CAPTULO I

Ctedra de Fisiologa Humana

CAPITULO VII
Sistema Hemosttico

Carrera de Enfermera. Universidad Nacional del Nordeste

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Muy importante: se debe tener mucho cuidado con la extraccin de sangre de pacientes que estn
medicados con acido acetil salicilico ( aspirina ) o dicumarinicos antivitamina k, o heparinas de cualquier tipo, debido a que ellos pueden presentar una tendencia aumentada a sangrar y formar hematomas importantes en el lugar de la extraccin. Asimismo se debe consultar antes de aplicarles inyecciones intramusculares, intravenosas, subcutneas, o cualquier maniobra invasiva por mnima que sea. Todos los procedimientos invasivos que lesionen un vaso sanguneo desatan el sistema hemosttico. La disfuncionalidad lleva a formar trombos (trombosis) o el sangrado (hemorragias). La hemostasia es un complejo sistema encargado del correcto mantenimiento de la circulacin en los vasos sanguneos, y debe mantenerse en un delicado equilibrio fisiolgico. Es un proceso natural cuya funcin es mantener la integridad vascular, corrigiendo la falta de continuidad para la circulacin de la sangre, o las obstrucciones de los vasos sanguneos. Funciona en varios tiempos y a travs de la interaccin de las siguientes estructuras: Estructura Pared de los vasos y endotelio: El endotelio ha sido considerado un rgano. El msculo liso de las arteriolas o vasos de Resistencia, del arbol vascular, se contraen y relajan, manteniendo el TONO VASOMOTOR. Control endgeno del tono vasomotor: El tono Vasomotor, resulta de la interaccin compleja de sustancias vasoactivas circulantes, de las propiedades del msculo liso, influencias del tejido circundante, efectos nuronales, y factores extravasculares. A) Tono miognico: al aumentar la presin transmural del vaso disminuye el diametro, activndose la fosfolipasa C llevando al aumento de inositol 1,4,5-trisphosphate and diacylglycerol, las cuales activan la proteinkinasa. Esta aumenta el tono vasomotor abriendo canales de calcio activados por potasio, aumentando la contraccin. B) Regulacin metablica El requerimiento de O2, de los tejidos circulantes es un poderoso regulador del tono. Al haber vasodiltacin, aumenta el flujo sanguneo. Las molculas que actan en esta regulacin son el xido ntrico, la adenosina la concentracin de =2, de dixido de carbono, el Hidrgeno y el potasio. La denomina y las prostaglandinas

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son otros poderosos reguladores. Fuerzas extravasculares: el tejido circundante, por ejemplo el miocardio circundante tambin ejerce el control del tono vasomotor. Control Neurohumoral: Tanto el sietema simpatico como el parasimptico actan Receptores alfa adrenrgicos: la estimulacin de los alfa 1 produce vasoconstriccin, mientras que de los alfa 2, produce vasodilatacin. Acta activando mediadores del endotelio como el xido Ntrico y el factor derivado del endotelio de hiperpolarizacin. Receptores beta adrenrgicos: producen vasodilatacin. Receptores colinrgicos: la acetil colina produce vasodilatacion mediante el Oxido ntrico y prostaglandinas. Otros Receptores: Bradiquinina, que produce vasodilatacin; de Angitensina II, vasocontraen; endotelina: vasoconstrictor. Serotonina, liberado por plaquetas, vasocontrae. Factores humorales: Diltan: acetilcolina, libera Oxido ntrico y bradiquinina, serotonina, Contraen: tromboxano A2, vasopresina, endotelina 1, Factores del endotelio: Oxido ntrico, factor hiperpolarizante, endotelina, prostaglandinas.

Plaquetas: son clulas anucleadas con forma de disco. Cuando encuentran matriz de tejido conectivo por efraccin del endotelio vascular, interactan con el colgeno. Se adhieren y se activan, 118

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induciendo un camino de seales que hacen que cambien su forma, se adhieran a las fibras colgenas, y secreten Tromboxano A2 y ADP a la circulacin, que a su vez crea un circuito de retroalimentacion positivo, activando mas plaquetas. A su vez se activa el fibringeno y el factor tisular que interacta con el factor VIIa, activando la trombina, el mas potente activador de plaquetas.

Mecanismo de la coagulacin. Los factores de coagulacin van numerados (n romanos) hasta el XIII, no existe el factor VI. Hay factores que no tienen numeracin porque se descubrieron posteriormente: I. Fibringeno , II. Protrombina , III. Factor TisularTromboplastina., V. Calcio. V. Proacelerina, VII. Proconvertina, VIII. Antihemofco A, IX. Antihemoflico B. X . Factor Stuart , XI. Antecedente Tromboplastnico delPlasma(PTA). XII. Hageman de contacto, XIII. Estabilizante de la fibrina. PK : Precalicrena. Fletcher. QPM: Quiningeno de alto P.

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La coagulacin se desarrolla por la interaccin de estos factores en forma muy precisa y sometida a varios controles de retroalimentacin (feed back) . Lo que en principio pareci ser un sistema simple se transform con los aos y los nuevos descubrimientos en un mundo muy complejo de sustancias qumicas biolgicas que pasan de estado inactivos a activos, y vuelven a activar a otros factores en forma encadenada hasta producir una enzima activa: la Trombina, que es la responsable de transformar al Fibringeno en fibrina, esta sustancia es similar a una red que se adhiere la tapn plaquetario inicial, cindolo y dndole firmeza.

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Factores dependientes de la vitamina K: Dentro de los factores de coagulacin , hay 4 que son dependientes de la vitamina K, es decir, necesitan de la vitamina K para poder ser sintetizados. Estos factores son: II, VII, IX y X, y tambin las proteinas C y S. Los factores en general se producen en el hgado . En los dficitis de vitamina K se produce una tendencia hemorrgica, porque se prolonga o inhibe el mecanismo de coagulacin. Desde el punto de vista farmacolgico existen un grupo de sustancias derivadas del Dicumarol, que tienen la propiedad de inhibir la accin de la vitamina, produciendo el mismo efecto que su carencia. Estos frmacos son utilizados actualmente con mucha frecuencia para provocar un efecto anticoagulante en ciertos pacientes con tendencias o predisposicin a embolias o trombosis. Mecanismo de fibrinolisis. El plasmingeno es el precursor de la plasmina, una molcula que se une a la fibrina y a un activador de plasmingeno. Este complejo lleva a la activacin de la plasmita una enzima proteoltica, que se une a la fibrina, y la divide en varias molculas llamadas PRODUCTOS DE DEGRADACION DE LA FIBRINA(pdf). La palomina no solo actua sobre la fibrina sino sobre un amplio espectro de sustratos, como el fibrinogeno y otras proteinas plasmticas y factores de coagulacin.

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Los tres primeros funcionan muy interrelacionados y su finalidad es ocluir la lesin vascular que produce una hemorragia, y el ltimo es un sistema que desorganiza el cogulo de fibrina una vez que ya cumpli su objetivo fisiolgico. Caractersticas funcionales. Tiempos de la hemostasia: Hemostasia primaria:. Se distinguen 2 tiempos: Tiempo vascular: consiste en la vasoconstriccin local por espasmo del msculo liso lesionado del vaso. Tiene mucha importancia la accin vasoconstrictora de sustancias liberadas en el lugar, como la Serotonina y la adrenalina. Tambin influye el reflejo nervioso simptico vasoconstrictor. La vasoconstriccin generalmente no es suficiente para detener una hemorragia, sobre todo las de mayor caudal, pero produce un enlentecimiento de la corriente sangunea que favorece la accin plaquetaria y la coagulacin plasmtica. Tiempo plaquetario: consiste en la formacin de un tapn hemosttico temporal formado por la aglomeracin de plaquetas en el lugar de la lesin del vaso, que son atradas por el colgeno tisular expuesto por la lesin. Esta accin oclusiva de la lesin sangrante se desarrolla por medio de tres mecanismos plaquetarios: adhesin, agregacin y activacin plaquetarios, procesos estos de gran complejidad y en los que partici122

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pan numerosas sustancias qumicas especficas. Es importante destacar que la aspirina, (cido acetil saliclico) interfiere con este delicado sistema de regulacin de las funciones plaquetarias, produciendo como consecuencia final una disminucin o anulacin de sus funciones, especialmente la agregacin. Este efecto antiagregante es utilizado en medicina con fines preventivos, pero tambin su exceso puede producir hemorragias importantes en el paciente, sobre todo en casos de automedicacin o falta de controles. El tapn hemosttico temporal no es estable por lo que a continuacin se le agregar fibrina para que el tapn sea consolidado. Hemostasia secundaria: est constituido por el mecanismo de coagulacin de la sangre. Este proceso se desarrolla por la participacin de varios Factores, algunos de los cuales son enzimas, y que en forma secuencial y muy controlada se van activando mutuamente hasta producir la transformacin del Fibringeno en fibrina, sustancia sta que forma una malla o red sobre el tapn plaquetario, logrando su consolidacin. Tiempo plasmtico: es la denominacin de esta etapa en la que una serie de reacciones en cascada suceden con la finalidad de obtener fibrina para fortalecer el tapn plaquetario. ETAPAS: En Forma muy simple se acostumbra describir la cascada de la coagulacin en tres fases o etapas. 1ra.Etapa: Comprende dos vas de iniciacin, llamadas va intrnseca y va extrnseca. En la va intrnseca participan : los factores VIII. Antihemofco A, IX. Antihemoflico B, XI. Antecedente Tromboplastnico delPlasma(PTA), XII. Hageman de contacto, el PK : Precalicrena o Fletcher, el QaPM o Quiningeno de alto PM, los fosfolpidos plaquetarios, y el calcio. Como consecuencia de esta compleja serie de activaciones, se produce finalmente la activacin del Factor X (Stuart Prower) , el cual queda listo para la siguiente etapa. En la va extrnseca participan los factores: III. Factor Tisular Tromboplastina, IV. Calcio, y principalmente el VII. Proconvertina. Tambin como consecuencia de esta serie de activaciones, se produce finalmente la activacin del Factor X (Stuart Prower) , quedando disponible para la siguiente etapa. 2da Etapa: Formacin de trombina: a partir del Factor X activado, y en presencia de los Factores III, IV, y V ; sucede que el Factor II, la Protrombina (inactiva) , se transforma en Enzima Trombina (activa), que actuar sobre su sustrato : el Factor I: el Fibringeno.

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3ra Etapa: Formacin de fibrina: La trombina acta sobre la molcula de fibringeno, produciendo unidades de molculas de fibrina, las cuales se unen entre s ordenadamente, formando un red muy fuerte que se deposita y engloba plaquetas y glbulos rojos, fortaleciendo el trombo plaquetario inicial. 4ta Etapa: Fibrinolisis: se debe restituir la circulacin. Acta en paralelo a la cascada de la coagulacin. Tambin llamada disolucin de la fibrina, consiste en una serie de reacciones que impiden o limitan la coagulacin dentro de los vasos. La Fibrinolisis controla que la coagulacin se limite a la zona lesionada. Se basa en la activacin de un precursor inactivo, el Plasmingeno, el cual es activado convirtindose en Plasmina, la cual es una enzima, cuyo sustrato es la fibrina, a la cual ataca desorganizndola en fragmentos pequeos que ya no pueden unirse mutuamente. El plasmingeno es una glicoprotena, que se encuentra en plasma, tejidos y fluidos. Los activadores del plasmingeno son varios: el factor XII y la calicrena (va intrnseca) y el activador tisular del plasmingeno (tPA) y uroquinasa (UK) por va extrnseca. Los productos de degradacin del fibringeno (PDF) se metabolizan en el hgado, son tomados por el SER (sistema retculo endotelial) y se eliminan por rin. Cuando la degradacin de la fibrina concluye, la plasmina circulante es rpidamente neutralizada por inhibidores especiales. HEPARINA: Es una sustancia naturalmente producida por los mastocitos basfilos, los leucocitos basfilos y las clulas cebadas pulmonares. Tiene una accin anticoagulante inme-diata y de gran potencia, debido a su capacidad de anular la accin de la enzima Trombina. Es utilizada como un recurso teraputico en pacientes en los cuales es necesario disminuir su capacidad de coagulacin, pero siempre bajo estrictas condiciones de control mdico y de laboratorio de tales pacientes. La heparina se une a la antitrombina III modificando su conformacin conviertindola en un inactivador rpido de factores de coagulacin como el Xa, y al IIa, que inactiva la trombina. 124

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EXPLORACIN DE LA HEMOSTASIA: Siempre es muy importante la historia clnica del paciente, con sus antecedentes y por el interrogatorio se puede seleccionar las pruebas de laboratorio que se crean convenientes, ya sean de baja o de alta complejidad. Valoracin de la hemostasia primaria: (factor vascular + trombo plaquetario) A- Recuento plaquetario: normal 150.000 400.000mm3. B- Tiempo de sangra (tiempo de hemorragia) - Tcnica de Duke (lbulo de la oreja) normal: < 5. - Tcnica de Ivy (ms exacta) pliegue de codo, normal: < 9,5. C- Estudio de la resistencia capilar - Prueba de Rumpel-Leede: brazo, >6 petequias es positiva. Examen del funcionalismo plaquetario: A- Interaccin plaquetaria con superficies adhesivas: retencin de plaquetas por microesferas de cristal (prueba global) valor normal: 50%. B- Pruebas de agregacin y liberacin plaquetaria (requieren de agregmetros) C- Valoracin de la supervivencia plaquetaria, valor normal: 8 10 das. Valoracin de la coagulacin: Hemostasia secundaria: A- Tiempo de protrombina: (tiempo de Quick) valor normal: 12- 14. Valora va extrnseca y va final comn.

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Permite orientar sobre los dficits de los Factores II, V, VII y X. Se emplean tromboplastinas (cerebro de conejo, bovino o placenta) Es muy til para el control de pacientes anticoagulados con dicumarnicos. Para estandarizar la OMS desarroll un ndice de la razn normalizada (INR), que permite comparar los resultados de distinto origen. B- Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) Valora la cascada intrnseca y va final comn, valor normal: 24- 45. Sensible a todos los factores excepto al VII y XIII. Es muy til para valorar deficiencias de factores VIII y IX en las Hemofilias C- Tiempo de trombina: Para estudiar la formacin de fibrina, depende de la cantidad y calidad del fibringeno y de la existencia de antitrombinas en el plasma, valor normal: 16. Un exceso en el tiempo indica: - Antitrombina anormal o teraputica (heparinas). - Hipofibrinogenemia. - Disfibrinogenemia. En la fibrinlisis los fragmentos de fibringeno (PDF) se comportan como antitrombinas anormales. D- Tiempo de coagulacin en tubo: (Prueba de Lee-White) valor normal: 5- 11. E- Tiempo de recalcificacin del plasma: (Tiempo de Howell) valor normal: 90- 150, consiste en tiempo de coagulacin del plasma citratado al agregar Ca++. Tambin se puede valorar individualmente los factores procoagulantes a travs de diversos mtodos (analticos, inmunolgicos, etc.), como as tambin inhibidores naturales de la coagulacin. ESTUDIO DE LA FIBRINLISIS: Para evaluar hiperfibrinlisis se pueden efectuar las siguientes pruebas: A- Tiempo de lisis de euglobinas (prueba de von Kaulla), valor normal: >180, menos de 30 es anormal. B- Observacin del tiempo de disolucin del cogulo (a 37C > 72 h) C- Deteccin de fragmentos de fibringeno y fibrina ,cuantifican la fibrinlisis en forma global. D- Deteccin de fibrina soluble.

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CONCEPTOS BSICOS de los PRINCIPALES TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA: Las alteraciones en los trastornos de la hemostasia primaria originadas por los trastornos vasculares y plaquetarios se denominan prpuras. Las prpuras vasculares se pueden clasificar en: 1- Primarias: Prpura simple. 2-Secundarias: Prpura infecciosa (vasculitis), Prpura reumatoide, Prpura medicamentosa (corticoides, sulfas, etc.) y otras. Los trastornos plaquetarios cualitativos o cuantitativos pueden ocasionar una gran variedad de patologas. Son particularmente importantes las Trombopatas trombopnicas (por disminucin del nmero de plaquetas o trombocitos: 1-Por disminucin de la produccin medular. 2-Por destruccin excesiva. 3-De etiologa inmunolgica. 4-De etiologa infecciosa. Trastornos de la hemostasia secundaria: Los trastornos de los Factores de la Coagulacin se pueden producir, por una reduccin de su sntesis, por sntesis anormal, por aceleracin del catabolismo y/o por presencia de un inhibidor. El dficit de factores pueden ser nicos o combinados. -Dficit factor XII: puede causar trombosis, porque adems activa la fibrinlisis, en general no se lo asocia con hemorragias. -Dficit factor XI: Llamada Hemofilia C, presenta tendencia hemorrgica -Dficit del factor IX: Hemofilia B, trastorno hemorrgico . -Dficit del factor VIII: Hemofilia A, puede asociarse a dficit de G-6PD y albinismo, hereditaria recesiva ligada al cromosoma X, afecta solamente a hombres, las mujeres son portadoras, excepto las homocigotas, puede tener una mutacin o una transmisin silenciosa durante varias generaciones. -Enfermedad de von Willebrand (vW): Grupo de trastornos producido por anormalidades cuali-cuantitativas del factor vW. Se combinan un trastorno en la hemostasia primaria junto con un trastorno de la coagulacin plasmtica. El factor vW est presente en plasma, plaquetas y megacariocitos, clulas endo-teliales y subendotelio. Es una enfermedad hereditaria, autosmica dominante, afecta ambos sexos y es una afeccin grave en homocigotos. -Dficit del complejo protrombnico: Los trastornos adquiridos son ms frecuentes que los congnitos y pueden ser cuali o cuantitativos. El origen puede ser:

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a-Insuficiencia hepatocelular ( faltan f. II, XIII, etc.) b-Falta de vitamina K (faltan factores K dependientes) c-Consumo de factores (coagulacin intravascular diseminada -CID) -Dficit de fibringeno: Las alteraciones pueden ser cuantitativas (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia) o cualitativas (disfibrinogenemias) Las disfibrinogenemias pueden ser adquiridas, secundarias a trastornos hepato-celulares graves (hepatomas, hepatitis vricas y cirrosis) o asociadas a CID. -Coagulacin intravascular diseminada (CID): Es un Sndrome heterogneo que acompaa a diversos trastornos, especialmente gineco-obsttricos. Se presenta cuando se activa la cascada de coagulacin y se genera trombina seguida de fibrinlisis. El consumo de plaquetas y factores conduce a hemorragias y trombosis obstructivas en la microcirculacin originando necrosis y llevando a disfunciones orgnicas. EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA EN PACIENTES QUIRRGICOS Lo esencial para evaluar la coagulacin en un paciente que va a ser sometido a ciruga es la realizacin de la historia clnica, y con el interrogatorio evaluar la tendencia familiar y personal de sangrado en situaciones previas (traumatismos, cirugas, si ha recibido transfusiones, etc.) Los anlisis de laboratorio a pedir se realizan desde el ms simple (coagulograma bsico) al ms complejo, segn la sospecha de existir alguna coagulopata. Si algn estudio pedido es anormal, repetirlo en otro laboratorio si es posible, si vuelve con resultado anormal se deben realizar estudios ms profundos. TRABAJO PRACTICO CONCEPTOS TCNICOS Y DE BIOSEGURIDAD RELACIONADOS CON LA EXTRACCIN DE SANGRE PARA LAS PRUEBAS DE HEMOSTASIA INTRODUCCIN La extraccin de sangre, (flebotoma) constituye una de las etapas ms importantes en el trabajo del laboratorio clnico. Por una parte representa el primer contacto entre el laboratorio y sus pacientes y desde el punto de vista de la muestra sangunea, la enorme importancia que conlleva una muestra apropiadamente colectada, la seguridad de su origen y el correcto envasado y transporte, constituyen factores fundamentales en la evaluacin e informe de los exmenes a realizar. El personal de enfermera que ha de realizar la recoleccin de la muestra sangunea, debe tener presente que por medio del trato correcto del paciente, su orientacin y la habilidad para realizar su trabajo, est 128

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representando a su Servicio ante la comunidad. Es muy importante que el personal de enfermera que est encargado de la recoleccin de las muestras sanguneas, realice esta funcin en forma estandarizada en sus aspectos tcnicos y siguiendo las pautas necesarias en bioseguridad y de aquellos factores que pueden afectar la calidad de la muestra. LA SEGURIDAD ES LO PRIMERO:

El Enfermero es un recurso humano altamente entrenado y valioso, y No debe permitir que un accidente ponga en peligro su vida, y las de sus compaeros y familiares, y por supuesto la del paciente.
El Enfermero debe obligarse a practicar y hacer cumplir los procedimientos de seguridad para su propia proteccin y la de sus compaeros de trabajo. Actualmente es muy importante enmarcar el Trabajo Profesional de Enfermera dentro de los principios ideales de la Bioseguridad. I.) BIOSEGURIDAD: Debe entenderse como una doctrina de comportamiento en-caminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete tambin a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, ambiente ste que debe estar diseado en el marco de una estrategia de disminucin de riesgos. Los principios de BIOSEGURIDAD se pueden resumir en: A) Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serologa. Todo el personal debe seguir las precauciones estndares rutinariamente para prevenir la exposicin de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para TODAS las personas, independientemente de presentar o no patologas. B) Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposicin directa a sangre y otros fluidos orgnicos potencialmente contaminantes, mediante la utilizacin de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilizacin de barreras (ej. guantes) no evitan los accidentes de exposicin a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente. C) Medios de eliminacin de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a travs de los cuales los materiales utilizados en la atencin de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo.

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II) ACCIDENTE DE EXPOSICION A SANGRE 0 FLUIDOS CORPORALES (AES): Se denomina a todo contacto con sangre o fluidos corporales y que lleva una solucin de continuidad (pinchazo o herida cortante) o un contacto con mucosas o con piel lesionada (eczema, escoriacin, etc.). La existencia de un a AES queda definido por: el accidentado, el material causante del accidente, el procedimiento determinante del mismo, y la fuente, es decir la sangre o fluido potencialmente contaminante. III) AGENTES INFECCIOSOS TRANSMITIDOS POR UN AES: Numerosos agentes infecciosos en la sangre o fluidos corporales de lo que se denomina fuente, pueden ser transmitidos en el curso de un accidente. El riesgo de transmisin depende de numerosos factores, fundamentalmente de: la prevalencia de la infeccin en una poblacin determinada la concentracin del agente infeccioso la virulencia del mismo el tipo de accidente Actualmente los agentes considerados ms riesgosos en los AES son: VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH HEPATITIS por VIRUS B (HBV ) HEPATITIS por VIRUS C (HVC ) Requisitos generales para la seguridad personal 1. Vestimenta y accesorios: Es obligatorio el utilizar ropa adecuada (ambo, guardapolvo, delantal, etc) durante todo el tiempo de trabajo en el laboratorio. Cuando se va a extraer muestra, es requisito la utilizacin de guantes de proteccin. Es recomendable el uso de lentes de proteccin. 2. No se permite comer ni tomar en el rea de trabajo. 3. No se permite fumar. 4. Aplicacin de cosmticos: No permitido en el rea de trabajo. 5. Lentes de contacto: No se permite su manipulacin en el rea de trabajo. 6. Cabello: Se recomienda que las damas aseguren por detrs su cabello, de forma tal que no entren en contacto con superficies contaminadas. 7.Lavado de las manos: Las manos deben ser lavadas con frecuencia durante todo el da de labor, antes y despus del contacto con los pacientes, antes de comer o beber y antes de salir del laboratorio. Medidas especficas durante la extraccin de sangre (flebotoma) 1. Practique las precauciones universales mnimas con todo paciente a ser atendido. 2. Toda muestra debe ser considerada potencialmente infecciosa y se 130

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deben tomar las precauciones que garanticen la seguridad del operador y de los pacientes. 3. Limpie su mesa antes de iniciar sus labores. 4. Es recomendable el uso de una mascarilla o barbijo. 5. Evite tocar reas visiblemente infectadas del paciente. 6. Tome precauciones al manipular las agujas y lancetas. 7. No deje agujas y lancetas usadas en la mesa de trabajo. No las doble ni las rompa. 8. No manipule la aguja para retirarla de la jeringa. Use una pinza en caso que se atasque. 9. Descartar inmediatamente en su contenedor apropiado, el cual debe estar lo ms cerca posible del lugar de extraccin. 10. No coloque nuevamente el protector o capuchn a la aguja. 11. Si hay derrame de sangre, limpie con Hipoclorito de sodio al 10%. 12. Limpie la goma de ligar con alcohol etlico despus de cada extraccin. 13. Cambie los guantes si se han manchado de sangre u otros fluidos corporales. 14. Siempre que sea posible, cambie los guantes entre pacientes. 15. Al terminar su labor, qutese los guantes y lvese bien las manos. Si ocurre un pinchazo con aguja conteniendo sangre de un paciente HIV positivo, informe inmediatamente al jefe. EXTRACCIN SANGUINEA La muestra debe tomarse correctamente y bajo las condiciones ms favorables para evitar errores. Esto incluye la absoluta identificacin del paciente, el sitio a puncionar y el volumen a colectar. El paciente debe estar en posicin cmoda, de preferencia en una silla especial para venopuncin con descanso para los brazos y si est en cama acostado, el brazo debe estar bien apoyado. Seleccin del sitio a puncionar: Al proceder a seleccionar el sitio a puncionar, evite reas con hematoma, fstulas, quemaduras, escoriaciones de la piel o cicatrices. Si se trata de un paciente hospitalizado evite tomar muestra de un brazo que se est utilizando con venoclisis o del costado en que se ha realizado una mastectoma reciente. La palpacin: Antes de proceder a puncionar, se debe elegir la vena ms adecuada. La mejor manera es realizando una palpacin de las mismas para esa decisin. Para ello coloque el torniquete a10 a 12 cm. por arriba del sitio seleccionado, para visualizarlas mejor. Es ideal no mantener el torniquete por ms de 3 minutos, para evitar la hemoconcentracin. Las venas ms utilizadas para la venopuncin, estn localizadas en el rea antecu-bital. Entre stas tenemos:

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a) Vena Cubital: Es la ms larga y gruesa de todas y es la preferida por bordear la musculatura del brazo. b) Vena Ceflica: Tiene iguales caractersticas de la anterior, pero es un poco menos gruesa. c) Vena Baslica: Es ms pequea que las anteriores. Esta vena est cerca de la arteria braquial, por lo que su puncin es riesgosa y su rea es ms sensible y dolorosa para el paciente. La Descontaminacin: Una vez que se ha decidido por la vena a puncionar, debe proceder a descontaminar el rea con algodn o gasa estriles embebidos en soluciones antispticas apropiadas y con movimientos circulares del interior al exterior. Debe tener presente que una vez realizada la descontaminacin, no debe volver a tocar el rea venosa. Si el brazo est sucio es conveniente lavarlo con agua y jabn previamente. La puncin venosa: Ahora est preparado para realizar la extraccin sangunea. El brazo debe estar preferiblemente en posicin cmoda horizontalmente. Con el torniquete en posicin, haga que el paciente cierre y abra el puo de 3 a 5 veces para bombear mejor la sangre, y luego que mantenga el puo cerrado. Si se trata de un nio, es recomendable colocar 2 dedos de la mano, debajo del codo del paciente, para evitar que doble el brazo durante la extraccin. Solicite la colaboracin del padre o la madre. Extraccin con jeringa: Antes de proceder a realizar la extraccin, asegrese que la jeringa y la aguja son de volumen y calibre adecuados. a) Coloque la punta de la aguja con el bisel hacia arriba ,en un ngulo de 15 a 30 grados sobre la superficie de la vena elegida y atraviese la piel con un movimiento firme y seguro, hasta la luz de la vena. b) Apretando firmemente la jeringa, debe jalar el mbolo con movimiento continuo y suave para extraer la sangre hasta el volumen requerido.Evite presionar fuertemente la aguja durante la extraccin para evitar hematomas indeseables. c) Afloje el torniquete para que la sangre fluya mejor y remueva la aguja del brazo con movimiento suave al terminar de colectar, sin apretar el rea de la puncin con el algodn mientras est la aguja en vena. d) Presione el algodn sobre el sitio de la puncin despus que retir la aguja, aplicando una presin adecuada y no excesiva para evitar la formacin de hematoma. e) Llenar los tubos y frascos ordenadamente y con suavidad. Descarte la jeringa y aguja en un contenedor apropiado, con los desinfectantes correspondientes. f) No se recomienda que vuelva a encapuchar la aguja con su protector. g) Colocar un apsito y fijarlo con cinta adhesiva en el sitio de la pun132

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cin. Como prevenir los hematomas: * Puncione solamente la pared superior de la vena. * Remueva el torniquete antes de remover la aguja. * Escoja las venas superficiales mayores. * Aplique presin sobre el sitio de la puncin La Puncin Capilar: La sangre de la llamada puncin capilar es una mezcla de san-gre de arteriolas y venosa, ms que de capilar. En hemostasia es utilizada para realizar el test de hemorragia o sangra, que comnmente se realiza en el lbulo de la oreja con una lanceta especial. El Etiquetado: El etiquetado de los tubos debe realizarse inmediatamente posterior a la extraccin sangunea. Es incorrecto rotular los tubos previamente a la pun-cin. En el caso de pacientes hospitalizados, sta tarea se realiza en la cama del paciente. El etiquetado puede incluir: a) Nombre del paciente b) Nmero de Identificacin, DNI, etc. c) Fecha de la puncin. Colocar la hora si es muestra seriada. d) Iniciales del Enfermero que hizo la extraccin. CUIDADOS DEL PACIENTE POSTERIOR A LA EXTRACCIN: Una vez realizada la extraccin, es nuestra responsabilidad asegurarnos que el paciente se encuentra apto para levantarse de la silla y retirarse. Algunos pacientes sufren de mareos, debilitamiento y desmayo posterior a una extraccin. Para evitar que se caiga y se haga dao, debemos observarlo y preguntarle si est bien, antes de indicarle que se retire. Si el paciente est sudoroso, con la cara muy blanca o tiembla, pudiera necesitar nuestra ayuda, ya sea hacindole oler sales de amonio o alcohol. En caso de posible desmayo, debemos indicarle que coloque la cabeza entre sus piernas, para ayudar a irrigar de sangre su cerebro. Si fuera necesario, podemos acostarlo, y elevarle las piernas hasta que se reponga. En el caso de los nios, debemos asegurarnos que mantengan la curita o venda para evitar sangrado posterior. A los pacientes especialmente los ancianos que estn en ayunas, debemos darle indicaciones para que pronto desayunen, a fin de evitar desmayos. TRANSPORTE DE LA MUESTRA: Una vez que se haya colectado la muestra sangunea, sta debe ser llevada pronto al laboratorio para su procesamiento, asegurando que no se produzcan accidentes, confusiones, etc.

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AL TERMINAR SU LABOR: Una vez terminada su labor en la extraccin de muestras sanguneas el Enfermero tiene la obligacin de dejar limpio y ordenado su puesto, con el fin de que el mismo pueda ser utilizado por otro personal con las condiciones apropiadas de trabajo. Esta labor incluye la limpieza del rea, el ordenamiento de los tubos, jeringas y agu-jas sobrantes y la colocacin de restos de basura en los recipientes adecuados segn el tipo de residuo. Al terminar sus funciones, debe informar al jefe de sala o a la persona asignada para su relevo, con el fin de mantener la continuidad de las labores.

TRABAJO PRACTICO Seale la respuesta correcta que define el trombo plaquetario. a) Es la acumulacin de plaquetas que se produce cuando se expone colgeno del endotelio, secretan ADP y tromboxano A2. b) El mecanismo por el cual se destruye un cogulo. c) A la hemostasia. d) Ninguna es correcta

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