PHTLS

Soporte Vital Prehospitalario del Trauma

Unidad 8

Trauma Craneo-enceflico

Leccin 8: objetivos
Al finalizar el curso el alumno deber: Conocer la anatoma del craneo y cerebro. Conocer la fisiopatologa del TEC. Discutir la evaluacin y tratamiento de un paciente con sospecha de TEC. Identificar los siguientes cuadros: 4Concusin/Contusin 4 4Hematomas: 1. Epidural. 4 1. Epidural.
2. Subdural 2. Subdural 3. Intracerebral. 3. Intracerebral.
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Trauma de craneo (TEC)

El TEC es la principal causa de muerte por trauma pudiendo aparecer solo o junto a trauma de otras regiones corporales. Las vctimas de TEC son habitualmente adultos jvenes y su mal manejo puede desembocar en la muerte o incapacidad permanente. Su evaluacion a menudo se halla complicada por el uso de drogas y alcohol.

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Anatoma
Craneo Periostio Duramadre Espacio subdural Aracnoides Espacio subaracnoideo Vasos en el espacio subarc. Pia madre Cerebro 8-4

Espacios potenciales

El cerebro contiene varios espacios El cerebro contiene varios espacios POTENCIALES. POTENCIALES. Ellos estn ubicados en las capas Ellos estn ubicados en las capas que rodean al cerebro. que rodean al cerebro. Espacio peridural. Espacio peridural. Espacio subdural. Espacio subdural.

El Cerebro

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Fisiopatologa
Lesin cerebral primaria Lesin cerebral secundaria Causas Sistmicas Causas intracraneales Podran darme algunos ejemplos de causa sistmica e intracraneal ?

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Injuria Cerebral secundaria

Causas Sistemicas
Hipoxia Aumento o disminucion de la CO2 Anemia Hipotension Sostenida Hipo o Hiperglucemia

Causas intracraneales Convulsiones

Edema Cerebral Hematomas Hipertension Endocraneana (PIC)
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Hematomas Intracraneales

Como los diferencias??

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Hematomas y sus cuadros clnicos

Identificar los siguientes cuadros: 4 Concusin/Contusin 4 4 Hematomas: 4 1. Epidural. 2. Subdural 3. Intracerebral.

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Concusin versus Contusion

Concusin:
Lesin no estructural del encfalo 4 Prdida de conocimiento y restitucin total. 4 4 Amnesia. 4 4 Mareos, cefaleas, zumbidos, nauseas. 4

Contusin:
Tejido enceflico con abrasiones. 4 Inconsciencia prolongada. 4 4 Confusin profunda. 4 4 Amnesia persistente. 4 4 Conducta anormal. 4

Hematoma Epidural Agudo

Causa: Causa: - Ruptura arteria meningea media por fractura lineal. - Ruptura arteria meningea media por fractura lineal. Clnica: Clnica: - Intervalo lcido seguido de inconsciencia. - Intervalo lcido seguido de inconsciencia. - Cefaleas, vmitos, estado mental alterado (PIC elevada). - Cefaleas, vmitos, estado mental alterado (PIC elevada). - Paralisis corporal opuesta a la lesin y pupila fija y dilatada - Paralisis corporal opuesta a la lesin y pupila fija y dilatada homolateral. homolateral.
- Muerte - Muerte

Hematoma Subdural Agudo

Causa: Causa: - Sangrado entre la duramadre y la aracnoides - Sangrado entre la duramadre y la aracnoides Clnica: Clnica: - Signos y sntomas tardos: Cefalea, alteracin de la - Signos y sntomas tardos: Cefalea, alteracin de la consciencia, habla torpida, cambios de conducta. consciencia, habla torpida, cambios de conducta. - Muerte del 60% al 90% de los casos - Muerte del 60% al 90% de los casos

Hemorragia Intracerebral

Causa: Causa: - Lesiones penetrantes en cabeza o trauma cerrado. - Lesiones penetrantes en cabeza o trauma cerrado. Clnica: Clnica: - Dependera de la regin afectada. - Dependera de la regin afectada. - Muerte - Muerte

Fisiopatologa
La PCO2 tiene un efecto profundo en el flujo sanguineo cerebral. Cuando la PCO2 se eleva los vasos cerebrales se dilatan incrementando el flujo sanguneo: Edema Cerebral Aumento de la PIC Cuando la PCO2 disminuye, los vasos cerebrales presentan vasoconstriccin, disminuyendo el flujo sanguneo: disminuye la PIC La cada de la PCO2 puede disminuir transitoriamente la presin intracraneal, pero esto tiene un costo:

isquemia cerebral difusa

Presin intracraneana
Qu efectos tendr el aumento de la PCO2 en el traumatismo de craneo? El craneo es una estructura rgida. Si aumenta laPCO2 aumenta la presin intracraneana ( PIC ) pero no hay lugar para la expansin. Cuando aumenta la PIC el flujo sanguneo cerebral disminuye. Entonces comienza el metabolsmo anaerbico.

Autoregulacin
EL cerebro censa una disminucin en la oxigenacin. En un intento para aumentar su propia oxigenacin, el cerebro estimula al Sistema Cardiovascular para aumentar el flujo, aumentando la Tensin Arterial. El sistema respiratorio intenta aumentar el O2. 2 Finalmente, el pulso disminuye.
Si la PIC contina aumentando, qu le pasa al cerebro?

Comienza a ser empujado a travs del agujero occipital dando lugar al Sndrome de Herniacin, el que tiene 3 niveles

TEC - Nivel I
Postura de decorticacin: flexin de extremidades superiores, extensin de torso y piernas.

Pupilas medianas y reactivas. Respiracin de Cheyne Stokes.

TEC - Nivel II
Postura de descerebracin: extensin de extremidades superiores, torso y piernas.

Pupilas fijas y medianas. Hiperventilacin central neurognica.

TEC - Nivel III

Flacides, no reacciona al dolor. Pupilas fijas y dilatadas. Respiracin atxica (medular). Finalmente, apnea.

Respiracin atxica

Hipertensin endocraneana
Presin de Perfusion Cerebral PPC = PAM PIC
Si la PIC y la PAM no cambia, la PPC cae

Signos de hipertensin Endocraneana

Fenmeno de Cushing Alteraciones del Patrn Ventilatorio Postura Motora Anormal

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Escala de Glasgow
Respuesta verbal Respuesta verbal 4 Orientado 4 Orientado 4 Respuestas confusas 4 Respuestas confusas 4 Respuestas inapropiadas 4 Respuestas inapropiadas 4 Ruidos ininteligibles 4 Ruidos ininteligibles 4 Sin respuesta verbal 4 Sin respuesta verbal

cont.
Puntos Puntos 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1

TOTAL SCORE:
8 es sinnimo de intubacin

3 - 15

8-23 8-23

Su paciente es un nio de 12 aos jugador de baseball golpeado en la cabeza por una bola Como afecta el trauma craneoenceflico? Va area Ventilacin Respiracin Circulacin Dao Neurolgico

1. 2. 3. 4.

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Evaluacin Primaria
Los testigos reportan una prdida de conocimienrto de 5 minutos de duracin. El nio ahora est despierto quejndose de cefalea y ha vomitado una vez. A - Intacta B - Normal C - Normal D - GCS score 14 (O-4, V-4, M-6), PIARL
Que cuadro es : Contusin?. Concusin?

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Usted es llamado a una escena en un bar, donde un hombre de 22 aos ha sido golpeado por un taco de billar durante una pelea. La escena es segura
Evaluacin Primaria A . Ronquidos B . FR lenta y superficial; RR simtricosl C . No Hemorragias externas, pulso radial pulso rpido D - GCS score 6 (O-1, V-1, M-4); pupilas D>I, lentas E - Multiples hematomas en cuero cabelludo y cara Vitales: FR, 8; pulso, 110; TA, 150/90

Estos hallazgos que le sugieren?

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Fracturas de Craneo

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Vecinos han llamado al SEM porque una anciana fu hallada caida en su casa
A -Ronquidos B - Cheyne-Stokes breathing C - Irregular radial pulso Radial irregular D - GCS score 8 (o-2 , V-2, M-4) E - Frontal scalp hematoma y escalp frontal Cual es la importancia de obtener una HC SAMPLE en este caso?

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Usted es llamado a una escena donde una paciente de 16 aos Fu eyectada del vehculo. La misma se halla yasciendo en foposiscin supina. Su respiracin es ruidosa y rpida. Ella tiene una gran lasceracin en el cuero cabelludo. No hay peligros en la escena.

8-17

Usted es llamado a una escena donde una paciente de 16 aos fu eyectada del vehculo. La misma se halla en posicin supina. Su respiracin es ruidosa y rpida. Ella tiene una gran laceracion en el cuero cabelludo. No hay peligros en la escena.

8-17

Evaluacin Primaria
A Ronquidos , gorgoteos B FR rpida y superficial; MV disminudo bilateralmente C Sangrado moderado de un escalp, Pulso carotideo rpido ,saltn D GCS 5 (O-1, V-1, M-3) S. Vitales: FR 38; pulso 124; TA: 80/P Que lesiones potencialmente letales puede identificar? Que podra estar causando su esrado de shock?
8-18

Manejo
Los objetivos del tratamiento para el paciente con trauma Craneo enceflico (TBI) incluyen la prevencin y corregir las causas de injuria enceflica secundaria

8-20

Manejo de la Va area
Porqu es dificil el manejo de la va area en el paciente con trauma crneoenceflico? Quin debe ser intubado? Cuales son sus opciones para el manejo de la va area?

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Soporte ventilatorio
Evite la hipoxia
Oxgeno suplemental (SpO2 95%)

Mantenga normal la PCO2

Ventilacin asistida sin hiperventilar Use ETCO2 capngrafo(30-35 mm Hg) Si no lo tiene:
Adultos, 10 por/min Nios, 20 por /min Infantes, 25 respiraciones por/min

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Circulacin
Prevenga la anemia
Controle hemorragias
Externas Internas

Restaure volumen sanguineo

Inicie resuscitacion con fluidos durante el transporte Mantenga la TA sistlica como mnimo en 90 a 100 mm Hg

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Dao Neurolgico
Efecte inmovilizacinespinal cuando est indicada Controle convulsiones
Gote benzodiazepinas IV

La sedacion puede causar hipotensin y depresin ventilatoria

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Transporte
Transporte al hospital apropiado
TC scanner Neurocirujanos

Reevaluacin frecuente Posicin supina es la preferida

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Hipertensin Endocraneana
Trate la hipertension endocraneana Signos de posible incremento de la PIC o herniacion i:
Cada del GCS en 2 puntos o ms Desarrollo de enlentecimiento o pupilas no reactivas Desarrollo de hemiplega or hemiparesias Fenmeno de Cushing

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Sospecha de Hipertension Intracraneana

Opciones de manejo: Sedacion Paralisis Qumica Osmoterapia (manitol) Hyperventilation, leve controlada

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Resumen
La evaluacin Neurologica y la historia son las llaves del reconocimiento del TBI Shock es un hallazgo tardo en pacientes con TBI: Considere la posibilidad de hipovolemia La piedra angular del manejo es prevenir y corregir causas secundarias de TBI El transporte precoz a un hospital apropiado capaz de manejar el TBI es fundamental

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Prehospital Trauma Life Support

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