ASPIRACIN DE SECRECIONES

Para mantener limpias las vas areas, la aspiracin de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiracin traqueal en pacientes con va area artificial Concepto Es la succin de secreciones a travs de un catter conectado a una toma de succin. Objetivos 1. Mantener la permeabilidad de las vas areas. 2. Favorecer la ventilacin respiratoria. 3. Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de secreciones. Indicaciones La tcnica est indicada cuando el paciente no puede por s mismo expectorar las secreciones. Contraindicaciones

En estas condiciones, se tomarn en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio mdico. Trastornos hemorrgicos (coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia). Edema o espasmos larngeos. Varices esofgicas. Ciruga traqueal. Ciruga gstrica con anastomosis alta. Infarto al miocardio.

Material y equipo

Aparato de aspiracin (sistema para aspiracin de secreciones de pared). Guantes desechables estriles. Solucin para irrigacin. Jeringa de 10 ml (para aplicacin de solucin para irrigacin y fluidificar las secreciones) Sondas para aspiracin de secreciones (para adulto o peditrica). Solucin antisptica. Rin estril. Jalea lubricante. Gafas de proteccin y cubre bocas. Amb.

Procedimiento para la aspiracin nasotraqueal y orotraqueal 1. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. 2. Checar signos vitales. 3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustarlo a:

4.-Corroborar la funcionalidad del sistema de administracin de oxgeno. 5.-Colocar al paciente contraindicacin. 6.-Lavarse las manos. 7.-Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia. 8.-Colocarse cubre bocas, gafas protectoras. 9.-Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxgeno. 10.-Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de pared). 11.-Colocarse el guante estril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. 12.-Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante. en posicin Semi-Fowler, sino existe

13.-Conectar la sonda de aspiracin al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de aspiracin con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de presin. 14.-Lubricar la punta de la sonda. 15.-Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la inspiracin del paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo, si an contina la resistencia intentar por la otra narina o por va oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se est introduciendo, para evitar la privacin de oxgeno al paciente, adems de disminuir el traumatismo a las membranas mucosas. 16.-Pedir al paciente que tosa, con el propsito de que facilite el desprendimiento de las secreciones. 17.-Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presin directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiracin intermitente presionando el dispositivo digital (vlvula) con la mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomndola entre los dedos ndice y pulgar. La aspiracin continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y despus extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos 5 minutos antes de intentar una nueva aspiracin. 18.-Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas. 19.-Limpiar la sonda con una gasa estril y lavarla en su interior con solucin para irrigacin. 20.-Repetir el procedimiento de aspiracin de secreciones en tanto el paciente lo tolere, dejando 5 minutos como periodo de recuperacin entre cada episodio de aspiracin. 21.-Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados. 22.-Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios. 23.-Realizar la higiene bucal al paciente. 24.-Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin. 25.-Documentar en el expediente clnico la fecha, hora y frecuencia de la aspiracin de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo anotar la naturaleza y caractersticas de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloracin

Aspiracin traqueal con cnula de traqueotoma o tubo endotraqueal La aspiracin de secreciones a un paciente con va area artificial, es un procedimiento que se debe manejar con tcnica estril. Se debe tener en consideracin que la acumulacin de secreciones en la va area artificial o rbol traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y estasis de secreciones. 1. Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y auscultar los ruidos respiratorios. Si el paciente est conectado a un monitor, vigilar constantemente la frecuencia cardiaca y presin arterial, as como valorar los resultados de gases arteriales. Es importante valorar las condiciones del paciente, ya que la aspiracin debe suspenderse para administrar oxgeno a travs de la respiracin asistida manual. 2. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, cuando esto sea posible. 3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustarlo a:

4.-Corroborar la funcionalidad del sistema de reanimacin manual, adaptado al sistema de administracin de oxgeno a concentracin del 100%. 5.-Colocar al paciente en posicin semi-Fowler, con el cuello en hiperextensin, si no existe contraindicacin. 6.-Lavarse las manos. 7.-Disponer el material que se va a utilizar siguiendo las reglas de asepsia. 8.-Colocarse el cubre bocas y las gafas protectoras. 9.-Si el paciente est sometido a respiracin mecnica, probar para asegurarse, que no existe dificultad para desconectarse con una mano del ventilador. 10.-Activar el aparato de aspiracin (o del sistema de pared).

11.-Colocarse guante estril en la mano dominante. Puede colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. 12.-Con la mano dominante enrollar la sonda en la mano dominante. 13.-Conectar la sonda de aspiracin al tubo de aspiracin, protegiendo la sonda de aspiracin con la mano dominante y con la otra embonar a la parte de entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de presin. 14.-Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de CPAP u otra fuente de oxigenacin. Poner la conexin del ventilador sobre una compresa de gasa estril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminacin de la conexin. 15.-Ventilar y oxigenar al paciente antes de la aspiracin para prevenir la hipoxemia, con el amb de 4 a 5 respiraciones, intentando alcanzar el volumen de ventilacin pulmonar del paciente. En caso de que el paciente respire en forma espontnea, coordinar las ventilaciones manuales con la propia inspiracin del paciente. Al intentar ventilar al paciente en contra de sus propios movimientos respiratorios se puede producir barotrauma (lesin pulmonar debida a presin). Este procedimiento de preferencia realizarlo por dos enfermeras (os). 16.-Lubricar la punta de la sonda con la jalea lubricante. 17.-Introducir la sonda de aspiracin en el orificio del tubo de traqueostoma o endotraqueal (segn corresponda) suavemente, durante la inspiracin del paciente, hasta encontrar una ligera resistencia. 18.-Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2 - 3 cm, una vez introducida (para evitar la presin directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una espiracin intermitente presionando el dispositivo digital (vlvula de presin) utilizando la mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomndola con los dedos pulgar e ndice. La aspiracin continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos que es el tiempo mximo de cada aspiracin. Si existe alguna complicacin suspender el procedimiento. 19.-Oxigenar al paciente utilizando el amb conectado al sistema de administracin de oxgeno al 100%, realizando de 4 a 5 ventilaciones manuales, antes de intentar otro episodio de aspiracin.

20.-En este momento se puede administrar en la trquea la solucin para irrigacin estril a travs de la va area artificial si las secreciones son espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solucin durante la inspiracin espontnea del paciente y posteriormente oxigenar al paciente con el propsito que al realizar la reanimacin manual, con ello se estimula la produccin de tos y se distribuye la solucin logrando despegar las secreciones. (La utilidad de este procedimiento es muy controvertida). 21.-Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores. 22.-Limpiar la sonda con una gasa estril y lavar la sonda en su interior con solucin para irrigacin. 23.-Continuar con la aspiracin de secreciones, hasta que las vas areas queden sin secreciones acumuladas, realizando la reanimacin manual entre cada aspiracin. Otorgar de cuatro a cinco ventilaciones, con esto se permite la expansin pulmonar y previene la atelectasia. 24.-Conectar nuevamente al paciente al ventilador o aplicar CPAP u otro dispositivo de suministro de oxgeno. 25.-Desechar el material de acuerdo a lo estipulado en la NOM 087ECOL-1995. 26.-Aspirar las secreciones orofarngeas utilizando una nueva sonda de aspiracin. 27.-Observar y valorar la cifra de los signos vitales en el monitor, y/o realizar la tcnica de verificacin. 28.-Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios. 29.-Realizar la higiene bucal del paciente. 30.-Documentar en el expediente clnico la fecha, hora y frecuencia de la aspiracin de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y caractersticas de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloracin. Se tiene en algunos hospitales el sistema de aspiracin con circuito cerrado. En ste, la sonda de aspiracin est contenida en la tubera que es parte del aparato de ventilacin. El sistema cerrado de aspiracin permite realizar la tcnica sin el uso de guantes y sin desconectar al paciente del ventilador. Las ventajas que presenta son eliminar la desconexin del ventilador, disminuir la exposicin del personal de enfermera a los desechos corporales (secreciones), el catter puede utilizarse por 24 horas y ahorra tiempo. La desventaja es que existe un peso agregado al sistema, incrementando la traccin sobre la va respiratoria artificial, por lo que se requiere asegurar y estabilizar el tubo endotraqueal. Entre cada aspiracin el paciente

recibe de cuatro a cinco respiraciones de oxgeno al 100% a travs del ventilador mecnico.

Consideraciones especiales en la aspiracin de secreciones

No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiracin cuando hay resistencia, ya que puede ocasionar traumatismos de las membranas o plipos nasales. Si existen datos de hemorragia notificar al mdico La aspiracin repetida puede producir irritacin de las membranas mucosas, edema, dolor, edema larngeo y traumatismo. Suspender la aspiracin si sta es difcil o existe obstruccin. Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del rbol traqueobronqueal, valorando el estado del paciente, y evitar una acumulacin excesiva de las secreciones. Mantener una tcnica estril para reducir el riesgo de infecciones. El procedimiento de la aspiracin de secreciones no debe durar ms de 10 segundos en cada aspiracin, y debe haber un intervalo de uno a dos minutos entre cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar. Tener amb para oxigenar los pulmones del paciente antes y despus de aplicar la tcnica, para reducir el riesgo de hipoxemia, disrritmias y microatelectasias. Control de los signos vitales antes y despus de realizar el procedimiento, para detectar problemas respiratorios, disrritmias e hipotensin. Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiracin, utilizando sondas de aspiracin estril de material blando con mltiples orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local). Utilizar solucin estril para el lavado traqueal cuando las secreciones estn espesas.

Consideraciones especiales para la prevencin de infecciones

La sonda utilizada para aspirar la trquea, no debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca. Utilizar una sonda estril nueva para cada episodio de aspiracin. Esta recomendacin es para el uso nico estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevencin de infecciones, mejor atencin en el cuidado del paciente. En caso de que no se pueda llevar a cabo la tcnica con el uso de nueva sonda, se recomienda la desinfeccin de la siguiente manera. a) Enjuagar la sonda en solucin estril (colocar en un recipiente estril la cantidad

necesaria de solucin para utilizar por nica vez) para dejarla libre de secreciones. b) Sumergir la sonda en solucin antisptica. c) Cambiar las soluciones (para irrigacin y antisptica) cada ocho horas. Las sondas y los sistemas de aspiracin deben ser transparentes para que puedan ser observables las secreciones residuales. Es esencial el uso de guantes estriles, ya que se considera a la tcnica de aspiracin de secreciones una tcnica estril. La tcnica de aspiracin se debe realizar suavemente, ya que la aspiracin en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la susceptibilidad a la infeccin. El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidacin de microorganismos o partculas de materias de la bomba de vaco. Cambiar los frascos del sistema de aspiracin cada ocho horas en caso de equipos porttiles, y el contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser necesario. CARACTERSTICAS DEL RECIN NACIDO PRETERMINO

Se llama recin nacido prematuro a todo nio prematuro que nace antes de las 37 semanas de gestacin independientemente de su peso. Factores que condicionan el nacimiento de un recin nacido prematuro: Proceso mecnico: cuando son productos multiplestraumatismos, mal formaciones. Infecciones o toxemias de la madre durante el embarazo. Sfilis, cardiopatas descompensadas. Patologa fetal, padecimientos congnitos, problemas inmunolgicos.Procesos hemorrgicos: placenta previa, desprendimiento prematuro de la misma Otros: embarzos frecuentes, edad avanzada o muy temprana de la madre. Caractersticas del recin nacido prematuro: Cabeza (cabello, ojos, nariz, boca, pabellones, auriculares, fontanelas). Diametro occipital menor de 11.5, permetro ceflico menor de 33, fontanelas mas grandes e hipotensas, cabeza proporcionalmente ms grande respecto al cuerpo, los cartlagos auriculares estajn pocos desarrollad0s y es fcil doblarles la oreja, el cabello es delgado y con textura de pluma y puede estar presente el lanugo en la espalda y cara, los prominentes ojos estn cerrados, almohadillas de los labios son prominentes. Trax: permetro torcico menor 30 cm., flexibilidad del trax e inmadurez de los tejidos pulmonares. Abdomen: la ubicacin de la cicatriz umbilical es ms cercana al pubis cuando menos desarrollo existe, los huesos de las costillas se sientes blandos.

Genitales: en el hombre los testculos no estn descendidos, las arrugas son mnimas y los testculos pueden estar en los conductos inguinales o la cavidad abdominal. en las nias el cltoris es prominente y sus labios mayores estn separados y escasamente desarrollados. Miembros superiores e inferiores: longitud del pie menor de 7 cm, las plantas de los pies tienen ms turgencia y quiz ms arrugas muy finas, actitud ms relajada con miembros ms extendidos, las palmas de las manos tienen pliegues mnimos por lo que parecen lisas. Piel: es de color rosado intenso, lisa y brillante (puede haber edema), con vasos sanguneos de poco calibre claramente visibles bajo la epidermis, presencia de panculo adiposo escaso, fascie de anciano, las uas son pequeas, mayor superficie cutnea (prdida calrica mayor). Aparato respiratorio: fragilidad respiratoria acompaada de cianosis, llanto dbil, escasa capacidad de contraccin de msculos respiratorios,determina las pocas posibilidades de expulsar flemas y moco bronquial, la flexibilidad del trax y la inmadurez de los tejidos pulmonares y el centro regulador de la respiracin originan respiracin peridica e hipoventilacin, con periodos frecuentes de apnea. Sistema cardiovascular: frecuencia cardiaca alta (en el recin nacido a trmino oscila entre las 110-170latidos/min.) hipotensin,( TA aumenta con la edad gestacional y peso). Aparato gastrointestinal: deficiencias nutricionales y endocrinas, dificultades motoras, sus movimientos de succin y deglucin son torpes y dbiles por lo que existe regurgitaciones, la digestin de la grasa esta limitada por deficiencia de absorcin, fcilmente puede caer en hipoglucemia. Sistema neurolgico: inmadurez neurolgica, ausente, dbil, ineficaz para el reflejo de succin, debilidad para deglutir, inactivo, labilidad trmica (tendencia hacia la hipotermia, influye el medio ambiente por inmadurez de los centros termorreguladores. Sistema hematopoytico: tendencia a hemorragias debido a la fragilidad capilar aumentada por la escasez de tejido elstico, debido a una poca reserva de vitamina C indispensable en la elaboracin de colgeno intercelular, anemia por reduccin de eritrocitos, leucocitos y hemoglobina, desequilibrio hidroelectroltico. Sistema inmunolgico: susceptible a las infecciones por inmadurez fisiolgica, no puede mantener la temperatura corporal, capacidad limitada para excretar los solutos en la orina. Sistema musculoesqueltico: los msculos carecen de tonicidad, peso de 2000 a 1000 gr, talla menor de 47 cm., escasa contraccin muscular.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
La rehabilitacin respiratoria tiene como objetivo facilitar la eliminacin de las secreciones traque bronquiales y, secundariamente, disminuir la resistencia de la va area, reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida. Existen tcnicas pasivas, que son practicadas por un fisioterapeuta o un familiar adiestrado, y tcnicas activas, realizadas por el enfermo sin la ayuda de otra persona, haciendo uso o no de instrumentos mecnicos.

Es precisa, al menos inicialmente, la supervisin del mdico rehabilitador y el fisioterapeuta. Las tcnicas aplicadas se individualizan atendiendo a criterios de edad, grado de colaboracin, enfermedad de base, disponibilidad de aparatos y de personal entrenado o especializado. La evidencia que justifica su uso con frecuencia es insuficiente. Las indicaciones incluyen las enfermedades crnicas que cursan con broncorrea (fibrosis qustica), la neumona en fase de resolucin cuando la tos sea inefectiva, el asma cuando predomine la mucosidad y la ventilacin est asegurada, la atelectasia aguda o subaguda y el trasplante pulmonar. TCNICAS Fisioterapia convencional: Conjunto de tcnicas destinadas a despegar de las paredes las secreciones y transportarlas prximamente hasta su expulsin. La mayora de ellas precisa del concurso de un fisioterapeuta o adulto entrenado durante el aprendizaje o en su realizacin (percusin y vibracin). Incluyen: Drenaje postural: Facilita el drenaje gravitacional con la adopcin de diversas posturas que verticalicen las vas areas de cada segmento o lbulo pulmonar. En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto y en los nios mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Actualmente se utiliza en ambos la posicin decbito lateral y en sedestacin, dado que la postura en Trendelenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la desaturacin. Ejercicios de expansin torcica. Se llevan a cabo con la realizacin de inspiraciones mximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aqullas, seguidas de una espiracin lenta pasiva. En los nios ms pequeos se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflacin manual. Se pueden emplear incentivadores (fig. 1). Control de la respiracin, respiracin diafragmtica: Son perodos de respiracin lenta a volumen corriente con relajacin de los msculos accesorios respiratorios y ventilacin con el diafragma, intercalados entre tcnicas ms activas con el fin de permitir la recuperacin y evitar el agotamiento. Percusin torcica. Golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en nios mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del trax. Se combina con el drenaje postural. Vibracin torcica. Se aplican las manos, o las puntas de los dedos, sobre la pared torcica y sin despegarlas se genera una

vibracin durante la espiracin. Se combina con la compresiny el drenaje postural.

Compresin torcica. Facilita la espiracin comprimiendo la caja torcica mediante un abrazo, aplicando presin sobre el esternn y las porciones inferiores y laterales del trax. En los lactantes se aplica presin con las palmas de las manos apoyadas sobre la regin inferior, anterior y lateral de la caja torcica. Tos provocada y dirigida. El despegamiento de la mucosidad de la pared desencadena habitualmente la tos. En su defecto, puede provocarse la tos aplicando una suave presin sobre la trquea en el hueco supraesternal al final de la inspiracin. La tos produce la expectoracin de la mucosidad por la boca o su deglucin. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vas respiratorias. En pacientes intubados o con cnulas de traqueotoma la succin suple a la tos. La sonda de aspiracin se introduce hasta 1 cm ms all del extremo del tubo endotraqueal o la cnula; se inicia entonces la aspiracin rotndola y retirndola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente, instilar un pequeo volumen de suero fisiolgico, ajustar la presin negativa de aspiracin y su duracin, as como hiperinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar la oxigenacin, reducir los efectos traumticos en la mucosa y la produccin de atelectasias. Tcnica de espiracin forzada (huffing) y ciclo activo de tcnicas respiratorias Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmticas a volumen corriente, seguida de 3-4 movimientos de expansin torcica (inspiracin lenta y profunda con espiracin pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respiracin controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensin del paciente y por tanto slo es aplicable a nios mayores de 4 aos. Drenaje autgeno Se trata de una modificacin de la tcnica de espiracin forzada. El ciclo completo consta de 3 fases: despegamiento perifrico de las mucosidades, acumulacin de secreciones en las Vas areas de mediano y gran calibre y su expulsin. El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a travs de la nariz para humidificar y calentar el aire, as como evitar el desplazamiento distal de las secreciones; una apnea de 2-3 s y espiraciones moderadamente

forzadas a flujos mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes volmenes pulmonares, evitando la tos. El despegamiento se consigue con espiraciones a volumen de reserva espiratorio, la acumulacin con espiraciones a volumen corriente y la expulsin con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio. De este modo la mucosidad progresa desde las vas areas ms distales hasta las centrales. La complejidad de la tcnica exige un elevado grado de atencin, comprensin, aprendizaje y tiempo en su realizacin, aunque se acompaa de menos efectos adversos (broncospasmo, desaturacin) que otras tcnicas y no precisa del concurso de un fisioterapeuta. La instrumentalizacin de la fisioterapia respiratoria posibilita La auto administracin y simplifica las tcnicas ms complejas, difciles de cumplimentar.

Presin positiva espiratoria Se emplea una mascarilla almohadillada con una doble vlvula inspiratoria y espiratoria. Sobre esta ltima se aplica una resistencia (adaptador de tubo endotraqueal reductor de calibre) y un manmetro intercalado. Compresin hinchable torcica de alta frecuencia con chaquetilla

Un generador inyecta y aspira pequeos volmenes de aire a frecuencias de 5-22 Hz a una chaquetilla neumtica que cubre el tronco del paciente generando un movimiento vibratorio y oscilante. El elevado coste del equipo y su complejidad limitan su uso. Flutter Dispositivo de pequeo tamao en forma de pipa que contiene una bola de acero (figs. 3a y 3b) capaz de oscilar con el flujo espiratorio interrumpindolo intermitentemente y generando una vibracin que se transmite desde la boca hasta las vas areas inferiores. El paciente se sienta cmodamente, realiza una inspiracin profunda, una apnea de 2-3 s y una espiracin a travs del flutter.

VALORACION DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO

Tras el nacimiento, se llevan a cabo una serie de pruebas cuya funcin es determinar el estado de salud del recin nacido; diferenciando variantes de normalidad y fenmenos temporales de signos clnicos de enfermedad; y realizar un cribado para detectar, tratar y seguir neonatos de riesgo. Se pretende valorar la correcta adaptacin del recin nacido a su nuevo entorno. Para ello se realizan las siguientes acciones:

Es el momento adecuado para observar malformaciones mayores. Test de Apgar:3 mediante sencillos parmetros cardiovasculares y neurolgicos punta de 0 a 10 el estado del neonato.4 Se considera un neonato sano al que punta por encima de 8, aunque una puntuacin de 10 no es muy frecuente.5 Es habitual realizar esta prueba al minuto y luego a los cincoocasionalmente se repite a los diez minutosde nacer, especificando el tiempo en el reporte. o La puntuacin de Apgar es aplicable a neonatos nacidos por cesrea, parto vaginal con y sin anestesia epidural.6 Valoracin de la edad gestacional: trata de comprobar si se ajusta a la proporcionada por el obstetra basndose en la fecha de ltima regla y las ecografas gestacionales.7 Para ello, se utilizan habitualmente dos herramientas: o Test de Usher: es un examen que valora los pliegues plantares, el pabelln auricular, el pelo, el ndulo mamario y los genitales.8 Mediante el uso de puntuaciones, establece tres grupos de neonatos: aquellos nacidos con menos de 36 semanas de gestacin; de 36 a 38 semanas; y ms de 38 semanas de gestacin.4

New Ballard Score:9 es un examen completo que evala numerosos parmetros de la madurez fsica y neuromuscular. La puntuacin aumenta de 5 en 5 decenas desde 10 hasta 50, con equivalencias de edad gestacional de 20 a 44 semanas en grupos de dos.

Test de Usher o mtodo de Usher : es una tcnica clnica

comnmente usada para el clculo indirecto de la edad gestacional de un recin nacido. El test le asigna un valor a una serie de criterios de examinacin, la suma total del cual es luego extrapolado para inferir la edad gestacional del neonato. Los criterios son cinco, pramente fsicos, a diferencia del test de Ballard que aade evaluaciones neurolgicas. Edad gestacional El mtodo de Usher rinde resultados generalizados, menos especficos que otros mtodos, como el mtodo de Capurro, ubicando al recin nacido en tres rangos:

Menor de 36 semanas, Entre 37 y 38 semanas, y Mayor de 39 semanas.

Los resultados pueden verse alterados con restricciones en el crecimiento intrauterino. El test de Usher evala seis criterios en el recin nacido:

Cabello: o Escaso, fino, aglutinado, difcil de separar (hasta las 37 semanas) o Abundante, grueso, individualizable (>38 semanas)

Pabelln auricular: o Escaso cartlago, no vuelve a su posicin despus de plegarlo: < de 36 semanas o Menos deformable, cartlago regular, tarda en volver a su posicin: 37 o 38 semanas o Poco deformable, cartlago grueso y rgido, vuelve rpido a su posicin: ms de 39 semanas Pezn: o Menos de 0.5 cm o ausente: < de 36 semanas o 0.5-1 cm dimetro: 37 o 38 semanas o 1-4 cm dimetro: ms de 39 semanas Genitales o Masculinos: escroto liso, micropene y testculos no descendidos (<36 semanas); escroto con pliegues, testculos descendidos (ms de 38 semanas)

Femeninos: labios menores sobresalen sobre los mayores (<36 semanas); labios mayores cubren a los menores (ms de 38 semanas) Pliegues plantares: o 1 o ms en 1/3 anteriores del pie: < de 36 semanas o Pliegues en 2/3 anteriores del pie: 37 o 38 semanas o Pliegues en toda la planta del pie: ms de 39 semanas
o

Test de Ballard: es una tcnica clnica comnmente usada para el clculo indirecto de la edad gestacional de un recin nacido. El test le asigna un valor a cada criterio de examinacin, la suma total del cual es luego extrapolado para inferir la edad gestacional del neonato. Los criterios se dividen en fsicos y neurolgicos y la suma de los criterios permite estimar edades entre 26 y 44 semanas de embarazo. Adicional a ello, la llamada nueva puntuacin de Ballard (del ingls New Ballard Score) es una extensin de los criterios para incluir a los bebs que nacen extremadamente pre-trminos, es decir, hasta las 20 semanas de embarazo.1
Caractersticas El test de Ballard se fundamenta en los cambios intra-uterinos por los que pasa el feto durante su maduracin y desarrollo. Mientras que los criterios neurolgicos dependen fundamentalmente en el tono muscular, los criterios fsicos se basan en cambios anatmicos. Aquellos recin nacidos con menos de 28 semanas de edad gestacional estn en un estado de hipotona fisiolgico, el cual aumenta progresivamente a lo largo del perodo de crecimiento fetal, es decir, un beb prematuro tendr considerablemente menos tono muscular. El test de Ballard es una simplificacin del test de Dubowitz, el cual contiene 10 criterios fsicos y 11 neurolgicos. Criterios fsicos

Piel: maduracin de la piel fetal evaluado por las estructuras intrnsecas de la piel con la prdida gradual del vrnix caseoso. Oreja/ojos: el pabelln de la oreja cambia su configuracin aumentando su contenido cartilaginosos a medida que progresa su madurez. Pelo: en la inmadurz extrema, la piel carece de las finas vellosidades que la caracterizan, las cuales aparecen aproximadamente durante las semanas 24 o 25. Superficie plantar: relacionado con las grietas en la planta del pie. Esbozo mamario: el tejido en las mamas de los recin nacidos es notorio al ser estimulado por los estrgenos maternos dependiente del grado de nutricin fetal. Genitales masculinos: los testculos fetales comienzan su descenso de la cavidad peritoneana al saco escrotal aproximadamente durante la semana 30 de gestacin.

Criterios neurolgicos

Basados en la madurez neuromuscular e incluyen:

1. Postura: el tono muscular total del cuerpo se refleja en la postura 2. 3. 4. 5. 6.

preferida por el neonato en reposo y la resistencia que ofrece al estirar los grupos musculares individuales. Ventana cuadrada: la flexibilidad de la mueca y/o resistencia al estirar los extensores son los responsables del ngulo resultante de la flexin de la mueca. Rebote del brazo: maniobra que se enfoca en el tono del bceps midiendo el ngulo de rebote producido luego de una breve extensin de la extremidad superior. ngulo poplteo: medicin de la resistencia por el tono pasivo del flexor en la articulacin de la rodilla durante la extensin de la pierna. Signo de la bufanda: estudio de los flexores a nivel del hombro, llevando uno de los codos hacia el lado opuesto sobre el cuello. Taln a oreja: maniobra que se enfoca en el tono pasivo de flexores en la cintura al resistir la extensin de los msculos posteriores de la cadera.

La prueba de Silverman y Anderson: es un examen que valora la

funcin respiratoria de un recin nacido, basado en cinco criterios. Cada parmetro es cuantificable y la suma total se interpreta en funcin de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuacin de Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuacin ms baja tiene el mejor pronstico que la puntuacin ms elevada. El test de Silverman y Anderson se usa en conjunto con otras pruebas que aaden otros parmetros, como la escala de Word-Downes Los criterios evaluados en la prueba de Silverman y Anderson son:

Movimientos toraco-abdominales o Rtmicos y regulares = 0 puntos o Trax inmvil y abdomen en movimiento = 1 punto o Trax y abdomen suben y bajan con discordancia = 2 puntos Tiraje intercostal, es decir, hundimiento de los espacios intercostales o No se aprecia = 0 puntos o Discreto = 1 punto o Acentuado y constante = 2 puntos Retraccin xifoidea, es decir, de la punta del esternn o No se aprecia = 0 puntos o Discreta = 1 punto o Acentuada y constante = 2 puntos Aleteo nasal o No se aprecia = 0 puntos o Discreta = 1 punto o Acentuado y constante = 2 puntos Quejido espiratorio a la auscultacin o No se aprecia = 0 puntos o Leve = 1 punto o Acentuado y constante = 2 puntos

La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluacin se interpreta as:

1. Recin nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.

2. Recin nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve. 3. Recin nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada. 4. Recin nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa.