PME

BOLETN DE PRCTICA MDICA EFECTIVA

Octubre de 2006

Instituto Nacional de Salud Pblica

Hipertensin arterial sistmica (HAS)

Diagnstico, tratamiento y prevencin

A todo paciente que presente cifras tensionales elevadas se le deber realizar una valoracin clnica completa

1. Definicin 2, 3
La hipertensin arterial sistmica (HAS) es una enfermedad crnica, controlable de etiologa multifactorial, que se caracteriza por un aumento sostenido en las cifras de la presin arterial sistlica (PS) por arriba de 140 mmHg , y/o de la presin arterial diastlica (PD) igual o mayor a 90 mmHg.

Las primarias (esenciales) representan entre el 90-95% de los casos y son de etiologa multifactorial; estn relacionadas con:
q Antecedentes hereditarios de hipertensin q Sobrepeso y obesidad q Sedentarismo q Estrs mental q Hbitos alimenticios: consumo excesivo de

CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. 6.
q

Definicin Importancia de la HAS Factores asociados al desarrollo de HAS Diagnstico del paciente con Hipertensin arterial sistmica Tratamiento del paciente hipertenso Prevensin de HAS Referencias bibliogrficas

2. Importancia de la HAS 1
La hipertensin arterial sistmica es un importante problema de salud pblica, no slo por su alta incidencia y prevalencia, sino por su estrecha asociacin con el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. La prevalencia de HAS en Mxico es de 30.7% en adultos mayores de 20 aos, sin embargo 2 de cada 3 hipertensos desconoce su enfermedad, de stos poco ms de la mitad reciben tratamiento antihipertensivo y slo el 14.6% logran su control tensional.1

alimentos ricos en sodio y bajos en potasio, pobre ingesta de verduras y frutas q Abuso en el consumo de alcohol y drogas q Tabaquismo Otros factores de riesgo que precipitan la aparicin de HAS en individuos mayores de 30 aos son:
s Uso de medicamentos (vasoconstrictores,

antihistamnicos, esteroides, AINES)

s Diabetes mellitus (DM) s Sndrome cardiometablico

nicamente son secundarias el 5-10% de los casos, y estn asociadas a las siguientes causas:
s Apnea del sueo s Insuficiencia renal crnica s Aldosteronismo primario s Enfermedad renovascular s Feocromocitoma s Coartacin de la aorta s Enfermedad tiroidea o paratiroidea s Terapia con esteroides o sndrome de Cushing

3. Factores asociados al desarrollo de HAS 2, 3, 4, 5

Dependiendo de los factores asociados a su desarrollo, la HAS puede clasificarse como esencial (primaria) y secundaria.

NLS
Ncleo de Liderazgo en Salud

4. Diagnstico del paciente con hipertensin arterial sistmica 2, 3, 4, 5

Debido a que alrededor del 60% de los pacientes hipertensos desconocen su condicin, es necesario medir la presin arterial (PA) a todos los pacientes que acudan a consulta. A todo paciente que presente cifras tensionales elevadas se le deber realizar una valoracin clnica completa, con el objetivo de:
s Hacer un diagnstico certero, empleando una

b) El examen fsico debe incluir:

s Medicin correcta de la PA ya que sta es

s s s s s

s s

s s s

tcnica de medicin de la tensin arterial adecuada (ver cuadro 7) (eliminar hipertensin reactiva o de bata blanca) Definir la gravedad segn las cifras tensionales (clasificar) Identificar las causas de la hipertensin arterial Evaluar el estilo de vida del paciente y otros factores de riesgo o comorbilidades que puedan afectar el pronstico y el tratamiento Identificar la presencia de dao a rganos blanco: enfermedades cardiovasculares (ECV), renales, y cerebrovasculares.

indispensable para una atencin satisfactoria de la HAS (ver cuadro 7) Medicin de peso, talla, circunferencia abdominal (clculo de ndice de masa corporal: IMC = kg/m 2 ) Examen de fondo de ojo Auscultacin de cartidas (soplos) Examen de la glndula tiroides Examen cardiaco y pulmonar: ritmo y frecuencia cardiaca, reforzamiento del segundo ruido, soplos valvulares y estertores Examen de abdomen buscando masas, aumento de tamao de los riones, pulsacin anormal de la aorta y soplos abdominales Palpacin de las extremidades buscando edema, pulsos sincrnicos y homcrotos Evaluacin neurolgica

4.2 Exmenes de laboratorio

s Biometra hemtica s Orina (micro y macro albuminuria) s Qumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, sodio,

potasio, calcio y cido rico

s Clculo de la depuracin de creatinina s Perfil lipdico: colesterol, colesterol LDL, colesterol

HDL, triglicridos
s ndice aterognico de Castelli (colesterol total/

HDL 4 y LDL/HDL 3) La valoracin clnica del paciente comprende:

s Fibringeno s Protena C reactiva de alta sensibilidad (< 3 mg/dl )

4.1 La historia clnica:

a) En el interrogatorio debe investigarse:

s Antecedentes familiares y de :

4.3 Otros procedimientos diagnsticos

s Electrocardiograma (ECG) s Telerradiografa de trax s Ecocardiograma

Hipertensin Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular q Diabetes mellitus (DM) q Dislipidemias s Estilo de vida q Consumo elevado de sal y grasas q Actividad fsica o ejercicio (tipo, frecuencia e intensidad) q Estrs mental (preguntar qu hechos o situaciones lo estn ocasionando) q Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas q Empleo de medicamentos q Interrogar sobre factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (ver cuadro 2 ) s Sntomas y signos de dao a rganos blanco (OB) (ver cuadro 3) q Angina q Disnea q Edemas q Dficit neuromotor
q q

Establecer el diagnstico
s Para clasificar a un individuo como hipertenso, se

debe contar con un mnimo de tres registros de PA en diferentes das, a menos que el paciente tenga signos que sugieran dao de rgano blanco o acuda por una crisis hipertensiva (urgencia o emergencia) s Es importante considerar siempre en las revisiones la cifra tensional ms alta s Clasificar al paciente de acuerdo con sus cifras de PA (ver cuadro1), con la presencia de factores de riesgo y de dao a rgano blanco o la de otras condiciones, (ver cuadros 2 y 3) estratificando el riesgo cardiovascular del paciente (ver cuadro 4) Si existe duda en el diagnstico deber realizase un monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA) que demuestre la elevacin sostenida de presin arterial 140/90 mmHg.

5. Tratamiento del paciente hipertenso 2, 3, 4, 5, 6, 7

El tratamiento debe iniciar con recomendaciones de un cambio en el estilo de vida. En el tratamiento farmacolgico se deben considerar tanto las cifras de presin arterial como la presencia de otros factores de riesgo, el dao a rganos blanco y las condiciones clnicas asociadas (ver cuadros 2,3,5).

s La terapia combinada que incluye diurticos, es ms efectiva y

tiene menos efectos secundarios s En pacientes con enfermedad crnica renal, puede ser necesario utilizar tres o ms medicamentos para lograr las metas s El uso de diurticos tiazdicos junto con BBs no est indicado en pacientes diabticos o con riesgo de DM 6

5.1 Modificacin del estilo de vida: es conveniente insistir al paciente sobre la importancia de la modificacin de sus hbitos para el xito del tratamiento
Las recomendaciones son: a. Reducir el peso b. Disminuir o suspender el consumo de alcohol 11 c. Suspender el consumo de tabaco d. Reducir el consumo de sal a menos de 6 gr /da y de alimentos industrializados 9 e. Recomendar dietas ricas en frutas, vegetales y bajas en grasas f. Incrementar el consumo de alimentos ricos en potasio y calcio g. Disminuir el consumo de refrescos y carbohidratos refinados h. Establecer un programa de actividad fsica aerbica e isotnica en forma regular al menos 30-45 min, 4-5 veces por semana previa valoracin del riesgo cardiovascular i. Manejo adecuado del estrs mental (grupos de apoyo, terapias ocupacionales, atencin psicolgica)

Es muy importante que el mdico mantenga contacto estrecho con el paciente motivando un apego progresivo y permanente al tratamiento y las modificaciones en su estilo de vida. Se debe hacer nfasis al paciente y a su familia en que su enfermedad es crnica, controlable, y que existe un plan de tratamiento integral que deber seguir por el resto de su vida.
5.3 Condiciones para referir a un paciente hipertenso a otro nivel de atencin
La atencin de los pacientes con HAS es competencia del primer nivel de atencin, a menos que presenten las siguientes condiciones, en cuyo caso debern referirse al segundo nivel de atencin:
s Urgencia hipertensiva: elevacin de la presin arterial con

s s s s

5.2 Tratamiento farmacolgico

Se sugiere iniciar el tratamiento farmacolgico con monoterapia y debe ser individualizado, tomando en cuenta, las indicaciones y contraindicaciones, los efectos adversos, las interacciones farmacolgicas, las enfermedades concomitantes y el costo econmico.2

sndrome vasoespasmdico o angor hemodinmico (opresin precordial acompaado de la elevacin de la presin arterial) Dao a rgano blanco o complicaciones de la HAS Sospecha de hipertensin secundaria Hipertensin asociada al embarazo Hipertensin resistente al tratamiento (si la PA no es controlada con la terapia combinada de 2 medicamentos)

5.4 La meta del tratamiento es alcanzar las cifras de presin arterial ms adecuadas para cada paciente
s El objetivo principal debe ser bajar la presin arterial sistlica

a) Monoterapia:
s Se recomienda el uso de dosis nicas con efecto

prolongado para favorecer la adherencia al tratamiento siguientes grupos, considerando sus antecedentes o patologas asociadas (ver cuadros 5 y 6)

10

s Puede iniciar con cualquier frmaco antihipertensivo de los s s

b) Tratamiento combinado:
Cuando la modificacin del estilo de vida y la monoterapia a dosis ptima no logran alcanzar a reducir las cifras tensinales <140/<90 mmHg se debe iniciar una terapia combinada considerando que: s Inicialmente se deber utilizar la menor dosis recomendada; en caso de ser necesario y si es tolerada, se puede aumentar la dosis o prescribirse un medicamento adicional 2 s Un diurtico tipo tiazida debe ser considerado como la terapia inicial en la mayora de los pacientes con hipertensin arterial no complicada
s s

ya que la mayora de los pacientes, especialmente mayores de 50 aos, alcanzarn valores normales en la presin diastlica una vez que los valores de la sistlica hayan descendido. Las cifras de presin arterial deseables deben ser por debajo de 140/90 mmHg y sea tolerable para el paciente. En pacientes hipertensos con DM y/o insuficiencia renal crnica, el control de la PA deber ser ms estricto. Se recomienda alcanzar una cifra menor a 130/80 mmHg. En pacientes con insuficiencia cardiaca, el control deber ser menor de 130/80 mmHg. En ancianos y en pacientes con antecedente de infarto del miocardio la cifra diastlica no debe ser menor de 65-75 mmHg, con una presin del pulso menor de 60 mmHg (PS-PD). El tratamiento antihipertensivo debe contribuir a la proteccin de los rganos blanco (corazn, cerebro, rin) y al correcto mantenimiento de la actividad metablica. Hay evidencia de que todo esto se logra alcanzando las metas de tratamiento.

5.5 Causas de un deficiente control de la hipertensin arterial

5.6 Adherencia al tratamiento

Recomendaciones2

s Vigilar los signos de falta de adherencia La falta de control de la tensin arterial puede de- s Explicar al paciente las metas del tratamiento con claridad berse a: s Informar al paciente y a su familia sobre la enfermedad y el tratamiento s Mediciones inapropiadas de la presin arterial s Recomendar la toma de PA en el hogar si cuenta con las condiciones adecuadas s Uso inadecuado de medicamentos antihipertensivos (falta de adherencia, dosis s Mantener comunicacin peridica con su paciente inadecuadas o combinaciones inapropiadas) s Elegir un rgimen teraputico econmico y sencillo s Aumento del peso s Estimular las modificaciones al estilo de vida s Consumo excesivo de alcohol s Ayudar al paciente a que la toma del medicamento forme parte de sus actividades cotidianas s Manejo inadecuado del estrs mental (HAS reactiva) s Prescribir medicamentos de accin prolongada (preferentemente) s Retensin de lquidos causada por: q Ingesta excesiva de sodio q Enfermedad renal q Terapia inadecuada con diurticos s Inducida por drogas u otras causas: q AINES, inhibidores de la ciclooxygenasa 2 Debido a que el riesgo natural de hipertensin aumenta con la edad (90%)12 se deben aplicar medidas de prevencin primaria, q Cocana, anfetaminas y otras drogas ilegales para evitar el aumento de los valores de PA y minimizar los factores causales en la poblacin particularmente predispuesta, q Simpticomimticos por ejemplo pacientes que presenten cifras en el rango de q Anticonceptivos orales prehipertensin. q Esteroides q Ciclosporina y tacrolimus q Eritropoyetina CUADRO 1. CLASIFICACIN DE PRESIN ARTERIAL q Metoclopramida q Licoride CLASIFICACIN DE PRESIN ARTERIAL PRESIN ARTERIAL q Suplementos alimenticios ricos en sodio PRESIN ARTERIAL SISTLICA (mmHg) DIASTLICA (mmHg) s Sospecha de hipertensin arterial secundaria Normal <120 y <80 s Coexistencia de patologas crnicas como Pre-hipertensin 120-139 o 80-89 DM2 Hipertensin Etapa 1 140-159 o 90-99 s Dao renal progresivo Hipertensin Etapa 2 160 o 100

6. Prevencin de HAS

Fuente: basado en JNC73

CUADRO 2. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CUADRO 3. DAO A RGANO BLANCO

FACTORES INDEPENDIENTES Y EMERGENTES MAS IMPORTANTES

Hipertensin Tabaquismo Obesidad IMC 30 kg/ m2

Inactividad fsica

Estrs mental

Dislipidemia Colesterol srico > 200 mg/dL Triglicridos > 150 mg/dL C-HDL < 40 mg/dL C-LDL > 130 mg/gL
Fuente: basado en el JNC73

Diabetes o disglicemia > 126mg o 110-126 Micro y/o macroalbuminuria Edad hombres mayores de 55 aos y mujeres mayores de 65 aos Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 55 aos en hombres, y 65 aos en mujeres) PCR alta sensibilidad 3mg/dL Fibrinogeno >450mg Hiperuricemia

a) Corazn Hipertrofia ventricular izquierda Angina o IM primaria (angor no hemodinmico, no relacionado con la elevacin de la PA) Revascularizacin coronaria primaria Insuficiencia cardiaca b) Cerebro Enfermedad cerebro vascular Demencia Enfermedad crnica renal o depuracin de creatinina < 50 ml/min, nicturia. Enfermedad perifrica arterial Retinopata Disfuncin erctil de causa vascular
Fuente: basado en el JNC73

CUADRO 4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE

CUADRO 5. FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS RECOMENDADOS SEGN LAS PATOLOGAS ASOCIADAS

OTROS FACTORES DE RIESGO (FR)

GRADO 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99

GRADO 2 PAS: 160-179 PAD:100-109

GRADO 3 PAS 180 PAD 110

INDICACIONES
ASOCIADAS

FRMACOS RECOMENDADOS
DIURTICOS BBs IECA ARAII BCC BRA

Ninguno 1-2 FR 3 o ms FR o dao rgano blanco o diabetes, CCA*

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto

IC Postinfarto del miocardio Enferm. coronaria de alto riesgo Diabetes Enferm. renal crnica Prevencin ictus recurrente

Fuente: Modificada de 2003 World Health (OMS) International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. * CCA: condiciones clnicas asociadas.

Fuente: basado en JNC73 Beta Bloqueadores (BBs), Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA), Antagonistas de la angiotensina II (ARAII), Bloqueadores de la aldosterona ahorradores de potasio (BRA)

CUADRO 6. DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS TIPO DE MEDICAMENTO MEDICAMENTO Dosis/mg/da Frecuencia/da

Diurticos tiazdicos

Diurticos de asa Agentes ahorradores de potasio Bloqueadores de la aldosterona ahorradores de potasio (BRA) Beta bloqueadores (BBs) Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA)

Antagonistas de la angiotensina II (ARAII) Calcio antagonistas No-dihidropiridina Dihidropiridina

Alfa 1 bloqueadores Vasodilatador directo De accin central

Fuente: basado en JNC73

Clorotiazida Clortalidona Hidroclorotiazida Bumetanida Furosemida Amilorida Triamtereno Espironolactona Atenolol Metoprolol Captopril Enalapril Lisinopril Telmisartan Losartan (falta) Verapamilo Diltiacen Nifedipino Amlodipino Lecardipino Lasidipino Terazosina Prazosina Hidralacina Metildopa

12.5 - 50 12.5 - 50 6.25 - 50 0.5 - 2 20 - 80 5 - 10 50 - 100 25 - 50 25 - 200 50 - 200 12.5 - 150 2.5 - 40 2.5 - 40 20 - 160 25 - 100 80 - 240 90-320 30 - 60 5-10 5-20 1-4 1 - 20 2-8 25 - 100 250 - 1000

1- 2 1 1 2 2 1- 2 1- 2 1 1 1- 2 2 1- 2 1 1 1- 2 1- 3 1

1- 2 2- 3 2 2-4

CUADRO 7. TCNICA DE TOMA DE PRESIN ARTERIAL 2, 3

s s s s s s s s s s s s s s s

El paciente antes de prepararse debe estar con la vejiga vaca El equipo debe ser revisado y calibrado regularmente El paciente deber estar sentado en reposo en una silla tranquilo 10 min antes de la toma No cruzar brazos ni piernas No hablar durante el proceso No haber tomado bebidas calientes o muy fras 30 min antes de la toma No fumar, beber alcohol, comer chocolate o hacer ejercicio por lo menos 30 min antes de la toma. Tambin deben considerarse las variaciones debidas al dolor y/o ansiedad. El brazo del paciente debe estar apoyado sobre una superficie slida de tal manera que el pliegue anterior del codo este a nivel del corazn Asegurar el brazalete del esfingomanmetro de manera uniforme y cmoda alrededor del brazo, 3 a 4 cm del espacio ante cubital (en el codo). Centrar el brazalete (parte inflable) sobre la arteria braquial. No colocar la cpsula del estetoscopio por dentro del brazalete Inicialmente realizar un estimado palpatorio de la presin sistlica; esperar 15-30 segundos antes de tomar una lectura auscultatoria. Insuflar el brazalete rpidamente 30 mmHg sobre la presin palpatoria, desinflar a 2-3 mmHg por segundo. Anotar el primero de al menos dos sonidos consecutivos como la presin sistlica. La presin diastlica se identifica por el ltimo sonido escuchado. En la valoracin inicial debe medirse la presin en la posicin supina y de pie, en las dos extremidades superiores y verificar la simetra de los pulsos en extremidades inferiores y de ser necesario tomar la presin en ellos. Medir la presin 1 y 5 min despus de asumir la posicin de pie en ancianos, diabticos y en quienes se sospeche la hipotensin ortosttica.

FIGURA 1. MANEJO DEL PACIENTE CON HIPERTENSIN ARTERIAL 4

DIRECTORIO Dr. Julio Frenk SECRETARIO DE SALUD Dr. Enrique Ruelas SUBSECRETARIO DE INNOVACIN Y CALIDAD Dr. Hctor Hernndez Llamas COORDINADOR EJECUTIVO DEL FORTALECIMIENTO DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Eduardo Pesqueira DIRECTOR GENERAL DE PLANEACIN Y DESARROLLO DE SALUD Dr. Mauricio Hernndez DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA Dr. Miguel ngel Gonzlez Block DIRECTOR EJECUTIVO DEL CENTRO DE INVESTIGACIN EN SISTEMAS DE SALUD

Investigar e identificar la elevacin de la presin arterial > 140/90 > 130/80 en pacientes con diabetes mellitus, nefropata, insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria

Confirmar HAS

Completar evaluacin inicial, clasificar y evaluar riesgo

Referir HAS secundaria? No

Referir Si

AUTOR Dra. Mara Teresa Crdenas INSP Dr. Carlos Carrillo INSP

Modificaciones en el estilo de vida con o sin farmacoterapia

Sin condiciones de alto riesgo

Con condiciones de alto riesgo

HAS etapa 1 PAS 140-159 mmHg PAD 90-99 mm Hg Diurticos tipo tiazidas para la mayora Se puede usar IECA, BRA, BCC, o combinaciones

HAS etapa 2 PAS > 160 PAD > 100 Combinacin de 2 frmacos Diurticos tipo tiazidas y IECA, BRA, BB, BCC

Medicamentos para la patologa acompaante Adems los medicamentos antihipertensivos diurticos tipo tiazidas IECA, o BRA, o BB, o BCC segn se necesiten

Revisores Dr. Adrin Estrada Njera IMSS Dr. Jos Lpez Padilla IMSS Dr. Jos Enrique Hernndez Lpez HEM*

COMIT EDITORIAL Dra. Gladys Faba Beaumont INSP Lic. Ana Bellinghausen Rico INSP Dr. Juan Francisco Molina INSP Diseo Arroyo + Cerda, S.C. Produccin Grupo Impresor Profesional, S.A. de C.V.

PA en meta? No

Si
Boletn informativo editado por el Instituto Nacional de Salud Pblica y la Secretara de Salud Ave. Universidad #655, Cuernavaca, C.P. 62508, Morelos, Mxico El NLS es un programa de colaboracin entre el INSP y la SSA. http://www.insp.mx/nls/bpme

Cambiar tratamiento: 1. Incrementar agente inicial 2. Agregar otro agente de distinta clase 3. Sustituir por nuevo agente PA en meta? No HAS resistente? No Si Si

* / Hospital Espaol de Mxico

Consulta con especialista Cuidado hipertensivo continuo

Referencias bibliogrficas

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