Modelos animales

Modelos de depresin Con la aparicin de los frmacos antidepresivos se empezaron a desarrollar modelos animales que permitieran probar la accin de dichos compuestos, como paso previo a su evaluacin en estudios con sujetos humanos. En su inicio, se trataba de modelos farmacolgicos, diseados como instrumentos fiables de la deteccin de las propiedades antidepresivas de los frmacos. Modelos ms recientes han intentado, adems, simular de alguna manera algn aspecto de la depresin. Se trata de preparacionez experimentales que tendran, por tanto, mayor validez aparente. Vamos a realizar un breve repaso por algunos de ellos. No se trata de una revisin exhaustiva, sino de un intento de mostrar una forma de trabajar en el laboratorio que puede resultar desconocida y que ha generado avances en el conocimiento de los mecanismos biolgicos que subyacen a la depresin: -Conducta predatoria: En algunas ratas se produce una conducta muricida. Esto significa que matan a un ratn si ste es puesto en su presencia. Se ha observado que diversos antidepresivos tricclicos inhiben esta conducta. -Actividad convulsiva en la amgdala: Los antidepresivos tricclicos suprimen la actividad convulsiva provocada por la estimulacin elctrica de la amgdala. -Espera del refuerzo: Se ha observado que ratas colocadas en un laberinto en T, en donde pueden elegir entre un brazo que contiene una recompensa pequea pero inmediata y otro con una recompensa mayor pero demorada, eligen con ms frecuencia la recompensa demorada si se les han administrado antidepresivos (IMAOs, ISRS, tricclicos). -Modelos de separacin: Los monos pequeos responden inicialmentea la separacin de sus madres con agitacin, llamadas y gritos. Esta fase inicial va seguida por desesperanza, caracterizada por una disminucin en el apetito, el juego y la interaccin social, as como la adopcin de una expresin facial de tristeza. Se ha observado que la administracin de antidepresivos puede reducir estas conductas. -Aislamiento social: El aislamiento social tiene efectos importantes en las ratas. El aislamiento, cuando el animal cuenta de 2 a 3 semanas de edad, provoca hiperactividad, mientras que el aislamiento en animales de 2 meses genera agresividad. Se ha observado que los antidepresivos (tricclicos, IMAOs). -Modelos basados en el estrs: La gran mayora de modelos animales de depresin se basan en conductas anmalas, generadas por el estrs. -Indefensin aprendida: Se trata de la simulacin de la depresin probablemente ms conocida, y quizs tambin una de las ms controvertidas. El fenmeno de la indefensin

aprendida, descrito originalmente en perros y observado posteriormente en otras especies, includa la humana, se basa en que la exposicin a estrs incontrolable produce dficits en la ejecucin de tareas de aprendizaje posteriores, los cuales no se observan en sujetos sometidos a la misma situacin amenazante, pero que tienen la posibilidad de controlarla. Adems de dficits cognitivos, con frecuencia en los sujetos aparecen otros cambios conductuales, como la disminucin en la actividad locomotora o una pobre ejecucin en tareas motivadas apetitivamente (como la autoestimulacin intracraneal). En este modelo, la administracin de antidepresivos (IMAOs, tricclicos) reduce los dficits. -Desesperanza conductual: En este modelo, las ratas o los ratones son forzados a nadar en un espacio pequeo, cilndrico. Normalmente, despus de una serie de intentos iniciales y una actividad frentica dirigida a intentar escapar, asumen una postura de inmovilidad y, en una posterior inmersin, el inicio de la inmovilidad es mucho ms rpido. A esta prueba se le llama tambin el test de natacin forzosa. El tratamiento con antidepresivos (tricclicos, IMAOs y otros) retrasa la aparicin de la conducta de inmovilidad. -Estrs crnico impredecible: En este modelo el sujeto es expuesto a una serie de situaciones estresantes diferentes e impredecibles, aunque de moderada intensidad. As se le somete a perodos de deprivacin de agua o comida,; pequeas reducciones en la temperatura; cambio de compaeros de jaula, etc. Estos animales, al cabo de unas cuantas semanas, reducen gradualmente el consumo de una solucin de sucrosa que era preferida por ellos antes del procedimientod estrs. El tratamiento con algunos antidepresivos restablece el consumo de sucrosa.

Modelos animales de mana -Modelos relacionados con la anfetamina: Basados en la hiperactividad, hipersensibilidad y elacin que aparecen tanto con la ingesta de drogas estimulantes como en los episodios manacos. La estimulacin provocada por anfetamina acostumbra a provocar irritabilidad, hiperactividad, aumento de agresiones entre miembros de la misma especie, alteracin de la actividad sexual, etc.. Aunque alguno de los frmacos usados en el tratamiento de la mana, como el haloperidol, disminuye los sntomas en este modelo, no sucede lo mismo con el litio, que no tiene un efecto claro. Sin embargo, el litio s tiene un efecto preventivo sobre la hiperactividad provocada por cocana (la cual, por otra parte, es muy parecida a la que se observa con la anfetamina o en los episodios de mana). -Modelos relacionados con la serotonina: El tratamiento con un inhibidor de la sntesis de 5HT (paraclorfenilalanina, PCPA) produce hiperactividad, irritabilidad e hipersensibilidad a los estmulos nuevos, as como alteraciones en los ritmos circadianos de actividad-reposo. Estos efectos son bloqueados con la administracin de litio. -Modelos de aislamiento social: Algunos autores han remarcado la existencia de posibles similitudes entre los efectos del aislamiento social y la mana. Algunas de estas similitudes se centran en el incremento en la sensibilidad a los ambientes nuevos en sujetos aislados.

Aunque en dichos modelos se observan alteraciones de los niveles de 5-HT, NA o DA, su relacin con el fenmeno de la mana todava no est clara.

Terapias cognitivas

Cuando se hace referencia a este tipo de terapias, a veces se utiliza la denominacin cognitiva, y a veces la etiqueta cognitivo-conductual. La diferencia entre las estrategias teraputicas que se engloban bajo una u otra denominacin radica sobre todo en su punto de partida: las terapias cognitivas tienen su origen en el psicoanlisis, mientras que las cognitivo-conductuales proceden de la terapia de conducta. Asimismo, bajo el epgrafe de terapias cognitivas se incluyen tambin aquellas basadas en los modelos construccionistas, los cuales consideran que los seres humanos juegan un papel activo en la construccin de su propia experiencia (Caro, 1997). Qu es lo que tienen en comn todas estas estrategias? Es decir, qu hace que una psicoterapia cognitiva sea cognitiva? La respuesta es que en todas ellas se intenta modificar la construccin que el paciente hace de sus experiencias. Para ello, se le implica en un proceso que tiene como objetivo que descubra el efecto que sus cogniciones ejercen en su visin de las cosas, en su conducta y en sus sentimientos. El objetivo final de este proceso es encontrar formas alternativas, vlidas, de interpretar el mundo, que no sean disfuncionales. As pues, cuando utilizamos el trmino de terapias de orientacin cognitivo-conductual, nos referimos normalmente a terapias que incorporan tanto intervenciones conductuales (se modifica la conducta con el objetivo de reducir las emociones disfuncionales) como cognitivas (para reducir las emociones disfuncionales, la estrategia utilizada consiste en cambiar patrones de pensamiento). En todas estas intervenciones se parte del supuesto que aprendizajes anteriores estn teniendo consecuencias disfuncionales, de modo que se intenta, por medio de la terapia, reducir el malestar, proporcionando experiencias nuevas de aprendizaje que se superpongan a las anteriores (Brewin, 1996).

Surgimiento y evolucin de las terapias cognitivas

La psicoterapia heredera de la orientacin conductual tuvo mucha influencia en Estados Unidos, en la misma poca en la que en Europa predominaba claramente la orientacin psicodinmica. Durante 30 aos la psicoterapia conductual fue muy importante en la psicologa clnica, en Estados Unidos, y aunque en el momento actual todava mantiene su influencia en algunos mbitos, lo cierto es que poco a poco fue perdiendo importancia como primer tratamiento de eleccin. Uno de los motivos fue que estas tcnicas de modificacin de conducta se mostraban eficaces, pero por lo visto no mucho ms que otras estrategias alternativas. El otro motivo fue que estas tcnicas no siempre funcionaban, existiendo diferencias individuales en su efectividad (y esto, precisamente, no estaba de acuerdo con las leyes del aprendizaje, que deban cumplirse por igual en todos los individuos). Todo ello prepar el camino para el surgimiento de las terapias cognitivas, el cual vendra de la mano de la aparicin de una serie de desarrollos tericos. As por ejemplo fue relevante la teora del aprendizaje social de Bandura (Bandura, 1969, citado en Dowd, 1997), al enfatizar la importancia de la forma en que son percibidos los reforzadores como un determinante de su accin como tales, y al demostrar que no era necesario reforzar abiertamente a los sujetos para que aprendieran determinadas conductas, sino que podan ser efectivos tambin los procesos de aprendizaje vicario. Otro autor muy importante en el surgimiento de la orientacin cognitiva en psicoterapia fue Donald Meichenbaum. Una de sus principales aportaciones consisti en poner de manifiesto que las personas mantienen consigo mismas un discurso privado, y que ste tiene un importante papel en la regulacin de su conducta. A partir de aqu este autor desarroll una estrategia de modificacin cognitivo-conductual, basada ante todo en la toma de conciencia, por parte de los pacientes, de este dilogo interno, y en un entrenamiento posterior que les permitiera aprender a emitir conductas incompatibles con esos dilogos internos inadecuados y a hablarse a s mismos de forma diferente (Meichenbaum 1977, citado en Dowd, 1997). Desde este enfoque, y partiendo de una intervencin claramente conductual, lo que hace el terapeuta es entrenar al paciente a darse cuenta de su conducta, a pensar sobre ella, a cambiarla y, en ltimo trmino, a modificar el dilogo interno sobre ella. Al mismo tiempo que estas aportaciones cognitivas se iban incorporando a los modelos basados en las teoras del aprendizaje, surgieron algunos enfoques con un origen claramente cognitivo. Entre los ms importantes se encuentran los modelos desarrollados por Albert Ellis y Aaron Beck. En ambos casos se trataba de autores que haban recibido una formacin psicoanaltica y que, en algn momento, insatisfechos con los resultados de este tipo de terapia, intentaron desarrollar modelos alternativos. En el caso de Ellis, su terapia racionalemotiva-conductual se basaba en mostrarles a los pacientes sus formas de pensamiento distorsionadas y en la creencia de que las consecuencias de los hechos estn determinados por las creencias e interpretaciones que los sujetos hacen sobre ellos, y por tanto el cambio de estas creencias tiene un indudable valor teraputico (Ellis, 1962, citado en Dowd, 1997). Por su parte, Beck se centr en caracterizar el patrn de pensamiento de sujetos con determinadas psicopatologas, sobre todo depresin, descubriendo que en stos se daban unos patrones cognitivos claramente disfuncionales. Su terapia se centr en hacer conscientes a los pacientes de la irracionalidad de tales patrones, a travs de pruebas de realidad y de la asociacin/descubrimiento guiado (ver referencias en Dowd, 1997). Por ltimo, y ms recientemente, estn cobrando auge los modelos basados en el constructivismo. Dichos modelos se basan en la idea de que la realidad la crea el propio

sujeto. Consideran que la mente no es un rgano pasivo de procesamiento de la informacin, sino que es un constructor activo de la realidad, a partir de las interacciones con los estmulos del medio y mediante su interpretacin y clasificacin. De este modo, postulan que son las personas las que crean activamente sus propios modelos de la realidad, los cuales a su vez determinan la forma en que la realidad ser percibida. Autores que pertenecen a esta corriente son Guidano o Mahoney. Segn Mahoney (1995), desde el modelo constructivista, el pensamiento, el sentimiento y la conducta seran expresiones interdependientes del curso vital de cada individuo, consecuencia de su historia de interacciones entre s mismo y con el medio. La terapia que se deriva de este modelo propone que nadie tiene la verdad, por supuesto tampoco el terapeuta, y se centra en la bsqueda de las suposiciones del paciente y en la creacin de nuevas estructuras. Un aspecto clave en esta terapia es la bsqueda de significado. Otro de los puntos fundamentales es la bsqueda del conocimiento tcito, que se diferencia del conocimiento explcito ya que hace referencia a reglas no verbales, profundas, abstractas, que determinan la percepcin de uno mismo y del mundo. Dada la importancia de este conocimiento, parte del proceso teraputico se basa en su identificacin.

El papel de las cogniciones en psicoterapia cognitiva

Como se ha comentado anteriormente, las terapias cognitivas surgieron ante el descontento existente con las tcnicas basadas en los modelos psicodinmicos y conductistas. Ambos modelos asuman que las causas de la conducta se hallaban fuera de la conciencia. Desde el modelo cognitivo, en cambio, se cree que las conductas y emociones estn mediadas cognitivamente y que se puede acceder, de forma consciente, a estos pensamientos y cogniciones tan determinantes en nuestro comportamiento. Y no nicamente es posible acceder a ellos sino que, con las tcnicas adecuadas, se pueden incluso modificar (Vzquez y Cameron, 1997). Aunque estos modelos asumen que pueden producirse procesos mentales no conscientes que tengan algn efecto en la conducta, presuponen que estas cogniciones pueden ser conscientes. Por lo tanto, los aspectos inconscientes dejan de ser los ms importantes en la determinacin de nuestro comportamiento. Desde estos modelos, el trmino 'cognicin' engloba diferentes conceptos. As, Sanz y Vzquez (1991) consideran que en toda actividad cognitiva pueden distinguirse las estructuras cognitivas o esquemas, el contenido de la informacin en ellas almacenada, las operaciones que se realizan dentro de esas estructuras y con esos contenidos, y los productos resultantes. Los productos (resultado final de las operaciones que se realizan sobre la informacin) han sido un elemento muy importante en las psicoterapias cognitivas, sobre todo los pensamientos automticos, ya que se ha demostrado que tienen un gran papel en la gnesis de los estados emocionales. Muy importantes tambin para las psicoterapias cognitivas han sido las estructuras y sus contenidos (de hecho, constituyen los conceptos centrales de estas teoras). As, los 'esquemas', segn Beck (Beck y Clark, 1988) son un cuerpo almacenado de conocimientos que interactan con el procesamiento de informacin nueva, determinando a qu aspectos de la realidad se atiende y cules son los que se recuerdan. En el caso de los sujetos depresivos, estos esquemas giran alrededor de los temas de prdida y deprivacin. Estos pacientes presentan unos esquemas cognitivos desadaptativos, las caractersticas de los cuales son su rigidez, impermeabilidad y concrecin.

TRE, TRP y TCB

Terapia Racional-Emotiva-Conductual (Ellis)

El objetivo de esta terapia es la modificacin de los procesos cognitivos disfuncionales, que toman la forma de actitudes y sistemas de creencias irracionales, y que llevan a conclusiones falsas. Por tanto, se basa en el supuesto de que los pensamientos irracionales pueden ser modificados directa y conscientemente (Martorell, 1996). Uno de los conceptos bsicos en esta psicoterapia, creada por Albert Ellis a mediados de la dcada de los 50, es el de que, si bien los sucesos o acontecimientos externos que experimentamos son muy importantes para producir en nosotros consecuencias emocionales y conductuales que a veces pueden ser negativas, existe otra fuente de perturbaciones emocionales, muy importante, que son nuestras creencias sobre las adversidades. De este modo, los pensamientos y las conductas interactan. Las perturbaciones emocionales pasan a ser perturbaciones cognitivo-emotivo-conductuales. Ellis considera que entre los hechos y las emociones se da un autocharla, la persona se dice algo a s misma, interpreta el suceso, y a partir de aqu se desencadena la emocin. El autor denomina a esto el modelo ABC (A: hechos-B: autocharla-C: emociones). As, si se quieren cambiar las reacciones emocionales, es necesario modificar nuestros pensamientos, emociones y acciones (ver por ejemplo Ellis y Dryden, 1996). El proceso por el cual se generan las perturbaciones emocionales sera el siguiente: cuando en la vida de una persona se producen adversidades, stas provocan en las personas tanto creencias racionales como creencias irracionales negativas, contraproducentes, sobre dichas adversidades. stas ltimas desencadenan pensamientos automticos, de los cuales el sujeto apenas es consciente. Adems, desde este modelo se cree que el hecho de que una creencia sea racional o irracional no es una etiqueta absoluta, sino que esta asignacin se relaciona directamente con los objetivos del sujeto, los cuales no son ni buenos ni malos, sino que simplemente son elegidos. Las creencias sern racionales cuando ayuden a las personas a conseguir sus objetivos, y son irracionales cuando no les ayudan. El objetivo de la terapia racional-emotiva-conductual (TREC) es ensear a los pacientes a discutir y a actuar contra los pensamientos disfuncionales. Desde esta terapia se intenta conseguir un cambio filosfico profundo, que lleve a los pacientes a ser conscientes de este tipo de creencias disfuncionales y a mantener una actitud hacia ellas que conlleve su substitucin por otras ms adaptativas. Lo que se busca, pues, es un cambio en la actitud del sujeto; un cambio a largo plazo en la forma de interpretar las experiencias. La principal tcnica teraputica de Ellis es la discusin, el debate interno, de las creencias irracionales. En un primer momento se detectan estas creencias, que se suelen expresar en

forma de 'debera' (por ejemplo, 'debera ser el hijo, o el padre, o el esposo perfecto', 'hay que encontrar soluciones rpidamente a cualquier problema', 'tendra que hacer todo con extrema eficacia', etc.); a continuacin se debate con el paciente hasta que se de cuenta de la inexactitud de estas creencias y de la posibilidad de encontrar alternativas racionales. Adems, en esta terapia se incluyen tcnicas experienciales, intensas y enrgicas (por ejemplo la imaginacin racional-emotiva o el cambio de roles, en el cual el terapeuta adopta rgidamente algunas de las creencias irracionales del cliente y ste debe convencerle de que las abandone). El objetivo de esto es conseguir que los pacientes acten enrgicamente contra estas creencias irracionales y que sean capaces de llegar a sustituirlas. Otra de las tcnicas que se utilizan es la de intencin paradjica, con el objetivo de que las personas se percaten de la irracionalidad de sus pensamientos. As, por ejemplo, un paciente que temiera el rechazo social o profesional podra exponeerse voluntariamente a la situacin temida y comprobar que soporta el ser rechazado varias veces, y que puede sobrevivir a ello (Ellis, 1997). En general, en todas las tcnicas expuestas, puede observarse cmo cambia la forma de conducir la terapia respecto, por ejemplo, a las tcnicas psicodinmicas, de modo que el terapeuta deja de ser pasivo y pasa a tener una actitud claramente directiva y activa.

Terapia de Resolucin de problemas

Esta terapia se basa en el modelo de D'Zurilla, Nezu y sus colaboradores (D'Zurilla y Nezu, 1982; Nezu y D'Zurilla, 1989, citados en Nezu et al., 1997). Desde este modelo se concibe la resolucin de problemas como un proceso mediante el cual las personas comprenden los problemas de su vida y se esfuerzan en cambiar, bien la naturaleza problemtica de la situacin, bien sus reacciones hacia sta, o bien las dos cosas a la vez (Nezu et al., 1997). Esta terapia se basa en la aplicacin racional, deliberada y sistemtica de estrategias que tienen la finalidad de conducir al sujeto a la solucin del problema. Dicho proceso tiene diferentes componentes. Uno de ellos es la orientacin hacia el problema, que hace referencia a las creencias y expectativas sobre los problemas de la vida y sobre nuestra capacidad para resolverlos. El resto de componentes son la definicin y formulacin del problema, la bsqueda de alternativas, la toma de decisiones y la ejecucin y verificacin de la solucin. Todos estos componentes hacen referencia a las habilidades de los sujetos que les permiten resolver problemas. Esta terapia se ha aplicado, en general, con el objetivo de disminuir el malestar emocional de los sujetos. En el caso de la depresin, es til cuando se detecta que los pacientes tienen un dficit en la solucin de problemas, e incluso aunque ste no aparezca claramente, como apoyo al tratamiento, puesto que aumenta el sentido de control y la competencia social del individuo (Nezu et al., 1997). Desde el modelo de Nezu (Nezu, 1987, citado en Nezu et al., 1997) se considera que los acontecimientos negativos y los problemas diarios que se producen en la vida de un sujeto pueden tener un importante papel en el origen de la depresin. sta, a su vez, puede generar nuevos problemas, y ante la incapacidad de resolverlos, se puede producir un agravamiento de la enfermedad. Por otra parte, determinadas situaciones estresantes muy intensas pueden alterar y disminuir la capacidad del sujeto de resolver problemas, y ello conllevar una menor habilidad para enfrentarse a otros en el futuro. Por el contrario, si el individuo es capaz de enfrentarse a las situaciones

amenazantes, resolviendo los problemas, es ms difcil que experimente sntomas depresivos relacionados con el estrs. As pues, la terapia de resolucin de problemas se aplica para romper este crculo vicioso, ya que la mejora en la habilidad para resolver problemas conlleva un aumento en la capacidad de enfrentarse a situaciones potencialmente amenazantes y, por tanto, hipotticamente, una reduccin en la depresin (Nezu et al., 1997). Esta estrategia es til con pacientes depresivos, puesto que stos acostumbran a tener una fuerte orientacin negativa hacia los problemas y muy poca confianza en su capacidad para afrontarlos, de modo que consideran catstrofes a muchos de estos problemas, adems de culparse a s mismos, pensando que ellos los han causado. Esto hace que se reduzca la motivacin para intentar afrontarlos. Con la depresin disminuye tambin la habilidad para realizar una buena definicin de los problemas. Los pacientes depresivos tienden a generar menos alternativas ante las situaciones problemticas. Esta orientacin negativa y la falta de alternativas llevan a la persona a atender selectivamente a los elementos negativos del entorno, en lugar de a los positivos (Nezu et al., 1997). As pues, cuando el terapeuta se encuentra con un paciente que presenta dficits en su capacidad de solucin de problemas, decide aplicar esta terapia. Sus objetivos son: ayudar a identificar al paciente las circunstancias vitales previas y actuales que preceden al episodio depresivo; minimizar el impacto negativo de los sntomas depresivos en los intentos de afrontamiento; aumentar la efectividad del afrontamiento en la resolucin de problemas y ensear al paciente habilidades que le posibiliten enfrentarse mejor a situaciones futuras problemticas. Para ello, se le entrena en los diferentes pasos del proceso de solucin de problemas, comentados anteriormente, siempre en base a sus propias situaciones vitales y a sus problemas especficos (Nezu et al., 1997). As, se le entrena en la orientacin hacia el problema (ayudndole en la identificacin de problemas cuando stos sucedan, en la adopcin de una visin racional sobre ellos, y a aumentar sus expectativas de resolucin de la situacin); en la definicin del problema (se le entrena en la utilizacin de trminos claros y objetivos en su definicin, y en el establecimiento de objetivos reales); se le muestra la diferencia entre las metas centradas en el problema y las centradas en la emocin, y tambin se le ensea a identificar los obstculos que impiden conseguir las metas); en la bsqueda de alternativas (aqu se le ensean tcnicas de tormenta de ideas para generar alternativas nuevas); en la toma de decisiones (ensendole a valorar las alternativas generadas mediante un anlisis de costes-beneficios y a buscar aquella solucin que maximice los beneficios y minimice los costes). Por ltimo, se entrena al paciente en la aplicacin de la solucin y la verificacin, explicndole cmo desarrollar alguna forma de supervisin de los resultados de sus decisiones.

La terapia cognitiva desarrollada por Beck

Esta terapia ser tratada exhaustivamente, por ser una de las ms comnmente utilizados en el tratamiento de la depresin. Su surgimiento se debe a las observaciones realizadas por Beck de las verbalizaciones y asociaciones libres que los pacientes depresivos manifestaban, mientras estaban recibiendo terapia psicoanaltica con l. Beck constat que dichas verbalizaciones parecan reflejar la existencia de una serie de pensamientos. Los pacientes no

parecan ser conscientes de tales pensamientos, aunque stos, no obstante, s mostraban una incidencia importante en su vida psquica (Beck, 1976; citado en Beck, 1991). Estos pensamientos se centraban en una visin negativa del presente, el pasado y el futuro; aparecan de forma automtica; no estaban sujetos al control por parte del sujeto, y acostumbraban a ir seguidos de un estado afectivo desagradable. Los sujetos eran plenamente conscientes de este estado, aunque apenas lo fueran de los pensamientos automticos que lo haban provocado (Beck, 1991). Beck observ que estas cogniciones se daban en todos los tipos de depresin, y que incluan una serie de errores, tales como la abstraccin selectiva, sobregeneralizacin, pensamiento dicotmico o exageracin. Como resultado de todas estas observaciones, Beck (1976) lleg a la conclusin de que en la depresin exista un cambio en la organizacin cognitiva, de forma que mucha de la informacin positiva relevante para el sujeto no era tenida en cuenta, mientras que prcticamente slo era admitida la informacin negativa. Los pensamientos que manifestaban los pacientes depresivos se estructuraban en una serie de esquemas cognitivos que actuaban en diferentes etapas del procesamiento. As, podan afectar a la seleccin, la evaluacin, interpretacin o recuperacin de la memoria a largo plazo de informacin congruente con dicho esquema (Beck, 1991). Por ejemplo, los pacientes depresivos, a la hora de interpretar sus experiencias, aplicaban estos esquemas, que incluan pensamientos del tipo 'soy un intil', 'no puedo hacer nada bien', 'no soy digno de ser querido', etc. As, cualquier situacin, aunque remotamente, relacionada con la utilidad del sujeto, su habilidad o deseabilidad social, era interpretada en base a estas creencias (Beck, 1991). En la primera exposicin detallada de su modelo, Beck (Beck, 1967; citado en Robins y Hayes, 1993) propuso que existan tres niveles cognitivos que podan tener un papel importante en la depresin: los pensamientos automticos, los esquemas y las distorsiones cognitivas. Los pensamientos automticos constituan el nivel ms superficial, y podan ser llevados a la conciencia durante la terapia. Se trataba habitualmente de pensamientos negativos que los sujetos depresivos tenan sobre s mismos, sobre su mundo y su futuro (la trada negativa). As, el paciente depresivo tendra una visin negativa de s mismo, se vera desgraciado, torpe, o con poca vala y tendera a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo fsico, moral o psquico; tendera a subestimarse y a criticarse a s mismo, en base a sus defectos, y considerara que no es poseedor de aquellas caractersticas que cree necesarias para conseguir la felicidad. Adems, tendera a interpretar sus experiencias de forma negativa, creyendo que el entorno le plantea demandas exageradas para alcanzar sus objetivos. Por ltimo, cuando el depresivo hiciera planes de futuro, creera que las dificultades iban a continuar indefinidamente, de modo que, ante la intencin de realizar cualquier tarea en el futuro inmediato, sus expectativas seran de fracaso. As, la apata y la falta de energa que se observan en estos pacientes podra deberse a la creencia de que estn predestinados a fracasar en cualquier cosa que se propongan (Beck et al., 1998). Estos pensamientos se llaman automticos porque aparecen de forma espontnea, suelen ser breves y no suelen ser conscientes, a no ser que el sujeto, de forma deliberada, intente registrarlos. Adems es importante sealar que se refieren a la evaluacin de la realidad por parte del paciente, ms que a la realidad objetiva, y que provocan directamente respuectas emocionales y conductuales.

Por lo que respecta a los esquemas, son modelos o estructuras internas que los sujetos utilizan para interpretar, percibir y recordar informacin. Son relativamente estables y hacen posible que exista una regularidad en la forma en que los individuos interpretan los sucesos que viven. Permiten un procesamiento ms eficaz de la informacin, aunque comportan un sesgo cognitivo, puesto que se tiende a codificar y recordar informacin congruente con ellos. En el caso de los sujetos depresivos, su particular esquema cognitivo facilita la interpretacin de las situaciones en trminos de prdida, peligro, u otras amenazas. De este modo, los esquemas son los que explican que los pacientes mantengan actitudes que les son perjudiciales, incluso disponiendo de evidencia objetiva de que en su vida hay aspectos positivos. Cuando las depresiones se agravan, el pensamiento est progresivamente ms dominado por ideas negativas y distorsiones de la realidad, de modo que el paciente cada vez es menos capaz de darse cuenta de que sus interpretaciones negativas no son correctas. Puede llegar un punto, en las depresiones ms graves, en que los sujetos estn completamente dominados por estos pensamientos negativos y les resulte muy difcil concentrarse o atender a estmulos externos, volvindose por tanto la actividad cognitiva prcticamente independiente de la estimulacin externa. Por ltimo, existen las distorsiones cognitivas, que son el resultado de la combinacin de los esquemas disfuncionales y los pensamientos automticos, de modo que cuando se procesa informacin nueva, sta es sesgada o distorsionada para hacerla encajar con el esquema. Esto da lugar a una serie de errores, como el pensamiento dicotmico, en el cual se clasifican todas las experiencias en dos alternativas extremas (y el sujeto depresivo se describe a s mismo ubicndose en el extremo negativo); la generalizacin excesiva, segn la cual un nico caso se toma como representativo de un conjunto amplio de situaciones, elaborndose una regla general a partir de varios hechos aislados y aplicando esta regla tanto a hechos relacionados como no; la abstraccin selectiva, en la cual se atienden y recuerdan especialmente los aspectos negativos de una situacin, a expensas de otros ms positivos; la lectura del pensamiento, segn el cual se asumen las actitudes o acciones futuras de otras personas, sin que haya ninguna evidencia de ellas: la personalizacin, por la cual el paciente se atribuye a s mismo fenmenos externos, sin que haya ninguna base para tal atribucin; las frases 'debera', que son imperativos absolutos relacionados con la conducta de uno mismo o de los otros; el catastrofismo, es decir el anticipar resultados negativos, sin que haya ninguna evidencia de ello y la minimizacin, segn la cual se infravalora el significado de los resultados positivos (para referencias ver Robins y Hayes, 1993). Cmo se desencadenara la depresin? Segn este modelo, determinadas experiencias acontecidas a los sujetos habran contribudo a la formacin de conceptos negativos sobre s mismos, el futuro y el mundo. Dichos conceptos se habran organizado en forma de esquemas y podran permanecer latentes mucho tiempo, hasta el momento en que determinadas circunstancias ambientales los pudieran activar (Beck et al., 1998). A esta forma de explicar el surgimiento de la depresin se le denomina modelo de ditesis-estrs, entendiendo por ditesis cognitiva los esquemas con contenido negativo sobre prdidas, fracaso, inadecuacin, etc. La aparicin de estimulos estresantes provocara que la gente que manifiesta la ditesis cognitiva tuviera ms probabilidades de experimentar una reaccin depresiva que las personas que no manifiestan esta predisposicin (Dodson y Franche, 1998). De este modo, desde el modelo cognitivo se cree que la gente que se deprime dispondra de una serie de elementos de vulnerabilidad cognitivos preexistentes, negativos y relativamente

estables, que la predispondra a desarrollar una depresin cuando se dieran determinadas circunstancias ambientales amenazantes. Esto implica que las creencias negativas, la trada cognitiva negativa, no sera suficiente para desencadenar la depresin, sino que debera interactuar con experiencias vitales aversivas. Esta interaccin activara los esquemas negativos y surgiran las cogniciones negativas, propias de la depresin. Entre las consecuencias de la activacin de estos esquemas y de la aparicin de los pensamientos negativos se encuentran las manifestaciones afectivas, conductuales y emocionales propias de la depresin. stas, a su vez, inciden en los aspectos cognitivos. As por ejemplo, cuando los sujetos experimentan un estado de nimo negativo, existe un mayor acceso a los pensamientos negativos. El hecho que los resultados o sntomas provocados por los patrones de pensamiento disfuncionales no sean nicamente cognitivos hace que, para evaluar si un determinado tratamiento ha sido efectivo, sea necesario tener en cuenta no slo las manifestaciones cognitivas, sino tambin conductuales o emocionales (Dodson y Franche, 1998).

Tratamiento propuesto por Beck

La terapia cognitiva es una terapia estructurada, con lmite de tiempo y orientada al problema, que tiene por objetivo aliviar el malestar psicolgico a travs de la modificacin de los esquemas disfuncionales y del procesamiento sesgado de informacin. Para ello, se utilizan tcnicas procedentes de diversas escuelas, si bien las dos estrategias fundamentales en que se basa esta terapia son la persuasin verbal y la comprobacin emprica de hiptesis (Clark y Beck, 1997). La terapia cognitiva se centra en ayudar a los pacientes a volverse conscientes de, y a cuestionar los pensamientos automticos negativos. Se parte de la base que, para que se de un cambio duradero, es necesario tambin reestructurar, posteriormente, los esquemas de pensamiento y actitudinales que son responsables de dichos pensamientos automticos. Las tcnicas teraputicas que se utilizan desde este enfoque van dirigidas a identificar y modificar los pensamientos distorsionados y las creencias subyacentes a ellos. Aqu, el terapeuta ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo ms realista y adaptativo. A lo largo de la terapia se le ensea a controlar los pensamientos automticos negativos; a identificar las relaciones existentes entre cognicin, emocin y conducta; a encontrar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos disfuncionales; a cambiar las interpretaciones sesgadas negativamente por otras de ms realistas y, por ltimo, a identificar y modificar las falsas creencias o esquemas que generan estas distorsiones cognitivas (Beck et al., 1998). La terapia, desde este enfoque, transcurre como una especie de proceso de comprobacin de hiptesis, en el cual el terapeuta y el paciente trabajan conjuntamente para establecer objetivos y para buscar evidencias en contra de las creencias de ste. Se gua al paciente para que disee experimentos conductuales capaces de probar la validez de sus pensamientos automticos (Robins y Hayes, 1993). Adems, se le ensea a registrar sus pensamientos automticos de forma sistemtica y a ser consciente de la relacin existente entre las situaciones, los pensamientos y las emociones. Se le ensea a examinar esos pensamientos y

a generar otros alternativos. Los cambios en estas cogniciones conducen a una modificacin en los sentimientos y en la conducta. A lo largo del proceso, y a partir de la observacin de los temas que se van repitiendo en los pensamientos automticos, el terapeuta y el paciente van desarrollando gradualmente hiptesis acerca de los posibles esquemas subyacentes, pasando de este modo de tratar aspectos concretos a abordar aspectos ms generales. El proceso que lleva a la identificacin de los esquemas cognitivos siempre parte del estudio de los pensamientos automticos. Una vez stos han sido identificados, se intenta encontrar aquello que existe de comn o general entre ellos. Los errores o distorsiones que manifiesta el paciente en su pensamiento pueden dar pistas tambin de los esquemas subyacentes, as como tambin las puede dar el modo en que ste interpreta el comportamiento de otros (Beck et al., 1998). Cuando se ha descubierto alguno de estos esquemas, los pacientes deben probar su validez y deben tambin registrar su propia conducta, para as determinar cundo est actuando el esquema (Robins y Hayes, 1993).

Pasos a seguir en la aplicacin de la terapia cognitiva

La primera entrevista Los objetivos a conseguir en la primera entrevista son: -Una validacin de la experiencia del paciente: Implica aceptar la expresin de los sentimientos del paciente, sin negarlos ni suprimirlos. Esta comprensin hace que se empiece a desarrollar una relacin significativa. -Una explicacin de la naturaleza de la terapia cognitiva: Despus de haber investigado cul es la explicacin que el paciente se da de sus problemas, se le muestra cul es el fundamento de la terapia cognitiva. As, se le habla de la relacin existente entre la cognicin, el afecto y la conducta y se le informa de cul es el modo de proceder en este abordaje teraputico, sobre todo por lo que se refiere a su carcter de limitado en el tiempo y centrado en el aqu y ahora y a la demanda de participacin activa del paciente y a la inclusin de tareas para casa. De hecho, es conveniente que esta primera entrevista finalice con la asignacin de una tarea de autoobservacin, para obtener una linea base con la que comparar los progresos del paciente. -Si hay tiempo, se puede iniciar la evaluacin del problema. Los objetivos de la evaluacin son: a) Obtener una historia de vida completa del paciente. b) Establecer cules son las situaciones en que es ms probable que el paciente experimente problemas, as como sus cogniciones en esos momentos y los sentimientos desencadenados. Es importante tambin saber cul es la conducta del sujeto en esas situaciones y qu consecuencias provoca. c) Operativizar las quejas de los pacientes en objetivos y sntomas a tratar, puesto que stos normalmente son poco precisos en la formulacin de sus quejas principales y les cuesta mucho establecer objetivos realistas por s mismos.

Estructura de las siguientes sesiones Las sesiones de terapia cognitiva estn estructuradas. Empiezan con una revisin de las tareas asignadas en la ltima semana (las tareas asignadas acostumbran a ser de dos tipos: la realizacin de experimentos que permitan comprobar determinadas cogniciones y el autorregistro continuo de los sntomas, actividades y pensamientos del paciente). A continuacin se establece un orden para la sesin de ese da. Seguidamente se intentan cubrir los objetivos marcados para esa sesin. Las intervenciones que se realizan son concretas y especficas, y se basan en gran medida en la formulacin de preguntas. Se finaliza con una revisin y el establecimiento de tareas para casa. Administracin de tcnicas conductuales Hay que tener en cuenta que, con pacientes muy deprimidos, el primer objetivo suele ser restablecer el nivel de funcionamiento previo a la aparicin de la depresin. La poca actividad de las personas depresivas les puede llevar a considerarse a s mismos como intiles. Esta consideracin, a su vez, les lleva a la inmovilidad. Al paciente le resulta difcil realizar actividades anteriormente gratificantes (por ejemplo actividades intelectuales). De este modo se pierden fuentes de obtencin de satisfaccin, a la vez que se reduce la autoestima. Es por ello que uno de los pasos iniciales por parte del terapeuta puede ser el modificar ciertas conductas, el intentar que el sujeto vuelva a realizar esas actividades, y una vez conseguido esto, la misma actividad puede constituir una evidencia para el sujeto de que no ha perdido su capacidad, de que puede hacer cosas como antes. A partir de esta evidencia, se le puede mostrar lo errneo de su creencia de debilidad, ineptitud o incapacidad para hacer nada. De este modo, las tcnicas conductuales constituyen un medio para llegar a conseguir la modificacin cognitiva, y no un fin en s mismas (Beck et al., 1998). Esto es debido a que, cuando se produce la modificacin conductual, quedan al descubierto las creencias errneas del paciente, al proporcionrsele una forma de contrastar empricamente sus ideas de inadecuacin e incompetencia. Como se sigue de lo expuesto anteriormente, una de las estrategias conductuales que se utilizan es la programacin de actividades concretas. Normalmente los pacientes evitan realizar actividades, ya que estn convencidos de que van a fracasar. Y si alguna vez lo intentan, abandonan la tarea a la ms mnima dificultad. El establecer un programa de actividades comporta que el paciente se mantenga activo, impidiendo que pase todo el tiempo preocupndose por sus ideas depresivas y que vuelva a la inmovilidad. Adems, el hecho de que ste y el terapeuta planifiquen conjuntamente las actividades a realizar, puede otorgarle la sensacin de control sobre su tiempo, al mismo tiempo que, el registro de las actividades diarias realizadas, le ofrece 'feedback', puesto que as puede comparar los objetivos propuestos para ese da con aquellos realmente conseguidos. En un primer momento es muy importante que las actividades sean agradables para el paciente. A medida que su estado mejore, se pueden incluir otras con un componente ms productivo. Es importante tambin transmitirle que el simple hecho de intentar realizar la actividad es ya un logro en s mismo, aunque sta no llegue a realizarse o no se finalice.

Otro aspecto a abordar desde las tcnicas conductuales es el grado de satisfaccin obtenido con la realizacin de las actividades. Algunos pacientes depresivos s realizan actividades, pero no obtienen satisfaccin de ellas. A veces esto sucede porque, en la terapia, el paciente establece como actividades a realizar algunas que ya antes de la depresin no le resultaban agradables. Por ello es necesario confeccionar, conjuntamente, una lista de actividades potencialmente agradables. Asimismo es aconsejable que el sujeto lleve el registro no nicamente de las actividades que realiza, sino tambin del grado de satisfaccin alcanzado con ellas. Esta tcnica puede ser til para cambiar el sentimiento del paciente de que 'nada le divierte' y para que ste pueda volver a disfrutar de las actividades que anteriormente le gustaban. Otros motivos para que el paciente no encuentre satisfaccin en la realizacin de actividades pueden ser el hecho de que las cogniciones negativas, predominantes en l, anulen las sensaciones de agrado, o bien que no atienda a dichas sensaciones. Cuando el problema son estas distorsiones cognitivas, deben ser trabajadas por el terapeuta desde un enfoque cognitivo. Otro aspecto a tener en cuenta es la necesidad de asignacin de tareas graduales. El hecho de realizar ciertas tareas con xito hace que el paciente se sienta mejor y que pueda motivarse para iniciar alguna tarea ms difcil. Es por ello que las actividades se ordenan, de ms simples a ms complejas, y que se procura que el sujeto observe, inmediatamente, su xito al conseguir un determinado objetivo. De este modo el paciente tiene informacin acerca de sus capacidades. El feedback dado al paciente en cada paso hace que sea consciente de que ha conseguido realizar la tarea, y que ha sido debido a su propio esfuerzo. Por ltimo, otras tcnicas que se pueden utilizar son el entrenamiento en asertividad y el role-playing. El paciente deprimido muchas veces presenta dficits en asertividad y en habilidades sociales. En estos casos es aconsejable entrenarle para que se pueda desenvolver con mayor eficacia en las situaciones problemticas. Una de las tcnicas que se pueden utilizar es el modelado: el terapeuta, en un primer momento, simula que se desenvuelve en esa situacin problemtica, mientras que el paciente simula ser la persona con la que tiene problemas. Luego se pueden invertir los papeles y el cliente ensaya las respuestas adecuadas a la situacin problema, tal y como se lo ha visto hacer al terapeuta. El role-playing se usa tambin para mostrarle al paciente interpretaciones o puntos de vista alternativos al suyo, al pedirle que se site en el lugar de otra persona y que intente adivinar qu pensara ella. Con estas tcnicas, es conveniente que las situaciones sean suficientemente entrenadas con el terapeuta, para que cuando el paciente las practique en solitario tenga garantizado un mnimo de xito, ya que de lo contrario, si fracasa, esto puede tener un efecto negativo sobre su estado de nimo. Es por ello que el terapeuta debe asegurarse de que el paciente tendr xito cuando realice la actividad en su entorno natural antes de proponerle que la lleve a cabo. Todas estas tcnicas conductuales se aplican especialmente en las primeras sesiones y estn indicadas para las depresiones ms profundas, en las que puede resultar muy difcil para el paciente concentrarse en conceptos abstractos. Parece ser que la obtencin del xito en algunas tareas conductuales es muy importante para eliminar el crculo vicioso de desmoralizacin y pasividad. Estas tareas son tiles porque producen una mejora en el nivel de funcionamiento y un sentimiento de gratificacin, a la vez que una mejora en el

autoconcepto, ya que al ver los resultados de la conducta el sujeto tiene ms motivos para cuestionar ese autoconcepto negativo. La mejora del autoconcepto producir a su vez un aumento en la motivacin y el estado de nimo. Tras la aplicacin de estas tcnicas, la terapia se centrar ya en los enfoques cognitivos, aunque en cualquier momento en que se considere necesario, pueden volverse a utilizar las tcnicas conductuales (Beck et al., 1998). Tcnicas cognitivas Se suelen aplicar despus de las anteriores, cuando el paciente ha recuperado ya cierto grado de actividad. El objetivo de estas tcnicas es identificar las cogniciones distorsionadas de los pacientes y modificarlas. Lo primero que debe hacer el terapeuta es explicarle al paciente las bases tericas que sustentan la terapia cognitiva, especialmente por lo que se refiere a la relacin existente entre los pensamientos de una persona y sus sentimientos. Debe comentarle cmo va a ser el curso del desarrollo de la terapia, y debe explicarle que se va a tratar de una colaboracin en la investigacin sobre los contenidos de sus pensamientos. Aqu es tremendamente importante ensearle a observar y registrar sus cogniciones inadecuadas. Para ello, primero que todo es necesario definirle qu es una cognicin y, en concreto, qu es un pensamiento automtico, enfatizando que esta automaticidad contribuye a que dichas cogniciones sean tomadas por verdaderas, sin que el paciente intente comprobar su validez. A continuacin, el terapeuta debe hacerle ver la relacin existente entre cogniciones, sentimientos y conducta. Debe mostrarle que existen diferentes maneras de interpretar un mismo hecho, y que en funcin de la interpretacin que se realice, variar la conducta y la emocin experimentada. El siguiente paso ser mostrarle el procedimiento que seguirn juntos para desentraar esos pensamientos distorsionados. Normalmente se le pide que lleve a cabo un registro diario de las cogniciones negativas que se han producido a lo largo del da, y de los hechos ante los cuales han surgido. A partir de ah, el terapeuta hace que el paciente someta sus cogniciones a pruebas de realidad. Para ello, se busca, en cada pensamiento, la existencia de evidencia al respecto, usando pautas de las que utilizan las personas no depresivas cuando realizan un juicio. La modificacin de las cogniciones del paciente se ir dando a medida que ste vaya sometiendo a prueba su autenticidad. Algunas de las estrategias que el terapeuta puede utilizar para lograr esa modificacin son, por ejemplo, las tcnicas de reatribucin. Estas tcnicas se utilizan cuando el paciente muestra una tendencia a autoculparse por las consecuencias negativas de situaciones que realmente no estn bajo su control, a atribuirlas a una deficiencia personal tal como la falta de capacidad o esfuerzo. Lo que se intenta aqu es ensearle a identificar los diversos factores que pueden influir en cualquier situacin, con el objetivo de que llegue a ver que quizs la causa del problema no radica en l. Otra estrategia til es la bsqueda de soluciones alternativas, consistente en la bsqueda activa, en colaboracin entre paciente y terapeuta, de otras interpretaciones o soluciones posibles a las que ofrece aquel. La persona depresiva muestra, sistemticamente, un sesgo negativo en su interpretacin de la realidad, de modo que el aprender a buscar interpretaciones alternativas le permite darse cuenta de sus sesgos (Beck et al., 1998). Para ello, el terapeuta debe disear ejercicios que lleven a los pacientes a someter a prueba sus creencias. ste actuar presentando a los sujetos preguntas y sugiriendo interpretaciones alternativas, no afirmando,

ya que es mejor que el paciente llegue por s mismo a esa evidencia contradictoria, respondiendo a las preguntas. Otra forma de ayudar al paciente es mostrarle el carcter de profecas autocumplidas que tienen sus creencias distorsionadas, es decir, hacerle ver que las creencias predicen una serie de consecuencias y hacen que se cumplan, ya que cuando uno cree algo, entonces se comporta como si ese algo fuese verdadero, independientemente de que lo sea o no. Por otra parte, una de las formas ms efectivas de atacar las creencias del paciente es instarle a actuar en contra de ellas. Por ejemplo, a la persona que necesita constantemente estar en compaa se le propone que se obligue a s mismo a permanecer solo. Se anima al paciente para que realice acciones que le resultan difciles, y que las siga llevando a cabo, hasta que llegue un momento en que le sean ms fciles. Otra estrategia que se puede usar es utilizar a los propios pacientes para obtener contraargumentos, de modo que el terapeuta formula preguntas y, al responder, el paciente aporta informacin que puede servir para modificar sus creencias. Por ltimo, otra de las estrategias que se pueden utilizar es mostrarle al paciente la arbitrariedad de sus creencias: as el terapeuta debe hacerle ver que estas creencias no son universalmente vlidas, sino slo su interpretacin personal (Beck et al., 1998). Vamos a exponer a continuacin algunas de estas tcnicas con detalle: 1) Registro diario de pensamientos disfuncionales: Se instruye al paciente en el registro de sus pensamientos. Para ello, se disea una hoja de registro que contenga los aspectos ms importantes de los acontecimientos. Algunos de los elementos que puede incluir esta hoja son la situacin o hecho, las emociones desencadenadas y la transcripcin exacta del pensamiento. En un primer momento, paciente y terapeuta realizan juntos el registro, para que aqul se familiarice con el procedimiento. Despus este registro se convierte en una tarea para casa que el paciente debe realizar entre sesin y sesin. El autorregistro proporciona la base sobre la que trabajar conjuntamente en la identificacin de las situaciones que disparan los pensamientos automticos negativos y en el descubrimiento de las relaciones existentes entre los pensamientos y las emociones. 2) Comprobacin de la realidad: Se realiza para que el paciente contraste sus predicciones con los hechos reales, para determinar hasta qu punto su pensamiento es realista. Para ello el terapeuta le formula una serie de preguntas, referidas a la evidencia existente de la veracidad o adecuacin de ese pensamiento; respecto a si existen formas diferentes de interpretar la situacin; respecto a si se estn teniendo en cuenta todos los aspectos relevantes o si nicamente se est atendiendo a una parte de la informacin, etc. 3) Tcnicas de reatribucin: Tienen el objetivo de conseguir que el sujeto atribuya la causa de una determinada situacin no nicamente a su conducta, sino a diversos factores. Tambin se llevan a cabo a travs de preguntas, que fuerzan al paciente a intentar imaginarse qu pensara otra persona en su situacin, y a plantearse hasta qu punto est sobrevalorando el grado de control que puede tener sobre los acontecimientos. 4) Refutacin con respuestas racionales: Su objetivo es que el paciente aprenda a generar respuestas racionales alternativas a sus pensamientos negativos. Estas respuestas pueden

formar parte tambin del registro de pensamientos. Al principio las respuestas racionales se desarrollan junto con el terapeuta, pero a medida que va avanzando la terapia el paciente va adquiriendo cada vez mayor responsabilidad en su elaboracin. 5) La modificacin de los esquemas disfuncionales: Los pensamientos automticos negativos estn reflejando la existencia de unos esquemas disfuncionales subyacentes. Cuando el terapeuta cree que ha identificado alguna de estas suposiciones, se las presenta al paciente como una hiptesis a considerar. Las formas en que el terapeuta puede desenmascarar estos esquemas son varias: a partir del contenido de los pensamientos automticos, del tipo de palabras que el paciente usa ms a menudo o de las atribuciones que ste realiza sobre los dems. A continuacin se muestran algunos de los errores cognitivos ms comunes en la depresin, los supuestos en los que se basan, y las posibles acciones teraputicas para reducirlos (tabla 1). Despus de que el terapeuta presente al paciente la posible suposicin disfuncional, se deben discutir las ventajas y desventajas de sta. Se discute el temor del paciente a abandonar esa creencia y se examinan las consecuencias de adoptar una nueva suposicin, ms funcional. Se puede establecer una secuencia jerrquica de conductas que desafen la regla y acordar que el paciente experimente siguiendo esa jerarqua. Esta tcnica constituye el ncleo de la terapia cognitiva, puesto que el hecho de identificar y rebatir creencias disfuncionales provoca cambios profundos en el paciente, que le confieren una mayor resistencia a las recadas (Dodson y Franche, 1998).

Mecanismos de accin de la terapia cognitiva

Si el concepto central de los modelos cognitivos son las cogniciones, al aplicarse la terapia cognitiva y tener xito, debera observarse algn cambio en ellas. No existen muchos trabajos que hayan intentado evaluar si el cambio de las cogniciones es realmente un requisito indispensable para que funcione la terapia cognitiva. Por lo que se refiere a los cambios en los esquemas, la forma en que se evalan es mediante cuestionarios del tipo DAS (Dysfunctional Attitudes Scale, de Weisman y Beck, 1978). Utilizando esta medida, en algunos estudios (revisados en Pace y Dixon, 1993) se ha observado que existe una correlacin positiva significativa entre los pensamientos negativos automticos, las actitudes disfuncionales, y los sntomas depresivos, y que tras el tratamiento de la depresin, se reducen tanto los pensamientos automticos como las actitudes disfuncionales. Hay que tener en cuenta, no obstante, que estos cambios cognitivos producidos por la terapia cognitiva son semejantes a los resultantes de la terapia farmacolgica (por ejemplo DeRubeis et al., 1990). Resultados de ste y otros estudios (para referencias ver Sanz y Vzquez, 1994) sugieren que

los cambios que se observan en el DAS como resultado de la terapia no son especficos de la modalidad cognitiva (aunque algn trabajo, como el de Whisman et al., 1991, sugiera que el tratamiento con antidepresivos ms terapia cognitiva tiene un efecto superior en la disminucin del sesgo cognitivo que los frmacos solos). Otra variable dependiente utilizada, aunque menos, para evaluar el cambio en los esquemas de los pacientes tras la terapia, ha sido el recuerdo de informacin negativa. As, en un trabajo de Pace y Dixon (1993) se evalu el recuerdo de adjetivos que los sujetos consideraban que podan definirlos a ellos mismos, tanto positivos como negativos, antes y despus de la administracin de 8 sesiones de terapia cognitiva, y encontraron que se produca una reduccin en la proporcin de adjetivos negativos recordados. Esta medida indicara, indirectamente, un cambio en el esquema de los sujetos. Faltara determinar si este efecto es especfico de la terapia cognitiva o si, como las medidas de autoinforme, es compartido por la terapia farmacolgica. De forma similar, existe una hiptesis que postula que con la terapia cognitiva tendra lugar una desactivacin de los esquemas negativos y un aumento en la activacin de los positivos. Sin embargo, parece ser que ste mismo mecanismo podra explicar la disminucin en cogniciones negativas que se produce con la terapia farmacolgica (Barber y De Rubeis, 1989), con lo cual de nuevo no se tratara de un efecto especfico de la intervencin cognitiva. Algunas de las hiptesis propuestas se recogen en la revisin de Brewin (1996). Este autor sintetiza cules han sido los distintos mecanismos postulados. As, se ha hablado de un cambio en el contenido del esquema depresivo; una desactivacin del esquema depresivo; el desarrollo de habilidades compensatorias (las cuales, a la larga, podran comportar un cambio en el esquema). El propio Brewin (1989) sugiere que el mecanismo de la terapia cognitiva radicara en que impide la constante reactivacin de pensamientos y recuerdos negativos. Por ejemplo, el hecho de tener al paciente entretenido, registrando sus pensamientos automticos, es una forma de impedir que les asalten los pensamientos e imgenes automticos que, de no estar implicado en esa actividad consciente, irrumpiran en su conciencia, reactivando recuerdos y manteniendo el estado de nimo deprimido. Una ltima hiptesis considera que el cambio se centrara en que el paciente aprende una serie de habilidades que le ayudarn a reducir los pensamientos negativos. De algn modo, la terapia le dotar de una mayor capacidad para afrontar estas cogniciones (ya que uno de los componentes de la terapia, por ejemplo, consiste en ensear al paciente a buscar evidencias o a generar pensamientos alternativos). La evidencia existente actualmente a este respecto es todava escasa (ver para referencias Vzquez y Cameron, 1997). Por tanto, y de momento, no se pueden ofrecer conclusiones definitivas. Algo que s parece claro, no obstante, es la necesidad de probar estas diferentes hiptesis para evaluar si durante la terapia cognitiva se producen realmente cambios cognitivos especficos. Este dato es de enorme importancia para los modelos que relacionan directamente las psicopatologas con las cogniciones, puesto que es la nica manera en la que se puede explicar el xito psicoteraputico desde estos modelos. Es por ello que una de las reas crticas en la investigacin futura en el campo de la terapia cognitiva es el desarrollo de instrumentos de evaluacin que permitan detectar los cambios en los procesos cognitivos de los pacientes que estn bajo tratamiento. Otra rea a desarrollar puede ser la identificacin de los factores del

paciente y del terapeuta que contribuyen al xito del tratamiento. As, como Dobson y Franche (1998) revisan, se han propuesto diferentes variables que pueden afectar a la efectividad de la terapia, como la presencia de melancola en la depresin, la edad del paciente, la duracin y gravedad de sus problemas o el resultado de posibles tratamientos previos, entre otros. La investigacin de estas cuestiones ha de proporcionar una mayor comprensin del proceso subyacente al cambio en la terapia cognitiva.