ESTRATEGIA DE DIAGNSTICO EN REUMATOLOGA RESULTADOS DE APRENDIZAJE Los objetivos globales Al final de este captulo el estudiante ser capaz de diferenciar

los sndromes reumticos principal, generar representaciones cortas de casos clnicos y los utilizan como gua para un enfoque estructurado para interrogatorio y examen fsico del paciente y como marco de referencia para el diagnstico final. Los objetivos especficos Reconocer la importancia de la representacin de casos, resmenes y "cadenas de la enfermedad" Diferenciar los principales sndromes en reumatologa basa en el interrogatorio adecuado y fsica examen Generar una breve descripcin de resumen (las "representaciones") de los casos clnicos Use los sndromes que gua el razonamiento clnico y preguntas (en dos pasos diagnsticos) Diferenciar la artritis inflamatoria de la osteoartritis Reconocer la osteoartritis atpicos Distinguir las diferentes causas del sndrome regional Caracterizar los patrones ms comunes de la artritis y su diagnstico diferencial reconocer la fibromialgia Diferenciar las enfermedades del tejido ms comn LAS BASES DEL RAZONAMIENTO DE DIAGNSTICO La investigacin educativa ha demostrado que la principal diferencia entre un principiante y un experto en el diagnstico clnico no reside en el conocimiento (el alumno puede estar en el nivel ms alto en este sentido), sino en la velocidad y la agilidad durante el proceso de diagnstico. Esto se basa en la capacidad del experto para reconocer patrones e identificar a y seguir lneas de pensamiento. A las representaciones abstractas de las enfermedades y sndromes que precisa de acceso directo las vas de razonamiento, lo que conduce a un resultado final ms rpido. El experto sigue un mapa, el novicio est construyendo una! La investigacin sugiere que los clnicos expertos en sus conocimientos clnicos organizado en torno a los "patrones" o enfermedad " scripts "1,2 fuertemente ligada a las representaciones de problemas de resumen. Este razonamiento no analtico, guiado por guiones, conceptos y representaciones, es un componente esencial de la experiencia en el diagnstico. Podemos pensar que no hay mejor manera de transmitir estos conceptos que por el uso de papel recientes Judith Bowen en clnica razonamiento publicado por el New England Journal of Medicine.3 El autor se aparta de un caso hipottico clnico y su descripcin por un novato y experimentado un residente. La historia del paciente: Mi rodilla me dola mucho la noche anterior, me despert de un sueo. Que estaba bien cuando me fui a la cama. Ahora estaba inflamado. Es el peor dolor que he tenido. He tenido problemas de este tipo antes en la misma rodilla, una vez 9 meses y una vez hace dos aos. No me molesta entre los tiempos. Presentacin residente novato: Mi prximo paciente es un hombre blanco de 54 aos de edad con dolor en la rodilla. Que comenz el pasado por la noche. No informar de cualquier trauma. En el examen, sus signos vitales son normales. Su rodilla est inflamada, enrojecida, y sensible al tacto. Le duele mucho cuando prueba su rango de movimiento. Que ha tenido este problema en dos ocasiones. Experto residente de presentacin: Mi prximo paciente es un hombre blanco de 54 aos de edad, con

un inicio repentino de dolor en la rodilla derecha que lo despert de su sueo. No informar de cualquier trauma y era esencialmente asintomtica cuando se fue a la cama. Su historia es notable por dos episodios de dolor similares, grave 9 meses y hace 2 aos. l es libre de dolor entre los episodios. l es hoy sin fiebre. Su rodilla est inflamado, sensible al tacto, y eritematosa. Tenga en cuenta las principales diferencias entre las dos presentaciones. Como seal Bowen, el residente novato transformado la historia del paciente un poco, pero sin ningn tipo de concreto estructura. Los elementos clave del proceso de razonamiento diagnstico clnico no son evidentes o estructurada. El experto residente transform la historia del paciente en un problema clnico significativo, una primera impresin. Esto puede ser designada como la "representacin del problema". Es un primer paso muy importante de la proceso de razonamiento diagnstico. Esta primera representacin gui a su seleccin de las preguntas adicionales y ha ayudado a centrar su examen clnico. Las palabras del paciente se traducen en abstracto, clnicamente relevante, los trminos."Ayer por la noche" se convierte en "inicio agudo", "He tenido este problema antes de que" se convierte en "recurrente", ... 3. Present un breve resumen de los resultados, que era denso en informacin relevante, destacando la la definicin de las caractersticas de la condicin y las caractersticas que ayudaron a la discriminacin de diagnstico alternativo. Su descripcin, hecha en una sola frase podra haber sido la siguiente: "monoartritis aguda recurrente en un contrario sanos de mediana edad el hombre ". Por supuesto, la adecuacin y precisin del lenguaje son absolutamente cruciales para la eficacia del proceso. Aunque los mdicos pueden no ser conscientes de este proceso, la descripcin resumida, la representacin del problema ayuda a obtener la informacin relevante de la memoria y las guas de la sesin de ejercicios de diagnstico posterior. La incapacidad para producir un resumen apropiado de problema y de las representaciones se traducir en la exploracin de mltiples hiptesis diagnsticas derivadas de hallazgos aislados. Un resumen incorrecta ocasionar mal diagnstico. Por esta razn, el lector est fuertemente estimulados a ejercer su / su capacidad de analizar y sintetizar informacin, la comprobacin de su validez, ya que la exploracin clnica evoluciona. El enfoque de dos pasos para el diagnstico. Al final, todos siguen "un mapa", una va de razonamiento no analtico. Ser conscientes de ello se espera que garantizan que se basa en la evidencia y experiencia slida en lugar de conceptos errneos o incuestionable comn la sabidura. Aunque la experiencia se considera indispensable para el diseo de su propio "mapa" de este captulo trata de ofrecen un ejemplo de una, al tratar de llamar la atencin del lector a su mapa / la suya y la necesidad de regular comprobar su exactitud. Por favor, asegrese de ser crticos de todo el camino, empezando por el mapa que le estamos ofreciendo! Estamos seguros de que puede mejorarlo! Se propone un "enfoque de dos pasos para el diagnstico" 4. El primer paso tiene como objetivo definir el tipo genrico de la patologa, es decir, para establecer un sndrome principal. Usando la analoga de viaje, podramos decir que estos sndromes principales son "Barrios" en la ciudad de reumatologa. El segundo paso consiste en una investigacin ms detallada que se adapta a cada sndrome y su objetivo es diferenciar entre las posibles causas de ese sndrome, con lo que una final diagnstico

diferencial. Este enfoque nos permite identificar con precisin las principales caractersticas que definen a cada sndrome de principal y el claves ms importantes para diferenciar entre las mismas condiciones y evaluar su gravedad. Esto es lo que finalmente que realmente importa para las decisiones clnicas. Estos deben, por supuesto, ser los guas y el foco de nuestra asociacin estratgica interrogatorio y el examen. El mdico practicante, debe ser lo ms precisa y detallada posible sobre el aspectos que debe importar a su razonamiento y decisin al tratar de ser econmico y rpido de despedir a "Ruido de fondo". Esperamos que esto ayudar al lector a construir y mantener un mapa ms rpido y fiable para la experiencia clnica en reumatologa. I-PRINCIPALES SNDROMES El objetivo de nuestro primer paso es establecer el sndrome de principal, que es el ms representativo de nuestros pacientes " cuadro clnico (reconocimiento de patrones). Los principales sndromes se proponen a continuacin representan nuestra estrategia de diagnstico, madurado y revisados a lo largo de los aos. Otros expertos pueden identificar otros patrones de operacin se considere til para su prctica clnica. Figura 1 - syndromes5 reumatolgicas principal La figura 1 presenta una breve lista de los nueve principales sndromes que se propone como una forma de organizar el primer paso de diagnstico. En el siguiente texto vamos a explorar las caractersticas bsicas de cada sndrome y su diferenciacin de los otros. Saldremos de los ltimos pasos de la va de diagnstico clnico de los distintos captulos que tratan con determinados condiciones. Es importante tener en cuenta que los sndromes individuales no son mutuamente excluyentes. La presencia de un modelo no excluye la otra. Las enfermedades reumticas son muy variables en su presentacin: diferentes sndromes pueden ser sugeridas en pacientes consecutivos con la misma enfermedad.Seronegativos espondiloartropatas, por ejemplo, podra presentar con oligoartritis en un caso y con el puro dolor de espalda baja en el siguiente. En otros casos, la participacin periarticular o poliartritis dominar la imagen que requieren completo diagnstico diferencial diversos entrenamientos. Nuestro "mapa" debe ser lo suficientemente flexible como para permitir esta variabilidad y hay que asegurarse de que "los signos de nen", sugieren la posibilidad de seronegativos espondiloartropatas en todos los "barrios". Esto nos permitir llegar rpidamente a un diagnstico correcto cualquiera que sea el sntoma predominante de presentacin. I-1 Sndromes regionales Sndromes regionales se caracterizan por el dolor que afecta un rea de msculo-esquelticos individuales (por ejemplo: hombro, mano, o la rodilla). Interrogatorio y el examen permitir a la distincin de cuatro orgenes principales: 1) periarticulares dolor 3) El dolor neurognico 2) Dolor en las articulaciones Dolor 4) Referido El rea en cuestin ofrece una pista importante: las lesiones periarticulares predominan en los hombros y los codos mientras que las articulaciones son ms comnmente la causa del dolor en las patas delanteras y las rodillas. Los patrones ms comunes de dolor neurognico son la citica y el sndrome del tnel carpiano.

I-1-1 periarticulares dolor Dolor periarticular se origina en las estructuras anatmicas que intervienen en la movilidad de las articulaciones, pero se encuentran fuera de la cpsula articular. Condiciones que afectan a la cpsula en realidad producen cuadros clnicos que son similares a los de intra-articulares de las condiciones. Estas estructuras son a menudo la localizacin de la enfermedad, que suele ser inflamatorio, como resultado de repetidos locales trauma (por ejemplo el uso intensivo de la mano o el hombro) o como manifestaciones locales de enfermedades sistmicas sinovial, como la artritis reumatoide. Inflamacin de los puntos de insercin de tendones y ligamentos puede ocurrir de forma aislada, como como despus de un trauma y, en ocasiones puede no tener causa aparente. Por otra parte, recurrentes y mltiples inflamacin de la insercin del tendn puede ser una caracterstica de las espondiloartropatas seronegativas. Un origen periarticular es especialmente sugerido por el dolor que se produce o agrava por los movimientos especficos, que implican o comprimir la estructura inflamada. Otros movimientos no son dolorosas, ni limitado (selectividad de los dolorosos movimientos). Aunque la enfermedad es generalmente de naturaleza inflamatoria, el ritmo de dolor tiende a ser "Mecnica", es decir, empeora con el movimiento y mejora con el reposo, sin rigidez en las articulaciones. Otro indicio de cuestionamiento reside en el dolor que se agrava en las posiciones que inducen a una compresin de la estructura (por ejemplo, aumento del dolor al acostarse sobre el hombro afectado, en la tendinitis del manguito de los rotadores). En el examen clnico, los pacientes con lesiones periarticulares ms dolor en activo que pasivo en movimiento (asegrese de que su paciente est relajado en el movimiento pasivo para evaluar adecuadamente esta pista). Pasivo el movimiento no se limita en las lesiones periarticulares. Esto es de esperar que la estructura de inflamacin se mantiene en descansar durante el movimiento pasivo. Por el contrario, los pacientes con lesiones articulares tienden a tener un dolor de intensidad similar en movimiento activo y pasivo y puede mostrar la limitacin de movimiento pasivo. Movimientos contra resistencia que afectan la estructura inflamada puede causar dolor intenso. Tales maniobras no causan agravamiento del dolor cuando el problema es puramente intra-articular. La palpacin directa sobre la estructura inflamada puede causar dolor en comparacin con el dolor difuso a lo largo de la articulacin mrgenes, lo que sugiere la artritis. Hinchazn, calor y enrojecimiento normalmente no se ven, salvo en la inflamacin aguda de las bolsas superficiales. I-1-2 monoartropata Una lesin que afecta a una sola articulacin, obviamente, dar lugar a un sndrome regional. El dolor est relacionado con el uso de la articulacin. Al contrario de las lesiones periarticulares, sin embargo, todos los movimientos tienden a causar dolor. Fsico examen tambin mostrar el dolor en todos los movimientos, con movimientos activos y pasivos que igualmente doloroso. Movimiento de la articulacin pasiva suele ser limitado debido a los daos estructurales o hinchazn. Movimientos contra resistencia no causar dolor exacerbado (como era de esperar: la articulacin se mantiene an durante las maniobras de este tipo). Las articulaciones afectadas son con frecuencia sensible a la palpacin a lo largo de los mrgenes de las articulaciones.Crepitacin, derrame hinchazn, calor y puede articular, cuando est presente, que la participacin de la articulacin evidente. I-1-3 neurognica dolor El dolor neurognico es causada por la compresin o irritacin de las races nerviosas o los nervios

perifricos. Citica, El sndrome del tnel carpiano y el sndrome del nervio cubital son los ejemplos ms comunes en la prctica. El dolor neurognico es tpicamente disaestesic (ardor, hormigueo, entumecimiento, choque elctrico), y afecta a la sensibilidad rea de un nervio en particular o de la raz. El dolor derivado de lesiones de las races se ve agravada por la movilizacin de los afectados la columna vertebral segmento o, ms raramente, por la maniobra de Valsalva. En ausencia de patologa asociada, examen musculoesqueltico regional es normal.Guiados neurolgicos el examen es la clave para el diagnstico (por ejemplo: el aumento de la pierna recta, la prueba de Tinnel, reflejos de los tendones). Porque examen neurolgico detallado no se realiza rutinariamente por muchos mdicos, el diagnstico puede ser fcilmente alto si la investigacin no para obtener las pistas. Tenga en cuenta que la atrofia muscular (como en el sndrome del tnel carpiano) y prdida de sensibilidad pinchazo son las caractersticas finales de lesiones de las races y las compresiones nerviosas. I-1-4 Dolor referido El dolor referido se refiere a sntomas que sienten a una distancia de su origen anatmico. Localizada musculoesqueltico el dolor puede ser referido de vsceras internas o, ms raramente, en otras articulaciones. El dolor tiene ritmo caracterstico, los ms afectados por la fisiologa de las vsceras que por el movimiento de las articulaciones y puede estar acompaada de sntomas sugestivos. Examen local es normal. La Figura 2 muestra los sitios ms comunes de dolor musculoesqueltico de origen visceral. Eular Curso on-line sobre las enfermedades reumticas - Mdulo N 1 Prof. Jos da Silva, el Prof. Karen Lisbeth Faarvang, el Dr. Duarte Catia 6 Figura 2 - La mayora de los sitios comunes y los orgenes del dolor referido Tabla n 1 - Las caractersticas distintivas de los sndromes regionales Periarticulares Dolor Articular el dolor neurognico dolor Dolor referido Consulta doloroso selectivo movimientos Todos los conjuntos los movimientos son doloroso Disaestesic. Agravada por la compresin de los nervios o la movilizacin de la columna vertebral No relacionados con movimiento. "Visceral" de tiempo Dolor en el movimiento Activo> pasivo. Movimientos seleccionados ~ Activos pasivos Varios instrucciones Normal. Si la raz Dolor: El dolor en movimiento de la columna vertebral afectada segmento Normal Amplia gama de Movimiento El movimiento activo puede estar limitada por dolor. Pasivo movimiento: completa Puede ser limitado en

activa y El movimiento pasivo Normal Normal Resistido movilizacin Dolor en especfico maniobras Sin efecto Sin efecto Sin efecto Local Palpacin Dolor a la estructura afectada Posible: Crepitacin, inflamacin, derrame, calor. Dolor a lo largo conjunta margen Normal Normal Neurolgico examen Normal normal puede ser anormal Normal I-2 dolor generalizado En este sndrome, el dolor afecta a diferentes partes del cuerpo de forma difusa e imprecisa, con un enfoque poco o ningn efecto sobre las articulaciones. La fibromialgia representa la mayora de los casos de sndrome de dolor generalizado.Los pacientes a menudo del uso o de acuerdo con la expresin "dolor en todo". El dolor es a menudo migratorios, y peor despus, en lugar de durante el ejercicio. La exposicin al fro y el estrs son a menudo reconocidas como factores agravantes. Es comn que otros se presentan sntomas como dolores de cabeza estrs, migraa, sndrome de intestino irritable, opresin en el pecho, la depresin, el insomnio. Los pacientes con fibromialgia pueden presentar diferentes patrones de sntomas dominantes, que pueden ser engaosas. No pocas veces, estos pacientes son mal diagnosticados y tratados por una variedad de condiciones, incluyendo reumatoide la artritis, la espondilitis anquilosante, hernia de disco, etc Estos pacientes deben ser cuidadosamente examinados para descartar inflamacin de las articulaciones, anormalidad neurolgica y cualquier otra explicacin posible para sus quejas. Las pruebas de laboratorio y de imagen debe ser normal o al menos insuficiente para explicar los sntomas. El mdico sabio tener en cuenta las limitaciones de los criterios existentes para la fibromialgia, especialmente con respecto a la cantidad de puntos dolorosos. Otras enfermedades reumticas y metablicas pueden incluir dolor generalizado por encima y por debajo de la cintura bilateral: la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, Sjgren El sndrome, polimialgia reumtica, espondilitis anquilosante, la polimiositis, el hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, polineuropata y debilitantes enfermedades sistmicas. Un cuidadoso interrogatorio y el examen con un mnimo de investigacin suele ser suficiente para aclarar el diagnstico. La asociacin de fibromialgia con cualquier enfermedad reumtica otros es comn y representa algunos de los situaciones clnicas ms difciles de la reumatologa. I-3 del dolor de espalda y cuello El dolor de espalda es muy frecuente en la prctica mdica. Sin embargo, la gran mayora de los casos se precisa de escape diagnstico etiolgico, incluso despus de una investigacin meticulosa. Esto se debe a la complejidad de la columna vertebral, los msculos, ligamentos, nervios y el apoyo a los tejidos blandos en el rea que conduce a una multiplicidad de causas. La contribucin de los actuales mtodos de diagnstico para el diagnstico clnico es muy limitada. La correlacin entre la an imgenes sofisticadas y las manifestaciones clnicas es pobre. Utilizados de manera inapropiada, las imgenes se puede, de hecho, conducir a ms problemas que soluciones en esta rea.

Sabemos que en la gran mayora de los casos, ser imposible hacer un diagnstico preciso y el tratamiento se guiarse por las normas generales de manejo del dolor, ejercicio y control de factores de riesgo. Slo un pequeo porcentaje de casos se trata de una etiologa especfica que requieren medidas especiales de diagnstico y teraputicos. Sin embargo, la subyacente causas potencialmente tratables y pueden ser potencialmente mortales, como las metstasis y la infeccin. Ellos no pueden se lo pierda! El primer grupo puede ser designado como "el dolor lumbar inespecfico" o "dolor de cuello no especfico". Frente a la informacin subjetiva e investigaciones fiables, el mdico sabio se centrar en la clnica manifestaciones, la intensidad del dolor y la discapacidad, ms de la etiologa, mientras se mantiene una vigilancia cuidadosa de cualquier indicios que pueden sugerir una causa potencialmente seria y / o tratables, para cada caso individual. La estrategia ms recomendable para el dolor de espalda y de cuello uterino se basa en la bsqueda y el reconocimiento de alarma sntomas y signos, seales de alarma que indican una mayor probabilidad de una causa especfica subyacente. Tabla 2 un resumen de las causas ms comunes de dolor de espalda baja, de acuerdo a la presencia Cuadro N 2 - Las causas ms comunes de dolor de espalda baja, las manifestaciones sugerentes y seales de alarma. "Banderas Rojas" El dolor de espalda con el ritmo inflamatorio Dolor localizado El dolor nocturno Sntomas viscerales o constitucionales Inicio antes de los 30 aos o despus de los 50 Dolor en el movimiento en todas las direcciones Antecedentes de neoplasia Riesgo o evidencia de la osteoporosis Las manifestaciones neurolgicas Sacroiletis El dolor neurognico Espondilodiscitis El dolor referido Metstasis Ligamentitis interespinoso Fractura osteoportica "No hay seales de alerta" aguda lumbalgia mecnica Crnica lumbalgia mecnica La fibromialgia Razonamiento sobre el dolor de cuello sigue una lgica similar. En la mayora de los casos el dolor tiene un ritmo mecnico. Se activa por el movimiento y mejora con el reposo. En los adultos, la mayor parte de estas condiciones son causadas por espondiloartrosis. En muchos otros casos, sobre todo en los jvenes, no hay causa aparente para el dolor, y se cree que es el resultado de la inestabilidad articular leve y irritacin de los nervios y haces musculares que conducen a dolorosas contracciones musculares reflejas. Ambas situaciones deben ser tratados de forma conservadora, con el objetivo de aliviar el dolor y restaurar la funcin, sin ningn tipo especfico intervencin etiolgica. En algunos casos, el dolor puede ser de origen nervioso, enfermedades inflamatorias, infecciosas, neoplsicas o origen psicgeno. Las pistas de las condiciones especiales son similares a las descritas anteriormente. La posibilidad de dolor referido, desde el vrtice del corazn pulmn, y el hombro se debe tener en cuenta. Agudo linfadenopata, la tiroiditis y la meningitis representan importantes no reumtica causa del dolor de cuello. I-4 articular Sndrome de Artropatas, es decir, enfermedades que afectan a las articulaciones estn en el corazn de la reumatologa. El diagnstico final implicar la identificacin de una enfermedad especfica, la

evaluacin de su actividad, el dao acumulado, el impacto funcional y el pronstico. En el primer paso que tenemos que reconocer que este es un sndrome articular. Como se describi anteriormente, este es sugerido por el dolor que surge en casi todos los movimientos de la articulacin (en comparacin con dolor selectivo encontrado en las lesiones periarticulares). Los pacientes por lo general puede localizar el dolor, precisamente en la articulacin de la (s) involucrado (a diferencia de muscular o dolor difuso, como en la enfermedad de los msculos o la fibromialgia). En el examen, el dolor tiene una intensidad similar con movilizacin activa y pasiva y ambos pueden ser de alcance limitado (movimiento pasivo no debe ser limitada en puramente lesiones extra-articular). La palpacin suele causar dolor a lo largo de los mrgenes de la articulacin. La presencia de crepitacin, calor, hinchazn o derrame de la articulacin se confirme el origen del problema articular. En el segundo paso, el objetivo ms importante es la evaluacin de las pistas de frente inflamatoria degenerativa enfermedad de las articulaciones. Consulta y examen fsico son fundamentales en este sentido. La enfermedad degenerativa de las articulaciones (osteoartritis) se asocia tpicamente con "mecnica" del dolor: el dolor que aumenta con el uso repetido de la articulacin y lo peor es al final del da. La intensidad del dolor disminuye durante el reposo, rara vez se presente en la noche y el paciente generalmente puede encontrar una posicin libre de dolor. Los pacientes pueden describir el dolor que aumenta nuevamente despus de descansar y esto puede ir acompaado de "gelificantes", la rigidez que desaparece en 2-3 minutos. Temprano rigidez matinal asociado con la artritis degenerativa deja en pocos minutos (<10). Por el contrario, en la enfermedad inflamatoria activa, el dolor es peor en la maana y se alivia con el uso continuo de la articulacin. El paciente puede presentar dolor durante la noche, no relacionados con el movimiento en la cama y no se puede identificar una sin dolor posicin. Rigidez matutina dura ms de 30 minutos y la rigidez post-reposo puede persistir durante ms de 5 minutos. Asociados manifestaciones extra-articulares pueden acompaar a una variedad de artritis inflamatoria, pero son ausente en la enfermedad degenerativa de las articulaciones. Es de destacar que la enfermedad articular degenerativa, artrosis, tiene un componente inflamatorio, que se traduce en ocasionales erupciones inflamatorias. Durante esos perodos el dolor asociado puede tener una respuesta inflamatoria tinte, como ms rigidez matutina prolongada o el dolor en reposo por la noche. Pero desde hace mucho tiempo "inactivo" artritis inflamatoria, obviamente, estar asociado con "mecnica" del dolor. Tenga en cuenta que el ritmo de dolor pueden ser engaosas si se aplica al dolor no articular. El dolor asociado con El sndrome de fibromialgia o sndrome del tnel carpiano tiene "inflamatorio" caractersticas, tales como el predominio maana, aunque no existe un proceso inflamatorio subyacente. Por el contrario, el dolor de la tenosinovitis puede tener un mecnico ritmo. Tenga en cuenta las excepciones y lagunas en toda regla! El examen fsico apoyo para la enfermedad degenerativa de las articulaciones si crepitacin spera, dolor focal a lo largo de la articulacin margen y / o los osteofitos se encuentran. Derrame puede estar presente en las etapas posteriores de la enfermedad. En la enfermedad inflamatoria articular que puede encontrar hinchazn de consistencia firme elstica, que es un signo de una inflamacin sinovial, llena de sangre y derrame asociado. Como la membrana sinovial se ve limitada por la cpsula, esta inflamacin es uniforme en forma de huso y globulares en las articulaciones superficiales. El calor local se encuentra con frecuencia, pero es el enrojecimiento poco frecuente, excepto en la gota, sptica y la artritis psorisica. Incluso la artritis sptica puede estar presente sin enrojecimiento visible de la piel que lo recubre. Por supuesto, la edad del paciente, el modo de aparicin y la distribucin de las articulaciones afectadas tambin influyen en nuestra el diagnstico diferencial de las artropatas degenerativas e inflamatorias. Afectos conjunta antes de la edad de 40 aos se casi siempre inflamatorio. La artritis inflamatoria por lo general se establecer en cuestin de horas a la semana, mientras que los pacientes con enfermedad degenerativa de las articulaciones tienden a visitar al mdico slo despus

de aos de incremento en el dolor. Tanto la enfermedad inflamatoria de las articulaciones y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribucin, que, cuando Actualmente, reforzar la base de diagnstico. La consideracin de estos modelos tambin nos acercan a una final diagnstico. Esto sigue siendo parte de nuestro segundo paso. Por razones de claridad, la diferenciacin entre los patrones de artritis inflamatoria es explorada a fines de este captulo. I-5 Sndrome de osteoporosis Esta se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para osteoporosis. Aunque no es un verdadero "sndrome" que creo que esto es una construccin til como la osteoporosis es una enfermedad comn y es el momento ideal para la intervencin antes de que aparezcan los sntomas. Por lo tanto, es importante la bsqueda de factores de riesgo y adoptar medidas proactivas incluidas las medidas preventivas, la densitometra sea u otras investigaciones, en su caso. Los factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son post-menopusicas de estado, la menopausia precoz, menarquia tarda, bajo peso y la altura, el tratamiento prolongado con corticoides, sedentarismo, ingesta insuficiente de lcteos productos, antecedentes familiares de osteoporosis o fractura. Algunas enfermedades pueden conducir a la osteoporosis secundaria, incluyendo el hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, malabsorcin, alcoholismo crnico y enfermedad heptica. En casi todos los casos la osteoporosis debe ser identificado como un tema secundario, gracias a la consideracin del mdico de los factores relevantes en un paciente que consulta por una razn totalmente diferente. I-6 del hueso Sndrome de Se caracteriza por una profunda, dolor difuso, continuo, sin relacin con el movimiento.Con frecuencia el dolor se empeora por la noche y perturbar el sueo del paciente. Ms comnmente afecta la columna vertebral, la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades. El examen local suele ser normal. Estas caractersticas deben plantear las hiptesis de los tumores seos, enfermedades metablicas seas o inflamacin de la periostio. Los tumores metastsicos son las neoplasias ms comunes de hueso y es la tercera causa ms comn sitio de la metstasis despus del pulmn e hgado. Dolor debido a una lesin metastsica puede ser el primer sntoma de la subyacente malignidad. I-7 Sndrome muscular La implicacin patolgica de los msculos es ms comnmente se refleja en la debilidad de predominio proximal y atrofia muscular. Pacientes miopticos pueden tener dificultades para subir y bajar escaleras, levantarse de una baja silla o peinarse el cabello, pero su apretn de manos es firme y se puede caminar en puntas de pie. El examen neurolgico puede revelar la disminucin de potencia muscular proximal, y dolor muscular. La atrofia muscular es una tarde y hallazgo inconstante. Polimiositis, dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusin son las causas ms tpicas de este patrn. La artritis y artralgia de grado bajo tambin puede ocurrir, sobre todo cuando la inflamacin del msculo se produce como parte de un enfermedades del tejido conectivo, como la esclerosis sistmica o enfermedad mixta del tejido conectivo. El diagnstico diferencial de polimiositis adulto debe incluir una amplia gama unas condiciones capaces de afectar el msculo esqueltico. Hipotiroidismo, la sarcoidosis y la osteomalacia, especialmente, deben tenerse en cuenta en este contexto clnico, como la miopata asociada con estas condiciones pueden llegar a dominar el cuadro clnico. Dolor muscular y rigidez de los anillos seos proximal, caracterstico de la polimialgia reumtica puede ser interpretarse como una miopata. La confusin puede ser mayor en el caso de arteritis de clulas gigantes, debido a fatiga y debilidad constitucional.

Los reumatlogos tambin deben prestar especial atencin a los medicamentos de uso comn que puede causar Las complicaciones neuromusculares, como glucocorticoides, la hidroxicloroquina, la colchicina, ciclosporina, las estatinas y los fibratos, entre muchos otros. Las miopatas inflamatorias no-tambin deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de efectos neurolgicos condiciones tales como la atrofia muscular espinal, miastenia gravis, enfermedad miotnica, las miopatas congnitas y las enfermedades de almacenamiento. I-8 Sndrome de Todas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones puede estar acompaada de manifestaciones extra-articulares, con la participacin de otros rganos y sistemas. En busca de estas manifestaciones extra-articulares clnica es por lo tanto, una parte crtica de la investigacin de las enfermedades reumticas. En muchos casos, estas manifestaciones se producen junto con poliartritis, que pueden constituir la base de nuestro diagnstico diferencial posterior. En algunos pacientes estos manifestaciones claramente dominan el cuadro clnico por lo tanto el establecimiento de un "sndrome de" como la mejor base para explorar ms el diagnstico. Las manifestaciones ms comunes y relevantes se presentan en la Tabla 3: Cuadro N 3 - Principales manifestaciones sistmicas asociadas a enfermedades reumticas Enfermedades asociadas (por orden decreciente de frecuencia) Manifestaciones constitucionales Heliotropo Fiebre Ppulas de Gottron Prdida de peso El lupus eritematoso sistmico Fatiga severa La esclerosis sistmica El lupus eritematoso sistmico Dermatomiositis La esclerosis sistmica Enfermedad mixta del tejido conectivo La artritis reumatoide Superposicin de sndromes Enfermedad mixta del tejido conectivo Vasculitis Vasculitis ... Manifestaciones mucosas Las manifestaciones cutneas Aftas orales y genitales Fotosensibilidad Sequedad en los ojos y la boca Erupciones en la piel De ojos rojos La esclerodermia Balanitis ... Prpura El sndrome de Sjgren Livedo reticularis El lupus eritematoso sistmico lceras La artritis reumatoide Alopecia La artritis reactiva Telangiectasia Espondilitis anquilosante La enfermedad de Behet y vasculitis otros Disnea enfermedades del tejido conectivo Serositis enfermedades del tejido conectivo Edema de miembros inferiores, La artritis reumatoide hipertensin Fenmeno el fenmeno de Raynaud idioptico Enfermedades del tejido conectivo Raynaud Linfadenopata enfermedades del tejido La esclerosis sistmica conectivo El lupus eritematoso sistmico ... Miositis debilidad muscular, Arteriales o venosas, trombosis Vasculitis Superposicin de sndromes El sndrome antifosfolpido Convulsiones Aborto recurrente el sndrome antifosfolpido Psicosis Disfagia esclerosis sistmica

Neuropata perifrica El lupus eritematoso sistmico

Vasculitis

Enfermedades del tejido conectivo son las causas ms comunes del sndrome sistmico.Su distincin se basa en las manifestaciones clnicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 4). El mdico debe, sin embargo, el ejercicio flexibilidad aqu como superposicin entre las distintas enfermedades es muy comn. Tabla n 4 - Manifestaciones asociadas a las enfermedades del tejido conectivo diferentes. El nmero de "+" refleja el peso de la manifestacin como un argumento a favor de un diagnstico. * En cada sndrome antifosfolpido anticuerpos crisis hipertensiva, en la depuracin de creatinina. El lupus sistmicoeritematoso Sistmica esclerosis Polimiositis Dermatomiositis Mixto conectivo tejido enfermedad Vasculitis Constitucional los sntomas ++-+++++ Artritis + + + + + + + + + Inflamacin difusa de las manos Raro Raro + + + + Fotosensibilidad + + + + + + + + Cutneo esclerosis -+++-+Eritema + + - + + + Las lesiones de vasculitis + + Raro Raro + + + Raynaud + + + + + + + + Cada del cabello + + + + Raro Raro Raro Sndrome seco + + + + + + + Uvetis Serositis + + - - + + Arterial y venoso trombosis * + Raro Raro Raro + + + Abortos involuntarios * + Raro Raro Raro Raro SNC + + Raro Raro Raro Muscular - + + + + + + +

Digestivo - + + + + + Hematolgicos + + + - - + + Renal + + + + + Raras + + + Pulmonar + + + + + + + + Vasculitis incluyen un gran nmero de condiciones diferentes a las manifestaciones de protemica. Esto es an ms explorado en un debate dedicado en este mdulo. La enfermedad de Still se presenta tpicamente en nios y adultos, con un sndrome de dominado por la fiebre, erupcin cutnea, prdida de peso y linfadenopata y leucocitosis, adems de la artritis.Serositis, neumonitis, hepatomegalia, mialgia tambin pueden estar presentes en un complejo escenario multisistmica clnicos exigentes diagnstico diferencial con enfermedades tejido conectivo, vasculitis, neoplasias e infecciones, entre otros. En ocasiones, la artritis reactiva puede estar dominada por las caractersticas extra-articulares, como la uvetis, nefritis, carditis, intestinal y la inflamacin ocular. La policondritis recidivante, Fiebre mediterrnea familiar y sarcoidosis tambin puede merecer la consideracin de la contexto de un sndrome sistmico, pero son relativamente poco frecuentes y se asocia con caractersticas que sugieren. I-9 Sndromes Pediatra Muchas de las enfermedades reumticas que afectan a los nios son similares a las enfermedades de los adultos. Sin embargo, algunos son especfica a los nios. Todos ellos tienen caractersticas especiales que merecen consideracin y debe ser vista en un contexto especfico de diagnstico diferencial. La investigacin y el examen requiere de una estrategia de adaptacin y dedicada habilidades. Por estas razones, el enfoque clnico de pediatra sndromes reumticos se aborda en un "debate en profundidad" en este mdulo. I-10 una mayor exploracin del sndrome de articular Una vez que se establece que el paciente tiene una artropata, es til y sencillo por lo general para separar degenerativas de artritis inflamatoria. El segundo paso del diagnstico es ayudado por la consideracin de los diferentes modelos de la presentacin. Los patrones de la enfermedad degenerativa de las articulaciones Osteoartritis tpica se desarrolla en la mediana edad o ancianos y se van agravando lentamente a lo largo del tiempo. Peso las articulaciones que soportan, como la cadera, la rodilla y la columna vertebral son los sitios ms comunes de la osteoartritis .. Tenga en cuenta, sin embargo, que el primer carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalngicas son frecuentemente afectados, mientras que el los tobillos, suelen ser perdonado. Artrosis nodal es considerado como una artrosis tpica. En este caso, interfalngicas proximales y distales las articulaciones de las manos que estn involucradas. A menudo es hereditaria y es ms comn en la mediana edad y ancianas. El dolor con frecuencia se presenta un ritmo mezclado y las erupciones inflamatorias son comunes. "Tpica" La osteoartritis es comn, fuertemente relacionada con la carga de trabajo del envejecimiento y la predisposicin gentica. No causa especfica puede ser identificada ("primaria" la osteoartritis). "Atpica" la artrosis es sugerido por "extraas" caractersticas, tales como el afecto de los pacientes ms jvenes o lugares poco comunes, tales como los hombros, los codos o las articulaciones metacarpofalngicas. Tiende a desarrollarse ms rpido que la osteoartritis tpica. Estas caractersticas deben alertar al mdico a una sugerencia de un ejemplo, "secundaria" la artrosis degenerativa enfermedad debido a una causa especfica, que debe ser identificado y tratado, si es posible (tabla 5). Tabla n 5 - Las causas ms comunes de artrosis secundaria. Los patrones de la enfermedad inflamatoria de las articulaciones El sndrome de articular inflamatorio es sugerido por el dolor con el "ritmo inflamatorio" y confirmado por el demostracin de la inflamacin de las articulaciones (inflamacin difusa elstica alrededor de la articulacin con o sin enrojecimiento y calor).

Cuando se evala un paciente con artritis, es importante para determinar: 1) el tipo de articulaciones afectadas y de sus patrn de distribucin, 2) cmo el estado comenz y cmo se desarroll con el tiempo, y 3) la presencia o ausencia de dolor inflamatorio de espalda baja, y 4) que acompaan las manifestaciones extraarticulares. Una vez que tenga esta informacin, usted puede clasificar la artritis de acuerdo a una serie de parmetros, que ayudarle a encontrar y confirmar un diagnstico final: Nmero de articulaciones afectadas Monoartritis: una sola articulacin involucrados Oligoartritis: 2 a 4 articulaciones afectadas Poliartritis: 5 o ms articulaciones afectadas Aguda o crnica Inicio en horas o das: Agudo Crnica: aparicin durante semanas o meses Aditivo contra migratorias Aditivo: las articulaciones afectadas se aaden progresivamente Migratorias. El revolotea proceso inflamatorio de una articulacin a otra Persistente frente a recurrentes Persistentes: una vez que se ha fijado, la artritis persiste en el tiempo Recurrente: episodios o crisis de artritis separados por intervalos libres de sntomas predominio proximal versus distal predominantemente Proximal: la artritis afecta principalmente las articulaciones grandes, es decir, prximo a la mueca o el tobillo, y la columna vertebral Distal: la artritis afecta principalmente a las pequeas articulaciones de las manos y los pies, con o sin la mueca y el tobillo Simtrica versus asimtrica Simtrica: afecta aproximadamente a los mismos grupos conjuntos de cada lado de la cuerpo Asimtrica: no hay relacin entre las articulaciones afectadas en ambos lados del cuerpo Con o sin dolor inflamatorio de espalda baja Con o sin manifestaciones sistmicas Fractura que afecta a la superficie articular de la artritis preexistente Desviaciones axiales meniscectoma Necrosis asptica inestabilidad articular Intra-articular, cuerpos sueltos condrocalcinosis La osteocondritis disecante Trabajos particularmente exigentes El uso apropiado de esta clasificacin representa el paso ms importante en el diagnstico diferencial de la artritis. Le sugerimos que siempre tratan de representar la condicin de su paciente con palabras tan poco como sea posible: por ejemplo, "oligoartritis asimtrica, con dolor de espalda inflamatorio" o "artritis aguda con fiebre y erupcin". Esto hacer el diagnstico final sea mucho ms fcil y fiable. A continuacin se describen los patrones ms comunes que usamos en la prctica. Ser crticos con ellos: es posible que otros modelos funcionan mejor para usted. I-10-1 monoartritis Es til separar aguda (de comienzo en horas o das) de monoartritis crnica. Monoartritis aguda. La causa ms comn de monoartritis aguda es la gota y el trauma, pero esta condicin deben ser considerados infecciosos hasta que se demuestre lo contrario, ya que la artritis sptica es rpidamente destructiva y puede ser mortal si no se trata adecuadamente. La presentacin clsica de la artritis sptica consiste en la rpida aparicin de dolor intenso, enrojecimiento e hinchazn en una sola articulacin. Los sntomas sistmicos como fiebre, malestar general pueden estar presentes. Ntese, sin embargo, que el inicio puede ser prolongado durante das y signos inflamatorios pueden ser relativamente leves. En caso de duda es

aconsejable pedir cultivos bacterianos del lquido sinovial. La gota es la causa ms comn de monoartritis aguda. Los primeros episodios de comprender uno de los primeros las articulaciones metatarso-falngica en el 50% de los casos. Esta es una caracterstica notable que exige la misma consideracin de la alternativa obvia: otra articulacin se ve afectada en todos los casos segundo! El dolor tiene un inicio repentino, con frecuencia por la noche, y alcanza su mximo en cuestin de horas. La articulacin afectada suele ser rojo e hinchado, brillante, caliente y muy tierna. Los sntomas sistmicos como fiebre y malestar pueden estar presentes. Episodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patrn recurrente monoarticular con intervalos libres de sntomas, sobre todo en las extremidades inferiores. Con el tiempo, los intervalos se hacen ms cortos, las extremidades superiores tambin se ha involucrado y ms de una articulacin puede verse afectada en cada episodio, en ocasiones, conduce a un patrn poliarticular. El diagnstico definitivo de la gota requiere la demostracin de cristales de urato monosdico en el lquido sinovial. Otras causas de monoartritis aguda incluyen pseudo-gota (enfermedad de pirofosfato de calcio dihidratado) y sinovitis post-traumtico. Palindrmico reumatismo, la artritis reactiva, la artritis psorisica y bacterianas endocarditis tambin debe ser considerado. La distrofia simptica refleja puede plantear diferencial difcil diagnstico de monoartritis aguda y crnica Monoartritis crnica. Monoartritis puede tener un curso indolente, con una duracin de semanas a meses. El principal las posibles causas son las infecciones (brucella, micobacterias, enfermedad de Lyme, otros), inducida por cristales la artritis y la presentacin monoarticular de oligo o poliartritis (artritis idioptica juvenil, artritis reactiva, sarcoidosis, spondyloarhropathy seronegativos). El diagnstico diferencial debe incluir las causas de la no inflamatoria artropata, como la artrosis, hidrarthrosis recurrente, osteonecrosis, la distrofia simptica refleja, neuroptico articulaciones (Carchot) y tumores, incluyendo sinovitis villonodular. El diagnstico etiolgico de la monoartritis crnica por lo general requiere la biopsia sinovial patolgica y con el examen bacteriolgico. Algunos informes sugieren que las tcnicas de PCR debe ser empleado para identificar latente infecciones. En un gran nmero de casos, ninguna causa especfica puede ser identificada. I-10-2 aditivos simtrica poliartritis crnica perifrica Este modelo describe la inflamacin de la articulacin que implica, al mismo tiempo, cinco o ms articulaciones (poliartritis), para ms de seis semanas (crnica). Pequeas articulaciones de las manos y los pies son ms afectado, con o sin el mueca y el tobillo (perifrica), y aproximadamente las mismas articulaciones estn involucradas en cada lado del cuerpo (Simtrica). No debe haber dolor inflamatorio de espalda baja (ver ms abajo). La causa ms comn de este patrn es la artritis reumatoide, y este es el patrn ms comn de la presentacin de esta enfermedad. Aparicin de la enfermedad especialmente agresiva puede estar acompaado por manifestaciones, como fiebre y adenopatas. Esto podra sugerir un "sndrome de" pero las manifestaciones articulares dominan el cuadro clnico en la gran mayora de los pacientes. Otros sistmica manifestaciones pueden ocurrir pero son generalmente ms leves que la artritis, tienden a ocurrir ms tarde en el curso de la enfermedad y cada vez son menos frecuentes con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis reumatoide. Este patrn de la artritis es comn a otras enfermedades reumticas, especialmente el tejido conectivo enfermedades, como lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren primario, polimiositis y mixta del tejido conectivo la enfermedad. La artritis psorisica tambin puede presentarse con este patrn (pseudo-forma reumatoide) aunque tiende a ser ms asimtrica y supone ni la interfalngica distal o las articulaciones sacroilacas. El diagnstico diferencial puede ser difcil, pero algunos dicen que la presencia de factor reumatoide excluye la artritis psorisica. Condrocalcinosis merece una consideracin especial en pacientes de edad avanzada.Un patrn preexistente de enfermedad degenerativa, con episodios recurrentes de inflamacin pueden sugerir esta condicin, pero no

siempre es presentes. Gota poliarticular puede tener un patrn similar de distribucin. Sin embargo, el inicio suele ser brusco y casi siempre es precedido por un perodo de monoartritis recurrente en el pasado.Artritis virales, como la los relacionados con el parvovirus B19, el VIH y la hepatitis, puede seguir un patrn similar, pero tienden a tener una mayor inicio agudo de la artritis reumatoide o la enfermedad del tejido conectivo. La contribucin clnica para el diagnstico diferencial se basa en una cuidadosa evaluacin de las manifestaciones extra-articulares. Varias investigaciones pueden ser tiles para este propsito, dependiendo del escenario clnico. I-10-3 crnica, oligo asimtrica / poliartritis Esto describe una artritis asimtrica, que afecta a las articulaciones proximales o distales. Dactilitis o la participacin de distal las articulaciones interfalngicas distales es una caracterstica comn, pero no es obligatorio. La artritis psorisica es la causa ms comn de este patrn. Antecedentes personales o familiares de psoriasis prestar apoyo a este diagnstico. Cuando la artritis se limita a las articulaciones interfalngicas proximales y distales, osteoartritis de la mano debe ser considerado como diagnstico alternativo. Aunque esto tiene generalmente un lento desarrollo, que pueden cursar con brotes agudos inflamatorios de estas articulaciones y erosiones causa. Crnico artropata sarcoidosis puede evolucionar con un patrn similar - la articulacin inflamada, tiende a mostrar una lesin nodular aspecto asimtrico en comparacin con la forma de huso de la sinovitis psorisica. Espondiloartropatas seronegativas otros, como la espondilitis anquilosante, tambin pueden causar este patrn de la artritis. Dolor de espalda inflamatorio que se espera en esta condicin, pero puede no ser obvia. La artritis reactiva o artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal puede mostrar este patrn, pero cuando las articulaciones distales son afectados por lo general adoptan una distribucin simtrica. Otras causas incluyen la artritis reumatoide incipiente, la artritis idioptica juvenil, la gota poliarticular, pseudogota y la enfermedad de Behet. Una vez ms, una cuidadosa investigacin de las manifestaciones axiales y extra-articulares pueden aportar importantes claves para el diagnstico. I-10-4 oligoartritis proximal Los pacientes pueden presentar artritis que comprometan las articulaciones predominio proximal. Las causas ms comunes son los espondiloartropatas seronegativas. Un cuestionamiento completa y un examen fsico es importante para diagnstico diferencial. La presencia de dolor inflamatorio de espalda baja, antecedentes personales o familiares de psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, la aparicin de cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa, las vas urinarias infeccin) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorada en la investigacin. Otras causas de oligoartritis proximal incluyen la enfermedad de Behet, la artritis idioptica juvenil y la incipiente la artritis reumatoide. No pocas veces, la artritis con este modelo desafa cualquier clasificacin formal y se describe mejor como oligoartritis no clasificados. I-10-5 Artritis de anillos seos Esta se caracteriza por dolor inflamatorio con rigidez marcada, que afecta la cadera y anillos del hombro. El examen fsico se encuentra las caractersticas de la artritis en el hombro y / o las caderas, a veces con leves participacin de las articulaciones perifricas. La polimialgia reumtica es el paradigma de este modelo de artritis. El paciente suele ser una persona de edad avanzada, con dolor y rigidez en el cuello, hombros y cadera. Articulaciones perifricas pueden estar involucrados. Algunas manifestaciones extra-articulares deben ser exploradas en el interrogatorio.Malestar general, fiebre, fatiga, anorexia y prdida de peso son caractersticas comunes. Claudicacin mandibular, dolor de cabeza temporal y prdida de la visin, sugieren asociados arteritis de la temporal. Espondiloartropatas seronegativas, artritis reumatoide incipiente son otras posibles causas de este patrn de la artritis. I-10-6-oligo o poliartritis aguda - la artritis febriles - Artritis con las manifestaciones de la piel y las membranas mucosas

Esta se caracteriza por un inicio rpido de oligo o poliartritis, a menudo asociados con una infeccin reciente fiebre, o cambios en la piel y las membranas mucosas. Este patrn sugiere la posibilidad de la artritis reactiva. En estos casos, el paciente suele ser un joven adulto de sexo masculino. La investigacin debe explorar la presencia de una infeccin significativa dentro de los dos o tres semanas antes de la artritis. Hay una amplia variedad de posibles agentes causales, pero con mayor frecuencia esto se infeccin gastrointestinal, genitourinario o respiratorio superior. La artritis reactiva se asocia con frecuencia manifestaciones en la piel (erupcin cutnea, eritema, pioderma, queratodermia plantar ...) y mucosas (conjuntivitis, uretritis, lceras orales o genitales, balanitis circinada ...). El patrn de afectacin articular es variable. Oligoartritis proximal es la ms comn, pero, por ejemplo, postviral La artritis suele ser poliarticular, simtrica y distal. La enfermedad de Still (en adultos o nios) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis, asociados con fiebre, exantema evanescente piel, prdida de peso, linfadenopata y / o esplenomegalia. El lupus sistmico eritematoso sistmico, dermatomiositis, enfermedad de Behet y, en ocasiones, la artritis reumatoide, pueden presentar con caractersticas similares y se deben considerar en el diagnstico diferencial. I-10-7 el dolor inflamatorio de espalda baja Se refiere a dolor de espalda baja que persiste o que predomina en la noche, no exime a con el reposo, sino ms bien con movimiento y se asocia con rigidez matutina prolongada. Esto siempre es una pista significativa que merece aclaracin. El dolor inflamatorio de espalda es una manifestacin tpica de espondiloartropatas seronegativas: anquilosante espondilitis, artritis psorisica, sndrome de Reiter, la espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal. Tambin es una caracterstica de la enfermedad de Behet y discitis infecciosa o asptica. En espondiloartropata seronegativa la participacin de la columna vertebral es muy comn y puede ser acompaada con juntas de afectacin perifrica o no. Cuando la condicin se limita estrictamente a la columna vertebral, anquilosante espondilitis se convierte en el diagnstico ms probable. Si las articulaciones perifricas tambin estn involucrados, el patrn de distribucin y las manifestaciones asociadas son la clave para el diagnstico final. La psoriasis, inflamacin ulceraciones enfermedad intestinal, uretritis, conjuntivitis, uvetis, trombosis venosa y arterial, y la mucosa debe ser explorado en los interrogatorios y el examen. I-10-8 poliartritis con manifestaciones sistmicas Esta se caracteriza por poliartritis con claras manifestaciones o fuerte sugerencia de compatibilidad sistmica la participacin. El lupus eritematoso sistmico es la causa ms comn, pero otras enfermedades del tejido conectivo, se debe considerados en la cara de este modelo de participacin. La artritis reactiva y artritis viral puede presentarse con afectacin poliarticular y se asocian con manifestaciones sistmicas, aunque por lo general son de naturaleza diferente. La enfermedad de Still puede merecer examen de acuerdo con este patrn. II-"ptimo" CONSULTA Y EXAMEN EN REUMATOLOGA Si somos conscientes de ello o no, comenzamos nuestro diagnstico diferencial con la primera pregunta y luego probar, reforzar o eliminar la hiptesis de que la investigacin contina. La investigacin ideal debera ser "econmico" y crtico. Centrarse en las cuestiones relevantes Por econmico que queremos decir, corto, limitado a las cuestiones pertinentes al mismo tiempo completa: no temas relevantes deben ser informacin a la izquierda sin explorar pero irrelevante debe ser descartado, y tan pronto como sea posible. Esto es importante no slo porque el mdico tpico es siempre corto de tiempo, sino porque la mayora de todos los informacin irrelevante funciona como un distractor, como "ruido de fondo", manteniendo su mente de lo que realmente importa. El dominio de esta habilidad crucial requiere que el clnico tiene una visin muy clara de lo que hace que una informacin diferencia, lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de diagnstico o de la seleccin del tratamiento. Vamos a usar un ejemplo. La secuencia de la participacin de las articulaciones en una poliartritis no hace diferencias a la diagnstico: la interpretacin de una poliartritis crnica simtrica es la misma con independencia de la primera las articulaciones afectadas que los pies o las manos, las muecas o las articulaciones MCF. Este detalle es por lo tanto, irrelevante y no deben ser exploradas. No necesitamos pedir el ritmo del dolor en las articulaciones de las personas implicadas en poliartritis. Sin embargo, debemos hacer que la relacin con un dolor de espalda asociado. En la mayora de los casos ser dolor de espalda

inespecfico mecnico sin mayor importancia. Por el contrario el dolor, la espalda baja con un patrn inflamatorio es una pista crucial para la interpretacin de poliartritis. No hay una medida absoluta del valor de cualquier pieza de informacin que se puede aplicar a todas las clnicas ajuste. Ser crticos acerca de la importancia que le damos a cualquiera de las funciones, explorar sus propias ideas sobre este tema, tenga en cuenta de su "mapa" y los signos que cuentan en su interior. Centrarse en las cuestiones que realmente importan para su razonamiento. Evaluar la validez de la informacin Para hacer el trabajo de investigacin de una manera ptima, tambin es crucial que evaluar crticamente la validez y la grado de certeza de cada pieza de informacin, la pregunta de cada conclusin parcial y ser conscientes de su impacto en su razonamiento. El mapa est hecho de cruce en el que la eleccin se gua por una seal o sntoma. Si usted malinterpret una seal que est obligado a tomar el camino equivocado en el diagnstico. Pagar una buena atencin, en especial a los signos que lo lleve a una direccin muy diferente. Nunca se olvide de hacer una investigacin de sistemas apropiados en pacientes con inflamacin la artritis. Los sntomas y signos son an poco definidos y con frecuencia subjetiva de Reumatologa. No siempre se puede Asegrese de haber ledo los signos con precisin. Esto es inherente a este campo, pero le sugerimos dos maneras de tratar de disminuir los riesgos involucrados. Una sugerencia es que usted discuta los sntomas fundamentales con el paciente en diferentes maneras, el uso de expresiones variable hasta que est seguro de haber entendido exactamente lo que el paciente se senta. Es muy til para este fin, para resumir su interpretacin y negociar con el paciente. Esta propuesta debe estimular para mantener un espritu crtico abierto de las seales y sntomas que son influyente, pero no muy precisa. Cuando se enfrenta a una, hacer lo que hara durante el viaje: explorar una direccin, suponiendo que la seal es real y confiable. Explorar las distintas direcciones, es decir, las diferentes interpretaciones de que signo. Escuchar al paciente Las recomendaciones anteriores, si se toma demasiado estricto, puede hacer que se corre el riesgo de dirigir el interrogatorio para tanto, que sus pacientes no pueden tener la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales. Este debe ser absolutamente evitado. Abordar las preocupaciones del paciente es obviamente central para los objetivos del encuentro clnico. En la parte superior de que, pistas paciente se alimente a su pensamiento lateral, abre los ojos en torno a "predeterminado" scripts, y mantener sin tener en cuenta que a partir de los temas relevantes que no fueron criados por su lnea de pensamiento. Los ejemplos son numerosos y comunes: el paciente describe el dolor y la rigidez en los hombros por fin la oportunidad para referirse a su prdida de peso, dolor de espalda es finalmente en relacin con una lcera perforada, al escuchar los pacientes las molestias digestivas, dolor inexplicable se aclara cuando nos dejamos de escuchar a los consejos de ansiedad y angustia, etc Mantener la vigilancia sobre si su estrategia le permite suficiente espacio para la expresin de toda la informacin pertinente el paciente puede tener para usted. Asegrese de que siempre el final de su interrogatorio preguntando al paciente: hay nada ms inquietante que yo no he pedido esto? Examinar adecuadamente. El examen fsico juegan un papel importante en el esclarecimiento del diagnstico. El examen es muy importante aclarar el origen anatmico del dolor (articular, periarticular, msculo, neurognicos, etc), y la naturaleza de la enfermedades (degenerativas, inflamatorias atrapamiento, ...). Una vez finalizada la investigacin, su mente tendr una tendencia natural de acercarse a un examen fsico, con una tendencia sesgada para confirmar las expectativas. Lo ocurre con todo el mundo, pero esto es una causa frecuente de error y el mdico sabio mantenerla bajo control. Si, antes del examen que est "convencido" de que su paciente tiene fibromialgia, puedes poner un poco ms presin sobre los puntos sensibles, ignorar las seales de dudosa inflamacin de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroilacas. Examen musculoesqueltico cuidado se puede realizar en un corto tiempo y se puede combinar fcilmente con un examen general adecuada. Aunque este examen no es tcnicamente exigente que se debe hacer con atencin adecuada y de detalle, o el diagnstico puede ser completamente perdido.Dolor en el movimiento de los tobillos pueden ser artritis o tendinitis Achiles, por ejemplo, la sensibilidad debido a la bursitis de la pata puede ser errneamente como lo que indica la artritis, el sndrome pronador nunca sern diagnosticados sin las tcnicas de examen adecuado, bursitis trocantrea puede parecerse citica, etc "conteo" las articulaciones y en los protocolos de llenado en realidad puede conducir que lejos del paciente real. Esto es obvio, por supuesto! Sin embargo, hemos sido sorprendidos con frecuencia la falta de tcnicas de

examen presentado por alumnos avanzados y reumatlogos, incluso con experiencia. Los mtodos utilizados para examinar la misma articulacin o msculo varan enormemente entre los mdicos. Algunos son mejores que otros. Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploracin clnica de forma natural y pocos centros de dedicar todos los esfuerzos especficos de la enseanza y evaluacin de tcnicas de examen. As, asegrese de que est haciendo bien - estos son los ms fundamentos de la excelencia clnica. Pesas para sus palabras. Resumir los datos. Tambin sugerimos que trate de definir cada sntoma o sndrome de palabras tan poco como sea posible. Tenga en cuenta del significado exacto y las implicaciones de cada palabra, en otros y en s mismo. Una vez que "decidir" o decir que un paciente tiene "artritis" se permite a s mismo ya otros a excluir a los dolores musculares o lesiones periarticulares de consideracin. Ser consciente de lo que se necesita para decir que un paciente tiene artritis, puede considerar el uso de la artralgia palabra, o artralgia inflamatoria o artropata para referirse a las condiciones menos definido. Este ejercicio ayudarle a controlar la validez de cada pieza de datos que utiliza. El uso de palabras que son tan especficos como sea posible, pero slo posible, mejorar la precisin de su comunicacin con los dems y de su propio razonamiento proceso. Al resumir los datos que se centran en lo que es relevante, disminuir el impacto de "ruido de fondo" y mejorar la claridad y la eficiencia de su razonamiento. Por supuesto, la informacin de fondo seguir estando ah! Usted todava ser capaz de recordar los matices de los sntomas o signos del paciente y el valor de estos cuando necesarios en el proceso de diagnstico. La mayora de los matices no son cruciales para el diagnstico: no hay, por ejemplo, un cierto perfil de temperatura que es ms tpico de la enfermedad de Still, pero usted debe pensar en esta hiptesis, en cualquier paciente con fiebre, artritis y adenopatas. Matices que son "realmente" importante debe ser parte de su Descripcin resumida, de todos modos. Mientras viaja a travs de la exploracin clnica el mdico debe tener la mente dividida: una parte es la interaccin y mantener la empata con el paciente, la otra es comprobar el mapa, la calidad y pertinencia de los signos y la direccin que est tomando el camino. III-EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGA Las pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnstico de la mayora de las enfermedades reumticas. Su influencia vara de acuerdo a la situacin clnica y deben, por supuesto, ser elegidos para aclarar clnicamente compatibles hiptesis. Pedido de una batera de pruebas de laboratorio con ms frecuencia introducen falsos positivos de la informacin, el ruido y el costo de aclarar el diagnstico. La capacidad de una prueba para clasificar a los individuos correctamente como tener o no tener una determinada enfermedad depende de la sensibilidad y especificidad. La sensibilidad es la proporcin de verdaderos positivos (es decir, pacientes, es cierto) que son correctamente identificados como tales y, por lo tanto, igual a 1 menos la tasa de falsos negativos. La especificidad es la proporcin de verdaderos negativos (es decir, nopatients) que son correctamente identificados como tales y, por tanto, igual a 1 menos la tasa de falsos positivos. La especificidad se ve profundamente afectado por la poblacin utiliza para establecer, por ejemplo, el nmero y condiciones mdicas de la poblacin control. Por ejemplo, la prevalencia del factor reumatoide en la poblacin general sana aumenta con la edad y se asocia con una variedad de condiciones no reumtica (como endocarditis y tuberculosis) y las enfermedades reumticas, como el sndrome de Sjgren y el lupus. La especificidad calculadas en cualquier estudio determinado se incrementar por la exclusin de las condiciones de confusin en el grupo control y disminuido por la inclusin de las personas mayores o pacientes con LES. Lo ideal sera tener un nmero exacto que reflejan el contexto clnico de cada paciente individual, sino que es, obviamente, imposible. Tomar a la ligera, sensibilidad y especificidad puede ser fcilmente sobrevalorada en la prctica. El clnico debe tener en cuenta las limitaciones de estos nmeros. Consideremos, por ejemplo, los anticuerpos ANA y el diagnstico de la sistmica lupus. Sin duda, es notable que los anticuerpos ANA se encuentra en el 95% de los pacientes con lupus sistmico. Un resultado negativo ANA sin duda hace que el diagnstico de LES muy poco probable. Una prueba positiva apoya el diagnstico, pero la impacto depender de la situacin clnica. ANA positivos tambin se encuentra en alrededor del 5% de la poblacin en general. Sin embargo, el LES es una enfermedad rara, que afecta aproximadamente a 1 en 2000 de la poblacin. Esto hace que una SLE causa relativamente rara de ANA. Admitiendo que todas las personas con sntomas musculoesquelticos fueron "a ciegas" pruebas de deteccin con ANA (aproximadamente el 20% de la poblacin total), 20 en el ao 2000 de la poblacin se encuentra tener ANA, mientras que slo uno padece esta enfermedad real. La mayora de las personas con prueba positiva de ANA no tienen LES o en realidad

cualquier enfermedad reumtica otros. Limitaciones similares, obviamente, se aplican a otras pruebas. Adecuada ponderacin de sensibilidad y especificidad puede ayudar diciendo a s mismo de la complementaria mensaje: el factor reumatoide est presente en el 80% de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto, 20% de los pacientes con artritis reumatoide no tiene el factor reumatoide. La especificidad de estos anticuerpos para el lupus en un determinado estudio fue del 92%, por lo tanto, el 8% de aquellos sin la enfermedad tenan ANA positivos. El impacto de los resultados de la prueba adecuada de la probabilidad de que el diagnstico es mejor con el apoyo de la consideracin de la probabilidad pre-test y el coeficiente de probabilidad. Estos y otros aspectos cruciales de la prueba de pesaje y de laboratorio los resultados se analizan con mayor profundidad en otro mdulo de este curso, dedicado a la evaluacin crtica de pruebas. PUNTOS CLAVE RESUMEN Dispuesto o no, todos los mdicos en ejercicio siga las cadenas de pensamiento, mapas de razonamiento clnico: se consciente de su propia revisin y asegurar su exactitud harn una contribucin crucial para su experiencia y el rendimiento. reflexionar sobre su prctica, tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en tu mente mapa. centrarse en las caractersticas tpicas de cada estado y en los aspectos fundamentales que lo diferencian de otras similares. Prestar gran atencin a indicadores fidedignos de pronstico, la actividad y el progreso. Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigacin y la exploracin en el diagnstico reumatolgico. Equilibrio, la mejor manera posible, la necesidad de guiar a su paciente a travs de la investigacin y su libertad de expresar sus preocupaciones. siempre ser crtico con la claridad, validez, precisin, sensibilidad y especificidad de la clnica y los datos de laboratorio que utiliza. Sea consciente de la importancia de las palabras como "guas de pensamiento": el ejercicio del uso de los descriptores clnicos que son tan exactos y precisos como sea posible. Considerar el "mapa mental" que ofrecemos en este captulo como un mero ejemplo, a la espera de ser adaptados y revisados continuamente por s mismo, en busca de el mapa que funcione mejor para usted y sus pacientes.