REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

FORMA: 14-91-A

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE:

SOLICITANTE:
PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

SOLVENCIA EXCEPCION
(PARA LOS FINES ESTABLECIDOS EN EL ARTICULO 103 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL)

NOTA: A LA PERSONA QUE, DEBIENDO SUMINISTRAR LA INFORMACION REQUERIDA EN ESTE FORMULARIO NO LO HICIERE, O SE LE COMPROBAREN DATOS FALSOS LE SERA APLICADA LA SANCION CORRESPONDIENTE DE CONFORMIDAD CON LA LEY DEL SEGUROS SOCIAL Y SU REGLAMENTO.
APELLIDOS Y NOMBRES
E V

NUMERO DE EMPRESA

CEDULA DE IDENITDAD N

PERSONA NATURAL
DIRECCION EXACTA

TELEFONO

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO

CEDULA DE IDENITDAD N
E V

PERSONA JURIDICA
DIRECCION EXACTA

CIUDAD

REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES TELEFONO

MANIFESTACION JURADA
INDIQUE SU SITUACION ACTUAL SI ESTA AFILIADO AL IVSS TIENE TRABAJADORES A SU CARGO NO

MOTIVO DE LA SOLICITUD (Marque X)

PARA PARTICIPAR EN LICITACIONES DE CUALQUIER INDOLE QUE PROMUEVAN ENTIDADES OFICIALES O EMPRESAS EN LAS CUALES EL ESTADO TENGA PARTICIPACION
1

PARA HACER EFECTIVO CREDITOS CONTRA ORGANISMOS OFICIALES

PARA EFECTUAR UNA OPERACIN DE VENTA, CESION, ARRENDAMIENTO O TRASPASO DEL DOMINIO DE UNA EMPRESA O ESTABLECIMIENTO FECHA
DIA MES AO

LUGAR

FUNCIONARIO VERIFICADOR

FIRMA DEL SOLICITANTE

FIRMA Y SELLO

P A R A U S O D E L I V S S S (NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO)

INSCRITO EN EL IVSS SI NO OBSERVACIONES: CANCELO FACTURAS
MES AO DIA

FECHA
MES AO

MOROSO
ACTA N

INSPECCION REALIZADA
SIGLA DIA FECHA MES AO

PROCEDENTE SI NO

SI NO

DOS/06.2004

Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

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