SOCIEDADARGENTINADEPEDIATRAFILIALSALTA AdolfoGemes541 C.P.

4400Salta

PROTOCOLODE BRONQUIOLITIS
DEFINICION: Enfermedad inflamatoria aguda de los bronquiolos con edema de la mucosa que produce un sndromeobstructivoporcompromisobronquiolar. ETIOLOGIA: Msfrecuente:Virussincitialrespiratorio(VSR). Menosfrecuentes:parainfluenza,influenza,adenovirus,mixovirus,rinovirus. Excepcional:micoplasmapneumoniae. EPIDEMIOLOGIA:esaltamentecontagiosa. Edad:lamayorincidencia ocurreentrelos3y12mesesdevida,enespecialmenoresde6meses. poca: VSR:ocurreconmayorincidenciaenmesesde otooinvierno. Parainfluenza:ocurremsenlosmesesdeotooyprimavera. Influenza:msfrecuenteenotoo. Factoresderiesgo:asistenciaaguardera,pobreza,hacinamiento,ausenciadelactanciamaterna, edadmenorde3meses,prematurez,madrefumadora. Formasdetransmisin:labronquiolitissecontagiadepersonaapersonaporelcontactodirecto conlassecrecionesnasaleso atravsdelasgotitasdesalivatransmitidasporelaire. Menosdel3%deloslactantessinfactoresderiesgorequiereninternacinyenelloslamortalidad esmenordel1%delosinternadosporstacausa.Cuandoexistenfactoresderiesgolanecesidad deinternacinpuedeaumentarhastael45%enprematuroscondisplasiabroncopulmonaryhasta el37%enlosquepadecencardiopatacongnita. Enstosnioslamortalidadpuedellegarhastael3.5% CUADROCLINICO: Engeneralexisteelantecedentedecatarro(CVAS)enelnioolafamilia,tratndosemayormente deunnioeutrfico. Luego de un perodo de incubacin variable (horas a das), aparece un cuadro de dificultad respiratoriavariablecontospersistenteeirritativa,quejidorespiratorio,aleteonasal,cianosis,tiraje subcostal,intercostalouniversal,y/oexpiracinprolongada. Laapneaesunsntomacomnenniospequeosquesonprematuros,pudiendoprecederatodos lossntomasdescriptosobienpuedeserelnicosignodepresentacin. Puedehaberfebrculay/orechazoalimentarioporladisnea.

Examensegmentariodetrax:seapreciaunsndromedehiperinsuflacinpulmonar. Inspeccin: traxenfisematosoy/opalidezterrosaocianosis. El uso de los msculos respiratorios accesorios se traduce en tiraje sub, intercostal y/o supraesternalyaleteonasal. Palpacin: murmullovesiculardisminuidooabolidoytiempoespiratorioprolongado. Percusin: hipersonoridadpulmonar. Auscultacin: disminucin global o parcial de la entrada de aire con rales subcrepitantes, roncusy/osibilanciasdiseminadas. Tambinsepuedehallarunapseudohepatoesplenomegaliadebidoaldescensodeldiafragma poraumentodelcontenidoareodelpulmn. RADIOLOGIA:laRxdetraxmuestrasignosdeatrapamientoareo: Horizontalizacindelascostillas. Ensanchamientodelosespaciosintercostalesyaumentodelnmerodelosmismos. Descensooaplanamientodelascpulasdiafragmticas. Campos pulmonares hiperclaros, tambin infiltrados intersticiales o hiliofugales y/o zonas de atelectasia,enespecialenvrticespulmonares.

LABORATORIO: Hemograma: sepuedehallarleucocitosnormalesobienleucopeniaconlinfocitosis. Eritrosedimentacin: normalolevementeacelerada. Lapresenciadeleucocitosisconneutrofiliaydesviacinalaizquierdamseritrosedimentacin aceleradapuedehacersospecharunasobreinfeccinbacteriana. Ionograma: encasosdetaquipneamarcadasepuedehallarhipernatremia. EAB: puede hallarse acidosis mixta (metablica y respiratoria). Se solicita ante la sospecha de dificultad respiratoria enaumento. EnelEABelpHpuedeser normal,bajo oalto, laacidosismetablicaseproduceporayunoy deshidratacin;lapO2 estreducida poralteracinenlaventilacin/perfusin; lapCO2 en los casoslevesestbaja,perosielprocesoseagravatiendeaaumentar.Enelcasodenopoderse tomarlamuestradeEABarterial,seharuncapilararterializadoparalocualsedebecalentarel taln el dedo con agua tibia durante 10, la incisin debe ser adecuada para que la sangre fluyasinexpresinmanual,sejuntarevitandoelcontactoprolongadodelagotadesangrecon elaire,elcapilardebeestarheparinizado. Eldiagnsticodeinsuficienciarespiratoriaseefectaporladeterminacindegasesensangre arterial:pCO2 mayorde60mmHgypO2 menorde40mmHg. Aspiracin de secreciones nasofaringeas: para bsqueda de VSR, adenovirus, influenza, parainfluenza,etc.;sisedisponedelosmtodospararealizarloserecogerlamuestraenlos primeros 7 das de la enfermedad. El porcentaje de aislamiento es mximo a las 48 horas de comenzados los sntomas y disminuye con el tiempo. Tiene una alta sensibilidad (> 90%) y especificidad(>95%).

CULTIVODESECRECIONESNASOFARINGEASPARAVIRUS RESPIRATORIOS Toma delamuestra: 1 Materialnecesario: a Jeringadescartable. b Solucinfisiolgicaestril. c Sondanasogstricas(N31o33).

d Guantesestriles. e Tijerauhojadebisturestril. f Medio de transporte refrigerado para colocar la muestra (que es entregada por el laboratoriodevirologiadelHospitaldelMilagrodeSalta). 2 Lavadodemanosconaguayjabnoantisptico. 3Tcnica:previacolocacinde losguantes,setomarelextremo distalredondeadode lasonda, quesecortarcontijeraobistur,paraluegointroducirlasondaatravsdeunorificionasalhasta unadistanciaenquelamismasehalleenreginnasofarngea. Conectaralextremolibredelasonda,unajeringacargadacon23ccdesolucinfisiolgicaquese inyectar,paraluegoaspirarigualcantidaddesecrecinnasofarngea. 4 Retirar la sonda nasogstrica y enviarla inmediatamente junto con la jeringa al laboratorio, acompaadodelpedidocorrespondiente. Estasmuestrasnosepuedenguardarporlocualsedebeasegurar,antesdetomarlas,quepuedan serrecibidasysembradasdeinmediato. DIAGNOSTICO:enlaprcticaesfundamentalmenteclnico,debidoalagrancantidaddecasosque ocurren al comenzar la poca fra solo es posible la identificacin en los casos que requieran internacionmedianteelaspiradodesecrecionesrespiratoriasenayunas(vertcnicaderecoleccin demuestra),llenando previamenteunafichaconlosdatosdelnio/a,pudindoseidentificarVSR, influenza, parainfluenza A, B, C, adenovirus, investigndose dichos antigenos virales por inmunofluorescencia. Ayuda a la confirmacin del diagnstico los hallazgos radiolgicos caractersticosdelaenfermedad. EVOLUCION:autolimitada,habitualmentebenigna,sindejarsecuelas,siendolasprimeras72horas las ms graves debido a los trastornos ventilatorios que pueden llevar a la muerte, si no se trata adecuadamente. COMPLICACIONES: Frecuentes:atelectasiapulmonar,sobreinfeccinbacteriana. Excepcional:neumotrax. Raras,perograves:insuficienciacardaca,encefalitis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: con otras causas de bronquitis obstructiva recidivante (B.O.R.) como: displasia broncopulmonar, asma bronquial del lactante, sndrome aspirativo (por reflujo gastroesofgico o trastorno de la deglucin), cardiopatas congnitas con hiperflujo, E.F.Q.P., aspiracin de cuerpo extrao, compresiones extrnsecas de la va area (anillos vasculares, adenomegalias,quistescongnitos,enfisemalobarcongnito,etc).Tambinsedebetenerpresente laintoxicacin saliclica queproduceuncuadrosimilar. CLASIFICACION: una clasificacin antiguaque sirvi muchofuelade: 1. Bronquiolitisgrado1:nioconsignoslevesdedificultadrespiratoria,peroquenocompromete laalimentacinnielsueo,laF.R.oscilaentre40y60x. 2. Bronquiolitisgrado2: nioconsignosmoderadosdedificultadrespiratoria,quenole permite alimentarsebien,perosinalterarelsueo,laF.R.oscilaentre60y80x. 3. Bronquiolitis grado 3: nios con signos de dificultad respiratoria ms severa, que impide su alimentacinyconciliarbienelsueo,laF.R.esmayorde80x.

Tambin actualmente se est usando la Escala de Bierman y PiersonTal para ver la gravedad del cuadroclnico: PUNTAJE FREC.RESPIRAT. <6m>6m <40 4145 4670 >70 <30 3145 4660 >60 SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCION

0 1 2 3

No

No

No

Findeespiracin Perioralalllorar (+) Inspiracin y (++) espiracin Perioralenreposo Generalizada en (+++) Audibles reposo

Deacuerdoalpuntajeobtenidoseclasificaalprocesoen: 1. Leve:<5puntos 2. Moderado:6a8puntos 3. Grave:9a12puntos Estotieneasuvezvalorparatomarlaconductateraputicaapropiadoenelnio. Lamedicindelasaturacindeoxgenoconeloxmetrodepulsoenunmtodoeficazparaestimar laseveridadysuevolucin: Leve:mayorde95% Moderada:entre93y95% Grave:menorde92%. Se debe tener presente que el oxmetro de pulso es til para monitorear la oxigenacin, pero no evala ventilacin, as por ejemplo un lactante con saturacin de 94% recibiendo oxgeno puede presentarhipercapniay/oacidosis,loscualessolosepuedendocumentarconlosgasesensangre. CRITERIOSDEINTERNACION:paratodoslosniosconcriteriosdegravedad,aumentodesucuadro dedificultadrespiratoriaylosqueporunambientesocioculturalfamiliardesfavorable,noasegure uncumplimientodelasindicaciones. Dondeinternar: Salacomn: Bronquiolitis moderada Bronquiolitis leve, solo aquellas complicadas (neumona bacteriana), o con enfermedades de basequecomprometansuestadogeneraloencasodealtoriesgosocial. U.C.I.: Bronquiolitisagudaconhipoxemiaextrema. Bronquiolitisagudaconacidemiaehipercapnia. Bronquiolitisagudaconsignosdeshock. ANAMNESIS:seindagarsobre: Antecedentespersonales: C.V.A.S.reciente,formadecomienzo,medicacinrecibidapreviamente, nmerosdeepisodiosrespiratoriosprevios,antecedentesrespiratoriosneonatales. Antecedentes familiares: infecciones virales recientes, patologa respiratoria familiar (asma, E.F.Q.P.,etc).

EXAMENESALINGRESO: Clnico: Examenfsicocompleto:buscarpalidezocianosis,temperatura,presenciaonodeirritabilidad, estadogeneral,sensorio. Posibilidaddealimentarsey/oconciliarelsueo. F.R. y ritmo respiratorio, signos de dificultad respiratoria, valorar signos de agotamiento muscular. Examencardiovascularcompleto:F.C.,pulsosperifricos,rellenocapilar,perfusinperifrica. Estadodehidratacin:fontanelaanterior,ojos,mucosas,plieguecutneo,diuresis. Otrossignosabuscar:hepatoesplenomegalia,exantemas,conjuntivitis,otitis,etc. Laboratorio: Hemograma,eritrosedimentacin. Ionograma,uremia,pHydensidadurinaria,antesignosclnicosdedeshidratacin. EABarterial:encasodebronquiolitismoderadaograve,oencasodesospechadeagotamiento muscular. Radiologa: Rxtraxdefrente. Otros: eventualmentevaloracincardiolgica. CONTROLESDURANTELAINTERNACION: Clnico: debido a las variaciones bruscas e imprevistas se debe controlar y observar constantementealnioregistrandotemperatura,variacionesdelaF.R.yF.C.,aparicindecianosis pese al oxgeno administrado, aumento o disminucin de la irritabilidad, agravamiento de los signos dedificultadrespiratoria. Laboratorio:deacuerdoalosvaloresinicialesdelosgases,alaevolucinclnicadelcuadroyante lasospechadecomplicaciones. Radiologa: solo frente a la sospecha de complicaciones (neumonas, atelectasias) y en caso de atelectasiaprevia,paragarantizarsuresolucinprevioalalta. TRATAMIENTO:essintomtico,consistiendofundamentalmenteen: Mantener vaareapermeable atravsde: Aspiracindesecrecionesdenarizy/oboca Kinesioterapia respiratoria solo en el periodo catarral o cuando hay abundantes secreciones que aumenten el riesgo de causar una atelectasia o bien un riesgo de aspiracin de secreciones. Posicinsemisentada,conhiperextensindelcuello. Alimentacin:enloposiblesedebemantenerlaalimentacinnatural(lechematernaoartificial, con aporte nutricional adecuado), en el caso de dificultad respiratoria moderada se puede fraccionar la alimentacin en pequeos volmenes o cantidades hasta valorar su suspensin o recurriralasondanasogastricaoenelultimodeloscasosalahidratacinendovenosaencasos graves. Siemprequeseaposiblesemantendrlalactanciamaterna.Entodosloscasosseintentar mantenerunaportenutricionaladecuado. Oxgenohmedo: enniosquerequieraninternacion conmscara,halo (humidificado ycalentado con flujo entre 6 y 12 litros por minuto), o bigotera (flujo menor a 1 litro por minuto) a fin de corregir la hipoxemia. Todos los nios con bronquiolitis hospitalizados deben ser considerados como hipoxmicos salvo que demuestre lo contrario por gases y/o saturacin de oxgeno

(saturacin mayor de 92%). La administracin de oxgeno se debe evaluar por medio de la saturacindeO2,controlclnico:signosvitales,patrnrespiratorio,perfusinperifrica,presencia decianosis. En caso de insuficiencia respiratoria grave por clnica y/o gases sanguneos se deber intubar y colocarenasistenciarespiratoriamecnica,eltiempoqueseconsiderenecesario. Hidratacinadecuada,yaseaE.V.oV.O.,priorizandosiemprelavaoralsiesposible,cubriendo lasnecesidadesbasalesy/oprdidasconcurrentes(fiebre,vmitos),dficitprevio(deshidratacin). Nebulizacionesconsolucinfisiolgicacon osinbroncodilatadorescomosalbutamolqueesuna Beta2 adrenrgico cuyos receptores estn en el msculo bronquial y al ser actividad producen broncodilatacion y se puede usar como aerosol mediante el uso de aerocamara con vlvula, la dosis es de 2 disparos y la frecuencia idntica a las nebulizaciones, o en nebulizacin 0.150.25 mgs/kg/dosis (0.51 gota/kg/dosis, cada 24 horas, mximo 20 gotas), en solucin fisiolgica debiendodurarelprocedimientoentre5y10minutos. Elusodeadrenalinaesdiscutido,seusaen lapracticasoloparacasosgravesquenorespondenatodaslasmedidas. Fiebre: medios fsicos o antitrmicos: paracetamol (2 gotas/kg/da en 34 dosis), ibuprofeno 10 mg/kg/dosisodipirona10mg/kg/dosis,VOoEV,ambosen34dosispor da. Broncodilatadores: ante signos claros de broncoespasmo, va aerosol (nebulizaciones, puff con aerocmara)uoral(salbutamol:0.20.4mg/kg/da). Corticoides:usodiscutido,engeneralseusancomopractica hidrocortisona10/mg/dosis,cada 6 horas odexametasona1mg/kg/daEV,repartidasen23dosis. Xantinas: solo en casos graves cuando hayan fracasados todas las anteriores medidas y comprobadasporclnicay/olaboratorio. Seusarnenniosmayoresde2meses,alasiguientedosis: Aminofilina: dosisdeataque:6mg/kg/dosis,E.V.,en30. dosisde mantenimiento:0.407mg/kg/hora,E.V. Sisuusonoproducemejoraen48hs,suspender. ATB:soloencasodecomplicacinbacteriana(igualqueparaneumonas). Ocasionalmente la gravedad del cuadro clnico, la presencia de fiebre, neutrofilia aislada, la interpretacinsuperficialdehallazgosauscultatoriosodeimgenesradiolgicasolaprolongacin delcuadroobstructivopresionanalmdicoparaindicarantibiticos,locualnoesconductaexenta deriesgosyaquepuedealterarlafloraorofarngea. Nousar:antitusivos,expectorantes,mucolticos,sedantesnidigitlicos. CRITERIOSDEGRAVEDAD:seconsideranenpacientesconbronquiolitis: PresenciadefactorderiesgoparaIRAB(infeccinrespiratoriaagudabaja)grave(EPOC,DBP, asma) Apneas Cianosis Imposibilidaddealimentarse 9mspuntosenlaescalaclnicadeTal Faltaderespuestaaltratamiento CRITERIOSDEALTA: Remisindelcuadroclnico,estabilizadodurante48hs. Ausenciadecomplicaciones(neumona,atelectasia,etc) Puntaje entre0y3puntosdelaescaladeTaly/osaturacindeO2 mayorde92%. La no recuperacin ms all de 2 semanas obliga a descartar enfermedad preexistente o secuela severa.

SEGUIMIENTO POR CONSULTORIO EXTERNO: control clnico a las 48 hs del alta y luego segn evolucin. Se instruir a los padres sobre signos de alarma, y se insistir en lo fundamental de la prevencindeestoscuadros. ATENCIONSEGUNNIVELESDECOMPLEJIDAD: 1Nivel(centrosdesalud oconsultoriosexternosdeloshospitales):todoslos pacientesqueno requieraninternacin. 2Nivel (Serviciodepediatraenhospitalesgenerales):losquerequieraninternacinsinasistencia respiratoriamecnica(ARM). 3 Nivel (Hospitales de pediatra con unidad de terapia intensiva): los que requieran ARM procedimientosdiagnsticosespeciales. PREVENCION: el lavado de manos es la forma mas frecuente de prevenir el contagio de las infecciones.NoexisteunavacunadisponiblecontraelVSR. LosanticuerposmonoclonalesantiVSR(palivizumav)estnindicadosenlactantesconenfermedad pulmonar crnica por prematurez (DBP) o en prematuros con edad gestacional menor de 35 semanas.Laadministracinesintramuscular,15mg/kgunadosisalmeshastauntotalde5dosisy nomsalldelmesdeseptiembre. Es sabido que el VSR se disemina rpidamente entre los pacientes internados si no se toman medidasdeprecaucin,yaquelatransmisinrespiratorianoeslanicasinotambinatravsdelas manosdelpersonaldesaludofamiliares,debindoseponernfasisenestamedidatansimple como ellavadodemanos, paraevitarsupropagacin. MEDIDASGENERALESPARAPOBLACINDERIESGO: Promoverla lactanciamaterna. Explicar la importancia del lavado de manos, lahigiene personal y de la casa, como as tambin evitarlacontaminacinambientalconhumo(tabaco,sahumerios,braseros,etc.). Concurrir a los controles peditricos de rutina, para evaluar el estado nutricional y mantener actualizadas las vacunas, tener en cuenta que en poblaciones de riesgo es recomendable que reciban algunas inmunizaciones consideradas no obligatorias en la poblacin general, como la vacunaantigripalapartirdelos6mesesylaantineumoccica. Evitar asistencia a jardines maternales, lugares pblicos cerrados en poca de riesgo y el hacinamiento,dentrodelasposibilidadeshabitacionalesdecadafamilia. Educacin familiar de pacientes de riesgo, estimulando la consulta precoz ante los primeros sntomasdelaenfermedad. Priorizar la atencin de este grupo de pacientes en la demanda espontnea (para disminuir el contactoconotrosniosquepuedenestarcursandoenfermedadesrespiratorias). PREVENCINYCONTROLDELAINFECCINPULMONARPORVIRUSSINCICIALRESPIRATORIO Prevencindelatransmisindepersonaapersona: Lavado de manos: se debe realizar antes y despus de cada contacto con el paciente, como as tambincontodoslosdispositivosrespiratoriosqueelpacienteestusando,independientemente delusodeguantes:utilizandoparaellosolucionesantispticas. Utilizar guantes para el manejo de los pacientes y sus secreciones con infeccin probable o confirmada por virus sincicial respiratorio. Los guantes deben ser cambiados entre pacientes, previoellavadodemanoscorrespondiente. Utilizar camisoln cuando hubiese posibilidad de salpicaduras con secreciones respiratorias del paciente.Sedebecambiarantesdelcontactoconotropaciente. Usodebarbijodescartables. Restringirlasvisitasdepersonascursandoinfeccionesrespiratoriasagudas.

Controldebrotes: Si es posible, admitir a los nios con infeccin por VSR en habitaciones individuales o realizar cohortesparacontrolarlatransmisinhospitalaria.Serecomiendasolicitarlaevaluacindevirus respiratorios con pruebas de diagnstico rpido para poder armar la cohorte en funcin de los resultadosobtenidos. Duranteunbrotehospitalariodeinfeccinporvirussincicialrespiratorioserecomienda,dentro de lo posible, que el personal de salud afectado al cuidado de los pacientes infectados no asista a pacientesnoinfectados. Posponer en lo posible las admisiones programadas de los pacientes de alto riesgo durante un brotehospitalariodeinfeccinporvirussincicialrespiratorio

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 Consensosobreinfeccionesrespiratoriasbajasenmenoresde2aos,recomendacionesparasu manejo.Dr.E.Ferreroetal.ARCHIVOSARGENTINOSDEPEDIATRIA,Volumen94,N4Ao1996. EnfermedadesPrevalentesdelaInfancia.ProgramaNacionaldeInfeccionesRespiratoriasBajas. SaludIntegraldelNio,MinisteriodeSaludde laNacin,DireccinNacionaldeSaludmaterno Infantil, marzo2004. Guas de buenas practicas clnicas en Neumonologia Peditrica, actualizacin 2007, rea MaternoInfantil,MinisteriodeSaludPublicadelaProvinciadeSalta,2007. Libro Azul de Infectologia Peditrica, 3 edicin, Comit Nacional de Infectologia, Sociedad ArgentinadePediatra. Actualizacin de las recomendaciones sobre el uso de palivizumab. Comit de Estudios Fetoneonatales(CEFEN) ArchivosArgentinosdePediatra,2007; InfectologiaPeditrica,fascculoN4,Dr.HugoPaganini.