Diabetes y embarazo Como parte del proceso de atencin al riesgo preconcepcional, la mujer diabtica debe ser aconsejada y preparada

para la gestacin. Este trabajo es parte de toda la educacin que debe realizarse en el paciente diabtico, que en el caso de la mujer debe incluir un gran captulo dedicado al embarazo y la lactancia. Son bien conocidos los riesgos que entraa la diabetes para el feto y el futuro nio (malformaciones congnitas, macrosoma, muerte perinatal, alteraciones respiratorias, hipoglicemia neonatal, etc.); y viceversa, los riesgos del embarazo para la mujer diabtica (hiper-tensin inducida por el embarazo, mayor predisposicin a las infecciones, trastornos del parto).36 Por otro lado, el embarazo puede acelerar las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus.37 Por tanto, no se recomienda el embarazo en las diabticas con nefropata grave, creatinina plasmtica mayor que 2 mg/dL, y/o proteinuria mayor que 3 g en 24 horas, HTA de difcil control, cardiopata coronaria isqumica, retinopata diabtica proliferativa severa con mal pronstico visual o neuropata autonmica severa. Es importante entonces, que una mujer diabtica alcance un buen control metablico para decidir el momento oportuno para desarrollar un embarazo en condiciones favorables. En ese sentido, resulta de gran valor aconsejar a la paciente un perodo previo de adecuado control durante los 6 a 12 meses anteriores a la concepcin. Adems, antes de quedar embarazada, toda mujer diabtica debe someterse a una evaluacin integral que incluya la glicemia en ayunas, un examen mdico completo, con anlisis de la funcin renal y retiniana, as como no haber presentado episodios severos de hiperglicemia. En pacientes con DMNID controladas con dieta e hipoglicemiantes orales, cuando se considere oportuno, comenzar con el uso de la insulina y, generalmente, mantenerlo durante todo el embarazo.38 Es importante conocer, con la mayor precisin posible, la fecha probable de la concepcin, con el objetivo de asegurar un estricto control de la glicemia inmediatamente despus que ocurra el embarazo, cuando el riesgo de malformaciones es mayor.39 La atencin a la gestante diabtica debe realizarse por un equipo multidisciplinario, segn las necesidades de cada paciente. En condiciones ptimas, en el seguimiento deben participar el oftalmlogo, el endocrinlogo y un obstetra con experiencia en este tipo de gestantes. Cuando las condiciones no lo permitan, debe garantizarse su seguimiento por el mdico de asistencia y la interconsulta peridica con el especialista correspondiente. Durante el embarazo, la paciente debe recibir una evaluacin mdica y obsttrica cada 2 o 4 semanas y los niveles de la glicemia en ayunas deben mantenerse entre 3,9 y 5,5 mmol/L, sin hipoglicemia significativa. Debe monitorearse la glicemia despus de haber ingerido alimentos y a las 2 horas los valores deben mantenerse entre 5 y 6,7 mmol/L5 y la HbA1 entre 4 y 6,9 %. Despus de comenzado el embarazo, se recomienda una nueva evaluacin retiniana y su reevaluacin en cada trimestre. La determinacin de la albmina urinaria debe realizarse sistemticamente durante el embarazo, pues su presencia indica un aumento de la probabilidad de la presentacin de una hipertensin y de un dao renal progresivo. El empleo de la insulina, para muchos autores, debe mantenerse desde el inicio y durante toda la gestacin, pero en ocasiones se indica a partir de las 20 semanas de embarazo en las mujeres que se mantienen bien controladas con la dieta y otras medidas. Se conoce, adems, que al principio del embarazo las necesidades de insulina disminuyen, hecho que puede ir seguido de una resistencia e insensibilidad a ella en la segunda mitad.38 Habitualmente, los

requerimientos de insulina se manifiestan tres o cuatro veces al da. Una brusca disminucin de las necesidades de insulina puede expresar un deterioro de la funcin placentaria y la muerte fetal. No deben utilizarse hipoglicemiantes orales durante la gestacin. El parto debe ser planificado a trmino y sin intervencin quirrgica. La operacin cesrea no se recomienda, a menos que factores obsttricos lo aconsejen. Las cifras de la glicemia se debe tratar de mantenerlas por debajo de 6 mmol/L durante el parto, si es necesario con el empleo de una infusin de insulina. Despus del parto no es necesario continuar la administracin de insulina durante 24 a 48 horas, por el riesgo potencial de provocar con ello una hipoglicemia. A partir de entonces, se ajustan las dosis de la insulina de acuerdo con las necesidades de la paciente. Farmacocintica y farmacodinamia Absorcin. Vas de Administracin: Las vas de administracin son la intravenosa, la subcutnea y la intramuscular. Esto es debido a que la insulina es un pptido y por ende se degrada por enzimas digestivas, razn por la cual su biodisponibilidad oral es prcticamente nula. Cabe destacar que la va ms usada es la subcutnea, excepto en casos de emergencia donde la va que se utiliza es la intravenosa, siendo la insulina corriente la nica que puede ser administrada por esta va. Hay diferentes tipos de instrumentos para la inyeccin de insulina por va subcutnea: - Aguja. - Lpiz de insulina usado para dosis multiples diarias. El lapiz contiene un cartucho con insulina, un teclado permirte ajustar la dosis y un gatillo en el extremo superior se usa para inyectar la insulina. - Inyectador de insulina tipo jet se parece a una lapicera grande. Su mecanismo es comprimir aire a alta presin para atomizar la insulina a travs de la piel. No se utiliza aguja. - Bomba externa de insulina instrumento que bombea continuamente a travs de un tubo de plstico unido a una aguja que est por debajo de la piel, cerca del abdomen. Esta bomba es lo suficientemente pequea como para usarla en el bolsillo. En la actualidad, existen varios sistemas que se estn desarrollando para la administracin de insulina por va inhalatoria. Hasta el momento, segn los resultados esta va ha demostrado ser efectiva y segura, pero an no se dispone para el uso generalizado. La absorcin por va subcutnea puede variar hasta en un 25% y esto puede ser por la concentracin de insulina y la dosis; tambin los masajes en la zona de inyeccin, el ejercicio y el calor pueden aumentar su absorcin por aumentar el flujo sanguneo. Distribucin: La insulina circula en sangre como monmero libre y su volumen de distribucin se aproxima al del volumen extracelular. La vida media en plasma es de 5 a 8 minutos.

Metabolismo - Eliminacin: Se degrada principalmente en hgado, rin y msculo. Alrededor de un 50% se metaboliza en hgado. La insulina se filtra en los glomrulos renales y se reabsorbe en los tbulos, lugar donde tambin sufre desintegracin. El deterioro de la funcin renal prolonga la vida media de la insulina. Mecanismo de accin Los receptores de insulina estn prcticamente en todos los tejidos incluyendo cerebro, gnadas, clulas endoteliales. Entre ellos se destacan: el hgado, el msculo esqueltico y el tejido graso. Este receptor es una glicoprotena de transmembrana constituida por cuatro subunidades: * dos subunidades alfa del lado extracelular, *dos subunidades beta que poseen un dominio extracelular, uno de transmembrana y uno intracelular. Las dos subunidades alfa estn unidas entre s por un puente disulfuro. Adems, cada una de estas subunidades estn unidas a una subunidad beta por otro puente disulfuro formando as un heterotetrmero La insulina se une a la porcin N-terminal de la subunidad alfa y al hacerlo ocasiona un cambio conformacional de la subunidad beta, de esta manera se estimula la actividad quinasa del receptor; se autofosforila en seis residuos tirosina y lo que a su vez induce la fosforilacin de la protena IRS 1 (insuline receptor substrate 1). Esta protena se une al fosfatidilinositol 3 kinasa, a la fosfotirosina fosfatasa y a otras protenas con dominio SH2. Todo este proceso desencadenar acciones inmediatas (aumento de transporte al interior de la clula), acciones mediatas o intermedias (induccin enzimtica) y acciones tardas (activacin de factores mitgenos y de crecimiento).
METFORMINA FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN
Cada Tableta recubierta contiene Metformina Clorhidrato 850 mg

INDICACIONES TERAPUTICAS
Diabetes Mellitus tipo 2: para controlar la hiperglicemia que no puede ser controlado con dieta, reduccin de peso o cuando no es factible la terapia con insulina. Se puede usar como monoterapia o asociada a las sulfonilreas o insulina cuando no se logra un adecuado control de la glicemia. Esta puede ser usada si ocurre falla primaria o secundaria alas sulfonilreas. Sin embargo, se debe tener precaucin y juicio clnico cuando combina metformina con dosis mximas de sulfonilreas para tratamiento de pacientes no obesos con diabetes tipo 2, quienes claramente no responden alas sulfonilreas; a insulina podra ser el tratamiento preferido en tales casos. La Metformina esta indicado para el tratamiento de sndrome de ovario poliqustico.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
ACCIN FARMACOLGICA La Metformina potencia el efecto de insulina. Se postula que la Metformina disminuye la produccin de glucosa heptica y mejora la sensibilidad a insulina por incremento del ingreso y utilizacin de glucosa perifrica. A dosis teraputicas, metformina no causa hipoglucemia en individuos diabticos o no diabticos. Adicionalmente, los efectos metablicos de la

metformina incrementan las reservas de glucgeno heptico en pacientes diabticos (pero no en pacientes no-diabticos), reduce la oxidacin de cidos grasos y la formacin de acetil coenzima A y podra disminuir la absorcin de glucosa intestinal. El ingreso de glucosa y la oxidacin de cidos grasos libres se consideran efectos causados por mecanismos no mediados por la insulina. Algunos estudios han mostrado efectos de disminucin de lpidos en pacientes diabticos y no diabticos, mientras que otros no muestran clara evidencia que la metformina disminuye la concentracin de lpidos en pacientes diabticos. Estos efectos pueden manifestarse como reduccin de peso. En 6 horas, la biodisponibilidad es 50 a 60% bajo condiciones de ayuno. La comida retarda la absorcin (disminuye la concentracin pico en 40%) y disminuye la extensin de la absorcin (disminuye el rea bajo la curva concentracin-tiempo en 25%) Metformina no es metabolizada. Eliminacin: Renal: hasta un 90% de una dosis, es eliminado sin cambios. El aclaramiento renal es 450 a 513 mL por minuto (mL/minuto). Fecal; hasta un 30% de una dosis. En dilisis- Hemodilisis con aclaramiento de 170 mL/minuto previene la acumulacin de Metformina.

CONTRAINDICACIONES
Excepto bajo circunstancias especiales, esta medicacin no debera ser usada cuando existen los siguientes problemas: -Cualquier condicin que necesite un control de glucosa sangunea cercana como: Quemadura severa, Deshidratacin, Coma diabtico, Ketoacidosis diabtica, Coma hiper-osmolar no cetnico, Infeccin severa, Ciruga mayor, Trauma severo. -Condiciones asociadas con hipoxemia, como: Insuficiencia cardiorrespiratoria, Colapso cardiovascular, Insuficiencia cardiaca congestiva, Infarto agudo de miocardio. Enfermedad heptica: severa, aguda o crnica, Acidosis lctica: activa o historia previa, Alteracin de la funcin renal o enfermedad renal. - Exmenes mdicos o diagnsticos usando medio de contraste iodado intra vascular como: Angiografa, Colagiografa intravenosa, Tomografa computarizada, Pielografa, Urografa. - Hipersensibilidad a Metformina: Riesgo-beneficio deber ser considerado cuando existen los siguientes problemas mdicos: Diarrea, Gastroparesia, Obstruccin intestinal, Vmitos, Otras condiciones que causan retardo en la absorcin de comida. Condiciones que causan hiperglicemia, como: Cambios hormonales femeninos, Fiebre alta, Hipercortisolismo no ptimamente tratado, Estrs psicolgico, Hipertiroidismo no ptimamente controlado, Condiciones que causan hipoglucemia, como: Insuficiencia adrenal no ptimamente controlada, Condiciones fsicas debilitantes, Malnutricin, Insuficiencia pituitaria no ptimamente controlada, Hipotiroidismo no ptimamente controlado

PRECAUCIONES GENERALES
PEDIATRA Y ADOLESCENTES No se dispone de informacin sobre la relacin de la edad con los efectos de metformina. No se ha establecido la seguridad ni la eficacia. GERIATRA Estudios apropiados llevados a cabo hasta la fecha no han demostrado problemas especficos de la poblacin geritrica que podran limitar la utilidad de metformina en los ancianos Sin embargo, debido a una posible intolerancia gastrointestinal, se recomienda que el tratamiento sea iniciado con dosis bajas que sean ajustadas gradualmente, de acuerdo con la depuracin renal. No debe usarse dosis mximas. Los pacientes ancianos son ms propensos a presentar deterioro de la funcin renal o enfermedad vascular perifrica relacionada con la edad, lo cual puede requerir el ajuste de la dosis o del intervalo de dosificacin, o la suspensin del tratamiento cuando sea apropiado.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

No existen estudios bien controlados en humanos. La metformina se distribuye en la leche materna.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO

Alcohol, Cmetidina, Amilorida, Nifedpino, Digoxina, Morfina, Procainamida, Quinidina, Quinina, Ranitidna, Triamtereno, Trimetoprim, Vancomicina, Furosemida. -Medicaciones que causan hiperglcemia, como: Anticonceptivos orales, que contengan estrgenos; Corticosteroides; Diurticos: tiazidas; Estrgenos; lsonizida; Niacina; Fenotiazidas, especialmente Clorpromazina; Fenitoina; Agentes simptico mimticos; Hormonas tiroideas. -Medicaciones que causan hipoglucemia, como: Clofibrato, Inhibidores de la Monoaminooxidasa, Probenecid, Propanolol, Rifabutina, Rifampicina, Salicilatos, Sulfonamidas, accin larga, sulfonilreas. INCOMPATIBILIDADES Ninguna conocida hasta la fecha. Reacciones adversas: Aquellos que necesitan atencin mdica: Incidencia rara: Anemia megaloblsfica, Hipoglicemia, Acidosis lctica. Aquellos que necesitan atencin mdica solamente si ellos persisten u ocasionan molestias: Anorexia (prdida de apetito), Diarrea, Dispepsia (dolor de estomago), Flatulencia. Cefalea, Sabor metlico, Nusea, Vmitos, Prdida de peso.

PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECGTOS DE CARCINOGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD

Sin evidencia de teratognica: tumores, carcinogenicidad ni teratogenicidad.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN

Metformina deber ser tomada con la comida para reducir los sntomas gastrointestinales. Tragar la tableta entera, sin masticar o chupar. -Dosis usual en adultos: Agente antihiperglicmico - Como monoterapa: Inicial- Oral, 500 mg dos veces al da, tomado con el desayuno o la cena. La dosis diaria podra ser incrementada por 500 mg a un intervalo semanal si es necesario. Una dosis alternativa es 850 mg al da, tomado con el desayuno. La dosis diaria podra ser incrementada por 850 mg a intervalos de 14 das. Mantenimiento- Oral, 500 a 850 mg dos o tres veces al da, tomado con las comidas. - En combinacin con una sulfonilrea la dosis deber ser ajustada hasta alcanzar el grado deseado de control glicmico. - En combinacin con insulina: Oral, inicialmente 500 mg al da. La dosis podra ser incrementada por 500 mg a intervalos semanales segn lo necesitado. Nota: La dosis actual de insulina deber ser continuada al inicio de la terapia con metformina. Sin embargo, la dosis de insulina deber ser disminuida en 10 a 25% cuando las concentraciones de glucosa plasmtica en ayunas disminuyen amenos de 120 mg por dL (6.7 mmol por L). Limite de dosis en adultos: 2550 mg al da -Dosis usual en pediatra: Agente antihiperglicmico: Nios hasta 10 aos de edad- Seguridad y eficacia no han sido establecidos. - Nios de 10 aos o mas- Inicial: Oral, 500 mg dos veces al da, dado con comidas. El aumento de dosis deber ser hecho en incrementos de 500 mg semanalmente a un mximo de 2000 mg al da, dado en dosis divididas. Sndrome de ovario poliqustico Inicial: Oral, 500 mg dos veces al da, dado con comidas. Mantenimiento: Oral, 500 mg tres veces al da u 850 mg dos veces al da. -Dosis usual en Geriatra: Para algunos individuos sensibles, dosis iniciales disminuidas podran ser necesarias. Dosis mximas no son aconsejadas para uso en los ancianos.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL

Se recomienda el tratamiento sintomtico y de soporte. Manifestaciones clnicas de la sobredosis: Hipoglicemia, Acidosis lctica

PRESENTACIONES
Tabletas recubiertas de 850 mg. Caja por 30 (Reg. San. No. GBE-0972-01-07)

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO

Conservar a temperatura no mayor a 30 C.