Fondo La sepsis neonatal se pueden clasificar como de inicio temprano o inicio tardo.

De los recin nacidos con sepsis de inicio precoz, el 85% presentan dentro de 24 horas, el 5% actual a las 2448 horas, y un porcentaje ms pequeo presente en 48-72 horas. El inicio es ms rpido en los recin nacidos prematuros.

Sepsis de aparicin temprana se asocia con la adquisicin de los microorganismos de la madre. La infeccin transplacentaria o una infeccin ascendente desde el cuello del tero puede ser causada por organismos que colonizan la madre genitourinario (GU) tracto; el recin nacido adquiere los microorganismos a medida que pasa a travs del canal del parto colonizado en el parto. Los microorganismos ms frecuentemente asociados con la aparicin temprana de la infeccin incluyen los siguientes [1]:

Estreptococo del grupo B (GBS) Escherichia coli Staphylococcus coagulasa negativo Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Tendencias en la epidemiologa de la sepsis de aparicin temprana muestran una incidencia decreciente de enfermedad por EGB. Esto se puede atribuir a la aplicacin de un cribado prenatal y protocolo de tratamiento para GBS.

En un estudio 2009 que implico 4696 mujeres, cultivos prenatales mostraron una tasa de colonizacin por GBS de 24,5%, con una tasa de cultivo positivo de 18,8% en el momento del trabajo de parto. Hasta un 10% de forma prenatal cultivo negativo mujeres tenan cultivos positivos en el momento del parto. Con las tasas de profilaxis antibitica intraparto de 93,3%, 0,36 de 1000 nios desarrollaron enfermedad de inicio precoz por EGB. [2, 3]

Sepsis de aparicin tarda ocurre en 4-90 das de vida y se adquiere desde el entorno de cuidado. Organismos que han sido implicados en la causa de sepsis de aparicin tarda son las siguientes:

Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus aureus

E. coli Klebsiella Pseudomonas Enterobacter Candida GBS Serratia Acinetobacter Anaerobios Tendencias en la sepsis de aparicin tarda presentan un aumento en la sepsis por estreptococos coagulasa-negativos, la mayora de estas cepas son sensibles a cefalosporinas de primera generacin [2] La piel del recin nacido, del tracto respiratorio, la conjuntiva, tracto gastrointestinal (GI), y el ombligo puede llegar a ser. colonizada desde el medio ambiente, y tal colonizacin a la posibilidad de sepsis de aparicin tarda de los microorganismos invasores. Los vectores para la colonizacin podr incluir catteres vasculares o urinarias, otras lneas de residente, o el contacto con los cuidadores que tienen la colonizacin bacteriana.

La neumona es ms frecuente en la sepsis de aparicin temprana, mientras que la meningitis y bacteriemia son ms comunes en sepsis de aparicin tarda. Los bebs prematuros y enfermos son ms susceptibles a la sepsis y sutiles presentaciones iniciales inespecficos; vigilancia considerable tanto, se requiere en estos pacientes por lo que la sepsis puede ser efectivamente identificar y tratar.

Cuando se sospecha sepsis neonatal, el tratamiento debe iniciarse de inmediato debido a la inmunosupresin relativa del recin nacido. Comience antibiticos tan pronto como las pruebas de diagnstico se realizan (ver Tratamiento).

Para ms informacin la educacin del paciente, ver Sepsis (infeccin sangunea).

Fisiopatologa
Los agentes infecciosos asociados con la sepsis neonatal han cambiado desde el siglo de mid20th. Durante la dcada de 1950, S y E coli aureus son los patgenos bacterianos ms comunes

entre los recin nacidos en los Estados Unidos. En las dcadas siguientes, GBS reemplazado S aureus como el ms comn gram-positiva organismo que caus sepsis de aparicin temprana.

Durante la dcada de 1990, y E coli GBS continu a ser asociada con la infeccin neonatal, sin embargo, Staphylococcus epidermidis coagulasa negativo es ahora ms frecuentemente observadas. Organismos adicionales, tales como L monocytogenes, Chlamydia pneumoniae, H. influenzae, Enterobacter aerogenes, y especies de Bacteroides y Clostridium tambin se han identificado en la sepsis neonatal.

Meningoencefalitis y sepsis neonatal tambin puede ser causada por la infeccin con adenovirus, enterovirus, virus de Coxsackie o. Adems, las enfermedades de transmisin sexual (por ejemplo, la gonorrea, la sfilis, el herpes simplex virus [VHS] infeccin por citomegalovirus [CMV], hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], la rubola, la toxoplasmosis, tricomoniasis y candidiasis) han sido implicados en infeccin neonatal.

Organismos bacterianos con mayor resistencia a los antibiticos tambin han surgido y se han complicado an ms el manejo de la sepsis neonatal. [4] Los patrones de colonizacin en las guarderas y el personal se reflejan en los organismos asociados actualmente con la infeccin nosocomial. En unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), los bebs con menor peso al nacer y los nios que son menos maduros tienen una mayor susceptibilidad a estos organismos.

S epidermidis, una Staphylococcus coagulasa negativo, se considera cada vez ms como causa de sepsis nosocomial o de comienzo tardo, especialmente en el recin nacido prematuro, en el que se considera la principal causa de infecciones tardas. Su prevalencia est probablemente relacionado con varias propiedades intrnsecas del organismo que le permiten adherirse fcilmente a los medios de plstico que se encuentran en catteres intravasculares y derivaciones intraventriculares.

El polisacrido capsular bacteriano se adhiere bien a los polmeros plsticos de los catteres. Tambin, las protenas se encuentran en el organismo (Atle y SSP-1) mejorar la unin a la superficie del catter. La adhesin crea una cpsula entre microbio y el catter, la prevencin de la deposicin de C3 y la fagocitosis.

Las biopelculas se forman en presencia de catteres por la agregacin de los organismos que se han multiplicado bajo la proteccin proporcionada por la adherencia al catter. Slimes se producen en el lugar a partir del material extracelular formada por el organismo, lo que

proporciona una barrera para la defensa del husped, as como a la accin de los antibiticos, por lo que la infeccin por estafilococos coagulasa negativos torrente sanguneo (BSI) ms difcil de tratar. Las toxinas formadas por este organismo tambin se han asociado con la enterocolitis necrotizante.

Adems de ser una causa de sepsis neonatal, Staphylococcus coagulasa negativo es ubicuo como parte de la flora normal de la piel. En consecuencia, es un contaminante frecuente de cultivos de sangre y lquido cefalorraqudeo (LCR). Cuando un cultivo crece este organismo, el entorno clnico, los recuentos de colonias, y la presencia de neutrfilos polimorfonucleares (PMN) en la tincin de Gram de la muestra presentada a menudo ayudar a diferenciar la verdadera infeccin y cultivo positivo de un espcimen positivo falso o contaminado.

Adems de los factores microbianos especficos mencionados anteriormente, existen numerosos factores de acogida predisponer al recin nacido a sepsis. Estos factores son especialmente prominentes en el beb prematuro e implicar a todos los niveles de la defensa del husped, incluyendo la inmunidad celular, la inmunidad humoral, y la funcin de barrera.

La inmunidad celular PMNs son vitales para la destruccin eficaz de las bacterias. Sin embargo, los PMN neonatales son deficientes en la quimiotaxis y la capacidad de matar. Disminucin de la adhesin al endotelio de los vasos sanguneos reduce su capacidad para marginan y dejar el espacio intravascular para migrar hacia los tejidos. Una vez en los tejidos, pueden fallar a desgranulan en respuesta a factores quimiotcticos.

Adems, los PMNs neonatales son menos deformable y por lo tanto son menos capaces de moverse a travs de la matriz extracelular de tejidos para llegar al sitio de la inflamacin y la infeccin. La limitada capacidad de los PMN neonatal para la fagocitosis y la muerte de las bacterias se ve afectada cuando el beb est clnicamente enfermo. Finalmente, las reservas de neutrfilos son fcilmente empobrecido debido a la disminucin de la respuesta de la mdula sea, especialmente en el beb prematuro.

Monocitos neonatales concentraciones se encuentran en niveles adultos, sin embargo, la quimiotaxis de macrfagos est deteriorado y sigue dando muestras de disminucin de la funcin en la primera infancia. Los nmeros absolutos de los macrfagos estn disminuidos en los pulmones y son probablemente disminuy en el hgado y el bazo tambin. La actividad quimiotctica y bactericida y la presentacin de antgeno por estas clulas son tambin no totalmente competente en el nacimiento. La produccin de citocinas por los macrfagos est

disminuida, que puede estar asociada con una disminucin correspondiente en la produccin de clulas T.

Aunque las clulas T se encuentran en la gestacin temprana en la circulacin fetal y aumento en el nmero desde el nacimiento hasta la edad de 6 meses, estas clulas representan una poblacin inmadura. Estas clulas ingenuas no proliferan tan fcilmente como las clulas T adultas hacer cuando se activa, y no producir eficazmente las citoquinas que ayudan con la estimulacin de clulas B y la diferenciacin y proliferacin de granulocitos / monocitos.

Formacin de antgenos especficos de la funcin de memoria despus de la infeccin primaria se retrasa, y la funcin citotxica de las clulas T neonatales es 50-100% tan eficaz como la de las clulas T del adulto. En el nacimiento, los recin nacidos son deficientes en clulas T de memoria. Como el neonato se expone a estmulos antignicos, el nmero de estas clulas T de memoria aumenta.

Asesinas naturales (clulas NK) se encuentran en pequeas cantidades en la sangre perifrica de los recin nacidos. Estas clulas son tambin funcionalmente inmaduro en que producen niveles mucho ms bajos de interfern gamma (IFN-) tras la estimulacin primaria de clulas adultas de NK hacer. Esta combinacin de hallazgos pueden contribuir a la gravedad de las infecciones por HSV en el perodo neonatal.

La inmunidad humoral El feto tiene algn inmunoglobulina preformado, que se adquiere principalmente a travs de la transferencia placentaria no especfica de la madre. La mayor parte de esta transferencia ocurre en la gestacin tarda, de modo que los niveles ms bajos se encuentran con la prematuridad creciente. La capacidad del recin nacido para generar inmunoglobulina en respuesta a la estimulacin antignica est intacto, sin embargo, la magnitud de la respuesta se disminuy inicialmente, el rpido aumento con el aumento de edad postnatal.

El neonato es tambin capaz de sintetizar inmunoglobulina M (IgM) en el tero a 10 semanas de gestacin, sin embargo, los niveles de IgM son generalmente bajos en el nacimiento, a menos que el nio fue expuesto a un agente infeccioso durante el embarazo, que han estimulado la produccin aument IgM .

La inmunoglobulina G (IgG) y la inmunoglobulina E (IgE) se pueden sintetizar en el tero. La mayora de la IgG es adquirida de la madre durante la gestacin tarda. El recin nacido puede recibir inmunoglobulina A (IgA) de la lactancia materna, pero no secretan IgA hasta 2-5

semanas despus del nacimiento. Respuesta al antgeno polisacrido bacteriano se disminuye y permanece as durante los 2 primeros aos de vida.

Produccin complemento proteico puede ser detectado tan pronto como 6 semanas de gestacin; sin embargo, la concentracin de los diversos componentes del sistema del complemento vara ampliamente de un neonato a otro. Aunque algunos nios ha tenido niveles de complemento comparables a las de los adultos, la deficiencia parece ser mayor en la va alternativa que en la va clsica.

Los componentes del terminal citotxicos de la cascada del complemento que conducen a la muerte de microorganismos, especialmente bacterias gram-negativas, son deficientes. Esta deficiencia es ms marcada en los bebs prematuros. La actividad del complemento maduro no se alcanza hasta los bebs tienen entre 6-10 meses. Sueros neonatales ha disminuido la eficiencia opsnica contra GBS, E. coli y Streptococcus pneumoniae causa de los niveles disminuidos de fibronectina, una protena de suero que ayuda a la adherencia de los neutrfilos y tiene propiedades opsnicos.

Barrera funcin Las barreras fsicas y qumicas a la infeccin en el cuerpo humano estn presentes en el recin nacido, pero son funcionalmente deficiente. Piel y las membranas mucosas se descomponen fcilmente en el recin nacido prematuro. Los recin nacidos que estn enfermos, la eyaculacin o ambos estn en un riesgo adicional debido a los procedimientos invasivos que incumplan sus barreras fsicas a la infeccin.

Debido a la interdependencia de la respuesta inmune, estas deficiencias individuales de los diversos componentes de la actividad inmunitaria en el neonato se confabulan para crear una situacin de peligro para el recin nacido expuesto a amenazas infecciosas.

Respuesta cardiopulmonar a la sepsis En la sepsis abrumadora, puede haber una primera fase temprana se caracteriza por hipertensin pulmonar, disminucin del gasto cardaco, y la hipoxemia. Estos trastornos cardiopulmonares puede ser debido a la actividad de los granulocitos y los mediadores derivados bioqumicos, tales como los radicales hidroxilo y el tromboxano B2 (un metabolito del cido araquidnico).

Estos agentes bioqumicos tienen acciones vasoconstrictoras que resultan en la hipertensin pulmonar cuando son liberados en el tejido pulmonar. Una toxina derivada de la cpsula de polisacrido de tipo III de Streptococcus Tambin se ha demostrado que causa hipertensin pulmonar.

Afectacin gastrointestinal en la sepsis Los intestinos pueden ser colonizados por organismos en el tero o en la entrega a travs de la deglucin de lquido amnitico infectado. Las defensas inmunolgicas del tracto GI no son maduros, especialmente en el recin nacido prematuro. Los linfocitos proliferan en los intestinos en respuesta a la estimulacin por mitgenos, sin embargo, esta proliferacin no es totalmente eficaz para responder a un microorganismo, debido a la respuesta de anticuerpos y la formacin de citoquinas son inmaduros hasta aproximadamente 46 semanas.

Enterocolitis necrotizante se ha asociado con la presencia de un nmero de especies de bacterias en el intestino inmaduro. El crecimiento excesivo de estos organismos en el lumen neonatal es un componente de la fisiopatologa multifactorial de la enterocolitis necrotizante.

Meningitis Ventriculitis

Ventriculitis es el evento inicial en la meningitis, una inflamacin de la superficie ventricular. Material de exudativa normalmente aparece en el plexo coroideo y es externo al plexo. Ependimitis entonces se produce, con una interrupcin del revestimiento ventricular y las proyecciones de los copetes gliales en el lumen ventricular. Puentes gliales pueden desarrollar por estos mechones y la obstruccin causa, en particular en el acueducto de Silvio.

Los ventrculos laterales puede llegar a ser multilocular, un proceso que es similar a la formacin de abscesos. Ventrculos multiloculada puede aislar organismos en un rea, haciendo que el tratamiento sea ms difcil.

La meningitis es probable que surjan en el plexo coroideo y se extienden a travs de los ventrculos a travs de acueductos y en el espacio subaracnoideo a afectar a las superficies cerebrales y del cerebelo. El contenido de glucgeno alta en la coroides neonatal plexo proporciona un medio excelente para las bacterias. Cuando se desarrolla a partir ventriculitis meningitis, un tratamiento eficaz se complica porque adecuados niveles de antibiticos en los

ventrculos cerebrales son difciles de lograr. Cuando la obstruccin ventricular est presente, causa problemas adicionales.

Aracnoiditis

Aracnoiditis es la siguiente fase del proceso y es el sello de la meningitis. La aracnoides est infiltrado por clulas inflamatorias que producen un exudado que es de espesor sobre la base del cerebro y ms uniforme en el resto del cerebro. Al principio de la infeccin, el exudado contiene principalmente PMNs, bacterias, y los macrfagos. Es prominente alrededor de los vasos sanguneos y se extiende en el parnquima cerebral.

En las semanas segunda y tercera de la infeccin, el porcentaje de PMNs disminuye; las clulas dominantes son histiocitos, macrfagos, y algunos linfocitos y clulas plasmticas. Infiltracin exudado de races craneales 3-8 se produce.

Despus de este perodo, el exudado disminuye. Hebras gruesas de forma de colgeno y la fibrosis se produce aracnoides, que es responsable de la obstruccin. Resultados de la hidrocefalia. Inicio precoz por EGB meningitis se caracteriza por aracnoiditis mucho menos de EGB de inicio tardo meningitis es.

Vasculitis

Vasculitis extiende la inflamacin de la aracnoides y los ventrculos a los vasos sanguneos que rodean el cerebro. La oclusin de las arterias rara vez se produce, sin embargo, la participacin venosa es ms severa. Flebitis puede ir acompaada de la trombosis y la oclusin completa. Multiple trombos de fibrina se asocian especialmente con infarto hemorrgico. Este compromiso vascular es evidente en los primeros das de la meningitis y se hace ms prominente durante las semanas segunda y tercera.

Edema cerebral

El edema cerebral puede ocurrir durante la fase aguda de la meningitis y pueden ser lo suficientemente graves como para disminuir el lumen ventricular sustancialmente. La causa es desconocida, pero es probable que est relacionada con la vasculitis y el aumento de la permeabilidad de los vasos sanguneos. Tambin puede estar relacionado con citotoxinas de

origen microbiano. La herniacin de estructuras edematosas supratentoriales generalmente no se produce en los recin nacidos, ya que de la distensibilidad del crneo de.

Infarto

Infarto es una caracterstica importante y grave de meningitis neonatal, que ocurre en el 30% de los bebs que mueren. Las lesiones se producen debido a oclusiones venosas mltiples, las cuales son frecuentemente hemorrgica. Los loci de infartos son con mayor frecuencia en la corteza cerebral y la sustancia blanca subyacente, sino tambin puede ser subependimaria dentro de la sustancia blanca profunda. La prdida neuronal se produce, especialmente en la corteza cerebral, y leucomalacia periventricular posteriormente puede aparecer en las reas de la muerte celular neuronal.

Etiologa
Sepsis de inicio precoz neonatal Los microorganismos ms frecuentemente asociados con la aparicin temprana de la sepsis neonatal son las siguientes [1]:

GBS E. coli Staphylococcus coagulasa negativo H influenzae L monocytogenes Los factores de riesgo implicados en la sepsis neonatal reflejan el nivel de estrs y enfermedad experimentado por el feto durante el parto, as como del entorno peligroso uterino que rodea el feto antes del parto. Los factores de riesgo ms comunes asociados con la aparicin temprana de la sepsis neonatal son las siguientes:

La colonizacin materna por GBS (especialmente si no se trata durante el parto) La ruptura prematura de membranas (RPM) La rotura prematura de membranas La ruptura prolongada de membranas

Precocidad Infeccin urinaria materna La corioamnionitis Otros factores que estn asociados con o predisponer a la aparicin temprana de la sepsis neonatal incluyen los siguientes [5]:

Puntaje de Apgar bajo (<6 a 1 o 5 minutos) La fiebre materna superior a 38 C La infeccin materna del tracto urinario (ITU) Atencin prenatal Malo Nutricin materna deficiente El bajo nivel socioeconmico La historia de aborto recurrente Abuso de sustancias materna Bajo peso al nacer Parto difcil Asfixia en el nacimiento Tincin meconial Las anomalas congnitas De aparicin tarda sepsis neonatal Organismos que han sido implicados en la causa de sepsis de aparicin tarda neonatal incluyen los siguientes:

Estafilococos coagulasa-negativos S aureus E. coli Klebsiella Pseudomonas

Enterobacter Candida GBS Serratia Acinetobacter Anaerobios Sepsis de aparicin tarda se asocia con los siguientes factores de riesgo [6]:

Precocidad Cateterizacin venosa central (duracin> 10 das) La cnula nasal o presin positiva continua en va area (CPAP) el uso Bloqueador de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones (PPI) el uso Tubo digestivo patologa Meningitis Los principales patgenos en la meningitis neonatal son GBS (36% de los casos), E. coli (31%), y las especies de Listeria (% 5-10). Otros organismos que pueden causar meningitis incluyen los siguientes:

S pneumoniae S aureus S epidermidis H influenzae Pseudomonas especies Klebsiella especies Serratia especies Enterobacter especies Proteus especies

Epidemiologa
La incidencia de sepsis probada por cultivo en los Estados Unidos es de aproximadamente 2 por cada 1000 nacidos vivos. De los 13.7% de los recin nacidos que se evalan para la sepsis neonatal, slo 3.8% tienen probada por cultivo sepsis. Esta disparidad se debe a la cautela a la gestin de la sepsis neonatal.

Debido a que los primeros signos de sepsis en el recin nacido no son especficos, los estudios de diagnstico se suele solicitar e iniciar un tratamiento en los recin nacidos antes de que la presencia de sepsis se ha demostrado. Adems, como la Academia Americana de Pediatra (AAP), [7], la Academia Americana de Obstetricia y Ginecologa (AAOG), y los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) [8] todos han recomendado la revisin o tratamiento para la sepsis riesgo diferentes factores relacionados con las infecciones por EGB, muchos recin nacidos asintomticos ahora sometidos a una evaluacin.

Debido a la mortalidad de la sepsis no tratada puede ser tan alta como 50%, la mayora de los mdicos creen que el riesgo de sepsis no tratada es demasiado grande para permitir que esperar la confirmacin en forma de cultivos positivos. Por lo tanto, la mayora de los mdicos iniciar el tratamiento a la espera de los resultados del cultivo.

La aplicacin de un cribado prenatal y protocolo de tratamiento para GBS ha resultado en una disminucin de la incidencia de sepsis por GBS. Esto ha cambiado la epidemiologa de la sepsis de aparicin temprana (ver imagen a continuacin).

La incidencia de aparicin temprana y tarda invasiva por Streptococcus del grupo B (GBS) la enfermedad. Edad, sexo y raza relacionados con la demografa Los bebs negros tienen una mayor incidencia de la enfermedad por EGB y la sepsis de aparicin tarda. Esto se observa incluso despus de que los factores de riesgo de bajo peso al nacer y disminucin de la edad de la madre han sido controlados. En todas las razas, la incidencia de la sepsis y la meningitis bacterianas, especialmente con bacilos gram-negativos entricos, es mayor en varones que en mujeres.

Los bebs prematuros tienen una mayor incidencia de sepsis. La incidencia de sepsis fue significativamente mayor en los recin nacidos con un peso al nacer inferior a 1000 g (26 por 1000 nacidos vivos) que en los recin nacidos con un peso al nacer de 1000-2000 g (8-9 por

1000 nacidos vivos). El riesgo de muerte por sepsis o meningitis es mayor en lactantes con bajo peso al nacer que en los recin nacidos a trmino.

Pronstico Con un diagnstico y tratamiento tempranos, recin nacidos a trmino no son propensos a experimentar problemas a largo plazo para la salud asociados con la sepsis neonatal, sin embargo, si los primeros signos o factores de riesgo estn perdidas, la mortalidad aumenta. Dao neurolgico residual se produce en el 15-30% de los recin nacidos con meningitis sptica.

La mortalidad de la sepsis neonatal puede ser tan alta como 50% para los lactantes que no reciben tratamiento. La infeccin es una de las principales causas de mortalidad durante el primer mes de vida, contribuyendo a 13-15% de todas las muertes neonatales. Bajo peso al nacer y las infecciones gram-negativos se asocian con resultados adversos [9] meningitis neonatal ocurre en 2-4 casos por cada 10.000 nacidos vivos y contribuye significativamente a la mortalidad por sepsis neonatal., Es responsable del 4% de todas las muertes neonatales.

En los recin nacidos prematuros que han tenido sepsis, alteraciones del neurodesarrollo es una preocupacin. [10] molculas proinflamatorias pueden afectar negativamente el desarrollo del cerebro en esta poblacin de pacientes. En un estudio a gran escala de unos 6000 bebs prematuros que pesan menos de 1000 g al nacer, los bebs prematuros con sepsis que no tenan meningitis tuvieron mayores tasas de dficit cognitivo, parlisis cerebral y otras discapacidades del desarrollo neurolgico que los bebs que no tenan sepsis. [ 11, 12]

Los bebs con meningitis pueden adquirir hidrocefalia o leucomalacia periventricular. Tambin pueden tener complicaciones asociadas con el uso de los aminoglucsidos, como la prdida de la audicin o nefrotoxicidad.