LQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR)

Ponentes: Maritza Gonzlez-Hoyuela M Eugenia Barbero Lpez

I-GENERALIDADES DEL LCR II-PROTEINAS DEL LCR Y SU IMPORTANCIA III-ANALISIS MICROBIOLGICO DEL LCR IV-CASO CLNICO

ANATOMA Y FISIOLOGA
Formacin: Plexos coroideos, a travs de procesos de ultrafiltracin y secrecin activa. Volumen: o Adultos: 90 150 mL o Neonatos: 10 60 mL Funciones: o Colchn protector para el tejido nervioso central o Recogida de productos de desecho o Circulacin de nutrientes BHE: o Epitelio de plexos coroideos o Endotelio de los capilares en contacto con el LCR

INTERES CLINICO DEL LCR

Infecciones del SNC Procesos vasculares Enfermedades desmielinizantes Tumores del Sistema Nervioso Central Identificar la naturaleza del lquido en fstulas nasales u ticas

OBTENCIN DE LA MUESTRA

La Presin normal del LCR es: Adultos: 90 a 180 mm Hg Nios: 10 -100 mm Hg

OBTENCIN DE LA MUESTRA Con presiones normales, pueden extraerse hasta 20 mL de LCR sin ningn peligro. Si la presin inicial es >200 mm Hg, no deben extraerse ms de 2 mL. Alcuotas Tubo 1: estudios bioqumicos e inmunolgicos Tubo 2: exmen microbiolgico Tubo 3: recuento de leucocitos y su contaje diferencial.

EXAMEN MACROSCPICO DEL LCR

El LCR es claro y sin color. En presencia de alteraciones, el lquido puede adquirir diferentes aspectos:
o TURBIDEZ

Presencia de grmenes: > 10 5 UFC Pleocitosis: ms de 200 leucocitos / L Existencia de hemates: ms de 400 / L Nivel elevado de protenas

EXAMEN MACROSCPICO DEL LCR

o Cogulos por fibringeno: Puncin traumtica o meningitis

purulenta. No aparece en Hemorragia Subaracnoidea

o Viscosidad aumentada: Meningitis criptococcica o

metstasis menngea

o Existencia de glbulos de grasa de diversos tamaos en el

LCR: o embolismo graso en el cerebro

o Color : Rojizo: hemates

Verdoso: liberacin de mieloperoxidasa Amarillo: liberacin de bilirrubina

XANTOCROMIA

Color amarillo, naranja o rosceo del LCR tras su centrifugacin Lisis de hemates 4-6 horas

Hemorragia subaracnoidea 12 h 6-10 das

DIFERENCIAS ENTRE HSA Y PUNCIN TRAUMTICA

Determinaciones Aspecto tubo 1,2,3 Cogulos Sobrenadante Espectrofotometra Entre 370 y 530 nm Puncin traumtica Desigual A menudo Incoloro Negativo Hemorragia subaracnoidea Igual No se observa Xantocrmico Pico a 415(oxiHb). Pico a 450-460 nm (Bb)

EXAMEN MICROSCPICO DEL LCR

Clulas: Escasas, de tipo monoctico. Lisis de 40% en 2 horas a temperatura ambiente. Neonatos: Hasta 20-30 clulas. Nios y adultos: Hasta 5-10 clulas. Puncin traumtica: Corregir en nmero de clulas restando un leucocito por cada 700 hemates. La cifra total de hemates tiene escaso valor. Su principal aplicacin es corregir el recuento leucocitario o la concentracin de protenas (1mg por cada 1000 hemates)

PLEOCITOSIS
PLEOCITOSIS POR LINFOCITOS Se asocia a meningitis vrica Micobacteria Tb o mictica Neurosfilis Meningitis por Listeria Esclerosis mltiple PLEOCITOSIS POR CLULAS TUMORALES

PLEOCITOSIS POR NEUTRFILOS

Sugiere diagnstico de meningitis bacteriana. Comienzo de las meningitis vricas Hemorragia cerebral Frmacos intratecales

PLEOCITOSIS POR EOSINOFILOS

Se observa rara vez con recuentos Tumor primario o metstasis discretos en procesos Diseminacin menngea de nflamatorios sistmicos o Leucemia o linfomas asociados a infecciones

ANALISIS BIOQUMICO DEL LCR

GLUCOSA Procede de la glucosa sangunea por mecanismos de transporte activo y difusin por gradiente de concentracin. Glucorraquia: 60 % de la concentracin plasmtica. Neonatos: Cociente: LCR/Sangre 0.4 y 2.5 Hiperglucorraquia: Por hiperglucemia. Hipoglucorraquia: Por meningitis bacteriana cociente < 0.4 LACTATO Es independiente de la concentracin plasmtica. (Valores: 1-3 mM/L). Refleja el metabolismo cerebral anaerobio por hipoxia. Aumenta: Infarto cerebral,edema, trauma o meningitis.

ESTUDIO DE LAS PROTENAS DEL LCR

y seguimiento de las distintas enfermedades neurolgicas que cursan con alteraciones de la concentracin y de la composicin proteica en el LCR 1) Evaluacin del grado de afectacin de la BHE consecutivo a inflamacin. 2) Deteccin de procesos que impliquen una RI en el SNC. 3) En procesos degenerativo-destructivos del SNC.

Diagnstico

PROTENAS DEL LCR

O R I G E N

Plasma LCR: ~ 80%

Mecanismos: difusin pasiva, transporte activo. Caractersticas de paso: o Constantes fsico-qumicas o Concentracin en el plasma o Estado funcional BHE

Sntesis intratecal: ~ 20%

FISIOPATOLOGA
Alteraciones en la Concentracin de protenas en el LCR : 1) Aumento del paso de las protenas del plasma al LCR por :
Alteracin de la BHE. Obstruccin a la libre circulacin del LCR

2) Aumento de la sntesis o liberacin de protenas in situ.

PROTENA TOTAL
Segn origen

g/L
0,050 0,150 0,150 0,250 0,150 0,450

Valores de referencia de la Concentracin de protena en el LCR

Ventricular Cisternal Lumbar Segn la edad 1 30 das 1 90 das 3 6 meses 0,5 10 aos 10 40 aos 40 50 aos 50 60 aos >60 aos Segn el mtodo Modificacin del Biuret (36) Turbidimetra (TCA) Lowry

0,200 1,500 0,200 1,000 0,150 0,500 0,100 0,300 0,150 0,450 0,200 0,500 0,250 0,550 0,300 0,600 0,140 0,620 0,150 0,300 0,250 0,450

CAUSAS DEL AUMENTO DE LA CONCENTRACIN DE PROTENA EN LCR

POR AUMENTO DEL PASO DE PROTENAS DESDE EL PLASMA Hemorragia Hemorragia cerebral Alteracin de la BHE Meningitis bacterianas Meningitis vricas Obstruccin a la libre circulacin del LCR Tumor espinal Neuroles Esclerosis mltiple Meningitis tuberculosas Sndrome Guillain-barr 1,0 20,0 0,5 1,5 0,25 0,5 0,5 3,0 1,0 4,0 POR AUMENTO DE SNTESIS INTRATECAL 0,8 5,0 0,3 1,0 g/L 0,3 - 1,5

POR COMBINACIN DE LAS DOS SITUACIONES ANTERIORES

PROTENAS DEL LCR

ALBMINA

Buen marcador del intercambio entre el LCR y el plasma Cuantificable por mtodos especficos y con buena calidad metrolgica. VR: 120-320 mg/L Sntesis heptica

PREALBMINA

Integridad de la BHE:

Alb LCR ( mg / l ) QAlb = Albs ( g / l )

Origen: plasma y ss. en los plexo Origen coroideos ventriculares. Concentracin relativa mayor en el LCR que en plasma u otros lquidos biolgicos. Confirmar las prdidas de LCR Desplazada por la transferrina-.

INMUNOGLOBULINAS
ORIGEN o Plasma o Ss. intratecal muy baja CONCENTRACIN o IgG < 40 mg/L o Otras Ig muy inferior Aumento CIg en LCR o Aumento Ig en suero o Alteracin de la BHE o Aumento de ss. local PROCEDENCIA : Razn de IgG y diversos ndices o Permiten conocer si existe un ss. Intratecal de las Ig. o IgG: presencia y actividad de LB IgG locales (E. desmielinizantes). o IgM: aparicin ms precoz en la IgM RI: diagnstico y seguimiento de procesos infecciosos e inflamatorios del SNC. o IgA: ofrece poco valor clnico en enfermedades neurolgicas.

TRANSFERRINA DESIALIZADA
TRF nativa: isoforma tetrasializada mayoritaria en suero y en LCR. TRF- : isoforma desializada presente en LCR (C 15 - 20% del total). Separacin por electroforesis o 1 TRF: nativa o 2 TRF: TRF- Secrecin: TRF- posible contaminacin por LCR. Concentracin elevada en ciertas E. neurolgicas.

PROTENA BSICA DE LA MIELINA

ORIGEN: degradacin de las vainas de mielina. Es liberada al espacio extracelular LCR: CUANTIFICACIN 1) Seguir la actividad de la EM 2) Ayudar en el diagnstico de la EM 3) Asistir en el diagnstico de la EM en el 5-10% pacientes en los cuales las bandas oligoclonales no aparecen nunca.

OTRAS PROTENAS
Protena -traza: diagnstico diferencial de rinorreas y traza otorreas Protena C reactiva: diagnstico diferencial de meningitis reactiva bacterianas y vricas Cistatina (protena -traza) 2-microglobulina: situaciones asociadas con activacin o microglobulina proliferacin de linfocitos en SNC (linfoma metastsico) Astroprotena: tumores gliales na Fibronectina Ferritina Protena precursora del amiloide- Pptidos

ESPCIMEN
La medicin debe realizarse de manera inmediata despus de la recepcin de la muestra. Si se emplea electroforesis convencional para el estudio cualitativo, el LCR debe concentrarse entre 50 y 100 veces (ultrafiltracin) hasta C2540 g/L. Conservacin: hasta 3 das a 2 8 C Obtencin de muestras simultneas de suero y LCR : Investigar la presencia de bandas oligoclonales Para calcular los distintos ndices

RELACIN ENTRE LAS PROTENAS ESPECFICAS DE LCR Y DEL SUERO

Existen varias frmulas que permiten evaluar el estado de la BHE y la ss. intratecal de Ig:
o

o o o

Cociente de albmina. Razn de IgG Indice de Link o de IgG Indice de Tourtellotte

Mxima utilidad cuando no queda demostrada la presencia de bandas oligoclonales en el LCR mediante estudios electroforticos.

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES
Medicin de la Cp en LCR:
o Escasamente til para establecer un diagnstico

diferencial entre E. neurolgicas. o Diagnstico diferencial situaciones que conducen a inflamacin menngea o a alteraciones del libre flujo de LCR. o Diagnstico diferencial Meningitis
M.Bacterianas: Cprotena >1,5 g/L (LCR) M.Vricas: slo 1% Cprotena >1,7 g/L (LCR) La Cprotena (LCR) puede no estar elevada al inicio de distintos tipos de meningitis.

La deteccin de B. Oligoclonales en LCR: o Imprescindible para confirmar la ss. intratecal de Ig que se producen en la EM (mtodo separacin proteica) o La EEF convencional del LCR concentrado: deteccin de b. oligoclonales. o Inmunofijacin: confirmacin de B.oligoclonales e identificacin de Ig. Para confirmar la ss.intratecal de Ig: o Estudio electrofortico o Anlisis cuantitativos de Ig :
- especficos

- calidad metrolgica

MTODOS DE SEPARACIN PROTEICA.

Finalidad: deteccin de bandas oligoclonales. Procedimientos ms utilizados para su fraccionamiento: Electroforesis en acetato de celulosa o el gel de agarosa seguida de inmunofijacin- o en gel de poliacrilamida. Isoelectroenfoque en gel de agarosa o en gel de poliacrilamida. Electoctroforesis capilar

ELECTROFORESIS
Fraccin Prealbmina Albmina 1-globulina 2-globulina -globulina -globulina % respecto a protena total 2-7 56 - 76 2-7 4 - 12 8 - 18 3 - 12

Proteinograma LCR

Intervalos de referencia electroforesis de protenas en LCR.

ELECTROFORESIS

Proteinograma normal en LCR

Proteinograma patolgico en LCR

INMUNOFIJACIN
Inmunonefelometra / Inmunoturbidimetra Gammapatas monoclonales: Un solo clon de clulas. de plasma produce elevados niveles lulas de Ig de una sola clase o tipo: o Benignas o Malignas: mieloma mltiple, macroglobulinemia Waldestrm Gammapatas policlonales: Debido a desrdenes clnicos (E. crnica del hgado, desrdenes de colgenos, artritis reumatoide e infecciones crnicas).

En la Esclerosis mltiple: El patrn de B. Oligoclonales en el LCR, es caracterstico de cada paciente y permanece inalterable en el tiempo. tiempo La concentracin de Ig en el LCR, puede afectarse por efectos del tratamiento. Prdida de LCR en rinorreas u otorreas: Demostrar presencia de transferrina- : m.separacin proteica. Procesamiento en paralelo del LCR y del suero del paciente. Electroforesis bidimensional: Pptidos (LCR) cuadros neuropsiquitricos. Etiologa Mejoran dignstico y seguimiento.

MICROBIOLOGA DEL LCR Causas de meningitis ms frecuentes segn la edad

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Neonatos 1mes - 5aos 5 - 19 aos <= 65 aos > 65 aos S. agalactiae.

S. Pneumoniae

N. Meningitidis

E. coli.

H. influenzae

L. monocytogenes

ANALISIS MICROBIOLGICO
TINCIONES: -Tincin de GRAM: 60-80 % sensibilidad

Neisseria meningitidis

Neumococos

OTRAS TINCIONES: - Ziehl-Nielsen o Auramina para Mycobacterium Tb - Tinta China para criptococo. CULTIVOS EN MEDIOS ADECUADOS: Permite un uso adecuado de antibiticos y de determinar su patrn de sensibilidad. (AGS, AG Chocolate y Schaedler) PRUEBAS SEROLOGICAS: - No dependen de bacterias viables para resultados positivos - Son especialmente tiles cuando el GRAM es negativo - Test simples con gran disponibilidad en los laboratorios. - Latex o pruebas de aglutinacin: Ej. Cripto-Latex en LCR, VDRL en LCR para neurosfilis, Latex para Brucella, etc

PRUEBAS MOLECULARES: Pruebas de Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) para la deteccin de: o Virus: Herpes: Simplex, V. Zoster, Epstein Barr; enterovirus, adenovirus, citomegalovirus o Bacterias: N. meningitidis, H influenzae, Micobacterium Tb, o de MO de recuperacin difcil con los mtodos convencionales VENTAJAS vs DESVENTAJAS: Sensibilidad y Especificidad mayor de 90%. Posibilidad de detectar varios MO por una PCR mltiple Mtodos comerciales Mtodos de extraccin no automatizados Dificultades para la estandarizacin y cuantificacin Ausencia de gran disponibilidad debido a su coste.

LCR en diversas patologas

Patologa Meningitis bacteriana Meningitis vrica Aspecto Clulas Protena Glucosa

Turbio Claro o ligeramente turbio Claro Ligeramente turbio

500 10000* 5-300 Monos

80-500 30-100

<40 Normal

*90% Polis 24 a 36h predominio Polis

Meningitis tuberculosa Meningitis fngica

100-600 40-400

50-300 50-300

<45 <45 Polis

Hemorragia XantoSubaracnoi- crmico dea

25-1000

Aumenta

Normal o Aumenta

Espectrofotometra

ANLISIS BSICO DEL LCR Relacin al diagnstico patolgico en las demencias

Robinson-Agramonte MA, Hernndez Daz E, Robinson Agramonte J, Macas Betancourt R, Galvizo R. (Rev Mex Neuroci 2003)

RESUMEN
La RI humoral (SNC) muestra patrones de respuesta de sntesis intratecal de Ig:
Causa de la enfermedad Fisiopatologa de la enfermedad Localizacin de la enfermedad

Patrones de respuesta para las 3 clases de Ig en 15 pacientes con distintos tipos de demencia. Anlisis:
Estimacin cuantitativa Ig y albmina en suero y LCR Reibergrama: razn albmina y sntesis intratecal

Utilidad del anlisis bsico del LCR en diagnstico patolgico de E. neurolgicas.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

Es la ms comn y devastadora enfermedad neurodegenerativa Caractersticas:
Demencia progresiva entre quinta y sexta dcadas de la vida Historia familiar de HAD EA espordica de comienzo tardo

Diagnstico clnico:
Exclusin de otras enfermedades demenciales Marcadores neuroqumicos: estados tempranos, informacin. Vas que facilitan el anlisis de marcadores neuroqumicos.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

Vas que facilitan el anlisis de marcadores neuroqumicos
1. 2.

Neuroimagen Marcadores sistmicos (sangre o clulas sanguneas)

3. Lquido cefalorraqudeo: exclusin diagnstica de otras demencias Evaluacin en la funcionalidad de BHE Sntesis intratecal de Inmunoglobulina:
incremento del ndice de IgG e IgM presencia de bandas oligoclonales especficas en LCR

MATERIALES Y MTODOS
Evaluacin de LCR y suero de 15 pacientes con dignstico de demencia
PACIENTES 8 E.Alzheimer (EA) (4 M, 59-70 a; 4 H, 62-71 a) 6 Demencia vascular (DV) (5 M, 52-65 a; 1 H, 59 a) 1 Demencia 2 neurosfilis (DSNS) (47 a) 8 Sujetos controles (4 M, 56-61 a; 4 H, 58-67 a) (sometidos a intervencin quirrgica por enfermedades no neurolgicas) En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado para su inclusin en el estudio

MATERIALES Y MTODOS
Criterios Diagnstico Diagnstico EA probable: criterios internacionalmente aceptados de la NICDS-ADRDA Work Group Diagnstico D.Vascular probable: criterios internacionalmente aceptados Diagnstico DSNS: estudios serolgicos y del LCR (serologa reactiva 1:128 y VDRL LCR 1:512) Criterios de exclusin Pacientes o controles excludos: historia de trastornos excludos cognitivos o enfermedad orgnica crnica con repercusin sobre el SNC o niveles elevados de PCR

PROCEDIMIENTO ANALITICO
CUANTIFICACIN DE PROTENAS Determinacin de la concentracin de albmina, IgG, IgA e IgM en LCR y suero (Inmunonefelometra). Deteccin de bandas oligoclonales (Focalizacin isoelctrica en agarosa). Sntesis intratecal IgA, IgG, IgM:
Incremento fraccin intratecal de Ig sintetizada en SNC (Reibergrama) Deteccin de bandas oligoclonales restringida al LCR: indicativo de sntesis intratecal (criterios Grupo de Expertos de Europa)

REIBERGRAMA
Formulacin ms integral para la determinacin cuantitativa de Ig localmente sintetizadas en SNC QIgG (IgG LCR/Suero) QAlb (Albmina LCR/Suero) Evaluacin de la funcin de la barrera LCR/sangre
QAlb 5,0x10-3 6,5x10 -3 8,0x10 -3 EDAD 4meses-15aos 15-40 aos 40-60 aos

Diferencia la fraccin de IgG del cerebro de la IgG presente en el LCR de la sangre. Sntesis intratecal: FI>10%

REIBERGRAMA
En el diagrama se representan 5 rangos 1. Rango normal 2. Disfuncin pura de la barrera 3. Disfuncin de la barrera sangre/LCR ms sntesis de IgG en SNC 4. Sntesis intratecal IgG en SNC sin disfuncin de la barrera sangre LCR Valores en el rea 5 indican error metodolgico

RESULTADOS
Respuesta para las diferentes clases de inmunoglobulinas
E.A. y D.V no mostraron ss. intratecal Ig; s DSNS Incremento de la razn albmina en D.V. (QAlb = 12.6 x10-3) en ausencia de ss. Intratecal D. 2 Neurosfilis (DSNS): o Ss. intratecal IgG: 63% o Ss. intratecal IgM: 90% o Presencia B.O.de IgG en LCR. o Patrn de comportamiento de la forma parenquimatosa de la enfermedad
E.A D.V. DSNS

Patrn del Reibergrama para cada tipo de demenc

DISCUSION Patrones de ss. Ig

Dependen de causa, fisiopatologa y localizacin enfermedad Asocian patrn de respuesta con fisiopatologa, y no con curso agudo o crnico de la enfermedad Reciente herramienta adicional para el diagnstico de E. neurolgicas, includas las demencias. El patrn de respuesta observado en este trabajo concuerda con reportes de otros autores.

Anlisis inmunolgico del LCR til en diagnstico de exclusin en el sndrome demencial complementario al estudio in vivo de otros marcadores ms especficos detectables en este fludo

Gracias

VALORES DE REFERENCIA PARA EL LCR