FORMAS DE PRESENTACIN DE LAS ENFERMEDADES RENALES

Pacientes sintomticos. Pacientes que refieren sntomas, directos o indirectos, de dao renal. Pacientes asintomticos. Pacientes que sin manifestar ningn sntoma de dao renal, en un control clnico o analtico se detecta una alteracin sugestiva de patologa renal. Pacientes con una enfermedad sistmica que afecta al rin. Pacientes afectos de una enfermedad sistmica, que afecta al rin y se estudia este rgano por su influencia decisiva en el pronstico.

PACIENTES SINTOMTICOS SNTOMAS LOCALES Trastornos de la miccin: Disuria Polaquiuria Nicturia Tenesmo vesical Incontinencia urinaria Retencin urinaria Alteraciones en la fuerza y volumen del flujo urinario Alteraciones en el volumen de la orina Poliuria Oliguria Anuria Alteraciones en el aspecto de la orina: Hematuria Proteinuria Piuria Dolor renal o de vas El dolor referido a las zonas renales es habitualmente debido a un proceso inflamatorio de vas altas, cuando no expresin de un proceso que afecta a la columna vertebral y cursa con contractura muscular. El dolor agudo en el ngulo costodiafragmtico, acompaado de fiebre elevada es un dato clnico de que una infeccin urinaria baja, se ha hecho ascendente y ha afectado al parnquima renal a travs de la pelvis (pielonefritis).

La obstruccin brusca de la va urinaria por litiasis, inflamacin o tumoracin, se manifiesta por un dolor clico intenso, que irradia al perin, genitales e incluso a la cara interna del muslo. Un rin puede anularse completamente, si lo hace lentamente, sin que aparezcan ms sntomas que los propios de disminucin del filtrado glomerular.

SNTOMAS GENERALES Frecuentemente, la enfermedad renal se manifiesta mediante sntomas difciles de relacionar, para el enfermo, con el rgano afectado, entre ellos los ms importantes son: Edema: Es la expresin clnica de una expansin del volumen del lquido intersticial. Puede tener diversas localizaciones. La ms frecuente es la subcutnea manifestndose entonces, como una hinchazn palpable sobre todo en miembros inferiores, cara, pared abdominal, regin sacra, etc. En otras ocasiones el edema afecta a las serosas, sobre todo pleura y peritoneo, dando lugar a derrame pleural y ascitis. En otras es intravisceral (edema pulmonar). Los edemas, muchas veces son sntoma de enfermedad renal; aunque pueden tambin expresar otros procesos patolgicos fundamentalmente cardacos y hepticos. El edema es manifestacin precoz de los procesos glomerulares que cursan con prdida masiva de protenas o reduccin acusada del filtrado glomerular. El dato ms caracterstico del edema renal es su localizacin periorbital, ms acusado por la maana, y en las extremidades inferiores al final del da. El momento de aparicin del edema va a depender mucho de la edad, tarda en aparecer en los nios y es precoz en los viejos, con tejidos poco turgentes. En los estadios finales de todas las nefropatas, el edema es la manifestacin de la imposibilidad del rin, de desprenderse de la sal y agua ingeridas. Hipertensin arterial: Puede definirse como el hallazgo, en repetidas ocasiones, de cifras de TA sistlica y diastlica superiores a 150 y 90 mmHg respectivamente. Anemia: La causa principal es el dficit de eritropoyetina por disminucin de su sntesis renal. Tambin contribuye a ella el dficit de hierro y las prdidas hemticas causadas por sangrado, sobre todo digestivo; as como la disminucin de la vida media de los eritrocitos, atribuida a toxinas urmicas. Trastornos gastrointestinales: Los pacientes con afectacin renal avanzada, manifiestan anorexia, nuseas, vmitos; as como fetor urmico, que es un caracterstico olor a orina del aliento. Tambin es frecuente la ulceracin de la mucosa digestiva, que puede dar lugar a sangrados. Trastornos seos: En condiciones normales el organismo, a travs de una serie de mecanismos, mantiene constante el producto fosfo-clcico. En fases ya precoces de afectacin renal la excrecin de fosfatos disminuye, aumentando as su concentracin plasmtica. Concomitantemente, disminuye la calcemia al aumentar su depsito seo y al disminuir su absorcin intestinal por dficit de 1,25 (OH)2 colecalciferol, que el rin enfermo sintetiza en menor cantidad.

La hipocalcemia resultante, es el principal estmulo para que aumente la secrecin de PTH (parathormona) que, actuando por una parte sobre el tbulo renal, para que disminuya la reabsorcin de fosfato y en consecuencia aumente su excrecin urinaria y por otra al estimular la reabsorcin sea y su liberacin de calcio, aumenta la calcemia. Estos mecanismos inducen al restablecimiento del equilibrio; pero a costa de unos niveles altos de PTH circulante y de una progresiva hipertrofia de las glndulas paratiroides.

PACIENTES ASINTOMTICOS Con ocasin de controles peridicos a personas aparentemente sanas ya sea como paso previo a la incorporacin a la escuela, a un trabajo, la contratacin de un seguro etc. pueden llevar al descubrimiento de alteraciones clnicas (hipertensin), o analticas, que sern un primer signo de enfermedad renal en pacientes asintomticos. Esta es una razn, cada vez ms frecuente, de consultas nefrolgicas; lo que conlleva a diagnsticos y tratamientos mas tempranos, substanciales en el pronstico. con variaciones

ALTERACIONES RENALES EN ENFERMEDADES SISTMICAS Muchas enfermedades sistmicas afectan al rin y ocasionalmente esta afectacin es el primer sntoma de la enfermedad sistmica. Lo normal es que el dao renal forme parte de un cuadro complejo, con afectacin multiorgnica. Por ello, la bsqueda analtica de signos de afectacin renal, que lleven a un diagnstico precoz de la enfermedad, es importante por su decisiva repercusin en el pronstico. La diabetes mellitus, el Sndrome de Wegener, el Lupus Eritematoso, etc., son ejemplos de enfermedad sistmica que generalmente conllevan afectacin renal.

GRANDES SNDROMES EN NEFROLOGIA Los procesos patolgicos que afectan al rin y vas urinarias producen sntomas que al agruparse de forma caracterstica, constituyen determinados sndromes. Cada sndrome de los que se relacionan a continuacin es la forma en que se manifiesta habitualmente determinado grupo de enfermedades, de manera que poder encuadrar cualquier patologa dentro de uno de estos sndromes, facilitar extraordinariamente su diagnstico. Podemos reconocer diez grandes Sndromes Nefrolgicos: Nefritis aguda: Es la manifestacin clnica de una respuesta inflamatoria aguda en la nefrona. Viene dado por la aparicin brusca de hematuria macro o microscpica (sobre todo si se encuentran cilindros hemticos en el sedimento) a la que se asocia uno o varios de los siguientes signos de alteracin de la funcin renal: Oliguria u oligoanuria. Edemas.

Hipertensin arterial. Estos hallazgos deben estar relacionados en el tiempo y no ser debidos a otras causas. Sndrome nefrtico: Se define como la aparicin en un paciente de una proteinuria superior a 3,5 g/da, que se acompaa de: Hipoalbuminemia. Hiperlipemia. Edemas. Actualmente se puede considerar que basta la presencia de proteinuria en el rango sealado para definir el sndrome aunque no se acompae de los dems hallazgos, dado que la proteinuria en s, implica ya la existencia de lesin renal glomerular y es responsable del resto de las alteraciones. Anomalas urinarias asintomticas: Se incluyen dentro de este sndrome a aquellos pacientes en los que se detecta la existencia de una hematuria, o bien una proteinuria que no llega al rango nefrtico, o bien una leucocituria; ya sea de forma aislada o asociadas unas a otras, sin que puedan ser incluidas en ninguno de los restantes sndromes descritos. Obstruccin del tracto urinario: Es la interrupcin total o parcial del flujo urinario, de diversa etiologa ( litiasis, inflamacin, tumoral, etc. ) y a cualquier nivel del sistema excretor - desde la pelvis hasta la uretra . Dependiendo del nivel de la obstruccin, afectar a la orina producida por un rin o por ambos. El diagnstico de la obstruccin se hace por visualizacin radiolgica, ecogrfica o quirrgica de ella. En pacientes con obstruccin baja, presentan dificultad para iniciar o terminar la miccin, debilidad o intermitencia en el chorro de la orina o incontinencia por rebosamiento. En el caso de obstruccin alta, es ms frecuente el dolor lumbar o el clico nefrtico. Infeccin del tracto urinario: Para poder afirmar la existencia de una infeccin urinaria, es preciso un recuento de colonias igual o superior a 100.000 por mm, con una recogida correcta de la orina que evite su contaminacin. Los sntomas de una infeccin urinaria, dependen de su localizacin. As las infecciones de vejiga y uretra cursan con disuria, polaquiuria y tenesmo. Las infecciones del parnquima renal (pielonefritis) suelen cursar con dolor en fosa renal, escalofros y fiebre, presencia de cilindros leucocitarios, etc. Defectos de la funcin tubular: Dentro de este sndrome se agrupan una serie de enfermedades, que en ocasiones tienen carcter hereditario y otras veces son adquiridas y que afectan principalmente a los tbulos renales. Estos defectos pueden ser anatmicos o funcionales. Dentro de los primeros se encuentran las enfermedades qusticas del rin. Entre los funcionales estn: Los relacionados con la excrecin renal de cido (acidosis tubulares).

Los que se encuentran alterados los mecanismos de concentracin y dilucin de la orina (diabetes inspida nefrognica). Los que afectan a la capacidad de reabsorcin del tbulo renal (glucosuria renal). Los que combinan varios de los anteriores (sndrome de Fanconi). Hipertensin arterial: Enfermos en los que se constata la existencia de cifras de tensin arterial sistlica y/o diastlica elevadas en determinaciones seriadas y fiables. Aunque se discute a partir de qu cifras es un paciente hipertenso; podemos anotar como cifras lmites en un paciente adulto, los 90mmHg de presin arterial diastlica y los 150mmHg de sistlica. El motivo de incluir la hipertensin como sndrome nefrolgico, es que el rin es un rgano que aparte de ser responsable de un gran nmero de casos de Hipertensin Arterial Secundaria, participa de forma fundamental en la fisiopatologa de la Hipertensin Esencial. Nefrolitiasis: Se define como la presencia de clculos en el rin o las vas urinarias. Se incluye con fiabilidad a un paciente d entro de este sntoma, cuando se constata la eliminacin de un clculo o se observa sta mediante su visualizacin en exploraciones complementarias. Los clculos pueden estar compuestos por calcio, fosfato amnico-magnsico, cido rico, cistina y suelen ser radiopacos, excepto los de cido rico. Insuficiencia renal aguda: Se define este sndrome como una disminucin del filtrado glomerular, desarrollada en un corto espacio de tiempo (menos de 4 semanas), ya sea desde una funcin renal previamente normal o -6 desde una insuficiencia renal crnica preexistente. Existen indicios clnicos y analticos que ayudan a diferenciarla de la insuficiencia renal crnica, como la constatacin de valores de creatinina plasmtica previos normales o estabilizados, la ausencia de anemia, la presencia de oliguria o anuria, que lgicamente no pueden mantenerse por tiempo prolongado. Insuficiencia renal crnica: Se define como un deterioro del filtrado glomerular de larga evolucin. Puede ser de grado variable - ligera, moderada y avanzada o terminal -. Existen una serie de datos que ayudan a etiquetar como Crnica una insuficiencia renal, a saber: La presencia de signos radiolgicos o biolgicos de osteodistrofia renal. La evidencia de riones disminuidos de tamao. La constatacin de signos de disfuncin tubular, como poliuria y nicturia. La coexistencia de anemia. As pues, cuando se encuentran datos analticos que sugieren un deterioro del Filtrado Glomerular (elevacin de las cifras de creatinina y urea sricas y disminucin del aclaramiento de creatinina) y alguno/s de los enumerados anteriormente, se puede pensar que el paciente presenta una Insuficiencia Renal Crnica.

MANEJO DE PACIENTES INGRESADOS EN PLANTA

EN EL MOMENTO DEL INGRESO Formalizar los trmites administrativos del ingreso. Acompaaremos al paciente y/o familiar a su habitacin Informaremos de la situacin y composicin de la Unidad de Hospitalizacin Orientaremos Explicaremos de forma clara las normas bsicas de funcionamiento de la unidad Informaremos al paciente sobre el rgimen de estancia en el hospital. Interrogaremos al paciente Valoraremos al paciente en base a la informacin recibida, detectaremos los problemas y emitiremos los diagnsticos de enfermera. Tomaremos constantes Abriremos y cumplimentaremos las hojas de Grfica, Observaciones y Tratamiento.

Es importante recordar que la hospitalizacin siempre va a provocar una alteracin en el estado de nimo del paciente y que por tanto, hay que ayudarle a asumir su propia enfermedad, evitando en la medida de lo posible su desconexin con el medio familiar y social. Igualmente recordar que la mxima que dice: La primera impresin es la que vale aqu adquiere relevancia, ya que la impresin que reciben tanto el paciente como su familia, en el momento del ingreso, condicionar actuaciones posteriores.

DURANTE EL INGRESO Vigilancia del estado clnico. Administracin del tratamiento: Diettico, fsico y medicamentoso. Colaboracin en las exploraciones complementarias

VIGILANCIA DEL ESTADO CLNICO En cada turno se tomarn las siguientes constantes vitales: Tensin Arterial Pulso Temperatura

Ser criterio del enfermero/a la toma y vigilancia ms frecuente de las constantes vitales, siempre que lo considere oportuno por la situacin clnica del paciente, notificndolo al mdico responsable, cuando exista algn dato anmalo. Diariamente se controlar: Diuresis Peso Ingesta Drenajes

NORMATIVA DE LA GRFICA Objetivo: La representacin grfica de todos aquellos parmetros del paciente que permitan conocer en cualquier momento las constantes vitales, aporte de lquidos, diuresis, etc. Criterios: Mtodo: Cumplimentar los datos solicitados en el margen superior. En el apartado das, anotar el del inicio de la grfica, hasta siete, subdivididos en tres espacios. Igualmente en el apartado de horas/turnos. En el apartado de constantes, en el margen superior, van impresas las siglas y signos a utilizar en cada una de ellas: TEMPERATURA ( T ) : Se anota con un punto rojo en el lugar correspondiente, que se une al siguiente con una lnea de mismo color. TENSIN ARTERIAL ( T.A.) : Se anota con una flecha de color negro, con puntas en ambos extremos. La punta superior marcar la presin sistlica y la inferior la diastlica. Si la sistlica es > de 20 y la diastlica < de 4, se deja la flecha abierta y se anota con cifras al lado. FRECUENCIA CARDIACA ( F.C.) : Se anota con un crculo de color azul en el lugar correspondiente, que se une al siguiente con una lnea de igual color. FRECUENCIA RESPIRATORIA ( F.R.): Se anota con un crculo de color verde en el lugar correspondiente y se une al siguiente con una lnea del mismo color. Recogida de datos en un lugar especfico. Mayor comodidad a la hora de anotar parmetros medibles. Unificacin de criterios

En el apartado Sueroterapia/ingesta se anotarn las cantidades aportadas a aquellos pacientes en que exista la indicacin de hacerlo. En el apartado Diuresis se anotarn las cantidades emitidas por aquellos pacientes en que se contemple la necesidad de hacerlo o por prescripcin mdica. En el apartado Balance, se realizar cuando exista indicacin para ello. Se anotar precedido del signo (+) o (-), segn sea positivo o negativo. En el apartado Vmitos, se anotar su nmero y caractersticas con las siguientes siglas: Vmitos alimenticios (VA), biliosos (VB), hemticos (VH). En el apartado Heces se anotan el nmero de veces por da. Las caractersticas se especificarn en la Hoja de Observaciones de Enfermera. En el apartado dietas, se anota el nmero correspondiente a la prescrita, segn listado existente. En el apartado Peso, se deber anotar ste al ingreso del paciente y diariamente, en caso de prescripcin. En el apartado Analtica y/o Pruebas Complementarias, Se anotar el nombre o siglas de las peticiones y se registrar mediante las siguientes siglas:

C para las cursadas y la hora ( ej. C/12 ). R para las recibidas y la hora ( ej. R/14). Que se pondrn en la casilla correspondiente al turno y da en que se cursen o reciban. TODA AMPLIACIN NECESARIA A ESTOS DATOS, SER ANOTADA EN LA HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERA.

ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO: DIETTICO, FSICO Y MEDICAMENTOSO Diettico: Se seguir la dieta prescrita a cada paciente atendiendo en lo posible a los gustos personales. Toda dieta que no est basada en un conocimiento previo de los gustos del paciente, est condenada al fracaso y es conveniente no olvidar, que la dieta es precisamente un arma extraordinariamente importante para la correcta evolucin clnica del paciente. En pacientes con restriccin de lquidos, hay que vigilar la administracin extra de ellos. Se debe tener especial cuidado en la administracin de alimentos ricos en potasio ( zumos, frutos frescos y secos, verduras, chocolates, etc. ). Se informar al paciente y familiares sobre la prohibicin de tomar alimentos no suministrados por el Hospital.

Fsico: Higiene y aseo . Se insistir al paciente acerca de la necesidad del aseo diario y a los que sean reacios, se les obligar si es necesario. En caso de pacientes imposibilitados o que no puedan levantarse de la cama, el lavado se realizar en ella.

Postural. Salvo que se indique reposo absoluto en cama, el paciente deber permanecer levantado el mayor tiempo posible. En los medianamente imposibilitados, habr que levantarlos al menos dos horas por la maana y otras dos por la tarde. En pacientes inmovilizados, son de extrema importancia las medidas posturales y de movilizacin progresiva para acelerar su recuperacin y evitar complicaciones: cambios posturales en cama con fisioterapia rehabilitadora para progresivamente poder levantarlos al silln y terminar paseando por la habitacin y/o pasillo. Fisioterapia respiratoria. Hacer que el paciente realice inspiraciones profundas, hacindole toser y expulsar las secreciones. Si es necesario se har uso de espirmetros y aerosolterapia. Estas medidas son fundamentales en enfermos postrados en cama, postoperados o con procesos pulmonares. NO SE PUEDE FUMAR EN EL HOSPITAL. Cuidados de heridas. Mientras no exista indicacin en contra, todas las heridas deben curarse al menos una vez al da. A ser posible en el turno de maana. En caso de heridas sangrantes o con exudados, la frecuencia se har con la demanda que el caso requiera. Cuando una herida indique sospecha de infeccin, se tomarn muestras para cultivo, a ser posible con jeringa, en vez de torunda de algodn.

Medicamentoso: El tratamiento medicamentoso indicado por e facultativo, ser transcrito a la hoja de l medicacin y firmado por el enfermero que lo administre. Hay que tener en cuenta que hay medicamentos que se administran a intervalos horarios fijos ( antibiticos, hipotensores, inmunosupresores ) , otros que deben administrarse en horario fuera de las comidas para que stas no interfieran su absorcin (determinados

inmunosupresores), otros que deben administrarse previamente a la comida ( preparados de hierro, insulinas, etc.), otros que deben tomarse despus de la ingesta ( Carbonato Ca, etc.). Cuidado con la administracin de insulina, en situacin de ayunas por alguna prueba complementaria. Desconfiar y cerciorarse siempre que exista la prescripcin de dosis inusualmente grandes o pequeas. Comprobar el medicamento y/o la dosis siempre que el paciente nos haga alguna observacin al respecto ( suelen ser pacientes crnicos ). Comprobar las prescripciones poco claras en cuanto a nomenclatura, dosis o intervalo de administracin. Atencin a las necesidades de dilucin de algunos medicamentos para su

administracin intra - venosa ( ClK, Vancomicina, Hierro iv, antivirales iv, etc. ) as como la velocidad de administracin de stos. Cuidado con la va de administracin ya que existen formatos distintos para un mismo medicamento segn sea IM o IV la va por la que se administre. ( Antibiticos).

Diluir cualquier medicamento para su administracin iv, siempre que pensemos que ello pueda influir en la preservacin de la va; aunque sin perder de vista el aporte hdrico que esto supone, en situaciones de restriccin. Sonrer ante prescripciones del tipo: Capoten 25, 1/2 comprimido cada 12 horas . En caso de pacientes con sueroterapia, el volumen prescrito debe pasar en el tiempo programado. Cada frasco de suero debe ir rotulado con el intervalo en que debe pasar as como si tiene algn medicamento aadido. Cuando se indique la aportacin extra de sueros, sta debe reflejarse en la Hoja de Medicacin o en la de Observaciones as como el volumen total administrado. Toda medicacin extra ( analgsicos, antipirticos, sedantes, etc. ) administrada al enfermo, deber researse en la Hoja de Observaciones. Los frmacos estupefacientes, estarn guardados bajo llave y su administracin deber acompaarse de la firma del mdico que la indique en el Libro de Estupefacientes. En casos de pacientes con Nutricin Parenteral, recordar que sta slo debe administrarse por una va central para evitar flebitis debido a su hiperosmolaridad. La N.P. requiere de las mximas condiciones de asepsia, ya que es un excelente caldo de cultivo para los grmenes. La lnea de administracin de la N.P. no debe usarse para el aporte de otros lquidos o medicamentos, salvo en situaciones concretas. La velocidad de administracin de la N.P. debe ser regular, para evitar las hiper/hipoglucemias y no debe ser interrumpida bruscamente.

EL ENFERMERO NUNCA PODR RESPONSABILIZARSE DE LA MEDICACIN QUE NO EST INDICADA POR EL MDICO DE PLANTA O DE GUARDIA EN LA HOJA DE PRESCRIPCIONES.

NORMATIVA DE LA HOJA DE MEDICACIN Y CUIDADOS Objetivo: Registrar el tratamiento y cuidados de enfermera del paciente ( cuidados, medicacin, dieta, ayunas, etc. ). Criterios: Mtodo: Cumplimentar los datos solicitados en el margen superior. En el apartado Fecha de prescripcin anotar el da que empieza el tratamiento. En el apartado Medicacin anotar: Nombre comercial del frmaco. Dosis prescrita. Recogida de datos en un lugar especfico. Unificacin de criterios. Conocimiento lo mas completo posible de los cuidados prestados al paciente.

Va de administracin. Frecuencia horaria. En el apartado Da/hora anotar hora de aplicacin del tratamiento (verticalmente) y da del mes en curso (horizontalmente). Cada tratamiento ser firmado con las iniciales del nombre y primer apellido del enfermero que lo administre, en el casillero correspondiente al da y hora. Cuando se suspenda un tratamiento se pondrn dos barras -//- en la casilla correspondiente y en las sucesivas. Cuando el tratamiento se prescriba en das alternos, se pondr el barrado en los das que no corresponda y se dejar en blanco el que corresponda. De igual forma se proceder, cuando el tratamiento se prescriba en una sola vez, o una vez cada tres, cuatro o los das que sean Mtodo : En el apartado Fechas, anotar el da que empiezan los cuidados. En el apartado Dietas anotar el nmero de la misma y las ampliaciones o restricciones. En el apartado ayunas, anotar la causa de ella (quirfano, Rx, etc.). En el apartado cuidados anotar los propios de: Preoperatorios. Postoperatorios. Antes y despus de determinadas pruebas diagnsticas y complementarias. Cambios posturales. Curas. Fisioterapias. Venoclisis. Control de constantes. Control de diuresis. Control de ingesta lquida. Cuidados de drenajes, sondas, etc. En los apartados da/hora, se proceder igual que en la parte anterior de la hoja. Cuando se suspenda, modifique o alterne un cuidado, se proceder igual que en la parte anterior.

TODA AMPLIACIN NECESARIA A ESTOS DATOS, SE ANOTAR EN LA HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERA.

HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERA :

En esta hoja se apuntarn por turno, las observaciones respecto al paciente, que el enfermero crea pertinentes de resear; tanto en cuanto a incidencias que ocurran durante el turno, como a desviaciones de la situacin clnica del paciente; as como la evolucin de determinados cuidados en aplicacin. En esta hoja se anotar: La aparicin de sntomas, cuidados derivados y su seguimiento. Aparicin de intolerancia medicamentosa o alimenticia. Evolucin de las curas. La necesidad de presencia del mdico de guardia. Anotando la hora, el motivo y el resultado de la visita. Valoracin de la evolucin. Proposicin de modificacin de algn aspecto referente a un determinado cuidado. Hora de salida de planta a quirfano o a determinada prueba diagnstica. Hora de vuelta y una valoracin de la situacin del paciente en este momento. Las ampliaciones de las Hojas de Grfica y Tratamiento. Ampliaciones y/u observaciones sobre determinadas pruebas diagnsticas

complementarias. Si el paciente es trasladado: da, hora y lugar a donde se traslada. Si el paciente es dado de alta, se anotar da y hora de sta.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA Desde que la O.M.S. define la salud como completo estado de bienestar bio-psico-social y no slo la ausencia de enfermedad hasta nuestros das, se ha ido modificando la idea sobre lo que es la salud. Es idea generalizada, que la salud no puede definirse hoy como un estado de bienestar absoluto completo y esttico, por cuanto ella representa una situacin relativa, variable y dinmica, producto de todos los factores de la vida social sobre el individuo en particular y sobre la poblacin en general. De esta idea de salud, se derivan nuevas necesidades, por parte de los individuos, a las que hay que dar respuesta. Los enfermeros estamos obligados a desarrollar funciones para promocionar y proteger la salud, cuidar al enfermo y ayudar a su ms pronta rehabilitacin. Valorando al individuo como un ser tridimensional, es decir desde los aspectos biolgico, psquico y social, podemos afirmar que, cuando una persona enferma, la enfermedad se constituye como un proceso que le afecta en su totalidad; alterando su funcionamiento biolgico, modificando su normal comportamiento y la percepcin que de s mismo tiene, impidindole realizar las actividades normales de su rol, adems de que cada persona tiene una particular forma de asumir la enfermedad y de reaccionar ante ella.

Considerando todos estos aspectos de la persona y a la enfermedad como factor que afecta a todos y cada uno de ellos; surge el concepto de cuidado integral como respuesta que Enfermera debe dar al paciente. El desarrollo del cuidado integral a los pacientes, implica un cambio en las funciones clsicas del enfermero y la incorporacin de nuevos conocimientos que le capaciten para dar respuestas a los problemas de salud del individuo y de la sociedad a que pertenece. Virginia Henderson, lo define de la siguiente forma: La funcin del enfermero consiste en atender al individuo enfermo o sano, en la ejecucin de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a evitar padecimientos en la hora de su muerte), actividades que l realizara por s mismo si tuviese la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Igualmente corresponde al enfermero cumplir esta misin en forma de ayuda a independizarse lo ms rpidamente posible. En este aspecto de su trabajo, el enfermero inicia, controla y es dueo de la situacin . Finalmente decir que a la hora de prestar cuidados integrales, es de suma importancia que no se trabaje de forma improvisada; sino mediante una planificacin conforme a un mtodo condensado de trabajo. De todo lo anterior, se deduce que la enfermera debiera trabajar para la consecucin de las siguientes metas: Dar cuidados individualizados tras la deteccin de los diversos problemas que afecten al paciente visto desde la ptica tridimensional. Perseguir la mejora constante de la calidad de los cuidados prestados. Incorporar nuevos conocimientos a la profesin mediante la investigacin. que nos

Estas metas se conseguirn, siempre y cuando dispongamos de una estructura

capacite para poder identificar los problemas, establecer planes de cuidados individualizados y poder llevarlos a la prctica y finalmente ser capaces de evaluar los resultados, modificando el plan si fuera necesario. Esta estructura pudiera ajustarse a la del proceso de atencin de enfermera (P.A.E.), que podra definirse como: Una forma sistemtica y ordenada de determinar los problemas de un individuo, formulando planes para resolverlos, llevando a cabo esos planes y evaluando su eficacia. Las etapas que componen dicho proceso son: Valoracin Diagnstico Planificacin Ejecucin Evaluacin

VALORACIN: Es la primera fase y la que determinar las posteriores. En ella se llevan acabo la recoleccin y ordenacin de datos. La recoleccin de datos comienza en el ingreso del paciente y sigue en cada una de las fases del proceso. Los mtodos que se usan son: la interrogacin, la observacin y el examen fsico. La ordenacin de los datos se har tratando de descubrir aquellas necesidades del individuo que no estn atendidas y que inciden sobre su salud. A saber: Necesidades fisiolgicas (nutricin, eliminacin, ventilacin, termorregulacin, etc.). Necesidades de bienestar, seguridad y comodidad (higiene, intimidad, situacin analgsica, reposo-sueo, etc. ). Necesidades de afecto y autoestima (atencin, visitas, independencia, etc. ). Necesidades que tambin estarn determinadas por el nivel de crecimiento y el desarrollo individual.

DIAGNSTICO: Es un enunciado de los problemas reales o potenciales del paciente, que requieren de la intervencin de enfermera, con objeto de resolverlos o minimizarlos. Un problema real es el que existe en un momento determinado y un problema potencial es el que puede surgir, si no se toman las medidas oportunas. Poder identificar este ltimo nos capacita para evitarlo o bien disminuir sus consecuencias. Existen diferencias entre el diagnstico mdico y el diagnstico enfermero, a saber: El diagnstico mdico se centra en el proceso patolgico, el trastorno orgnico y la fisiopatologa. El diagnstico enfermero, se centra en los problemas relacionados con los trastornos que este proceso origina en el individuo, su capacidad de adaptacin y el mantenimiento del bienestar. Dos personas con una misma enfermedad tendrn el mismo diagnstico mdico y no obstante, distintos diagnsticos enfermeros. El diagnstico mdico suele permanecer invariable durante el proceso de la enfermedad. El diagnstico enfermero puede variar diariamente en la medida que se modifiquen las respuestas del paciente.

PLANIFICACIN: Planificar es determinar la estrategia que se va a seguir. PLANIFICACIN = ESTABLECER PRIORIDADES + IDENTIFICAR OBJETIVOS + PLANIFICAR CUIDADOS DE ENFERMERA Las prioridades las estableceremos basndonos en un criterio de jerarqua de necesidades, intentando solucionar aquellas que el paciente siente ms importantes, siempre que sea posible y considerando los problemas futuros que pudieran aparecer. El objetivo de enfermera es el resultado que se espera de la atencin de enfermera, lo que se desea lograr con el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema/s que se detect en el diagnstico de enfermera.

Los objetivos deben, siempre que sea posible, expresarse en trminos observables y medibles. Los objetivos deben describirse en forma de resultados o logros a alcanzar y no como acciones. Cada objetivo se deriva de un problema detectado. Los objetivos deben enmarcarse en tiempo determinado. Ej.: El paciente antes de irse de alta, debe saber cargar la dosis de Epo exacta y autoadministrrsela. La planificacin de cuidados abarca todas aquellas acciones que el enfermero planea hacer para ayudar al paciente a conseguir un determinado objetivo. Deben incluirse por escrito en un plan de cuidados y enumerarlas de forma progresiva. Debe ndicarse de forma precisa su frecuencia y no i centrarse en aspectos puramente curativos; si no abarcando todas las etapas del ciclo saludenfermedad: prevencin, fomento, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Estos cuidados estarn limitados en funcin de los recursos existentes, tanto materiales como personales.

EJECUCIN: Una vez que se han desarrollado los planes de cuidados de enfermera, la siguiente etapa es llevarlos a la prctica. La ejecucin de cuidados debe ser llevada a cabo por todo el personal de la misma forma y a las horas indicadas. Al ejecutar la accin, enfermera puede proporcionar cuidados directamente al paciente o participando en actividades indirectas que contribuyan a esos cuidados. Aqu incide de manera importante, el tener elaborados protocolos de actuacin precisos ante problemas o situaciones especficas, que ayudan en la coordinacin y ejecucin de los planes de accin.

EVALUACIN: Esta es la ltima etapa del proceso y sirve para comprobar si se consiguieron los objetivos buscados. En caso afirmativo congratulation. En caso negativo habra que revisar el proceso y detectar en qu fase fall y realizar las modificaciones oportunas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS ANALTICAS. DETERMINACIONES EN SANGRE Y ORINA SIGNIFICADO CLNICO Y ASPECTO PRCTICO DE LA RECOGIDA DE LA MUESTRA

ANLISIS DE SANGRE Urea Creatinina Iones

Gasometra Hemograma Proteinograma

El aclaramiento de creatinina como medida del filtrado glomerular El aclaramiento de creatinina, expresado por la frmula: FG CCr (ml/min) = Ucr (mg/dl) x Vol (ml/min) PCr (mg/dl).

Donde: Ccr= Aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular (F.G) de creatinina. Ucr= Creatinina en orina. Vol= Volumen minuto de orina. Pcr= Creatinina en plasma.

FORMULAS QUE RELACIONAN LA EDAD Y EL PESO Cockcroft y Gault CCr= ( 140-Edad) x peso en kg. PCr (mg/dl) x 72

CCr=

(140 edad) PCr(mg/dl)

En resumen, con la urea, la creatinina y el aclaramiento de creatinina se valora la funcin renal, en trminos de filtracin glomerular; que es una de las funciones primordiales del rin.

PRUEBAS DIAGNSTICAS RADIOLGICAS, ECOGRFICAS E ISOTPICAS DESCRIPCIN, PREPARACIN Y CONTROL Para la realizacin de la mayora de estos exmenes existen protocolizadas una serie de recomendaciones de preparacin por parte del Servicio que las realiza; y que nos envan previamente a su ejecucin junto con la cita; no obstante y aparte de ello, podemos enumerar una serie de observaciones y cuidados comunes a ellas, aparte de las especficas para cada una en concreto; a saber: Verificar la realizacin de los trmites administrativos del ingreso. Comprobar que las peticiones sean cursadas debidamente cumplimentadas. Preparar la Historia Clnica para su envo junto con el paciente. Comprobar la identidad del paciente.

 Asegurarse que el paciente est debidamente informado sobre lo que se le va a realizar y que lo ha comprendido. Verificar las rdenes mdicas. En las exploraciones que necesiten la administracin de contrastes yodados, interrogar al paciente sobre los antecedentes de reacciones alrgicas. En las que requieran o exista posibilidad de puncin de un vaso arterial, comprobar que tenemos el estudio de coagulacin del paciente. En la mayora es recomendable la ayuna, para evitar nauseas o vmitos durante la exploracin.

ARTERIOGRAFA Esta prueba diagnstica consiste en la introduccin de contraste yodado en la circulacin sangunea arterial, mediante puncin de la arteria femoral (habitualmente), para realizar radiografas seriadas del rin; que servirn para poder valorar su vascularizacin y descartar posibles estenosis, trombosis o fstulas del mismo. Igualmente servir para dado el caso llevar a cabo dilataciones angioplastias - mediante catteres con baln inflable o dispositivos de instalacin permanente - Stenn -; as como realizar oclusiones con la instilacin in situ de sustancias esclerosantes. Precauciones: Comprobar que se le ha realizado y estamos en posesin del estudio de coagulacin. Comprobar que el paciente est en ayunas. Verificar que ambas ingles estn rasuradas. Descartar la existencia de alergia al contraste yodado. Valorar su estado para el traslado a Rx vascular. Controlar constantes y anotar en hoja de grfica. Valorar la administracin de sedacin ligera (previa consulta mdica).

Cuidados de enfermera post-arteriografa: Valoracin del paciente a su regreso. Control de constantes, frecuente en los primeros momentos y posteriormente a criterio. Comprobacin de la eficacia del apsito compresivo aplicado. Vigilancia de la zona de puncin, para controlar indicios de sangrado y/o hematoma. Comprobacin de la existencia de pulsos poplteo y pedio. Vigilancia de coloracin y temperatura de la extremidad. Insistencia acerca del reposo absoluto en cama al menos durante 12 horas. Vigilancia de manifestaciones tardas de alergia al contraste.

PIELOGRAFA ANTERGRADA Consiste en la puncin percutnea de la pelvis renal e inyeccin de contraste yodado, para valorar el sistema excretor y descartar la existencia de estenosis y/u obstrucciones en el mismo; que en el caso de haberlas, servira as mismo para dejar insertado un catter temporal de descarga. Precauciones: Posesin del estudio de coagulacin. Ayuna y aseo previos. Control de constantes. Interrogar acerca de alergias al contraste yodado. Valoracin del paciente previa a su traslado a Rx.

Cuidados de enfermera posteriores: Vigilar zona de puncin para descartar prdidas hemticas. Vigilar diuresis controlando ritmo, cantidad y posible hematuria. Controlar constantes y anotar en grfica. Frecuencia a criterio. Recomendar reposo relativo

ECOGRAFA Consiste en la visualizacin, mediante un transductor aplicado sobre la piel, del rin para poder valorar: Ecografa simple: tamao, morfologa, ecogenicidad, dilataciones de la va excretora o existencia de colecciones intra o perirenales. Eco-doppler: Flujos renales y resistencia de las arterias intrarenales. Debido a lo inocuo de la prueba, sta no requiere ms que la ayuna previa a su realizacin.

ESTUDIOS CON ISTOPOS Se trata de la infusin endovenosa de sustancias marcadas con istopos radiactivos, para valorar vascularizacin, funcionalismo y excrecin renal. Antes de su realizacin se deben tener las siguientes precauciones: Interrogar acerca de la existencia de antecedentes alrgicos. El paciente debe estar en ayunas. Posteriormente s deben seguir unas medidas de aislamiento concretas en la habitacin del e paciente, durante las 24/48 horas siguientes a la realizacin de la prueba; que vendrn dadas por el servicio de M.N.

ACTUACIN DE ENFERMERA. OBJETIVO Resumiendo podemos decir que:

Nuestra actuacin tendr como objetivo controlar, valorar y preparar al paciente para la realizacin de la prueba diagnstica, poniendo en marcha los mecanismos necesarios, tomando las medidas oportunas y prestando los cuidados adecuados para que todo el proceso se desarrolle de la forma ms eficaz y con el mnimo riesgo para el paciente.

BIOPSIA

RENAL

La tcnica de la Biopsia Renal Percutnea se introdujo en la prctica clnica a principio de los aos cincuenta y desde entonces ha supuesto un mtodo de estudio insustituible de las enfermedades renales. (Clasificacin Anatomo-Clnica, mecanismos etiopatognicos y protocolos teraputicos.) La BR por puncin Percutnea, ha hecho desaparecer prcticamente la tcnica quirrgica abierta por razones obvias.( Sencillez del mtodo, minimizacin de riesgos, abaratamiento de costes, breve hospitalizacin , etc.. ).

INDICACIONES Las valorar el nefrlogo dependiendo del cuadro clnico y del balance cuidadoso del riesgo beneficio que su prctica conlleva. En trminos generales, el procedimiento ser rentable tanto en cuanto, junto al diagnstico anatomopatolgico, ayude a sentar un pronstico y, a veces, a valorar el resultado de los tratamientos. La BRP est generalmente indicada en los siguientes procesos: Insuficiencia renal rpidamente progresiva. Insuficiencia renal aguda. (Sospecha de afectacin glomerular, intersticial o vascular ) Hematuria macroscpica recidivante. Sndrome nefrtico. Lupus eritematoso. Seguimiento del trasplante renal

CONTRAINDICACIONES La principal contraindicacin es la presencia de un trastorno de la coagulacin. Todas las dems contraindicaciones son relativas: Hipertensin arterial.(Habra que controlarla previamente) Monorreno. Anomalas morfolgicas. Riones pequeos. Poliquistosis. Infeccin. Hidronefrosis.

TCNICA Bsicamente, la tcnica de la BRP consiste en la extraccin de una pequea muestra de tejido renal mediante la puncin con un trocar o aguja de biopsia. Al ser una tcnica cientfica, sta, requiere de un mtodo, que comprendera las siguientes fases: Colocacin del paciente El paciente ligeramente premedicado , se coloca en posicin de decbito prono, con una almohada dura bajo el abdomen a la altura del epigastrio y ambos hipocondrios, con la cabeza en posicin lateral apoyada en la cama y los brazos situados rodeando la cabeza. Localizacin del rin La localizacin del rin, con preferencia el izquierdo, se consigue bajo control ecogrfico, que proporciona la situacin del polo renal y la profundidad a que est ubicado. Tipos de aguja Existen agujas ( Vim-Silverman, Tru-cut, etc. ) con las que la muestra se obtiene mediante manipulaciones de quien las maneja y las ms novedosas agujas-pistola de movimiento automtico, que gozan de mayor precisin. Intervencin Previa desinfeccin y preparacin asptica de la zona, se inyecta anestsico local ( Mepivacana HCL) . A continuacin, en el punto y a la profundidad elegidos, se introduce una aguja de localizacin de las del tipo de puncin lumbar. Con los movimientos respiratorios y el seguimiento del ecgrafo, se localiza exactamente el rin. Seguidamente se retira esta aguja y a travs de una mnima incisin en el punto de puncin, se introduce la aguja de biopsia que, mediante la manipulacin adecuada, obtiene el cilindro renal o muestra. Finalmente, se debe comprimir fuertemente sobre la zona abordada y colocar apsito estril y vendaje compresivo. Muestra Habitualmente se extraen dos cilindros que, uno inmerso en suero salino y el otro en hielo, sern enviados lo ms rpidamente posible al Laboratorio para su procesamiento y estudio. La muestra ser adecuada, si en ella podemos estudiar una media de 10-15 glomrulos.

COMPLICACIONES La evolucin post-biopsia es normalmente sencilla. El paciente permanece en reposo en cama 24 horas. La exploracin fsica apenas provoca ligeras molestias en la zona y la orina que transitoriamente pudiera aparecer hematrica, se va aclarando rpidamente. Las complicaciones ms frecuentes son : Hematuria macroscpica prolongada. ( 5-10% ) Hematoma perirrenal. ( 1% ) Fstula arterio-venosa intrarrenal. ( 0,1% ) La mortalidad de esta tcnica, se ha estimado en uno de cada 10.000.

ACTUACIN DE ENFERMERA. Nuestra actuacin antes, durante y despus de la realizacin de la biopsia, tendr por objetivo preparar, valorar y controlar adecuadamente al paciente, poniendo en marcha los mecanismos necesarios, tomando las medidas oportunas y prestando los cuidados adecuados, para que todo el proceso se desarrolle de forma idnea. Antes Comprobar la identidad del paciente. Verificar que se curs la orden de encame. Comprobar la prescripciones mdicas. Comprobar la posesin del estudio de coagulacin ( normal ). Verificar que el paciente est en ayunas. Comprobar que el paciente est informado acerca de la prueba que se le va a hacer. Controlar las constantes (T.A., pulso y temperatura ) y anotarlas en la grfica. Verificar el aseo previo ( recomendable ducha si es posible ). Valorar el estado del paciente cara al traslado a Rx. Comprobar que el material necesario est preparado Material necesario: Caja de instrumental de biopsia. Durante Habitualmente, la biopsia se realiza en un servicio distinto al nuestro ( Rx ), por lo que no estamos presentes; pero si estuvisemos, nuestra actuacin ira encaminada a colaborar con el mdico encargado de la puncin en todo aquello que fuera preciso, ayudar al paciente a colaborar explicndole los pasos que se van realizando, controlar las constantes ( T.A. ) y una vez terminado , hacer

hemostasia y colocar apsito compresivo, sin olvidar enviar las muestras obtenidas, debidamente ubicadas e identificadas al laboratorio. Despus Valorar al enfermo a su regreso Controlar la T.A. y F.C. cada 15 minutos, durante la primera hora. Si permanecen estables, se espaciar a criterio propio. Insistir sobre el reposo absoluto en cama durante 24 horas. Vigilar el apsito para detectar posible sangrado. Controlar las primeras micciones ante la posibilidad de hematuria. Recomendar ingesta abundante de lquidos si no hay contraindicacin. Vigilar y advertir acerca de sntomas como: mareos, dolor lumbar, sudoracin. Aconsejar acerca de evitar sobreesfuerzos durante algunos das. Advertir sobre hipotensin ortosttica tras 24 horas de reposo en cama.