determinar la etapa o estadio. Procedimientos tales como rayos X, TAC, resonancia magntica y tomografa por emisin de positrones (PET) pueden mostrar el sitio del cncer, tamao del tumor y si hay diseminacin del cncer. Las pruebas de laboratorio son anlisis de sangre, orina, de otros fluidos y tejidos que se extraen del cuerpo. Por ejemplo, anlisis de funciones del hgado y marcadores tumorales pueden proporcionar informacin sobre el cncer.

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Los informes de patologa pueden incluir informacin sobre el tamao del tumor, el crecimiento del tumor dentro de otros tejidos u rganos, el tipo de clulas cancerosas y el grado del tumor (cunto se parecen las clulas tumorales al tejido normal). Una biopsia (muestra de clulas o tejidos para examinarlos al microscopio) puede efectuarse para proporcionar esta informacin. Los Informes de citologa tambin son tiles pues describen las clulas encontradas en determinados fluidos corporales. Los informes de ciruga informan de todo aquello encontrado durante el acto quirrgico. Estos informes describen el tamao y la apariencia del tumor e incluyen con frecuencia observaciones sobre ganglios linfticos y el estado de los rganos vecinos.

Consejos bsicos para pacientes acerca de las fases del cncer 1. Solicite informacin sobre el tipo de cncer que padece: rgano del que se origina (tumor primario), tipo de clulas, grado de diferenciacin 2. Es importante conocer la extensin del cncer, solicite informacin sobre el estadio de su tumor, o al menos reconozca categoras ms sencillas que le pueden orientar: - Cncer in situ: cncer incipiente, presente slo en la capa de clulas donde se origina - Cncer localizado: Limitado al rgano de origen. - Cncer con afectacin regional: desde el tumor primario invade rganos y ganglios linfticos de la vecindad. - Cncer metasttico: diseminado desde su origen a rganos o ganglios distantes. 3. Es importante conocer que el estadio permite estimar el pronstico de la enfermedad, aunque hay otros factores que tambin inciden de forma esencial en el pronstico, pregunte a su mdico.

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4. Es necesario hacer un buen estudio de extensin, que nos de la informacin necesaria para estadiar con la mayor precisin su enfermedad, permitiendo aplicar el tratamiento ms idneo a su caso concreto.

4. ESTADO GENERAL
Existen una serie de escalas internacionales en oncologa utilizadas para valorar el estado general del paciente y consideradas como la forma estndar de medir la capacidad de los pacientes con cncer de realizar tareas rutinarias. La puntuacin de la escala de rendimiento de Karnofsky (KPS) oscila entre 0 y 100. Una puntuacin ms alta significa que el paciente tiene mejor capacidad de realizar las actividades cotidianas. La KPS se utiliza para determinar el pronstico del paciente, medir los cambios en la capacidad del paciente para funcionar o decidir si un paciente puede ser incluido en un estudio clnico e incluso para decidir si un paciente es o no candidato a recibir un tratamiento con quimioterapia.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

KARNOFSKY PERFORMANS STATUS Normal. No signos ni sntomas de enfermedad Capaz de llevar a cabo actividad normal. Signos y sntomas leves Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos y sntomas Capaz de cuidarse pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo Requiere atencin ocasional pero puede cuidar de la mayora de sus necesidades Requiere asistencia y frecuente cuidados mdicos Encamado, necesita cuidados y atenciones especiales Invalidez severa. Hospitalizacin indicada Invlido grave. Necesita hospitalizacin y tratamiento general de soporte Muy grave. Rpida progresin de enfermedad Muerte

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Existen otras escalas similares como la escala ECOG, donde la puntuacin oscila entre 0 y 5. La puntuacin ms alta significa que el paciente tiene mejor capacidad para realizar actividades de la vida diaria.

GRADO 0 1 2

ECOG Asintomtico. Capaz de llevara cabo actividad normal. Sintomtico. Restriccin en su actividad fsica diaria pero totalmente ambulatorio Sintomtico. Encamado < 50% del da. Capaz de cuidarse pero incapaz de llevar a cabo actividad fsica o laboral normal. Encamado > 50% del da. Requiere atencin ocasional. Encamado el 100% del da. Invalidez severa. Muerto

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5. TIPOS DE TRATAMIENTO
El diagnstico de cncer ya no significa una sentencia de muerte. Hoy en da, las personas con cncer pueden beneficiarse de muchos tipos de tratamientos que pueden salvarles la vida. Por eso es importante informarse sobre todas sus opciones. De esta manera podr escoger y completar el mejor tratamiento para usted. La deteccin y tratamiento del cncer requiere una correcta coordinacin de distintas especialidades, aportando una visin integral de la enfermedad para abordar con mayor garanta todos los aspectos del proceso oncolgico. Es decir, requiere la actuacin de un equipo multidisciplinar donde se incluyan todos los especialistas que acten en el tratamiento curativo de los pacientes: cirujanos, onclogos mdicos, radioterapeutas, unidad del dolor as como en los cuidados paliativos de los pacientes incluyendo la fase cercana a la muerte o el duelo. Los objetivos principales de estos equipos multidisciplinares son:

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1. Desarrollar una asistencia integral alrededor del paciente con cncer, evitando duplicidades asistenciales con retraso de los procesos 2. Incorporar con prontitud avances diagnsticos y de tratamiento 3. Desarrollar guas clnicas, basadas en evidencia cientfica para cada actuacin concreta 4. Favorecer el desarrollo de EC Dentro de los distintos tipos de tratamiento mdico nos encontramos. Ciruga Radioterapia Quimioterapia Nuevas dianas teraputicas Tratamientos de Soporte ( bifosfonatos, eritropoyetinas, factores de crecimiento, analgsicos)

5.1 Ciruga
Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento oncolgico salvo en tumores quimiocurables. Tipos de ciruga utilizadas en pacientes con tumores: CURATIVA: Extirpacin completa del tumor primario con mrgenes suficientes y linfadenectoma adecuada. Es importante tener en cuenta que cada tumor y localizacin requiere su tcnica. Es fundamental que estas cirugas sean realizadas por un cirujano experto, ya que en la mayora de tumores se considera factor pronstico para la enfermedad. RECIDIVAS Y METSTASIS: en recidivas locales indicadas siempre que exista la posibilidad de radicalidad, dado que aumenta la supervivencia. En pacientes metastticos seleccionados puede aumentar la supervivencia y ayudar al control de sntomas y a la mejor respuesta a tratamientos complementarios posteriores. CIRUGA CITORREDUCTORA: Cuyo objetivo principal es la reduccin del volumen tumoral para conseguir mayor respuesta a los tratamientos complementarios. Ej: ciruga de citorreduccin mxima en cncer de ovario PALIATIVA: Realizada con el nico objetivo de evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Ej. Colostomia de descarga

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5.2 Radioterapia
La radioterapia es el uso de un tipo de energa (llamada radiacin ionizante) para destruir las clulas cancerosas y reducir el tamao de los tumores. La radioterapia lesiona o destruye las clulas en el rea que recibe tratamiento al daar su material gentico y hacer imposible que crezcan y se dividan. Aunque la radiacin daa las clulas cancerosas as como las normales, muchas clulas normales se recuperan de los efectos de la radiacin y funcionan adecuadamente. El objeto de la radioterapia es destruir el mayor nmero posible de clulas cancerosas y limitar el dao que sufre el tejido sano de alrededor. En algunos casos, el objeto de la radioterapia es la destruccin completa de un tumor, en otros, el objetivo es reducir el tamao del tumor y aliviar los sntomas. En cualquier caso, los mdicos planifican el tratamiento para limitar lo ms posible el dao al tejido sano. Existen distintos tipos de tratamiento con radioterapia, en funcin de los objetivos buscados: RADICAL O CON INTENCIN CURATIVA: Utilizada fundamentalmente en tumores localizados en estadios iniciales. Permite la posibilidad de curacin con preservacin de rgano y funcin. En algunos casos posibilita el rescate quirrgico posterior, si fuera necesario. ADYUVANTE: Tras ciruga curativa para erradicar restos tumorales subclnicos, disminuyendo el riesgo de recada e incrementando supervivencia global. Evita cirugas mutilante (ej. Cncer de mama) NEOADYUVANTE: Previo a tratamiento quirrgico definitivo para mejorar la radicalidad quirrgica y/o ciruga conservadora con preservacin de rgano. Combinada con quimioterapia (Ej cncer de recto). PALIATIVA: desaparicin o mejora de los sntomas provocados por complicacin local de la enfermedad. Las indicaciones principales para el tratamiento con radioterapia paliativa son: 1. Metstasis seas. 2. Metstasis neurolgicas: enceflicas, carcinomatosis, compresin medular. 3. S. Vena Cava Superior. 4. Recadas o recidivas viscerales. Pulmn: atelectasia completa, hemoptisis, dolor torcico. Esfago: Disfagia, afgia.

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Plvicos: recadas presacras, perineales de tumores rectales, hematuria. Ginecolgicos: Genitorragias, Cervix, endometrio, ovario. Mama: recada local. ORL: por tumor, dolor, sangrado. Linfomas: recadas ganglionares o extraganglionares, plexopatias. Oculares: metstasis coroideas

5.3 Quimioterapia
La quimioterapia es un tipo de tratamiento contra el cncer que usa medicamentos (frmacos) con la intencin de destruir las clulas cancerosas. La va de administracin va a variar en funcin del frmaco: va intravenosa en bolos, va intravenosa en infusin continua, tratamiento oral Las clulas cancerosas crecen y se dividen rpidamente y el tratamiento con quimioterapia tiene la intencin de parar o retrasar el crecimiento de dichas clulas. No obstante, no se trata de un tratamiento selectivo frente a clulas tumorales sino que tambin puede afectar a las clulas sanas que crecen y se dividen rpidamente como: las clulas de la mucosa bucal, de la mucosa intestinal o las clulas que hacen crecer el pelo. Es por todo esto, que durante el tratamiento con quimioterapia aparecen efectos secundarios como consecuencia del dao a clulas sanas, efectos que suelen ser reversibles, es decir, que van a mejorar o desaparecer, una vez finalizado el tratamiento con quimioterapia. Dependiendo del tipo de tumor y la extensin de la enfermedad, la quimioterapia se va a administrar con unos objetivos: RADICAL O CON INTENCIN CURATIVA: Algunos tumores son curables incluso en estadios avanzados de enfermedad. En estos casos utilizamos esquemas agresivos de poliquimioterapia asumiendo toxicidades moderadas-severas. En algunos casos va a ser necesario completar los tratamientos con radioterapia o ciruga de rescate. Los tumores quimiosensibles en los que vamos a poder utilizar quimioterapia con intencin curativa son: Coriocarcinoma Leucemias agudas Linfomas 16

Tumores de clulas germinales Tumor de wilms Sarcoma de Ewing Neuroblastoma Rabdomiosarcoma INTENCIN ADYUVANTE: Tras ciruga curativa para erradicar restos tumorales subclnicos, disminuyendo el riesgo de recada a nivel local o a distancia. INTENCIN NEOADYUVANTE: Previo a tratamiento quirrgico definitivo para mejorar la reseccin completa del tumor y/o ciruga conservadora con preservacin de rgano. Combinada con radioterapia(Ej cncer de recto). PALIATIVA: Utilizada en fase avanzada de la enfermedad en tumores sensibles. El Objetivo principal de la quimioterapia paliativa va a ser aumentar calidad de vida, frenando la progresin y aumentando la supervivencia de los pacientes. El principal problema con el que nos encontramos es la toxicidad. En el caso del tratamiento paliativo es muy importante informar al paciente de: los objetivos esperados con el tratamiento, las toxicidades y las alternativas terapeticas y siempre obtener un consentimiento informado. Las Contraindicaciones del tratamiento paliativo: Enfermos terminales en ltima fase. Paciente se niega tras recibir informacin. Empeoramiento de la calidad de vida Enfermedades concomitantes que contraindican tratamiento Toxicidad elevada con escaso beneficio Alteraciones analticas sin relacin con neoplasia Progresin de enfermedad tras 2-3 ciclos QT No podemos realizar control de respuesta ni toxicidad Expectativa de vida < 2 meses. 5.3.1. Cundo detener el tratamiento con quimioterapia? En los siguientes casos ser necesario detener el tratamiento con quimioterapia: Progresin de enfermedad Empeoramiento de la calidad de vida Aumento de la dependencia hospitalaria Falta de expectativas en otras lneas de QT Lmite txico de dosis 17

Efectos secundarios graves Peticin del enfermo Ausencia de Beneficio

6. LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN ONCOLOGA

La eficacia del tratamiento antitumoral se mide en funcin del aumento de la tasa de curaciones, de la supervivencia y de la mejora de la calidad de vida de los pacientes. La valoracin de respuesta consiste en evaluar el efecto de los tratamientos recibidos sobre la historia natural de la enfermedad. De manera indirecta podemos relacionar la mejora de los sntomas relacionados con el cncer con la reduccin del tamao tumoral, pero sta es una valoracin subjetiva e imprecisa. Para poder hacer una correcta valoracin de la respuesta es necesario disponer de unos criterios estrictos y universales. El criterio que se utiliza generalmente es la reduccin de tamao de la masa tumoral. La reduccin del tamao tumoral nos facilitar el camino hacia logros mayores que son los objetivos primordiales de la oncologa: el aumento de la tasa de respuestas, de la supervivencia y la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes. En lneas generales, podemos afirmar que existe una mayor posibilidad de curacin en aquellos pacientes en los que se obtiene la desaparicin completa del tumor.

Puntos clave sobre la eficacia del tratamiento 1. Preguntar sobre el objetivo del tratamiento: mejora de la calidad de vida, aumento de la supervivencia, curacin 2. Compensa el beneficio el coste del tratamiento: econmico, toxicidad, calidad de vida 3. Hay datos cientficos de la eficacia del tratamiento que sean aplicables a su caso. 4. Existen diferentes alternativas y las conoce

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Los beneficios que podemos alcanzar con los diferentes tratamientos: Curacin Modificacin de la historia natural de la enfermedad, mediante: Reduccin de la masa tumoral Aumento de la supervivencia Mejora de la sintomatologa

6.1.ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA VALORACION DE LA RESPUESTA:

Parmetros objetivos de respuesta Una vez se ha completado el estudio de extensin del cncer, y al inicio del tratamiento es necesario identificar aquellas lesiones sobre las que vamos a evaluar la eficacia de los tratamientos (Lesiones diana). Las lesiones pueden clasificarse en dos tipos segn las posibilidades que tengan de ser medidas, as tendremos: lesiones medibles: dimetro mayor convencional o > 1 cm en TAC helicoidal > 2 cm con TAC

lesiones evaluables (aquellas clnicamente evidentes pero mal definidas: derrames, metstasis seas). La respuesta se mide en funcin a diferentes exploraciones realizadas antes y despus del tratamiento: - Exploracin fsica: en aquellas lesiones visibles (piel) o palpables - Imgenes radiolgicas: radiografas simples, TAC y RNM - Parmetros bioqumicos: marcadores tumorales (no se deben utilizar de manera aislada para valorar la enfermedad) - Reestadiaje quirrgico.

En esta evaluacin inicial deberemos identificar las lesiones diana (lesiones medibles) sobre las que haremos las comparaciones posteriores.

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Parmetros subjetivos de respuesta Incluiramos en estos parmetros la informacin subjetiva que refiere el paciente antes y despus del tratamiento, en relacin a los cambios producidos en la calidad de vida. De esta forma se obtiene informacin, relacionada con la respuesta al indagar en aquellos sntomas relacionados con el cncer, a modo de ejemplo: 1. Dolor: mejora de los sntomas dolorosos, necesidad de medicacin o cambio de analgesia 2. Mejora del estado general: aumento de la actividad fsica, ausencia de alteraciones del sueo, menor dependencia. 3. Apetito: aumento de peso 4. Mejora del estado de nimo: disminucin de los sntomas depresivos, mejora de las relaciones sociales

6.2. METODO DE VALORACION DE RESPUESTA

Con el objeto de simplificar y estandarizar el proceso de valoracin de la respuesta, actualmente se utilizan los Criterios RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), que proponen la medicin del dimetro mayor de cada una de las lesiones diana y la suma total de estos dimetros. Estos criterios considerando dos tipos de lesiones tumorales: las lesiones medibles (aquellas cuyo dimetro es mayor de 2cm con TAC convencional o 1cm con TAC helicoidal) de las no medibles (el resto de las lesiones). Al hacer la valoracin de la respuesta se pueden presentarse situaciones: Respuesta completa: Desaparicin de todas las lesiones Respuesta parcial: Reduccin al 30% de la suma de los dimetros mayores de todas las lesiones Enfermedad estable: No cumple criterios de respuesta parcial ni progresin. 4

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Progresin de enfermedad: Aumento al 20% de la suma de los dimetros mayores de todas las lesiones o aparicin de nuevas lesiones.

Estas respuestas hay qu confirmarlas en 4 semanas con nueva prueba de imagen. Teniendo en cuenta que el principal objetivo del la mayora de los tratamientos antineoplsicos es aumentar la supervivencia, junto a la evaluacin de la respuesta, se emplean otras medidas que relacionan la respuesta con el tiempo y que son de gran utilidad para conocer la evolucin de la enfermedad: Supervivencia global: Abarca desde tratamiento hasta que elpaciente fallece el inicio del

Supervivencia o intervalo libre de enfermedad (ILE): En los pacientes sometidos a un tratamiento radical, es el periodo que comprende desde la fecha en que se constata la respuesta completa tumoral hasta la reaparicin del cncer o recidiva. Duracin de la respuesta: Parmetro empleado en los pacientes con enfermedad avanzada, y comprende desde que se objetiva una respuesta (parcial o completa) hasta que se constata la progresin. Tiempo de progresin de la enfermedad (TPE): De gran utilidad en los casos en los que los tratamientos obtienen tasas bajas de respuestas, valorando la eficacia a dicho tratamiento por el periodo de tiempo que la enfermedad permanece estable. Abarca el periodo de tiempo desde el inicio del tratamiento hasta que se produce la recada tumoral.

Los avances constantes que experimenta la Oncologa, en las distintas reas de investigacin hacen necesaria la actualizacin frecuente de los parmetros que miden la eficacia de los tratamientos que se aplican. Por otra parte el desarrollo de nuevos tratamientos, dirigidos contra los mecanismos iniciales de produccin del cncer (dianas moleculares), no producen los mismos resultados que los tratamientos hasta ahora aplicados, siendo necesario establecer nuevos parmetros de respuesta que nos permita conocer la eficacia de los nuevos tratamientos para un mayor beneficio de todos los pacientes.

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