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PAUTAS OBSTTRICAS VENEZUELA 2009

PROTOCOLOS DE ATENCIN DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA

2 Marzo 2009.

NDICE GENERAL

CAPITULO I. Consulta prenatalControl clnico. Identificaciones del riesgo. Nivel de atencin. Medidas terapeuticas basales o iniciales. Plan teraputico...8 - 11

CAPITULO II. Atencion del partoFASE 1. Opciones de Parto. Definiciones: Parto Normal, Parto Convencional, Parto Natural, Parto Vertical, Parto en Agua o Parto Acutico. Diagnstico Diferencial. FASE 2. Clasificacin del Riesgo, Clasificacin del Riesgo, Nivel de atencin, Criterios de Referencia, FASE 3. Conducta que se Seguir, Criterios de Hospitalizacin, Tratamiento o Plan Teraputico, Atencin al Perodo de Dilatacin, Induccin del Trabajo de Parto, Atencin del Perodo Expulsivo (pacientes en posicin cubito dorsal, parto de agua, dostocia de hombros, presentacin podlica, Parto Instrumental), Procedimiento con Familiares. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. Reevaluaciones, Alta Hospitalaria. 12 -30

CAPITULO III. Hipertensin Asociada Al Embarazo. Titulo I.Trastornos Hipertensivos del Embarazo.1. Fase 1: Evaluacin Inicial.1.1. Clasificacin de la Enfermedad.1.2. Criterios Diagnsticos. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1 Diagnostico Diferencial.2.2. Nivel de Atencin.2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimiento con Familiares.4. Fase 4. Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1. Criterios de Alta.31 - 54

CAPITULO IV. Diabetes Asociado Al Embarazo. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin: Diabetes Mellitus Gestacional (Dmg)).1.1. Criterios de Diagnstico. 1.2. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo.2.1. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico .3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1.

3 Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria.. 55- 68

CAPITULO V. Trastornos Respiratorios y de Origen Pulmonar Asociados al Embarazo. Anemia Titulo I. Tromboembolismo Pulmonar. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin),1.1. Clasificacin de la Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico, 1.3.Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial.2. Fase 2. Identificacin del Riesgo.2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin.2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3 Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico.3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa, Ttulo II Asma. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin).1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencia. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo.2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin, 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin, 3.2. Plan Teraputico,. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalara.Ttulo III Neumonias. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin).1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir.3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria. Ttulo IV. Trastornos Tromboemblicos en El Embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin).1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 2. Fase2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria. Ttulo V. Embola Del Lquido Amnitico. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin). 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacn del Rriesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin.2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Alta Hospitalaria....69 - 94

4 CAPITULO VI. Embarazo Ectopico, Aborto y Enfermedad Trofoblastica. Ttulo I.Embarazo Ectpico. Titulo I. Embarazo Ectopico. Fase 1. Evaluacin Inicia (Definicin) 1.1. Clasificacin de La Enfermedad.1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos Y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgio. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. Ttulo II. Aborto Incompleto y Aborto Retenido. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin). 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos Y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidadas teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria. Ttulo III. Aborto Sptico. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos Y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial.2. Fase 2. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Terapticas Basicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. Alta Hospitalaria. Ttulo IV. Enfermedad Trofoblstica Gestacional. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos Y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguiiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones.95 - 121

CAPITULO VII. Rotura Prematura de Membranas, Parto pretermino. Titulo I. Rotura Prematura de Membranas. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin).1.1. Clasificacin de la Enfermedad.1.2. Criterios de Diagnstico.1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico.1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin.2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin.3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4.Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria. Ttulo II. Parto Pretrmino-Amenaza de Parto Pretrmino.1. Fase 1. Evaluacin

5 Inicial (Definicin). 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2.Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel De Atencin. 2.3. Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir.3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Terapetico.3 .3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria122 - 134

CAPITULO VIII. HEMORRAGIA POST PARTO: HIPOTONA UTERINA, DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO, RUPTURA UTERINA. Ttulo I. Hemorragia postparto (HPP). (Definicin). 1.1. Clasificacin de la enfermedad. Ttulo II. Atona uterina.1. Fase 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Clasificacin de La Enfermedad.1.2. Criterios Diagnsticos.1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial.2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo.2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3: Conducta que se Seguir.3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico.3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico o de Enfermera.4.1. Reevaluaciones.4.2. Criterios de Alta. Ttulo III. Desgarros del canal de parto (Definicin).1. Fase 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Clasificacin de La Enfermedad.1.2. Criterios Diagnsticos.1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir.3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico.3.3. Procedimiento con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Criterios de Alta. 4.3. Alta de Consulta Externa. Ttulo IV. Rotura uterina (Definicin).1. Fase 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Clasificacin de La Enfermedad.1.2. Criterios Diagnsticos. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2.Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Criterios de Alta.135 - 153

CAPITULO IX. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE. PLACENTA PREVIA (PP) Y DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP). Ttulo I. Placenta Previa (PP).1. Fase 1. Evaluacin Inicial. (Definicin). 1.1. Clasificacin de La Enfermedad.1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico.1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo.2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Terapeticas

6 Bsicas o Iniciales.2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares.4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Alta Hospitalaria.4.3. Alta en Consulta Externa. Ttulo II. Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP). 1. Fase 1. Evaluacin Inicial. (Definicin). 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico.1.4. Diagnstico Diferencial.2. Fase 2. Identificacin del Riesgo.2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales.2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Reevaluaciones.4.2. Alta Hospitalaria. 4.3. Alta en Consulta Externa154 - 164

CAPITULO X. INFECCIONES DEL EMBARAZO Y PUERPERIO. INFECCIONES URINARIAS, INFECCIONES VAGINALES, CORIOAMNIONITIS, ENDOMETRITIS, RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS Y SEPSIS PUERPERAL, INFECCIN Y DEHISCENCIA DE LA HERIDA OBSTTRICA (EPISIORRAFIA Y CESREA). Titulo I. Infeccin urinaria y embarazo1. Fase 1: Evaluacin Inicial (Definicin). 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios Diagnsticos. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimiento con Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1. Criterios de Alta. Ttulo II.Infecciones vaginales y embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial.1.1.Clasificacin de la enfermedad. TtuloIII. Infecciones que producen descarga o secrecin vaginal, asociada al embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Resultados, Definicin). 1.1. Clasificacin. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Acompaamiento de Parte de Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Criterios de Alta en Consulta Externa. Ttulo IV. Infecciones que producen cervicitis asociadas al embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Resultados, Definicin). 1.1. Clasificacin. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Teraputicos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o

7 Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Acompaamiento de Parte de Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Criterios de Alta. Ttulo V. Infecciones que producen lceras asociadas al embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Resultados, Definicin). 1.1. Clasificacin. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas e Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Acompaamiento de Parte de Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Criterios de Alta. Ttulo VI. Infeccin por virus de papiloma humano. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Resultados, Definicin). 1.1. Clasificacin. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Acompaamiento de Parte de Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Criterios de Alta. Ttulo VII. Corioamnionitis. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Sinonimia, Definicines).1.1. Criterios de Diagnstico. 1.2. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.3. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Reevaluaciones y Alta Hospitalaria. Ttulo VIII. Endometritis relacionada al embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicines). 1.1. Criterios de Diagnstico. 1.2. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.3. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Nivel de Atencin.2.2. Medidas Teraputicas Iniciales. 2.3. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta. Ttulo IX. Infecciones puerperales.1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definiciones).1.1 Clasificacin de la Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico.1.3. Procedimientos Clnico y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Nivel de Atencin.2.2. Medidas Teraputicas Iniciales. 2.3. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Plan teraputico. 3.2. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Reevaluaciones y Alta Hospitalara. Ttulo X. Infeccin y dehiscencia de la herida obsttrica (Cesrea y episiorrafia). 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin).1.1. Clasificacin. 1.2. Criterios de Diagnstico.1.3. Procedimientos Clnico y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin.2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Acopmpaamiento de Parte de Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Criterios de Alta y Consulta Externa.165 - 207

CAPITULO I. CONTROL
FASE 1. EVALUACIN INICIAL TTULO: CONSULTA PRENATAL

PRENATAL.

DEFINICIN: conjunto de acciones mdicas asistenciales, preventivas, diagnsticas y curativas, programadas por el equipo de salud, con el fin de controlar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto, con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiolgico. Debe ser precoz, peridica, integral y de amplia cobertura. CONTROL CLNICO 1. Primera visita: se realiza anamnesis y evaluacin general, estimacin de la edad de gestacin y fecha probable de parto. Se solicitan exmenes de rutina. a. Anamnesis: datos personales, nombre y apellido, edad, estado civil, profesin u ocupacin, datos de la pareja, domicilio. Incorporar interrogatorio para descartar violencia basada en gnero. i.Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, defectos congnitos, muertes perinatales, prematuridad, enfermedades infectocontagiosas en el entorno perinatal directo, diabetes, hipertensin, cncer, causa de muerte de los familiares directos en primer grado. ii.Antecedentes personales: hbitos psicobiolgicos, enfermedades que haya sufrido (principalmente virales), vacunas, enfermedades crnicas y tratamiento, enfermedades hereditarias, patologa mdica aguda, intervenciones quirrgicas, fracturas, transfusiones sanguneas, antecedentes obsttricos y ginecolgicos, edad de la menarquia, tipo menstrual, dismenorrea, caractersticas, edad de inicio de las relaciones sexuales, nmero de parejas, ltimas citologas.

9 iii.Gestaciones anteriores: cursos de los embarazos, partos y puerperios anteriores. Patologas presentadas. Cirugas. iv.Hijos anteriores: peso y condiciones al nacer. Tipo de lactancia y duracin en caso de lactancia materna. v.Gestacin actual: fecha de la ltima regla normal, sintomatologa presentada hasta el momento de la entrevista b. Examen fsico: i.Primera consulta: se debe realizar examen general con nfasis en la esfera ginecolgica. Tomar citologa vaginal independientemente de la edad de gestacin. Exploracin obsttrica. c. Exploraciones complementarias i.Exmenes de laboratorio al inicio del control: 1. Hematologa completa, urea, glicemia, creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina, grupo sanguneo y Rh. 2. Antgeno de superficie de la hepatitis B. 3. Serologa para toxoplasmosis y rubola (en caso de no haber sido vacunada). 4. En caso de Rh negativo: tipaje de la pareja, aglutininas anti Rh. ii.Ecosonograma 2. Visitas sucesivas: en ellas se reinterroga a la gestante, se practica examen clnico y se revisan o programan exmenes complementarios de rutina para embarazos de bajo riesgo. Ante la sospecha de una patologa se ampla la atencin de acuerdo al protocolo correspondiente. a. Se realizan de acuerdo al siguiente esquema: i.Segunda consulta entre la 13 y la 18 semana ii.Tercera consulta entre la 22 y la 24 semanas iii.Cuarta consulta entre la 24 y la 29 semanas iv.Quinta consulta entre la 32 y la 35 semanas v.Sexta consulta: 38 y las 40 semanas vi.Despus de la 38 semana se deben realizar consultas semanales con el objeto de prevenir, detectar y tratar factores de riesgo de la etapa perinatal. Realizar el control hasta la semana 41 y si alcanza esta edad gestacional, referir a un tercer nivel de atencin. NO RETIRAR A LAS EMBARAZADAS DE CONTROL PRENATAL. b. Examen fsico: i.Peso: 1. Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg 2. Peso normal (IMC 19,9 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 16 kg 3. Sobrepeso (IMC 24,9 29,9), 7 kg 4. Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg ii.Presin arterial, edemas. iii.Exploracin obsttrica: 1. Altura uterina tomada con cinta mtrica desde el borde superior del pubis al fondo uterino y relacionarla con la edad gestacional. 2. Maniobras de Leopold: a partir de la semana 20 del embarazo, para determinar la esttica fetal. 3. Auscultacin del latido cardaco fetal. 4. Exploracin vaginal: se reserva para aquellos casos en

10 los que la clnica sugiera su utilidad. c. Exploraciones complementarias iv.Anlisis de orina con tiras reactivas. v.24-28 semanas de gestacin 1. Hematologa completa, VDRL, HIV 2. Pesquisa de diabetes gestacional 3. Examen simple de orina 4. Aglutininas anti Rh (si procede) 5. Serologa para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa) vi.32-36 semanas de gestacin 1. Hematologa completa, HIV 2. Examen simple de orina 3. Aglutininas anti Rh (si procede) 4. Serologa para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa) 5. Cultivo vaginal (35 - 37 semanas) d. Ecosonogramas: vii.18-20 semanas para posible diagnstico de malformaciones fetales viii.34-36 semanas para control del crecimiento fetal ix.Se modificar este esquema de acuerdo a evolucin clnica y/o deteccin de patologas.

FASE 2. IDENTIFICACIN DEL RIESGO: CLASIFICACIN DEL RIESGO: 1. Bajo riesgo: son aquellas que evaluadas integralmente presentan condiciones ptimas para el bienestar de la madre y el feto y no se evidencian factores epidemiolgicos de riesgo, antecedentes gineco-obsttricos o patologa general intercurrente. 2. Alto riesgo a. Tipo I: se encuentran en buenas condiciones de salud, pero presentan uno o ms factores de riesgo de tipo epidemiolgico y/o social. Analfabetismo, pobreza crtica. Vivienda no accesible al establecimiento de salud, unin inestable, trabajo con esfuerzo fsico, estrs, tabaquismo, alcohol u otras drogas, embarazo no deseado, control prenatal tardo, edad materna menor de 19 aos y mayor de 35 aos. Talla 150 centmetros, peso menor a 45 kg u obesidad, paridad menor de IV, intervalo intergensico menor de 2 aos y mayor de 5 aos. b. Tipo II: se encuentran en buenas condiciones de salud, pero presentan uno o ms antecedentes de patologa gineco-obsttrica perinatal o general, con o sin morbilidad materna o perinatal. Peso inadecuado para la edad gestacional, malformaciones congnitas fetales, trauma o infeccin fetal, retardo mental, parlisis cerebral, madre Rh negativo, edad gestacional desconocida, parto prematuro, embarazo prolongado, preeclampsia-eclampsia, cesrea anterior, rotura prematura de membranas, distocias dinmicas. Hemorragias obsttricas, mola hidatidiforme, accidentes anestsicos, trastornos neurolgicos perifricos. c. Tipo III: son las embarazadas de mayor riesgo y las que ameritan

11 atencin especializada: prdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia cervical, malformaciones congnitas uterinas, tumores ginecolgicos, cncer, trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragias obsttricas, presentaciones diferentes a la ceflica de vrtice, desproporcin feto plvica, placenta previa, anemia, diabetes u otras endocrinopatas, cardiopatas, nefropatas, colagenosis, prpura hemoglobinopatas, desnutricin severa, psicopatas. Estas patologas pueden ser antecedentes de morbilidad materna con o sin muerte fetal o patologa con el embarazo actual. NIVEL DE ATENCIN 1. Nivel 1: Evaluacin e identificacin de riesgos. Riesgos tipo I (excepto edades extremas de la vida reproductiva) 2. Nivel 2: evaluacin prenatal, del parto y puerperio MEDIDAS TERAPUTICAS BSICAS O INICIALES 1. Medidas nutricionales bsicas: suplementacin universal con hierro y cido flico (ver protocolo de anemia). Incorporacin a programas nutricionales. 2. Toxoide tetnico: primera dosis al momento de la captacin y la segunda dosis 6 a 8 semanas despus de la primera dosis. En caso de haber recibido la inmunizacin completa en los ltimos 5 aos aplicar un refuerzo despus de la semana 20. CRITERIOS DE REFERENCIA: una vez identificado algn criterio de alto riesgo, la gestante debe ser referida para las evaluaciones sucesivas y resolucin del embarazo al Nivel 2, donde exista un equipo interdisciplinario especializado FASE 3. CONDUCTA QUE SE SEGUIR CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Se decidir de acuerdo a cada uno de los factores de riesgo, segn cada uno de los protocolos de atencin. TRATAMIENTO O PLAN TERAPUTICO 1. De acuerdo a cada patologa diagnosticada 2. Manejo de enfermera: charlas educativas para la promocin de la salud materno fetal: preparacin para el curso del embarazo, parto, puerperio, lactancia y planificacin familiar futura. PROCEDIMIENTOS CON FAMILIARES 1. Estimular la presencia de la pareja en cada una de las consultas 2. Se le debe informar acerca de la evolucin del embarazo y los signos de alarma.

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CAPITULO II.

A T ENCI ON

DEL PARTO

1. FASE 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Opciones de Parto (Definiciones). Parto Normal, Parto Convencional, Parto Natural, Parto Vertical, Parto en Agua o Parto Acutico. FASE 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo 2.2. Nivel de atencin. 3. FASE 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Tratamiento o Plan Teraputico: Atencin al Perodo de Dilatacin, Induccin del Trabajo de Parto, Atencin del Perodo Expulsivo (pacientes en posicin cubito dorsal, parto de agua, dostocia de hombros, presentacin podlica, Parto Instrumental). 3. Procedimiento con Familiares. 4. Fase 4. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Alta Hospitalaria

1.- Fase 1. Evaluacin Inicial 1.1.- Opciones de Parto

Definiciones:

1. Parto normal: inicio espontneo de un embarazo de 37 a 42 semanas cumplidas,

con feto en ceflica y nacimiento en ceflica, de bajo riesgo al comienzo del parto y mantenindose como tal hasta el alumbramiento. Luego del parto, madre y recin nacido se encuentran en buenas condiciones.

2. Parto convencional (posicin supina): el trmino se aplica al parto que ocurre segn los protocolos modernos comunes en la medicina occidental y en Venezuela, con alto grado de intervencionismo y procedimientos mdicos, con uso frecuente de drogas en general, medicamentos y tcnicas para el alivio del dolor y que ocurre casi siempre en establecimientos de salud, buscando garantizar el bienestar de la madre y su recin nacido.

3. Parto natural: se refiere a un parto que transcurre sin intervenciones mdicas, sin uso de medicamentos o drogas para el dolor, respetando los ritmos fisiolgicos del proceso y en armona con los deseos y emociones de la parturienta. Se protege y favorece la experiencia familiar y se busca garantizar el bienestar de la madre y su recin nacido.

13 4. Parto vertical: define el trabajo de parto con deambulacin libre durante el trabajo y con la expulsin del recin nacido en posiciones que tiendan a la postura vertical del ser humano como en cuclillas, sentada u otras, con o sin apoyo de personas, sillas de parto o dispositivos diseados a tal fin.

5. Parto en agua o parto acutico: es el nacimiento que ocurre al expulsar al recin nacido bajo el agua en una baera, un jacuzzi u otros medios donde tal eventualidad se produzca.

Consentimiento informado: toda parturienta tiene el derecho de recibir informacin veraz y objetiva de los procedimientos que se van a efectuar dando a conocer los riesgos y beneficios de los mismos dando la oportunidad a la usuaria de que pueda aceptarlos o rechazarlos. En cualquiera de los casos se requerir firmar la aceptacin o el rechazo del procedimiento propuesto. Una comunicacin frecuente, clara, objetiva y sensible del asistente del parto es deseable en todos los casos.

1.2.- Diagnstico Diferencial:

1. Debe hacerse diagnstico diferencial con falso trabajo de parto, en el que hay contracciones uterinas dolorosas, que no producen modificaciones cervicales y se atenan con la deambulacin y/ colocacin de antiespasmdicos. 2. Debe establecerse el tipo de presentacin y variedad de posicin, segn los siguientes criterios: a. Situacin transversa i.Maniobras de Leopold: columna fetal perpendicular a columna materna. ii.Tacto: no se tacta polo fetal en contacto con la pelvis materna b. Variedades occipitoposteriores: i.Punto de referencia: occipucio. ii.El diagnstico se hace clnicamente durante el trabajo de parto o ms frecuentemente durante el perodo expulsivo cuando se tacta el occipucio hacia atrs, bien sea a la derecha o izquierda. Puede tactarse la fontanela posterior o el surco retro auricular.

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14 c. Presentaciones ceflicas reflejadas i.Presentacin de cara 1. Punto de referencia: el mentn. 2. Maniobras de Leopold: cuando al evaluar el dorso fetal se encuentra una depresin profunda que se forma entre la cabeza en mximo grado de deflexin y la columna vertebral fetal (signo del hachazo de Tarnier). 3. Tacto: al identificar el mentn y el resto de las partes de la cara fetal. Deben identificarse la boca y la nariz, para diferenciar de la presentacin podlica, con la que se puede confundir. ii.Frente: 1. Punto de referencia: la base o la punta de la nariz. iii.Bregma: 1. Punto de referencia: la fontanela anterior. d. Presentacin podlica: i.Punto de referencia el sacro ii.Tipos de presentacin: 1. Franca o de nalgas (extremidades inferiores extendidas y pies prximos a la cabeza), 2. Podlica completa (rodillas flexionadas y pies al mismo nivel de las nalgas) 3. Podlica incompleta (uno o ambos pes, una rodilla o ambas estn ms descendidas que las nalgas). iii.Diagnstico: maniobras de Leopold y tacto durante el trabajo de parto. iv.Conducta 1. La presentacin podlica per se no es indicacin de cesrea. Sin embargo, se deben tener en cuenta los factores concomitantes para decidir la conducta. 2. Indicacin de cesrea electiva a. Peso fetal estimado menor a 1 500 g o mayor a 4 000 g

15 b. Presentacin podlica completa o incompleta c. Cabeza fetal deflejada cuando se inicie el trabajo de parto (por radiologa) d. Prolapso de cordn e. Asociacin con otras patologas o situaciones obsttricas como una cesrea anterior, enfermedades maternas, rotura prematura de membranas. 3. Parto vaginal a. Pelvis amplia, podlica franca, b. Ingreso en perodo expulsivo.

2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo 2.1.- Clasificacin del Riesgo:

Trabajo de parto normal en una gestante sana es considerado de bajo riesgo. Antecedentes o presencia de patologas obsttricas o mdicas, as como cualquier alteracin que surja en el curso del trabajo de parto de una gestante de bajo riesgo, lo convierte en alto riesgo.

2.2.- Nivel de Atencin: 1. La atencin de partos se debe hacer en un sitio donde se puedan ofrecer los cuidados mnimos maternos y fetales.

2. En Nivel 1: a. Embarazadas consideradas inicialmente de bajo riesgo. Se requiere tener un servicio de ambulancias disponible, expedito para el traslado de pacientes en casos de complicacin.

2.3.- Criterios de Referencia:

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16 a. Ante cualquier complicacin referir a un nivel de atencin superior, tomando las medidas mnimas de acuerdo a cada caso. b. Referir de inmediato al sospechar o establecer el diagnstico de presentaciones viciosas: variedades posteriores, ceflicas deflejadas, podlicas o situacin transversa. c. Sospecha de macrosoma fetal.

3.- Fase 3. Conducta que se seguir 3.1.- Criterios de Hospitalizacin Se hospitalizar toda embarazada en trabajo de parto o con indicacin para induccin electiva. 3.2.- Tratamiento o Plan Teraputico 3.2.1.- Atencin del perodo de dilatacin

1. Historia clnica. Identificacin. Interrogatorio: comienzo de las contracciones uterinas y otros sntomas de parto, control prenatal y evolucin durante el embarazo. Antecedentes familiares, personales, obsttricos. Identificar factores de riesgo y clasificarlos, para aplicar las medidas especficas y referencia al nivel que corresponda. 2. Examen fsico integral y obsttrico. Signos vitales: presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura, se registrarn al ingreso y con la frecuencia indicada por el mdico o asistente del parto, generalmente se realiza cada 2 horas. 3. No rasurar o realizarlo slo en la zona perivulvar, por si es necesario realizar episiotoma. 4. Enema opcional (a solicitud de la mujer o por necesidad). 5. Favorecer la miccin espontnea. El cateterismo vesical slo se practicar en casos especiales. 6. Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas de trabajo de parto deben ser individuales, de forma que permitan a la parturienta estar acompaada por su pareja o persona de eleccin y mantener la intimidad del momento. Debe estar prxima a la sala de parto y a un quirfano. 7. Se debe facilitar a la parturienta la adopcin de la posicin que le reporte un mayor confort sentada, acostada, caminando. Cuando est en cama se recomienda la posicin en decbito lateral izquierdo. La mujer ha de saber que en caso de necesidad y segn los protocolos, en determinadas

17 circunstancias ser necesario administrar algunos medicamentos (uterotnicos) o realizar profilaxis antibitica, pero siempre ser informada previamente de la conveniencia de dicha aplicacin. 8. Dieta absoluta. Si se trata de un parto natural se recomienda ingerir, poco a poco, soluciones hidratantes e hipercalricas (jugos, miel, agua de coco) en vez de slidos (chocolate, caramelos) sin estar stos ltimos contraindicados. Si se trata de una cesrea electiva, la dieta absoluta ser la indicacin. 9. Cateterizar una va perifrica y colocar una infusin de solucin glucofisiolgica o Ringer lactato. 10. Valorar cada hora la dinmica uterina (tono, intensidad, frecuencia y duracin) 11. Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada hora durante el perodo de dilatacin. Durante el expulsivo se sugiere despus de 2-3 contracciones. 12. Tacto: cada 4 horas hasta los 5 cm y luego cada 2 horas, verificando borramiento y dilatacin cervical, grado de descenso de la presentacin, presencia de cabalgamiento seo o bolsa serosangunea. Se deben utilizar guantes estriles para realizar los tactos vaginales. 13. Se recomienda emplear partograma para registrar los datos obtenidos durante la evolucin del parto as como todas las incidencias, indicaciones y tratamientos realizados 14. Mantener las membranas ntegras hasta que ellas se rompan espontneamente. Se practicar amniotoma en caso que la dilatacin no progrese adecuadamente. Queda a discrecin del mdico que atiende el parto decidir la ruptura artificial de las membranas, informando a la parturienta de tal decisin. 15. Analgsicos y anestesia obsttrica: la analgesia obsttrica (peridural) se utilizar cuando exista indicacin mdica o cuando represente un elemento que favorezca la atencin del parto. 16. El empleo de la oxitocina se limitar a los casos de necesidad. No se considera necesaria si el progreso del parto es el adecuado. Su uso va ligado directamente a la obtencin de una dinmica adecuada al momento del parto. Si se emplea oxitocina, la monitorizacin del parto deber realizarse de forma continua. (Ver protocolo induccin-conduccin del parto) 17. Slo se realizar vigilancia fetal continua en aquellos casos en que aparezcan signos de alarma (alteracin de la frecuencia cardaca, anomalas de la dinmica uterina, lquido teido, fiebre intraparto, etc.) o cuando la situacin clnica as lo aconseje (analgesia peridural, estimulacin con oxitocina, etc.).

17

18 18. Cercirese que el instrumental o equipos de parto estn disponibles para su uso inmediato. Informe a la o el pediatra los antecedentes pertinentes y la inminencia del parto. 19. Pasar a sala de partos a partir de los 8 cm de dilatacin.

3.2.2.- Induccin del trabajo de parto

Es el conjunto de procedimientos empleados para provocar el inicio del trabajo de parto de forma artificial.

1. Indicaciones

a. Enfermedad materna en la que la continuacin del embarazo pueda agravar su salud o comprometer el bienestar fetal. i.Trastorno hipertensivo del embarazo ii.Diabetes iii.Cardiopata severa iv.Enfermedades renal o pulmonar crnica b. Embarazo prolongado c. Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis d. Feto muerto e. Crecimiento fetal restringido f. Isoinmunizacin Rh

2. Contraindicaciones a. Absolutas i.Placenta previa ii.Vasa previa iii.Presentacin diferente a ceflica de vrtice,

19 iv.Prolapso del cordn umbilical, v.Incisin uterina clsica previa vi.Infeccin activa por herpes genital b. Relativas i.Embarazo mltiple, ii.Polihidramnios, iii.Multiparidad 3. Condiciones a. Feto en presentacin ceflica de vrtice b. Peso fetal entre 1 500 4 000 g c. Ausencia de desproporcin feto plvica d. ndice de Bishop mayor a 6 puntos 4. Mtodos a. Amniorrexis b. Oxitocina. Iniciar con la administracin de 1 mU/mL. Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr el inicio de las contracciones uterinas, con la dinmica y frecuencia semejantes a las del trabajo de parto espontneo. c. Se pueden combinar ambos mtodos d. Vigilar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia cardaca fetal e. Con ndice de Bishop menor de 6 puntos se debe contemplar la maduracin cervical con misoprostol, 25 g cada 4 horas va trans vaginal, mximo 4 dosis. 5. Complicaciones de la induccin a. Debidas a la amniotoma: prolapso del cordn, traumatismo fetal, infeccin amnitica, sangrado genital por trauma crvico vaginal o anomalas placentarias. b. Debidas a la occitocina: hiperactividad uterina, parto precipitado, sufrimiento fetal y desgarros en el canal de parto, rotura uterina, atona uterina, intoxicacin acuosa. c. Otras: Infeccin puerperal, complicaciones por inmadurez fetal, fracaso de induccin.

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3.2.3.- Atencin del perodo expulsivo: El parto se atender en la posicin y caractersticas elegidas de comn acuerdo entre la embarazada y el mdico.

1. Pacientes en Posicin de Cbito Dorsal (Supina)

a. Desinfeccin del perin con un antisptico tpico. b. Colocacin de campos y botas estriles. c. Evaluar la distensibilidad del perin. Realizar episiotoma slo en caso de desgarro inminente (Ver protocolo correspondiente). d. Se debe dejar salir la cabeza lentamente con el fin de evitar la descompresin brusca y protegiendo el perin. e. Una vez que ha salido la cabeza, gira hacia la derecha si es posicin izquierda y a la izquierda si es posicin derecha. Es conveniente permitir la salida de las secreciones orofarngeas y descartar la circular del cordn revisando el cuello. Si no es reductible, cortar el cordn previo doble pinzado del mismo. f. Se toma la cabeza del nio con ambas manos y se lleva hacia abajo hasta que el hombro anterior hace contacto con la snfisis del pubis y para el hombro posterior, se lleva la cabeza hacia arriba hasta que el hombro se desprenda.

g. Para la salida del tronco se tracciona lentamente siguiendo el eje longitudinal de la pelvis. h. Tras la expulsin del feto, mantener al recin nacido (RN) a la misma altura de la madre. Verificar que el cordn siga latiendo mientras el RN realiza sus primeras respiraciones. El pinzado debe realizarse luego que cese de latir. i. Se recomienda tomar una muestra de sangre del cordn umbilical en su porcin placentaria para tipaje u otros estudios. Se puede realizar

21 pinzado precoz del cordn umbilical, seccin para drenaje del mismo y toma de muestra de la sangre en casos de madres con incompatibilidad Rh. j. Si el recin nacido no requiere cuidados especiales, se le entrega a la madre para iniciar la succin y favorecer el contacto entre madre e hijo.

2. Parto En El Agua

a. Se podrn utilizar bao de ducha o baera como relajantes y como mecanismos de alivio del dolor por las contracciones uterinas. Recordar la tendencia a la deshidratacin si se permanece un tiempo prolongado en inmersin en agua caliente, por lo cual es conveniente la hidratacin oral. b. Procedimientos de higiene: Ducha de la mujer, limpieza y desinfeccin de la baera con productos no txicos. c. Analgesia: se podrn utilizar mtodos de alivio del dolor no farmacolgicos como: homeopata, acupuntura, masaje, aplicacin de calor o fro local, tcnicas de relajacin y respiracin, hipnosis, uso de ducha y/o bao en baera, aromaterapia, msica u otros, siempre que se tenga conocimiento y habilidad en la aplicacin de estas tcnicas. d. Temperatura y caractersticas del agua: alrededor de 37 C. Debe ser agua potable no estril y sin sustancias txicas. Un doble filtro industrial en el sistema de tuberas y un calentador son indispensables. e. Certeza del trabajo de parto: confirme que la mujer tiene contracciones uterinas de 40 segundos de duracin y cada 2-3 minutos de frecuencia y una dilatacin cervical de 6 cm o ms. Resulta ideal la introduccin al agua en el perodo de transicin o el expulsivo. Asegrese que la mujer no tiene contraindicaciones para el parto acutico. (Ver contraindicaciones) f. Mantenga la observacin del proceso: se puede evaluar la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas, la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y la dilatacin cervical (tactos) en el agua. Reduzca al mnimo los tactos.

g. Si se produce contaminacin excesiva del agua por emisin de heces, se cambiar el agua siempre que sea apropiado y se realizar la limpieza con antispticos de la baera o se efectuar el parto fuera de sta. En general ocurre la salida de una cantidad variable de heces durante los partos acuticos que puede ser removida de la baera o jacuzzi a la brevedad posible.

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22 h. Duracin de la inmersin del RN en caso de partos acuticos: mantenga el RN debajo del agua lo necesario sin arriesgar su bienestar (se estima que un promedio de 15-60 segundos es suficiente y prudente) y extrigalo con gentileza y colquelo en el regazo de la madre. En este momento se pueden aspirar con pera de succin la cavidad oral y las fosas nasales slo si es necesario y evaluar su primera respiracin y frecuencia cardaca. Realice la puntuacin del APGAR y deje espacio para el primer contacto entre el beb y sus padres. i. Si el parto ocurre fuera del agua, puede realizarse el " bao de bienvenida" al recin nacido en una baerita con agua limpia, potable y a temperatura de 37 grados. Es importante no permitir que el RN se enfre. Se puede sumergir parcialmente en el agua tibia manteniendo su cabecita cerca del corazn de la madre o secarlo suavemente y luego cubrirlo con una toalla seca y tibia. Al extraer del agua, se debe garantizar el mantenimiento de una temperatura adecuada del recin nacido, la cual se logra satisfactoriamente manteniendo el estrecho contacto de piel a piel con su madre, secndole y cubriendo su cuerpo y la cabeza y un ambiente trmico de la habitacin adecuado.

j.

k. Contraindicaciones para un parto en agua i.Sufrimiento fetal agudo, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, preeclampsia severa, feto macrosmico, algunas malformaciones fetales severas u otra condicin obsttrica que requiera cesrea o parto instrumental: 1. Hemorragia excesiva. 2. Presentacin podlica 3. Corioamnionitis, mujer VIH positiva, hepatitis B, herpes genital activo u otra enfermedad contagiosa. 4. Prematuridad o bajo peso al nacer. 5. Enfermedad materna. 6. Perodo expulsivo de ms de 1 hora a 1 1/2 horas de duracin y de inadecuada progresin. ii.Agua contaminada o no potable. iii.Mujeres exhaustas, muy nerviosas o estresadas o que no se sientan cmodas en el ambiente acutico. iv.Falta de experiencia y preparacin del proveedor de salud en atencin de partos en general y en agua y el no tener una adecuada actitud para atender el parto de forma serena y calmada. v.Deseo expreso de la mujer de utilizar la analgesia obsttrica.

23 vi.Nota: Algunas de estas contraindicaciones son relativas quedando a criterio del asistente del nacimiento la decisin de retirar a la mujer del agua y atender el parto en otras condiciones.

3. Distocia de Hombros

Cuando el dimetro biacromial del feto es excesivamente grande para atravesar los dimetros de la pelvis materna una vez expulsada la cabeza fetal lo que trae como consecuencia que el hombro anterior choque con la snfisis del pubis y se detiene el parto. Debe sospecharse en macrosoma fetal, hijos de diabticas, embarazo prolongado, obesidad materna, expulsivo prolongado, multiparidad, antecedentes de distocia de hombros.

a. Conducta: i.Mantener limpia la cara fetal para que no aspire ii.Comprobar que la episiotoma es amplia iii.Maniobras: 1. Mc Roberts colocando a la paciente con las piernas y muslos fuertemente flexionados sobre el abdomen para desplazar el sacro y rectificar la curva lumbo sacra. Si fracasa se puede emplear la siguiente maniobra. 2. Jacquemier: consiste en descender el brazo posterior combinado con la presin suprapbica a fin de orientarlo en el dimetro oblicuo de la pelvis materna. 3. Woods: apoyar los dedos en la escpula fetal, generalmente la posterior, lo permite con mayor facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia una posicin oblcua. Si esto falla se introduce la mano en la vagina hacia el hombro posterior del feto, se sujeta el brazo y se lleva hacia el trax fetal, esto puede traer fractura del hmero o clavcula. 4. Fractura intencional de las clavculas

4. Presentacin Podlica: a. Parto espontneo con ayuda manual i.Cuando el polo podlico protruye en la vulva se realiza episiotoma amplia. La salida de las nalgas debe ser espontnea, sin traccin de los miembros inferiores. Cuando

23

24 emerge el ombligo, realizar asa del cordn. Cuando aparece el extremo inferior de la escpula ayudar al desprendimiento de los hombros, mediante la maniobra de Deventer-Muller. Para la extraccin de la cabeza ltima y de acuerdo con la experiencia del operador recomendamos la aplicacin del frceps de Piper profilctico, en su defecto realizacin de la maniobra de Mauriceau. ii.Maniobra de Deventer-Mller: se rota el dorso del feto de manera que el dimetro biacromial, coincida con el dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis. Se sujeta el feto por la cintura pelviana y se tracciona primero hacia abajo para extraer el hombro anterior y posteriormente en sentido contrario para extraer el hombro posterior. iii.Maniobra de Mauriceau: descansar el cuerpo fetal sobre el antebrazo diestro del operador, mientras que la mano entra en contacto con la cara fetal. Se busca la boca y se introducen los dedos medio e ndice. La otra mano se desliza sobre el dorso y se colocan los dedos ndice y medio sobre los hombros del feto. La mano en la boca hace presin sobre la base de la lengua para flexionar la cabeza y hasta que el occipital aparezca por debajo del pubis. Se levanta entonces el cuerpo fetal hacia el abdomen materno hasta que la boca aparece sobre el perin y con suavidad se termina de desprender la cabeza fetal. b. Frceps de Piper (ver protocolo de parto instrumental).

5. Parto Instrumental

El parto instrumental debe ser realizado SLO por gineco-obstetras y en indicaciones precisas. Se realizar donde se pueda realizar una intervencin quirrgica en caso de falla o de complicaciones. Generalmente se utiliza el frceps, del cual hay varios tipos. Las esptulas se utilizan slo para acortar el perodo expulsivo.

a. Condiciones para un parto instrumental: i.Ausencia de desproporcin feto plvica ii.Dilatacin completa iii.Presentacin ceflica en III o IV plano de Hodge iv.Variedad directa v.Membranas rotas vi.Feto vivo

25 vii.Anestesia adecuada

b.- Indicaciones: i.Perodo expulsivo prolongado. ii.Acortamiento del expulsivo en casos de patologas maternas (como preeclampsia, cardiopatas, etc). iii.Agotamiento materno iv.Cesrea anterior v.Distocia de rotacin vi.Sufrimiento fetal vii.Cabeza ltima en presentacin podlica c. Tcnica: i.Anestesia regional, preferiblemente peridural; cuando esto no sea posible se puede colocar con bloqueo pudendo bilateral. Aplicacin del frceps segn tcnica americana. ii.Casos especiales: 1. Frceps de Piper (cabeza ltima): es necesario que la cabeza est encajada en la pelvis. Un ayudante debe levantar al feto, tomndolo por los pies, para que no obstaculice la introduccin del instrumento. El operador se coloca a nivel ms inferior que la paciente (arrodillado o sentado en un taburete bajo), introducir las ramas del frceps de abajo hacia arriba, siguiendo las mismas normas que la tcnica americana para la ceflica de vrtice. Una vez confirmada la toma, se realiza la traccin primero hacia abajo siguiendo el eje de la pelvis para conseguir el descenso de la cabeza, hasta observar el occipital y luego hacia arriba para terminar el desprendimiento de la cabeza. d. Revisin uterina bajo anestesia, despus del perodo placentario. e. Complicaciones: i.Maternas 1. Desgarros: cuello, vagina, perin 2. Prolongacin de la episiotoma 3. Rotura uterina 4. Lesiones a vejiga, uretra, recto 5. Hemorragia posparto ii.Fetales

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26 1. Traumatismo 2. Equimosis o hematomas superficiales 3. Hemorragias intracraneales 4. Fracturas de crneo, huesos faciales 5. Parlisis facial

Tercer perodo o placentario. 1. Esperar el desprendimiento y descenso espontneo de la placenta observando los siguientes signos: a. Salida de sangre por la vagina. b. Descenso espontneo del cordn umbilical, contraccin del tero que aparece ms globuloso. c. Empujar el tero hacia arriba a travs de la pared abdominal, si est desprendida, el cordn no asciende (signo de Kstner). 2. Cuando se comprueba el desprendimiento de la placenta se hace traccin ligera y constante. Evitar la traccin excesiva para que no se rompa el cordn. 3. Una vez la placenta en las manos del operador, se deben realizar movimientos de rotacin sobre la misma, para facilitar la extraccin de las membranas, que deben salir completas. Si se rompen se deben traccionar y rotar sobre su eje con una pinza de Fester hasta su total extraccin. 4. Revisar la placenta y anexos para determinar su total integridad. Observar las dos caras placentarias, y las membranas. En caso de dudas o de falta de cotiledones, se debe realizar una revisin uterina bajo anestesia. NO RECOMENDAMOS REALIZAR DE RUTINA REVISIN UTERINA MANUAL, EN CASO DE ESTAR FORMALMENTE INDICADA SE DEBE REALIZAR BAJO ANESTESIA. Se debe referir al nivel 2. 5. Comprobar que el sangrado disminuye y el tero se contrae (globo de seguridad de Pinard). 6. Revisar el canal del parto y suturar la episiotoma en caso de haberla realizado, o desgarros si los hubiera. 7. Uso de uterotnicos posalumbramiento: a. Metilergometrina: 1 ampolla va intramuscular. b. En caso de embarazadas hipertensas se recomienda sustituir por la administracin de 10 unidades de oxitocina va intramuscular. 8. En caso de parto acutico, se puede vaciar la baera o sacar a la parturienta del agua para que la placenta se expulse. El alumbramiento puede ocurrir

27 dentro del agua sin complicaciones y depende de la experiencia y criterio del mdico y/o de los protocolos de atencin del centro hospitalario.

Episiotoma y episiorrafia

1. Indicaciones: a. Inminencia de desgarro b. Partos instrumentales c. Partos vaginales con presentaciones viciosas 2. Tipos: oblicua (medio lateral) y media. Recomendamos la oblicua derecha sobre todo para aquellos mdicos con poca experiencia. 3. Tcnica: a. Anestesia local o pudenda b. Incisin con tijera de Liester (episiotomo) dirigida hacia la tuberosidad isquitica derecha desde la comisura posterior, con una longitud de 4-5 cm. 4. Episiorrafia a. Limpiar con antisptico b. Comprobar si hay vasos pulstiles y ligarlos con catgut simple c. Sutura de vagina i.Utilizar crmico 00 ii.Ubicar el ngulo de la episiotoma y colocar el primer punto 0,5 cm por detrs del mismo. iii.Se practica sutura continua, con una distancia entre cada punto de 0,5 cm, hasta llegar a la horquilla vulvar. d. Sutura del perin i.Utilizar crmico 00 ii.Sutura a puntos separados, no dejar espacios muertos. ocasiones es necesarios tomar dos planos. e. Sutura de piel En

27

28 i.Utilizar crmico 000 ii.Comenzar de arriba hacia abajo con puntos separados desde la horquilla vulva

Cesrea:

Es el nacimiento del feto a travs de una operacin quirrgica que se realiza mediante una incisin en el abdomen. La Organizacin Mundial de la Salud considera que debe haber una frecuencia del 15 % del total de partos atendidos, por tanto se debe estar atento a las indicaciones de cesreas en razn de que su frecuencia ha aumentado en forma alarmante en los ltimos aos. 1. Indicaciones a. Electivas i.Maternas 1. 2 ms cesreas previas 2. Cirugas previas sobre el msculo uterino 3. Una cesrea previa y persiste la causa de la cesrea anterior, como desproporcin feto-plvica 4. Malformacin o tumoracin en algn segmento del canal del parto 5. Enfermedad materna severa 6. Neoplasia cervical ii.Fetal 1. Presentaciones viciosas 2. Situacin transversa 3. Embarazo mltiple 4. Malformacin o tumoracin fetal 5. Peso fetal estimado menor a 1 500 g o mayor a 4 000 g 6. Prevencin de contaminacin fetal por infeccin materna: VIH positiva, herpes, condilomatosis vaginal extensa. iii.Ovulares

29 1. Placenta previa. 2. Vasa previa b. Emergencia i.Prolapso o procidencia de cordn ii.Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta iii.Placenta previa iv.Sufrimiento fetal agudo v.Detencin del trabajo de parto vi.Presentaciones viciosas vii.Inminencia de rotura uterina 2. Se recomienda antibioticoterapia profilctica en todos los casos: a. Cefalosporina de primera generacin, 2 g al pinzar el cordn y luego 1 g cada 6 horas por dos dosis ms. b. Ampicilina sulbactan, 1,5 g al pinzar el cordn y repetir cada 6 horas por dos dosis ms.

3. Complicaciones a. Maternas i.Intraoperatorias: Lesiones viscerales, hemorragias ii.Posoperatorias: endometritis, infeccin urinaria, infeccin de la herida operatoria, tromboflebitis, dehiscencia de la herida, leo. iii.A largo plazo: adherencias, obstruccin intestinal, endometriosis, cesrea iterada, rotura uterina en partos posteriores b. Fetales i.Sndrome de dificultad respiratoria ii.Traumatismos por la extraccin. Puerperio inmediato: si el nacimiento ha ocurrido sin complicaciones y se ha completado el alumbramiento, se recomienda la evaluacin peditrica neonatal mientras la madre se limpia y prepara para su traslado a la habitacin. Minimizar la separacin de la madre y su recin nacido y estimular el apego precoz durante la primera hora del nacimiento. El uso rutinario de soluciones y leche artificial debe ser

29

30 eliminado y restringir su uso a casos con indicaciones especficas. Se recomienda el alojamiento conjunto, donde madre y recin nacido mantengan un contacto estrecho y prolongado. Durante las primeras horas del posparto se debe estar atento a las posibles complicaciones y se debe informar y educar al mximo a la purpera sobre los cuidados elementales de ella misma, sobre la lactancia y de su recin nacido. Manejo de enfermera: el personal de salud puede asistir, informar y aconsejar a las madres, especialmente las primerizas, estableciendo un inicio ptimo de la lactancia materna. El equipo de salud puede proporcionar la atencin y vigilancia que garanticen el bienestar de ambos.

3.3.- Procedimientos Con Familiares. Es importante proporcionar un soporte emocional adecuado, ste debe ser dado preferiblemente por un familiar que ella escoja o por una enfermera con experiencia en la atencin de mujeres en trabajo de parto.

4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera 4.1.- Reevaluaciones:

1. Interrogar sobre dolor, sangrado, tolerancia oral, micciones y evacuaciones. 2. Durante las primeras horas se debe vigilar: a. Condiciones generales, haciendo hincapi en signos vitales. b. Contraccin uterina y sangrado vaginal. c. Condicin de las mamas. d. Estado del perin 3. Se debe indicar alimentacin inmediata y promover la deambulacin precoz.

4.2.- Alta Hospitalaria:

Debe ser lo ms precoz posible, con referencia a consulta de planificacin familiar.

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CAPITULO III Hipertensin Asociada Al Embarazo

Titulo I.Trastornos Hipertensivos del Embarazo.1. Fase 1: Evaluacin Inicial.1.1. Clasificacin de la Enfermedad.1.2. Criterios Diagnsticos. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1 Diagnostico Diferencial.2.2. Nivel de Atencin.2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimiento con Familiares.4. Fase 4. Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1. Criterios de Alta.

Titulo I. Trastornos Hipertensivos del Embarazo.

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial

Definicin: La hipertensin, considerando cualquiera de sus formas, es el problema mdico ms comn que afecta a la mujer embarazada. En Venezuela, se ha sealado una prevalencia de 7,7 % y representa una importante causa de muerte en la mujer en nuestro pas. Segn la Direccin General de Epidemiologa y Anlisis Estratgico (DGEAE) del Ministerio del Poder Popular para la Salud, en el ao 2005 ocurrieron 351 muertes maternas, para un indice de 59,9 por 100.000 nacidos vivos. De esas, 91 muertes fueron producidas por edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio, lo que representa un 28,6 % del total.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad

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38 1. Hipertensin Crnica 2. Preeclampsia-eclampsia: a. Preeclampsia Leve b. Preeclampsia Grave c. Eclampsia 3. Preeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica a. Preeclampsia Leve b. Preeclampsia Grave c. Eclampsia 4. Hipertensin de la gestacin a. Hipertensin transitoria: si la presin arterial se normaliza a las 12 semanas postparto. b. Hipertensin crnica: si la presin arterial no se normaliza a las 12 semanas postparto.

1.2.- Criterios Diagnsticos

1. Hipertensin Crnica: hipertensin (TA igual o mayor a 140/90) presente antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestacin. La hipertensin diagnosticada por primera vez durante el embarazo que no se resuelve despus del mismo se reclasifica en el postparto como hipertensin crnica. 2. Preeclampsia-eclampsia: hipertensin que se diagnostica en el embarazo despus de la semana 20 (antes en caso de enfermedad trofoblstica) en una mujer que previamente tena una presin arterial normal y que se acompaa de proteinuria. Se describe preeclampsia antes de las 20 semanas relacionada con enfermedad trofoblstica del embarazo. a. Preeclampsia Leve: presin sangunea sistlica de 140 mm de Hg o ms y diastlica de 90 mm de Hg o ms, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia, acompaada de proteinuria, definida como una excrecin urinaria de 0,3 g o ms de protenas en una muestra de orina de 24 horas, o hasta dos cruces (++) en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas. b. Preeclampsia Grave: la presencia de cualquiera de estos hallazgos constituye enfermedad grave: i.Presin sangunea sistlica de 160 mm de Hg o ms y diastlica de 110 mm de Hg o ms, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia.

39 ii.Proteinuria, definida como una excrecin urinaria de 5 g o ms de protenas en una muestra de orina de 24 horas, o 3 + o ms en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas. iii.Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas iv.Alteraciones cerebrales o visuales v.Edema pulmonar o cianosis vi.Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho vii.Evidencia clnica o paraclnica de afectacin de algn rgano o sistema: 1. Elevacin de las transaminasas por encima del doble de los valores normales. 2. Valor de creatinina srica mayor de 1,4 mg/dL. 3. Trombocitopenia: 100.000/mm 3. recuento plaquetario menor de

viii.Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) c. Eclampsia: la ocurrencia de convulsiones en una mujer con preeclampsia, que no pueden ser atribuidas a otras causas. 3. Preeclampsia sobre agregada a hipertensin crnica a. En una mujer con hipertensin sin proteinuria antes de la semana 20, cuando se presenta proteinuria mayor o igual a 0,3 g/24 horas. b. En una mujer con hipertensin y proteinuria antes de la semana 20, cuando se presenta incremento repentino y progresivo de la proteinuria basal, un aumento brusco de sus cifras de presin sangunea habitual o la evidencia clnica o paraclnica trombocitopenia (menos de 100.000/mm3) e incremento de las transaminasas a de afectacin de algn rgano o sistema. i.Preeclampsia Leve ii.Preeclampsia Grave iii.Eclampsia 4. Hipertensin de la gestacin: hipertensin que se diagnostica en el embarazo despus de la semana 20 en una mujer que previamente tena una presin arterial normal y que no se acompaa de proteinuria. a. Si durante la evolucin desarrolla proteinuria se reclasifica como preeclampsia b. Si la presin arterial se normaliza a las 12 semanas postparto se reclasifica como hipertensin transitoria del embarazo c. Si la elevacin persiste a las 12 semanas post parto se reclasifica como hipertensin crnica 5. Recomendaciones generales: a. Para la toma de la presin arterial diastlica debe considerarse el V ruido de Korotkoff b. Para la valoracin de la proteinuria debe realizarse la determinacin en 24 horas. 1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnicos

39

40 1. Pacientes de riesgo: a. Realizar la historia clnica completa. Consultas prenatales cada 3 semanas hasta las 28 semanas, cada 2, hasta las 34 semanas y luego semanal hasta el trmino o su hospitalizacin. b. Exmenes de laboratorio de ingreso a la consulta: hematologa completa, recuento plaquetario, glicemia, creatinina srica, nitrgeno ureico, cido rico, enzimas hepticas (SGOT, SGPT, LDH), bilirrubina total y fraccionada, protenas totales y fraccionadas, examen de orina. Depuracin de creatinina y proteinuria en 24 horas. VDRL y HIV. c. Ecografa cada 4 semanas para patrn de crecimiento. Ecografa Doppler: practicada entre las 18 y 24 semanas para evaluar arterias uterinas como factor de prediccin de preeclampsia y/o RCIU. Despus de las 24 semanas, a toda paciente de riesgo para establecer el diagnostico de insuficiencia tero feto placentaria y el pronstico perinatal. d. Pruebas de Bienestar Fetal: control diario de los movimientos fetales, por la madre de forma ambulatoria a partir de las 28 semanas (ms de 10 movimientos fetales en dos horas, preferiblemente despus de la ingesta de alimentos). Monitoreo Fetal No Estresante (MANE) a partir de las 32 semanas. Si el MANE se considera No Reactivo o No concluyente se pasa a realizar Perfil Biofisico fetal (PBF). Otros hallazgos como la variabilidad mnima sostenida, una bradicardia persistente o la presencia de desaceleraciones tardas o variables recurrentes, deben ser considerados signos de compromiso fetal. e. Amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal entre la semana 34 a 36 si desarrolla preeclampsia severa. La madurez qumica fetal se valorar con la Prueba de la burbuja positiva (Test de Clements) positivo (presencia de 2 tubos con anillos de burbujas continuos) suplementado con un contaje de cuerpos lamelares mayor a 50.000/mm 3. 2. Preeclampsia leve: a. Laboratorio: i.Examen de orina mensual para evaluacin semicuantitativa de la proteinuria. ii.Se solicitar proteinuria en 24 horas y depuracin de creatinina en aquellas pacientes con proteinuria semicuantitativa de + ++. iii.hematologa completa, recuento plaquetario, tiempo de trombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno, glicemia, creatinina srica, nitrgeno ureico, cido rico, enzimas hepticas (SGOT, SGPT, LDH), bilirrubina total y fraccionada, protenas totales y fraccionadas, examen de orina. Depuracin de creatinina y proteinuria en 24 horas. VDRL y HIV. Grupo sanguneo.

41 iv.Evaluacin estricta del bienestar fetal, amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal en la semana 36 a menos que exista indicacin de realizarla antes. b. Evaluacin del bienestar fetal i.Vigilancia diaria de los movimientos fetales a partir de las 28 semanas. ii.MANE semanal a partir de las 32 semanas iii.Eco patrn de crecimiento cada 4 semanas. iv.Eco Doppler a las 24 semanas para determinacin de pronstico perinatal, se repite cada 4 semanas. c. La frecuencia de los exmenes de laboratorio y de las pruebas de bienestar fetal depender de los hallazgos iniciales, la severidad de la condicin materna y la progresin clnica de la enfermedad. 3. Preeclampsia grave a. Perfil de laboratorio: hematologa completa, recuento plaquetario, glicemia, urea, creatinina, cido rico, transaminasas oxalactica (AST TGO) y glutmico pirvica (ALT TGP), lctico deshidrogenada (LDH), bilirrubina total y fraccionada, protenas totales y fraccionadas, tiempo de trombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno, electrolitos sricos, grupo sanguneo y examen de orina. En caso de permanecer ms de 24 horas en la unidad de atencin inmediata se realiza una depuracin de protenas y creatinina en orina de 24 horas, la cual se repite cada semana si cumple criterios de expectancia. En caso de presentarse una insuficiencia renal se deben solicitar un FENa (Fraccin Excrecin de Sodio Urinario) incluyendo electrolitos urinarios. b. Ecosonograma obsttrico cada 2 semanas. c. Pruebas de bienestar fetal: perfil biofsico y hemodinmico semanal o bisemanal segn los hallazgos. d. Amniocentesis para corroborar madurez fetal en embarazos de 34 a 36 semanas, solo en pacientes con criterios para tratamiento expectante. 4. Sndrome HELLP a. Perfil de laboratorio: igual a la preeclampsia grave ms hematologa especial posparto, antes del egreso de la Unidad de Atencin Inmediata (UAI).

41

42 5. Eclampsia a. Perfil de laboratorio: igual a la preeclampsia grave ms hematologa especial posparto, antes del egreso de la UAI. b. Tomografa axial computarizada (en las primeras 24 horas posparto) o Resonancia magntica nuclear (despus de las 24 horas posparto), en caso de eclampsia atpica, es decir, crisis recurrentes despus de la colocacin de sulfato de magnesio, presencia de signos de focalizacin neurolgica, inicio despus de 48 horas de posparto, cambios de la personalidad o trastornos de la conciencia. 6. Hipertensin arterial crnica a. Perfil de laboratorio mensual que incluya hematologa completa y qumica sangunea, as como, una depuracin de creatinina y protenas en orina de 24 horas basal, preferiblemente antes de las 20 semanas de gestacin. Si la hipertensin crnica tiene compromiso de algn rgano blanco, como el rin, se repetirn cada 2 semanas. Exmenes especiales complementarios para diagnstico etiolgico de la hipertensin y evaluacin de la condicin general de la paciente. Interconsultas pertinentes con medicina interna, cardiologa y nefrologa. b. Fondo de ojo, electrocardiograma y radiologa de trax. Evaluacin cardiovascular preoperatoria si el acto quirrgico es electivo. 1.4.- Diagnstico Diferencial

Se debe establecer el diagnstico diferencial entre cada uno de los trastornos Hipertensivos porque el tratamiento y pronstico es diferente en cada caso. Cuando una gestante ingresa con convulsiones, se deben descartar otras causas de convulsiones.

2.- Fase 2: Identificacin del Riesgo 2.1.- Clasificacin del Riesgo

Toda gestante con hipertensin arterial es considerada de alto riesgo tipo III

2.2.- Nivel de Atencin

Las gestantes con factores de riesgo para hipertensin pueden ser controladas y

43 tratadas en el nivel 1: consultorios populares, ambulatorios y clnicas populares con mdicos especialistas en Obstetricia. Tambin pueden ser tratadas en el Nivel 2, hospitales tipo 1 y 2. Las gestantes con hipertensin diagnosticada, en cualquiera de sus fases, deben ser valoradas en un centro del Nivel 2, preferiblemente hospitales tipo 3 y 4.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

1. Deteccin temprana de las pacientes de riesgo a. Alto riesgo: se considera de alto riesgo para trastorno hipertensivo del embarazo, a toda paciente que presenta uno o ms de los siguientes factores de riesgo: i.Antecedente personal de Preeclampsia grave. ii.Hipertensin arterial crnica. iii.Nefropatas. iv.Enfermedades autoinmunes. v.Diabetes. b. Riesgo moderado: la presencia de cualquier otro de los siguientes factores: i.Primer embarazo. ii.Ascenso leve en la presin arterial sin proteinuria. iii.Ecografa Doppler de las arterias uterinas anormal. iv.Antecedentes familiares de preeclampsia (madre y/o hermana). v.Obesidad, resistencia a la insulina. vi.Trastornos tromboflicos, incluyendo hiperhomocisteinemia. vii.Estrs, tensin psicosocial vinculada con el trabajo, ejercicio fsico. viii.Embarazos mltiples. ix.Enfermedad trofoblstica, anomalas congnitas y

43

44 cromosmicas x.Infeccin de las vas urinarias. xi.Primipaternidad xii.Anemia drepanoctica xiii.Uso de tcnicas de reproduccin asistida. 2. Pacientes de riesgo moderado o alto para hipertensin a. Agentes antitrombticos: aspirina: dosis de 100 mg, va oral diarios, en pacientes de alto riesgo, desde las 14 y hasta las 36 semanas. 3. Hipertensin de la gestacin leve, preeclampsia leve e hipertensin arterial crnica controlada a. Recomendamos el control y tratamiento ambulatorio b. Reposo relativo en cama en decbito lateral a partir de las 28 semanas. c. Dieta normosdica, normoproteica, con abundantes lquidos. d. Medicin y registro diario de la tensin arterial. e. Control prenatal estricto. 4. Hipertensin gestacional grave, preeclampsia grave e hipertensin arterial crnica no controlada Hospitalizacin en UAI. Dieta absoluta. Registro electrnico horario de los signos vitales maternos y control de peso diario. Como alternativa, el control de signos horario puede ser clnico, realizado por personal entrenado especialmente para ello. Cateterizacin vesical con sonda de Foley y control horario de la diuresis. Clculo del balance hdrico. Si la paciente ingresa a Unidad de Terapia Intensiva, se debe instaurar una va central para medir presin venosa central. 5. Eclampsia Ingreso a UAI, asegurar una va area permeable y una funcin ventilatoria adecuada. Administrar oxgeno hmedo por mscara a razn de 8 L por minuto. Cateterizar dos (2) vas perifricas. Practicar sondaje vesical con sonda de Foley y aplicar medidas de contencin corporal. Resto de las medidas generales, tratamiento antihipertensivo, proteccin gstrica y perfil de laboratorio, y evaluacin del bienestar fetal, igual a la preeclampsia grave. Interconsulta con Medicina Interna. Garantizar cupo en la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos. 6. Sndrome HELLP Medidas generales, hidratacin, prevencin de convulsiones eclmpticas, tratamiento antihipertensivo, proteccin gstrica y evaluacin del bienestar fetal igual a la preeclampsia grave.. Interconsulta con Medicina Interna. Garantizar

45 cupo en la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos.

2.4.- Criterios de Referencia

1. Paciente con preeclampsia leve, hipertensin de la gestacin leve e hipertensin arterial crnica controlada, hospitalizada: si la evolucin es satisfactoria, los resultados de laboratorio y pruebas de bienestar fetal estn normales, y la gestacin es menor de 37 semanas, la paciente debe ser referida al Servicio de Alto Riesgo Obsttrico para su control ambulatorio, 2. Se debe referir para ingreso a toda paciente con preeclampsia leve, hipertensin de la gestacin leve e hipertensin arterial crnica controlada, con edad de gestacin igual o mayor a 37 semanas, independientemente de la edad de gestacin, si hay signos de progresin a preeclampsia grave o resultados no alentadores en las pruebas de bienestar fetal. 3. Toda gestante con diagnstico de preeclampsia grave, sndrome HELLP o eclampsia debe ser enviada a un hospital tipo 3 4, con recursos adecuados, personal mdico y para mdico entrenado, servicio de terapia intensiva, laboratorio completo, banco de sangre, cuidados intensivos neonatales y apoyo de medicina interna. 4. Criterios de referencia a una unidad de terapia intensiva a. Accidente Cerebrovascular b. Insuficiencia renal aguda c. Coagulacin intravascular diseminada d. Insuficiencia cardiaca e. Desprendimiento de retina f. Rotura heptica

3. Fase 3: Conducta que se Seguir 3.1.- Criterios de Hospitalizacin

1. Se debe hospitalizar toda paciente con preeclampsia leve, hipertensin de la gestacin leve e hipertensin arterial crnica controlada, con edad de gestacin igual o mayor a 37 semanas, y aquellas con progresin a preeclampsia grave o resultados no alentadores en las pruebas de bienestar fetal, domicilio alejado de un hospital 3 4.

45

46 2. Toda gestante con diagnstico de preeclampsia grave, sndrome HELLP o eclampsia debe ser hospitalizada en un hospital tipo 3 4, con recursos adecuados, personal mdico y para mdico entrenado, servicio de terapia intensiva, laboratorio completo, banco de sangre, cuidados intensivos neonatales y apoyo de medicina interna.

3.2.- Plan Teraputico

1. Preeclampsia leve: si fue hospitalizada: a. Se indica reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo, aproximadamente 12 horas. Dieta normosdica, normoproteica, con abundantes lquidos. Control de peso semanal. Control estricto de signos vitales cada 6 horas. Examen clnico diario. b. En lo posible se evitar el uso de antihipertensivos en las pacientes con hipertensin de la gestacin leve y preeclampsia leve, a menos que las cifras tensionales de los controles superen, de manera sostenida, los 150 mmHg para la sistlica y los 105 mmHg para la diastlica. c. en vista que estos medicamentos no modifican el pronstico perinatal ni la evolucin de la enfermedad y pueden enmascarar el diagnstico de preeclampsia grave d. Esteroides para maduracin pulmonar fetal (dexametasona, cuatro dosis de 6 mg va intramuscular, administradas cada 12 horas, o betametasona, dos dosis de 12 mg va intramuscular, administradas cada 24 horas) e. Perfil de laboratorio semanal o bisemanal si se evidencia deterioro materno. f. Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento farmacolgico en los casos con escasa respuesta al reposo, progresin a preeclampsia grave o gran variabilidad circadiana de la presin arterial. En estos casos debe ser valorada en UAI. g. Si ingresa en puerperio inmediato se completarn todas las evaluaciones y exmenes correspondientes parta clasificar el trastorno. 2. Preeclampsia grave:

a. Medidas generales ya sealadas. Examen clnico tres veces al da. b. Prevencin de convulsiones eclmpticas: una de las siguientes opciones.

47 i.Sulfato Magnesio: esta es la opcin de preferencia, si no hay contraindicaciones como insuficiencia renal o ventilatoria. Se administran 6 g va endovenosa, diluidos hasta 100 mL de solucin 0,45 %, a pasar en 30 minutos, como dosis de impregnacin. Se contina con 6 g en 500 mL de solucin 0,45 %, a razn de 28 gotas por minuto, para una dosis de mantenimiento de 1 gr por hora) Debe utilizarse bomba de infusin a razn de 1,4 mL/min). Se administra por un mnimo de 24 horas. Vigilar signos de intoxicacin por Sulfato de Magnesio, como la bradipnea (menos de 16 respiraciones/minuto) y la hiporreflexia rotuliana. Medir niveles sricos de magnesio y siempre disponer de una ampolla de gluconato de calcio al 10 %. En caso de intoxicacin diluir la ampolla hasta 20 ml y pasar endovenosa lenta segn dosis respuesta. ii.Fenitona: 18 mg por Kg. de peso, diluidos hasta 100 mL de solucin 0,9 %, a pasar en 20 minutos. Se contina con 100 mg va endovenosa cada 8 horas, durante un mximo de 48 horas. c. Hidratacin: 1.000 mL en 24 horas. Se alterna solucin Ringer y Glucofisiolgica a 14 gotas por minuto. Al sumar la prevencin de convulsiones con Sulfato de Magnesio, ms la hidratacin propuesta, el total de lquidos suministrados es de 3.000 mL en 24 horas, a razn de 125 mL por hora. d. Terapia antihipertensiva: i.Crisis hipertensiva: si la tensin arterial es igual o superior a 160/110 mm Hg se utiliza una de las opciones siguientes: 1. Si se dispone, debe usarse como primera opcin Hidralazina en dosis de 5 a 10 mg va endovenosa, cada 20 minutos, un mximo de 30 mg. 2. Labetalol, 20 mg va endovenosa, se puede duplicar la dosis cada 10 minutos a 40, 80 y 160 mg respectivamente, para un mximo de 300 mg. 3. Clonidina: 1 ampolla de 0,150 mg diluida hasta 20 mL de solucin 0,9 %, para pasar va endovenosa a razn de 1 mL por minuto 4. Nifedipina (primera eleccin en nuestro pas): 10 mg va sublingual. La misma dosis se repite cada 20 minutos, previa toma de tensin arterial, hasta llegar a un mximo de 40 mg ii.Rgimen de mantenimiento: se inicia slo si se producen dos crisis hipertensivas consecutivas. Se comienza con un hipotensor nico incrementando la dosis progresivamente. De no estabilizarse las cifras de tensin arterial se anexa un segundo hipotensor hasta lograr de manera sostenida cifras de 140-150 de presin sistlica y 90 a 100 de diastlica. En caso de no lograrlo se interrumpe el embarazo. Es ideal instaurar tratamiento de mantenimiento va parenteral, pero no

47

48 disponemos de hidralazina y labetalol. De disponerse las opciones son: 1. Hidralazina: 5 mg va endovenosa, cada 6 a 8 horas. 2. Labetalol: 10 mg va endovenosa, cada 12 horas. 3. Alfa metil dopa: 250 a 500 mg, va oral cada 8 a 6 horas, con una dosis mxima de 2 g al da 4. Nifedipina: 10 a 30 mg va oral cada 8 a 6 horas, dosis mxima de 120 mg al da 5. Labetalol: 200 a 400 mg cada 8 hrs, va oral, con un mximo de 1.200 mg/da 6. Atenolol: 50 mg va oral cada 12 horas, con una dosis mxima de 100 mg al da e. Induccin de madurez fetal: en embarazos entre 24 a 34 semanas. Interrupcin 24 horas despus de la ltima dosis, se utiliza un solo esquema. i.Dexametasona: 6 mg va intramuscular cada 12 horas hasta completar 4 dosis. ii.Betametasona: 12 mg va intramuscular cada 24 horas por 2 dosis. f. Proteccin gstrica: de eleccin, omeprazol: 20-40 mg va endovenosa orden da. Como alternativa, ranitidina: 50 mg va endovenosa cada 8 horas.

g. Si la paciente estabiliza sus cifras tensionales, mejoran sus sntomas y signos neurolgicos de la enfermedad, se descarta por laboratorio compromiso de rganos y/o sistemas y se confirma el bienestar del feto, se aplicar el tratamiento segn la edad gestacional. Es mandatorio explicar a la madre y sus familiares sobre los riesgos y beneficios de cada protocolo y solo se implementan luego de obtener un consentimiento informado. h. Si la paciente es candidata para tratamiento expectante se le debe explicar a ella y a sus familiares acerca de los beneficios y riesgos de la expectancia, y se incluye en ese protocolo solamente si acepta firmar un consentimiento informado. i. Si existe un criterio materno y/o fetal para la interrupcin del embarazo se aplicara un protocolo de tratamiento ultraagresivo o agresivo, respectivamente, segn la gravedad individual de cada cuadro (Ver anexo). Si la paciente complicada tiene ms de 34 semanas de gestacin, se proceder a una interrupcin expedita por la va obsttrica ms apta. i.Protocolo de tratamiento ultraagresivo: Interrupcin sin la colocacin previa de esteroides para induccin de maduracin pulmonar fetal entre las 24 a 34 semanas de gestacin.

49 ii.Protocolo de tratamiento agresivo: Interrupcin luego de la colocacin de esteroides para induccin de maduracin pulmonar fetal entre las 24 a 34 semanas de gestacin. Si las condiciones obsttricas y fetales lo permiten se favorecer el parto vaginal. En caso de una evaluacin cervical desfavorable para induccin de parto (puntuacin Bishop menor de 8) se proceder a un esquema de maduracin cervical utilizando 50 microgramos de misoprostol, va oral, repetidas cada 6 horas hasta completar 200 mcg, bajo estricta vigilancia del bienestar fetal. Si el puntaje de Bishop mejora a las 24 horas luego de cumplir el esquema de maduracin cervical, se sugiere parto vaginal asistido con oxitoccicos, bajo estricto monitoreo intraparto, de lo contrario se indica una cesrea segmentaria.

j.

3. Protocolo de tratamiento en gestaciones 27 semanas. En vista de la baja tasa de supervivencia en fetos menores a 27 semanas, se sugiere no ofrecer expectancia, la misma no favorece una mejora sustancial del pronstico perinatal, sino ms bien, aumenta los riesgos de desarrollar complicaciones en la madre. Por tanto, si la madre lo acepta, se prefiere interrumpir el embarazo, preferiblemente por va vaginal. En caso contrario, el embarazo se mantendr solo con el consentimiento informado sobre sus potenciales complicaciones. 4. Protocolo de expectancia en gestaciones entre 28 y 35 semanas.

a. Esta paciente debe ingresar a un rea de hospitalizacin de alto riesgo, con personal entrenado para su vigilancia y control. b. Medidas generales: reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo. Dieta normosdica, normoproteica. Abundantes lquidos a libre demanda. Interconsulta con el Servicio de Nutricin y Diettica. Control de peso diario. Control de lquidos ingeridos y eliminados. Control estricto de signos vitales cada 6 horas. Evaluacin conjunta con el Servicio de Medicina Interna. Examen clnico diario. Suplementos vitamnicos, antioxidantes e inhibidores de la secrecin gstrica c. Exmenes de laboratorio: hematologa completa, funcionalismo renal y heptico y pruebas de coagulacin Depuracin de creatinina, proteinuria y electrolitos urinarios en 24 horas semanal. bisemanal. VDRL y HIV d. Evaluacin estricta del bienestar fetal y amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal en la semana 34 a 36, a menos que exista indicacin de realizarla antes. e. Tratamiento hipotensor i.Agudo, se recomiendan los esquemas ya sealados. Si no hay personal mdico en el Servicio, se indica la primera dosis y se traslada al Servicio de Sala de Partos, UAI o Terapia Intensiva. ii.Como alternativa en el puerperio, puede utilizarse captopril: 25

49

50 mg sublingual, con control posterior de la tensin arterial a los 5, 10, y 15 minutos. Si no hay respuesta, puede repetirse la misma dosis, con igual vigilancia de la presin arterial. Si no hay respuesta se enva al Servicio de Sala de Partos, UAI o Terapia Intensiva. iii.Mantenimiento: igual al sealado previamente. f. Tratamiento de las convulsiones: i.Evento agudo: de preferencia se administra sulfato de magnesio (dosis ya descritas) para yugular la convulsin. Alternativa: diazepam: 10 mg va endovenosa a pasar sin diluir, lentamente. Debe disponerse de un amb para asistencia ventilatoria. Trasladar al Servicio de Sala de Partos, UAI o Terapia Intensiva. ii.Mantenimiento y prevencin: 1. De eleccin: Fenobarbital: 100 mg va oral, hora sueo 2. Alternativas: Difenilhidantona: 100 mg va oral hora sueo g. Esquema de maduracin pulmonar: igual a lo sealado previamente. h. Debe individualizarse cada gestante y evaluar estrictamente los criterios para interrupcin inmediata. No favoreceremos el beneficio del feto en detrimento de la salud materna. Estas medidas se cumplen hasta las 36 semanas, siempre y cuando se garantice la estabilidad de las condiciones maternas y el bienestar del producto. i. Se debe considerar la interrupcin del embarazo a partir de la semana 36, o cuando haya madurez pulmonar fetal comprobada.

5. Protocolo en gestaciones 36 semanas:

Se recomienda formalmente la interrupcin del embarazo, luego de aplicar las medidas generales, por la va obsttrica ms apta.

6. Eclampsia

a. Est formalmente indicado el protocolo de tratamiento ultraagresivo, que consiste en la interrupcin expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 12 horas, independientemente de la edad de gestacin. Si las condiciones obsttricas y fetales lo permiten se favorece el parto vaginal dentro del lapso de tiempo estipulado. De lo contrario se solicita

51 para una cesrea segmentaria. b. Tratamiento de la convulsin eclmptica: de preferencia, se yugula la convulsin con la dosis de impregnacin del Sulfato de Magnesio. Como alternativa, puede utilizarse diazepam: 10 mg va intravenosa, sin diluir, para pasar lentamente. Es indispensable disponer de un amb. Posteriormente se instala el mantenimiento con Sulfato de Magnesio o Fenitona segn los esquemas sealados para la preeclampsia grave.

7. Sndrome HELLP

a. Est formalmente indicado el protocolo de tratamiento ultraagresivo, que consiste en la interrupcin expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 12 horas, independientemente de la edad de gestacin. Si las condiciones obsttricas, fetales lo permiten se favorece el parto vaginal dentro del lapso de tiempo estipulado. De lo contrario se solicita para una cesrea segmentaria. En ese caso, se recomienda realizar laparotoma media. Opcionalmente, dejar 2 drenes de ltex tipo Penrose, en fondo de saco posterior y en espacio subaponeurtico, por contraabertura, para evaluar el gasto hemtico (mantener 24 a 48 horas). b. Dexametasona posparto: dosis continua de 10 mg va intravenosa cada 12 horas hasta corroborar una tendencia, en un mnimo de 2 controles de laboratorio, de un aumento progresivo del recuento plaquetario y de una mejora sustancial de los otros marcadores bioqumicos. En ese momento se debe indicar una dosis final de 5 mg va intravenosa cada 12 horas por dos dosis. c. Transfusin:

i.Concentrado Globular: 1 unidad de concentrado globular aumenta aprox. 1 a 1,5 g/dL el nivel de hemoglobina (Hb). Utilizar si la Hb es igual o menor de 8 g/dL y/o el hematocrito (Hto) igual o menor de 30 %, o si hay compromiso hemodinmico. ii.Concentrado Plaquetario: 1 unidad de concentrado plaquetario por cada 10 Kg de peso. Utilizar en caso de requerir una cesrea si la trombocitopenia es igual o menor a 50.000/mm 3. En caso de parto, si la trombocitopenia es igual o menor a 20.000/mm 3. En todos los casos, si existe evidencia de sangrado corporal o a travs de sitios de venopuncin con recuento plaquetario menor o igual a 100.000/mm3. iii.Plasma fresco congelado: 15 cc por Kg de peso. Utilizar si hay prolongacin del PT y PTT con una relacin paciente/control igual o mayor a 1,5.

51

52 iv.Crioprecipitado: 1 unidad de crioprecipitado por cada 10 Kg de peso. Se indica si hay hipofibrinogenemia igual o menor a 100 mg/dL, o cuando el fibringeno es menor a 150 mg/dL, si hay evidencia de sangrado. d. Se recomienda utilizar anestesia peridural slo si el recuento plaquetario es igual o mayor a 75.000/mm3. e. Ecosonograma abdominal posparto.

8. Hipertensin crnica. En lneas generales, las medidas a tomar son similares a las de las pacientes con preeclampsia, excepto: a. Dieta hiposdica normoproteica. b. Interrupcin al trmino, en presencia de resistencia al tratamiento antihipertensivo, afeccin fetal o materna que indiquen una probable preeclampsia seobreagregada, ganancia de menos del 10 % de peso fetal por ultrasonido en 2 exmenes consecutivos. c. Si la paciente ingresa en puerperio mediato se completaran todas las evaluaciones necesarias y se pedirn los exmenes requeridos para clasificar el trastorno.

3.3.- Procedimiento con Familiares

Los familiares deben estar enterados del cuadro clnico de la paciente y avisados respecto a los signos de alarma, en caso que se est tratando en forma ambulatoria. Se espera que colaboren respecto a la dieta y el reposo que debe guardar la paciente. Una vez hospitalizada, deben estar informados de la severidad del cuadro, y del pronstico de madre e hijo.

4. Fase 4: Seguimiento Mdico o de Enfermera

4.1.- Criterios de Alta

53 1. Paciente con preeclampsia leve hospitalizada: si la evolucin es satisfactoria, los resultados de laboratorio y pruebas de bienestar fetal estn normales, y la gestacin es menor de 37 semanas, la paciente egresa, previa referencia al Servicio de Alto Riesgo Obsttrico para su control ambulatorio, hasta tanto haya indicacin de interrupcin, o cambien las condiciones clnicas. 2. En todos los otros casos, se egresan una vez resuelto el embarazo, si se cumplen los siguientes criterios: a. Ausencia de sintomatologa clnica b. Cifras de presin arterial inferiores a 140/ 90 mmHg o normales con 1 solo hipotensor a dosis mnima. c. Controles de laboratorio con tendencia a la normalizacin. Proteinuria inferior a 5 g en 24 horas. d. A su egreso, las pacientes debern ser referidas a los Servicios de Planificacin Familiar y Consulta Externa de Medicina Interna para su control ambulatorio.

Anexo A. Indice de Tablas. a.1. Tabla 1. Conducta segn el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo y la edad de gestacin

a.2. Tabla 2. Criterios fetales de exclusin para la conducta expectante

a.3. Tabla 3. Criterios maternos de exclusin para la conducta expectante

a.4. Tabla 4. Criterios para diagnstico de afectacin progresiva de rganos blanco

a.5. Tabla 5. Criterios para diagnstico de coagulacin intravascular diseminada

a.6. Tabla 6. Criterios para protocolo de tratamiento ultraagresivo.

a.7. Tabla 7. Criterios para protocolo de tratamiento agresivo.

53

54

Anexo B. Figura 1. Flujograma para el tratamiento de la preeclampsia grave

Anexo A 1 Tabla 1 CONDUCTA SEGN EL TIPO DE TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Y LA EDAD DE GESTACIN Maternidad Concepcin Palacios 2008

DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO EXPECTANCIA INTERRUPCIN 55 Hipertensin crnica 36 semanas 37 semanas Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada 28 - 35 semanas 27 36 semanas Preeclampsia leve 20 - 36 semanas 37 semanas. Preeclampsia grave 28 - 35 semanas 27 36 semanas Eclampsia Interrupcin a cualquier edad de gestacin

Sndrome HELLP Interrupcin a cualquier edad de gestacin

Hipertensin gestacional leve 20 - 36 semanas 37 semanas Hipertensin gestacional grave 28 - 35 semanas 27 o 36 semanas

Anexo A 2 Tabla 2 55 CRITERIOS FETALES DE EXCLUSIN PARA LA CONDUCTA EXPECTANTE Maternidad Concepcin Palacios

56 Anexo A 3 Tabla 3 CRITERIOS MATERNOS DE EXCLUSIN PARA LA CONDUCTA EXPECTANTE Maternidad Concepcin Palacios 2008 Criterios 1. Eclampsia 2. Sndrome HELLP 3. Afectacin progresiva y significativa de un rgano blanco: 4. Trombocitopenia progresiva igual o menor a 100.000/L. 5. Coagulacin intravascular diseminada:

6. Oliguria persistente a. Diuresis igual o menor a 100 mL en 4 horas o a 25 mL/hr). 7. Edema de pulmn. 8. Sintomatologa neurolgica persistente que no mejore tras 24 horas de hospitalizacin:

a. Cefalea que no mejora con la administracin de analgsicos). 9. Respuesta no adecuada al tratamiento mdico a. Persistencia de la Presin arterial diastlica igual o mayor a 100 mm Hg, a pesar de la administracin de dos antihipertensivos a dosis mximas

10. Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

57 11. Ruptura prematura de membranas.

12. Amenaza de parto pretrmino. 13. Asociacin con una patologa crnica descompensada: . Ej. Diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico exacerbado, insuficiencia renal crnica terminal, etc. 14. Edema progresivo con evolucin hacia anasarca.

Nota: En la Maternidad Concepcin Palacios no se incluye la proteinuria grave (5 gr o ms en 24 horas) como criterio de interrupcin del embarazo.

Anexo A 4 Tabla 4 CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE AFECTACIN PROGRESIVA DE RGANOS BLANCO Maternidad Concepcin Palacios 2008

1. Insuficiencia renal: Valores crecientes de creatinina plasmtica de 1,4 mg/dL o ms, y/o una reduccin del 50 % o mayor, de la depuracin de creatinina con respecto a un valor previo. 2. Disfuncin heptica: AST o ALT de 70 mg/dL o ms asociadas a epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho.

Anexo 5

57

58 Tabla 5

CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Maternidad Concepcin Palacios 2008

1. Trombocitopenia igual o menor a 100.000/L y uno de los siguientes criterios: 2. Tiempo de protrombina (PT) igual o mayor de 14 seg. Relacin PT paciente/control mayor a 1,5. 3. Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) igual o mayor a 40 seg. Relacin PTT paciente/control mayor a 1,5. 4. Dmero D igual o mayor a 50 mg/dL. 5. Hipofibrinogenemia igual o menor a 150 mg/dL.

Anexo A 6 Tabla 6 CRITERIOS PARA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ULTRAAGRESIVO Maternidad Concepcin Palacios 2008

1. Maternos: a. Eclampsia. b. Sndrome HELLP.

59 c. Hematoma subcapsular heptico. d. Trombocitopenia menor a 100.000/L. e. Coagulacin intravascular diseminada. f. Insuficiencia renal aguda.

g. Insuficiencia cardaca. h. Sospecha de accidente cerebro vascular. i. Desprendimiento prematuro de placenta.

2. Fetales: a. Evidencia de sufrimiento fetal agudo. i.Monitoreo: 1. Bradicardia persistente. 2. Variabilidad mnima y variables recurrentes. ii.PBF menor o igual a 4 puntos. b. Malformacin congnita. desaceleraciones tardas o

Anexo A 7 Tabla 7 CRITERIOS PARA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO AGRESIVO Maternidad Concepcin Palacios 2008

1. Maternos: a. Afectacin leve de un rgano blanco: b. Sintomatologa neurolgica persistente que no mejore tras 24 horas de hospitalizacin: c. Cefalea persistente que no mejora con la administracin de

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60 analgsicos. d. Refractariedad al tratamiento mdico e. Ruptura prematura de membranas. f. Amenaza de parto pretrmino.

g. Asociacin con una patologa crnica descompensada. h. Edema progresivo con evolucin hacia anasarca.

2. Fetales: a. Evidencia de sufrimiento fetal crnico: i.Monitoreo con variabilidad mnima y desaceleraciones variables espordicas. ii.PBF menor o igual a 6 puntos, que no mejora al control 24 horas despus. iii.Doppler: FDB/FDR en la OVF de la Arteria Umbilical. b. Crecimiento fetal restringido severo. c. Crecimiento fetal restringido estacionario. d. Oligohidramnios severo (mximo bolsillo vertical menor de 2 x 2 cm).

Anexo B Figura 1 FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Maternidad Concepcin Palacios 2008

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61

62 Referencias.

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66

CAPITULO IV. Diabetes Asociado Al Embarazo

1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin: Diabetes Mellitus Gestacional (Dmg)).1.1. Criterios de Diagnstico. 1.2. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo.2.1. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico .3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria.

1.- Fase 1. Evaluacin Inicial.

Definicin: Diabetes Mellitus Gestacional (Dmg):Es una alteracin de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Esta definicin es vlida independientemente de si requiere o no tratamiento con insulina, si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada oportunamente o si la alteracin del metabolismo 66emodinmica66o persiste o no al concluir la gestacin.

1.1. - Criterios de Diagnstico.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con adaptacin de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD):

1. Se diagnostica DMG cuando la embarazada presenta dos o ms glicemias plasmticas en ayunas mayores o iguales a 100mg/dL (5,5 mmol/L), o cuando en una prueba de tolerancia oral a la glucosa, la glucemia a las 2 horas poscarga de 75 gramos de glucosa, es igual o mayor a 140 mg/dL (7,8 mmol/L). 2. La pesquisa o bsqueda de DMG debe hacerse en todas las embarazadas,

67 presenten o no factores de riesgo. Si no se cuenta con los recursos disponibles para todo el proceso, es imprescindible completarlo en aquellas que presentan alguno de los factores de riesgo enumerados en el Anexo 1. 3. Se solicitar en la primera consulta prenatal, una glucemia plasmtica en ayunas, practicada en el laboratorio despus de un ayuno de 8 horas. Si el resultado es igual o mayor a 100 mg/dL (5,5 mmol/L) se mantiene alimentacin libre y se realiza una nueva determinacin dentro de los 3 a 7 das siguientes y si se repite un valor igual o mayor a 100 mg/dL (5,5 mmol/L), se hace el diagnstico de DMG. 4. Si por el contrario, es menor a 100 mg/dL (5,5 mmol/L), se realiza otra determinacin a las 4 semanas y si el resultado es nuevamente menor a 100 mg/dL (5,5 mmol/L), se considera normal y se solicita entre la 24 y 28 semanas, una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga oral de 75 gramos de glucosa (PTOG75) (Ver metodologa en el Anexo 1). Si el resultado de la glucemia 2 horas poscarga es igual o mayor a 140 mg/dL (7,8 mmol/L), se realiza el diagnstico de DMG y si es menor a dicho valor, la prueba se considera normal. Si estn presentes, dos o ms factores de riesgo para el desarrollo de la DMG, se considera realizar la PTOG75 antes de la semana 24 y si fue negativa o no se realiz entre las 24 y 28 semanas, se repite o se hace entre las 31 y 33 semanas.

1.2.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico.

1. Evaluacin semanal o quincenal por equipo interdisciplinario conformado por: medico(a) internista, diabetlogo(a) o endocrinlogo(a), mdico(a) ginecoobstetra, enfermero (a), nutricionista, educador(a), trabajador(a) social) antes de la semana 30 y semanal a partir de la semana 31, con nfasis en la evaluacin de: a. Peso: no es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera en las mujeres obesas. Se recomienda un aumento promedio de 400 g/sem a partir del segundo trimestre, para llegar a la siguiente ganancia total, dependiendo del estado nutricional previo: i.Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg ii.Peso normal (IMC 19,9 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 16 kg iii.Sobrepeso (IMC 24,9 29,9), 7 kg iv.Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg b. Presin Arterial: ver protocolo de hipertensin arterial (HTA)

67

68 c. Edemas. d. Altura uterina: sus valores representados en una grfica, cuando se encuentran por encima del percentil 90 por debajo del percentil 10, ayudan a identificar riesgos de acuerdo a edades gestacionales calculadas en amenorreas confiables. Aumentos mayores de 4 cm por mes sugieren macrosoma y/o polihidramnios. 2. Medidas de evaluacin del control metablico: a. Automonitoreo de glucemia en sangre capilar con tiras reactivas mediante reflexmetro i.Metas: 1. Glicemia en ayunas: 70 a 90 mg/dL 2. Glicemia 1 h posprandial: 90 a 120 mg/dL medida a partir del inicio de la comida 3. Glicemia 2 h posprandial: 70 a 113 mg/dL medida a partir del inicio de la comida ii.Nota: Cuando se utiliza plasma venoso agregar 10 mg/dL aproximadamente iii.Frecuencia o periodicidad: 1. Tratamiento solo con medidas no farmacolgicas: a. Optimo: 4 determinaciones/da (ayunas y 1 h poscomidas) b. Mnimo: 4 determinaciones/semana (ayunas y 1h poscomidas uno o dos das) 2. Tratamiento con medidas no farmacolgicas e insulina a. Iguales indicaciones pregestacional 3. Medicin de cetonuria: a. Meta: Negativa b. Frecuencia o periodicidad i.Tratamiento solo con medidas no farmacolgicas: 1. Una vez por semana en ayunas. que para diabetes

69 2. Cuando la glucemia sea > 200 mg % en cualquier determinacin del da, o la paciente descienda de peso ii.Tratamiento con medidas no farmacolgicas e insulina 1. Iguales indicaciones que para diabetes pregestacional 4. Determinacin de HbA1c (si est disponible): a. Meta: menos de 6,5 % b. Frecuencia o periodicidad: mensual 5. Bsqueda de sntomas y signos de infecciones asociadas (urinarias, vaginales, respiratorias, etc.) y confirmacin de las mismas a. Examen de orina: trimestral b. Urocultivo y antibiograma: trimestral c. Estudio de secrecin vaginal: frotis y/o cultivo cervical en el primer y tercer trimestre. d. Otros. 6. Auto monitoreo postprandial de movimientos fetales durante 30 minutos, diario, a partir de la semana 28 7. Otras determinaciones: todos aquellos exmenes de laboratorio con indicacin durante el embarazo 8. Evaluacin peridica por mdico(a) especialista en perinatologa o salud materno- fetal y su equipo 9. Ecografas seriadas cada cuatro a seis semanas a partir de la semana en la cual se hizo el diagnstico de DMG, para estimar el crecimiento y peso fetal, y el volumen del lquido amnitico 10. Pruebas de bienestar fetal en las ltimas 8-10 semanas de gestacin, es decir desde las 30 32 semanas 11. Monitorizacin de la actividad fetal utilizando como mtodo de vigilancia primario el registro basal no estresante (RBNE), dos veces/ semana, hasta la resolucin del embarazo. 12. Perfil biofsico (PBF) que incluye una evaluacin semanal ultrasonogrfica de la actividad fetal, movimientos respiratorios fetales, tono fetal y volumen del lquido amnitico y el registro basal no estresante (RBNE) 13. Perfil 69emodinmica feto placentario para estudio del bienestar fetal mediante

69

70 Doppler a las 32 semanas, y se repite si el perfil biofsico tiene un puntaje igual o menor a 6/10 14. Pruebas de madurez pulmonar fetal, a partir de las 38 semanas de gestacin por ecopuntaje y valoracin de las ondas de velocidad de flujo (OVF) en la arteria pulmonar fetal. En los casos muy infrecuentes e individualizados, donde no es posible comprobar madurez fetal por estas tcnicas, se procede a la extraccin de lquido amnitico mediante amniocentesis transparieto-abdominal para evaluar madurez pulmonar mediante cualquiera de los siguientes tests: de Clemens o de la burbuja, de molibdato de amonio o de Sosa, contaje de cuerpos lamelares.

2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

Se considera un alto riesgo III

2.2.- Nivel de Atencin. Nivel 1: pesquisa y diagnstico 1. Nivel 2 (Hospitales 3 y 4): evaluacin prenatal (una vez confirmado el diagnstico), del parto y puerperio

2.3.- Medidas Terapeticas, Bsicas o Iniciales. 1. Medidas nutricionales bsicas: eliminacin de azcares refinados, grasas trans y disminucin de grasas saturadas mientras se calcula un plan individualizado por un nutricionista 2. Ejercicios: caminatas o ejercicios con los miembros superiores, iniciando con 10 minutos/da, aumentar progresivamente hasta llegar a 30 minutos/da.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado

Una vez confirmado el diagnstico de DMG, la paciente debe ser referida para las evaluaciones sucesivas y resolucin del embarazo al Nivel 2 (Hospitales 3 y 4), donde exista un equipo interdisciplinario especializado

71

3.- Fase 3. Conducta que se Seguir 3.1.- Criterios de Hospitalizacin

1. Si la DMG se complica con hipertensin arterial grave, infeccin urinaria alta, neumona u otra infeccin sistmica 2. Si los valores de las pruebas de control metablico de la diabetes estn por encima de las metas, pese a las medidas correctamente indicadas ambulatoriamente durante una semana 3. Si se presenta una complicacin obsttrica 4. A las 37 semanas de embarazo, para optimizar control metablico de la DMG y vigilancia de la salud fetal hasta la resolucin del embarazo

3.2.- Plan Teraputico

1. Manejo de enfermera con valoraciones y acciones a. Consulta y hospitalizacin i.Monitoreo cuidadoso de la presin arterial y del peso ii.Realizacin (o supervisin) y registro de las glucemias capilares iii.Realizacin (o supervisin) y registro de las cetonurias iv.Cumplimiento de la toma de muestras y de la incorporacin de resultados a la historia de los exmenes de laboratorio solicitados y de las medidas teraputicas indicadas v.Educacin terico-prctica a las pacientes, cumpliendo rol de educador(a) en diabetes apoyando o

vi.Supervisin del automonitoreo postprandial de movimientos fetales y del cumplimiento de las pruebas especializadas de vigilancia de la salud fetal vii.Aviso inmediato de sospecha o evidencia de situaciones de alarma clnica, obsttrica o de la salud fetal. 2. Manejo interdisciplinario con tratamiento bsico y de complicaciones.

71

72 a. Embarazo: i.Medidas teraputicas basicas (no farmacolgicas) a partir del diagnstico 1. Educacin diabetolgica: mediante sesiones en grupo individualizadas, con el fin de lograr la aceptacin de la condicin y modificar hbitos para alcanzar un adecuado control metablico, recomendndose los temas enumerados en el Anexo 2. 3. Plan de alimentacin: a. se recomiendan tres comidas y tres meriendas, respetando los hbitos predominantes en nuestro pas, donde el almuerzo tiene una proporcin mayor de caloras que las otras comidas, as como no superar un lapso de 6 a 8 horas entre la ltima ingesta nocturna y el desayuno. Los requerimientos diarios se expresan en el Anexo 3. b. Cloruro de sodio: no menos de 5 g por da (2 g de sodio/da). Se restringir mnimamente en caso de hipertensin arterial crnica sensible a la sal o insuficiencia cardaca c. Yodo: 0,2 mg/d 4. Actividad fisica: a. Indicar ejercicios no isotnicos donde predomine la actividad de las extremidades superiores, iniciando con 10 minutos/da y aumentando progresivamente hasta llegar a 30 minutos/da. b. Contraindicar: i.Cuando existan contracciones uterinas. ii.Embarazo mltiple. iii.Durante hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis. iv.Antecedente de infarto o arritmia. v.Trastornos hipertensivos del embarazo (THE) 5. Manejo adecuado del estrs a. Tcnicas de respiracin b. Ejercicios de relajacin c. Apoyo psicolgico profesional

73 6. Medidas terapeuticas basicas (farmacolgicas) a. Insulina: se indica cuando despus de 7 das con plan de alimentacin, no se alcancen las metas glucmicas en el 80 % de las determinaciones solicitadas. Si los valores glucmicos son muy elevados, se podr abreviar dicho plazo o insulinizar desde el comienzo, as como cuando por ecografa obsttrica en las semanas 28 a 30, se evidencia un crecimiento disarmnico con una circunferencia abdominal igual o mayor al percentil 75. Se indican 3 a 4 inyecciones/da de insulina regular y NPH. (Ver detalles en el Anexo 4) 7. AGENTES
ANTIDIABTICOS ORALES: NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA DE SU SEGURIDAD Y

EFICACIA DURANTE EL EMBARAZO.

SLO

SE PUEDE CONTINUAR CON METFORMINA INDICADA MARCADA,

PREVIAMENTE, CON FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, EN PACIENTES CON SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO CON INSULINORRESISTENCIA HAYAN O NO PRESENTADO ABORTOS ESPONTNEOS PREVIOS.

8. CONDUCTA OBSTTRICA 9. INDUCTORES DE

MADUREZ PULMONAR FETAL

i.Betametasona: 12 mg va intramuscular cada 24 horas x 2 dosis. Si hay compromiso de la salud fetal que amerite interrupcin del embarazo antes de las 38 semanas o antes de comprobarse la madurez fetal, debindose administrar simultneamente insulina regular mediante infusin intravenosa continua 10. Resolucin del embarazo: a. Edad de gestacin: entre la 38 y 40 semana. Antes de la semana 38 slo si hay demostrado compromiso de la salud fetal y despus de las 40, se aumenta el riesgo de macrosoma fetal y otras complicaciones. b. Va: La DMG no es por si sola indicacin de cesrea, slo si se asocian complicaciones como: macrosoma fetal, HTA y/o pre eclampsia/eclampsia, crecimiento fetal restringido, compromiso de bienestar fetal corroborado por un PBF o un perfil hemodinmico feto placentario, complicaciones obsttricas y antecedentes de mortinatos. c. Preparto y parto: i.Medidas dirigidas a mantener los valores glucmicos entre 70 y 120 mg/dL: 1. Control de glucemia capilar horaria 2. Infusin intravenosa de solucin de dextrosa al 5 % 3. Insulina regular, si es necesario, para mantener los

73

74 valores glucmicos establecidos 4. Las variaciones dependiendo de si la paciente recibe tratamiento con insulina o no y si recibi dosis de la misma el mismo da del parto, se expresan en el Anexo 5 11. Puerperio a. Control de glucemia capilar b. Hidratacin c. Suspender insulina d. Reinicio de alimentacin e. Estimulacin de la lactancia materna f. Las variaciones dependiendo de si la paciente recibe tratamiento con insulina o no y si recibi dosis de la misma el mismo da del parto, se expresan en el Anexo 6

12. Lactancia a. Est formalmente contraindicado el uso de agentes antidiabticos orales b. Se recomienda no utilizar anticonceptivos progestnicos, dado que se demostr el incremento de la tasa de conversin a diabetes.

3.3.- Procedimientos con Familiares

La pareja o algn familiar cercano deben acompaar a la paciente a las consultas y a las sesiones educativas individualizadas o en grupo, as, como de ser posible durante el preparto y parto.

4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera 4.1.- Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa.

75 1.A la semana de la resolucin del embarazo: para evaluacin obsttrica (peso, presin arterial, retirar puntos de la herida quirrgica en el caso de cesrea, descartar infecciones) y metablica: medir glucemia y hacer indicaciones, segn el caso. 2.Entre las 6 y 12 semanas postparto, en toda paciente con glucemias en ayunas normales durante el puerperio se deber realizar una evaluacin del metabolismo hidrocarbonato. Se recomienda realizar, de acuerdo a los criterios de la OMS, una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga de 75 gramos de glucosa, cuyos resultados permitirn las siguientes posibilidades diagnsticas: a. Diabetes mellitus: si la glucemia 2 horas poscarga es de 200 mg/dL o ms. b. Tolerancia alterada a la glucosa si la glucemia 2 horas poscarga se encuentra entre 140 y 199 mg/dL c. Normal: si la glucemia 2 horas poscarga es menor de 140 mg/dL. 3.Las pacientes en quienes se evidenciaron alteraciones metablicas en la re-evaluacin de las 6-12 semanas posparto, no deben ser egresadas de la consulta externa de la unidad interdisciplinaria especializada del hospital 3 4 donde se resolvi el embarazo, ya que debe indicarse tratamiento, medidas de evaluacin del control metablico y planificacin adecuada de los siguientes embarazos. Si la evaluacin metablica result normal deben ser referidas al Nivel 1, con indicacin de repetir anualmente la prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga de 75 gramos, as como medidas dirigidas a estilos de vida saludables. 4.Referencia a consulta de planificacin familiar.

4.2.- Alta Hospitalaria. Similar a la de otras pacientes sin diabetes, con la excepcin de que estn presentes, complicaciones agudas de la misma (hiperglucemia e hipoglucemia), infecciones o hipertensin arterial asociadas.

Anexo A. Criterios de diagnstico.

75

76 a.- Principales Factores de Riesgo de DMG i.Pacientes con ndice de masa corporal (IMC) > 27 al comienzo del embarazo. ii.Antecedente de DMG en embarazos anteriores iii.Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado. iv.Edad > 30 aos v.Antecedentes de macrosoma neonatal (peso al nacer > 4 000 gramos) vi.Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada vii.Crecimiento fetal disarmnico con circunferencia abdominal mayor del percentil 70 a la 28-30 semanas viii.Sndrome de poliquistosis ovrica ix.Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer x.Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dL xi.Trastornos hipertensivos del embarazo xii.Glucosuria positiva en la segunda orina de la maana (con doble vaciado) xiii.Malformaciones congnitas xiv.Polihidramnios actual o en embarazo anterior

b.- Metodologa de la PTOG75: xv.Realizar por la maana con 8 a 12 horas de ayuno xvi.Tres o ms das previos con alimentacin libre, con un mnimo de 150 gramos de hidratos de carbono y con actividad fsica habitual. xvii.Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la paciente permanecer en reposo. xviii.No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la prueba (corticoides, beta-adrenrgicos, etc.) ni cursando proceso infeccioso.

77 xix.Despus de la extraccin de una muestra de sangre en ayunas la paciente ingerir en un lapso de 5 minutos, 75 g de glucosa anhidra disuelta en 375 cc. de agua a temperatura natural. A los 120 minutos del comienzo de la ingestin de la solucin se extraer otra muestra de sangre.

c.- Otras pruebas diagnsticas:

xx.Es conveniente, dependiendo de la disponibilidad, solicitar anticuerpos antiGAD para descartar o confirmar una diabetes pregestacional tipo 1 que est haciendo su aparicin en ese momento, en pacientes con diagnstico de DMG, que presentan 2 mas de los siguientes criterios: 1. Edad < 25 aos 2. Sin antecedentes familiares de diabetes 3. Normo o bajo peso 4. Alteracin glucmica antes de la semana 20 de gestacin

Anexo B. Temas recomendados a incluir en la educacin:

a. Importancia del buen control metablico complicaciones materno-feto-neonatales.

para

prevenir

las

b. Plan de alimentacin adecuado a las condiciones socio-econmicas y hbitos de cada paciente.

77

78 c. Actividad fsica individualizada

d. Tcnicas e indicaciones del automonitoreo glucmico y cetonrico.

e. Si se requiere Insulinoterapia: tipos de insulinas, inyectadorass y otros dispositivos, tcnicas de aplicacin.

f.

Prevencin, diagnstico y tratamiento de complicaciones agudas: cetoacidosis diabtica, cetosis por ayuno, hipoglucemia

g. Promocin de la lactancia materna

h. Importancia de la reclasificacin posparto.

i.

Posibilidad de desarrollar diabetes mellitus en el futuro, cmo prevenirla y necesidad de programar futuros embarazos.

Anexo C. Requerimientos diarios

79

Caloras Totales Carbohidratos Protenas

1er trimestre 30-35 cal/kg (+ 450 cal emb. mltiple) 45 55 % 1 g/kg peso ideal adolescentes: 1,5 g/kg pt A.g. Sat <10 %- grasas trans<2 %- Ag Monoinsat>10 %- Ag Polinsat 10 % Rel. Omega6/Omega3 10/1

2do y 3er trimestre + 300 cal (+ 450cal gemelar/mltiple) + 10 g A.g. Sat <10 %- grasas trans<2 %- Ag Monoinsat>10 %- Ag Polinsat 10 % Rel. Omega6/Omega3 10/1 20 25 g/dia. Solubles e insolubles 30 mg (en caso de anemia 100-120 mg) 1 g/da (1500 mg/d en menores de 19 o mayores de 35 aos) 600 mcg/da No menos de 5 g/da (2 g sodio/da) 0,2 mg/da

Lactancia + 500 cal * + 20g **

Lpidos

Fibras Suplementos Hierro Calcio cido Flico Cloruro de sodio Yodo

20 25 g/dia. Solubles e insolubles 30 mg (en caso de anemia 100-120 mg) 1 g/da (1500 mg/d en menores de 19 o mayores de 35 aos) 600 mcg/da No menos de 5 g/da (2 g sodio/da) 0,2 mg/da

500 mcg/d

*mayor aumento (650 Kcal.) si no aument adecuadamente en el embarazo **50 % de alto valor biolgico

Anexo D. Complemento sobre el uso de la insulina

a.- Tipo: xxi.Insulina de accin rpida: regular. Se han publicado resultados mostrando la seguridad del uso de anlogos de accin ultrarpida (Lispro, Aspart), sin embargo su uso en el embarazo

79

80 no est aprobado en el pas. xxii.intermedia: NPH. No se ha demostrado la seguridad en el embarazo de los anlogos de accin larga glargina y detemir, y no est aprobado en el pas su uso para tal fin.

b.- Nmero de inyecciones/da: 3-4. En algunos casos, iniciar con 2 y luego aumentar.

c.- Dosis: Iniciar con 0,1 a 0,2 UI/kg peso actual/da y luego aumentar 10 % - 30 % cada 72 horas, de acuerdo al monitoreo glucmico, hasta alcanzar las metas, pudiendo llegar al final del embarazo a dosis de 1,5 2 U/kg/d.

d.- Esquema (personalizado):

xxiii.2 inyecciones: mezcla de insulina regular + insulina NPH 30 minutos antes del desayuno y de la cena xxiv.3 inyecciones: mezcla de insulina regular + insulina NPH 30 minutos antes del desayuno, regular antes de la cena y NPH a las 10 p.m. xxv.4 inyecciones: regular (anlogo de accin ultracorta eventual con consentimiento informado de la paciente) antes de cada comida y NPH a las 10 p.m.

Anexo E. Medidas dirigidas a mantener los niveles glucmicos entre 70 y 120 mg/dL

j.

Preparto y parto: (espontneo o inducido) xxvi.Pacientes tratadas slo con plan de alimentacin y ejercicios:

81 1. Infusin intravenosa de solucin de dextrosa al 5 % a 610 g por hora 2. Control de glucemia capilar horaria 3. Insulina regular, si es necesario, para mantener los valores glucmicos establecidos.

xxvii.Paciente tratada con insulina:

1. Si ya se inyect la dosis habitual de insulina: a. Infusin intravenosa de solucin dextrosa al 5 % a razn de 6-10 g /hora b. Control horario de glucemia capilar con tiras reactivas: i.Si la glucemia es menor 70 mg./dL, aumentar el aporte de glucosa por hora ii.Si la glucemia es mayor de 120 mg./dL., considerar disminuir el aporte de glucosa/hora o indicar Insulina regular o un anlogo ultrarrpido intravenoso con bomba de infusin continua de 1 a 3 unidades/hora, hasta el alumbramiento. Si esto no es posible, utilizar la va subcutnea horas antes del parto. 2. Si no se inyect la dosis habitual de Insulina: a. No aplicar la insulina. b. Control horario de glucemia capilar con tiras reactivas i.Si la glucemia es menor 70 mg./dL, iniciar infusin intravenosa de solucin dextrosa al 5 % a 6 - 10 g/h ii.Si la glucemia es mayor de 120 mg./dlL, iniciar infusin intravenosa de solucin dextrosa al 5 % a una baja rata de infusin. Indicar insulina regular o un anlogo ultrarrpido intravenoso, con

81

82 bomba de infusin continua de 1 a 3 unidades/hora, hasta el alumbramiento. Si esto no es posible, utilizar la va subcutnea horas antes del parto.

k. Cesrea programada

xxviii.Se recomienda realizarla en las primeras horas de la maana. xxix.Se suspende la dosis matinal de insulina xxx.Infusin intravenosa de solucin dextrosa al 5 % a 6 - 10 g/h que se contina en el postoperatorio hasta que la paciente comienza a ingerir alimentos xxxi.Control de glucemia pre y postoperatoria

l.

Cesrea no programada xxxii.Como es muy probable que ya haya recibido insulina, la infusin intravenosa de solucin de dextrosa al 5 % a 6 - 10 g/h, debe proporcionar mayor aporte de glucosa y se contina en el posoperatorio hasta que la paciente comienza a ingerir alimentos xxxiii.Control de glucemia pre y postoperatorio

m. Puerperio

i.Pacientes tratadas slo con plan de alimentacin y ejercicios:

1. Hidratacin similar al de las pacientes no diabticas. 2. Iniciar plan alimentario al estar indicada va oral 3. Medir la glucemia 2 veces/ da (ayunas y 2 horas poscomida) durante 48-72 horas

83

ii.Pacientes tratadas con plan de alimentacin, ejercicios e insulina:

1. Si no se pudo suspender la dosis habitual de insulina NPH previo al parto, hidratacin con solucin dextrosa al 5 % hasta que se alimente correctamente. 2. Suspender insulina NPH 3. Iniciar plan alimentario al estar indicada va oral 4. Medir la glucemia cada 4 6 horas durante las primeras horas, con ajustes con insulina regular o anlogos ultrarrpidos y luego, glucemias en ayunas y 2 horas poscomidas. Si es necesario, reiniciar insulina NPH despus de las 72 horas

Referencias

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Consenso Latinoamericano de Diabetes Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 2007

Embarazo.

Asociacin

Jovanovic L: Point: Oral hypoglycemic agents should no be used to treat diabetic pregnant women. Diabetes Care 30: 2976-2979, 2007 Chitayat L, Jovanovic L, Hod M: New modalities in the treatment of pregnancies compicated by diabetes: Drugs and devices. Sem Fetal Neonatal Med 2008 (published online december 19 2008

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CAPITULO V

Titulo I. Tromboembolismo Pulmonar. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin),1.1. Clasificacin de la Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico, 1.3.Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial.2. Fase 2. Identificacin del Riesgo.2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin.2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3 Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico.3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa, Ttulo II Asma. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin).1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencia. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo.2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin, 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin, 3.2. Plan Teraputico,. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalara.Ttulo III Neumonias. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin).1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir.3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria. Ttulo IV. Trastornos Tromboemblicos en El Embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin).1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 2. Fase2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria. Ttulo V. Embola Del Lquido Amnitico. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin). 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacn del Rriesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin.2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Alta Hospitalaria.

85

86

Titulo I. Tromboembolismo Pulmonar 1. Fase 1. Evaluacin Inicial

Definicin: Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se define el descenso de las cifras de hemoglobina por debajo de 10,5 L. En la actualidad se utiliza el concepto introducido por los Centros de Prevencin y Diagnsticos de Estados Unidos, que utiliza criterios para definicin por trimestres: primer y tercer trimestre: hemoglobina menor a 11 g/dL y hematocrito 33 %. Segundo trimestre menor a 10,5 g/dL y 32 % de hematocrito. La anemia en el embarazo se asocia con cambios fisiolgicos de la gestacin como aumento de las necesidades de hierro, por la expansin del volmen sanguneo en aproximadamente 50% / 1 litro) y una expansin del nmero de clulas rojas en 23 % (300 mL), lo que determina una hemodilucin mal llamada anemia fisiolgica y que se hace evidente a partir del segundo trimestre de la gestacin.

1.1.- Clasificacin de la Enfermedad

Segn su etiologa, se clasifica: 1. Adquirida I.Por deficiencia de hierro II.Por prdida aguda de sangre III.Propia de la inflamacin o enfermedad maligna IV.Hemoltica V.Hipolsica-aplsica 2. Hereditaria I.Talasemias II.Hemoglobinopatas i.Drepanocitosis (anemia clulas falciformes) ii.Otras hemoglobinopatas

87 III.Anemias hemolticas hereditarias Cualquiera de los tipos de anemia que afectan a toda la poblacin se pueden observar en el embarazo, sin embargo las ms frecuentes son: ferropnica y por prdida aguda de sangre. En un menor porcentaje se pueden presentar la megalosblstica por disminucin del cido flico. En este captulo nos referiremos a las anemias ferropnicas y megaloblsticas. La conducta en la anemia por prdida aguda se describe en protocolo de hemorragias.

1.2.- Criterios de Diagnstico.

a.- Sntomas: fatiga fcil, letargia y cefalea. b.- Signos: Palidez cutaneo-mucosa, queilitis y glositis. Con menor frecuencia se puede encontrar coiloniquia.

c.- El diagnstico de anemia requiere la diferenciacin con pruebas hematolgicas comunes y especiales, ferrocintica y ocasionalmente puncin de mdula sea.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico.

a.

Historia clnica con identificacin de factores de riesgo

b.

Dieta pobre en hierro

c.

Disminucin de la absorcin de hierro

d.

Disminucin de consumo de alimentos que favorecen la absorcin de hierro Vitro

e.

Enfermedades gastrointestinales

87

88

f.

Hipermenorrea

g. Perodo intergensico corto

h. Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos descritos anteriormente

i.

Exmenes complementarios

j.

Hemoglobina y hematocrito

k. Contaje y frmula leucocitaria

l.

Extendido de sangre perifrica

m. Ferritina srica

n. Ferremia

o. Saturacin de transferan

p. ndices hematimtricos

i.Volumen corpuscular medio ii.Hemoglobina corpuscular media

89 q. ndice de reticulocitos

r.

Folato eritrocitario

1.4.- Diagnstico Diferencial

El diagnstico diferencial se debe establecer entre los diferentes tipos de anemia para poder indicar el tratamiento adecuado. Asimismo, se deben tener presente otras patologas que se asocian a la anemia

2.- Fase 2. Identificacin Del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

Toda paciente con anemia debe considerarse de riesgo tipo II en razn de las repercusiones materno fetales de esta patologa. Contribuye con 40 % de la mortalidad materna, en razn de que se relaciona con la etiologa de patologas maternas: abortos, preeclampsia, infecciones, partos pretrmino, insuficiencia placentaria, hemorragias. En el recin nacido se asocia con prematuridad, bajo peso al nacer necesidad de administracin de suplementos de hierro antes de 6 meses.

2.2.- Nivel de Atencin.

Toda embarazada con anemia debe ser evaluada en un centro de nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa y Hematologa, quienes realizarn los exmenes especializados y contra-referirn a su nivel de atencin inicial.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales:

1. Administracin suplementaria de hierro. a. 30 mg diarios de hierro elemental a todas las embarazadas en la consulta prenatal. b. 60 - 100 mg diarios a aquellas en grupos especiales i.Embarazos mltiples

89

90 ii.Prdidas crnicas de sangre iii.Implantaciones placentarias anormales iv.Vegetarianas. c. Esta suplementacin se debe hacer en todas las embarazadas, desde la primera consulta, mantenerse durante todo el embarazo y finalizar al tercer mes del perodo posparto. d. Escoger entre las diferentes sales de hierro (protena frrica, polimaltosato frrico, Gluconato frrico, sulfato ferroso, fumarato ferroso, hierro aminoquelado), tomando en cuenta contenido de hierro, tipo de la sal, efectos colaterales, costos. 2. Administracin preventiva de cido flico a. 400 mg diarios a todas las embarazadas b. Esta suplementacin debera comenzarse 4 meses antes de la gestacin para prevenir las malformaciones del sistema nervioso central lo que es difcil en razn de que pocas mujeres asisten a la consulta preconcepcional c. La terapia preventiva debe mantenerse hasta la semanna 16 de la gestacin.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

Toda paciente con sospecha de anemia debe ser enviada de inmediato a un centro de Nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia, ginecologa y hematologa para su evaluacin, diagnstico especfico de anemia y teraputica; la vigilancia del tratamiento se puede realizar en cualquiera de nos niveles de atencin. 3.- Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin

a. Embarazadas con anemia severa con disminucin de la capacidad para las actividades diarias.

b. Ante cualquier duda en el diagnstico

91

3.2.- Plan Teraputico. 1. Consejos nutricionales.

Lo ideal sera evaluacin por nutricionista. En caso de no contar con este recurso, el mdico que controlo el embarazo, debe explicarle a la embarazada los alimentos que de preferencia debe consumir en el curso de la gestacin.

2. Tratamiento mdico

a. Una vez que se ha establecido el diagnstico de anemia ferropnica, se plantea el tratamiento mdico bajo las siguientes condiciones:

i.

Objetivos: normalizar la concentracin de hemoglobina, reponer el recuento de eritrocitos, recuperar las reservas de hierro.

ii. Duracin: Depende del aumento de la Hb que debe ser de 0,2 g/dL/d el tratamiento debe mantenerse 6-8 semanas despus de controlada la anemia. Di no hay respuesta en 24 semanas determinar si se est cumpliendo el tratamiento, Descartar otras causas de anemia, especialmente drepanocitosis. iii. Va de administracin: oral. Escoger entre las diferentes sales de hierro (protena frrica, polimaltosato frrico, gluconato frrico, sulfato ferroso, fumarato ferroso, hierro aminoquelado), tomando en cuenta contenido de hierro, tipo de la sal, efectos colaterales, costos. La va endovenosa se reserva para aquellos casos en que se presente: intolerancia a la va oral, malabsorcin instestinal. iv. Dosis: 60-100 mg de hierro elemental diaria en unidosis o repartida a lo largo del da.

91

92

b. En caso de anemia megaloblstica:

i. cido flico 100 mg diarios hasta la normalizacin de los niveles y regularizacin de los hallazgos de laboratorio.

3.3.- Procedimientos con Familiares.

Los familiares deben estar enterados de la situacin de la paciente y de los riesgos de la anemia. Deben colaborar con la deteccin temprana de los signos de alerta de las patologas asociadas, para realizar la consulta de inmediato.

4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera 4.1.- Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa

a. Para la paciente que recibe tratamiento mdico: exmenes seriados para observacin de la mejora o no de la patologa.

b. Formacin a la usuaria, la pareja y la familia acerca de los alimentos ricos en hierro y cido flico, as como la mejor forma de ingestin del hierro y las posibles interacciones con otros medicamentos.

Referencias Angastiniotis M, Modell B. Global epidemiology of hemoglobin disorders. Ann N Y Acad Sci 1998;850: 25169. Bothwell TH, Charlton RW. Iron deficiency in women. Washington, DC: The Nutrition Foundation; 1981. (Baynes RD. Iron deficiency. In: Brock JH, Halliday JW, Pippard MJ, Powell LW, editors. Iron metabolism in health and disease. Philadelphia (PA): W.B. Saunders; 1994. p.189225. Bothwell TH. Overview and mechanisms of iron regulation. Nutr Rev 1995;53:23745.

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Ttulo II Asma 1.- Fase 1. Evaluacin Inicial.

Definicin: Se caracteriza por una inflamacin crnica de las vas areas con un incremento de las respuestas de estas vas a una variedad de estmulos, y se produce una obstruccin de las vas areas mayor en la inspiracin que en la espiracin, que es parcial o completa reversible. Se desencadena: produccin de moco, broncoconstriccin y edema de la mucosa.

93

94

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad: Segn su severidad, se clasifica en:

1.

Asma leve Sntomas diurnos menos de tres veces por semana Sntomas nocturnos menos de dos veces por semana Funcin pulmonar sin tratamiento mayor del 80 %

2.

Asma moderada a. Sntomas tres o ms veces por semana b. Las exacerbaciones afectan el sueo y las actividades habituales c. Funcin pulmonar sin tratamiento entre el 60 % - 80 % c. Asma severa d. Sntomas diarios e. Limitacin de la actividad habitual f. Sntomas nocturnos con frecuencia

g. Exacerbaciones agudas frecuentes h. Funcin pulmonar sin tratamiento menor del 60 %

1.2.- Criterios de Diagnstico.

1. Antecedentes: historia personal de asma generalmente desde la infancia. 2. Clnica: dificultad para respirar. 3. Examen fsico: auscultacin de roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares, de intensidad variable de acuerdo a la severidad de la crisis. Pulso paradjico y utilizacin de los msculos respiratorios accesorios en las crisis severas.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico.

95 1. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo 2. Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos de insuficiencia pulmonar 3. Exmenes complementarios i. Hematologa completa (descartar infeccin secundaria) ii. Gasometra: disminucin de la PO2, de la PCO2, ascenso del pH (alcalosis respiratoria) iii. Radiografa AP y lateral de trax (opcional).

1.4.- Diagnstico Diferencial. El diagnstico diferencial se debe establecer con obstruccin mecnica, edema agudo de pulmn, embolismo pulmonar, embolismo del lquido amnitico, disnea del embarazo, sndrome de hiperventilacin, bronquitis crnica, enfisema.

2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo. Toda paciente asmtica debe considerarse de alto riesgo, el cual ser mayor de acuerdo a la severidad del asma.

2.2.- Nivel de Atencin.

Toda paciente con asma durante el embarazo debe ser tratada en un centro de nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa, neumologa, y unidad de cuidados intensivos. 2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

a.- Control durante el embarazo 1. Control en conjunto obstetra y neumlogo i.En pacientes que reciben esteroides control ecogrfico mensual para evaluar crecimiento fetal. ii.Aumentar la frecuencia de evaluacin de la unidad fetoplacentaria en durante la crisis y en aquellas pacientes mal controladas, o con enfermedad severa.

95

96 iii.En vista de que las prostaglandinas broncoespasmo estn contraindicadas. iv.Evitar contacto con alergenos v.Ajustar el tratamiento segn sntomas y funcin respiratoria 2. Tratamiento farmacolgico i.Agentes inhalatorios beta 2 selectivos son la base del tratamiento de mantenimiento y de las crisis leves (salbutamol, terbutalina) 2 inhalaciones cada 4-6 horas, segn necesidad. ii.Antiinflamatorios. iii.Corticoides inhalados: betametasona, budesonida. Iv. v. Corticoides orales: pacientes con asma severa. Complicado: cromoglicato sdico. pueden causar

b.- Crisis asmtica

3. Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos considerando el aumento de las prdidas insensibles (100 cc/hora).

i.

Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompaada por personal mdico, aplicando medidas para mantener la estabilidad respiratoria.

ii.

Beta 2 agonistas inhalados 3 dosis en los primeros 60 minutos y luego cada 2 horas despus de obtener respuesta. iii. Metilprednisolona EV 1 mg/kg de peso/cada 6-8 h.

iv. Si la crisis es severa internar en UCI para asistencia respiratoria.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

Toda paciente con asma moderada o severa debe ser controlada en un centro de Nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa o neumologa y unidad de cuidados intensivos. Si se encuentra en crisis debe enviarse en ambulancia, acompaada por personal mdico, con todas las medidas que garanticen la estabilidad respiratoria de la paciente.

97

3.- Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin. Toda embarazada en crisis asmtica debe ser hospitalizada.

3.2.- Plan Teraputico.

Crisis asmtica:

a.- Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos considerando el aumento de las prdidas insensibles (100 cc/hora). b.- Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompaada por personal mdico, aplicando medidas para mantener la estabilidad respiratoria. c.- Beta 2 agonistas inhalados 3 dosis en los primeros 60 minutos y luego cada 2 horas despus de obtener respuesta. d.- Metilprednisolona EV 1 mg/kg de peso/cada 6-8 h. e.- Si la crisis es severa internar en UCI para asistencia respiratoria.

3.3.- Procedimientos con Familiares. Los familiares deben estar enterados de la situacin de la paciente y del pronstico as como de los riesgos de esta patologa durante la gestacin. As mismo, deben colaborar con la deteccin temprana de signos de alerta, para el inmediato traslado al centro de atencin de nivel 2 ms cercano.

4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1.- Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa

a. Evaluacin contnua por obstetra y neumlogo.

97

98 b. El egreso de la consulta externa se produce de acuerdo con las pautas descritas en el protocolo de control prenatal. 4.2.- Alta Hospitalaria

Las pacientes que ameriten hospitalizacin se egresan al concluir la crisis asmtica con control ambulatorio por obstetricia y neumologa.

Referencias. Alexander S, Dodds L, Armson BA. Perinatal outcomes in women with asthma during pregnancy. Obstet Gynecol 1998;92:43540.) Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS, Leaderer BP. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102:73952. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. Asthma during pregnancy. National Institute of Child Health and Human Development MaternalFetal Medicine Units Network and the National Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the United States estimates from national health surveys. Ann Epidemiol 003;13:31724. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Working group report on managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatmentupdate 2004. NIH Publication No. 05-5236. Bethesda (MD): NHLBI; 2005. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg/astpreg_full.pdf. retrieved September 10, 2007. Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP, Harden K, Forsythe AChilingar L, et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:11704 Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP. Intrauterine growth is related to gestational pulmonary function in pregnant sthmatic women. Kaiser-Permanente Asthma and Pregnancy Study Group. Chest 1990;98:38992.

99

Titulo III Neumonas

1.- Fase 1. Evaluacin Inicial

Definicin: Es la inflamacin del parnquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales.

1.1.- Clasificacin.

Neumona tpica o neumona bacteriana clsica (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobacterias) Neumona atpica o neumona bacteriana clsica (Micoplasma)

1.2.- Criterios de Diagnstico.

1. Neumona tpica o neumona bacteriana clsica (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobacterias) a. Clnica: inicio brusco con fiebre elevada y escalofro intenso. Repercusin sobre el estado general. Tos de aparicin precoz con expectoracin purulenta y herrumbrosa. Dolor torcico de tipo pleurtico. b. Examen fsico: matidez a la percusin, aumento de las vibraciones a la palpacin. A la auscultacin, disminucin del murmullo vesicular, crepitantes y pectoriloquia fona. 2. Neumona atpica o neumona bacteriana no clsica (Micoplasma) a. Clnica: inicio progresivo, con afectacin del estado general, cefalea y mialgias. Fiebre de moderada intensidad, sin escalofros. Dolor torcico, producido por traqueitis. Tos con expectoracin amarillenta o mucosa.

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10 0 b. Examen fsico: matidez a la percusin, con disminucin del murmullo vesicular y aucultacin de crepitantes.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico.

a. Historia y examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales. b. Hematologa completa: generalmente leucocitosis por encima de 15 000 condesviacin a la izquierda, en la neumona tpica y por debajo de 15 000 sin desviacin a la izquierda en la neumona atpica.

c. Practicar radiografa de trax con proteccin abdominal. En la neumona tpica se observa condensacin del parnquima pulmonar, de bordes mal definidos y con broncograma areo. La imagen generalmente es unilobular. En la neumona atpica se observa una opacidad mal definida, con imagen de vidrio esmerilado de localizacin basal o hiliar. d. Gram y cultivo de esputo para identificacin del agente etiolgico e. Hemocultivo

1.4.- Diagnstico Diferencial. El diagnstico diferencial se hace con las otras patologas que cursan con condensacin pulmonar y fiebre: edema pulmonar cardiognico, infarto pulmonar, sndrome de dificultad respiratoria del adulto, hemorragia y hematomas postraumticos, neoplasia metastsica o linfoma, atelectasia, neumonitis, alveolitos alrgica,

2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

Toda embarazada con sospecha neumona debe considerarse de alto riesgo hasta tanto no se efecte el diagnstico.

2.2.- Nivel de Atencin. Toda embarazada con sospecha de neumona debe ser tratada en un centro de nivel 2

10 1 que cuente con especialistas en obstetricia y ginecologa, neumologa o medicina interna y de preferencia, con unidad de cuidados crticos.

2.3.- Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales. Ante la sospecha clnica de neumona durante el embarazo:

a. Cateterizar una buena va venosa e iniciar hidratacin de mantenimiento de acuerdo con el peso de la embarazada, tomando en cuenta las prdidas insensibles. b. Trasladar en ambulancia a nivel 2, acompaada por personal mdico, aplicando las medidas de soporte necesarias.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado. Toda paciente con sospecha de neumona debe ser enviada de inmediato a un centro de Nivel 2 con especialistas en obstetricia y ginecologa, neumologa o medicina interna y de preferencia, con unidad de cuidados crticos. Debe enviarse en ambulancia, acompaada por personal mdico, con todas las medidas que garanticen la estabilidad de la paciente. 3.- Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

a. Siempre que en una embarazada, exista sospecha o diagnstico de infeccin respiratoria baja. b. Ante cualquier duda en el diagnstico.

3.2.- Plan Teraputico. Tratamiento mdico.

10 1

10 2 a. Hospitalizacin b. Hidratacin c. Oxigenoterapia s.o.s. d. Antibioticoterapia: se debe comenzar con solo un antibitico preferiblemente betalactmico. Si en 24-48 horas no hay respuesta clnica satisfactoria se debe asociar un segundo antibitico macrlido o cefalosporina de tercera generacin. El tratamiento se debe cumplir por 10-14 das. e. Considerar ingreso a unidad de cuidados intensivos en caso de manifestaciones de insuficiencia respiratoria. f. La neumona NO es indicacin de interrumpir la gestacin a menos que se presente un sufrimiento fetal agudo o hay riesgo de muerte materna.

3.3.- Procedimientos con Familiares. Se debe informar a los familiares acerca de la situacin de la paciente y del pronstico as como de los riesgos del tratamiento mdico. Deben colaborar con la deteccin temprana de signos de alerta, para el inmediato traslado al centro de atencin de nivel 2 ms cercano. 4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1.- Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa.

a. Para la paciente que recibe tratamiento mdico especfico: Evaluacin clnica diaria, hasta que remita la sintomatologa clnica. Debe cumplirse por lo menos 7 das de tratamiento endovenoso hospitalizada. Se debe vigilar la unidad feto placentaria con ecosonogramas seriados y otras pruebas de bienestar fetal como perfil biofsico fetal de acuerdo a la edad gestacional y a la evolucin clnica de la patologa intercurrente. En razn de que la mejora radiolgica es ms lenta no se recomienda realizar estudios radiolgicos de control a menos que se sospechen complicaciones como derrame pleural.

4.2.- Alta Hospitalaria Ante la mejora clnica, entre el da 7 y 14.

10 3

Referencias:

Bogaert D, De Groot R, Hermans PW. Streptococcus pneumoniae colonization the key pneumococcal disease. Lancet Infect Dis. 2004;4:144150

Niederman MS. Review of treatment guidelines for community acquired pneumonia. Am J Med. 2004;117:51S-55S.

Weibergerg SE, Weiss ST. Pulmonary diseases. In Duffy TP, Burrows GN (eds): Medicaal Complications During Pregnancy , 5ta ed. Philadelphia Saunders, 1999 p 363-380.

Yost NP, Bloom SL, Richey SD. An appraissal of treatment guidliness for antepartum community-acquired pneumonia. Am J Obstet Gynecol 2000;183:131-135.

Titulo IV Trastornos Tromboemblicos en el embarazo

1.- Fase 1. Evaluacin Inicial Definicin: Durante el embarazo la mujer tiene una tendencia 4 veces mayor a sufrir un

10 3

10 4 tromboembolismo en comparacin con la no embarazada, esto es secundario a un estado de hipecoagulabilidad que se observa por el aumento fisiolgico de los factores de la coagulacin que protegen a la mujer de las complicaciones hemorrgicas en el curso de un embarazo normal. 1.-1.- Clasificacin de La Enfermedad:

a) Trombosis venosa superficial (TVS) b) Trombosis venosa profunda (TVP) c) Tromboembolismo pulmonar (TEP)

1.2.- Criterios de Diagnstico. a) TVS: dolor y edema a lo largo de un trayecto venoso. b) TVP: dolor muscular cordn profundo palpable, sensibilidad, venas superficiales dilatadas, aumento de volumen de la extremidad respectiva. Signo de Homans. c) TEP: taquionea, disnea, dolor pleurtico, ansiedad, tos, taquicardia, hemoptisis.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo:

1. Cesrea 2. Parto instrumental 3. Edad materna avanzada 4. Multiparidad 5. Supresin de la lactancia con estrgenos 6. Historia familiar o personal de troboembolismo 7. Presencia de anticoagulante lpico y/o anticardiolipina

8. Varices del sistema venoso profundo 9. Traumatismo 10.Infeccin abdominal, plvica, o sistmica

10 5 11.Obesidad mrbida 12.Grupo sanguneo O

13. Insuficiencia cardaca congestive

14. Deshidratacin 15. Shock 16. Cncer avanzado 17. Anemia

1. Exmenes complementarios

a.

TVP: i. Dmero D ii. Doppler venoso

iii. Flebografa b. TEP: i.Exmenes de laboratorio a solicitar: hematologa completa (leucocitosis) velocidad sedimentacin globular (elevada), LDH (elevada) y bilirrubina (elevada). ii.ECG: taquicardia, modificaciones como onda T invertida, depresin segmento ST, bloqueo de rama derecha, imagen de pseudo infarto. iii.Gasometra: PO2 disminuida, disminucin de la saturacin de oxgeno, disminucin de la PCO2. iv.RX de trax: atelectasia, derrame pleural, condensacin pulmonar.

2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo. Toda paciente con factores de riesgo o con sospecha diagnstica de alguna de las patologas tromboemblicas se consideran de altor riesgo III.

10 5

10 6 2.2.- Nivel de Atencin.

Toda paciente con factores de riesgo o con sospecha diagnstica de alguna de las patologas tromboemblicas ebe ser tratada en un centro de nivel 2 que cuente con especialista en ostetricia y gnecologa y mdico internista o hematlogo.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

1. Una vez hecho el diagnstico de embarazo ectpico roto:

a. Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos. Asegurar la disponibilidad de sangre o derivados. No demorar la intervencin. Si la paciente tiene un sangrado activo debe ser operada cuanto antes. b. Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompaada por personal mdico, aplicando medidas para mantener la estabilidad hemodinmica c. Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley para control de lquidos.

2. Si el diagnstico es embarazo ectpico no roto, evaluar los criterios para conducta expectante, tratamiento mdico y/o quirrgico

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

Toda paciente con sospecha de embarazo ectpico debe ser enviada de inmediato a un centro de Nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa o Ciruga y Anestesilogo, con quirfano equipado y disponibilidad de hemoderivados. Debe enviarse en ambulancia, acompaada por personal mdico, con todas las medidas que garanticen la estabilidad hemodinmica de la paciente.

3.- Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

10 7

a. Siempre que exista sospecha o diagnstico de embarazo ectpico roto. b. Ante cualquier duda en el diagnstico

3.2.- Plan Teraputico 1. TVS a. Reposo en cama b. Calor hmedo local en la zona afectada c. Analgesia preferiblemente parenteral (contraindicados AINEs) d. Deambulacin precoz e. Medias elstica 2. TVP a. Sintomtico b. Reposo en cama con miembros elevados c. Calor hmedo local en la zona afectada d. Analgesia preferiblemente parenteral (contraindicados AINEs) e. Deambulacin precoz f. Medias elsticas

g. Anticoagulacin 3. TEP a. Oxigenoterapia b. Meperidina o morfina c. Isoproterenol o dopamina (si hay shock) d. Aminofilina e. Digoxina f. Reposo en cama por 7 das

g. Manejo multidisciplinario con mdicos intensivistas h. Anticoagulacin 4. Anticoagulacin durante el trabajo de parto, parto y posparto.

10 7

10 8 a. En mujeres con inicio de TEV durante el embarazo actual, debe recibir terapia anticoagulante mnimo 20 semanas durante el embarazo. b. Se recomienda que heparina no fraccionada (HNF) EV, debido a su corta vida media, se implementa antes del parto o induccin se debe alcanzar un nivel de aPTT, 1,5 2 veces el nivel basal de la paciente o un nivel de heparina de 3-7 mU/mL.. c. El tratamiento con HNF, se suspende durante el trabajo de parto y 3-6 horas antes de una cesrea electiva. d. El tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o HNF se puede suspender durante el trabajo de parto. Pacientes que reciben dosis profilcticas pueden suspender el tratamiento 12-24 horas antes de una induccin del parto o cesrea electiva. e. Pacientes que reciben dosis elevada de anticoagulacin con HBPM debe suspenderla 24 horas antes de induccin o cesrea electiva. 5. Deficiencia de antitrobina: pacientes con deficiencia de AT deben recibir concentrado de AT si presentan un TEV o arterial agudo. Pacientes tratadas con AT-III pueden requerir una dosis pequea de heparina. Un hematlogo con experiencia en deficiencia de AT se necesita para todo el cuidado de estos pacientes. 6. Conducta posparto. Aquellas pacientes que recibieron altas dosis de anticoagulacin en etapa anteparto generalmente la requieren en el posparto. Se debe reestablecer 12 horas posparto. Un perodo de 3-5 das la paciente est completamente anticoagulada con HNF/HBPM, y totalmente anticoagulada con warfarina (INR 2-3) siempre es necesario antes de que suspenda el tratamiento con HNF o HBOM. Un mnimo de 2 INRs se debe comprobar antes de suspender la terapia. Una falla en la dosificacin durante la transicin o un incremento muy agresivo de la dosis de warfarina puede traer complicaciones maternas tales como sangrado del sitio placentario, e iniciar la warfarina sin concomitante HNF o HBPM puede producir una necrosis de piel paroxstica por cumadin. 7. Consideraciones en relacin a anestesia regional. El catter para epidural o anestesia espinal debe diferirse hasta 10-12 horas despus de la ltima dosis de HBPM en pacientes que la reciben de forma profilctica. En pacientes que reciben dosis completa de anticoagulacin el catter de anestesia debe colocarse como mnimo 24 horas despus de la ltima dosis de HBPM. Asimismo, debe suspenderse 24 horas antes de una induccin del parto o cesrea electiva, y retomarse, el tratamiento 10-12 horas despus de retirar el catter. En dos estudios con ms de 80

10 9 pacientes se observ que no hubo complicaciones cuando se cumplieron las recomendaciones establecidas anteriormente. Adems, no se observaron complicaciones en una cohorte de 180 pacientes tratadas con HBPM. Sin embargo, el tamao de la muestra, de estos estudios es insuficiente para emitir conclusiones sombre el riesgo de hematoma espinal o subdural. Con HNF, el momento de insercin y remocin del catter es el mismo tiempo que para la cesrea, la dosis debe ser ajustada para colocar el catter durante el pico de concentracin de heparina para evitar el riesgo de hematoma epidural. 8. Conducta en los nios en embarazo de riesgo. Datos obtenidos de varios estudios, sugieren que la anticoagulacin materna con warfarina debe ser suspendida. La National Society of Genetic Counselor establecen que los nios con familia con condicin tromboflica conocida no ameritan descarte de este factor de riesgo para trombofilia. Este panel tiene una opinin diferente. No slo recomienda el despistaje del factor de riesgo despus de discutir el potencial de ramificacin con los parientes sino que tambin el patlogo examine la placenta y el cordn umbilical en embarazos de riesgo, para dar un consejo de riesgo en embarazos subsiguientes as como de EAs. Esto ayudar a evaluar y tratar el factor de riesgo para trombosis, tales como: asfixia, policitemia, septicemia, y enfermedad cardaca. Adems, nios afectados que requieren catter para presin venosa central, se debe considerar anticoagulacin profilctica con HNF a bajas dosis.

3.3.- Procedimientos con Familiares

Los familiares deben estar enterados de la situacin de la paciente y del pronstico as como de los riesgos del tratamiento mdico. Deben colaborar con la deteccin temprana de signos de alerta, para el inmediato traslado al centro de atencin de nivel 2 ms cercano.

4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera

4.1.- Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa Para la paciente que recibe tratamiento expectante o mdico:

a. Vigilancia para detectar precozmente los signos y sntoma

10 9

11 0
b. Pruebas de coagulacin seriadas para control de anticoagulacin.

4.2.- Alta Hospitalaria

Al remitir el cuadro clnico.

Referencias: Dhuhl AJ, Paidas MJ, Ural SJ, Branch W, Casele H, Cox-Gill J. Terapia antitrombtica y embarazo: informe y recomendaciones para la prevencin y tratamiento del treomboembolismo venoso y sus complicaciones en el embrarazo. Am J Obstet Gynecol 2007;197:457-69. James AH. Prevencin y manejo del tromboembolismo venoso en el embarazo. The American Journal of Medicine. 2007:120 (108):S26-S34. McColl MD, Greer IA. Heparina de bajo peso molecular para la prevencin y tratamiento dfel tromboembolismo venoso en el embarazo. Curr Opin Pulm Med 2004:10;371-375. Robertson L, Greer I. Tromboembolismo en el embarazo. Obstet Gynecol. 2005;17:113-115. Curr Opin

Uchilowa EH, Ledjev II. Cambos hemostticos en el embarazo normal. Eur J Obstet Gynecol. And Reprod Biol. 2005;119:185-189.

Ttulo V

11 1 Embola Del Lquido Amnitico

1.- Fase 1. Evaluacin Inicial

Definicin: el embolismo del lquido amnitico (ELA) se define como paso de lquido amnitico a la circulacin materna. Se presenta en 1 de 30 000 partos. Es una patologa grave, en el 80 % a 90 % de los casos, se produce la muerte materna. El ELA puede presentarse asociado a: 1. Aborto espontneo o inducido 2. Curetaje uterino 3. Traumatismo abdominal 4. Amniocentesis 5. Trabajo de parto y parto 6. Puerperio inmediato

La forma ms frecuente es la que se presenta durante el trabajo de parto y parto en la que el lquido amnitico a la circulacin materna a travs de pequeas laceraciones del segmento inferior, del cuello, de la insercin placentaria o por pequeos traumatismos uterinos.

1.2.- Criterios de Diagnstico. Clnica: aparece en forma brusca con clnica de insuficiencia respiratoria, de shock, de hemorragia o con manifestaciones neurolgicas. a. Prdromos: i.Cuando el lquido amnitico pasa a la circulacin materna se producen escalofros, malestar general, vmitos, sensacin de angustia. b. Sntomas cardiorrespitatorios: i.Sudoracin profusa, hipotensin, cianosis, ingurgitacin yugular, por fallo ventricular derecho, secundario a hipertensin pulmonar.

11 1

11 2 ii.Taquipnea, cianosis e hipoxia por insuficiencia respiratoria aguda iii.Edema agudo de pulmn c. Hemorragias por alteracin de la coagulacin, principalmente en tero, mucosas y sitios de puncin. se observan

d. Sntomas neurolgicos: convulsiones focales o generalizadas, coma e. Renal: insuficiencia renal prerrenal, secundaria al shock hipovolmico.

Esta sintomatologa se puede presentar en dos fases. En la primera fase se presenta disnea brusca, hipotensin, convulsiones. En esta fase, se presenta generalmente la muerte fetal y la muerte materna ocurre en el 50 % de los casos. En la segunda fase (fase hemorrgica) aparecen los sntomas de la coagulopata de consumo e hipotona uterina, secundaria a la infiltracin uterina por lquido amnitico.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico: i.Diagnstico clnico de sospecha: insuficiencia respiratoria aguda, shock, clnica hemorrgica y neurolgica. ii.Exmenes complementarios a. Hematologa complementaria b. Gases arteriales: alcalosis metablica, alcalosis respiratoria c. Pruebas de coagulacin: fibringeno, plaquetas, PT y PTT, productos de degradacin del fibringeno.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

En el ELA el diagnstico diferencial se debe establecer con: tromboembolismo pulmonar, embolismo gaseoso, shock sptico, rotura uterina, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, eclampsia, infarto agudo del miocardio, cardiomiopata periparto, accidente cerebrovascular.

2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

11 3 Enfermedad de alto riesgo tipo III, con una alta mortalidad materna y fetal. 2.2.- Nivel de Atencin.

1. Al sospechar el diagnstico de ELA, la gestante debe ser referida a un nivel superior de atencin: hospital tipo 3 4.

2. Hospitales Tipo 1 y 2 (nivel 2): tratamiento inicial con estabilizacin de la paciente.

3. Hospitales Tipo 3 y 4 (nivel 2) con unidades de cuidado intensivo diagnstico y tratamiento.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

Paciente con sospecha diagnstica de ELA con sangrado, descompensacin hemodinmica, cardiovascular o ventilatoria debe ser hospitalizada, para su estabilizacin y posterior traslado.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado. Toda paciente con sospecha de ELA debe ser referirlo a un hospital tipo 3 4 con unidad de cuidados intensivos. 3.- Fase 3. Conducta que se Seguir 3.1.- Criterios de Hospitalizacin Se hospitalizar a toda paciente con sospecha o clnica de ELA.

3.2.- Plan Teraputico.

El tratamiento debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos, sin embargo las

11 3

11 4 primeras medidas deben ser instauradas por el obstetra y/o anestesilogo: 1. Asegurar la permeabilidad de las vas areas 2. Asegurar ventilacin y oxigenacin a. Si respira espontneamente O2 con mascarilla b. Si est inconsciente, intubar y ventilar con FiO2 al 1000 % c. Cateterizacin de va perifrica de buen calibre 3. Tratamiento de la hipotensin secundaria al shock a. Administracin de cristaloides, (si no hay hipotensin slo administrar un mantenimiento) b. Dopamina 2 a 20 g/kg/min si la paciente se mantiene hipotensa 4. Colocacin de catter Swan Gantz 5. Digoxina: 0,5-1 mg para digitalizacin rpida en caso que se presente insuficiencia cardaca 6. Sangre fresca o plasma fresco congelado+concentrado globular en caso de CID 7. Determinar estado fetal y proceder a la interrupcin del embarazo, por cesrea. 8. En caso de muerte materna con feto vivo: realizar cesrea posmortem

3.3.- Procedimientos con Familiares Deben ser involucrados el paciente y los familiares, en lo referente a informacin sobre la entidad, el caso especfico, las medidas teraputicas y sobre todo el pronstico, por la elevada mortalidad materna que se produce en estos casos. 4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera 4.1.- Reevaluaciones Se debe hospitalizar la paciente en unidad de cuidados intensivos, en caso contrario se debe hacer un plan de monitorizacin continua por todo el equipo de salud.

4.2.- Alta Hospitalaria Al remitir el cuadro y estabilizarse las condiciones generales de la paciente.

11 5

Referencias Clark SL, Hankins GD, Dudley DA. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158-67.

Gogola J, Hankins GD. Amniotic fluid embolism in progress: a management dilemal. Am J Perinatol. 1998;15:491-3

CAPITULO VI

Ttulo I.Embarazo Ectpico.1. Fase 1. Evaluacin Inicia (Definicin) 1.1. Clasificacin de La Enfermedad.1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos Y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgio. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Terapeticas Bsicas o

11 5

11 6 Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. Ttulo II. Aborto Incompleto y Aborto Retenido. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin). 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos Y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidadas teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria. Ttulo III. Aborto Sptico. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos Y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial.2. Fase 2. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Terapticas Basicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. Alta Hospitalaria. Ttulo IV. Enfermedad Trofoblstica Gestacional. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos Y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguiiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones.

Ttulo I.Embarazo Ectpico 1.- Fase 1. Evaluacin Inicial Definicin: es el resultado de una alteracin de la fisiologa normal del embarazo que permite que el concepto se implante y madure fuera de la cavidad endometrial. Por lo tanto, se define como la implantacin del huevo fecundado fuera de la cavidad endometrial. Ocurre en aproximadamente 2 % de todos los embarazos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna cuando no es diagnosticado o tratado en forma adecuada porque puede afectar la capacidad reproductiva de la mujer en forma permanente. En Estados Unidos es responsable del 9 % de las muertes maternas y en Venezuela, en el ao 2006 produjo el 3,08 % de las muertes maternas.

1.2.- Clasificacin de La Enfermedad. Segn su ubicacin, se clasifica

11 7 4. Tubrico (97,7 %) I.Ampular (80 %) II.Istmico (11 %) III.Fmbrico (4 %) IV.Intersticial (3 %) V.Cornual (2 %) 5. Ovrico (0,2 %) 6. Abdominal (1,4 %) 7. Cervical (0,2 %) 1.3.- Criterios de Diagnstico. 1. La triada clsica del embarazo ectpico es dolor, amenorrea y sangrado vaginal. Solo 50 % de las pacientes se presentan con el cuadro clnico tpico. Pueden consultar con sntomas comunes al embarazo temprano, tales como nuseas, congestin mamaria, dolor abdominal bajo, dolor en el hombro, dispareunia reciente. El clnico debe tener un alto ndice de sospecha en toda mujer embarazada en el primer trimestre, que tiene dolor plvico, aumento de tamao del tero y masa anexial dolorosa. 2. Aproximadamente 20 % de las pacientes estn hemodinmicamente inestable al momento del diagnstico, lo que sugiere ruptura. Sin embargo, las tcnicas diagnsticas actuales permiten el diagnstico antes que ocurra la ruptura. 3. El diagnstico de embarazo ectpico requiere la diferenciacin con un embarazo intrauterino, lo cual se logra con el uso de la sub unidad beta de gonadotropina corinica (hCG) y el ultrasonido transvaginal (UTV). 4. Una hCG negativa excluye el diagnstico. El UTV puede confirmar la presencia de un embarazo intrauterino a las 5 semanas. Con una hCG entre 1.500 a 2.500 mlU/mL, debe identificarse una gestacin intrauterina. Es importante evaluar los anexos, an cuando se identifique una gestacin intrauterina, por el riesgo de embarazo heterotpico. En caso contrario el diagnstico de ectpico se confirma. Si los niveles estn por debajo de 1.500 mlU/mL, se deben hacer seriados. Un incremento de al menos 66 % en dos das es compatible con un embarazo normal. Incrementos menores sugieren pero no confirman el diagnstico de ectpico. 5. El Doppler mejora la sensibilidad diagnstica en casos donde el saco est ausente o es dudoso. Con el Doppler color el diagnstico es ms temprano y permite identificar los casos involutivos, candidatos a conducta expectante.

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11 8

1.4.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico.

1. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo a. Enfermedad inflamatoria plvica b. Embarazo ectpico previo c. Embarazo en una mujer usuaria de dispositivo intrauterino d. Embarazo obtenido por fertilizacin in vitro e. Ciruga tubrica previa f. Paciente fumadora

g. Tercera o cuarta dcada de la vida 2. Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos de descompensacin hemodinmica. Especial nfasis en el examen ginecolgico. 3. En una paciente inestable, la evaluacin quirrgica por laparotoma o laparoscopia debe realizarse, con o sin culdocentesis: la presencia de sangre no coagulable en el fondo de saco posterior es diagnstico de hemorragia intrabdominal y sugiere embarazo ectpico. 4. En pacientes con condicin clnica estable hacer UTV y hCG. Realizar Doppler si el diagnstico es dudoso. 5. Tomar muestras para exmenes de laboratorio: hematologa seriada para cuantificar las prdidas sanguneas, urea, creatinina, transaminasas, tipaje. Rhogam si es Rh negativo. 6. La resonancia magntica nuclear se ha empleado en raros casos de duda diagnstica, si las condiciones clnicas son favorables.

1.5.- Diagnstico Diferencial.

El diagnstico es con las otras patologas que cursan con sangrado del primer trimestre de la gestacin: aborto en sus diferentes fases clnicas y embarazo molar. Asimismo, con cualquier cuadro de abdomen agudo que pudiera estar cursando asociado al embarazo: apendicitis aguda, torsin de un quiste de ovario (cuerpo lteo), etc.

11 9 2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

Toda paciente con sospecha de embarazo ectpico debe considerarse de alto riesgo hasta tanto no se descarte el diagnstico. 2.2.- Nivel de Atencin. Toda paciente con sospecha de embarazo ectpico debe ser tratada en un centro de nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa o Ciruga y Anestesilogo, con quirfano equipado y disponibilidad de hemoderivados.

2.3.- Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales: 1. Una vez hecho el diagnstico de embarazo ectpico roto:

a. Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos. Asegurar la disponibilidad de sangre o derivados. No demorar la intervencin. Si la paciente tiene un sangrado activo debe ser operada cuanto antes. b. Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompaada por personal mdico, aplicando medidas para mantener la estabilidad hemodinmica c. Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley para control de lquidos.

2. Si el diagnstico es embarazo ectpico no roto, evaluar los criterios para conducta expectante, tratamiento mdico y/o quirrgico

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

Toda paciente con sospecha de embarazo ectpico debe ser enviada de inmediato a un centro de Nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa o Ciruga y Anestesilogo, con quirfano equipado y disponibilidad de hemoderivados. Debe enviarse en ambulancia, acompaada por personal mdico, con todas las medidas que garanticen la estabilidad hemodinmica de la paciente.

3.- Fase 3. Conducta que se Seguir

11 9

12 0 3.1.- Criterios de Hospitalizacin

1.

Siempre que exista sospecha o diagnstico de embarazo ectpico roto.

2. Ante cualquier duda en el diagnstico

3.2.- Plan Terapetico

1.

Tratamiento expectante

Reservado para pacientes con sacos gestacionales pequeos, no rotos, niveles de hCG muy bajos, asintomticas. Estas pacientes pueden ser seguidas, esperando la resolucin espontnea para reducir el compromiso de la permeabilidad tubrica futura. Las pacientes deben ser cuidadosamente seleccionadas y seguidas. El riesgo es significativo e incluye la posibilidad de ruptura y hemorragia.

2.

Tratamiento mdico

a. Una vez que se ha establecido el diagnstico, se plantea el tratamiento mdico si se cumplen las siguientes condiciones: i. Paciente hemodinmicamente estable

ii. Paciente comprende y est de acuerdo con el plan de tratamientoy y garantiza su regreso para el seguimiento iii. El ectpico es menor de 4 cm o de 3,5 cm si hay actividad cardiaca fetal iv. Ausencia de actividad cardiaca fetal v. Sin evidencia de ruptura vi. hCG menor de 5.000 mlU/mL vii. Los criterios 1 y 2 deben estar presentes, los criterios 3 a 6 son relativos.

12 1 b. Protocolo de dosis nica de methotrexate (96 % de xito) i. Da 1: Methotrexate, 50 mg/m2 administrado va intramuscular. La paciente no debe tomar vitaminas con cido flico hasta la resolucin completa, no debe consumir alcohol ni tener relaciones sexuales. ii. Da 4: Determinacin de hCG. El nivel puede ser ms alto que el pretratamiento. Este se considerar el nivel basal. iii. Da 7: hCG, transaminasas y cuenta y frmula blanca. Si la hCG se redujo en un 15 % o ms, se determina semanalmente hasta obtener un valor negativo. Si desciende menos del 15 %, hay una meseta o se incrementa, se administra una segunda dosis igual. Si para el da 14 hay una nueva falla, se indica la ciruga.

3. Tratamiento quirrgico

a. El tratamiento quirrgico puede ser realizado por va laparoscpica o laparotoma. Idealmente todas las pacientes deberan ser abordadas inicialmente por laparoscopia. Preferir la laparotoma cuando exista el antecedente de mltiples cirugas previas, adherencias plvicas, cuando no se disponga del equipo, o segn la preferencia y habilidad del equipo quirrgico. b. Independientemente de la va, la salpingectoma est indicada si:

i.

El ectpico est roto

ii. No se desea fertilidad futura iii. Es una falla de la esterilizacin previa iv. Hay una reconstruccin tubrica previa v. La hemorragia contina despus de la salpingotoma

c. En ausencia de estas indicaciones, se recomienda la salpingotoma. Si el ectpico est en la fimbria, intentar la evacuacin 3.3.- Procedimientos con Familiares Los familiares deberan estar enterados de la situacin de la paciente y del pronstico as como de los riesgos del tratamiento expectante y mdico. Deben colaborar con la

12 1

12 2 deteccin temprana de signos de alerta, para el inmediato traslado al centro de atencin de nivel 2 ms cercano. 4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera 4.1.- Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa Para la paciente que recibe tratamiento expectante o mdico: Determinar la hCG semanal hasta que regresen a los niveles de no embarazo. Si se mantiene en meseta o se elevan durante el periodo de seguimiento, se deben incluir en el plan de tratamiento mdico o si ya estaba incluida, repetir la dosis. En caso de cualquier sospecha de ruptura, se indica tratamiento quirrgico. 4.2.- Alta Hospitalaria Para la paciente que requiri tratamiento quirrgico:

a. La mayora de las pacientes con embarazo ectpico que se han sometido a tratamiento quirrgico, pueden egresar al salir de la sala de recuperacin. Si la paciente estuvo en shock o recibi hemoderivados, se debe prolongar la observacin postoperatoria hasta tanto se verifique un adecuado funcionalismo renal y valores hematimtricos normales. b. Si la ciruga fue conservadora, se debe hacer monitoreo semanal de la hCG hasta que el nivel sea 0.

Referencias

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12 3 Sepilian V, Wood E, Ectopic Pregnancy. E Medicine, from Web MD. Zurawin R, Talavera F, Barnes D, Gaupp F, Rivlin M editores. Agosto 2007. Disponible online en http://www.emedicine.com/med/TOPIC3212.HTM

Ttulo II Aborto Incompleto y Aborto Retenido

1.- Fase 1. Evaluacin Inicial Definicin: expulsin parcial, espontnea o provocada del producto de la concepcin antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 g. La atencin integral postaborto se refiere al tratamiento de la condicin por parte del personal de salud centrado en las necesidades de la paciente con enfoque de derechos humanos y calidad de atencin.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad.

1.

Segn la evolucin clnica: a. Espontneo: cuando sucede sin la intervencin de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolucin de la gestacin. i. Amenaza de aborto: el producto de la concepcin est dentro de la cavidad uterina, hay dolor en hipogastrio y sangrado genital escaso a moderado y al tacto vaginal el cuello uterino se encuentra cerrado. ii. Aborto inevitable: el sangrado genital es continuo y abundante, la intensidad del dolor es mayor y se abre el canal cervical con protrusin, en algunos casos, del saco de la gestacin. iii. Aborto incompleto: la expulsin es parcial y quedan retenidas membranas ovulares o placenta. iv. Aborto completo: la expulsin es completa y desaparecen los sntomas. b. Provocado: provocado cuando la interrupcin del embarazo se debe a una intervencin deliberada con esa finalidad. i. Teraputico: cuando el embarazo pone en riesgo la vida de la madre. ii. En condiciones de riesgo: aquel procedimiento para finalizar un embarazo no deseado, realizado por personas que carecen del entrenamiento necesario o que se lleva a cabo en un ambiente que carece de un estndar mdico mnimo, o ambos. c. Aborto retenido: se produce la muerte del producto de la concepcin sin su expulsin (Huevo muerto retenido). d. Aborto habitual: la repeticin de tres o ms abortos espontneos consecutivos, o de cinco o ms no sucesivos.

12 3

12 4 2. Segn la edad gestacional: a. Temprano: antes de las doce semanas de gestacin b. Tardo: despus de las doce semanas de gestacin.

1.2.- Criterios de Diagnstico.

El diagnstico es fundamentalmente clnico y solo se debe usar el apoyo de la ecosonografa para aclarar dudas diagnsticas y el empleo del laboratorio como un complemento que ayude al manejo adecuado, no como un requisito que demore la atencin de la paciente. 1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1. Realizar la historia clnica de la mujer: fecha de ltima menstruacin, caractersticas y sntomas asociados inespecficos del embarazo, precisar duracin, y caractersticas de sntomas como dolor y sangrado as como registrar si hubo o no la expulsin de restos ovulares. Descartar la presencia de fiebre, mareos o desmayos. Interrogar sobre los antecedentes mdicos patolgicos. 2. Realizar un adecuado examen fsico: revisar las condiciones generales de la paciente, tales como: signos vitales, estabilidad hemodinmica, examen fsico general, sin olvidar ningn rgano o sistema. Descartar signos de irritacin peritoneal mediante la palpacin abdominal. Realizar un tacto bimanual que precise tamao y posicin uterina, correlacionados con el tiempo del embarazo, caractersticas del cuello uterino y as como la presencia de masas anexiales. Descartar signos clnicos de infeccin, como son la sensibilidad de tero y sus anexos as como sangrado genital ftido. 3. Realizar un ecosonograma plvico, el cual permite confirmar si el embarazo es intrauterino, la vitalidad embrionaria, presencia de hematomas subcoriales, expulsin completa o incompleta del huevo. Permite adems diagnosticar masas anexiales y liquido libre en fondo de saco de Douglas. 4. Tomar muestras para laboratorio: solicitar hematologa para cuantificar la prdida hemtica y tipaje, cuenta y frmula blanca, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva. Subunidad beta HCG cuantificada de forma seriada, cada 48 a 72 horas cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos menores de 6 semanas, el ascenso de dichos ttulos confirmar la vitalidad. En caso de sospecharse un proceso sptico, ampliar las pruebas de laboratorio solicitando perfil de coagulacin, y pruebas de funcionalismo heptico y renal.

12 5 5. Dar asesoramiento y as ayudar a la mujer a considerar sus opciones.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

Establecer diagnstico deferencial con las hemorragias de la primera mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto, es decir: embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional, adems descartar ginecopatas coexistentes (plipos, lesiones cervicales malignas) o trastornos de la coagulacin.

2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

En general son pacientes de alto riesgo obsttrico III.

2.2.- Nivel De Atencin.

1. El tratamiento del aborto incompleto no complicado puede ser realizado en el nivel 1 siempre que exista personal mdico entrenado y los recursos necesarios. 2. Si el aborto ocurre en una gestacin mayor de 12 semanas requiere un nivel 2 especializado para su atencin quirrgica 3. Si existe una condicin de aborto retenido o feto muerto retenido se debe preferir iniciar tratamiento con misoprostol para posterior realizacin de la aspiracin al vacio previa expulsin del feto o huevo. Se recomienda que se realice en un centro de nivel 2. 4. Los casos con presencia de complicaciones por hemorragias, infecciones o patologas mdicas concomitantes deben ser atendidos en un nivel 2

2.3.- Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales. 1. Una vez hecho el diagnstico es imprescindible evaluar las condiciones de la paciente, especialmente en lo que se refiere a las condiciones hemodinmicas y la sospecha o confirmacin de infeccin.

12 5

12 6 2. Existen diversas opciones para el tratamiento del aborto incompleto y todas deben ser explicadas a la mujer que presente este diagnstico. Se debe respetar la autonoma de la paciente quien debe otorgar el consentimiento informado respectivo. El tratamiento debe ser iniciado sin demoras ya que se considera como una emergencia mdica. 3. En pacientes en condiciones estables, considerar la opcin del tratamiento ambulatorio. 4. En pacientes que no se encuentran hemodinmicamente estables se debe: a. Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos. Asegurar la disponibilidad de sangre o derivados. b. Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompaada por personal mdico, aplicando medidas para mantener la estabilidad hemodinmica c. Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley para control de lquidos.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado. Toda paciente que consulte al nivel 1 y tenga indicacin para ser atendida en el nivel 2, debe ser referida en ambulancia, con va perifrica y solucin de ringer lactato, acompaada por personal mdico, con todas las medidas que garanticen la estabilidad hemodinmica de la paciente. 3.- Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin En general la atencin del aborto incompleto es de tipo ambulatorio ser necesario la hospitalizacin cuando exista: 1. Criterios clnicos y paraclnicos de infeccin. 2. Criterios clnicos y paraclnicos de anemia aguda descompensada. 3. Patologas mdicas concomitantes que pongan en riesgo la salud de la mujer 4. Complicaciones inmediatas post tratamientos quirrgicos 5. Aborto que ocurren en una gestacin mayor de 12 semanas 6. Aborto retenido o feto muerto retenido

3.2.- Plan Teraputico

12 7 1. Tratamiento mdico: indicar misoprostol con una dosis de 600 microgramos va oral, dosis nica, para abortos incompletos sin complicaciones hemorrgicas ni infecciosas, menores a 12 semanas. Garantizar capacidad de seguimiento y control en 7 das y advertir los signos de alarma ante los cuales la paciente debe regresar anticipadamente. 2. Tratamiento Quirrgico: las opciones son la aspiracin endouterina, al vaco manual o elctrico, bajo anestesia cervical (por mdico entrenado), y el legrado uterino instrumental (LUI) con cureta cortante, bajo anestesia general, o la tcnica anestsica que el caso amerite segn decisin conjunta entre obstetra, anestesilogo y paciente. 3. Los mtodos de primera eleccin son la aspiracin manual o elctrica o los mtodos de medicamentos como el uso de misoprostol. El uso de medicamentos para el tratamiento del aborto incompleto requiere tener la opcin de la aspiracin al vaco para los casos de falla o su posible referencia efectiva. La dilatacin y curetaje slo debe ser utilizado cuando no existe la posibilidad de usar misoprostol o aspiracin al vaco. Aquellos que elaboran las polticas de salud y los responsables de la salud deben realizar todo el esfuerzo posible para reemplazar el curetaje por la aspiracin. 4. Preparacin cervical: las pacientes con cuello cerrado que van a ser sometidas a tratamiento quirrgico se deben premedicar con misoprostol, 400 microgramos va oral 1 a 3 horas antes del procedimiento quirrgico. Con esto se permeabiliza el canal del cuello y se evita la dilatacin forzada, reduciendo el dolor y las complicaciones. 5. Tratamiento del dolor: el suministro de la informacin, el acompaamiento durante el procedimiento quirrgico por personal de salud, brindando anestesia verbal, el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la anestesia cervical aplicada con 20 mL de lidocana al 1 % en los cuatro cuadrantes de cuello uterino, son los principales recursos efectivos para el tratamiento del dolor. 6. Asesoramiento e informacin: suministrar informacin y brindar asesoramiento en las diversas necesidades que puede tener una paciente en situacin post aborto son considerados principios de calidad y derechos. Se debe dar informacin sobre el tratamiento y cubrir otras necesidades como anticoncepcin, prevencin de cncer de cuello uterino, situaciones de violencia de gnero o cualquier necesidad de ser referida a otro servicio de salud reproductiva. Brindar informacin sobre los cuidados post tratamiento y los signos de alarma. 7. Anlisis de laboratorio: la mayora de los casos con los datos de la historia clnica y el examen fsico es suficiente para iniciar tratamiento. Hematologa completa si hay clnica de anemia o para el descarte de infeccin, grupo sanguneo y factor Rh, si existe la necesidad de transfusin sangunea.

12 7

12 8 Recordar la prevencin de isoinmunizacin en pacientes Rh negativas, con la inmunoglobulina antiRH.

3.3.- Procedimientos con Familiares. El personal de salud debe generar la informacin oportuna a los familiares de la paciente, de manera que estos estn informados sobre su condicin y resultados de los tratamientos. De ser posible si las caractersticas del centro de salud permiten la privacidad necesaria, se debe permitir el acompaamiento por parte de un familiar cercano a la paciente (esposo, padre o madre). El personal de enfermera debe generar el acompaamiento respectivo a la paciente durante el proceso de hospitalizacin y tratamientos as como cumplir las indicaciones mdicas del caso. De la misma manera debe apoyar en el asesoramiento de la paciente en los temas de anticoncepcin y otras necesidades de servicios. El personal de enfermera debe vigilar la condicin post operatoria inmediata, con la toma de signos vitales y control del sangrado hasta el egreso de la paciente.

4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera 4.1.- Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa En los casos de manejo con misoprostol se considera el alta de consulta al tener escaso sangrado, sin dolor, y al examen fsico debe haber cuello cerrado y tero involucionado, sin dolor a la palpacin bimanual. 4.2.- Alta Hospitalaria En los casos no complicados el alta se puede indicar 2 horas despus del tratamiento quirrgico, previa evaluacin que incluya: signos vitales, estado de conciencia, presencia de dolor, coloracin de piel y mucosas, abdomen, temperatura corporal y magnitud del sangrado genital. Siempre se debe dar asesora en anticoncepcin y garantizar un mtodo para la paciente que lo desee. Mejor an, proporcionar el mtodo post evento. Dar las referencias respectivas y explicar signos de alarma y control de seguimiento a los 7 das.

ANEXOS

A. Comentarios adicionales: Situaciones especiales: una situacin especial consiste en el tratamiento de adolescentes. En ese caso debe haber una atencin diferenciada, con un mayor esfuerzo en el tiempo dedicado a la asesora y la informacin suministrada, as como las referencias respectivas

12 9 Uso de misoprostol en diversas condiciones clnicas: la va vaginal para la administracin del misoprostol en general es la de eleccin sin embargo puede ser sustituida por la va sublingual si as lo prefiere la paciente.

Aborto teraputico: Dosis inicial de primer trimestre: 800 microgramos, via vaginal cada 6 a 12 horas, hasta completar 3 dosis Dosis inicial de segundo trimestre: 400 microgramos entre 13 y 15 semanas via vaginal 200 microgramos entre 16 y 20 semanas, via vaginal Repetir dosis cada 6 a 12 h si no hay respuesta Aborto incompleto Dosis nica de 600 microgramos va oral, control en 7 das. Huevo muerto retenido 800 microgramos va vaginal

Referencias: Aborto sin riesgos. Gua tcnica y de polticas para sistemas de salud.Organizacin mundial de la salud. Ginebra 2003.

Fiala y col, Cervical priming with misoprostol prior to transcerical procedures. Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics.Vol 99, supplement No2, 168-171. 2007.

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Fandes A y col. Uso de misoprostol en obstetricia y ginecologa.

12 9

13 0 Federacin latinoamericana de sociedades de Obstetricia y ginecologa.2007

Fescina RH Y COL.Salud sexual y reproductiva.Guias para el continuo de atencin de la mujer y el recien nacido focalizadas en APS.Organizacin panamericana de la salud.Centro latinoamericano de perinatologa.Salud de la mujer y reproductiva.CLAP/SMR.Uruguay 2008.

Blum J. y col. Treatement of incomplete abortion and miscarriage with misoprostol. Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics.Vol 99, supplement No2, 186-189. 2007. Ttulo III Aborto Sptico 1.- Fase 1. Evaluacin Inicial Definicin: El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos, que se presenta despus de un aborto espontneo (en evolucin, inevitable o incompleto), teraputico o inducido.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad. Segn la extensin de la infeccin, se clasifica en: 1. Grado I: limitado a la cavidad uterina 2. Grado II: extendido a los anexos, tejido celular periuterino y peritoneo pelviano 3. Presencia de por lo menos una de las siguientes patologas: a. Peritonitis b. Septicemia c. Tromboflebitis plvica con o sin embolismo pulmonar d. Septicopiohemia e. Infarto pulmonar f. Insuficiencia renal aguda

g. Coagulacin intravascular diseminada

13 1 h. Shock La infeccin pos-aborto es un proceso ascendente y sus principales causas son: presencia de cervicovaginitis, retencin de restos ovulares, que se sobreinfectan, mala tcnica en asepsia y antisepsia, produciendo infeccin al practicar la instrumentacin utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir la gestacin, trauma durante el procedimiento operatorio con perforacin del tero y/o de otras estructuras.

1.2.- Criterios De Diagnstico.

1. Prdida de secrecin ftida por genitales externos 2. Fiebre de 38 C o ms 3. Leucocitisis mayor de 15 000 con desviacin a la izquierda 4. Antecedentes de maniobras abortivas

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico.

1. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo e interrogatorio exhaustivo sobre maniobras abortivas 2. Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos descritos anteriormente. a. Temperatura elevada, hipotensin arterial taquicardia, polipnea y ocasionalmente

b. Dolor a la palpacin de hipogastrio o de abdomen. c. Al examen plvico se encuentra salida de sangre o de material ovular ftido o purulento, se pueden observar laceraciones vaginales o cervicales, especialmente en los abortos inducido d. El crvix con frecuencia est abierto y se pueden observan cuerpos extraos como sondas o alambres. e. Al examen bimanual se encuentra tero blando, aumentado de tamao e hipersensible. Se pueden detectar tumoraciones plvicas que pueden corresponder a hematomas oabscesos f. Los parametrios cuando estn comprometidos por la infeccin se

13 1

13 2 palpanindurados y dolorosos. 3. Exmenes complementarios a. Hematologa completa, velocidad de sedimentacin globular b. rea, creatinina, glicemia, transaminasas, bilirrubina total y fraccionada c. Electrlitos sricos d. Plaquetas, fibringeno, PT y PTT e. Gases arteriales f. Cultivo y antibiograma de orina, sangre y secrecin vaginal

g. Examen simple de orina h. Radiografa de abdomen (de pie) y de trax.

1.4- Diagnstico Diferencial. El diagnstico diferencial se debe establecer entre los diferentes tipos de infecciones locales y sistmicas. 2.- Fase 2. Identificacin Del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo. Toda paciente con aborto sptico debe considerarse de riesgo tipo II en razn de las repercusiones y complicaciones de esta patologa. Contribuye con un alto porcentaje de la mortalidad materna, en razn de que se relaciona con la prctica de abortos inseguros 2.2.- Nivel de Atencin. Toda embarazada con sospecha o diagnstico de aborto sptico debe ser evaluada en un centro de nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa y anestesilogo y unidad de cuidados crticos, quienes realizarn los exmenes complementarios y decidirn la conducta

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 1. Hidratacin

13 3 a. Toma de una buena va perifrica. b. Administracin de cristaloides

2.

Antibioticoterapia

3. Asistencia ventilatoria, si hay signos de sndrome de dificultad

respiratoria.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

Toda paciente con sospecha o diagnstico de aborto sptico debe ser enviada de inmediato a un centro de Nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa, anestesiologa y una unidad de cuidados crticos. 3.- Fase 3. Conducta que se Seguir 3.1.- Criterios De Hospitalizacin

Toda paciente con sospecha o diagnstico de aborto sptico, debe ser hospitalizada

3.2.- Plan Teraputico

1. Hidratacin, con estricta vigilancia hemodinmica a travs de presin venosa central y control de la diuresis, que se debe mantener en 1,5 cc/kg/hora a. Lo ideal sera evaluacin por nutricionista. En caso de no contar con este recurso, el mdico que controlo el embarazo, debe explicarle a la embarazada los alimentos que de preferencia debe consumir en el curso de la gestacin. 2. Antibioticoterapia: de entrada antes de practicar el curetaje a. Penicilina cristalina o ampicilina/sulbactan o cefalosporinas de primera generacin. b. Aminoglicosido: amikacina o gentamicina c. Clindamicina o metronidazol d. Ampicilina sulbactam: puede utilizarse como alternativa de penicilina cristalina

13 3

13 4 e. Quinolonas como alternativa de aminoglicosidos f. Cefalosporinas de segunda o tercera generacin como alternativa de ampicilina sulbactan en caso de no obtener mejora clnico. 3. Solicitud de los exmenes complementarios arriba sealados, los cuales se deben repetir cada 6 horas. Esta frecuencia se modificar de acuerdo con el estado clnico de la paciente. 4. Curetaje uterino: preferiblemente por aspiracin. ste debe realizarse en las primeras 8 horas del ingreso de la paciente, pero una hora despus de la primera dosis de antibitico, para evitar una bacteremia masiva. 5. Se deben hacer reevaluaciones peridicas de la paciente, para detectar alguna complicacin. Solicitar interconsulta con medicina crtica quienes decidirn el ingreso o no de la paciente a la unidad. a. La salpingitis responde bien al manejo antibitico.

b. Las pacientes con abscesos tubo-ovrico que no responden a los antibiticos, continan febriles o que el tamao de la tumoracin plvica no disminuya, ameritan exploracin quirrgica. La conducta definitiva se decidir con base en los hallazgos: salpingectoma o salpingooforectoma o histerectoma total acompaando la intervencin anterior. c. En la celulitis plvica y en la trombosis de infundbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por 7 a 10 das d. Si se sospecha trombosis de vena ovrica y la paciente no ha respondido al tratamiento mdico es necesario en la laparotoma realizar exploracin retroperitoneal de los infundbulos plvicos y extraccin de estos en su totalidad. e. En las pacientes que presentan shock sptico, sepsis con disfuncin orgnica, que persiste por ms de 24 horas a pesar del manejo adecuado; se debe sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirrgico. A estas pacientes se les debe realizar laparotoma exploratoria, por incisin mediana, para evaluar mejor los hallazgos operatorios.

3.3.- Procedimientos con Familiares.

Los familiares deben estar enterados de la situacin de la paciente y de los riesgos de esta patologa. Deben colaborar con la deteccin temprana de los signos de alerta, para el inmediato realizar la consulta. 4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera

13 5 4.1.- Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa Para la paciente que recibe tratamiento mdico: exmenes seriados para observacin de la mejora o no de la patologa. 4.2.- Alta Hospitalaria Al remitir la sintomatologa

ANEXOS

A. Dosis de antibioticos Penicilina cristalina 5 millones VEV c/4horas Aminoglucsido, gentamicina 240 mg IV C/da o Amikacina 1 g IV C/da (preferiblemente unidosis y dependiendo de las cifras de creatinina) Metronidazol 500 mg VEV cada 8 horas Clindamicina 600 mg IV C/6horas Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV C/6horas Cefalosporinas de segunda o tercera generacin

Referencias.

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13 5

13 6

Hotchkiss RS, Karl IE. The Pathophisiologyband Treatment of Sepsis. N Engl J Med. 2003;9:138-150

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. Epidemiology. N Engl J Med. 2003;9:1546-1555 Russell JA. Management of Sepsis. N Engl J Med. 2003;9:1699-11713.

Ttulo IV Enfermedad Trofoblstica Gestacional

1.- Fase 1. Evaluacin Inicial Definicin: la enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es una enfermedad que se origina del tejido trofoblstico del embarazo (tejido precursor para la formacin de la placenta), el cual experimenta una prdida de los mecanismos normales de control en la proliferacin celular e invasin; esto lo convierte en un tejido con potencial para la transformacin maligna. Aunque es una complicacin poco frecuente durante de la gestacin, es capaz de producir desde la prdida de la misma con alteracin de la capacidad reproductiva, hasta la muerte en aquellos pacientes que no reciben una atencin adecuada y oportuna.

1.1.- Clasificacin de la Enfermedad.

13 7 1. Clasificacin histolgica a. Lesiones Molares i.Mola hidatidiforme parcial (MHP) ii.Mola hidatidiforme completa (MHC) iii.Mola invasora (MI) b. Lesiones no molares i.Coriocarcinoma (CC) ii.Tumor Trofoblstico del sitio placentario (TTSP) (excluido de la clasificacin en 2000) iii.Tumor trofoblstico epiteloide c. No clasificables i.Tumores trofoblsticos miscelneos ii.Sitio placentario exagerado iii.Ndulo o placa del sitio placentario 2. Clasificacin clnica

a. Benignas (Embarazo molar)

i. Mola hidatidiforme completa ii. Mola hidatidiforme parcial

d. Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG) (antes tumor trofoblstico gestacional) i.NTG posmolar ii.Mola invasora iii.Coriocarcinoma

1.2.- Criterios De Diagnstico. 1. Embarazo Molar.

13 7

13 8

a.

Sntomas: i.Sospecha de embarazo y sangrado genital de la primera mitad de la gestacin. El sangrado puede ser intermitente o tener una aparicin sbita y cataclsmica, con un sangrado profuso que puede conducir a shock hipovolmico. ii.Expulsin de restos ovulares en forma de vesculas, de variado tamao que en algunos casos tienden a formar como racimos de uvas; este es un signo caracterstico que desafortunadamente se presenta en casos de edad gestacional avanzada. iii.Nuseas y vmitos, y puede llegar a desencadenar un cuadro de hipermesis gravdica. iv.Dolor en fosas iliacas; debido al incremento del volumen ovrico por la presencia de quistes tecalutenicos, derivado de la hiperestimulacin por hCG. Presente en 30 al 50% de los casos v.La disnea est presente en aquellos infrecuentes casos de embolismo pulmonar de vesculas molares.

b. Al examen fsico: i.Altura uterina mayor que la esperada para la edad de gestacin. ii.Taquicardia, imitando a un cuadro de hipertiroidismo que en algunos casos puede llegar hasta una tormenta tiroidea. iii.Hipertensin asociada al embarazo de aparicin precoz. Esta sintomatologa tiene una mayor expresin en pacientes con mola completa y con embarazos molares mayores a 12 semanas. En muchos casos de mola parcial y gestaciones molares tempranas el cuadro clnico es indistinguible del aborto en cualquiera de sus etapas clnicas. 2. Neoplasia trofoblstica gestacional

a. Sangrado genital irregular intermitente e inexplicable, con episodios de sangrado profuso, rojo, rutilante que puede conducir a shock. Una presentacin frecuente es un sangrado que persiste a pesar de legrados repetidos posterior a la resolucin de un aborto. b. La aparicin de un tumor vaginal en el tercio inferior, friable, violceo, casi siempre de gran tamao que imita a un hematoma disecante. c. Dolor plvico provocado por perforacin uterina, ruptura de un foco tubario o sangrado de metstasis plvicas. Dolor abdominal producido por perforacin intestinal inducida por foco metastsico.

13 9 d. En pacientes con metstasis pulmonares, pueden presentar disnea. e. Otros signos y sntomas de la metstasis extraplvicas son: ictericia, hematuria, convulsiones, prdida del conocimiento o sintomatologa neurolgica; dependiente de la localizacin de la metstasis en hgado, rin o SNC; en este ltimo sistema la sintomatologa puede ser variada de acuerdo al territorio comprometido, imitando a un accidente cerebro vascular de tipo hemorrgico. Los signos y sntomas en la NTG casi siempre estn relacionados con una trpida regresin clnica o para clnica (curva de hCG), posterior a la terminacin de un embarazo, que por lo general es molar (40 %); con menor frecuencia posterior a aborto, embarazo ectpico o embarazo a trmino.

1.3.- Procedimientos Clnicos Y Paraclnico.

1. Embarazo molar: los exmenes paraclnicos tienen tres escalas:

a. Certificacin de la sospecha diagnstica de embarazo molar. i.Ecosonograma plvico, va transvaginal con sonda de 5 mhz o mayor, en pacientes con altura uterina menor de 12 centmetros. En pacientes con alturas uterinas mayores, la combinacin con la va transabdominal aporta una mayor informacin. Es caracterstica del EM la presencia de mltiples imgenes ecolcidas, redondeadas de diferentes tamaos que ocupan la cavidad uterina y que condicionan gran refringencia en su contorno posterior (imgenes de interferencia de televisin). Podemos evidenciar quistes tecalutenicos: mltiples imgenes qusticas en los ovarios, de diferente tamao, bilaterales, (35 % de casos). Se debe explorar el miometrio en busca de signos de invasin, lo que hara sospechar de una NTG.

ii.Determinacin cuantitativa de hCG srica: concentraciones por encima de 100.000 UI/LT (mIU/ml) son diagnsticos de esta entidad. La presencia de signos clnicos o ecogrficos y valores de hCG mayores a lo que corresponde para una determinada edad gestacional, es altamente sugestivo de EM. Se deben consultar los valores de referencia para cada edad gestacional en un embarazo normal. Si solamente se dispone de hCG cualitativa puede ser utilizada en esta fase de diagnstico, pero es necesario tomar y almacenar una muestra srica para su posterior procesamiento de hCG cuantitativa; esto es importante para establecer pronstico y teraputica si la paciente evoluciona hacia

13 9

14 0 NTG.

b. Evaluar el estado general de la paciente para realizar la evacuacin uterina y descartar una NTG de inicio.

Ante la sospecha diagnstica, la paciente debe ser hospitalizada y antes de realizar la evacuacin uterina del EM, es necesario realizar los siguientes exmenes: hematologa completa, tipiaje, VDRL, HIV, qumica sangunea, parcial de orina, radiologa de trax. Si existe la posibilidad, realizar perfil de hormonas tiroideas, sobre todo si hay cifras elevadas de hCG.

c. Diagnstico definitivo y establecer un pronstico.

Es necesario realizar el estudio anatomopatolgico del tejido obtenido pos vaciamiento de un EM (ver criterios). S no hay disponibilidad de este recurso, el tejido obtenido debe colocarse en un envase con formol para posterior procesamiento en un centro especializado en ETG. En estas instituciones tambin se puede realizar inmunohistoqumica con P57 Kip 2, para establecer un diagnstico diferencial entre MC y MP.

2.

Neoplasia trofoblstica gestacional:

a. La curva de hCG cuantitativa srica pos vaciamiento de EM permite realizar el diagnstico precoz de NTG, an en pacientes asintomticas. Es criterio diagnstico la presencia de:

i.Cuatro valores sucesivos en meseta realizados en el lapso de 3 o m semanas. ii.Tres valores sucesivos en ascenso realizado en el lapso de 2 o ms semanas.

14 1 iii.Que el resultado histolgico del material enviado como EM reporte coriocarcinoma. iv.Valores de hCG que permanecen elevados por 6 o ms meses postvaciamiento.

d. Ante la sospecha de cualquiera de las formas de NTG se realizarn los siguientes estudios:

i.Radiologa de trax: es apropiado para el diagnstico del nmero de metstasis pulmonares. Se puede utilizar la TAC pero no cuenta para la elaboracin de la puntuacin pronostica. ii.Las metstasis hepticas pueden ser diagnosticadas por TAC o ultrasonido abdominal. iii.Las metstasis cerebrales deben ser diagnosticadas por RMN o TAC de crneo. iv.Para el diagnstico de metstasis abdominales es preferible el TAC abdominal.

1.4.- Diagnstico Diferencial. En el embarazo molar el diagnstico es con las otras patologas que cursan con sangrado del primer trimestre de la gestacin: aborto en sus diferentes fases clnicas, embarazo ectpico e inclusive con embarazo gemelar en el primer trimestre. El hallazgo de quistes tecaluteinicos, mayor altura uterina que la amenorrea y los valores altos de hCG establecera una diferencia con las otras patologas del primer trimestre; el examen ecogrfico aclarara el diagnstico de gemelaridad.

2.- Fase 2. Identificacin Del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo. Enfermedad de alto riesgo tipo II 2.2.- Nivel de Atencin.

a.

CDI CDT (Nivel 1): se puede realizar diagnstico de embarazo molar para ser referido a un nivel superior de atencin. Ante una sospecha de NTG referir a hospital tipo 3 4. Se realizara visita domiciliaria a pacientes con

14 1

14 2 quimioterapia ambulatoria indicada por centros especializados en ETG, para detectar sntomas o signos de toxicidad.

b. Hospitales Tipo 1 y 2 (nivel 2): tratamiento inicial del embarazo molar (vaciamiento por aspiracin de la cavidad uterina). Ante una sospecha de NTG referir a Hospital tipo 3 4.

c. Hospitales Tipo 3 y 4 (nivel 2) con consultas especializadas en ETG: diagnstico y tratamiento de embarazos molares, diagnstico y puntuacin de NTG, tratamiento de todas las NTG.

2.3.- Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales.

Paciente con sospecha diagnstica de cualquier tipo de ETG (EM o NTG) con sangrado, descompensacin hemodinmica, cardiovascular o ventilatoria debe ser hospitalizado, para su estabilizacin y posterior realizacin de estudios de diagnstico comprobatorio (ver diagnstico paraclnico). 2.4.- Criterios de Referencia y Traslado. Todo paciente posvaciamiento de embarazo molar debe ser referirlo a hospital tipo 3 4 con consulta especializada en ETG. Todo paciente con sospecha clnica de NTG debe ser referido u hospitalizado en un centro con consulta especializada en ETG. 3.- Fase 3. Conducta que se Seguir 3.1.- Criterios De Hospitalizacin.

1. Se hospitalizar a todo paciente con alguna o varias de las siguientes circunstancias: a. Descompensacin hemodinmica por sangrado. b. Ecosonograma y hCG cuantitativa sugestiva de EM. c. Hallazgos clnicos o paraclnicos sugestivos de NTG d. Criterios de NTG pos vaciamiento molar

3.2.- Plan Teraputico.

14 3 Paciente con diagnstico sugestivo de embarazo molar se debe realizar el vaciamiento de contenido de la cavidad uterina mediante la siguiente metodologa:

a. Revisin previa de resultados de los exmenes solicitados

b.

Dieta absoluta 8 horas previas al procedimiento

c.

Caterizacin de va perifrica de buen calibre

d. Anestesia: ideal peridural para teros de gran tamao, tambin es factible la sedacin con medicamentos endovenosos segn criterio anestesilogo.

e. Administracin de soluciones con oxitocina (solucin glucosada 500 cc con 30 UI de oxitocina a 30 gotas por minuto), intraoperatorio, en el momento de la dilatacin cervical.

f.

Legrado por aspiracin de la cavidad uterina. Ideal con el aspirador elctrico de presin negativa continua. Una alternativa es la aspiracin manual endouterina (AMEU) conectado a cnulas flexibles de Karmann. El mtodo AMEU en teros mayores a 12 cm debe complementarse con un legrado con cureta cortante al final de la aspiracin. Es menos recomendado el legrado slo con cureta cortante por el riesgo de perforacin. Los restos ovulares obtenidos deben ser enviados en su totalidad, fijados en formol, para el estudio de anatoma patolgica.

g. Comprobacin de la indemnidad, vaciamiento del tero y del estado hemodinmico.

h. Durante la aspiracin de la cavidad y en el postoperatorio inmediato se debe estar alerta de: i. Signos o sntomas de embolismo pulmonar molar ejemplo: baja saturacin de oxigeno, taquipnea, dolor torcico. ii. Sangrado genital, sntomas sugestivos de perforacin o hipotona uterina derivada de retencin de restos molares.

14 3

14 4 iii. Si la paciente es Rh negativa Rhogam. no sensibilizada debe aplicrsele el

iv. En paciente mayores de 40 y sin deseos de fertilidad posterior se debe plantear la histerectoma como tratamiento primario del embarazo molar, esto no la excluye del seguimiento clnico posterior, con la finalidad de detectar precozmente una NTG.

i.

El tratamiento de eleccin en la NTG es la quimioterapia, el tipo de esquema ser elegido segn el estadio y puntaje que obtengamos, posterior a la realizacin de estudios de extensin y la determinacin de factores de riesgo, segn el siguiente esquema aprobado en el consenso 2002:

i.Estadio I: Enfermedad limitada al tero ii.Estadio II: Metstasis en vagina o pelvis iii.Estadio III: Metstasis pulmonares con o sin compromiso genital iv.Estadio IV: Otros sitios de metstasis ej: Intestino, Rin o SNC

j.

En la determinacin de los factores de riesgo (Anexo 1), la paciente se clasifica como de bajo riesgo si tiene una puntuacin de 0 a 6 y alto riesgo si la puntuacin es de 7 o ms. Se consignara en la historia clnica el estadiaje en nmeros romanos seguido por el smbolo de dos puntos y luego el puntaje en nmeros arbigos ej: NTG III: 6

k. Pacientes con estadios I, II y III con puntajes de bajo riesgo sern tratadas con 1 slo quimioterpico; pacientes con puntajes de alto riesgo requieren esquemas de poliquimioterapia.

l.

Esquema de agentes nicos en NTG de bajo riesgo.

m. La droga de primera eleccin es el metotrexate (MTX); en casos de haber contraindicacin para el uso de MTX o criterios de resistencia, se debe utilizar la actinomicina D.

n. MTX con cido folnico (AF) como rescatador en esquema semanal que debe ser aplicado cada dos semanas segn la respuesta bioqumica: MTX: 1 mg/Kg/da, va intramuscular o intravenosa, (dosis mxima 100 mg), los das 1, 3, 5 y 7. AF 0,1 mg/Kg los das 2, 4, 6 y 8. Si el tratamiento es intravenosos se

14 5 debe hospitalizar a la paciente.

o. En el caso que se utilice MTX intramuscular (ambulatorio), se indicar el AF por va oral, 1 tableta de 15 mg.

p. Actinomicina D: 12 /kg diarios por va intravenosa durante cinco das.

q. Esquema de poliquimioterapia en NTG de alto riesgo

Etopsido, metotrexate, actinomicina D, ciclofosfamida, vincristina (EMA - CO)

Da 1: Etopsido 100 mg/m2 va intravenosa en 200 mL suero salino en 30 minutos. Actinomicina D 500 mg va intravenosa. MTX 100 mg /m2 va intravenosa, en 250 mL suero salino en 30 minutos. MTX 200 mg /m2 va intravenosa en 500 mL suero salino en 12 horas Da 2 Etopsido 100 mg/m2 va intravenosa en 200 mL suero salino en 30 minutos Actinomicina D 500 mg va intravenosa cido folnico 15 mg va oral o intramuscular cada 12 horas por 4 dosis, 24 horas despus de la dosis inicial de MTX Da 8 Ciclofosfamida 600 mg/m2 va intravenosa en solucin salina Oncovin, 1 mg/m2 va intravenosa dosis rpida Da 15, inicio del ciclo siguiente

r.

Cuando se ha desarrollado resistencia se emplea quimioterapia de ltimo

14 5

14 6 recurso con etopsido, cisplatino, etopsido, metotrexate, actinomicina D (EP EMA)

Da 1 Etopsido 150 mg/m2 en solucin va intravenosa durante 30 minutos Cisplatino 25 mg/m2 en solucin va intravenosa y 20 mmol de KCl durante 4 horas Da 8 Etopsido 100mg/m2 durante 30 minutos, va intravenosa MTX 300 mg /m2 va intravenosa en 500 mL suero salino en 12 horas Actinomicina D 0,5 mg/m2 va intravenosa cido folnico, 15 mg va oral o intramuscular cada 12 horas por 4 dosis despus de 24 horas de la dosis inicial de MTX.

s.

Estos esquemas o cualquier nuevo esquema de poliquimioterapia, debe discutirse en equipo multidisciplinario de: onclogos, obstetras, patlogos, psiclogos, trabajadoras sociales, enfermeras, en centros especializados en ETG.

t. El uso intravenoso de estos medicamentos requiere personal entrenado en la administracin de quimioterpicos y en el reconocimiento de signos y sntomas de reaccin aguda y toxicidad.

3.3. Procedimientos con Familiares.

Deben ser involucrados el paciente y los familiares, en lo referente a informacin sobre la entidad, el caso especfico, las medidas teraputicas y el pronstico. En los casos en que se decida realizar terapias ambulatorias los familiares y el personal de salud comunitaria deber capacitarse sobre la aparicin de signos de toxicidad por el medicamento ejemplo: aparicin de lceras en mucosa oral, disfagia, aparicin de equimosis o sangrado por mucosas, deteccin precoz de procesos infecciosos. Participaran tambin en la motivacin para el cumplimiento del tratamiento. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera 4.1.- Reevaluaciones

14 7 Independiente del esquema teraputico decidido, el examen clnico y el seguimiento bioqumico (hCG cuantitativa srica) debe realizarse de la siguiente manera: Semanal hasta obtener 3 valores sucesivos negativos. Mensual por 6 meses posterior al ltimo valor negativo semanal en los casos de EM. Mensual por un ao, en los casos de NTG que recibieron monoquimioterapia o mensual por 2 aos en los casos que recibieron poliquimioterapia. Todos estos valores deben ser negativos, posterior a este tiempo se dar de alta de la consulta de seguimiento y si es su deseo podr buscar un nuevo embarazo. En caso de no embarazarse e inclusive en las pacientes histerectomizadas se debe realizar cuantificacin semestral de hCG. En los casos en los que se conserve el tero, se debe indicar anticoncepcin preferiblemente oral durante el tiempo de seguimiento. Otra importante recomendacin es que toda paciente con antecedente de ETG y un posterior embarazo, se realice una cuantificacin de hCG, 8 a 10 semanas posteriores a la culminacin de ese embarazo y en caso de encontrarse niveles altos de hCG debe consultar al centro especializado de ETG. Existen variantes especiales como embarazo molar con feto vivo, coriocarcinoma coexistente con la gestacin, resistencia a esquemas teraputicos convencionales, neoplasias secundarias a quimioterapias prolongadas as como variantes en la forma presentacin clnica deben ser tratadas en centros especializados en el tratamiento de ETG.

ANEXOS

A. Tabla de Puntuacin en NTG SCORE FIGO Edad Gestacin precedente Intervalo gestacin precedente hCG pretratamiento mUI / ml Tamao de la mayor metstasis Sitio de metstasis Nmero de metstasis 0 40 o menor Molar <4 103 < 3 cm Pulmn 1 Mayor de 40 Aborto 4a<7 103 - < 104 3 - < 5 cm Bazo Rin 14 2 Gestacin normal 7 a < 13 104 - < 105 > 5 cm Gastrointestinal 58 > 13 > 105 Cerebro Hgado >8 3

14 7

14 8 Falla a quimioterapia previa 1 medicamento 2o+

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14 9 Cruz H, Rodrguez H, Romn E, Valle A. Metastatic choriocarcinoma, Ver Fac Md UNAM 2000; 43 (4):153 6

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14 9

15 0 CAPITULO VII HEMORRAGIA POST PARTO: HIPOTONA UTERINA, DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO, RUPTURA UTERINA. Titulo I. Rotura Prematura de Membranas. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin).1.1. Clasificacin de la Enfermedad.1.2. Criterios de Diagnstico.1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico.1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin.2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin.3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4.Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria. Ttulo II. Parto Pretrmino-Amenaza de Parto Pretrmino.1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin). 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2.Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel De Atencin. 2.3. Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir.3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Terapetico.3 .3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. 4.2. Alta Hospitalaria.

Titulo I Rotura Prematura De Membranas

1. Fase 1. Evaluacin Inicial. Definicin: se entiende por rotura prematura de membranas (RPM) la solucin de continuidad de las membranas ovulares (fetales) antes de que se inicie el trabajo de parto. Un trmino importante es el de perodo de latencia que es el tiempo que transcurre entre la rotura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Se relaciona de manera inversa con la edad gestacional.

1.1.- Clasificacin: De acuerdo con la edad gestacional, se clasifica en: 1. 2. A trmino 80 % y de ellas el 90 % entran en trabajo de parto espontneo en 48 horas. Pretrmino 10 % a 20 %. Inicio trabajo de parto: 2 semanas aproximadamente

15 1 1.2.- Criterios de Diagnstico.

1. Prdida de lquido por genitales externos, que la paciente persiste claramente, caliente, generalmente claro, que baa miembros inferiores. Puede acompaarse o no de dinmica uterina. Puede acompaarse o no de signos de infeccin (sobre todo si esta ha sido la causa). 2. El diagnstico de RPM requiere la diferenciacin con otras causas de secrecin lquida a travs de genitales por tanto se debe visualizacin mediante la colocacin de espculo estril, si el lquido fluye a travs del orificio cervical. Se debe observar el tipo de lquido y tomar una muestra para estudios complementarios. Si la prdida es evidente estos no se necesitan. a. pH vaginal: El PH vaginal normal durante la gestacin es de 4,5 a 5,5 y el LA tiene un pH > 7 a 7,5, se realiza con una tira reactiva. Se debe realizar con una muesra del fondo saco vaginal posterio, en razn de que el endocrvix tiene pH alcalino. No tiene valor en infecciones activas, contaminacin con sangre moco cervical o meconio b. Cristalizacin del lquido amnitico: se toma una muestra del fondo de saco posterior, se coloca una gota en un portaobjeto, se deja secar y se observa al microscopio 40X. La observacin de cristalizacin en helecho corresponde a LA. Ambas pruebas negativas Ambas pruebas positivas Se excluye RPM RPM

3. Ecosonografa para evaluar la cantidad de lquido amnitico, no es un mtodo diagnstico pero si observamos oligohidramnios, nos ayuda en el diagnstico. Adems nos permite confirmar edad gestacional, nmero de fetos, malformaciones fetales, placenta.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico.

1. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo: a. Antecedente de RPM (tasa de recidiva) b. Antecedente de parto pretrmino c. Antecedente de ciruga Cervio uterina d. Hemorragia vaginal en el primer trimestre

15 1

15 2 e. Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta. f. Sndrome de Enhler Danlos

g. Cervico-vaginitis h. Cerclajes de urgencia i. j. Tabaquismo Pruebas diagnsticas invasivas

k. Infecciones sistmicas: urinarias, respiratorias, periodontales l. Tactos repetidos.

m. Esfuerzos fsicos intensos n. Estrs.

2. Examen clnico cuidadoso, constatar la prdida de lquido amnitico con la colocacin de un espculo estril. No realizar tacto vaginal a menos que haya contracciones uterinas regulares. Investigar signos de infeccin. 3. Pruebas diagnsticas en caso de dudas. 4. Tomar muestras para exmenes de laboratorio: hematologa completa, protena C reactiva, velocidad de sedimentacin globular, simple de orina. 5. Ecosonografa para evaluar la cantidad de lquido amnitico, no es un mtodo diagnstico

1.4.- Diagnstico Diferencial Se debe establecer con leucorrea, prdida involuntaria de orina, tapn mucoso, lavados vaginales, hidrorrea amnitica, relaciones sexuales frecuentes. 2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. Toda paciente con sospecha de rotura prematura de membranas debe considerarse de alto riesgo III. 2.2.- Nivel de Atencin. Toda paciente con sospecha o diagnstico de RPM debe ser tratada en un centro de nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa y unidad de terapia intensiva neonatal 2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

15 3

1. Una vez hecho el diagnstico de RPM:

d. Se debe trasladar, a un hospital con asistencia obsttrica y con UTIN debe ir en ambulancia, acompaada por personal mdico, y un familiar. e. Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley para control de lquidos.

2. Si el diagnstico es RPM en embarazo a trmino, evaluar los criterios para conducta expectante.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado. Toda paciente con sospecha de RPM pretrmino o a trmino con signos de infeccin debe ser enviada de inmediato a un centro de Nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa y UTIN.. Debe enviarse en ambulancia, acompaada por personal mdico y un familiar. 3.- Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin

Siempre que exista sospecha o diagnstico de RPM se debe hospitalizar la paciente.

3.2.- Plan Teraputico

Descartar un parto inminente: evaluar dinmica uterina, y de acuerdo con ello, realizar tacto vaginal. Descartar compromiso fetal: perfil biofsico fetal.

15 3

15 4 Descartar infeccin: taquicardia materna, sensibilidad uterina, secrecin vaginal ftida, fiebre materna. Realizar contaje y frmula blanca, protena C reactiva, tincin de Gram, cultivo vaginal (si es posible). Confirmar edad gestacional Una vez que se ha establecido el diagnstico, se plantea:

a. Interrumpir el embarazo a cualquier edad gestacional, si hay signos clnicos de infeccin amnitica.

b. Embarazos mayores de 37 semanas: interrumpir (cualquier nivel de atencin).

c. Embarazos entre 34-37 semanas

i. Nivel 1: referir a nivel 2 (centro hospitalario con UTIN) ii. Nivel 2 (con UTIN): interrumpir 1. Crvix favorable (Bishop mayor de 5 puntos): induccin y antibioticoterapia 2. Crvix desfavorable (Bishop menor de 5 puntos): cesrea + antibioticoterapia 3. Cesrea por indicacin obsttrica

d.

Embarazos entre 24 y 34 semanas

i. Ingresar a un hospital que tenga UTIN (Nivel III o especializado) ii. iii. Conducta expectante con manejo conservador Inducir madurez pulmonar fetal iii. Prevenir infeccin amnitica

15 5 e. Embarazos de menos de 24 semanas i.Alta morbilidad materna por: corioamnionitis, endometritis, desprendimiento de placenta normoinserta, retencin de placenta total o parcialmente con intervenciones obsttricas puerperales, sepsis. ii.Mal pronstico fetal: infeccin perinatal, compresin del cordn umbilical con la consecuente hipoxia, hipoplasia pulmonar, secuelas neurolgicas, parlisis cerebral, hidrocefalia, retardo mental. Aumento de la mortalidad perinatal. iii.Si hay signos de infeccin se interrumpe de inmediato. En caso contrario se mantiene en observacin con conducta expectante. Conducta expectante incluye: a. Hospitalizacin con reposo en cama, historia clnica completa.

b. Valoracin del estado materno: signos vitales, exploracin general, hematologa completa, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, examen de orina, basal y luego cada 24 horas.

c. Valoracin del estado fetal: ecografa, perfil biofsico cada 72 horas.

d. Antibioticoterapia:

i.

Ampicilina 1 g va endovenosa cada 6h/ 72 horas y luego va oral hasta completar 7 das

ii. Eritromicina: 250 mg va oral cada 6h/7 das

e. Induccin de la madurez pulmonar con una de las siguientes alternativas: i. Betametasona: 12 mg va intramuscular al ingreso, repetir a las 24 horas (2 dosis). Si hay riesgo de parto se puede repetir a las 12 horas.

ii. Dexametasona: 6 mg intramuscular c/12 h durante 2 das. (4 dosis) en caso de no contar con la anterior en caso de

15 5

15 6 iii. NO REPETIR TRATAMIENTO iv. Con este tratamiento adems se mejora el pronstico con relacin a hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y por tanto disminuye la mortalidad perinatal

f.

Uteroinhibidores en casos seleccionados administra la maduracin pulmonar

slo

mientras

se

g. Finalizar el embarazo si:

i.

Se llega a 34 semanas cumplidas de gestacin

ii. Se tienen 32 semanas con madurez fetal y oligoamnios moderado-severo iii. Muerte fetal iv. Enfermedad materna o fetal beneficiada con interrupcin v. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta vi. Malformacin fetal incompatible con vida

3.3. Procedimientos Con Familiares Se debe informar a los familiares de la situacin de la paciente y del pronstico tanto materno como fetal, as como de los riesgos del tratamiento expectante sobre todo en los aquellas pacientes con edad gestacional lejos del trmino. Deben colaborar con la deteccin temprana de signos de alerta, para el inmediato traslado al centro de atencin de nivel 2 ms cercano.

4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera 4.1.- Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa Para la paciente que recibe tratamiento expectante:

Determinar presencia de signos clnicos de infeccin as como practicar la evaluacin de laboratorio de acuerdo con el esquema descrito anteriormente.

15 7 4.2.- Alta Hospitalaria

1.- La mayora de las pacientes con RPM pueden egresar 24 horas despus de la interrupcin del embarazo. En caso de infeccin amnitica deben egresar despus de 48 horas afebril o despus de 72 horas de antibioticoterapia endovenosa, con mantenimiento por va oral hasta completar 7 das. , pueden egresar al salir de la sala de recuperacin.

2.- Consulta planificacin familiar a los 42 das.

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Ttulo II Parto Pretrmino-Amenaza de Parto Pretrmino 1. Fase 1. Evaluacin Inicial

Definicin: parto pretrmino (PP) es aquel que ocurre entre las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestacin. Amenaza de parto pretrmino (APP): es la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duracin palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos, con borramiento del cuello uterino del 50 % o menos y una dilatacin igual o menor a 3 cm entre las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestacin. Trabajo de parto pretrmino (TPP): dinmica uterina igual o mayor a la anterior, con borramiento del cuello mayor al 50 % y una dilatacin de 4 cm o ms.

1.1- Clasificacin de La Enfermedad. El parto pretrmino se clasifica en: 1. PP idioptico o espontneo. Generalmente se relaciona con parto pretrmino previo, fetos muertos y aborto tardo, factores socioeconmicos: cigarrillo, alcohol, txicos, estilo de vida, trabajo fsico intenso, estrs, edades extremas. 2. PP secundario a rotura prematura de membranas 3. PP inducido o iatrognico por presentarse patologas maternas o fetales que empeoraran si contina el embarazo 1.2.- Criterios de Diagnstico. 1. La triada clsica contracciones uterinas, con modificaciones cervicales documentadas, entre 22 y 37 semanas de gestacin. 2. Medicin de la longitud cervical por ultrasonidos, puede ser usada como un mtodo complementario.

15 9 1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico. 2. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo

a. Antecedente de parto pretrmino b. Antecedente de rotura prematura de membranas c. Infecciones vagino-cervicales d. Infecciones sistmicas: urinarias e. Paciente fumadora

2. Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales, examen ginecolgico para evaluar modificaciones cervicales: longitud, borramiento, dilatacin. 3. Ecosonograma transvaginal 4. Tomar muestras para: hematologa completa, examen de orina, protena C reactiva, cultivo de secrecin vaginal

1.4.- Diagnstico Diferencial. El diagnstico diferencial se plantea con: trabajo de parto, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, rotura prematura de membranas, infeccin urinaria, patologa abdominal extragenital. 2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

Toda paciente con sospecha de amenaza de parto pretrmino o parto pretrmino debe se ser referida aun nivel 2 de atencin especialmente a hospitales que cuenten con unidad de terapia intensiva neonatal 2.2.- Nivel de Atencin. Toda paciente con sospecha de amenaza de parto pretrmino o trabajo de parto pretrmino debe ser tratada en un centro de nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa y unidad de terapia intensiva neonatal.

15 9

16 0 2.3.- Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales. 1. Iniciar tratamiento con tocolticos (uteroinhibidor) 2. Colocar la primera dosis de maduracin pulmonar

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado. Toda paciente con sospecha o diagnstico de amenaza de parto pretrmino o trabajo de parto pretrmino debe ser enviada de inmediato a un centro de Nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa y unidad de terapia intensiva neonatal. Debe enviarse en ambulancia, acompaada por personal mdico, con todas las medidas que garanticen la estabilidad de la paciente, debe iniciarse la uteroinhibicin y administrar la primera dosis de maduracin pulmonar de acuerdo al esquema indicado en este protocolo.

3.- Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin

Toda paciente con amenaza de parto pretrmino debe ser hospitalizada

3.2.- Plan Terapetico. 1. Hospitalizacin 2. Reposo absoluto en cama hasta que se haya cumplido el tratamiento. 3. Tratamiento mdico a. Uteroinhibicin utilizar alguna de las siguientes alternativas i.Betamimticos: fenoterol ii.Inhibidores de los canales de calcio: nifedipina: ausencia de actividad cardiaca fetal iii.Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: indometacina iv.Sulfato de magnesio v.NOTA: Las dosis y forma de administracin se especifican en el anexo. No se recomienda combinacin de uteroinhibidores. No se ha probado la ventaja de mantener tratamiento uteroinhibidor de mantenimiento. Se contraindica la tocolisis en casos de corioamnionitis, sufrimiento fetal intraparto o muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta previa sangrante, hemorragia vaginal no diagnosticada, preclampsia-eclampsia, diabetes materna no estabilizada. Hay una contraindicacin relativa para hipertensin arterial crnica, eritroblastosis fetal as como restriccin del crecimiento fetal, As

16 1 mismo se deben tener en cuenta las contraindicaciones para cada tipo de tocoltico. b. Induccin de la madurez pulmonar. i.Betametasona: 12 mg va intramuscular al ingreso, repetir a las 24 horas (2 dosis). Si hay riesgo de parto se puede repetir a las 12 horas. ii.Dexametasona: 6 mg intramuscular c/12 h durante 2 das. (4 dosis) en caso de no contar con la anterior. iii.NO REPETIR TRATAMIENTO iv.Con este tratamiento adems se mejora el pronstico con relacin a hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y por tanto disminuye la mortalidad perinatal 4. En caso de que el trabajo de parto progrese, o la paciente ingrese en fase activa del trabajo de parto se debe atender el parto a. Presentacin ceflica de vrtice: va vaginal b. Presentaciones diferentes a la ceflica de vrtice y situacin transversa: cesrea. c. Si la opcin es quirrgica se debe tener en cuenta que la incisin uterina indicada es la segmentaria transversal y que en esta edad gestacional el segmento est mal formado y el tratar de extraer el feto por una incisin muy pequea puede resultar ms traumtico que el parto vaginal. d. Por encima de 34 semanas la conducta es igual que en los embarazos a trmino. e. Perodo de dilatacin i.Vigilancia estricta del bienestar fetal ii.Evitar la amniotoma iii.Los oxitocina no est contraindicada, pero debe utilizarse bajo estricto control, para evitar complicaciones. f. Perodo expulsivo: i.Evitar pujos repetidos innecesarios que contribuyen con la hipoxia y la hemorragia ventricular. ii.Realizar episiotoma amplia g. Revisin uterina bajo anestesia despus del perodo placentario. 3.3.- Procedimientos con Familiares. Debe informarse a los familiares de la situacin de la paciente y del pronstico fetalneonatal de producirse el nacimiento pretrmino, as como de los riesgos del tratamiento mdico. Se les debe informar la forma de colaborar con la deteccin temprana de signos de alerta, para el inmediato traslado al centro de atencin de nivel 2 ms cercano.

16 1

16 2 4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1.- Reevaluaciones y Alta de Consulta Externa. Para la paciente que recibe tratamiento mdico: Vigilar el cumplimiento del tratamiento, as como la deteccin de signos de alarma. En pacientes asintomticas se considera el egreso con control por consulta de alto riesgo. No se justifica tratamiento ambulatorio con uteroinhibidores.

4.2.- Alta Hospitalaria Al remitir los sntomas y signos.

ANEXOS

A. Dosificacin de tocolticos (uetroinhibidores): el uso de la tero inhibicin es nicamente para lograr la induccin de la maduracin pulmonar fetal. Por tanto se recomienda slo la dosis de ataque. a. Betamimeticos i.Fenoterol 2 ampollas (10 mg) en 500 mL de solucin de glucosa al 5 % 1. 1 g =10 gotas. 2. 2 g = 20 gotas 3. 4 g = 40 gotas ii.En infusin intravenosa contina (de preferencia con bomba de infusin) con regulador de goteo con escala o con microgotero. iii.Se comenzara la infusin intravenosa en su dosis mnima de 1 g/ minuto. Si a los 20 minutos la inhibicin es incompleta, y la frecuencia cardaca materna no supera los 120 latidos por minutos se aumentar a su dosis intermedia de 2 g/minutos, se esperan otros 20 minutos y si la respuesta es an insuficiente, se eleva 3 g minuto, pudiendo llegar si es necesario a su dosis mxima de 4 g minuto, siempre que la frecuencia cardiaca materna sea inferior a 120 latidos por minuto. El tratamiento de ataque con fenoterol intravenoso, debe disminuir la contractilidad uterina de la amenaza de parto pretrmino en un

16 3 periodo de 6 12 horas. iv.Contraindicaciones de Tocolisis con Beta Agonista: 1. Cardiopata materna sintomtica 2. Arritmia materna 3. Hipertiroidismo materno 4. Diabetes materna mal controlada 5. Uso de diurticos depletores de potasio b. Sulfato de magnesio i.En infusin venosa continua con bomba de infusin o microgotero; solucin de glucosa al 5 % ii.100 mL + 4 g de sulfato de magnesio, administrarlo en 15-30 minutos. iii.Dosis de mantenimiento: 2 -4g/hora, dependiendo de la respuesta clnica y del monitoreo de toxicidad iv.Monitorizacin: diuresis mayor de 30 cc/hora, reflejos osteotendinosos no deben abolirse, frecuencia respiratoria 15 minuto. Determinacin de niveles sanguneos. c. Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas i.Indometacina 1. Dosis de inicio: 100 mg va rectal 2. Mantenimiento: 25 mg/4-6 horas por 24- 48 horas 3. SE PUEDE USAR SLO HASTA LA SEMANA 31 DE GESTACIN 4. Contraindicaciones: ulcera gastroduodenal, hemorragia digestiva reciente, enfermedad renal, discrasias sanguneas, embarazos mayores de 31 semanas, oligoamnios. d. Bloqueantes de los canales de calcio i.Nifedipina 1. Dosis de inicio: 30 mg va oral o 10 mg va sublingual y 20 mg va oral 2. Mantenimiento: 20 mg/4-6 horas por 48 horas

16 3

16 4 3. Contraindicaciones: hipotensin materna, insuficiencia cardaca congestiva, estenosis artica, alergia al medicamento.

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CAPITULO VIII HEMORRAGIA POST PARTO: HIPOTONA UTERINA, DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO, RUPTURA UTERINA.

Ttulo I. Hemorragia postparto (HPP).(Definicin). 1.1. Clasificacin de la enfermedad. Ttulo II. Atona uterina.1. Fase 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Clasificacin de La Enfermedad.1.2. Criterios Diagnsticos.1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial.2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo.2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3: Conducta que se Seguir.3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico.3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico o de Enfermera.4.1. Reevaluaciones.4.2. Criterios de Alta.

16 5 Ttulo III. Desgarros del canal de parto (Definicin).1. Fase 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Clasificacin de La Enfermedad.1.2. Criterios Diagnsticos.1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir.3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico.3.3. Procedimiento con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Criterios de Alta. 4.3. Alta de Consulta Externa. Ttulo IV. Rotura uterina (Definicin).1. Fase 1. Evaluacin Inicial. 1.1. Clasificacin de La Enfermedad.1.2. Criterios Diagnsticos. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2.Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Criterios de Alta.

Ttulo I Hemorragia postparto (HPP)

Definicin: prdida sangunea de ms de 500 ml en un parto vaginal y ms de 1.000 ml en una cesrea, que cause inestabilidad hemodinmica o que ocasione una disminucin del hematocrito mayor del 10 % con respecto al ltimo control prenatal o al ingreso al centro de atencin mdica. La primera causa de sta es la atona uterina, seguida por traumatismo del canal del parto y rotura uterina, las cuales se explican en los titulos II y III del presente capitulo.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad

1. Temporal: a. Temprana: sangrado que ocurre en las primeras 24 horas postparto. b. Tarda: entre las 24 horas y las prximas 6 semanas post parto.

2. Etiolgica: a. Hipotona uterina. b. Laceraciones en canal del parto

16 5

16 6 c. Rotura uterina.

Ttulo II Atona uterina.

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial

Definicin: prdida sangunea de ms de 500 ml en un parto vaginal y ms de 1.000 ml en una cesrea, que causa cambios en la presin arterial, o que ocasione una disminucin del nivel de hematocrito mayor del 10 % con respecto al ltimo control prenatal o al ingreso al centro de atencin mdica debido al fracaso del tero para contraerse adecuadamente despus de la salida de la placenta. Ms frecuente en la cesrea que en los partos va vaginal.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad.

No se ha descrito ninguna clasificacin para esta condicin.

1.2.- Criterios Diagnsticos.

El rpido reconocimiento de HPP es esencial para el manejo adecuado antes que se establezca el shock hipovolmico que puede llevar a la muerte. La atona uterina ocasiona tal prdida sangunea y requiere de un manejo tan inmediato y urgente, que se dificulta en extremo visualizar otras posibles causas de HPP, bsicamente es un diagnstico clnico.

1. Historia clnica: determinar presencia de factores de riesgo como: multiparidad, embarazo mltiple, polihidramnios, sobredistensin uterina, macrosoma fetal, malformaciones fetales, cesreas previas o cirugas ginecolgicas uterinas, trabajo de parto prolongado o precipitado, leiomiomatosis uterina, retencin placentaria, uso excesivo de occitcicos durante trabajo de parto, uso de sulfato de magnesio o anestsicos generales, antecedente de hemorragia postparto.

16 7 2. Sntomas y signos: cuantificar sangrado genital, palidez mucocutnea, en palma de las manos, conjuntivas y lengua, disminucin del llenado capilar (menos de 3 segundos), y alteracin del estado de conciencia. Taquicardia e hipotensin como signos de inestabilidad hemodinmica. 3. Examen fsico: palpacin bimanual de tero para determinar tamao y tono uterino: tero de consistencia blanda y aumentado de tamao acompaado de sangrado genital hace el diagnstico de atona uterina. La hemorragia uterina causada por atona uterina es tan intensa que rpidamente vamos a tener signos y sntomas de shock hipovolmico.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnicos.

1. Rpida evaluacin del estado general de la paciente y vigilancia de los signos de descompensacin hemodinmica. Evaluacin clnica del canal del parto. Revisin uterina, extraccin de probables restos placentarios. Verificacin del tono uterino. Descarte de desgarros. 2. Laboratorio: hematologa completa que se repetir en 4 a 6 horas segn evolucin de la paciente. Recordar que en una paciente con hemorragia aguda, pasarn varias horas para ver los cambios reflejados en la hemoglobina y hematocrito, sin embargo, es til para las evaluaciones posteriores. Pruebas de coagulacin: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, niveles de fibringeno para evaluar coagulopata de consumo (Valor normal: 300-600). Tipaje. 3. Diagnstico por imgenes: ultrasonografa para ver anormalidades intrauterinas. La hemorragia que ocasiona la atona uterina es de tal gravedad que en muy pocas oportunidades permite realizacin de exmenes imagenolgicos, ya que el tratamiento debe ser instaurado a la brevedad posible. 1.4.- Diagnstico Diferencial.

La atona uterina causa HPP que se debe diferenciar con lesiones en el canal del parto, rotura uterina, retencin de productos de la gestacin, inversin uterina, placenta acreta y/o discrasias sanguneas.

2.- Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

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16 8

Por ser una patologa del puerperio no aplica la clasificacin de riesgo obsttrico, sin embargo, desde el punto de vista general, una paciente con sospecha de hipotona uterina es de muy alto riesgo y debe ser considerada una urgencia.

2.2.- Nivel de Atencin. El personal mdico del nivel 1 deber determinar los factores de riesgo para que se presente en una embarazada una HPP. Si la paciente ingresa en trabajo de parto se debe estar alerta para realizar un manejo activo del alumbramiento para prevencin de la HPP. Si se establece que la paciente es de alto riesgo para atona uterina debe ser atendida en un centro de nivel 2. 2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales 1. En pacientes de alto riesgo para atona uterina se debe practicar el manejo activo del periodo de alumbramiento, es decir, el uso de agentes uterotnicos y maniobras externas durante el alumbramiento para disminuir el riesgo de HPP: Pinzamiento precoz del cordn umbilical. Traccin controlada, dirigida y suave del cordn umbilical. Masaje suave en el fondo uterino luego del nacimiento del producto. Agentes Uterotnicos, una de las siguientes alternativas: i.Oxitocina (Pitocin Syntocinon): 10 unidades diluidas en 500 ml de solucin fisiolgica va intravenosa, comenzando la infusin a la salida del hombro anterior. Puede usarse va intramuscular. ii.Ergonovina (Methergin ): 0,2 mg va intramuscular o intravenosa. Contraindicado en pacientes con hipertensin. iii.Misoprostol (Cytotec): 600 microgramos oral, vaginal o rectal. 2. Si se establece el diagnstico de atona, se debe asegurar una buena va venosa, administrar occitcicos e iniciar masaje uterino. 2.4.- Criterios de Referencia. Una vez realizado el diagnstico de HPP por atona uterina, el mdico del primer nivel deber referir de inmediato al segundo nivel. El traslado a la paciente debe ser en ambulancia, preferiblemente a un hospital tipo 3 4, garantizando dos vas venosas permeable y las maniobras mnimas necesarias para mantener estable a la paciente. Debe ir acompaada por personal mdico para el mantenimiento del masaje simple en fondo uterino o la compresin bimanual hasta llegar al centro nivel 2. Se sugiere que el centro del nivel 1 notifique al centro del nivel 2 sobre el envo y las condiciones de la paciente. Referencia con informacin sobre duracin de trabajo de parto, alumbramiento, cantidad aproximada de prdida sangunea, cuantificacin de lquidos suministrados y eliminados, informacin de paraclnicos si fueron realizados. a. b. c. d.

16 9 3.- Fase 3: Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin Si no est ingresada, debe hospitalizarse de inmediato.

3.2.- Plan Teraputico. 1. Identificar el cuadro clnico. Verificar que el alumbramiento haya sido completo, sin retencin placentaria o de restos. 2. Tomar 2 vas perifricas con cateter n 14. Si hay disponibilidad y no se retrasa el tratamiento, tomar muestras para hematologa, tipaje y pruebas de coagulacin. Iniciar infusin de soluciones: a. Cristaloides: solucin fisiolgica, y/o Ringer Lactato (considerar la colocacin de 3 veces por encima de la prdida de sangre que se haya calculado) con o sin oxitcicos b. Coloides (solucell): despus de usar hasta 3,5 litros de cristaloides se sugiere 1,5 litros de sustancias coloideas. 3. Mantener va area libre. Oxigenoterapia por mscara, 5 a 8 litros por minutos. 4. Mantener a la paciente caliente y seca. 5. Colocacin de catter vesical (si la institucin lo permite). 6. Rpido transporte a la paciente a un centro nivel 2, garantizando las mnimas condiciones de estabilidad hemodinmica. 7. Una vez recibida la informacin del traslado o ante una paciente con atona uterina, informar a medicina interna, ciruga, terapia, banco de sangre, quirfano, anestesiologa y personal de enfermera. 8. Ante toda paciente (referida de nivel 1 o del propio nivel 2) con HPP y probable atona uterina se deben evaluar los signos vitales, el estado de conciencia, proporcionar oxgeno 100 % con mscara y realizar todas las medidas mencionadas previamente (vas perifricas y/o central, catter vesical, infusin de cristaloides y/o coloides, tratamiento mdico, aplicacin de medidas mecnicas, etc). 9. Tratamiento mdico que se puede utilizar antes o durante el traslado al nivel II a. Oxitocina (Pitocin Syntocinon): 20 a 40 unidades en 500 a 1.000 mL de solucin 0,9 Ringer, va intravenosa, a razn 100 a 200 miliunidades por minuto, en infusin continua. b. Ergonovina (Methergin): 0,2 mg va intramuscular o intravenosa, cada 2 a 4 horas. Contraindicado en pacientes con hipertensin. c. Misoprostol (Cytotec): 800 a 1000 microgramos oral, vaginal o rectal

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17 0 en dosis nica (preferiblemente rectal). 10. En caso de atona uterina en una cesrea, usar oxitocina 10 uds intramiometrial, si no hay respuesta se puede colocar ergotamina intramiometrial en dosis de 0,2 mg. 11. Medidas mecnicas: a. Mantener masaje uterino externo continuo, incluso durante el traslado. b. Compresin bimanual del tero: se introduce la mano derecha en vagina y con el puo se realiza presin contra la mano izquierda que se encuentra a nivel abdominal, palpando el fondo uterino, incluso durante el traslado. c. Taponamiento uterino: consiste en la introduccin manual en cavidad uterina de gasas o compresas estriles. Permite 1 2 horas de tiempo para intentar estabilizar y trasladar a la paciente a un centro hospitalario de nivel 2. En centros especializados este taponamiento se puede realizar utilizando sondas o catteres especiales (SOS BAKRI) d. Si se realiz un taponamiento uterino y hay respuesta, el mismo debe ser retirado al tener estabilidad hemodinmica, mximo en 24 horas. 12. Se debe colocar antibioticoterapia y oxitcicos continuo. 13. Tratamiento quirrgico: a. La ligadura de las arterias uterinas disminuye el sangrado en un 90 %. b. La ligadura de las arterias hipogstricas, no se sugiere de primera instancia si la paciente est en shock y persiste la atona. c. Histerectoma con ligadura de hipogstricas, si esta no se ha realizado. d. Si persiste el sangrado posthisterectoma colocar un paking de compresas estriles y manejo de abdomen abierto. Considerar la posibilidad de coagulacin intravascular diseminada (CID). 14. Hospitalizacin en Unidad de Terapia Intensiva para sedacin, ventilacin mecnica y estabilizacin. 15. Uso de hemoderivados: una prdida sangunea de aproximadamente 2 litros o la inestabilidad hemodinmica, requiere la utilizacin de hasta 2 a 4 unidades de concentrado globular (CG) independientemente de los valores de Hb-Hto. Se sugiere 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC) por cada 5 CG. Se deben colocar hasta 10 unidades de plaquetas (recuento menor de 50.000 plaquetas) y pueden requerirse 6 a 12 unidades de crioprecipitado, sobre todo si la paciente va a ciruga. Considerar ante una prdida sangunea de ms de 2 litros la posibilidad de CID.

3.3.- Procedimiento con Familiares.

17 1

Los familiares aportarn datos sobre control prenatal de la paciente, sobre la historia de la enfermedad y antecedentes de la paciente. Exmenes de laboratorio, informes ecogrficos, complicaciones durante el embarazo o simplemente notificacin del NO control del embarazo si este fuera el caso.

4.- Fase 4: Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1.- Reevaluaciones.

Una vez superada la urgencia, la paciente debe evaluarse en forma peridica. Debe permanecer en un rea con vigilancia continua, al menos durante 24 horas. Si requiri ingreso a Terapia Intensiva, el obstetra debe mantener la evaluacin del caso para intervenir en caso que sea necesario. Si requiri intervencin quirrgica, hacer el adecuado control postoperatorio. Se debe realizar control de laboratorio a las 12 a 24 horas: hematologa, perfil de coagulacin, funcionalismo renal.

4.2.- Criterios de Alta.

Al lograr la estabilizacin clnica y de laboratorio la paciente puede egresar con control por consulta externa.

ANEXOS

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17 2 A. Figura 1: Compresin bimanual del tero

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Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. Article Last updated: Mayo 30, 2006

Ttulo III Desgarros del canal de parto

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial.

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17 4

Definicin: solucin de continuidad que se produce en los tejidos blandos del canal del parto, principalmente, en cuello, vagina, vulva o regin perineal; pueden ser nicos o mltiples, de extensin variable, secundarios al parto vaginal.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad.

1. De acuerdo a su ubicacin anatmica, pueden ser: a. Desgarros del cuello uterino: generalmente, slo afectan la porcin intravaginal de cuello, pero en ocasiones, pueden extenderse hasta el tercio superior de la vagina con compromiso de los fondos de saco anterior, posterior y laterales, afectar el segmento uterino inferior, la arteria uterina o sus principales ramas, peritoneo, parametrios o vejiga. i.nicos ii.Bilaterales iii.Radiados b. Desgarros de la vagina: pueden afectar el tercio medio o superior de la vagina. Rara vez se producen de forma aislada. Pueden ser de direccin longitudinal o transversal. Suelen extenderse hacia los planos profundos de tejidos subyacentes y pueden producir hemorragias importantes. c. Desgarros de la vulva: forman parte de los desgarros del perin, cuando asientan en la horquilla vulvar, pero, pueden producirse desgarros laterales que afectan el anillo himeneal y los labios menores. Ms importantes son los que asientan en la zona anterior, en las proximidades del cltoris, por la gran vascularizacin de la zona. d. Desgarros del perin: son las ms frecuentes de todas las lesiones que se producen en el canal del parto. Pueden afectar la piel de la vulva, vagina o los msculos perineales. i.GRADO I. Afectan la piel de la vulva y a la zona proximal de la vagina. ii.GRADO II. Involucran piel, vagina y msculos perineales (bulbocavernoso y transverso superficial del perin). iii.GRADO III. Abarcan piel, vagina, msculos perineales y esfnter externo del ano. iv.GRADO IV. Todo lo anterior, ms la pared anterior del recto. e. Hematoma vulvo-vaginal: en ocasiones, se puede producir una ruptura de vasos plvicos que provoca hematoma, que se extiende bajo la piel de la vulva y vagina, y progresa hacia el ligamento ancho. Tambin, puede ocurrir sin que exista desgarro de piel o vagina concomitante, o puede aparecer despus de una sutura defectuosa de un desgarro perineal o de una episiotoma. 2. De acuerdo a la severidad, se clasifican en: a. No complicados: incluyen los perineales grado I y II, y los desgarros vulvares. b. Complicados: todos los dems.

17 5 1.2.- Criterios Diagnsticos.

El diagnstico es netamente clnico y se efecta con visualizacin directa de la lesin. La inspeccin del canal del parto debe ser obligatoria despus de todo parto instrumental.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnicos.

Debe realizarse evaluacin clnica y revisin sistemtica del cuello uterino, los fondos de saco y paredes vaginales, y la vulva con el instrumental adecuado. Se debe solicitar hematologa completa y perfil de coagulacin.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

Como cursan con sangrado, se deben descartar todas las causas de sangrado postparto. 1. Retencin de restos ovulares 2. Hipotona uterina 3. Atona uterina 4. Rotura uterina 5. Discrasias sanguneas

2.- Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

Complicacin postparto. No aplica la clasificacin de riesgo obsttrico.

2.2.- Nivel de Atencin.

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17 6 Los desgarros no complicados pueden ser atendidos y resueltos en un centro de atencin primaria (Nivel 1). Se deben referir a centros del Nivel 2 aquellos desgarros complicados que ameriten asistencia por personal especializado. 2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

1. Hospitalizacin de desgarros complicados. 2. Dieta absoluta hasta solventar la emergencia, luego blanda alta en fibra. 3. Hidratacin parenteral. 4. Monitorizacin de signos vitales. 5. Cateterismo vesical y cuantificacin de diuresis. 6. Revisin del canal de parto y sutura de desgarros. 7. En caso de desgarros complicados que ameritan traslado, se sugieren medidas compresivas para limitar el sangrado: colocar por lo menos seis gasas en cuadro entrelazadas o dos compresas hmedas. Lo importante es lograr compresin adecuada del canal vaginal.

2.4.- Criterios de Referencia.

Debe referirse a toda paciente cuyo desgarro sea complicado, o en aquellos casos, en los cuales exista sangrado abundante con descompensacin hemodinmica de la paciente, con dos vas venosas perifricas permeables, va area perifrica y taponamiento vaginal.

3.- Fase 3: Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

Se debe mantener hospitalizada a la paciente en sala de partos cuando existen desgarros complicados entre 12 24 horas. Posteriormente debe mantenerse hospitalizada en un servicio obsttrico por un lapso no menor de 72 horas.

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3.2.- Plan Teraputico. Los desgarros superficiales o no complicados pueden en ocasiones no ameritar tratamiento, ya que no tienen efectos en la morbimortalidad de la paciente y pueden evolucionar satisfactoriamente con cicatrizacin espontnea por segunda intencin. En aquellos desgarros que producen sangrado, que son extensos o complicados, el tratamiento consiste en la sntesis del mismo. Se sugiere realizarla con material reabsorbible catgut o Vycril. Puede hacerse con anestesia local (excepto desgarros amplios o muy complicados) y debe ser por planos anatmicos. En primer lugar, la vagina puede hacerse con sutura continua, despus varios puntos en los planos musculares y por ltimo la piel. En caso de lesin del esfnter del ano, debe reconstruirse el mismo primero. La sutura de la mucosa rectal debe ser cuidadosa, con puntos continuos extramucosos de catgut crmico 3-0. En caso de hematomas pequeos, pueden tratarse de manera expectante. Sin embargo, si el dolor es intenso o el hematoma se agranda, el mejor tratamiento es la incisin expedita con el drenaje del cogulo y ligadura de los puntos hemorrgicos. Debe confirmarse la hemostasia del rea afectada y posteriormente se debe realizar la sutura por planos anatmicos. Con frecuencia no se identifican puntos de hemorragia despus de drenarse un hematoma. En estas circunstancias, la vagina, no la cavidad del hematoma, se tapona durante 12 a 24 horas. Los hematomas subperitoneales y supravaginales a menudo son difciles de tratar. Se pueden drenar mediante incisin del peritoneo; sin embargo, a menos que haya hemostasia completa, que es difcil de lograr mediante esta va, es recomendable la laparotoma. Una vez corregido el desgarro, se administran hemoderivados, segn el caso. Antibiticos. Control de laboratorio. Aseo local.

3.3.- Procedimiento con Familiares.

Se debe interrogar al familiar en aquellos casos donde el parto se produjo sin asistencia mdica. Los familiares pueden colaborar con las medidas de tratamiento local y ayudar en caso que la paciente amerite reposo 4.- Fase 4: Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1.- Reevaluaciones. Contnuas hasta el egreso.

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17 8 4.2.- Criterios de Alta. Cuando los parmetros clnicos y paraclnicos se encuentren dentro de la normalidad, por lo general en las primeras 72 horas.

4.3.- Alta de La Consulta Externa. Se egresa al paciente cuando no hay evidencia clnica de complicaciones secundarias al desgarro. Por ejemplo incontinencia rectal, fstulas, dehiscencias de la sutura y otras.

Referencias.

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Scott, John R. Episiotomy and vagynal trauma. Obstet Gynecol Clin N Am 2005; 32:307-321.

Ttulo VI. Rotura uterina

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial

Definicin: Es la solucin de continuidad de la pared uterina que ocurre durante el embarazo, una vez que el feto ha alcanzado su viabilidad, y que pone en peligro la vida de la madre, del producto o la de ambos. Esta entidad se puede presentar en cualquier edad del embarazo, pero es ms frecuente al trmino de ste y especialmente durante el trabajo de parto, que se caracteriza por una solucin de continuidad del msculo uterino localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior del tero grvido. Cuando sta solucin de continuidad ocurre en embarazos tempranos se designa como perforacin uterina, mientras que si se presenta en embarazos cercanos al trmino constituye la rotura propiamente dicha. Es considerado el ms grave accidente obsttrico.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad Rotura uterina: a. Las membranas fetales estn rotas. b. Hay separacin de toda o casi toda la cicatriz. c. La cavidad uterina y la peritoneal se encuentran comunicadas y el feto hace protrusin en la cavidad peritoneal. d. El sangrado puede ser importante.

2. Desunin uterina:

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18 0 Es la separacin del segmento uterino, despus de una cesrea, mientras no se haya producido el proceso de cicatrizacin.

3. Dehiscencia:

a. Membranas integras. b. Es una pequea o parcial separacin de la cicatriz de la cesrea anterior. c. Sangrado poco importante. d. Poca repercusin en la dinmica y en el estado fetal.

La rotura uterina propiamente dicha, a su vez se clasifica segn su extensin, su forma de presentacin y el antecedente obsttrico.

1. Segn su extensin se puede clasificar en: a. Rotura completa: cuando la lesin abarca todo el espesor de la pared uterina e involucra el peritoneo visceral. b. Rotura incompleta: cuando la lesin se extiende slo al msculo uterino quedando el peritoneo intacto. 2. Segn la forma de presentacin se puede clasificar en:

a. Rotura espontnea: ocurre con tero indemne, por distensin sostenida del segmento inferior y entre las causas se encuentran: pelvis estrecha, hidrocefalia, situacin transversa y tumores pelvianos. b. Rotura traumtica: se origina por efecto de una violencia externa o por procedimientos obsttricos tales como versiones internas y gran extraccin podlica, colocacin de frceps medio, maniobra de Kristeller, etc.

3. Segn el antecedente obsttrico se clasifica en:

a. Con antecedente de cicatriz uterina: se presenta luego de cesrea, miomectoma y correcciones de malformaciones uterinas.

18 1 b. Sin antecedente de cicatriz uterina: ocurre en anomalas placentarias como el acretismo y la mola invasora.

1.2.- Criterios Diagnsticos.

1. Evaluacin en busca de factores predisponentes o determinantes: a. Causas Predisponentes:

i.Multiparidad ii.Hipoplasias y malformaciones del tero iii.Cicatrices de intervenciones anteriores (cesreas, en especial las corporales; miomectomas, roturas reparadas, metroplastias, etc.) iv.Legrado uterino a repeticin, con adelgazamiento de la musculatura. v.Acretismo placentario. vi.Sobredistensin uterina por polihidramnios, feto voluminoso, etc. embarazos mltiples,

b. Causas Determinantes: que pueden ser: roturas espontneas y roturas traumticas.

i.Rotura espontnea:

1. Hiperdinamia por obstculo: anomalas de la presentacin (presentacin transversa), pelvis estrecha, tumores previos, estenosis cicatrizal del cuello, exceso de volumen del feto, vicios de actitud (presentaciones de frente o cara). 2. Dinmica uterinas normal: cicatriz anterior, malformaciones

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18 2 ii.Roturas traumticas

1. Roturas Naturales: cada o la contusin directa sobre el abdomen o el contragolpe en la cada de la mujer sentada. 2. Roturas Provocadas: intervenciones incorrectamente realizadas, perforacin por curetas, manipulaciones intrauterinas (versin interna), frceps altos (en especial en la desproporcin fetopelviana), maniobra de Kristeller; uso incorrecto de los oxitcicos.

2. Amenaza de Rotura Uterina.

a. Sntomas locales. i.Dolor: a nivel del segmento inferior del tero, presente durante y despus de la contraccin uterina, se acenta con la palpacin suave. ii.Elevacin del anillo de retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo), de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras que si se encuentra a su altura ya la rotura es inminente.

iii.Aumento creciente de la actividad contrctil del tero: existe un aumento de la dinmica, habiendo acortamiento del tiempo entre cada contraccin, puede llegar al ttano uterino.

b. Sntomas vaginales.

i.Edema y cianosis del cuello, con aumento de su friabilidad, por la compresin permanente determinada por la presentacin, que se extiende ms adelante a la regin vulvovaginal.

ii.Hemorragia externa de sangre oscura, de escasa cantidad. Este sntoma puede estar presente o no.

18 3 c. Sntomas generales.

i.Alteraciones del estado emotivo: la paciente se encuentra inquieta, agitada, angustiada, a veces con taquicardia y fiebre, pero no hay an signos de anemia o shock.

3. Sntomas de rotura consumada.

a. Sntomas locales.

i.Cese de la actividad contrctil: esto es repentino, en contraste con la situacin anterior. Si la rotura es pequea o incompleta, la dinmica puede ceder gradualmente. ii.Dolor agudo, y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la rotura, localizado en todo el abdomen, se irradia al hombro. Aunque tambin puede ser espontneo e intenso a la presin en la regin que corresponde a la cicatriz de una cesrea anterior. iii.Percepcin de partes fetales: si el feto ha pasado al abdomen, se palpa muy fcil y superficialmente. iv.El tero se palpa como un tumor duro: a un costado, del tamao de un puo. v.Tenesmo urinario: pronunciado, puede haber presencia de hematuria, bien sea porque la vejiga se halla complicada en la rotura, o por simples desgarros de la mucosa.

b. Sntomas vaginales.

i.La presentacin, si no ha pasado a la cavidad abdominal, se percibe alta y mvil. ii.Tacto: se puede tocar la rotura con el dedo que explora; rotura que si es completa, permite a la mano llegar a la cavidad abdominal.

c. Sntomas generales.

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i.Hemorragia: la intensidad de la misma no suele explicar los sntomas del shock que se observan. Va a depender del calibre de los vasos sanguneos, y su taponamiento por la parte fetal presentada, la placenta o las asas intestinales.

d. Shock: se produce no slo por la hemorragia, sino tambin por la perforacin de la vscera en la cavidad peritoneal; es anunciado por: taquicardia, hipotensin, palidez, polipnea, abatimiento y enfriamiento.

e. Todos los signos precedentes se desvan un tanto en el cuadro de la rotura incompleta. En l, siguen dominando los sntomas de hemorragia. El feto se encuentra en el tero. El tacto descubre la rotura, y los dedos que palpan estn separados de la masa intestinal solamente por una tenue membrana peritoneal.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnicos.

1. El diagnstico es fundamentalmente clnico. Rpida evaluacin del estado general de la paciente y vigilancia de los signos de descompensacin hemodinmica. 2. Laboratorio: hematologa completa que se repetir en 4 a 6 horas segn evolucin de la paciente. Recordar que en una paciente con hemorragia aguda, pasarn varias horas para ver los cambios reflejados en la hemoglobina y hematocrito, sin embargo, es til para las evaluaciones posteriores. Pruebas de coagulacin: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, niveles de fibringeno para evaluar coagulopata de consumo (Valor normal: 300-600). Tipaje. 3. La hemorragia que ocasiona la rotura uterina es de tal gravedad que en muy pocas oportunidades permite realizacin de exmenes imagenolgicos, ya que el tratamiento debe ser instaurado a la brevedad posible.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

1. Desprendimiento prematuro de placenta

18 5 2. Discrasias sanguneas 3. Placenta previa

2.- Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

Paciente con los factores predisponentes o determinantes son catalogadas como alto riesgo III. Por ser una patologa del trabajo de parto y el puerperio no aplica la clasificacin de riesgo obsttrico, sin embargo, desde el punto de vista general, una paciente con diagnstico de amenaza o rotura uterina es de muy alto riesgo y debe ser considerada una urgencia.

2.2.- Nivel de Atencin.

Si la paciente tiene algn factor de riesgo para rotura uterina debe ser atendida en el nivel 2.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

1. Hospitalizacin

2. Dieta absoluta hasta solventar la emergencia

3. Tomar 2 vas perifricas con cateter n 14. Infusin de soluciones:

a. Cristaloides: solucin fisiolgica, y/o Ringer Lactato (considerar la colocacin de 3 veces por encima de la prdida de sangre que se haya calculado) con o sin oxitcicos b. Soluciones coloides (solucell): despus de usar hasta 3,5 litros de cristaloides se sugiere 1,5 litros de sustancias coloideas.

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18 6

4. Monitorizacin de signos vitales.

5. Cateterismo vesical y cuantificacin de diuresis.

6. Como profilaxis de la rotura uterina, se debe realizar un diagnstico precoz de todas las causas que pudieran dar lugar a la rotura.

7. Mantener va area libre. Oxigenoterapia por cnula 3-5 litros por minutos.

8. Mantener a la paciente caliente y seca.

9. Rpido transporte a la paciente a un centro nivel 2, garantizando las mnimas condiciones de estabilidad hemodinmica.

10. Una vez recibida la informacin del traslado o ante una paciente con amenaza o rotura uterina, informar a medicina interna, ciruga, terapia, banco de sangre, quirfano, anestesiologa y personal de enfermera.

11. Ante toda paciente (referida de nivel 1 o del propio nivel 2) con este cuadro se deben evaluar los signos vitales, el estado de conciencia, proporcionar oxgeno 100 % con mscara y realizar todas las medidas mencionadas previamente (vas perifricas y/o central, catter vesical, infusin de cristaloides y/o coloides) 2.4.- Criterios de Referencia. Ante cualquier paciente en trabajo de parto que presente sntomas y signos de amenaza de rotura uterina, se debe gestionar el traslado urgente de la paciente a un centro del Nivel 2.

3.- Fase 3: Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

18 7 Toda paciente con factores predisponentes o determinantes para rotura uterina debe estar hospitalizada, de preferencia en un centro del Nivel 2.

3.2.- Plan Teraputico. Una vez verificado el diagnstico y cumplidas las medidas bsicas, debe actuarse como sigue: Ante el diagnstico de inminencia de rotura uterina, terminacin lo ms rpido posible del parto por va abdominal es decir realizar una cesrea. Asociar inhibidores de la contractilidad uterina mientras se logra realizar la cesrea. Ante el diagnstico de rotura uterina consumada hay que realizar una laparotoma inmediata, extraccin de feto y placenta, revisin de cavidad abdominal (vejiga, recto etc.), histerorrafia si la rotura es pequea susceptible de una buena rafia y hemostasia, que no haya infeccin. Considerar la esterilizacin quirrgica si tiene hijos. Histerectoma en aquellos casos de roturas anfractuosas o infectadas.

3.3.- Procedimiento con Familiares. Tan pronto se tenga sospecha del cuadro, los familiares deben estar enterados del pronstico del mismo. 1. Para la madre: muy grave. Es mucho ms grave en la rotura consumada que en la inminente, en la completa que en la incompleta, en especial si se complican otros rganos. Puede ser mortal como consecuencia de la hemorragia, el shock o la peritonitis. La mortalidad por rotura es del 5 % 2. Para el feto: es muy grave en la mayora de los casos. La mortalidad perinatal est entre 10 y el 50 %, dependiendo de la rapidez de instauracin del cuadro y del lugar donde se produzca.

4.- Fase 4: Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1.- Reevaluaciones. Una vez superada la urgencia, la paciente debe evaluarse en forma peridica. Debe permanecer en un rea con vigilancia continua, al menos durante 24 horas. Si requiri ingreso a Terapia Intensiva, el obstetra debe mantener la evaluacin del caso para intervenir en caso que sea necesario. Si requiri intervencin quirrgica, hacer el adecuado control postoperatorio. Se debe realizar control de laboratorio a las 12 a 24 horas: hematologa, perfil de coagulacin, funcionalismo renal. 4.2.- Criterios de Alta.

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Al lograr la estabilizacin clnica y de laboratorio la paciente puede egresar con control por consulta externa. ANEXOS A. Flujograma para el tratamiento de la hemorragia postparto

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CAPITULO IX HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE: PLACENTA PREVIA (PP) Y DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

Ttulo I. Placenta Previa (PP).1. Fase 1. Evaluacin Inicial. (Definicin). 1.1. Clasificacin de La Enfermedad.1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico.1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo.2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales.2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares.4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Alta Hospitalaria.4.3. Alta en Consulta Externa. Ttulo II. Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP). 1. Fase 1. Evaluacin Inicial. (Definicin). 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnico.1.4. Diagnstico Diferencial.2. Fase 2. Identificacin del Riesgo.2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales.2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Reevaluaciones.4.2. Alta Hospitalaria. 4.3. Alta en Consulta Externa.

Ttulo I Placenta Previa (PP)

1.- Fase 1. Evaluacin Inicial Definicin: es la implantacin de la placenta en la parte inferior del tero, en relacin con el orificio cervical interno. Representa un problema clnico que ocurre en 2,8/1.000 gestaciones simples y 3,9/1.000 gestaciones mltiples. La ocurrencia de placenta previa es ms frecuente en la primera mitad del embarazo y su persistencia para el momento del trmino depender de la relacin entre el borde inferior de la placenta y el orificio cervical interno.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad.

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19 0 Anteriormente se catalogaba esta situacin como placenta previa parcial, total, marginal o de insercin baja, pero en vista de la falta de correlacin con la morbilidad asociada y su poca utilidad clnica se ha sustituido por la siguiente clasificacin: 1. Previa: cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno. 2. De insercin baja: se encuentra a una distancia del orificio cervical interno menor o igual a 30 mm, sin cubrirlo. 1.2.- Criterios de Diagnstico. 1. Factores de riesgo: a. Antecedente de placenta previa b. Antecedente de cesrea c. Edad materna avanzada d. Multiparidad e. Aborto inducido f. Tabaquismo y consumo de cocana

2. Cuadro clnico:

Sangrado genital rutilante, de aparicin sbita e indoloro, que puede ocurrir en la segunda mitad del embarazo, antes del trabajo de parto o durante el mismo, incluso sin episodios previos de sangrado, que puede llegar a ser de tal magnitud, que requiera el uso de transfusin de hemoderivados, pero que generalmente no produce compromiso fetal.

3. Paraclnicos:

a. el ultrasonido permite identificar la relacin de la placenta con el orificio cervical interno, la aproximacin transvaginal ha mejorado de manera considerable la exactitud diagnstica de la entidad; no obstante, cuando no est disponible, la aproximacin transabdominal complementada con la transperineal o translabial constituye una alternativa simple y adecuada para la localizacin de la placenta. b. Doppler placentario: para descartar patologas asociadas como acretismo.

19 1 1.4.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico.

1. Elaboracin de una buena historia clnica, en la medida que el compromiso de la paciente lo permita, e interrogar a los familiares. Evaluacin del grado de compromiso hemodinmico materno y fetal.

2. Evaluacin clnica.

a. Verificar los signos vitales b. Colocacin de espculo vaginal inicialmente, dependiendo de la cuanta del sangrado y estado de la paciente, para evaluar caractersticas del sangrado y ver el cuello uterino. No realizar tacto vaginal. 3. Tomar las respectivas muestras de sangre para evaluar hemograma completo, qumica sangunea, pruebas de coagulacin, productos de degradacin de la fibrina (PDF), dmero D, solicitar a Banco de Sangre tipiaje y fijar productos sanguneos como concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas, fibringeno, aplicarlos en caso de ser necesarios.

4. Dentro de los mtodos auxiliares para el diagnstico tenemos el ultrasonido, que es til para ubicar la placenta y hacer diagnstico diferencial con otras patologas obsttricas que pueden ser causa de sangrado genital.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

Se debe hacer con todas las patologas que cursan con sangrado genital como lo son:

1. Desprendimiento prematuro de placenta: el dolor, el sangrado genital, la hipertona uterina y el compromiso fetal orientan el diagnstico. 2. Ruptura uterina, dolor abdominal difuso, sangrado genital abundante, aumento de la sensibilidad uterina, signos de shock materno y sufrimiento fetal agudo con una alta mortalidad fetal. 3. Corioamnionitis, infeccin de la cavidad uterina, que cursa con dolor abdominal, dinmica uterina y aumento de la sensibilidad uterina.

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19 2 2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

Las pacientes que presenten el diagnstico de PP, son de alto riesgo obsttrico tipo II.

2.2.- Nivel de Atencin. An cuando la paciente no est sangrando debe ser controlada en un centro de nivel 2 que cuente con obstetra. Advertir importancia del sangrado e indicar medidas preventivas.

2.3.- Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales.

1. Cuando se diagnostica placenta previa es necesario recomendar a la paciente evitar la actividad sexual coital y la realizacin de esfuerzos fsicos fuertes. 2. La decisin de hospitalizar a una paciente con placenta previa que no ha sangrado, es de carcter individual sobre la base de: grado de placenta previa, cirugas uterinas previas, distancia del hospital, facilidad de desplazamiento y comunicacin. 3. El tratamiento para la placenta previa sangrante se basa en decidir si el sangrado es lo suficientemente importante como para interrumpir la gestacin o si hay tiempo para determinar si el sangrado disminuir o cesar. 4. Para el momento de la valoracin de la situacin general de la paciente es necesario: a. Signos vitales maternos y fetales. Valorar el bienestar fetal mediante ecografa y/o Doppler y monitoreo fetal. b. Definir la edad de gestacin c. Hacer una exploracin fsica cuidadosa, que incluye la evaluacin con espculo. d. Garantizar dos vas perifricas permeables, de buen calibre con un catter N 16 18. Mantener la reposicin de lquidos con soluciones cristaloides y/o hemoderivados, segn sea el caso. e. Cateterizar la vejiga para hacer control de diuresis. Control de lquidos recibidos eliminados. f. Determinar hematologa completa y perfil de coagulacin. Tipaje.

19 3 Examen de orina y qumica sangunea. g. Medidas para corregir hipovolemia, anemia e hipoxia materna, fijar hemoderivados. Considerar Rhogam en pacientes Rh negativas no sensibilizadas.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

La paciente que consulte a un centro nivel 1, y tenga diagnstico de placenta previa debe ser referida, en forma electiva, al nivel 2 para el control prenatal y la atencin del parto. La paciente con diagnstico de placenta previa que ingresa a un centro de nivel 1 con sangrado genital, debe ser referida al nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere la presencia de especialista en Obstetricia y Anestesiologa as como la disponibilidad de hemoderivados y de unidad de terapia intensiva (UTI). En este caso, debe ser referida con va perifrica permeable, soluciones cristaloides intravenosas y oxgeno, en ambulancias dotadas adecuadamente y acompaada por personal mdico y paraclnico, adems de un familiar. Debe garantizarse el cupo en el sitio donde ser trasladada, a travs de la red hospitalaria. La hoja de referencia debe llevar detallado identificacin de la paciente, motivo de consulta y manejo en el sitio de choque, as como del procedimiento seguido para estabilizar a la paciente.

3.- Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

Debe hospitalizarse toda paciente que:

1. Presente sangrado genital anteparto de cualquier cuanta 2. A las 36 semanas si tiene diagnstico de PP y est asintomtica.

3.2.- Plan Teraputico.

1. La conducta debe ser expectante hasta que el feto alcance madurez pulmonar.

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2. Si el sangrado produce compromiso hemodinmico, se requiere resolucin quirrgica inmediata.

3. Feto pretrmino sin indicacin para el parto:

a. En ausencia de sangrado activo, se debe efectuar vigilancia estrecha de la paciente b. Es ideal la hospitalizacin prolongada; no obstante, luego que ha cesado la hemorragia y se verifica la salud fetal, se egresa con medidas de reposo y advertencia para acudir al hospital de inmediato si reaparece el sangrado.

4. Feto maduro:

a. Se planifica cesrea electiva. b. En trabajo de parto: individualizar la va de resolucin en relacin con las caractersticas clnicas.

5. Medidas para evitar complicaciones:

a. Interrupcin del embarazo al llegar al trmino o al identificar la madurez fetal. b. Antes del trmino: i.Si se logra controlar el sangrado, se debe mantener en reposo en cama. ii.Induccin de maduracin pulmonar fetal entre 24 34 semanas con corticosteroides (dexametasona, cuatro dosis de 6 mg va intramuscular, administradas cada 24 horas, o betametasona, dos dosis de 12 mg va intramuscular, administradas cada 24 horas) iii.Si se presenta actividad uterina est indicado el uso de uteroinhibidores (ver tratamiento del trabajo de parto pretrmino) que no tengan efectos secundarios cardiovasculares. iv.Semanalmente, se debe realizar: seguimiento ultrasonogrfico

19 5 para descartar restriccin de crecimiento acretismo. Los hallazgos ultrasonogrficos son: intrauterino y

1. Prdida de la ecogenicidad retroplacentaria 2. Presencia de digitaciones en el miometrio 3. Presencia de espacios intervellosos en el miometrio 4. Identificacin de vasos por Doppler

3.3.- Procedimientos con Familiares.

Se debe brindar informacin sobre la patologa obsttrica que se presenta y el estado real de la paciente, as como los riesgos de complicaciones tanto para la madre como para el feto. Insistir en el apoyo domiciliario para que se cumpla el reposo requerido. Los familiares deben proveer al mdico que recibe a la paciente, de todos los exmenes previos, as como de la referencia del mdico tratante. Adems pueden colaborar en el traslado de la paciente, si as lo amerita y donar sangre en caso de ser necesario. 4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera 4.1.- Reevaluaciones. 1. Durante el embarazo, control prenatal segn lo especificado anteriormente. 2. Hospitalizar ante cualquier sangrado 3. Una vez resuelto el caso, las reevaluaciones van a depender de la magnitud del sangrado y del compromiso materno y fetal. La paciente deber tener vigilancia estricta en una unidad de cuidados intermedios o UTI si existen complicaciones como shock hipovolmico, CID y deterioro de la funcin renal.

4.2.- Alta Hospitalaria.

Se indica el alta mdica una vez los parmetros clnicos y de laboratorio estn dentro de lmites normales, con controles semanales y referencia a consulta externa.

4.3.- Alta en Consulta Externa Una vez pasados los 42 das de puerperio.

19 5

19 6

Referencias

Arias F. Hemorragias del tercer trimestre. En: Arias F, editor. Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2 edicin. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1994. p. 163-175.

Cunningham F G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap III L, Wenstrom K. Hemorragia obsttrica. Obstetricia de Williams. 22 edicin. Mexico D. F.: McGRAW-HILL/ INTERAMERICANA EDITORES, S. A.; 2006. p. 810-823.

Jones D. Hemorragia durante la gestacin. En: Benrubi G, editor. Urgencias obsttricas y ginecolgicas. 2 edicin. Madrid: Marban Libros, S. L; 2003. p. 122-124.

Oppenheimer L. Diagnosis and Managemen of Placenta Previa. JOGC 2007; 189: p. 261-266.

Tul N, Premru Sisen T, Novak-Antlic Z. Placenta previa. En: Cabero L, Saldvar D, Cabrillo E, editores. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007. p. 611-627.

Uzandizaga J. Placenta previa. En: Usandizaga J A, De la Fuente P. Tratado de obstetricia y ginecologia. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1997. Vol 1; p. 279287.

Ttulo II Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP)

1.- Fase 1. Evaluacin Inicial

19 7

Definicin: es la separacin, parcial o completa, de la placenta normalmente inserta, antes del tercer periodo del parto o del nacimiento del feto. La nomenclatura puede ser variada: desprendimiento precoz de la placenta, abruptio placentae, hematoma retroplacentario, ablatio placentae, hemorragia accidental, etc. La incidencia del desprendimiento prematuro de la placenta, incluso cualquier separacin de la placenta previa al parto, es aproximadamente de 1 por cada 150 partos. La forma grave, que produce la muerte del feto, se presenta nicamente en alrededor de 1 por cada 500 a 750 partos.

Entre los factores de riesgo, se pueden mencionar: 1. Un desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo previo. Despus de un episodio previo la recurrencia es del 10 al 17 %; despus de dos episodios previos, la probabilidad de recurrencia excede el 20 %.
2. Hipertensin arterial durante el embarazo. Aproximadamente el 50 % de los

casos de desprendimiento prematuro de placenta lo suficientemente graves como para causar muerte fetal estn asociados con hipertensin. 3. Edad avanzada de la madre 4. Multiparidad 5. Sobredistensin uterina (embarazos mltiples, polihidramnios)
6. Diabetes

7. Tabaquismo, consumo de alcohol y/o cocana 8. Deficiencia de cido flico.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad.

1. Grado 0: clnicamente no existen sntomas y el diagnstico no se establece al examinar la placenta. 2. Grado 1: hay sangrado genital leve con o sin leve hipertona. Puede haber sufrimiento fetal. Hay menos del 30 % de desprendimiento placentario. 3. Grado 2: hay sangrado genital abundante (aunque en ocasiones puede no haber un sangrado intenso), dolor e hipertona uterina. Hay compromiso fetal importante con sufrimiento fetal y/o muerte fetal. Puede haber coagulopata compensada. A la inspeccin de la placenta hay entre el 30 y 50 % de

19 7

19 8 desprendimiento. 4. Grado 3: desprendimiento grave, hemorragia interna o externa muy importante, con shock materno, ttanos uterino, muerte fetal y con frecuencia coagulacin intravascular diseminada (CID) existiendo entre el 50 y 100 % de desprendimiento placentario.

1.2.- Criterios de Diagnstico.

La sintomatologa del desprendimiento prematuro de la placenta puede variar muy ampliamente desde la forma totalmente asintomtica y cuyo diagnstico se hace al momento del alumbramiento, hasta las manifestaciones ms clsicas de dolor, sangrado genital, hipertona uterina y compromiso fetal. 1. Antecedentes maternos: (factores de riesgo): trastornos hipertensivos del embarazo, traumatismos abdominales, antecedentes de DPP, patologa mdica del embarazo como hidramnios, embarazos gemelares, etc. 2. Sntomas y signos:

a. Dolor abdominal intenso y de inicio brusco. Este puede ser referido a la regin lumbosacra cuando la insercin placentaria es fndica o en la cara posterior del tero. b. Sangrado genital que puede ser escaso y oscuro cuando se trata de la forma oculta (hematoma retroplacentario) o abundante y oscuro (desprendimientos del borde placentario) c. Hipertona uterina, exploracin uterina dolorosa. d. Cuadro de anemia aguda y shock no relacionado con el sangrado: hipotensin, taquicardia, palidez sudoracin, oliguria, prdida de conciencia, etc.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnico.

1. Elaboracin de una buena historia clnica, en la medida que el compromiso de la paciente lo permita, e interrogar a los familiares. Evaluacin del grado de compromiso hemodinmico materno y fetal. 2. Evaluacin clnica. a. Verificar los signos vitales

19 9 b. Evaluacin del tono y la sensibilidad uterina, auscultacin de foco fetal, palpacin de partes fetales, colocacin de espculo vaginal inicialmente, dependiendo de la cuanta del sangrado y estado de la paciente, para evaluar caractersticas del sangrado y ver el cuello uterino. Realizar tacto vaginal si se descarta placenta previa y/o la clnica es sugerente de DPP para evaluar grado de dilatacin del cuello uterino. 3. Tomar las respectivas muestras de sangre para evaluar hemograma completo, qumica sangunea, pruebas de coagulacin, productos de degradacin de la fibrina (PDF), dmero D, solicitar a Banco de Sangre Tipiaje y fijar productos sanguneos como sangre total, concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas, fibringeno, y transfundir en caso de ser necesarios. 4. Dentro de los mtodos auxiliares para el diagnstico tenemos el ultrasonido, que es til para hacer diagnstico diferencial con otras patologas obsttricas que pueden ser causa de sangrado genital como placenta previa, aunque el valor de ste es limitado a los casos que cursan con poca sintomatologa, grado 0 1, ya que por lo general la forma ms frecuente de presentacin es la forma grave que amerita resolucin inmediata.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

Se debe hacer con todas las patologas que cursan con sangrado genital como lo son:

1. Placenta previa, implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior; cuyo cuadro clnico se caracteriza por sangrado genital rojo rutilante que puede ser leve, moderado o severo, el tono uterino es normal. 2. Ruptura uterina, cursa con dolor abdominal difuso, sangrado genital abundante, aumento de la sensibilidad uterina, signos de shock materno y sufrimiento fetal agudo con una alta mortalidad fetal. 3. Corioamnionitis, infeccin de la cavidad uterina, que cursa con dolor abdominal, dinmica uterina y aumento de la sensibilidad uterina.

2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

Las pacientes que presenten antecedentes y/o factores de riesgo para DPP, deben considerarse de alto riesgo obsttrico tipo II.

19 9

20 0

2.2.- Nivel de Atencin.

Su manejo debe ser en el nivel 2, en hospitales tipo 3 y 4.

2.3.- Medidas Terapeticas Bsicas o Iniciales.

1. Garantizar dos vas venosas perifricas permeables de buen calibre con un catter N 16 o 18. Mantener la reposicin de lquidos con soluciones cristaloides y/o hemoderivados, segn sea el caso. 2. Vigilancia estricta por parte del personal de enfermera. Control estricto de signos vitales bien sea horario o cada seis horas de acuerdo a la gravedad del cuadro. 3. Vigilar signos de alarma. 4. Valorar el bienestar fetal mediante ecografa y/o Doppler y monitoreo fetal, segn la condicin clnica de la paciente.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

La paciente que ingresa a un centro de nivel 1 con signos de alarma tales como sangrado genital y dolor abdominal, debe ser referida al nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere la presencia de especialista en Obstetricia y Anestesiologa as como la disponibilidad de hemoderivados y de unidad de terapia intensiva (UTI). Debe ser referida con va perifrica permeable, soluciones cristaloides intravenosas y oxgeno, en ambulancias dotadas adecuadamente y acompaada por personal mdico y paraclnico, adems de un familiar. Debe garantizarse el cupo en el sitio donde ser trasladada, a travs de la red hospitalaria. La hoja de referencia debe llevar detallado identificacin de la paciente, motivo de consulta y manejo en el sitio de choque, as como del procedimiento seguido para estabilizar a la paciente.

3.- Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

20 1

Debe hospitalizarse toda paciente que:

1. Presente sangrado genital anteparto de cualquier cuanta 2. Presente factores de riesgo asociados y signos y sntomas sugestivos de DPP parcial o completo. 3. Compromiso materno y fetal.

3.2.- Plan Teraputico.

Depender del compromiso materno y la viabilidad fetal:

a. Si se trata de embarazos a trmino o con cuadros severos de DPP, el tratamiento ha de ir encaminado a tres fines: contener la hemorragia, combatir el estado anmico y evacuar el tero. Se recomienda resolucin del caso por va baja si hay trabajo de parto avanzado con feto muerto o vivo, estabilidad materna y no exista contraindicacin obsttrica al parto. Resolucin va alta, en caso de deterioro materno progresivo independientemente de la vitalidad fetal.

b. Si el cuadro clnico es leve se puede tener una conducta expectante y realizar evaluacin con ultrasonido. Indicar inductores de madurez fetal en embarazos menores de 34 semanas, cuando se trate de DPP leve y conducta expectante.

c. Indicar RHOGAM, en caso de pacientes RH negativas no sensibilizadas.

3.3.- Procedimientos con Familiares.

Se debe brindar informacin sobre la patologa obsttrica que se presenta y el estado real de la paciente, as como los riesgos de complicaciones y muerte, tanto para la madre como para el feto. Adems informar las razones del traslado. Los familiares deben proveer al mdico que recibe a la paciente, de todos los exmenes previos, as como de la referencia del mdico tratante. Adems pueden colaborar en el traslado de la paciente, si as lo amerita y donar sangre en caso de ser

20 1

20 2 necesario.

4.- Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1.- Reevaluaciones.

Las reevaluaciones van a depender del grado de DPP y compromiso materno y fetal. Debe tener vigilancia estricta en una unidad de cuidados intermedios o UTI si existen complicaciones como shock hipovolmico, CID y deterioro de la funcin renal. En casos de DPP leve con estabilidad materna evaluaciones cada seis horas de signos vitales y/o complicaciones.

4.2.- Alta Hospitalaria

Se indica el alta mdica una vez los parmetros clnicos y de laboratorio estn dentro de lmites normales, con controles semanales y referencia a consulta externa.

4.3.- Alta en Consulta Externa.

Una vez pasados los 42 das de puerperio, con referencia a consulta de medicina interna, en caso de que exista patologa mdica asociada como hipertensin arterial.

Referencias.

Cabero ROURA,l. Riesgo Elevado Obsttrico, ao 2000. Masson, S.A. Barcelona, Espaa.

Carrera J, Mallafr J, Serra B. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 4ta. Edicin, Masson, S.A., Barcelona, Espaa.

Gua de atencin de las complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo,

20 3 Repblica de Colombia. Ministerio de Salud, Direccin General de Promocin y Prevencin, disponible en lnea en Www.clinicadam.com/Salud/5/000901.html - 26k REVISTA DE GINECOLOGA

Protocolos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, disponible en lnea en www.sego.es/

CAPITULO X INFECCIONES DEL EMBARAZO Y PUERPERIO INFECCIONES URINARIAS, INFECCIONES VAGINALES, CORIOAMNIONITIS, ENDOMETRITIS, RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS Y SEPSIS PUERPERAL, INFECCIN Y DEHISCENCIA DE LA HERIDA OBSTTRICA (EPISIORRAFIA Y CESREA),

Titulo I. Infeccin urinaria y embarazo1. Fase 1: Evaluacin Inicial (Definicin). 1.1. Clasificacin de La Enfermedad. 1.2. Criterios Diagnsticos. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del

20 3

20 4 Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimiento con Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1. Criterios de Alta. Ttulo II.Infecciones vaginales y embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial.1.1.Clasificacin de la enfermedad. TtuloIII. Infecciones que producen descarga o secrecin vaginal, asociada al embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Resultados, Definicin). 1.1. Clasificacin. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Acompaamiento de Parte de Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Criterios de Alta en Consulta Externa. Ttulo IV. Infecciones que producen cervicitis asociadas al embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Resultados, Definicin). 1.1. Clasificacin. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Teraputicos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Acompaamiento de Parte de Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Criterios de Alta. Ttulo V. Infecciones que producen lceras asociadas al embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Resultados, Definicin). 1.1. Clasificacin. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas e Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Acompaamiento de Parte de Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Criterios de Alta. Ttulo VI. Infeccin por virus de papiloma humano. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Resultados, Definicin). 1.1. Clasificacin. 1.2. Criterios de Diagnstico. 1.3. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Acompaamiento de Parte de Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Criterios de Alta. Ttulo VII. Corioamnionitis. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Sinonimia, Definicines).1.1. Criterios de Diagnstico. 1.2. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.3. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin. 2.3. Medidas Teraputicas Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Reevaluaciones y Alta Hospitalaria. Ttulo VIII. Endometritis relacionada al embarazo. 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicines). 1.1. Criterios de Diagnstico. 1.2. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos. 1.3. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1. Nivel de Atencin.2.2. Medidas Teraputicas Iniciales. 2.3. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se

20 5 Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Reevaluaciones y Alta de Consulta. Ttulo IX. Infecciones puerperales.1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definiciones).1.1 Clasificacin de la Enfermedad. 1.2. Criterios de Diagnstico.1.3. Procedimientos Clnico y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Nivel de Atencin.2.2. Medidas Teraputicas Iniciales. 2.3. Criterios de Referencia. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Plan teraputico. 3.2. Procedimientos con Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera.4.1. Reevaluaciones y Alta Hospitalara. Ttulo X. Infeccin y dehiscencia de la herida obsttrica (Cesrea y episiorrafia). 1. Fase 1. Evaluacin Inicial (Definicin).1.1. Clasificacin. 1.2. Criterios de Diagnstico.1.3. Procedimientos Clnico y Paraclnicos. 1.4. Diagnstico Diferencial. 2. Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1. Clasificacin del Riesgo. 2.2. Nivel de Atencin.2.3. Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales. 2.4. Criterios de Referencia y Traslado. 3. Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1. Criterios de Hospitalizacin. 3.2. Plan Teraputico. 3.3. Acopmpaamiento de Parte de Familiares. 4. Fase 4. Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1. Reevaluaciones. 4.2. Criterios de Alta y Consulta Externa.

Ttulo I Infeccin urinaria y embarazo

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial

Definicin: la infeccin urinaria se define como la demostracin en la orina de microorganismos patgenos. Constituye una de las infecciones bacterianas ms frecuentes durante la gestacin. Se presentan en el 17 % al 20 % de los embarazos y se ha asociado con rotura prematura de membranas, trabajo de parto y parto prematuros, corioamnionitis, fiebre postparto e infeccin neonatal. Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80 % de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Existen adems otros agentes que siguen en frecuencia, como: Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad.

Durante el embarazo las Infecciones Urinarias se clasifican en:

20 5

20 6 1. Bacteriuria asintomtica (BA): bacteriuria significativa en ausencia de sntomas especficos de infeccin urinaria aguda. 2. Cistitis: sndrome clnico caracterizado por disuria, polaquiuria, urgencia miccional y molestia suprapbica, en ausencia de sntomas sistmicos. 3. Pielonefritis aguda: es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno o ambos riones, que suele presentarse en el ltimo trimestre y es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada previamente o no tratada correctamente.

1.2.- Criterios Diagnsticos.

1. BA: el diagnstico se establece mediante un urocultivo de una muestra limpia de orina del chorro medio, que demostrar la presencia de ms de 100.000 UFC/ml (bacteriuria significativa) de un nico germen uropatgeno en una paciente sin clnica urinaria. 2. Cistitis: el diagnstico es fundamentalmente clnico, La orina es turbia, maloliente y hemorrgica. La piuria (ms de 10 leucocitos por campo de gran aumento) generalmente est presente, aunque no es indispensable para el diagnstico. 3. Pielonefritis aguda: el diagnostico clnico incluye sintomatologa de la cistitis, alteracin del estado general, fiebre, sudoracin, escalofros y dolor lumbar intenso y constante. La puo percusin lumbar homo lateral suele exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la zona contra lateral. Cursan con bacteriemia. El diagnstico clnico se confirma con el urocultivo con ms de 100.000 UFC/ml en orina. En el sedimento encontraremos leucocituria, cilindros leucocitarios, proteinuria y hemates.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnicos

Solicitar un urocultivo en la primera consulta prenatal, Si ste revela ms de 100.000 UFC/ ml de un nico microorganismo considerado uropatgeno, es suficiente para el diagnstico de BA. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo Si el urocultivo es negativo, el control se har mensualmente con examen general de orina. Si el urocultivo es positivo se dar el tratamiento antibitico y se realizar control con urocultivo y examen de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento y

20 7 continuar con urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del embarazo En pielonefritis se realizar hemograma, funcin renal, electrolitos, protena C reactiva y examen de orina. Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento antibitico En pacientes que no respondan al tratamiento, deber buscarse la presencia de obstruccin por clculos. Est indicada una radiografa simple de abdomen porque un alto porcentaje de clculos son radioopacos y el riesgo del feto por radiacin es mnimo. El ultrasonido renal permite visualizar la existencia de dilatacin pielocalicial, clculos renales, absceso renal o perinefrtico. De ser negativo no descarta estas complicaciones. La tomografa computarizada es til para la deteccin de abscesos.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

Uretritis, vaginitis, apendicitis aguda, endometritis.

2.- Fase 2: Identificacin del Riesgo 2.1.- Clasificacin del Riesgo.

Las pacientes con BA y cistitis se consideran de alto riesgo tipo II, mientras dure la condicin patolgica. Una vez tratada y comprobada la esterilidad de la orina se consideran de alto riespo tipo I. Las pacientes con pielonefritis e infecciones complicadas son gestantes de alto riesgo tipo III.

2.2.- Nivel de Atencin.

La BA y la cistitis requieren tratamiento va oral, por lo tanto se manejaran en el Nivel 1 de atencin

20 7

20 8 Toda embarazada con diagnstico de Pielonefritis debe ser tratada en un centro del nivel 2, para manejo intrahospitalario.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

El tratamiento de la pielonefritis requiere hospitalizacin de la paciente y tiene como objetivo manejar la infeccin y vigilar la presencia de posibles complicaciones obsttricas. Las medidas a tomar son las siguientes:

Valoracin obsttrica: monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal dinmica uterina si fuera preciso, ecografa para valorar el estado fetal. Monitorizacin peridica de signos vitales. Hidratacin intravenosa para conseguir diuresis mayor de 30 ml/hora. Laboratorio: hemograma, protena C reactiva, funcin renal y electrolitos. Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento antimicrobiano.

Iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico de forma emprica, una vez se tenga el resultado del cultivo se realizarn los ajustes pertinentes. Si persiste la fiebre a las 48-72 horas, se debe excluir una obstruccin de la va urinaria y/o un absceso renal o perinefrtico. En este caso se debe realizar de forma urgente una ecografa renal. Urocultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto.

2.4.- Criterios de Referencia.

Toda paciente embarazada en control prenatal en nivel 1 en quien se diagnostique pielonefritis, o infeccin urinaria complicada (asociadas a manipulacin instrumental, sondas, anomalas anatmicas, clculos, diabetes, etc) ser referida a un centro hospitalario de Nivel 2 para inicio de tratamiento intravenoso, especificando los antecedentes de BA o cistitis, los urocultivos realizados y la antibioticoterapia previa en caso de haberla recibido

20 9 3.- Fase 3. Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

Toda embarazada con diagnstico de Pielonefritis debe ser hospitalizada.

3.2.- Plan Teraputico

1. BA o cistitis a. 1 opcin: uno de los siguientes regmenes: i.Ampicilina/ Sulbactan: 375 mg via oral, cada 12 horas por 7 a 10 das Amoxicilina/ Clavulanato: 875/ 125 mg via oral cada 12 horas por 7 a 10 das ii.Cefalexina 500 mg via oral cada 6 horas por 7 a 10 das b. 2 opcin: alternativa o alergia a betalactmicos i.Nitrofurantona 100 mg VO cada 6 horas por 7 a 10 das. Debe evitarse en el ltimo trimestre 2. Pielonefritis a. 1 opcin: i.Ceftriaxona 1 a 2 g endovenosa cada 24 horas por 14 das b. 2 opcin: alternativa o alergia a betalactmicos i.Aztreonam 1 g cada 8 horas intravenosa por 14 das ii.Gentamicina: 3 mg/kg/d, intravenosa por 14 das c. Cuando la paciente tenga 48 a 72 horas afebril, se puede considerar pasar a va oral completando 14 das de tratamiento. 3. Infecciones urinarias complicadas: (asociadas a manipulacin instrumental, sondas, anomalas anatmicas, clculos, diabetes, etc) requieren antibioticoterapia de amplio espectro: Imipenem o Ceftriaxona + aminoglucsido. 4. En pacientes con infecciones recidivantes se administrara profilaxis continua con nitrofurantona hasta el momento del parto.

20 9

21 0 3.3.- Procedimiento con Familiares.

Los familiares deben ser informados sobre las consecuencias que sobre el embarazo acarrea una infeccin urinaria, la necesidad del tratamiento adecuado para evitar complicaciones, sobre todo si es necesario el tratamiento antibitico profilctico a largo plazo.

4.- Fase 4: Seguimiento Mdico o de Enfermera. 4.1.- Criterios de Alta.

Paciente con 48 a 72 horas sin fiebre puede ser dada de alta continuando el tratamiento ambulatorio por va oral hasta completar 14 das.

ANEXO A.

ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO PARA LA INFECCIN URINARIA

21 1

21 1

21 2 Fuente: Informacin teraptica del Sistema Nacional de Salud

Referencias:

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lvarez G, Echeverra J, Garau A, Lens V. Infeccin urinaria y embarazo. Diagnostico y teraputica. [Internet] Revista de Posgrado de Ctedra de Medicina N155, 2006 (Acceso: 9 de Agosto 2008) Disponible en: http://med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.pdf Essenfeld E. Infeccin Urinaria. En: Lugo H, editor. Clnica Obsttrica. 2ed. Caracas: Disinlimed; 2005. 705-711.

Gmariz M, Vicente D, .Prez E. Infeccin urinaria y embarazo. [Internet] Informacin teraputica del Sistema Nacional de Salud 29(2),2005 (Acceso el 14 de Agosto 2008) Disponible: http://www.msc.es/Diseno/informacinProfesional/profesional_farmacia.htm

Gmariz M, Vicente D, .Prez E. Infecciones urinarias no complicadas. [Internet] Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. [Acceso el 14 de Agosto 2008]; Vol. 22N.o 6- 1998.

Millar L, Cox S. Urinary Tract Infections complicating pregnancy. Infectious Disease Clinics of North America. Infections in Obstetrics.1997; 11 (1):13-26 Stamm W. Infecciones de las vas urinarias y Pielonefritis. En: Fauci A, editor. Harrison. Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill-Interamericana; 1998. 933-940.

21 3 Vzquez JC, Villar J. Tratamientos para las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com.

Whalley P. Bacteriuria of pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1967; 97:723-38.

21 3

21 4

Ttulo II Infecciones vaginales y embarazo

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial. Definicin: en este trmino estamos incluyendo todos aquellos casos de infecciones que producen descarga o secrecin vaginal, cervicitis, lceras y verrugas genitales (son en total cuatro estados de salud diferentes que sern abordados por separado.

1.1.- Clasificacin de la enfermedad.

1. Infecciones que producen descarga o secrecin vaginal a. Vaginosis bacteriana b. Tricomoniasis c. Candidiasis 2. Infecciones que producen cervicitis a. Infecciones por Clamidias b. Infecciones por Gonococos 3. Infecciones que producen lceras genitales a. Sfilis b. Infeccin por Herpes c. Chancroide d. Linfogranuloma venreo e. Granuloma inguinal 4. Infeccin por Virus de Papiloma Humano a. Verrugas genitales

21 5 b. Lesiones de bajo grado c. Lesiones de alto grado

21 5

21 6

Ttulo III

Infecciones que producen descarga o secrecin vaginal, asociada al embarazo 1.- Fase 1: Evaluacin Inicial 1. Vaginosis bacteriana: esta entidad est asociada con ruptura prematura de membranas (RPM), trabajo de parto pretrmino (TPP), infeccin intraamnitica, endometritis postparto. El diagnstico y tratamiento adecuado, adems de reducir los sntomas, puede reducir el riesgo de complicaciones infecciosas asociadas con vaginosis, as como el riesgo de prematuridad. 2. Tricomoniasis: la tricomoniasis est asociada con ruptura prematura de membranas, parto pretrmino y bajo peso al nacer. El diagnstico y tratamiento adecuado puede reducir los sntomas y prevenir infeccin respiratoria y genital en el recin nacido. 3. Candidiasis: la correcta aplicacin del protocolo permitir liberar a la paciente de los sntomas ms rpidamente, adems, la aplicacin del protocolo diagnstico permitir descartar otras patologas que son causa de sntomas similares.

Definicin: 1. Vaginosis bacteriana (VB): sndrome clnico polimicrobiano producido a consecuencia de la sustitucin del Lactobacillus sp en la vagina, por una alta concentracin de bacterias anaerbicas, Garnerella vaginalis y Micoplasma hominis. 2. Tricomoniasis: infeccin producida por un protozoario, Trichomona vaginalis. 3. Candidiasis: es una vulvovaginitis usualmente causada por Candida albicans, pero ocasionalmente causada por otras Candidas sp.

1.1.- Clasificacin. 1. VB: se clasifican segn el agente etiolgico. 2. Tricomoniasis: no se ha descrito ninguna clasificacin. 3. Candidiasis: sobre la base de la clnica, microbiologa, factores del husped y respuesta a la terapia, se clasifica en: a. No complicada: episodios espordicos e infrecuentes, de intensidad

21 7 media a moderada, producida por Candida albicans y en mujeres no inmunocomprometidas. b. Complicada: episodios recurrentes y severos, producidos por especies no albicans en mujeres diabticas no controladas, inmunocomprometidas y embarazadas.

1.2.- Criterios de Diagnstico.

1. VB: pueden emplearse criterios clnicos y criterios basados en la coloracin de Gram. a. Sobre la base de los criterios clnicos, se requieren tres de los siguientes sntomas: i.Flujo homogneo, blanco grisceo, que cubre finamente las paredes vaginales. ii.Presencia de clulas clave en el examen microscpico del flujo vaginal. iii.Ph de la secrecin vaginal mayor de 4,5 iv.Secrecin con olor tpico a pescado, antes o despus de la adicin de KOH al 10 % b. Sobre la base de la coloracin de Gram, los criterios son: la determinacin de la concentracin relativa de lactobacillus (bacilos largos Gram positivos), bacilos y cocos Gram negativos y Gram variables, y bacilos curvos Gram negativos, todos caractersticos de BV. Sensibilidad de 89 a 97 % y especificidad de 79 a 85 %. 2. Tricomoniasis: la vulva puede estar eritematosa, edematosa, con escoriaciones, se puede presenta una cervicitis con un punteado rojo, hemorragias vaginales y hasta ulceraciones. El llamado cuello en fresa o colpitis macular es muy especfico pero slo el 2 5 % de las pacientes lo tienen. Sin embargo, los criterios clnicos son inespecficos y la confirmacin de laboratorio es obligatoria. 3. Candidiasis: edema, eritema, fisuras y escoriaciones de la vulva con presencia de lesiones satlites pstulopapulares. Eritema vaginal y flujo blanco grumoso, con aspecto de leche cortada.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnicos.

1. Evaluacin de las caractersticas del flujo

21 7

21 8 2. Verificar que la paciente tenga una citologa negativa en el transcurso del ltimo ao. 3. Examen en fresco: se coloca una gota del flujo en una lmina, con una o dos gotas de solucin salina al 0,9 % y se examina al microscopio con gran aumento. a. VB: presencia de clulas clave, en sus bordes, creando una Disminucin del nmero de Especificidad: 98 %. Al agregar aminas (test de las aminas) clulas epiteliales con cocos y bacilos apariencia irregular de los mismos. Lactobacillus. Sensibilidad: 60 % KOH al 10 % se libera el tpico olor a

b. Tricomoniasis: presencia del protozoario fusiforme flagelado, mvil. Glbulos blancos y clulas epiteliales. Sensibilidad: 60 70 %. c. Candidiasis: se observan hifas y levaduras gemantes. Al agregar KOH al 10 % se mejora la observacin de las hifas y micelios por disrupcin del material celular. 4. Evaluacin del pH vaginal: coito reciente, duchas vaginales o sangre, puede producir falsos positivos. Sensibilidad: 84 97 %. Especificidad: 57 78 %. a. VB: pH de 5,0 a 6,0. b. Tricomoniasis: pH de 5,0 a 7,0. c. Candidiasis: pH menor de 4,5. 5. Cultivos: a. VB: no tiene utilidad diagnstica. b. Tricomoniasis: cultivo con medio de Diamond debe realizarse cuando se sospecha el diagnstico pero no puede ser confirmado por el examen en fresco. c. Candidiasis: cultivos con medios de Nickerson o Sabouraud deben realizarse en pacientes con clnica sugestiva y examen en fresco negativo. Tambin en casos refractarios a tratamiento, o recurrentes. 6. Otras pruebas de segunda lnea: a. VB: otras coloraciones como Giemsa o Papanicolau, sensibilidad de 55 % y especificidad de 97 %. La determinacin del ADN para altas concentraciones de G. vaginalis puede tener utilidad clnica. b. Tricomoniasis: Citologa tiene altas tasas de falsos positivos y falsos negativos. Pueden utilizarse Reaccin en cadena de Polimerasa (PCR) y determinacin de ADN. c. Candidiasis: test de aglutinacin con ltex para algunas especies de cndidas. Glicemia y pesquisa de diabetes de la gestacin y HIV deben realizarse en caso de candidiasis recurrentes y resistentes.

21 9 1.4.- Diagnstico Diferencial.

Debe establecerse el diagnstico diferencial entre las tres entidades. Cuando la paciente consulta por flujo, es importante descartar que el mismo no sea debido al aumento fisiolgico de secreciones durante el embarazo: hidrorrea decidual y moco cervical. Cuando la paciente consulta por prurito vulvar y el diagnstico no es definitivamente claro, debe hacerse una vulvoscopia y, de ser necesario, una biopsia, para descartar otras patologas que son causa de prurito, como la infeccin por virus de papiloma humano.

2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin de Riesgo.

Las gestantes con infecciones vaginales se consideran de alto riesgo II, por la relacin con RPM, TPP, infeccin intraamnitica, endometritis postparto y bajo peso al nacer. Una vez concluido el tratamiento, si la respuesta es satisfactoria, deben ser catalogadas como de bajo riesgo y continuar el control prenatal regular.

2.2.- Nivel de Atencin.

Las embarazadas con estas infecciones, deben ser evaluadas, diagnosticadas y tratadas en centros de Nivel 1 que cuenten con especialista en Obstetricia, preferentemente. Podran ser atendidas en centros de Nivel 2, hospitales tipo 1 y 2.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

1. Las medidas bsicas deben incluir todos los procedimientos necesarios para establecer el diagnstico. 2. Evaluacin del embarazo, y del bienestar fetal. Recordar las patologas obsttricas asociadas: RPM, TPP, infeccin intraamnitica, endometritis postparto y bajo peso al nacer.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

21 9

22 0

Las gestantes deben ser referidas en forma ambulatoria al Nivel 2 de atencin en caso de infecciones resistentes al tratamiento o infecciones recurrentes. Si se trata de una gestante inmunocomprometida, ms all del embarazo mismo, debe ser referida de inmediato.

3.- Fase 3: Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

La atencin de la embarazada con estas infecciones es ambulatoria. Solo se requiere el ingreso en caso de infeccin sistmica o plvica severa, en una gestante inmunocomprometida.

3.2.- Plan Teraputico. Segn el ltimo reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC), los regmenes recomendados para el tratamiento de la gestante son:

1. VB: metronidazol (categora B), 500 mg va oral, dos veces al da, por 7 das, metronidazol, 250 mg va oral, tres veces al da por 7 das clindamicina, 300 mg va oral, dos veces al da por 7 das. Las pacientes no deben consumir alcohol durante la terapia con metronidazol y durante 24 horas despus, a causa del efecto antabuse de la droga. 2. Tricomoniasis: metronidazol (categora B), 2 g orales, en una dosis nica metronidazol, 500 mg va oral, dos veces al da, por 7 das. La pareja sexual debe ser trataday se debe evitar el coito hasta que ambos estn curados. Las pacientes y sus parejas, no deben consumir alcohol durante la terapia con metronidazol y durante 24 horas despus, a causa del efecto antabuse de la droga. 3. Candidiasis: en la gestante slo se deben emplear los imidazoles tpicos. Se recomienda el clotrimazol (clase B), en tabletas vaginales, 1 tableta de 100 mg diaria por 7 das, o dos tabletas de 100 mg por 3 das.

3.3.- Acompaamiento de parte de Familiares.

Est indicado el tratamiento de la pareja sexual en caso de tricomoniasis. Considerar

22 1 el tratamiento de la pareja en casos de vaginosis bacteriana o candidiasis slo si estas son recurrentes. Las prcticas sexuales seguras pueden jugar un papel importante en la prevencin de VB y tricomoniasis. Buenas prcticas de higiene pueden prevenir la candidiasis. Las duchas vaginales pueden exacerbar los sntomas. Las gestantes deben abstenerse de coitos no protegidos hasta que la infeccin haya sido tratada.

4.- Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1.- Reevaluaciones.

En la gestante se recomienda una consulta de control al mes de completado el tratamiento.

4.2.- Criterios de Alta en Consulta Externa.

De no haber signos clnicos de infeccin, puede ser dada de alta, y continuar su control prenatal.

ANEXOS

1. Recomendaciones finales:

a. La evaluacin para pesquisa de VB debe realizarse en la primera visita prenatal para todas las gestantes asintomticas quienes estn en riesgo para parto pretrmino. No existe evidencia que apoye la pesquisa de rutina para T vaginalis en el embarazo. b. Se debe suspender la lactancia en la mujer que recibe metronidazol, y hasta 12 a 24 horas despus de terminado el tratamiento.

22 1

22 2 Referencias:

ACOG. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists, Number 72, May 2006: Vaginitis. Obstet Gynecol. May 2006;107(5):1195-1206.

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006; 55 (No. RR-11): 49 54.

Gor Hetal, MD, Ching Susanne, MD, Nguyen Phuong, MD. Vaginitis. E Medicine, from Web MD. Meyer Bruce, Talavera Francisco, Sison Antonio, Gaupp Frederick y Shulman Lee editores. Agosto 2006. Disponible online en http://www.emedicine.com/med/topic2358.htm

Ttulo IV. Infecciones que producen cervicitis asociadas al embarazo

1.-Fase 1: Evaluacin Inicial.

Resultados: se espera que con la aplicacin de este protocolo se reduzcan las consecuencias de las infecciones sealadas: complicaciones postnatales en la madre e infeccin por clamidia en el recin nacido (oftalma neonatorum y neumona).

Definicin: la cervicitis es una inflamacin del cuello uterino. Puede ser causada por

22 3 Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, virus del herpes simple virus (HSV), o virus de papiloma humano. La cervicitis no infecciosa puede ser causada por trauma local, radiacin o neoplasias. La etiologa infecciosa es significativamente ms comn. Todas las posibles causas infecciosas de cervicitis pueden ser transmitidas sexualmente.

1.1.- Clasificacin.

1. Cervicitis infecciosa: a. Chlamydia trachomatis. b. Neisseria gonorrhoeae. c. Trichomonas vaginalis. d. Virus del herpes simple virus (HSV), e. Virus de papiloma humano 2. Cervicitis no infecciosa.

1.2.- Criterios de Diagnstico.

Existen dos criterios mayores caractersticos de cervicitis: la presencia de un exudado mucopurulento endocervical visible en el orificio cervical externo (OCE) o el canal, o en un extendido endocervical, la presencia de sangrado endocervical fcilmente inducido al pasar un aplicador de algodn a travs del OCE. Generalmente es asintomtica pero algunas mujeres se quejan de flujo o sangrado vaginal, por ejemplo sinusorragia.

1.3.- Procedimientos Teraputicos Clnicos Y Paraclnicos.

1. Examen fsico general, buscando adenopatas, lesiones de piel, edema o eritema articular, dolor abdominal como signos probables de infeccin diseminada. 2. Examen plvico que se inicia con la evaluacin de genitales externos. Buscar verrugas, lceras, vesculas, escoriaciones y edema. A la evaluacin con espculo: incluir la evaluacin del crvix y de las paredes vaginales en busca de los criterios diagnsticos. Verificar que la gestante tenga una citologa en el

22 3

22 4 transcurso del ltimo ao. 3. En vista de la sobreposicin de los agentes etiolgicos, la evaluacin inicial es muy parecida a la evaluacin para las vaginitis ya descrita: evaluacin del flujo, examen en fresco, prueba con KOH. 4. Tomar muestra del exudado endocervical para Gram, cultivo y otras pruebas. 5. El hallazgo microscpico de diplococo Gram negativo intracelular tiene una sensibilidad de 60 % y especificidad de 90 % para gonorrea. 6. La observacin de ms de 30 leucocitos por campo de inmersin es sugestivo de C trachomatis o gonorrea. 7. El cultivo sigue siendo el criterio diagnstico ms aceptado. 8. Otras pruebas disponibles son: el inmunoensayo enzimtico, la coloracin con anticuerpos fluorescentes, la evaluacin del ADN y la reaccin en cadena de polimerasa. 9. Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT) son las ideales para el diagnstico de cervicitis y se pueden realizar en muestras cervicales o en orina. Son muy sensibles para la pesquisa y diagnstico de infeccin por clamidia, gonococos y ambas. 10. Si se observan lceras, descartar sfilis a travs de una prueba serolgica. 11. Si se observan vesculas, debe plantearse el diagnstico de infeccin por herpes virus. 12. Si se observan verrugas, buscar lesiones subclnicas usando vulvoscopia, vaginoscopia y colposcopia. 13. Realizar tacto bimanual. Recordar que el primer trimestre de la gestacin puede coexistir con una enfermedad inflamatoria plvica.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

Entre las entidades que producen cervicitis. Cuando la paciente consulta por flujo, es importante descartar hidrorrea decidual y moco cervical. Si se observan lceras, descartar sfilis a travs de una prueba serolgica. Si se observan vesculas, debe plantearse el diagnstico de infeccin por herpes virus. Si se observan verrugas, buscar lesiones subclnicas usando vulvoscopia, vaginoscopia y colposcopia.

2.- Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin de Riesgo.

22 5

Las gestantes se clasifican como de alto riesgo tipo II, por la relacin con RPM, TPP, infeccin intraamnitica, endometritis postparto y bajo peso al nacer. Una vez concluido el tratamiento, si la respuesta es satisfactoria, deben ser catalogadas como de bajo riesgo y continuar el control prenatal regular.

2.2.- Nivel de Atencin. Las embarazadas con cervicitis deben ser evaluadas, diagnosticadas y tratadas exclusivamente en centros de Nivel 1 que cuenten con especialista en Obstetricia o en centros de Nivel 2.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas O Iniciales.

1. Las medidas bsicas deben incluir todos los procedimientos necesarios para establecer el diagnstico. 2. Evaluacin del embarazo, y del bienestar fetal. Recordar las patologas obsttricas asociadas: RPM, TPP, infeccin intraamnitica, endometritis postparto y bajo peso al nacer.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

Referir a un hospital tipo 3 4 si la paciente est inmunocomprometida o si se sospecha herpes o infeccin por VPH.

3.- Fase 3: Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

El tratamiento es ambulatorio. Solo se requiere el ingreso en caso de infeccin gonocccica diseminada o en gestantes inmunocomprometidas.

3.2.- Plan Teraputico.

22 5

22 6

1. El tratamiento de todas las cervicitis infecciosas es mdico, excepto en el caso de las verrugas. Siempre se debe incluir el tratamiento de la pareja sexual. 2. Doxiciclina, ofloxacina y levofloxacina estn contraindicados en el embarazo, as como el estolato de eritromicina y las tetraciclinas. 3. Segn el ltimo reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC), en la gestante con infeccin por clamidia se recomienda: azitromicina, 1 g va oral, en una dosis nica amoxicilina, 500 mg va oral, tres veces al da por 7 das. Como alternativas estn: eritromicina base, 500 mg va oral cuatro veces al da por 7 das 250 mg va oral cuatro veces al da por 14 das. Se puede utilizar el etilsuccinato de eritromicina, 800 mg va oral cuatro veces al da por 7 das o 400 mg va oral cuatro veces al da por 14 das. 4. Las gestantes infectadas con N gonorrhoeae deben recibir cefalosporinas. Los esquemas recomendados por el CDC son Ceftriaxone, 125 mg va intramuscular en dosis nica Cefixime 400 mg va oral en dosis nica. Otras cefalosporinas recomendadas en dosis nica que son seguras y efectivas en infecciones no complicadas incluyen: ceftizoxime, 500 mg va intramuscular, cefoxitn, 2 g va intramuscular con 1 g de probenecid oral, y cefotaxime, 500 mg intramuscular. Las gestantes que no toleran las cefalosporinas deben ser tratadas con espectinomicina, 2 g va intramuscular en dosis nica.

3.3.- Acompaamiento de parte de Familiares. Se sugiere suprimir la actividad sexual hasta 7 das despus de iniciado el tratamiento o hasta que la pareja haya sido tratada.

4.- Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1.- Criterios de Alta.

En casos de infeccin por C trachomatis, se debe repetir la prueba de NAAT 3 semanas despus de completado el tratamiento, considerando las secuelas que pueden ocurrir en la madre y el neonato si la infeccin persiste.

ANEXOS

22 7

1. Recomendaciones finales:

a. Todas las gestantes deben ser sometidas a la pesquisa de infeccin por C trachomatis enla primera visita prenatal. Las gestante de alto riesgo para Clamidiasis (menores de 25 aos y ms de una pareja sexual) deben ser reevaluadas en el tercer trimestre.

b. Todas las embarazadas en riesgo de gonorrea o que vivan en un rea de alta prevalencia de gonorrea deben ser evaluadas para la pesquisa de gonorrea en la primera visita prenatal. Si el factor de riesgo persiste, debe reevaluarse en el tercer trimestre.

Referencias:

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006; 55 (No. RR-11): 37 49.

Varkey A, MD, Kendrick S MD, Cervicitis, E Medicine, from Web MD. Garris J, Talavera F, Barnes D, Gaupp F, Rivlin M, editores. Mayo 2007. Disponible on line en http://www.emedicine.com/med/topic323.htm

22 7

22 8 Ttulo V Infecciones que producen lceras asociadas al embarazo

1.- Fase1: Evaluacin Inicial Definicin: la mayora de los casos de lceras genitales son producidas por herpes genital, sfilis, o chancroide. La frecuencia de cada condicin difiere segn el rea geogrfica. No todas las lceras genitales son causadas por infecciones de transmisin sexual, pero en este protocolo nos referiremos solo a las causas infecciosas ms frecuentes.

1.1.- Clasificacin.

1. Chancroide: no se ha descrito ninguna clasificacin. 2. Herpes genital: a. Primaria b. Primer episodio no primario c. Recurrentes d. Descamacin viral asintomtica 3. Sfilis: se presenta la clasificacin general, sin embargo nos referiremos slo a la sfilis primaria. a. Primaria b. Secundaria c. Latente d. Sfilis latente temprana e. Sfilis latente tarda f. Sfilis latente de duracin desconocida

g. Terciaria h. Congnita

1.2.- Criterios de Diagnstico.

22 9

Un diagnstico basado slo en la historia clnica y examen fsico es poco confiable. Todas las gestantes con lceras genitales deben ser sometidas a pruebas serolgicas para sfilis, despistaje de herpes (cultivo o serologa) y cultivo para Haemophilus ducreyi. An despus de una evaluacin completa, alrededor del 25 % de las pacientes no tienen diagnstico confirmado por laboratorio.

1. Chancroide: segn el CDC, el diagnstico puede ser hecho segn los siguientes criterios: a. La paciente tiene una o ms lceras dolorosas b. No hay evidencia de infeccin por T pallidum por examen de campo oscuro del exudado de la lcera o por test serolgico realizado al menos 7 das despus del inicio de la lcera. c. Las caractersticas de la lcera y de la linfadenopata son tpicas de chancroide d. El despistaje de herpes en el exudado de la lcera es negativo.

2. Herpes genital: el diagnstico clnico es poco sensible e inespecfico. Se deben realizar pruebas serolgicas y virolgicas para realizar el diagnstico.

3. Sfilis: la microscopa de campo oscuro y las pruebas directas de anticuerpos fluorescentes del exudado de la lesin o muestras de tejido son los mtodos definitivos para el diagnstico. Un diagnstico presuntivo es posible con el uso de dos tipos de pruebas serolgicas: 1.- Pruebas no treponmicas: Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y Rapid Plasma Reagin (RPR) y 2.Pruebas treponmicas: fluorescent treponemal antibody absorbed (FTA-ABS). Deben usarse ambas porque las primeras tienen un cierto porcentaje de falsos positivos.

1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnicos.

1. Examen plvico que se inicia con la evaluacin de genitales externos. Evaluar las caractersticas de la lcera. La presencia de una lcera dolorosa asociada a adenopata inguinal ulcerada, supurativa, levemente dolorosa sugiere chancroide. Un chancro o lcera no dolorosa asociada a linfadenopata es sugestiva de sfilis. Recordar que la lesin puede ser dolorosa si est sobre infectada. 2. Verificar que la gestante tenga una citologa en el transcurso del ltimo ao.

22 9

23 0

3. Tomar muestra del exudado de la lcera:

a. Solicitar examen microscpico con campo oscuro y prueba directa de anticuerpos fluorescentes para la deteccin de T pallidum b. Solicitar cultivo para identificacin de H ducreyi. Esta prueba no est ampliamente disponible en forma comercial. c. Tomar muestra para cultivo para aislamiento del virus del herpes. Sensibilidad 70 % y especificidad cercana al 100 %.

4. Solicitar una prueba no treponmicas para el diagnstico de sfilis: VDRL RPR y de ser positiva, confirmar el diagnstico con una prueba treponmica (FTA-ABS).

5. Realizar serologa especfica para herpes (incluir pruebas para herpes tipo 1 y tipo 2). Sensibilidad 80 98 % y especificidad 96 %.

6. Tomar muestra para deteccin de ADN del virus del herpes por reaccin en cadena de polimerasa.

7. Los cambios citolgicos son poco sensibles e inespecficos y no deben ser usados en el diagnstico de infeccin herptica.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

Debe establecerse el diagnstico diferencial entre las entidades que producen lceras: herpes genital, chancroide, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal, carcinoma, traumatismos, psoriasis.

2.- Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin de Riesgo.

23 1 Las gestantes con herpes genital se clasifican como de alto riesgo III, por la posible transmisin al neonato (30 50 % en primoinfeccin durante el tercer trimestre, menos de 1 % en infecciones recurrentes). Las gestantes con sfilis son de alto riesgo III, por la posibilidad de infeccin congnita, prematuridad y muerte perinatal. Las gestantes con chancroide son de alto riesgo II, porque no se han descrito efectos adversos de la enfermedad sobre el embarazo.

2.2.- Nivel de Atencin.

Las embarazadas con chancroide deben ser tratadas en centros de Nivel 1 que cuenten con especialista en Obstetricia. Las gestantes con herpes genital y sfilis deben ser evaluadas, diagnosticadas y tratadas en centros de Nivel 2.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas e Iniciales.

1. Las medidas bsicas deben incluir todos los procedimientos necesarios para establecer el diagnstico.

2. Evaluacin del embarazo, y del bienestar fetal. Recordar las patologas obsttricas asociadas: infeccin congnita, prematuridad y muerte perinatal.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado. Toda gestante con sospecha de herpes genital o sfilis debe ser referida a un centro del Nivel 2.

3.- Fase 3: Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

El tratamiento es ambulatorio. Solo se requiere el ingreso en caso de infeccin diseminada o en gestantes inmunocomprometidas. Se sugiere hospitalizar las gestantes que van a recibir tratamiento para sfilis, durante 24 horas, si el

23 1

23 2 Ecosonograma muestra signos de compromiso fetal.

3.2.- Plan Teraputico

1. Segn el ltimo reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC), los regmenes recomendados para el tratamiento de la gestante con chancroide Azitromicina, 1 g va oral, en una dosis nica Ceftriaxone, 250 mg intramusculares en dosis nica. Eritromicina base, 500 mg va oral tres veces al da por 7 das. La seguridad y eficacia de la azitromicina para la mujer embarazada no ha sido bien establecida. 2. Para el tratamiento del Herpes genital en la gestante se recomienda el uso del Aciclovir, 400 mg va oral tres veces al da por 7 a 14 das, en caso de primoinfeccin. Para la infeccin recurrente se recomiendan 400 mg tres veces al da por 5 das. Aciclovir y Valaciclovir son catalogados como categora B. Sin embargo, el CDC seala que la experiencia con la exposicin prenatal con Valaciclovir es muy limitada. 3. Segn el CDC, la penicilina G parenteral es la nica terapia con eficacia documentada para la sfilis en el embarazo. Las pacientes alrgicas, deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina. La prueba cutnea para evaluar la alergia con ambos determinantes de la penicilina, mayor y menor, cuando estn disponibles puede ser de utilidad en estos casos. La dosis recomendada de Penicilina G benzatnica (clsa B) es de 2,4 millones de unidades va intramuscular, en una dosis nica. Algunos especialistas recomiendan una segunda dosis de Penicilina G benzatnica una semana despus de la primera dosis.

3.3.- Acompaamiento de parte de Familiares.

Las parejas sexuales de las pacientes con estas patologas deben ser evaluadas para descartar la enfermedad y tratarlas.

4.- Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera 4.1.- Criterios de Alta.

1. La gestante con chancroide debe ser reexaminada entre 3 y 7 das del inicio del tratamiento. Las lceras mejoran sintomticamente al tercer da y

23 3 objetivamente al 7 da. El tiempo requerido para la curacin depende del tamao de la lcera pero suele requerir ms de dos semanas. La resolucin de la adenopata es ms lenta y ocasionalmente requiere drenaje.

2. La desaparicin de las lesiones herpticas es criterio suficiente para el alta. El tratamiento no afecta el riesgo, frecuencia o severidad de las recurrencias. Se debe dar orientacin a las pacientes al respecto.

3. Repetir el VDRL a las 28 a 32 semanas de embarazo. Hacer control del tratamiento de sfilis usando pruebas no treponmicas mensuales en pacientes de alto riesgo de reinfeccin. Los ttulos declinan en 4 veces entre 3 a 6 meses de finalizado el tratamiento y hasta 8 veces entre 6 a 12 meses. Los ttulos pueden ser negativos al ao del tratamiento pero tambin pueden persistir en niveles bajos (1:2 1:4), lo que revela xito del tratamiento. Una elevacin de los ttulos en 4 veces indica necesidad de retratamiento. ANEXOS.

A.1. Comentarios finales:

a. La falta de deteccin del virus del herpes no descarta el diagnstico. En ausencia de lesiones sugestivas de herpes durante el tercer trimestre, no est indicado el cultivo de rutina. La cesrea no est indicada si no hay lesiones activas. No se recomienda la terapia de supresin de rutina en el tercer trimestre. b. Todas las gestantes debe realizarse una prueba no treponmica (RPR o VDRL) para pesquisa de sfilis en el primer trimestre y debe repetirse en el tercer trimestre. Ningn recin nacido debe abandonar el hospital sin haberse realizado la prueba serolgica materna al menos una vez durante el embarazo. c. Recordar que la sfilis es una enfermedad de denuncia obligatoria. d. Las gestantes diagnosticadas con sfilis, deben ser evaluadas para descartar otras infecciones de transmisin sexual: Chlamydia, gonococo, Trichomonas, vaginosis bacteriana y virus de inmunodeficiencia adquirida. e. Una vez hecho el diagnstico de sfilis, las pruebas de control debes realizarse con el mismo mtodo y preferiblemente con el mismo laboratorio. Tanto VDRL como RPR se vuelven no reactivas cierto tiempo despus del tratamiento, aunque en algunos casos pueden persistir. Las pruebas treponmicas se mantendrn positivas independientemente del tratamiento.

23 3

23 4 f. Las gestantes con signos clnicos de sfilis y serologa negativa, deben ser tratadas.

g. La terapia con penicilina puede producir fiebre, mialgias, cefalea, taquicardia e hipotensin. En la gestante adems puede producir contracciones uterinas, stress fetal y disminucin de la actividad fetal. No hay medidas preventivas para este efecto. Se recomienda hidratacin, antipirticos, y evaluacin inmediata en caso de contracciones y reduccin de movimientos fetales.

Referencias:

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006; 55 (No. RR-11): 14 35.

Fischer R, MD. Genital Herpes in Pregnancy. E Medicine, from Web MD. Witlin A, Talavera F, Legro R, Gaupp F, Shulman L, editores. Abril 2006. Disponible on line en http://www.emedicine.com/med/topic3554.htm

Larkin J, MD, Lit Louis, Toney J, MD, Haley J. Recognizing and Treating Syphilis in Pregnancy. Medscape General Medicine, 1 (3), 1999. Disponible on line en http://www.medscape.com/viewarticle/408881

Liu P, MD, Euerle B, MD, Haran Chandrasekar P, MD. Syphilis. E Medicine, from Web MD. Lucey D, Talavera F, Brusch J, Mylonakis E, Cunha B, editores. Agosto 2006. Disponible on line en http://www.emedicine.com/med/TOPIC2224.HTM Ttulo VI Infeccin por virus de papiloma humano

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial.

Resultados: se espera que con la aplicacin de este protocolo se reduzcan las

23 5 consecuencias de las infecciones sealadas: reduccin de la frecuencia de cesreas mal indicadas y de cesreas indicadas por lesiones obstructivas que pudieron haber sido tratadas durante el embarazo.

Definicin: es una infeccin comn y usualmente autolimitada. El VPH puede producir verrugas genitales, usualmente asociadas a los tipos 6 y 11. Estas pueden ser planas, papulares o pedunculadas. Otras cepas clasificadas como de alto riesgo (virus 16, 18, 31, 33 y 35) estn asociados a neoplasia. La infeccin persistente por estos agentes es el factor de riesgo ms importante para cncer cervical.

1.1.- Clasificacin.

1. Infeccin latente 2. Infeccin subclnica a. Lesin intraepitelial de bajo grado (LIEBG) b. Lesin intraepitelial de alto grado (LIEAG) 3. Infeccin clnica a. Verrugas genitales

1.2.- Criterios de Diagnstico.

1. El diagnstico de infeccin latente se hace exclusivamente sobre la base una tipificacin viral y no tiene utilidad clnica. 2. El diagnstico de infeccin subclnica se hace por la deteccin de cambios aceto-blancos, en cuello uterino, vagina, vulva, perin y regin perianal, confirmados por el estudio histolgico. 3. El diagnstico de verrugas genitales es clnico y puede ser confirmado con el estudio histolgico.

1.3.- Procedimientos Clnicos Y Paraclnicos.

1. Examen clnico, que incluye evaluacin macroscpica de cuello, vulva, vagina,

23 5

23 6 perin y regin perianal, identificacin de las verrugas (lesiones planas, papulares o pedunculadas en la mucosa genital). 2. Verificar que la gestante tenga una citologa en el transcurso del ltimo ao. 3. Vulvoscopia, colposcopia de vagina y cuello, con identificacin de los cambios colposcpicos. 4. En caso de cambios colposcpicos, tomar biopsia de las lesiones. En caso de verrugas genitales, tomar biopsia slo si: a. El diagnstico es dudosos b. No hay respuesta a la terapia, o las lesiones empeoran con la terapia. c. La paciente est inmunocomprometida d. Las verrugas estn pigmentadas, induradas, fijas, ulceradas o sangrantes. 5. Est indicada la tipificacin viral en caso de citologa que reporte ASC (clulas escamosas anormales) Tambin est aprobado su uso por la Food and Drugs Administration (FDA), junto a la citologa, para la pesquisa de cncer cervical en mujeres de 30 aos o ms. No est indicada la tipificacin viral en caso de verrugas.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

Las verrugas tpicas son fcilmente reconocibles, sin embargo deben distinguirse de chancroide, herpes genital, lesiones malignas, metaplasia escamosa inmadura, micropapilomatosis vestibular, molusco contagioso, hiperplasia escamosa. Se debe practicar una biopsia ante la menor duda.

2.- Fase 2: Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin de Riesgo.

Las gestantes con infeccin por VPH son catalogadas como de alto riesgo III por las complicaciones inherentes al crecimiento de las verrugas y eventual sobreinfeccin, por las dificultades en relacin al parto vaginal en caso de obstruccin por lesiones voluminosas, por el riesgo de transmisin vertical, y por la relacin de la infeccin con el cncer genital, particularmente de cuello uterino.

23 7 2.2.- Nivel de Atencin.

Las gestantes con infeccin por VPH deben ser evaluadas, diagnosticadas y tratadas en centros de Nivel 2.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

1. El propsito del tratamiento es eliminar las verrugas en vista que durante el embarazo stas pueden proliferar y se vuelven friables. Sin tratamiento, pueden resolverse en forma espontnea, permanecer sin cambios o aumentar en nmero y tamao. La terapia puede reducir, pero no erradicar la infectividad del VPH. Se desconoce la repercusin que esto tiene sobre la transmisin de la infeccin. 2. Mantener un adecuado control prenatal.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

Toda gestante con sospecha de infeccin por VPH debe ser referida a un centro del Nivel 2.

3.- Fase 3: Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin

El tratamiento en general es ambulatorio. Se requiere el ingreso en caso de grandes lesiones que requieren ciruga o en gestantes inmunocomprometidas.

3.2.- Plan Teraputico.

1. Cuando se requiere, la aplicacin del tratamiento debe iniciarse en el tercer trimestre, a fin de evitar las recurrencias durante la gestacin y antes del parto. 2. En la gestante, segn el CDC, las opciones de tratamiento para las verrugas

23 7

23 8 genitales incluyen: cido tricloroactico (ATA) al 80 %, crioterapia, reseccin o cauterizacin. Todas estas modalidades de tratamiento deben ser aplicadas por un mdico especialista en Obstetricia y Ginecologa. Imiquimod, podofilina y podofilox no pueden ser usados durante el embarazo. 3. En ausencia de verrugas genitales, o lesin intraepitelial (LIE), el tratamiento no est recomendado para lesiones subclnicas. La infeccin genital usualmente es transitoria y no hay una terapia especfica para erradicar el virus. En presencia de LIE, la conducta a seguir se basa sobre los hallazgos histopatolgicos.

3.3.- Acompaamiento de parte de Familiares.

La evaluacin y tratamiento de la pareja no afectan la posibilidad de reinfeccin. Sin embargo, las parejas se beneficiarn de la evaluacin y tratamiento de sus lesiones, en caso de que las tengan. Es importante orientarlos respecto a que la infeccin es comn y probablemente compartida por la pareja.

4.- Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1.- Criterios de Alta.

Durante el tratamiento, se deben planificar visitas de control para evaluacin de la tolerancia y tratamiento de los efectos colaterales. Despus de que las verrugas se han eliminado, se recomienda una consulta de control ginecolgico a los tres meses, porque este es el periodo de mayor probabilidad de recidiva.

ANEXOS.

A.- Comentarios

a. Los VPH 6 y 11 pueden producir papilomatosis respiratoria en infantes y nios. La va de transmisin no se conoce con precisin (transplacentaria, perinatal o postnatal) El riesgo es bajo en mujeres con infeccin latente y verrugas genitales. El tiempo entre la ruptura de las membranas y el parto puede ser un factor crtico en predecir la transmisin. La cesrea puede estar indicada en caso de obstruccin en el canal del parto o si se presume un aumento del sangrado vaginal por las lesiones. La cesrea

23 9 no debe realizarse por el slo hecho de prevenir la infeccin en el infante. Ningn trabajo controlado sugiere que la cesrea previene esta condicin.

b. Los recin nacidos positivos para VPH en el aspirado nasofarngeo se consideran contaminados y no infectados porque las pruebas son negativas varios meses despus.

Referencias:

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006; 55 (No. RR-11): 62 69.

GEARHART PETER A MD, RANDALL THOMAS C, MD, BUCKLEY ROLAND MICHAEL, JR, MD. HUMAN PAPILLOMAVIRUS, FROM WEB MD. NETTLEMAN M, TALAVERA F, GREENFIELD R, MYLONAKIS E, CUNHA B, EDITORES. ENERO 2007. DISPONIBLE ON LINE EN HTTP:// WWW. EMEDICINE. COM/ MED/TOPIC1037. HTM

Higgins R, MD, Naumann W, MD, Hall J, MD. Condyloma Acuminatum, from Web MD. Spandorfer S, Talavera F, Chelmow D, Gaupp F editores. Enero 2008. Disponible on line en http://www.emedicine.com/med/topic3293.htm

23 9

24 0

TituloVII Corioamnionitis.

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial.

Sinonimia: infeccin intraamnitica, infeccin intrauterina y amnionitis clnica.

Definiciones:

Corioamnionitis. amnionitis clnica.

Sinonimia:

infeccin

intraamnitica,

infeccin

intrauterina

Infeccin intraamnitica se define como la presencia de un cultivo positivo en lquido amnitico obtenido por amniocentesis, y se denomina corioamnionitis o infeccin ovular clnica, a la presencia de sntomas en una paciente que tiene una infeccin intraamnitica. La corioamnionitis histolgica es la presencia de infiltrados polimorfonucleares en la placenta y sus membranas, es ms frecuente que la corioamnionitis clnica; se encuentra en el 20 % de los embarazos a trminos, es ms frecuente en los pre-trminos (hasta 60 % de los embarazos con fetos de mil a mil quinientos gramos). Se considera corioamnionitis subclnica a la presencia de cultivos de lquido amnitico positivos, sin evidencia clnica de enfermedad.

1.1.- Criterios de Diagnstico

1. El diagnstico de la infeccin intraamnitica es fundamentalmente clnico. 2. La corioamnionitis se debe descartar en toda gestante que presente fiebre sin foco infeccioso aparente, en especial si se sospecha o se ha diagnosticado rotura de membranas. 3. Los criterios ms usados son: fiebre materna y por lo menos dos de los siguientes signos: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leucocitosis materna o lquido amnitico purulento o ftido.

24 1 4. Si hay taquicardia materna o fetal debe descartarse uso de medicamentos (betamimticos, etc.).

1.2.- Procedimientos Clnicos y Para-Clnicos.

1. Son de utilidad sobre todo en casos de duda o en la fase pre-clnica.

2. Laboratorio se realizarn de forma sistemtica los siguientes: a. Hemograma. Leucocitosis (ms de 15.000) y desviacin a la izquierda (ms de 5 % de formas en banda). b. Proteina C Reactiva elevada (valores lmites distintos para cada laboratorio).

c. Hemocultivo. Suele ser positivo en el 10 % de las corioamnionitis, el resultado lo reportan luego de dos das.

3. Estudios de bienestar fetal se realizarn de forma sistemtica.

a. Monitoreo fetal basal no estresante. Un dato precoz de la infeccin intraamnitica suele ser la aparicin de un patrn no reactivo asociado a taquicardia fetal.

b. Ecografa. La corioamnionitis se suele asociar precozmente con ausencia de movimientos respiratorios y, de forma ms tarda, con ausencia de movimientos fetales y de tono fetal.

c. Amniocentesis a discrecin. Es un mtodo invasivo, pero se puede realizar cuando existan dudas razonables con la clnica o de las exploraciones complementarias anteriores. Con el lquido amnitico se puede determinar:

i.El recuento de leucocitos. Usualmente el lquido amnitico debe ser estril, no debe haber leucocitos. Se estima un resultado positivo si hay ms de 50 leucocitos/mm.

24 1

24 2 ii.Glucosa menor de 14 mg/dl. Tiene sensibilidad del 87 % para detectar un cultivo positivo en lquido amnitico y especificidad de 91,7 %. Cuando el punto de corte es menor de 5 mg/dl, la correlacin se eleva, incluso hasta el 90 % de probabilidad de obtener un cultivo positivo de lquido amnitico. iii.Tincin de Gram: un resultado con tincin de Gram positiva es diagnstica. Pero uno negativo no excluye una infeccin intraamnitica, su sensibilidad es 36-80 % y especificidad 80-97 %. No diagnostica al micoplasma. iv.Cultivo de lquido amnitico. Limitada utilidad clnica, pues los resultados se obtienen usualmente despus de dos das.

1.3.- Diagnstico Diferencial.

Infecciones del tracto urinario, vaginitis y cervicitis, enfermedades de transmisin sexual, infecciones virales, enfermedad inflamatoria pelviana, adenitis plvica

2.- Fase 2: Identificacin de Riesgo. 2.1.- Clasificacin de Riesgo.

Las pacientes a las cuales se les confirme esta patologa se deben calificar como de alto riesgo materno-fetal-neonatal. Siendo el pronstico ms severo en cuanto menor sea su edad de embarazo, en particular si es de pre-trmino o exista otra patologa asociada.

2.2.- Nivel de Atencin

Esta entidad nosolgica debe ser manejada en el Nivel 2 de atencin, es deseable que sea un hospital 3 4, independientemente de que se le haya hecho o sospeche el diagnstico en el nivel 1 de atencin, en particular si se trata de un embarazo pretermino.

2.3.- Medidas Teraputicas Iniciales.

24 3 Hidratacin, antipirticos, antibioterapia intravenosa.

2.4.- Criterios de Referencia.

Si el caso se sospecha o diagnostica en el Nivel 1, la gestante debe referirse de inmediato.

3.- Fase 3: Conducta que se Seguir 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

Toda paciente que se sospeche o diagnostique corioamnionitis debe ser hospitalizada de inmediato.

3.2.- Plan Teraputico.

1. Preventivo: suplir cinc en la dieta, evitar coitos durante la segunda mitad del embarazo en casos de riesgo, tratar las infecciones cervico-vaginales.

2. Curativo: a. Soporte general con hidratacin, medicin de diuresis y control de signos vitales, a fin de detectar a tiempo una eventual sepsis secundaria al foco uterino. b. Antibiticos desde el momento del diagnstico, debe incluir antibiticos combinados y de amplio espectro, dado que es un cuadro polimicrobiano. c. Se necesita interrumpir el embarazo para la resolucin de la enfermedad y esto es independiente de su edad. La va de parto no depende de la infeccin, la decisin se toma sobre la base de criterios obsttricos. Es recomendable que el lapso de interrupcin no sea mayor de ocho horas.

24 3

24 4

3. Conducta a seguir:

a. Ingreso en la sala de sepsis. b. Canalizar vena con trocar. c. Garantizar reposicin de lquidos va parenteral u oral. d. Iniciar tratamiento con ampicilina 1g intravenoso cada 4 a 6 horas, ms gentamicina 80 mg intramuscular cada 8 horas y clindamicina 300 a 900 mg intravenoso cada 4 a 8 horas. Otro esquema sugerido: penicilina cristalina 5 millones intravenoso cada 4 horas, ms gentamicina y metronidazol 1 g intravenoso cada 6 horas. e. Indicar exmenes complementarios: hemograma, vdrl, la formula blanca se debe repetir cada 6 horas hasta el parto. f. Evaluar va de interrupcin de la gestacin, si es vaginal, emplear el partograma, procediendo a la induccin si no hay contraindicaciones.

g. Luego del parto tomar muestra de sangre de cordn, estudio microbiolgico Biopsia de placenta y cordn para estudio anatomo-patologico. h. El tratamiento antimicrobiano se debe mantener por lo menos cinco das del post parto, conveniente 7 das, la va oral se pudiera usar al sucederse franca mejora clnica y laboratorio. El cambio del esquema depende de la clnica y resultado de los cultivos.

3.3.- Procedimientos con Familiares.

Al inicio de la hospitalizacin es conveniente informarles de los riesgos maternos y perinatales a corto y largo plazo. Luego del alta deben servir de apoyo y orientacin de la madre y su neonato en el cumplimiento de las consulta posnatal y peditrica, las cuales resultan de suma utilidad en el diagnstico y tratamiento precoz de posibles complicaciones y secuelas.

4.- Fase 4: Seguimiento Mdico y Enfermera. 4.1.- Reevaluaciones y Alta Hospitalaria.

24 5 La madre y su neonato requieren frecuentes evaluaciones las primeras 48 horas del nacimiento. Las purperas con evidente mejora pueden ser dadas de alta luego en ese momento, con tratamiento oral, pero deben asistir a un seguimiento en la consulta postnatal y su neonato a la consulta peditrica en la semana siguiente.

24 5

24 6

ANEXOS

A. Evolucin y pronstico Es de sealar que en el puerperio puede presentarse endometritis puerperal y los recin nacidos desarrollar neumona neonatal, cuyo pronstico es muy grave si adems se trata de nios prematuros. Adems existe asociacin entre corioamnionitis histolgica y leucomalacia cstica periventricular y hemorragias intraventriculares severas.

Referencias.

Abad L, Alvarez M, Becker J, Cano R. Diagnstico de la corioamnionitis. Progresos de obstetricia y ginecologa: revista oficial de la Sociedad espaola de ginecologa y obstetricia 2005; 48: 316-317.

Baffoe P, Argilagos C, Toirac A, Ara F. Repercusin de la orioamnionitis en los indicadores de salud maternoperinatales. Revista electrnica de portales medicos.com [online] enero 2008 [fecha de acceso 30 de Marzo del 2008] URL disponible en:http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/910/1/Repercusion-dela-corioamnionitis-en-losindicadores-de-salud-maternoperinatales.html

Fahey J.O. Clinical Management of Intra-Amniotic Infection and Chorioamnionitis: A Review of the Literature. Journal of Midwifery & Women's Health. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/573988. Posted 06/23/2008

Gmez R, Romero R. Rotura prematura de membrana y corioamnionitis. En: Prez Snchez A, Donoso Sia E. Obstetricia. 3a edicin. Santiago de Chile: Editorial Mediterraneo, 2005: 659-666.

24 7

Guntias Castillo A. Corioamnionitis. Disponible http://www.espacioblog.com/alicia-guntinas/post/2008/06/20/corioamnionitis

en:

Koch M, Romano MF, Jara ML, Sciangula M. Corioamnionitis. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 180 Abril 2008, p 21-23

Rocha G, Proena E, Quintas C, Rodrigues T, Guimares H. Chorioamnionitis and brain damage in the preterm newborn. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2007; 20(10): 745 749

Rojas J, Contreras H, Gutieres I, Ramirez T, Correa A. Induccin de Trabajo de Parto en Gestantes A Trmino con Ruptura Prematura de Membranas. Revista de Ginecologa y Obstetricia 2003; 49 (4): 219 -226.

Yanez L, Gatica R, Salinas J, Cortez J, Figueroa P, Calderon E. Infeccin durante el embarazo como factor causante de rotura prematura de membranas y parto pretrmino. Salud Pblica Mex. 1989; 31: 288-287.

Titulo VIII Endometritis relacionada al embarazo

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial.

Definiciones: La endometritis relacionada al embarazo o fiebre puerperal es la inflamacin de la mucosa endometrial, que puede extenderse al miometrio, al parametrio y terminar en sepsis, ocasionada por infeccion polimicrobiana proveniente de la flora vaginal o entrica, y que ocurre el primer o segundo da del puerperio, ms frecuentemente de cesrea, o posterior a aborto. 1.1.- Criterios de Diagnstico.

1. El diagnostico bsicamente es clnico, ya que los hallazgos de laboratorio no son especficos, y se establece la gravedad de la enfermedad por las condiciones generales de la paciente.

24 7

24 8 2. Sntomas: malestar general, anorexia, fiebre, escalofros, dolor abdominal, sangrado mayor a lo esperado, fetidez. 3. Signos: fiebre mayor a 38 grados, tero doloroso al tacto y la movilizacin, loquios abundantes y ftidos, secrecin purulenta. 4. Laboratorio: gram de secrecin con ausencia de pus descarta 95 % el diagnstico; si en la biopsia de endometrio se encuentra ms de 5 neutrfilos y ms de 1 plasmocito, es sugestivo del diagnstico.

1.2.- Procedimientos Clnicos y Para-Clnicos.

1. Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia (no especfico para el diagnstico por ser hallazgo fisiolgico del puerperio); cultivo de secrecin y sangre son de valor controversial; examen y cultivo de orina asi como Rx de trax sirven para establecer diagnstico diferencial. 2. Ultrasonido: el estudio resulta generalmente normal; es de ayuda para determinar la retencin de restos placentarios o la presencia de masas plvicas. 3. Tomografa axial computarizada, con contraste: el estudio resulta generalmente normal; su uso se reserva para el diagnostico diferencial.

1.3.- Diagnstico Diferencial.

Infeccin urinaria baja y pielonefritis, infeccin de la herida operatoria, mastitis, neumona, tromboflebitis, apendicitis, colitis.

2..- Nivel de Atencin.

2.1.

Nivel 1: la endometritis puede ser tratada en este nivel si el diagnstico se realiza una vez dada de alta del sitio de atencin del parto; debe ser referida al nivel 2 si transcurridas 48 - 72 horas de tratamiento no hay mejora o se sospecha retencin de restos placentarios o sepsis. Nivel 2: se reservar para el tratamiento de las complicaciones como retencin de restos placentarios, tromboflebitis sptica, abscesos y hematomas plvicos, sepsis.

2.2.

24 9 3.- Medidas Teraputicas Iniciales. Hidratacin, antipirticos, antibioterapia intravenosa.

4.- Criterios de Referencia. Si el diagnstico y el tratamiento han sido ambulatorios y no hay mejora en 48 72 horas, si hay sospecha de la presencia de alguna de las complicaciones descritas o si la paciente se encuentra en malas condiciones generales.

5.- Conducta que se Seguir. 5.1.- Criterios de Hospitalizacin

1. Si el diagnstico se realiza antes del egreso del hospital, se prolonga la hospitalizacin hasta la mejora clnica que generalmente se observa a las 48 72 horas de tratamiento con antibiticos. 2. Si el diagnstico y el tratamiento han sido ambulatorios y no hay mejora en 48 72 horas. 3. Si hay sospecha o presencia de complicaciones: retencin de restos placentarios, tromboflebitis sptica, abscesos y hematomas plvicos, sepsis. 4. Si la paciente presenta malas condiciones generales.

5.2.- Plan Teraputico

1. Antibiticos: la va oral se reserva a las pacientes con enfermedad leve y para el manejo ambulatorio. En los otros casos se utiliza la va intravenosa preferentemente.

a. Primera lnea: clindamicina-gentamicina i.Clindamicina, 600 a 1200 mg/da, va intravenosa o intramuscular, repartidos tres o cuatro veces al da. Tambin se puede indicar 300 mg va oral cada 6 horas. Est contraindicada si hay alergia, enteritis, colitis o insuficiencia heptica. ii.Gentamicina, 3 mg/Kg/da, va intravenosa o intramuscular, cada 8 horas. Contraindicada si hay alergia o insuficiencia renal.

24 9

25 0

b. Segunda lnea

i.Ampicilina-sulbactam, 3 g va intravenosa cada 6 horas, 750 mg va oral cada 8 horas. Contraindicada si hay alergia.

6.- Procedimientos con Familiares.

Los familiares deben ser enterados de los sntomas y signos bsicos que puedan orientar a la sospecha de la presencia de cualquier complicacin del puerperio, y en este caso de la endometritis.

7.- Fase 4: Seguimiento Mdico y Enfermera. 7.1.- Reevaluaciones y Alta Hospitalaria.

La paciente puede egresar cuando existe mejora clnica de los sntomas y signos y la certeza de la no existencia de otras complicaciones.

Referencias

Chandran Latha, Puccio Joseph; Endometritis; eMedicine Specialties, Mar 6 2008

French LM; Antibiotics regimens for endometritis after delivery; Cochrane Review Abstracts, 07/01/2007

Kennedy Elicia; Pregnancy, postpartum infections; eMedicine Specialties, Aug 8 2007

25 1 Lumbiganon P; Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections (excluding group B streptococcal and HIV); Cochrane Review Abstracts, 07/01/2007

Simmons Gema; Endometritis; eMedicine Specialties, Aug 15 2007 Tharpe Nell; Postpregnancy genital tract and wound infections; Journal of Midwifery and womens health, 06/25/2008

Titulo XIX Infecciones puerperales

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial.

Definicin: Infecciones directamente relacionadas con el puerperio.

1.1.- Clasificacin de La Enfermedad.

1. Endometritis puerperal 2. Parametritos o celulitis infecciosa del ligamento ancho 3. Salpingitis y salpingooforitis.

25 1

25 2 4. Abscesos pelvianos postoperatorios. 5. Pelviperitonitis aguda.

1.2.- Criterios de Diagnstico.

1. Fiebre con temperatura superior a 38 oC 24 horas despus del parto o cesrea o antes si hubo rotura de membranas, trabajo de parto prolongado, exmenes vaginales repetidos o infecciones vaginales durante el embarazo.

2. Sntomas abdomino-pelvianos: tales como vmitos, leo, diarrea, subinvolucin uterina, loquios ftidos o purulentos o signos de irritacin peritoneal.

a. Endometritis puerperal: Infeccin endometrial (entre tercer y quinto da del puerperio): fiebre mayor 38 oC, taquicardia, leucocitosis con neutrofilia, dolor pelviano, loquios hemopurulentos y ftidos. b. Parametritis (entre segunda y tercera semana del puerperio): disuria o tenesmo rectal. Al examen fsico: fondo de saco lateral distendido y doloroso, desplazamiento contralateral del cuello uterino. c. Salpingitis o salpingooforitis. (entre 8 y 10 da del puerperio): dolor intenso en fosa iliaca principalmente unilateral. Diagnstico ecosonogrfico. d. Pelviperitonitis: (entre 10 y 12 das del puerperio): signos de sepsis, defensa muscular abdominal, dolor en hipogastrio, signo de Blumberg positivo.

1.3. - Procedimientos Clnicos y Para-Clnicos.

1. Revisin de la herida abdominal y episiotoma.

2. Examen ginecolgico: aumento o subinvolucion uterina, loquios ftidos o malolientes. En presencia de dolor durante el examen deber considerarse compromiso parametrial, anexial o peritoneal, bsqueda de dolor en fondo de saco de Douglas, descartar la presencia de restos ovulares.

25 3

3. Laboratorio: hematologa completa, plaquetas, velocidad de sedimentacin globular, creatinina, orina, cultivos de secrecin, hemocultivos para grmenes aerobios y anaerbicos.

4. Estudios radiolgicos y ecosonogrficos: en caso de parametritis o absceso. La presencia de gas sugiere gangrena gaseosa.

1.4- Diagnstico Diferencial.

1. Apendicitis 2. Infecciones relacionadas al S.I.D.A. 3. En caso de no encontrarse signos abdomino- pelvianos descartar: mastitis, flebitis o tromboflebitis e infecciones urinarias.

2.1- Nivel de Atencin.

Nivel 1: Infecciones superficiales de las heridas y mastitis. Endometritis puerperal leve, sin afectacin de las condiciones generales de la paciente.

Nivel 2: Parametritis, salpingitis o salpingooforitis, pelviperitonitis, sepsis.

2.2.- Medidas Teraputicas Iniciales.

Hidratacin, antipirticos, antibioterapia intravenosa, control de diuresis.

2.3.- Criterios de Referencia.

Compromiso anexial, parametrial o peritoneal, aumento de creatinina, visualizacin de

25 3

25 4 gas a nivel radiolgico o ecosonogrfico.

3.1.- Plan Teraputico.

1. Tratamiento mdico:

a. Infecciones superficiales de las heridas: ampicilina-sulbactn: 1,5 g va intravenosa cada 6 horas por 24 horas, luego 375 mg va oral por 7 das. b. Endometritis puerperal, endomiometritis: clindamicina: 600 mg va intravenosa cada 6 horas y amikacina, 15 mg/Kg cada 24 horas. c. Infecciones abdomino-pelvianas graves: clindamicina: 600 mg va intravenosa cada 6 horas y ceftriaxone, 2 gr intravenosa cada 12 horas.

2. Tratamiento quirrgico:

a. Legrado de la cavidad uterina: en caso de restos ovulares y endometritis puerperal. b. Histerectoma: reservada para gangrena uterina, endomiometritis o abscesos miometriales no resueltos con tratamiento mdico. c. Laparotoma: signos de irritacin peritoneal, abscesos abdominoplvicos no drenables por va vaginal y material purulento obtenido por punciones abdominales.

3. Tratamiento coadyuvante: evaluacin psicolgica en caso de histerectoma.

4. Personal de enfermera: lavar las manos antes de examinar cada paciente, vigilancia de flebitis, medicin de diuresis diaria, vigilancia de temperatura cada 6 horas, examen con bata descartable y cambio de guantes entre pacientes.

5. Pacientes deben utilizar ropa descartable y estas deben ser eliminadas adecuadamente segn protocolo de desechos del Ministerio del Poder Popular para la Salud y Proteccin Social.

25 5 6. Corroborar cumplimiento de toxoide tetnico. sondaje vesical y vas venosas. Vigilar cambio peridico de

3.2.- Procedimientos con Familiares.

Restringir manipulacin del paciente por parte de familiares.

4.- Seguimiento Mdico y Enfermera.

4.1.- Reevaluaciones y Alta Hospitalaria.

1. 7 das de tratamiento endovenoso.

2. Ms de 48 horas afebril.

Referencias.

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Intensive Care Med. 2008;34:17-34

Hotchkiss RS, Karl IE. The Pathophisiologyband Treatment of Sepsis. N Engl J Med. 2003;9:138-150

25 5

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Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. N Engl J Med. 2003;9:1546-1555

Russell JA. Management of Sepsis. N Engl J Med. 2003;9:1699-11713.

TTULO X Infeccin y dehiscencia de la herida obsttrica (Cesrea y episiorrafia)

1.- Fase 1: Evaluacin Inicial.

Definicin: Dado que la piel est normalmente colonizada por microorganismos que pueden causar infeccin, el concepto de infeccin de la herida obsttrica requiere la presencia de signos clnicos y sntomas de flogosis, ms que la pura evidencia microbiolgica. Generalmente afecta los tejidos superficiales pero tambin puede involucrar planos profundos y rganos y espacios manipulados durante el procedimiento. Suelen desarrollarse en los primeros 30 das de la intervencin, ms frecuentemente entre el quinto y dcimo da de postoperatorio.

1.1.- Clasificacin.

1. Infeccin superficial de la incisin 2. Infeccin profunda de la incisin 3. Infeccin de rganos y espacio subyacente

NOTA: En el presente protocolo nos referiremos slo a la infeccin de la incisin.

1.2.- Criterios De Diagnstico.

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1. Infeccin superficial de la herida quirrgica: a. Ocurre dentro de los primeros 30 das de la incisin. b. Involucra solo la piel y el tejido celular subcutneo c. Se cumple uno de los siguientes: i.Drenaje purulento, con o sin confirmacin de laboratorio ii.Identificacin de grmenes en un cultivo obtenido en forma asptica de la secrecin o de la incisin superficial iii.Al menos uno de los siguientes signos y sntomas: dolor o sensibilidad, eritema localizado, calor local, herida deliberadamente abierta por el cirujano, a menos que la incisin sea cultivo negativa. iv.Diagnstico de infeccin superficial por el mdico tratante

d. Se excluyen:

i.Absceso localizado (inflamacin mnima y secrecin limitada al sitio de penetracin de los puntos de sutura) ii.Infeccin de la episiotoma iii.Infeccin que se extienda a la fascia o al msculo subyacente

2. Infeccin profunda de la herida quirrgica:

a. Ocurre en los primeros 30 das de la incisin, o hasta un ao despus si hay un implante. b. Afecta los tejidos blandos profundos (fascia y msculo subyacente) c. Al menos uno de los siguientes: i.Secrecin purulenta proveniente de la incisin profunda, pero no de los rganos o el espacio del sitio quirrgico. ii.Dehiscencia espontnea o deliberadamente abierta por el cirujano, cuando el paciente tiene uno de los siguientes signos o sntomas: 1. Fiebre mayor de 38 grados, dolor o sensibilidad

25 7

25 8 localizada a menos que el sitio sea cultivo negativo. 2. Un absceso u otra evidencia de infeccin encontrada al examen directo durante la reintervencin o por histopatologa o por examen radiolgico. iii.Diagnstico de infeccin profunda hecho por el mdico tratante. 1.3.- Procedimientos Clnicos y Paraclnicos.

1. Realizacin de la historia clnica, haciendo nfasis en el antecedente quirrgico, tipo de intervencin, complicaciones, estada hospitalaria, uso de antibiticos, antecedentes de patologas mdicas como diabetes, anemia, malnutricin, pacientes inmunocomprometidas (VIH positivas o uso de inmunosupresores). 2. Examen fsico exhaustivo con nfasis en los signos de infeccin: fiebre, dolor, calor o eritema local. Identificacin de secreciones anormales. 3. Toma de muestra para cultivos para aerobios y anaerobios. Antibiograma. 4. Laboratorio: especial nfasis en los parmetros de infeccin: hematologa completa, cuenta y frmula blanca, velocidad de sedimentacin globular, protena C Reactiva. 5. Ultrasonido abdominal para descartar absceso intraabdominal.

1.4.- Diagnstico Diferencial.

Se debe establecer con la presencia de hematomas, seromas o cuerpos extraos y entre los diferentes tipos de infeccin de la herida.

2.- Fase 2. Identificacin del Riesgo. 2.1.- Clasificacin de Riesgo.

Alto riesgo por la posibilidad de sepsis de punto de partida operatorio.

2.2.- Nivel de Atencin.

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Puede ser atendida en el nivel 1 en caso de diagnstico claro y definitivo de infeccin superficial de la herida. Referir al nivel 2 en caso de sospecha o confirmacin de infeccin profunda.

2.3.- Medidas Teraputicas Bsicas o Iniciales.

1. Drenaje de secreciones 2. Antisepsia tpica 3. Toma de muestra para cultivo y antibiograma 4. Antibioticoterapia inicial (emprica): considerar antibiticos recibidos recientemente, grmenes ms frecuentes segn el tipo de intervencin y resistencia bacteriana local. 5. Utilizar antibiticos de amplio espectro que cubra S. aureus, que es el germen ms comn en todos los tipos de infeccin de pared. Cubrir anaerobios en todos los casos.

2.4.- Criterios de Referencia y Traslado.

Cuando la paciente consulta al nivel 1 y hay dudas de diagnstico, o se sospecha infeccin profunda, debe referirse al nivel 2 en forma ambulatoria o en ambulancia, segn la condicin clnica de la paciente.

3.- Fase 3: Conducta que se Seguir. 3.1.- Criterios de Hospitalizacin.

Debe ser hospitalizada:

1. Toda paciente con infeccin profunda de la herida quirrgica

25 9

26 0 2. Toda paciente con infeccin superficial de la herida quirrgica que no responda al tratamiento despus de 48 horas.

3. Paciente inmunocomprometidas

3.2.- Plan Teraputico.

1. Ambulatorio:

a. Cefazolina: 250 mg va oral cada 6 horas. Evaluar a las 48 horas. En caso de mejora, completar hasta 7 das. En caso contrario, hospitalizar. b. Control de temperatura. c. Limpieza diaria de la herida.

2. Hospitalizadas:

a. Dieta absoluta b. Exploracin de la herida bajo anestesia y drenaje si se requiere. Toma de muestra para cultivo y antibiograma. c. Antibioticoterapia inicial doble:

i.Cefazolina: 250 a 500 mg va endovenosa, cada 6 horas acompaada de ii.Metronidazol: 500 mg va intravenosa, cada 6 horas iii.En caso de escasa respuesta, rotar los antibiticos, segn el antibiograma. De no haber respuesta satisfactoria, explorar para descartar absceso intrabdominal. iv.Mantener hasta la resolucin.

d. En casos complicados, recomendamos manejo interdisciplinario que incluya obstetricia, medicina interna, infectologa y ciruga.

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3.3.- Acompaamiento de Parte de Familiares.

Tanto la paciente como sus familiares deben ser informados acerca de los riesgos de la patologa y de los cuidados ambulatorios mnimos para cuidar su herida despus del drenaje. Ofrecer orientacin sobre cmo reconocer la infeccin del sitio quirrgico y a quien contactar en caso de que se produzca. Siempre informar a la paciente sobre su operacin si se les va a indicar antibiticos.

4.- Fase 4: Seguimiento Mdico y de Enfermera. 4.1.- Reevaluaciones.

Pacientes ambulatorias deben ser evaluadas cada 48 horas o antes de acuerdo a la evolucin. Pacientes hospitalizadas requieren evaluacin diaria con revisin y cura local

4.2.- Criterios de Alta en Consulta Externa.

Ausencia de signos de flogosis local y signos sistmicos de infeccin. La paciente hospitalizada puede egresar despus de 48 horas afebril con tratamiento ambulatorio, si las condiciones de la herida lo permiten.

Referencias.

Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, infection control and hospital epidemiology. 1999; 20: 247 278. Disponible on line en: www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/nichols.htm Hemant Singhal, Kanchan Kaur, Charles Zammit, MD. Wound Inection. Actualizacin agosto 2008. E Medicine, from Web MD. Disponible on line en www. emedicine.medscape.com/article/188988-overview

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26 2 National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health and Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Surgical site infection. Prevention and treatment of surgical site infection. October, 2008. RCOG. Disponible on line en: www.nice.org.uk/Guidance/CG74