Asma en El Niño

1 Gua de prctica clnica en el tratamiento del nio con asma
2 Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Gua de prctica
clnica en el
tratamiento
del nio
con asma
Gua No. 4
Guas de prctica
clnica 2010
Gua de prctica clnica en el tratamiento del nio con asma
Gua nmero 4
Guas de prctica clnica 2010
Autor: Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica
Segunda edicin
Editores:
lvaro Posada Daz
Wlliam Parra Cardeo
Prohbida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio
sin la autorizacin escrita del autor
ISBN 978-958-44-6801-7
www.neumopediatriacolombia.com
Impreso en Medelln, Colombia
Mayo de 2010
2.000 ejemplares
Artes & Rayados Litografa
Introduccin
Para la Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica (ACNP) es
un orgullo contribuir a la educacin mdica continuada de los mdicos
colombianos y de otros pases que tendrn acceso a esta informacin a travs
de la web. Con esta segunda edicin de nuestras guas buscamos mejorar
el tratamiento de los nios afectados por enfermedades respiratorias.
En la primera edicin de las guas editadas en 2003 se revisaron los
siguientes temas: asma, bronquiolitis, fibrosis qustica, laringotraquetis,
neumona y tuberculosis. Para esta segunda edicin actualizaremos los
temas referidos y, adems, cubriremos los siguientes temas: hipertensin
pulmonar, oxigenoterapia, trastornos del sueo, guas dirigidas a padres de
familia y comunidad sobre asma, fibrosis qustica e infeccin respiratoria
aguda.
Hemos desarrollado estas guas, segn la tcnica GRADE (Grading of
Recomendation, Assesment, Development and Evaluation, por sus siglas
en ingls), la cual ha sido recomendada por la Organizacin Mundial de la
Salud como un sistema para evaluar y calificar la evidencia existente y de
esta forma hacer recomendaciones en el cuidado de la salud.
Durante 2010 se har la socializacin y difusin de estas guas en las
principales ciudades del pas y en el marco del VIII Congreso de la Sociedad
Latinoamericana de Neumologa Peditrica, en Cartagena, del 18 al 21 de
agosto.
En nombre de la Junta Directiva que presido quiero resaltar el esfuerzo
de todos los pediatras neumlogos del pas reflejado en la publicacin de
estas guas, por lo cual expreso mi reconocimiento y gratitud para cada uno
de ellos, pues detrs de estas guas hay todo un trabajo arduo y muchas
horas de sacrificio.
Tambin damos el agradecimiento a la industria farmacutica que ha
financiado la impresin y publicacin de este material, respetando sin
ninguna interferencia y en forma tica nuestras opiniones.
Ivn Guillermo Stand Nio
Presidente ACNP
Junta Directiva
2009 - 2011
Presidente
Ivn Stand Nio
Vicepresidente
Jairo Guerrero Vsquez
Secretario
Jos Miguel Escamilla Arrieta
Tesorero
Juan Gabriel Arciniegas Jimnez
Vocales
Marina Manotas Villegas
Bertha Ins Agudelo Vega
Carlos Rodrguez Martnez
Fiscal
Wlliam Parra Cardeo
Gua de prctica
clnica en el
tratamiento
del nio
con asma
Coordinador: Wlliam Parra Cardeo
Gustavo Aristizbal Duque
Gustavo Ordez Arana
Diego Francisco Huertas Roselli
Jos Miguel Escamilla Arrieta
Ivn Stand Nio
Juan Gabriel Arciniegas Jimnez
Jorge Enrique Rojas Medina
Para hacer esta gua se revisaron guas de prctica clnica como
GINA (The Global Initiative for Asthma) y guas de diversos pases
(Gran Bretaa, Espaa, Nueva Zelanda, Australia, Argentina,
Chile, Mxico), as como la gua GEMA (Gua Espaola para el
manejo del Asma).
Segn las pautas de la Asociacin Colombiana de Neumologa
Peditrica se recomend el uso del sistema GRADE para la
evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica y de la fuerza
de la recomendacin, como se expone a continuacin.

Representacin de la calidad de la evidencia cientfica y de
la fuerza de las recomendaciones
Calidad de la evidencia cientfica
Alta
A
Moderada
B
Baja
C
Muy baja
D
Fuerza de la recomendacin
Recomendacin fuerte a favor de utilizar una recomendacin
1
Recomendacin dbil a favor de utilizar una recomendacin
2
Recomendacin dbil en contra de utilizar una recomendacin
2
Recomendacin fuerte en contra de utilizar una recomendacin
1
Diagnstico de asma en el nio
El asma infantil, al igual que el asma de adultos constituye un
verdadero problema de salud pblica con inmensos costos
tangibles e intangibles en lo personal, en lo familiar y en lo social.
Esta gua pretende ser un recurso prctico para los mdicos
generales y especialistas y para otros cuidadores de salud en el
diagnstico y tratamiento de nios con asma infantil.
La gua est fundamentada en una revisin de la evidencia
reciente, con un enfoque diseado para impedir la utilizacin
inadecuada de estudios paraclnicos, efectuar un tratamiento
escalonado por niveles de gravedad de la enfermedad y, en
especial, para poder mejorar la calidad de vida y prevenir las
consultas a urgencias y las hospitalizaciones innecesarias.
Para el tratamiento de nios con asma establecido por estas
guas es de vital importancia obtener el mayor control posible
de la enfermedad, en todos los estadios de gravedad, para lo
cual se hace nfasis en diferenciar de manera clara los pacientes
con asma intermitente de aquellos con asma persistente, con el
fin de hacer el tratamiento especfico en cada grupo, de lo cual
depende directamente el xito del tratamiento implementado.
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente y de mayor
impacto en la niez y la adolescencia. No solo ocasiona afectacin
del nio asmtico, sino que tambin crea grandes conflictos
familiares. La asistencia centrada en el paciente ha mostrado
ser ms eficaz que la asistencia centrada en la enfermedad.
Definicin
El asma es una enfermedad multifactorial, de base gentica,
sobre la que influyen factores ambientales diversos.
El asma en la niez debe ser considerada como un sndrome,
es decir, una enfermedad caracterizada por signos y sntomas
similares, pero de causa no bien especificada, lo cual dificulta
una definicin adecuada.
Sin embargo, una definicin ms adecuada es la del Tercer
Consenso Internacional Peditrico (1998), que define el asma
como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente
en una situacin en la que el asma es probable y se han
descartado otras enfermedades menos frecuentes.
Esta definicin es ms adecuada para el nio lactante y
preescolar, en los que en raras ocasiones es posible utilizar una
definicin ms restrictiva. A partir de los tres aos de edad el
asma se hace progresivamente ms definitiva y a partir de los
67 aos de edad es cuando se puede aplicar una definicin
ms fisiopatolgica como la de GINA:
Inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean
un papel destacado determinadas clulas y mediadores
celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado
en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
particularmente durante la noche o la madrugada. Estos
episodios se asocian generalmente a un mayor o menor grado
de obstruccin al flujo areo, a menudo reversible de forma
espontnea o con tratamiento.
Epidemiologa
Independientemente de la dificultad en su definicin, su
prevalencia es estimada en 1-35% de la poblacin en diferentes
pases, con ms de 300 millones de afectados en el mundo.
Se considera que va en aumento en varios pases, aunque
puede haberse estabilizado en otros, constituyndose en causa
significativa de enfermedad y muerte en afrodescendientes.

La Organizacin Mundial de la Salud considera que 15 millones de
aos de vida ajustados de incapacidad son perdidos anualmente
por causa del asma, representando el 1% del total de carga
mundial del total de enfermedades. Informes recientes sugieren
que hay factores de riesgo genticos, ambientales, sociales y
econmicos que de manera dependiente e independiente
influyen en el desarrollo y gravedad de la enfermedad, tal como
lo muestra la figura 1.
Figura 1. Factores de riesgo en el asma
Fuente: elaborada con base en los datos de: GINA.
Estrategia global para el manejo y la prevencin del asma.
GINA 2006: 36. Disponible en:
http://www.utp.edu.co/~maternoinfantil/GINA.pdf
El asma es un problema serio y complejo de salud pblica
mundial y Colombia no es la excepcin. Segn los estudios
de prevalencia que se han llevado a cabo en el pas, la carga
de la enfermedad y las consecuencias sociales en las ciudades
de Colombia son preocupantes. No obstante, son ignoradas,
posiblemente debido al error de considerar que las enfermedades
alrgicas son de importancia en la salud pblica solamente en
pases industrializados.

Ascendencia
gentica

gentica
Genes
Factores
Ambientaless
ambientales
Factores
demogrficos:
Edad, sexo, nivel
socioeconmico

(edad, sexo, nivel
socioeconmico

Interaccin gen
a gen
gen-gen
Interaccin genes
ambiente
genes-ambiente
Factores sociales:
Lenguaje, etnia,
migracin (lenguaje,
etnia, migracin)

Asma
Asma
grave
grave
Acceso a la atencin
mdica
programas de salud
El estudio de prevalencia en seis ciudades principales de Colombia
mostr que en los nios menores de cuatro aos la prevalencia
se situ en 29%, y en los mayores en 14% aproximadamente
(vanse tablas 1 y 2).
Al evaluar la prevalencia por ciudades, se puede apreciar que las
ciudades de Bucaramanga y Medelln tienen los datos ms altos
en todos los grupos etarios.
En este estudio se observ que 38% de los individuos con asma
haba visitado el servicio de urgencias u hospitalizados y 50%
inform haber tenido ausentismo escolar y/o laboral. El 76% de
la muestra de pacientes fueron considerados atpicos.
Tabla 1. Prevalencia de asma en nios de Colombia (edad)
Distribucin por edad de la prevalencia
de asma en nios de 1 a 18 aos
Edad Nmero Porcentaje IC 95%
1-4 aos 177 29 (25,4-32,6)
5-11 aos 126 16,8 (14,1-19,5)
12-18 aos 174 14,7 (12,7-16,7)
Total 477 18,8 (17,3-20,3)
Fuente: Dennis R, Caraballo L, Garca E et al. Asthma and other
allergic conditions in Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy
Asthma Immunol 2004; 93(6): 570.
Tabla 2. Prevalencia de asma en Colombia (ciudades)
Distribucin por edad de la prevalencia
de asma en nios de 1 a 18 aos
Edad Cali Bogot Barran-
quilla
Mede-
lln
San
Andrs
Bucara-
manga
1-4 aos 26,9 27,2 25,0 33,3 31,3 36,4
5-11 aos 15,4 11,8 12,8 24,6 17,2 29,4
12-18 aos 12,4 12,3 7,9 21,3 18,5 24,8
Total 17,4 15,4 13,2 25,1 21,7 28,8
Fuente: Dennis R, Caraballo L, Garca E et al. Asthma and other
allergic conditions in Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy
Asthma Immunol 2004; 93(6): 570.
El estudio efectuado en Bogot con el cuestionario ISAAC
(Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia), con
una muestra de ms de 3000 nios, mostr para cada grupo
una prevalencia de sntomas compatibles con asma en el ltimo
ao de 10% para el grupo de 6 a 7 aos y de 8% para el grupo
de 13-14 aos.
Fenotipos de asma
Aunque la fisiopatologa del asma est lejos de ser comprendida,
s parece haber diferentes fenotipos clnicos de esta enfermedad
en el nio, que han sido caracterizados en diferentes pases. Son
grupos heterogneos con un componente comn caracterizado
por obstruccin bronquial recurrente con sibilancias, definicin
de la cual se desprenden tres tipos de fenotipos sibilantes:
Con sibilancias precoces transitorias
Se inicia antes de los tres aos de edad y tiende a a.
desaparecer entre los 5-7 aos. Constituye 40-60% de
todos los pacientes sibilantes recurrentes
No se relaciona con atopia (no hay historia familiar b.
positiva)
La funcin pulmonar est disminuida en el perodo c.
neonatal y se normaliza a los once aos de edad
aproximadamente
Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la d.
gestacin, sexo masculino, prematuridad, convivencia
con hermanos mayores y/o asistencia a guardera
Con sibilancias persistentes no atpicas
Se inicia antes de los tres aos de edad (generalmente en a.
el primer ao de vida, con bronquiolitis por virus sincicial
respiratorio), y persiste hasta los 6-8 aos. Constituye
25-30% de todos los pacientes sibilantes recurrentes
La funcin pulmonar es normal al nacimiento y b.
disminuida a los 6 y a los 11 aos. Estos pacientes tienen
hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con la
edad y responden muy bien los broncodilatadores
Afecta por igual a pacientes de ambos sexos c.
Tienen IgE total normal y no existe historia familiar de d.
atopia
Las sibilancias suelen desaparecer a los trece aos de e.
edad
Sibilancias persistentes atpicas
El primer episodio suele aparecer despus del primer ao a.
de vida. Constituyen alrededor del 20% de los pacientes
sibilantes recurrentes, que corresponden a los ms
claramente identificados como asmticos
La funcin pulmonar es normal al nacimiento, con b.
descenso progresivo hasta los seis aos de edad, y
posterior estabilizacin por debajo de lo normal
Tienen IgE elevada, con antecedentes familiares de c.
atopia
Tiene gran predominio en el sexo masculino d.
Los pacientes tienen hiperreactividad bronquial e.
Suelen persistir despus de los trece aos de edad f.
En la figura 2 se aprecia la prevalencia de los fenotipos
sibilantes.
Figura 2. Prevalencia de fenotipos sibilantes
Fuente: Stein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL,
Lombardi E, Taussig L, Martinez FD. Peak flow variability,
methacholine responsiveness and atopy as markers for
detecting different wheezing phenotypes in childhood.
Thorax 1997; 52: 951.
Prediccin del fenotipo asmtico
Es necesario clasificar el fenotipo sibilante de un nio desde las
primeras crisis: un nio con sibilancias precoces y un factor de
riesgo mayor o dos menores de los que se indican a continuacin
tendr posibilidad alta de padecer asma persistente atpica:
Factores de riesgo mayores
Diagnstico mdico de asma en los padres
Diagnstico mdico de dermatitis atpica
Factores de riesgo menores
Diagnstico mdico de rinitis
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia igual o superior a 4%
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos criterios tienen
sensibilidad baja (39,3%, es decir, incluyen falsos negativos),
pero especificidad bastante alta (82%, es decir, excluyen casi
todos los falsos positivos).
El IPA (ndice predictor de asma) se aplica en aquellos lactantes
con ms de tres episodios de sibilancias o crisis bronco
obstructivas por ao, durante los primeros tres aos de vida,
que adems cumplan con un criterio mayor o dos menores.
La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo del IPA para predecir que un lactante con
sibilancias recurrentes desarrollar asma en la edad escolar
(6-13 aos) es de 16, 97, 77 y 68%, respectivamente.
Dicho de otra manera, si un lactante con sibilancias recurrentes
tiene IPA positivo se puede decir con 77% de certeza que ser
un futuro asmtico en la edad escolar, pero si el IPA es negativo
tendr 68% de probabilidad de mejorarse. Los lactantes con
IPA positivo tienen siete veces ms riesgo de ser asmticos en la
edad escolar que aquellos con IPA negativo.
Calidad de la evidencia:
moderada (B). Recomendacin: fuerte (1)
Diagnstico de asma
El asma usualmente se puede diagnosticar a partir de la
sintomatologa y de la historia clnica del paciente. Se debe
considerar el diagnstico de asma si est presente cualquiera
de estos signos o sntomas:
Episodios frecuentes de sibilancias, por lo general en ms de
una ocasin por mes
Tos nocturna, particularmente durante episodios sin
infecciones virales
Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio, el llanto o la risa
Ausencia de variacin estacional en las sibilancias
Sntomas que ocurren o empeoran por humo, olores fuertes,
cambios de temperatura, etctera
Historia de que el resfriado se va al pecho o que dura ms
de diez das
Sntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para
asma
No hay ningn proceso diagnstico de asma con un nivel A de
evidencia (segn niveles de evidencia y recomendacin usados
en GINA 2008). El asma puede ser diagnosticada con base en
los sntomas; sin embargo, la medida de la funcin pulmonar,
y particularmente la reversibilidad de la obstruccin bronquial,
mejora la seguridad del diagnstico.
Las mediciones de la funcin pulmonar dan cuenta de la
gravedad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo
de aire y ayudan a confirmar el diagnstico de asma en nios
mayores de seis aos de edad.
La espirometra es el mtodo de preferencia para medir la
limitacin al flujo de aire y, sobre todo, la reversibilidad de la
obstruccin. Sirve para confirmar el diagnstico de asma (nios
mayores de seis aos de edad): aumento en VEF
1
(volumen
espiratorioforzadoalprimersegundo)12%(200ml),luego
de la administracin de broncodilatador indica la reversibilidad a
la limitacin al flujo areo, lo cual se correlaciona con el asma.
El diagnstico de asma en nios puede tener mayor dificultad
que en adultos porque las sibilancias episdicas y la tos son
sntomas muy comunes (especialmente en nios menores de
tres aos de edad). Adems, en menores de seis aos de edad
es muy difcil hacer pruebas de funcin pulmonar. Cuanto ms
pequeo sea el nio, es ms probable que un diagnstico
diferente pueda explicar las sibilancias recurrentes.
El diagnstico diferencial del asma en el nio menor de cinco
aos de edad se debe hacer con:
Infecciones
Infecciones recurrentes del tracto respiratorio
Rinosinusitis crnica
Tuberculosis
Problemas congnitos:
Traqueomalacia
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Malformaciones congnitas que causan estenosis de la va
area
Sndrome de disquinesia ciliar primaria
Deficiencia inmune
Enfermedad cardaca congnita
Problemasmecnicos:
Aspiracin de cuerpo extrao
Reflujo gastroesofgico

El asma, especialmente en la niez, se puede manifestar
de forma atpica, solo con sntomas como tos crnica o tos
desencadenada por el ejercicio, neumonas a repeticin, o
cuadros catarrales que duran ms de diez das.
Por otro lado, el asma sigue siendo una enfermedad que se
subdiagnostica, por lo que se considera de utilidad el uso de
un cuestionario sencillo para facilitar el diagnstico en nios o
adolescentes con sntomas que podran ser debidos al asma y
no han consultado por ello. Dicho cuestionario, denominado
EBS (Easy Breathing Survey), est validado en nios entre los 6
meses y los 18 aos de edad y consta de cuatro preguntas:
Antecedentes de disnea o silbidos en el ltimo ao. 1.
Tos nocturna que despierta al nio en el ltimo ao. 2.
Tos o dificultad para respirar durante el ejercicio que obliga 3.
a suspenderlo durante el ltimo ao.
Persistencia de la tos o de ronroneo en el pecho por ms 4.
de diez das con las gripas o catarros.
La respuesta positiva a una de las cuatro preguntas tiene
sensibilidad de 100% y especificidad de 55% en el diagnstico
de asma. Por lo tanto, es til para excluir la enfermedad.
La radiografa de trax no es una prueba de rutina en la
evaluacin del paciente con asma, salvo en los pacientes con
sintomatologa atpica o cuando sea necesario excluir otros
diagnsticos.

baja (C). Recomendacin: fuerte (1)
Clasificacin
El sistema de clasificacin del asma en el nio que mejor se
adapta para los menores de seis aos de edad, segn el
consenso internacional peditrico, se observa en la tabla 3. Es
necesario saber que dicha clasificacin solo se hace en la primera
evaluacin del paciente, ya que en adelante lo fundamental es
clarificar si el asma se encuentra controlada o no controlada, y
de esto depender el tratamiento.
Tabla 3. Clasificacin de asma en el nio
Episdica ocasional Episodios de pocas horas o das de duracin
menos de una vez cada 10-12 semanas
Mximo 4-5 crisis al ao
Asintomtico en la intercrisis. Tolera el
ejercicio
Funcin pulmonar: normal
Episdica frecuente Episodios menos de una vez cada 5-6
semanas (mximo 6-8 crisis/ao)
Sibilancias con esfuerzos intensos
Asintomtico en intercrisis
Funcin pulmonar: normal
Persistente moderado Episodios ms de una vez cada 4-5 semanas
Sntomas leves en la intercrisis
Sibilancias con esfuerzos moderados
Sntomas nocturnos: menos de dos veces
por semana
Necesidad de agonistas beta menos de tres
veces por semana
Funcin pulmonar: VEF
1
o FEP (flujo
espiratorio pico) > 70%
Variabilidad de 20-30%
Persistente grave Episodios frecuentes
Sntomas en las intercrisis
Requerimientos de agonistas beta ms de
tres veces por semana
Sntomas nocturnos ms de dos veces por
semana
Sibilancias con mnimos esfuerzos
Funcin pulmonar: VEF
1
o FEP < 70%
Variabilidad mayor de 30%
Fuente: Grupo de trabajo para el Consenso sobre Tratamiento
del Asma Infantil. Consenso sobre tratamiento del asma en
Pediatra. An Pediatr (Barc) 2007; 67(3): 261.
Es necesario tener en cuenta que en los menores de seis aos
de edad no se puede evaluar la funcin pulmonar y que en
los lactantes en el perodo de intercrisis se evalan de acuerdo
con la repercusin en su actividad normal (llanto, risa, juego,
alimentacin).
La anterior clasificacin de asma se fundamenta en los niveles
de gravedad (vlidos en la primera evaluacin). Sin embargo, la
gravedad es variable con el tiempo y es muy sensible a cambios
con el tratamiento, pues depende tanto de la intensidad de la
enfermedad como de la respuesta al tratamiento (vase tabla
4):
Cualquierexacerbacindebellevararevisindeltratamiento
de control, para garantizar la estabilidad
Por definicin, toda exacerbacin que se presente en
cualquier semana hace que durante esa semana el paciente
sea clasificado como no controlado
Hacerpruebasdefuncinpulmonarnoestcontempladoen
nios menores de seis aos de edad
Tabla 4. Niveles de control del asma
Caracterstica Controlada Parcialmente
controlada
No controlada
Sntomas diarios Ninguno(dos
veces o menos/
semana)
Ms de dos
veces/semana
Tres o ms
caractersticas
de parcialmente
controlada
en cualquier
semana
Limitacin de la
actividad fsica
Ninguna Alguna
Sntomas
nocturnos y
despertares
Ninguno Alguno
Necesidad de
tratamiento de
rescate
Ninguno (dos
veces o menos/
semana)
Ms de dos
veces/semana
Funcin
pulmonar
(VEF
1
o FEP)
Normal < 80% predicho
(o el mejor
personal, si se
conoce)
Exacerbaciones Ninguna Una o ms
veces /ao
Una en
cualquier
semana
Fuente: adaptada de: GINA. Global strategy for asthma
management and prevention 2008. GINA 2008: XV.
Prevencin
Se analizar la prevencin primaria, la secundaria y otras
medidas.
Prevencin primaria
La prevencin primaria es la que se dirige a que no aparezca la
enfermedad:
La lactancia materna tiene efecto protector en los dos
primeros aos de vida, efecto que no parece perdurar en
nios mayores
Exposicin a humo de tabaco: distintos estudios
epidemiolgicos han puesto de manifiesto los efectos
perjudiciales del tabaco sobre los sntomas respiratorios y
el aumento de prevalencia e incidencia de asma en nios
procedentes de hogares en los que cualquiera de los
progenitores fumaba, por lo que los padres fumadores
deben ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en su
salud y en la de sus nios y se debera ofrecer ayuda para el
abandono del hbito del tabaco
Evitar alergenos: hay una asociacin firme entre
sensibilizacin alrgica a aeroalergenos comunes y posterior
desarrollo de asma. Tambin hay una fuerte asociacin entre
exposicin a alergenos a edades tempranas y sensibilizacin
a esos alergenos. Sin embargo, no se ha podido demostrar
asociacin entre exposicin a alergenos y desarrollo de asma
Prevencin secundaria
La prevencin secundaria es la que se dirige a que no se agrave
la sintomatologa del paciente con asma:
Exposicin al humo del tabaco: en nios con asma la
exposicin al tabaco aumenta la gravedad (frecuencia e
intensidad de crisis de asma), nmero de visitas a urgencias,
uso de medicacin de rescate y frecuencia de crisis de asma
que requieren intubacin
Medidas de evitacin de caros y otros alergenos: el
aumento de la exposicin a alergenos a los que el paciente
est sensibilizado (caros, gato, perro, cucarachas, hongos)
se ha asociado a aumento de sntomas de asma. Sin
embargo, la evidencia de que reduciendo su exposicin
se reduzca la sintomatologa es muy dbil, por lo que
no se recomienda el uso de mtodos qumicos o fsicos
para la reduccin de exposicin a caros domsticos
Los alergenos animales, fundamentalmente de gatos y perros,
son causa de sntomas de asma. No obstante, en los estudios
observacionales no se ha demostrado que el retirar la mascota
del hogar mejore el control del asma
Otras medidas preventivas
Adems de la prevencin primaria y de la prevencin secundaria,
hay otras medidas preventivas en los pacientes con asma:
Uso de AINE y acetaminofn: a pesar de que se ha descrito
en la literatura el broncoespasmo inducido por la aspirina,
no se han descrito casos de broncoespasmo inducido por
AINE en nios. En los dos estudios clnicos aleatorizados que
han investigado esta relacin no se ha establecido ninguna
relacin, es decir, los AINE son seguros para su uso en nios
con asma
Vacunacin antiinfluenza: estudios observacionales han
revelado que la infeccin por el virus de la influenza puede
estar asociada a exacerbaciones de asma. Algunos asmticos
que contraen influenza muestran reducciones de funcin
pulmonar
La revisin Cochrane y otro estudio no demostraron aumento

significativo de las exacerbaciones de asma y tampoco
reduccin notoria en el nmero, gravedad o duracin de
las exacerbaciones de asma relacionadas con influenza.
La vacunacin contra influenza es segura en pacientes
con asma, sin aumento significativo de las exacerbaciones
posvacunalmente. No hay evidencias slidas para apoyar
la vacunacin universal contra influenza en pacientes con
asma
Algunos aspectos relacionales
Se analizarn las relaciones del asma con obesidad, inmuno-
terapia y educacin.
Relacin de obesidad y asma
El aumento del ndice de masa corporal ha sido asociado a
aumento en la prevalencia de asma, aunque el mecanismo de
dicha asociacin no es muy claro. La reduccin de peso en los
pacientes obesos que padecen asma ha demostrado una mejora
notable en la funcin pulmonar, sntomas y estado de salud.
Relacin de inmunoterapia y asma
El papel de la inmunoterapia especfica en los pacientes adultos
asmticos es muy limitado: reduccin en el puntaje de los
sntomas y requerimiento de los medicamentos y mejora en la
hiperreactividad especfica e inespecfica.
En nios no existen suficientes trabajos de investigacin
para afirmar lo contrario. La inmunoterapia especfica debe
reservarse solamente para aquellos nios mayores de seis aos
de edad que despus de estricto control ambiental y terapia
farmacolgica con esteroides inhalados no pudieran controlarse.
No hay estudios que comparen la inmunoterapia especfica con
la terapia farmacolgica y el valor de la inmunoterapia con
mltiples alergenos no tiene soporte.
Relacin de educacin y asma
La educacin sanitaria del nio y el adolescente que padece asma
y su familia es un componente esencial en el tratamiento.
Su objetivo es conseguir un control de la enfermedad que le
permita al paciente llevar una vida con actividad completamente
normal de acuerdo con su edad, en la que pueda cumplir con
sus compromisos escolares y su relacin con el medio y se
incluya actividad fsica sin lmites y lo ldico deportivo segn
su afinidad.
Los planes de intervencin en pacientes asmticos que incluyen
programas educativos encaminados al autocontrol en el
domicilio tienen efectividad superior a los cuidados habituales.
Estos programas:
Mejoranlafuncinpulmonarylasensacindeautocontrol
Reducen el ausentismo escolar y el nmero de das con
actividad restringida
Disminuyen el nmero de visitas al servicio de urgencias y
mejoran de una manera notable los sntomas nocturnos, lo
que se traduce en noches apacibles para el nio y su familia
Los mdicos deben proveer a cada paciente planes escritos
sobre el autotratamiento del asma a largo plazo y durante las
crisis, guiados por la evaluacin de los sntomas. La educacin
en asma es efectiva solo si el tratamiento y control de esta son
adecuados.
Los nios y adolescentes con asma moderada y grave son los
que obtienen resultados ms evidentes. Estos resultados se
perciben alrededor de los seis meses de haber iniciado los planes
educativos y son significativos a los doce meses.
Si los programas se hacen precozmente despus del diagnstico,
son ms eficaces para el nio y su entorno familiar. Algunos de
los objetivos del programa de educacin en asma son:
Mejorarelconocimientoyaceptacindelaenfermedad
Incrementarlashabilidadesydestrezaseneltratamientode
nios y adolescentes asmticos
Conservar la calidad de vida y el grado de satisfaccin del
paciente y su familia
Desarrollarconfianzaymayoradherenciaaltratamiento
Mantenerunautotratamientoambulatorioptimo
Plan de accin escrito
Los programas educativos que permiten a los pacientes adecuar
su medicacin utilizando un plan de accin escrito han mostrado
ser ms eficaces que otras formas de autotratamiento.
Un plan de accin es un conjunto de instrucciones prescritas al
paciente con asma para su uso en el tratamiento del deterioro
clnico. Es personalizado segn la gravedad del asma e informa
al paciente sobre cmo y cundo modificar el tratamiento
mdico y cundo acudir al mdico o al servicio de urgencias,
ante el empeoramiento clnico. Un plan de accin idealmente
debe contener cuatro componentes:
Cundoaumentarlosmedicamentos(niveles)
Cmoaumentarlosmedicamentos
Durantecuntotiempo
Cundosolicitarayudamdica
Todos los pacientes con asma deben tener un plan de accin
escrito, especialmente aquellos nios con mal control del asma,
asma grave o que han sufrido ingresos hospitalarios recientes.
Niveles de educacin
La educacin debe hacerse tanto individual como grupal-
mente.
Elconocimientoindividualdelosconceptosfundamentales
en relacin con la enfermedad permite al nio y su familia la
comprensin adecuada del asma y el porqu de los cambios
teraputicos (vase tabla 5)
En relacin con la educacin grupal, su principal aporte
consiste en intercambiar experiencias, de tal modo que se
puedan liberar los temores y dudas sobre la enfermedad.
Es un mtodo complementario que sirve de refuerzo a la
educacin individual, pero no la sustituye
Tabla 5. Puntos claves en la intervencin en educacin sanitaria
en pacientes asmticos
rea temtica Puntos claves
Asma Concepto de asma
Sntomas de crisis
Broncoconstriccin
Inflamacin
Medidas ambientales Consejos sobre tabaquismo
Factores desencadenantes
Medidas de evitacin
Tratamiento Broncodilatadores (rescate)
Antiinflamatorios (controladores)
Efectos secundarios
Cmo reconocer la crisis
Medicamentos
Inhaladores Importancia
Tcnica inhalatoria
Mantenimiento del sistema
Errores
Autocontrol El mejor VEF
1
personal (> 6 aos)
Registro de sntomas
Plan de accin escrito
Estilo de vida Asistencia a la escuela
Prctica deportiva
Ingestin de helados
Autonoma y autoestima
Fuente: Grupo de trabajo para el Consenso sobre Tratamiento
del Asma Infantil. Consenso sobre tratamiento del asma en
Pediatra. An Pediatr (Barc) 2007; 67(3): 265.
Para que la educacin sea eficaz, el mdico debe interactuar
con el nio y su familia, con el fin de establecer una verdadera
alianza teraputica que garantice los cambios de hbitos y
modificaciones de conducta que permitan una mayor auto-
noma del nio. Cuando la edad lo permita, el paciente se debe
integrar en la toma de decisiones.
Para que los resultados educativos de los planes de accin por
escrito sean ptimos se requiere combinacin de informacin,
educacin en el autocontrol (con nfasis en sntomas, ms que
en el FEP, planes de accin por escrito y revisiones peridicas en
la consulta externa.
Lecturas recomendadas
British guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline Revised 1.
edition mayo 2008.
Bueving HJ, Bernsen RM, Osterhaus AD, et al. Influenza vaccination in children with asthma: 2.
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Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de los pacientes con diagnstico
confirmado de asma pretende el control de sntomas, incluidos
los nocturnos y los inducidos por el ejercicio; la prevencin de
las crisis o exacerbaciones y alcanzar la mejor funcin pulmonar
posible, con mnimos efectos secundarios, as como mantener
este control por perodos prolongados.
En trminos generales, el control del asma se evala con los
siguientes estndares:
Sntomas diurnos y nocturnos mnimos
Necesidad de medicacin de rescate mnima
Ausencia de crisis
Ausencia de limitaciones en la actividad fsica
Funcin pulmonar normal
El tratamiento de nios asmticos debe hacerse de manera
escalonada o por pasos, iniciando en el nivel o paso que se
considera ms apropiado para cada paciente. El objetivo
es alcanzar un control rpido y mantener un buen control
subiendo de paso si es necesario y bajando cuando el control
sea adecuado. Antes de cambiar el tratamiento, se debe
analizar el cumplimiento del tratamiento instaurado, la tcnica
de inhalacin y los factores desencadenantes.
Los frmacos para tratar pacientes con asma se clasifican como
de control o mantenimiento y de alivio, tambin llamados de
rescate. Los medicamentos de control o mantenimiento, que
deben administrarse a diario durante perodos prolongados
incluyen glucocorticoides inhalados o sistmicos, antagonistas
de los leucotrienos, LABA (agonistas adrenrgicos 2 de
accin larga), teofilina de liberacin retardada y omalizumab
(anticuerpos monoclonales antiIgE). Las cromonas han cado en
desuso por su menor eficacia.
Los esteroides inhalados son los medicamentos controladores
ms efectivos de que se dispone en la actualidad.
Los medicamentos aliviadores o de rescate, se utilizan para
tratar o prevenir la broncoconstriccin de forma rpida. Entre
ellos se encuentran los agonistas adrenrgicos 2 de accin
corta inhalados (de eleccin) y los anticolinrgicos inhalados
(bromuro de ipratropio).
La clasificacin del asma de un nio (solo se utiliza en la
evaluacin inicial) sirve para orientar el tratamiento inicial que
se debe dar para el control de su enfermedad. En el seguimiento
ser la evolucin clnica y la consecucin de los objetivos de
control los que definen las modificaciones del tratamiento para
alcanzar el control total.
Independientemente de la clasificacin de la gravedad o
situacin clnica del paciente el objetivo final es el buen control
de la enfermedad, con las siguientes metas de tratamiento
exitoso:
Alcanzar y mantener el control de los sntomas
Prevenir las exacerbaciones
Mantener la funcin pulmonar lo ms prxima posible a la
normalidad
Mantener niveles normales de actividad, incluyendo el
ejercicio
Evitar los efectos adversos de los medicamentos
Prevenir la evolucin hacia la limitacin irreversible del flujo
areo
Prevenir la muerte por la enfermedad
Va de administracin
La terapia inhalada es la piedra angular en el tratamiento de
nios asmticos de todas las edades, pero en diferentes grupos
de edades se requieren diferentes inhaladores para obtener una
terapia efectiva, por lo que la seleccin de la inhalocmara debe
ser individualizada.
Los espaciadores o inhalocmaras facilitan un aerosol con
partculas ms pequeas y tiles para su efecto teraputico.
Disminuyen la velocidad del aerosol, contrarrestando el depsito
en orofaringe, y consecuentemente la absorcin gastrointestinal
y sus efectos secundarios.
Las inhalocmaras se recomiendan de un volumen de 500 ml
con mascarilla para los nios menores de cuatro aos de edad,
y de 750 ml con boquilla en los mayores de cuatro aos de
edad.
Los medicamentos inhalados son de efecto rpido, con
menos efectos secundarios, muy eficientes y seguros. Los
IDM (inhaladores de dosis medida), aplicados con espaciador
o inhalocmara, son los ideales para el tratamiento debido a
su mayor depsito efectivo pulmonar, menor riesgo de efectos
secundarios y menor costo (vase tabla 6).
Tabla 6. Eleccin del inhalador para nios asmticos
Grupo de edad Sistema de eleccin Alternativa
Menores
de 4 aos
IDM

+ inhalocmara
con mascarilla
Nebulizador
con mascarilla
46 aos
de edad
IDM + inhalocmara
con boquilla
Nebulizador
con boquilla
Mayores
de 6 aos
Inhalador en polvo
seco o IDM +
inhalocmara con
boquilla
Nebulizador
con boquilla
Consideraciones en nios lactantes y preescolares
En este grupo de edad es necesario diferenciar los nios con
sibilancias y factores de riesgo para desarrollar asma persistente
atpica de los que tienen sibilancias leves solo en el curso de
infecciones virales y sin factores de riesgo. En estos ltimos no
hay datos de investigacin a favor de mantener un tratamiento
crnico con esteroides inhalados, mientras que los lactantes con
sntomas fuera de episodios virales o aquellos con factores de
riesgo de desarrollar asma podran beneficiarse del tratamiento
con esteroides inhalados.
Los trabajos recientes publicados en nios confirman los
beneficios de los esteroides inhalados en la mejora de los
sntomas y reduccin de las exacerbaciones.
Control del asma
Existen diversos cuestionarios que evalan el grado de control
del asma en el nio, pero el nico en espaol que est validado
es el cuestionario CAN (Control del Asma en Nios). Este dispone
de una versin para nios de 9 a 14 aos y otra para padres
(nios de 2 a 8 aos). Contiene nueve preguntas de evaluacin
sobre la clnica en las ltimas cuatro semanas y se punta entre
0 (buen control) y 36 (mal control). Este cuestionario se puede
ver en la tabla 7.
Tabla 7. Cuestionario del control del asma (CAN) en nios
Durante las ltimas cuatro 1.
semanas, con qu frecuencia
ha tosido durante el da
en ausencia de resfriados
(constipacin)?
4. Durante las ltimas cuatro
ha tenido pitidos o silbidos
durantelanoche?
4. Ms de una vez al da
3. Una vez al da
2. De 3-6 veces por semana
1. 1-2 veces por semana
0. Nunca
4. Ms de una vez en la noche
3. Una vez en la noche
0. Nunca
ha tosido durante la noche
en ausencia de resfriados
(constipacin)?
lehacostadorespirardurante
el da?
0. Nunca
0. Nunca
ha tenido pitidos o silbidos
durante el da?
lehacostadorespirardurante
lanoche?
4. Ms de una vez al da
3. Una vez al da
0. Nunca
0. Nunca
7.Cuandoelniohaceejercicio
(juega, corre, etctera) o re
a carcajadas, tiene tos o
silbidos?
semanas, cuntas veces
han ingresado al nio en el
hospitaldebidoalasma?
4. Siempre
3. Casi siempre
2. A veces
1. Casi nunca
0. Nunca
4. Ms de tres veces
3. Tres veces
2. Dos veces
1. Una vez
0. Ninguna
semanas, cuntas veces ha
tenido que ir a Urgencias
debido al asma?
4. Ms de tres veces
3. Tres veces
2. Dos veces
1. Una vez
0. Ninguna
Fuente: adaptada de: Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH et al.
Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL
consensus report. Allergy 2008; 63: 24.
Se considera que un paciente est mal controlado cuando tiene
una puntuacin igual o mayor a 8. Adems del control clnico
que se evala con el cuestionario CAN, en los nios mayores
de seis aos de edad es necesario evaluar la funcin pulmonar
mediante espirometra.
Tratamiento de mantenimiento
Los objetivos del tratamiento, tanto para controlar los sntomas
diarios (dominio de control actual) como para prevenir las
exacerbaciones y la prdida progresiva de funcin pulmonar
(dominio de riesgo futuro), pueden alcanzarse en la gran
mayora de los pacientes con un tratamiento adecuado:
Eneldominiodecontrolactual(sntomasdiarios):
Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y con el ejercicio
Uso de agonistas adrenrgicos 2 de accin corta no ms de
dos das a la semana
Mantener funcin pulmonar normal o casi normal
Sin restricciones en la vida diaria y el ejercicio
Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias
Eneldominioderiesgofuturo
Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad
Minimizar la prdida progresiva de la funcin pulmonar
Evitar los efectos adversos de los medicamentos
Para conseguir estos objetivos se debe seguir una estrategia
global e individualizada a largo plazo basada en el tratamiento
farmacolgico ptimo ajustado y medidas de supervisin, de
control ambiental y de educacin.
El tratamiento farmacolgico debe ajustarse segn el nivel de
control del paciente, sin olvidar las opciones teraputicas ms
efectivas, la seguridad y las distintas alternativas, teniendo
en cuenta la satisfaccin con el nivel de control alcanzado. Es
necesaria evaluacin peridica del enfermo para determinar si
se cumplen los objetivos.
Prevencin de las exacerbaciones y control del asma
El tratamiento del nio asmtico debe tener un plan global,
consensuado entre el mdico, el paciente y su familia, en el que
deben quedar claros los objetivos, los medios para lograrlos y las
pautas para su modificacin o adaptacin a las circunstancias
cambiantes de la enfermedad.
En este plan, una cosa es el control de sntomas y otra el riesgo
futuro, pues algunos pacientes pueden tener un buen control
diario del asma y, sin embargo, sufrir exacerbaciones.
El modelo de control del asma del paciente y el tratamiento
actual determinan la seleccin del tratamiento farmacolgico.
Por ejemplo, si el asma no es controlada en el rgimen de
tratamiento actual, este deber aumentarse hasta que se logre
el control. Si el control se mantiene por lo menos por tres meses,
el tratamiento puede disminuirse, con el fin de establecer el ms
bajo nivel y dosis del medicamento que mantiene el control.
Si el asma es parcialmente controlada, se debe considerar el
incremento en el tratamiento, dependiendo de otras opciones
disponibles (aumentando la dosis o tratamiento adicional),
considerando tambin el costo, la seguridad y el nivel de
satisfaccin del nio con el nivel de control alcanzado.
Medicamentos en el tratamiento de mantenimiento
Los medicamentos controladores para nios asmticos
incluyen esteroides inhalados y sistmicos; modificadores de
los leucotrienos; LABA, teofilinas, cromonas y anticuerpos
monoclonales antiIgE.
Glucocorticoides inhalados
Los esteroides inhalados son en la actualidad los frmacos
antiinflamatorios ms potentes y efectivos para el tratamiento
del asma en los nios de todas las edades. Actan fundamental-
mente en la fase tarda de la reaccin asmtica, pero cuando son
administrados regularmente reducen la obstruccin bronquial
inmediata secundaria a factores desencadenantes. No poseen
efecto broncodilatador, pero mejoran la funcin pulmonar y
disminuyen la hiperreactividad bronquial a largo plazo.
Los nios menores de tres aos con sibilancias persistentes
pueden controlarse con glucocorticoides inhalados, pero
no parece que el tratamiento modifique la evolucin de la
enfermedad.
Los preescolares con episodios intermitentes de sibilancias
relacionados con infecciones virales tienen una escasa respuesta
al tratamiento.
El tratamiento intermitente con glucocorticoides inhalados no
mejora el control ni la evolucin de la enfermedad. Los lactantes
con factores de riesgo para desarrollar asma persistente
muestran mejor respuesta al tratamiento.
En nios mayores de tres aos la eficacia de los glucocorticoides
inhalados est suficientemente demostrada, con mejora de los
parmetros clnicos, funcionales y de inflamacin bronquial,
constituyndose en la primera lnea de tratamiento.
El tratamiento debe hacerse por tiempo prolongado, al menos
seis meses, con dosis adecuadas en funcin de la gravedad y
evolucin de la enfermedad. El efecto protector no es inmediato
y se debe esperar un mnimo de tres semanas o ms para
evaluar su eficacia. Son frmacos preventivos que no producen
un cambio en la historia natural de la enfermedad. En la tabla 8
se muestran las dosis de esteroides.
alta (A). Recomendacin: fuerte (1)
Tabla 8. Dosis de esteroides en nios
Medicamento Dosis baja (g) Dosis media
(g)
Dosis alta (g)
Beclometasona 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida 100-200 > 200-400 > 400
Ciclesonida 80-160 > 160-320 > 320
Fluticasona 100-200 > 200-500 > 500
Mometasona 100-200 > 200-400 > 400
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
Su eficacia est demostrada en el control del asma infantil,
aunque su capacidad antiinflamatoria y su eficacia clnica son
menores que las de los glucocorticoides inhalados. Su asociacin
a los glucocorticoides mejora el control de los sntomas y podran
ser tiles para reducir el nmero de exacerbaciones inducidas
por virus en nios con asma intermitente.
En un estudio efectuado en nios menores de tres aos atpicos
y con clnica de sibilancias recurrentes se han mostrado efectivos
para reducir el nmero de episodios, con mejora de la funcin
pulmonar y disminucin de la exhalacin del xido ntrico usado
en la prueba.
Asociacin de LABA y esteroides inhalados

Su uso est autorizado por encima de los cuatro aos de
edad, pero su eficacia en nios no es como la de los adultos.
Un estudio ha demostrado disminucin de las exacerbaciones
y la necesidad de glucocorticoides sistmicos en nios con
formoterol/budesonida administrados en un solo inhalador,
tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio.
El LABA es seguro si se administra siempre asociado a un
glucocorticoide inhalado y no como medicacin de rescate.
moderada (B). Recomendacin: dbil (2)
Teofilinas
Como tratamiento de mantenimiento en monoterapia son
menos efectivas que los glucocorticoides inhalados, si bien
su funcin antiinflamatoria hace que puedan utilizarse de
forma asociada al glucocorticoide inhalado en casos de asma
persistente grave.
Cromonas
La eficacia del tratamiento a largo plazo no es superior a la del
placebo, por lo que no se utilizan en poblacin infantil.
Anticuerpos monoclonales antiIgE
Diversos estudios han mostrado eficacia teraputica en nios
mayores de doce aos de edad con asma atpica persistente
moderada o grave insuficientemente controlada.
Mantenimiento del control
Cuando el control del asma se ha conseguido, la monitorizacin
continua es esencial para mantener el control y establecer el nivel
o paso y la dosis ms baja de los medicamentos necesarios para
minimizar el costo y maximizar la seguridad del tratamiento.
Por otra parte, el asma es una enfermedad cclica, por lo que el
tratamiento debe ser ajustado peridicamente en respuesta a la
prdida de control o el desarrollo de alguna exacerbacin.
La frecuencia de las visitas y evaluaciones dependen de la gra-
vedad clnica inicial del paciente, as como de su entrenamiento
y su confianza en participar con su grupo familiar como parte
del control de su propia asma. Los pacientes son evaluados al
mes despus de la visita inicial y luego cada tres meses. Despus
de una exacerbacin, el seguimiento se debe hacer a las dos
semanas o un mes.
baja (C). Recomendacin: dbil (2)
Niveles o pasos de tratamiento para lograr el control
Cada nivel o paso de tratamiento representa opciones de
tratamiento que son similares en eficacia. Los niveles o pasos
del 1 al 5 proveen opciones de mayor eficacia, excepto el nivel 5,
en el que hay factores de disponibilidad, seguridad y costo que
influyen en la seleccin del tratamiento. El nivel 2 es el inicial
para los pacientes de asma persistente, pero si los sntomas
sugieren poco control, el tratamiento inicial puede hacerse a
partir del paso 3.
En cada nivel o paso de tratamiento, los medicamentos de
alivio o rescate (broncodilatadores de accin corta) deben ser
administrados rpidamente para el alivio de los sntomas. Sin
embargo, el uso frecuente de medicamentos de rescate indica
asma no controlada y que el tratamiento de control debe
aumentarse. Por lo tanto, la reduccin o eliminacin de la
necesidad de utilizar medicamentos aliviadores es un objetivo
necesario y una medida del xito del tratamiento. Es necesario
aclarar que en todos los modelos de tratamiento se incluye la
educacin y el control ambiental (vase figura 3).
*GCI= glucocorticosteroides inhalados
** antagonista del receptor o inhibidor de la sntesis
Figura 3. Tratamiento basado en el control de pacientes
asmticos mayores de cinco aos, adolescentes y adultos
Fuente: adaptada de: GINA. Global strategy for asthma
management and prevention 2008. GINA 2008: 59.
En los nios menores de cinco aos de edad si el asma no est
controlada con los medicamentos aliviadores, una dosis baja
de esteroides inhalados es la recomendada como tratamiento
controlador inicial (vase figura 4) o un modificador de
leucotrienos.
Educacin, control ambiental agonistas 2 segn necesidad
Controlada
Agonistas 2 de
accin rpida segn
necesidad
Parcialmente
controlada
Agonistas 2 de
accin rpida segn
necesidad
No controlada
o parcialmente
controlada
Dosis bajas de
esteroides inhalados
Opciones de control
Continuar con
agonistas 2 de
accin rpida segn
necesidad
Dosis baja de
Duplicar la dosis baja
de los esteroides
inhalados
Modificador de
leucotrienos
Dosis baja de
ms modificador de
leucotrienos
Figura 4. Tratamiento basado en el control de pacientes
asmticos menores de cinco aos
Fuente: adaptada de: GINA. Global strategy for asthma management
and prevention 2008. GINA 2008: 59. Disponible en: http://www.
ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=1691
Este tratamiento inicial se debe mantener al menos durante tres
meses para establecer su efectividad en alcanzar el control. Si
al final de este perodo la dosis baja del esteroide inhalado no

controla los sntomas y el nio utiliza una tcnica adecuada,
con buena adherencia al tratamiento, duplicar la dosis inicial
del esteroide puede ser la mejor opcin.
La adicin de un modificador de leucotrienos a la dosis baja de
esteroide tambin debe ser considerada.
A continuacin se explicarn los pasos del modelo de tratamiento
expuesto.
Paso 1: medicacin de alivio (rescate), segn se requiera. El
primer paso consiste en el uso de agonistas adrenrgicos 2
de accin corta inhalados (salbutamol, terbutalina, fenoterol
o levosalbutamol) exclusivamente, segn necesidad. Estos
frmacos se reservan para los pacientes con sntomas diurnos
ocasionales y leves (un mximo de dos das a la semana y de
corta duracin), sin sntomas nocturnos y que tienen el asma
bien controlada, esto es, se encuentran asintomticos entre
los episodios y mantienen funcin pulmonar normal, aunque
no estn exentos del riesgo de sufrir exacerbaciones.
En la inmensa mayora de pacientes el tratamiento indicado
para el alivio rpido de los sntomas es un agonista adrenrgico
2 de accin corta inhalado.
El uso de un agonista adrenrgico 2 de accin corta inhalado
segn necesidad ms de dos das a la semana para tratar los
sntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes
del ejercicio) indica control de asma inadecuado y requiere
iniciar o aumentar la terapia de mantenimiento.
Los agonistas adrenrgicos 2 de accin corta inhalados
administrados con antelacin de 10-15 minutos son los
medicamentos de eleccin para prevenir el broncoespasmo
inducido por el ejercicio, el cual se reduce en frecuencia y
gravedad con entrenamiento y adecuado calentamiento
previo.
Solo en los raros casos de intolerancia a los agonistas adrenrgicos
2 de accin corta se recomienda utilizar un anticolinrgico
inhalado como medicacin de alivio.
Paso 2: medicacin de alivio (rescate) ms un controlador nico.
El tratamiento de eleccin en este nivel es un glucocorticoide
inhalado (beclometasona, budesonida, fluticasona o ciclesonida)
en dosis bajas de forma regular.
Este paso suele ser el inicial para la mayora de los pacientes con
asma persistente que no han recibido tratamiento previo. La
dosis habitual es de 100-200 g/da de budesonida o equivalente
(vase tabla 8).
Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento
ms efectivo de mantenimiento para los pacientes con asma
persistente, tanto para controlar los sntomas diarios como para
disminuir el riesgo de exacerbaciones. La posibilidad de utilizar
el glucocorticoide de forma intermitente es controvertida y no
se consigue el mismo grado de control de los sntomas diarios
que con el tratamiento regular. Cuando el tratamiento con
esteroides es suspendido, el paciente se deteriora clnicamente
en semanas o meses.
En este nivel tambin pueden utilizarse como tratamiento
alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos
o antileucotrienos (montelukast, zafirlukast y pranlukast).
Aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los
glucocorticoides inhalados, los pacientes que estn bien
controlados con una dosis baja de glucocorticoides inhalados
no consiguen mantener el mismo grado de control con
montelukast.
Los antileucotrienos estaran especialmente indicados como
alternativa en pacientes que no pueden o no desean recibir
glucocorticoides inhalados, que tienen efectos adversos con los
mismos, que tienen dificultades con la tcnica de inhalacin o
que presentan rinitis alrgica concomitante.
No existe evidencia de que la adicin de LABA aporte beneficio
significativo en este nivel. Existen otras opciones disponibles,
aunque no recomendables, como tratamiento de primera lnea.
Las teofilinas de liberacin retardada muestran eficacia escasa
como broncodilatadores y como antiinflamatorios y pueden
causar efectos adversos de leves a moderados. Las cromonas
(cromoglicato disdico y nedocromil sdico) muestran eficacia
comparativamente menor, pero su tolerancia es buena.
Paso 3: medicacin de alivio (rescate) ms uno o dos
controladores. En este nivel el tratamiento de eleccin es la
combinacin de un glucocorticoide en dosis bajas con un LABA
(salmeterol o formoterol) inhalados, que pueden administrarse,
en nios mayores de cinco aos, preferiblemente en un mismo
dispositivo o por separado.
Con esta combinacin disminuyen los sntomas, mejora la
funcin pulmonar y se reducen las exacerbaciones y el uso de
medicacin de alivio de forma ms pronunciada que aumen-
tando la dosis de glucocorticoides. No obstante, es necesario
hacer una adecuada evaluacin individualizada del riesgo/
beneficio con ambas estrategias.
Las combinaciones comercializadas en Colombia son: fluticasona
con salmeterol, y budesonida con formoterol. Los LABA nunca
deben utilizarse en monoterapia.
El formoterol es un LABA pero de inicio rpido, por lo que si
se elige la combinacin budesonida/formoterol puede utilizarse
tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio.
Dicha estrategia proporciona reduccin de las exacerbaciones y
mejor control del asma, pese a precisar una menor cantidad de
glucocorticoides.
Otra opcin en este nivel sera aumentar la dosis de
glucocorticoides hasta dosis moderadas. Esta es la opcin
preferida en nios.
Alternativamente puede utilizarse un glucocorticoide inhalado
en dosis bajas asociado a un antileucotrieno, lo que ha mostrado
ser superior a la monoterapia con glucocorticoides y, aunque no
es tan eficaz como la combinacin de glucocorticoide y LABA,
ofrece una excelente seguridad.
Tambin, glucocorticoide con teofilina de liberacin lenta en
dosis bajas.
Paso 4: medicacin de alivio (rescate) ms dos o ms
controladores. En la medida de lo posible los pacientes que no
logran el control con tratamientos del paso 3 deben ser referidos
a un neumlogo pediatra.
El tratamiento de eleccin en este nivel es la combinacin de un
glucocorticoide inhalado a dosis medias con un LABA.
En la mayora de los pacientes el incremento de dosis moderada
a alta de los esteroides inhalados provee poco beneficio
adicional.
Las dosis alta es recomendada nicamente en perodos de
prueba de 3-6 meses cuando el control no puede ser alcanzado
con dosis moderadas combinadas con los LABA y un tercer
controlador (por ejemplo, un modificador de leucotrieno o una
teofilina de accin prolongada.
Como alternativa puede utilizarse la combinacin de un
glucocorticoide inhalado en dosis media con un antileucotrieno,
aunque la adicin del LABA al glucocorticoide es superior en la
prevencin de exacerbaciones, en el control diario de sntomas
y en la mejora de la funcin pulmonar.
El agregar teofilina de liberacin lenta en dosis baja puede
tambin proveer beneficio al utilizarla con dosis moderadas a
altas de esteroides inhalados y LABA.
Paso 5: medicacin de alivio (rescate) ms controladores
adicionales. La adicin de esteroides orales a otros medicamentos
de control puede ser efectiva, pero est asociada a efectos
secundarios graves. Deben ser considerados nicamente si el
asma del paciente se mantiene descontrolada, a pesar de los
medicamentos del paso 4, con limitacin diaria de actividades y
exacerbaciones frecuentes. El paciente y su familia deben estar
informados de sus efectos secundarios y otros tratamientos
alternativos se deben considerar.
En los casos de pacientes con asma alrgica mal controlada
con dosis altas de glucocorticoide inhalados u orales y LABA se
puede aadir el anticuerpo monoclonal antiIgE (omalizumab)
por va subcutnea, que mejora los sntomas diarios y dismi-
nuye las exacerbaciones, incrementando el control global de la
enfermedad.
Duracin y ajustes durante el tratamiento
Con la mayora de los medicamentos controladores el beneficio
completo de cada tratamiento puede tardar hasta tres o cuatro
meses y se pueden requerir dosis ms altas de los medicamentos
antiinflamatorios para alcanzar y mantener el beneficio. La
necesidad de reducir la medicacin una vez alcanzado el
control no se entiende completamente, pero puede reflejar la
reversibilidad de algunas de las consecuencias de la inflamacin
prolongada de la va area.
En forma alternativa, la reduccin en la necesidad de la
medicacin puede reflejar mejora espontnea como parte de
la historia clnica natural del asma. Ocasionalmente el paciente
puede entrar en remisin, particularmente si es un nio menor
de cinco aos de edad o est en la pubertad.
Cualquiera que sea la explicacin, mediante un seguimiento
regular y un proceso de reduccin de dosis en todos los nios
se debe buscar la dosis mnima de medicacin que controla.

En otros casos la medicacin puede requerir aumento, ya sea
en respuesta a la prdida de control o a la amenaza de prdida
de control (retorno de los sntomas), o a exacerbacin aguda,
que es definida como la ms grave prdida de control y necesita
tratamiento urgente.
Descenso del nivel o paso en el tratamiento cuando el paciente
est controlado. El tiempo y la seleccin de estos cambios deberan
ser efectuados mediante acuerdo mutuo entre el paciente, el
mdico y la familia, con discusin total de las consecuencias
potenciales, incluyendo la reaparicin de los sntomas y el riesgo
de exacerbaciones. Algunas recomendaciones al respecto son:
Cuando se utilizan dosis moderadas o altas de esteroides
inhalados, la reduccin de 50% de la dosis debe intentarse
en intervalos de tres meses
Cuandoelcontrolseconsiguecondosisbajasdeesteroides
inhalados solamente, en la mayora de los pacientes el
tratamiento podra cambiarse a una dosis diaria .
Cuandoelasmaescontroladaconcombinacindeesteroides
inhalados y LABA, el modelo preferido es iniciar la reduccin
de las dosis de esteroides inhalados en 50% y continuar con
los de accin prolongada
Sielcontrolsemantiene,futurasreduccionesdelosesteroides
deben intentarse hasta que la dosis menor sea alcanzada, y
entonces, el LABA pueda suspenderse
Unaalternativaesladecambiareltratamientocombinadoa
una dosis diaria. Una segunda alternativa es la de descontinuar
el LABA en etapa temprana y sustituir el tratamiento
combinado con esteroides inhalados en monoterapia con
la misma dosis que se utiliza con el inhalador combinado.
Sin embargo, en algunos pacientes esta alternativa puede
originar prdida del control del asma
Cuando el asma es controlada con la combinacin de
esteroides inhalados y otros controladores diferentes a los
LABA, la dosis de los esteroides inhalados puede reducirse en
50% hasta llegar a la dosis ms baja de esteroides, momento
en el que el tratamiento combinado se suspende, como se
describi anteriormente
El tratamiento controlador puede detenerse si el asma se
mantiene controlada con la dosis ms baja del controlador,
y si no existe recurrencia de sntomas durante un ao como
mnimo
Ascenso en el nivel o paso del tratamiento en respuesta a la prdida
del control. Ante la prdida de control del asma, evidenciada
por recurrencias menores y exacerbacin de sntomas, el
tratamiento debe reevaluarse y ajustarse peridicamente. Las
opciones de tratamiento son las siguientes:
Broncodilatadores agonistas adrenrgicos 2 de inicio
rpido, ya sean de accin corta o larga. Las dosis repetidas
de estos broncodilatadores logran alivio temporal hasta que
cese la causa del deterioro. La necesidad de dosis repetidas
por ms de uno o dos das indica la necesidad de revisar el
tratamiento controlador y un posible incremento de este
Glucocorticosteroidesinhalados.La duplicacin de la dosis
de los esteroides inhalados temporalmente no ha demostrado
ser efectiva y no est recomendada
Cuadruplicar la dosis o aumentos mayores es equivalente a
un curso corto con esteroides orales en pacientes adultos con
deterioro agudo
Las dosis altas deben mantenerse por 7-14 das, pero se requieren
ms estudios en adultos y nios
Combinacin de esteroides inhalados con
broncodilatadores de accin rpida o prolongada
(ejemplo: formoterol), para combinacin de alivio y
control. El uso de un inhalador nico que combine un
broncodilatador de comienzo rpido y accin prolongada
(formoterol) con un esteroide inhalado (budesonida), ambos
como controlador y rescate, es efectivo para mantener
buen control y reducir las exacerbaciones que requieren
esteroides sistmicos y hospitalizacin
El beneficio de prevenir las exacerbaciones parece ser la
consecuencia de la intervencin temprana ante la amenaza de
una exacerbacin dado que los estudios que indican duplicar
o cuadruplicar las dosis del medicamento combinado una
vez que el deterioro est establecido (por dos o ms das)
produce algn beneficio, pero los resultados son imprecisos
La terapia combinada con budesonida y formoterol, utilizada
como controladora y rescate reduce las exacerbaciones del
asma en nios mayores de cuatro aos de edad con asma
moderada a grave
Eltratamientousualdeunpacienteconexacerbacinaguda
es la asociacin de broncodilatadores de accin corta y
esteroides administrados por va oral o intravenosa
Los nios con asma episdica ocasional deben comenzar su
tratamiento en el paso 1, es decir, utilizando broncodilatadores
segn necesidad, sin tratamiento de mantenimiento.
Los nios con asma episdica frecuente deben iniciar el
tratamiento en el paso 2 y si no se controlan se subir el
tratamiento hasta lograr el control.
Los nios con asma persistente moderada deben iniciar el
tratamiento en el paso 3.
En los nios con asma grave es preferible iniciar el tratamiento
en el paso 5 y en cuanto se logre el control se debe bajar de
paso, buscando siempre la dosis mnima efectiva.
Dificultades en el tratamiento de pacientes asmticos
Aunque la mayora de los pacientes alcanza el control total de
su asma, algunos no lo logran a pesar de la mejor terapia: hasta
5% de los pacientes asmticos tiene asma de difcil control.
Los pacientes que no logran control adecuado en el paso 4
(aliviador ms dos o ms controladores) se consideran como
asmticos de tratamiento difcil. Estos pacientes pueden tener
respuesta escasa a esteroides inhalados, por lo que requieren
dosis altas de esteroides, diferentes a las que necesitan los
pacientes con control fcil. Sin embargo, no hay evidencia para
respaldar la continuidad de dosis altas ms all de seis meses
para alcanzar el control.
Debido a que son muy pocos los pacientes completamente
resistentes a los esteroides, estos se mantienen como la terapia
bsica, mientras se investigan o se tienen en cuenta otras
posibilidades, tales como:
Investigar y confirmar el cumplimiento con el
tratamiento. El uso incorrecto de los medicamentos es
la causa principal del control inadecuado del asma
Exposicinalhumodelcigarrillo. La exposicin actual
o anterior se asocia a disminucin en la respuesta a los
esteroides inhalados u orales
Coenfermedades. Otras enfermedades que tengan los
pacientes pueden agravar su asma: sinusitis crnica,
reflujo gastroesofgico y obesidad con apnea obstructiva
del sueo han sido diagnosticadas en pacientes con
asma de control difcil, as como trastornos psicolgicos
y psiquitricos
En estos pacientes difciles de controlar el uso frecuente de
medicamentos de rescate se considera como un grado
de deterioro en la funcin pulmonar. Aunque niveles bajos
de control se asocian a mayor riesgo de exacerbaciones, no
todos los pacientes con funcin pulmonar afectada, niveles de
actividad reducida y sntomas diarios, presentan exacerbaciones
frecuentes.
Las reducciones de los medicamentos se deben hacer de forma
lenta y cuidadosa, con intervalos no menores de 3-6 meses,
debido a que los efectos de las dosis altas pueden persistir varios
meses y dificultar la evaluacin del impacto de la reduccin de
la dosis.
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Tratamientodelaexacerbacinocrisisasmtica
Hay pocos estudios sobre el tratamiento de nios pequeos en
crisis asmtica, por lo que este se basa en la experiencia clnica
y en la extrapolacin de datos obtenidos en nios mayores.
La terapia en una crisis depende de la gravedad, y en su
tratamiento se debe tener en cuenta:
Eltiempodeevolucindelacrisisasmtica
Lamedicacinadministradapreviamente
Lasenfermedadesasociadas
En los episodios leves se debe iniciar el tratamiento en el hogar
con agonistas adrenrgicos 2 de accin corta con inhalocmara
(2-4 puffs cada veinte minutos durante una hora). Se contina
de forma frecuente, segn la gravedad y respuesta del paciente.
Si con este modelo de tratamiento no se logra tendencia clara a
la mejora, el cuidador del nio debe agregar prednisolona oral
(1 mg/kg) y debe buscar evaluacin mdica. Los pacientes con
episodios moderados y graves deben ser tratados de urgencia.
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Uso de medicamentos en pacientes asmticos en crisis
Se analizarn los medicamentos de utilidad en estos pacientes:
agonistas adrenrgicos 2 de accin corta, levosalbutamol,
bromuro de ipratropio, glucocorticoides, metilxantinas,
antibiticos, salbutamol intravenoso, sulfato de magnesio,
adrenalina, antileucotrienos, heliox y xido ntrico inhalado.
Agonistas adrenrgicos 2 de accin corta
Son la primera lnea del tratamiento
1,2,3
. Sus beneficios en el
tratamiento de los pacientes en crisis asmtica han sido lo
suficientemente evaluados
4,5
.

La va de administracin ideal es la inhalatoria, ya que brinda el
mayor beneficio con los menores efectos secundarios.
El IDM (inhalador de dosis medida) es tan efectivo como los
aparatos nebulizadores y posiblemente mejor
6-10
. Sin embargo,
en crisis graves puede ser difcil la administracin simultnea de
oxgeno con mscara a alto FIO
2
(fraccin inspirada de oxgeno),
adems de que en este tipo de crisis hay afectacin notoria del
volumen corriente inspiratorio, lo que disminuye la cantidad de
medicamento inhalado que llega a los receptores bronquiales.
Este tipo de crisis es la nica en la cual la micronebulizacin
puede ser ms efectiva que el IDM.
El salbutamol en IDM se aplica en dosis de 2-4 puffs cada veinte
minutos por dos horas, espaciando las dosis de acuerdo con la
gravedad y respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado se
administra en dosis de 2,5 mg (< 2 aos de edad) y 5 mg (> 2
aos de edad), cada veinte minutos por dos horas, espaciando
luego la dosis de igual forma que con el IDM.
La nebulizacin continua de salbutamol (5-10 mg/h) se indica
en pacientes gravemente afectados, con lo cual se logra una
modesta disminucin en la hospitalizacin al final del perodo
de observacin, as como mejora en puntajes clnico y funcional,
medidos por PEF (flujo espiratorio pico) y VEF
1
(volumen
espiratorio forzado en el primer minuto), con disminucin
de los requerimientos de ventilacin mecnica
11,12
. La dosis
recomendada de salbutamol es 0,5 mg/kg/hora (5 mg/ml o 20
gotas), con mximo 15 mg/hora y flujo ideal de 14 ml/hora.
Levosalbutamol
Es una molcula modificada con el fin de minimizar los efectos
adversos
13
. Estudios aleatorizados controlados en nios
comparan el levosalbutamol con el tratamiento combinado
de salbutamol racmico con bromuro de ipratropio, en los
que no se ha demostrado ningn beneficio comparado con
dicha combinacin, en la necesidad de hospitalizacin o en la
dificultad respiratoria
14,15
.
Sin embargo, s existen datos que sugieren que el efecto
broncodilatador del levosalbutamol es superior al del salbutamol
(usados ambos como nicos medicamentos).

Bromuro de ipratropio
Se ha demostrado su utilidad cuando se utiliza asociado a
agonistas adrenrgicos 2 de accin corta, durante los episodios
moderados a graves
16,17
, aunque los datos en nios pequeos
son contradictorios y limitados
18-20
.
La dosis para nebulizar es de 250-500 g (20-40 gotas) y con
IDM es de 40-80 g (2-4 puffs) cada 46 horas.
No reemplaza a los agonistas adrenrgicos 2 de accin corta y
no se recomienda como monoterapia.
La adicin de bromuro de ipratropio al 2 de accin corta agrega
poco beneficio en trminos espiromtricos
21-26
.
Glucocorticoides
Han demostrado su eficacia usados en forma temprana
27,28

Se prefiere la va oral a la parenteral
29,30
. No hay suficientes
datos que soporten el uso de corticoides inhalados en crisis
asmticas
31,32
.
La dosis recomendada de prednisolona es de 1-2 mg/kg/da, de
deflazacort 0,22-1,65 mg/kg/da, de metilprednisolona 1-2 mg/
kg/dosis cada 6 horas y de hidrocortisona 10 mg/kg/dosis inicial
y se contina con dosis de 5 mg/kg/ cada 4-6 horas.
Si se piensa suspender antes del da diez, no es necesaria la
disminucin progresiva de la dosis
33
. Los tratamientos menores
de diez das se asocian a baja tasa de efectos colaterales como
hemorragia gastrointestinal.
En los pacientes que usan corticoides inhalados de mantenimiento
se debe continuar a la dosis que vena recibiendo antes de a la
exacerbacin
33
.
El corticoide nebulizado (budesonida) o inhalado no debe
reemplazar al corticoide parenteral en el tratamiento de
pacientes en crisis.
Todo paciente que consulta por crisis de asma se considera
que tiene asma no controlada y debe iniciar un corticoide
inhalado.
Metilxantinas
No hay datos que confirmen mayor beneficio de su uso,
comparado con los agonistas adrenrgicos 2 intravenosos: se
ha demostrado leve disminucin en el requerimiento de oxgeno
y en la estancia en UCI (Unidad de Cuidado Intensivo).
En ataques graves puede administrarse aminofilina intravenosa
en bolo de 5 mg/kg/, seguida de infusin continua (0,9 mg/kg/
hora) hasta alcanzar niveles sricos de 515 g/ml
34
.
Algunos estudios las sugieren en nios con crisis asmtica
grave que requieren tratamiento en UCI que no han respondido
al tratamiento con agonistas adrenrgicos 2 inhalados y
corticosteroides sistmicos, pues disminuyen el nmero de
casos que terminan requiriendo intubacin
35,36
.
Antibiticos

La administracin de antibiticos es excepcional, ya que la
mayora de estos episodios son desencadenados por infecciones
virales
33
. Sin embargo, algunas crisis de asma en nios mayores
lo son por infecciones de grmenes atpicos. Hay algunos
estudios sobre el papel inmunomodulador de los macrlidos
en asma.
En pacientes desnutridos y de bajo nivel socioeconmico se
debe recordar la asociacin de asma con neumona.
Salbutamol intravenoso
El tratamiento intravenoso en nios con asma grave es
controversial.
Hay pocos informes de respuesta clnica en pacientes que
no hayan mejorado con micronebulizacin continua con
betamimticos. Incluso, se ha llegado a proponer en vez de la
infusin continua endovenosa la utilizacin de bolo endovenoso
de salbutamol (15 g/kg por cinco minutos), seguido por
infusin continua (1-5 g/kg/min) con el fin de potenciar la
micronebulizacin continua con agonistas adrenrgicos 2, con
mejores resultados clnicos (disminucin de requerimientos de
ventilacin mecnica) y con menores efectos secundarios
37-41
.
La hipocaliemia es el principal efecto adverso de estos
medicamentos, por lo que los pacientes deben estar estricta-
mente monitorizados
33
.
Sulfato de magnesio
Hay una limitada experiencia sobre la seguridad en el uso del
sulfato de magnesio en nios
42
.
Hay datos de que puede proveer broncodilatacin adicional
cuando se da en conjunto con broncodilatadores estndares y
corticosteroides
43,44
.
La terapia con sulfato de magnesio puede disminuir la necesidad
de intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica
45
.
Adems, se sugiere que su uso temprano mejora la funcin
pulmonar y las tasas de hospitalizacin. Sin embargo, su uso se
restringe a pacientes asmticos en crisis grave que no responden
al tratamiento convencional (30-50 mg/kg/bolo)
46,47
.
Algunos estudios sugieren que el uso de sulfato de magnesio
nebulizado pudiera mejorar la funcin pulmonar en pacientes
con asma grave pero se acepta que se requieren estudios
para comprobar su eficacia. Adems, se debe estar atentos a
los efectos adversos, que en general son: nuseas durante la
infusin, debilidad, arreflexia, depresin respiratoria y arritmias
cardacas
48-51
.
Los estudios recomiendan su utilizacin en pacientes en
crisis asmtica grave, pero no en otros tipos de sndromes
broncoobstructivos de diferente causa.
Adrenalina
No hay estudios que muestren beneficios de la epinefrina
inhalada comparada con los 2 selectivos. Adems, se asocia
con ms efectos adversos
52
Seusaporvasubcutneaenreaccionesanafilcticas.
Antileucotrienos
Los cisteinil leucotrienos han mostrado ser potentes mediadores
de la inflamacin y broncoconstrictores en pacientes con asma,
lo que se demuestra por niveles elevadamente marcados du-
rante los episodios agudos
53,54
.
Con base en diversos estudios se sugiere el uso de los
antileucotrienos para el tratamiento del paciente crnico, con
pocos estudios en el asma aguda y solo uno en la niez.
El montelukast oral (4 mg) ha mostrado ms efectividad que
el placebo en nios entre 2-5 aos de edad con crisis leves a
moderadas, disminuyendo significativamente la dificultad
respiratoria durante las primeras cuatro horas y sin requerir
cantidades extras de esteroides
55
. Sin embargo, su papel en el
asma grave o con esteroides orales es desconocido.
Heliox
La combinacin de helio y oxgeno disminuye el esfuerzo
respiratorio y mejora la ventilacin por medio de la reduccin
de la turbulencia del flujo, dado que produce disminucin de la
densidad del gas en la va area
56
.
Sus efectos no son trascendentales, constituyendo solo una
medida transitoria mientras las otras medicaciones actan, sin
datos que soporten su uso de rutina en caso de urgencia
57
.
Su uso se limita por no poderse usar con concentraciones de
oxgeno inferiores a 40%. Si se utiliza para nebulizar los agonistas
adrenrgicos 2, se deben usar flujos ms altos porque las
mezclas afectan el tamao de las partculas aerosolizadas
58,59
.
xido ntrico inhalado
Es un vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta la perfusin
de los pequeos vasos ms prximos a los alvolos ventilados.
Mejora la relacin ventilacin-perfusin en las primeras 72
horas.
No hay datos sobre disminucin de la mortalidad, por lo que su
uso no ha sido recomendado, aunque pueda reducir la necesidad
de oxigenacin con membrana extracorprea en pacientes con
hipoxemia grave
60,61
.
Otras medidas de intervencin
La radiografa de trax no est recomendada en la evaluacin
de pacientes asmticos en crisis, salvo que esta sea grave o se
sospechen complicaciones como atelectasias, neumotrax o para
descartar otros diagnsticos, sobre todo en nios pequeos.
Las opciones teraputicas mencionadas pueden ser usadas,
segn la magnitud de la crisis asmtica, en los servicios de
urgencias, hospitalizacin, intermedios y UCI, a pesar de lo cual
algunos pacientes pueden evolucionar a un estatus asmtico
con elevado riesgo de muerte (la cual es de 8-24% en UCI) o de
presentar falla respiratoria, en cuyo caso es necesario soporte
ventilatorio, el cual, en sus dos modalidades se analizar a
continuacin.
Ventilacin mecnica no invasiva. Esta intervencin se usa
para dar soporte mientras la terapia broncodilatadora ejerce
su efecto. Su mayor beneficio se da en pacientes con acidemia
respiratoria con pH < 7,35 o hipercapnia con PaCO
2
> 55 mm
Hg. Tambin se puede usar para facilitar el tiempo de ventilacin
mecnica invasiva.
Con la ventilacin mecnica no invasiva, que requiere sedacin
superficial, se disminuyen los das con intubacin orotraqueal,
los das en UCI y el riesgo de infecciones nosocomiales, lo cual
a su vez disminuye los costos econmicos.
Est contraindicada en pacientes en falla respiratoria hipoxmica
inestable termodinmicamente, con obstruccin de va area
superior o afectacin neurolgica grave (pues no se conserven
los mecanismos de defensa protectores de la va area).
Se pueden utilizar ventiladores mecnicos convencionales con
mscaras faciales adecuadas o ventiladores especficos para
ventilacin no invasiva (estos ltimos y los ventiladores de ltimas
generaciones pueden sensar el escape areo y compensarlo).
Si se usan ventiladores convencionales se recomiendan los
modos controlados, en especial en volumen control, para lograr
compensar el escape areo (que se da alrededor de la mscara
utilizada), con volmenes corrientes de 15-20 ml/kg (para
compensar la prdida). Si se usan ventiladores que sensen y
compensen el escape areo se prefieren volmenes ventilatorios
de 8-10 ml/kg. Adems, se recomienda el uso de frecuencias
respiratorias bajas (lactantes: 18-20, nios mayores: 10-15).
Ventilacin mecnica invasiva. El estado asmtico se define
como un trastorno clnico caracterizado por la progresin de
los sntomas iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria
y un estado refractario al uso adecuado y oportuno de
tratamiento estndar, sin que en la definicin se incluya tiempo
determinado.
El objetivo de la ventilacin mecnica es permitir el intercambio
gaseoso hasta que los broncodilatadores y esteroides reviertan
la resistencia de la va area y el paciente pueda recuperar su
funcin respiratoria.
La nica indicacin indiscutible para su uso es el paro
cardiorrespiratorio y la hipoxemia grave. Sin embargo, existen
otras indicaciones relativas, en las que deben evaluarse las
ventajas y desventajas de usar la modalidad invasiva o la
no invasiva, que son: fatiga progresiva a pesar de la terapia
instaurada, alteracin de los niveles de conciencia, aumento del
trabajo respiratorio, hipoxemia, SO
2
(saturacin de oxigeno) <
90% o PaO
2
< 60 mm Hg) e hipercapnia progresiva (PaCO
2
>
60)
62
.


Debe aplicarse una estrategia especfica dirigida a reducir la
hiperinsuflacin dinmica, con volmenes corrientes bajos
y tiempos espiratorios prolongados, lo que se consigue
disminuyendo la frecuencia respiratoria y aumentando el flujo
inspiratorio.
En cuanto a modalidades ventilatorias, hay varias opciones,
realmente sin datos concluyentes a favor de ninguna.
Inicialmente se recomendaba la presin controlada para permitir
mejor distribucin de la presin en las vas areas distales, pero
recientes estudios recomiendan la modalidad volumen control,
que permite una modalidad de flujo constante (onda cuadrada),
que puede distribuir este flujo en menor tiempo inspiratorio,
maximizando el tiempo espiratorio.
Otras modalidades de ondas de flujo prolongan el tiempo
inspiratorio y no se recomiendan. Sin embargo, hay estudios
serios que sugieren que con los ventiladores de nueva
generacin se pueden usar nuevos mtodos ventilatorios como
el controlado por volumen y regulado por presin, que mezclan
los beneficios de ambas modalidades.
Adems, se recomienda PIP 20-25 cm H
2
O; FR 18-20 en
lactantes y 10-15 por minuto en nios mayores; FiO
2
100% y
ajustar segn la SO
2
; VC 6-8 ml/kg, PEEP inicial de 2-3 cm H
2
O,
as como evaluar autoPEEP y aumentar cuando el paciente est
respirando espontneamente Este patrn respiratorio conlleva
hipercapnia (hipercapnia permisiva), bien tolerada si la sedacin
es adecuada
63-66
.
La sedacin se hace con midazolam: 0,1-0,3 mg/kg/h. Se debe
evitar opiceos, excepto fentanilo, pues no libera histamina:
1-10 g/kg/h. La ketamina es sedante y broncodilatadora: 0,5-2
mg/kg/h.
Relajacin: la sedacin inadecuada conlleva riesgo de extuba-
cin, generando altas presiones de la va area. El vecuronio en
dosis de 0,1-0,2 mg/kg/hora es el ideal.

Es preferible usar esta relajacin solo durante la intubacin, ya
que su utilizacin en infusin continua se asocia a miopata (en
especial por el uso concomitante de esteroides) y prolongacin
en el tiempo requerido de ventilacin mecnica.
En el siguiente algoritmo se puede apreciar la evaluacin inicial
del paciente y el modelo de tratamiento ms recomendado.
Se hace el seguimiento y la decisin teraputica acorde con la
evaluacin clinica (vase figura 5).
Figura 5. Algoritmo de tratamiento de pacientes en crisis
asmtica
Fuente: Adaptada de: Global initiative for asthma (GINA).
Methodology and summary of new recommendations of globlal
strategy for asthma management and prevention: 2009 update.
GINA 2009: 67
Reevaluar luego de una hora
Examen fsico, PEF, SaO y otras pruebas si se necesitan
Crisis moderada (puntaje de gravedad)
Crisis grave (puntaje de gravedad)
Reevaluar luego de 1-2 horas
Buena respuesta Respuesta incompleta Mala respuesta
- Respuesta sostenida luego de 60 minutos de tratamiento
- Examen fsico normal
- PEF > 70%
- SaO > 93%
tFactores de riesgo para asma fatal
t Examen fsico: sntomas leves o moderados
t PEF < 60%
t SaO sin mejora
tFactores de riesgo para asma fatal
t Examen fsico: sntomas de gravedad (somnolencia, confusin)
t PEF < 30%
t PCO > 45 mm Hg
t PO < 60 mm Hg
Hospitalizar
Hospitalizar en UCI
Respuesta
Mejora
Mejora: criterios para tratamiento
en casa
tPEF > 60%
- Sostenlmlento con medlcaclon oral /lnhalada
Tratamiento ambulatorio
- Agonlstas 2 lnhalados: 2 pus cada 4 horas
- Considerar glucocorticoides orales por 5-7 das
- Anadlr cortlcosteroldes lnhalados: 30-50 g/kg/dia
- Educacin del paciente
Tratamiento inicial del paciente en crisis asmtica
- Hlstorla clinlca y examen fislco culdadosos (auscultacin uso de msculos accesorios FR PEF o FEVI SaO gases arteriales)
- Oxigeno para mantener SaO > 92%
- Agonlstas lnhalados: 3 pus cada 10-20 mlnutos por una hora
- Glucocortlcoldes slstemlcos sl: - no hay respuesta lnmedlata
- el paciente recibi recientemente corticoides orales
- el episodio es grave
- la crisis asmtica es de evolucin prolongada
- Oxigeno
- Agonlstas lnhalados: 3 pus cada 10-20 minutos por una hora con lnhalocamara
- Antlcollnerglcos lnhalados 250-500 g (20-40 gotas) nebulizados o 20-40 g |DM
cada 4-6 horas
- Glucocortlcoldes orales
- Oxgeno
- Agonlstas 2 lnhalados: 3 pus cada 20 mlnutos por una hora
- Antlcollnerglcos lnhalados 250-500 g (20-40 gotas) nebullzados o 20-40 g |DM cada 4-6 horas
- Glucocortlcoldes slstemlcos
- Sulfato de magneslo: 25-50 mg/kg/dosls
t Oxgeno
t Agonlstas lnhalados: 3 pus cada hora por 6
horas mas antlcollnerglcos
t Glucocortlcoldes slstemlcos
t Sulfato de magnesio
t Monltorlzar PLP SaO pulso
- Mala respuesta: contlnuar en UC|
- Pespuesta lncompleta: en 6-12 horas conslderar UC|
- Oxigeno
- Agonlstas en nebullzaclon contlnua mas antlcollnerglcos
- Glucocortlcoldes lntravenosos
- Conslderar agonlstas |v
- Sulfato de magneslo
- Conslderar teollna |v 5 mg/kg/bolo
- Poslble lntubaclon y ventllaclon mecanlca
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