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Pancreatitis Aguda
Amplio espectro de formas clnicas Formas leves: 80%, recuperacin sin complicaciones Formas graves: 20% ,complicaciones locales y sistmicas
Proceso inflamatorio agudo del pncreas y su autodigestin que puede comprometer tejidos adyacentes y rganos a distancia
Clnicamente se caracteriza por dolor abdominal que se irradia al dorso, nauseas y vmitos, acompaados de niveles elevados de amilasa srica (>de 3 veces su valor basal)
Mayora ( 90%): Abuso etanol clculos, microlitiasis, Idioptico Otras causas (10%) : Hiperlipidemia IRC-T Inf. Virales Parsitos
Fisiopatologa de la P.A
Elastasa leucocitaria: Hemorragia por destruccin de vasos sanguneos Citoquininas FNT PCR Quimotripsina: Libera radicales libres de O2 Trombina: Microtrombosis y CID
lipasa: necrosis grasa Fosfolipidos A2: Destruccin de membranas celulares y necrosis
EDEMA
Hemoconcentracin
Complemento: Quimotaxis de neutrofilos Coagulacin Fibrinolisis Kalikreina-kinina: Aumento de la permeabilidad capilar, vasodilatacin: bradicardia
ISQUEMIA PANCREATICA
2. Elastasa Leucocitaria
(a partir de las 24hrs.) Precisin del 84%:>120 mg/L
3. Interleukina - 6
(al ingreso) valor>de 120 mg/L tiene precisin del 75%
3 mas signos de Ranson 8 mas puntos en el APACHE II Encontrar 20cc o ms de liquido claro o liquido rojizo la cantidad que sea en el lavado Peritoneal Necrosis Pancretica en la T.A.C. Cuadro clnico que no mejora con el tratamiento.
AL INGRESO
Edad>55aos (en PAG biliar >70aos) Leucocitos >16,000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH > 350 UI/L AST>250 UI/L
A lAS 48 horas
Hcto:disminucin de >del 10% respecto al inicial) BUN aumento de > 5mg/dl Ca++ < 8mg/dl PaO2 <60 mmHg Deficit de base > 4 mEq/L Secuestro de lquidos > 6 litros
PA : Diagnstico diferencial
Perforacin de vscera hueca Infarto mesentrico Obstruccin biliar Colecistitis aguda Embarazo ectpico roto Salpingitis Adenitis salival Cetoacidosis diabtica Insuficiencia heptica aguda o crnica
GRADO A: Pncreas de aspecto normal GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas,
incluyndose los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo , la dilatacin del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas.
TAC: PA - Balthazar B
BALTHAZAR
MORTALIDAD
A B C D E
En la Pancreatitis aguda grave se pueden diferenciar 2 fases distintas. A) La fase Precoz o Sistmica (0 - 14 das) B) La Tarda o de complicaciones locales (14 - a mas)
PANCREATITIS AGUDA
Fase tarda: Apartir de los 14 das de iniciada la enfermedad El paciente puede desarrollar complicaciones infecciosas.
LA NECROSIS PANCREATICA Se instaura en fases tempranas de la enfermedad. Su desarrollo e identificacin no supera los 3-4 primeros das.
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA Una necrosis pancretica ESTERIL tiene un 53 -75% de posibilidades de desarrollar infeccin bacteriana secundaria. La bacteria puede ser demostrada con puncin a los 6 das de inicio de la Pancreatitis aguda.
15.6% 4.4%
25.9%
10.1% 15.3% 15.9% 2.5% 10.1% Staphylococcus aureus Enterobacter spp. Klebsiella spp. Various anaerobes
CRITERIOS DE PUNCION
Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancretico Fiebre > 38 C hipotermia persistente por mas de 2 das Leucocitosis > 12,000 o leucopenia < 4,000 Bandas >10% Frecuencia cardiaca > 90 por minuto Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCo2 < 32 mmHg
Hcto Hm - perfil de coagulacin Glucosa urea - creatinina AGA - Electrolitos sricos LDH - AST RX trax -Rx abdmen- Ecografa abdomen EKG
NO : PA Leve (MI,Gast.)
SI : PAG - UCI
MANEJO DE PAG
Tratamiento medico de soporte de rganos y sistemas vitales Consideracin de profilaxis antibitica Soporte nutricional adecuado Considerar CPRE Considerar el manejo quirrgico oportuno y tcnica adecuada
PAM > 70 mmHg PVC : 6-9 mmHg PaO2 >70mmHg o Sat O2>92% Diuresis: >0.5ml/kg/hora Perfil hematolgico N. Na+ ,K+, Ca++ : normales pH dentro limites normales Adecuada analgesia
Reposo Monitoreo pulsioxmetro Colocacin de SNG Colocacin sonda urinaria Monitoreo EKG Lnea venosa central o Catter Swan Ganz Lnea arterial
PAG:Protocolo de tratamiento
Bloqueadores de secrecin gastrica y pancretica: Ranitidina 50mg EV c /6 8 horas Octreotide: 100ug Sc c/8 horas Antibiotico profilaxis: si hay sospecha de necrosis pancreatica *Esquemas actuales: Ciprofloxacino + Metronidazol Imipenem/cilastatina Ampicilina/sulbactam
PAG:Protocolo de tratamiento
Analgesia : Meperidina (demerol) : 30 50 mg Ev c/ 4h y p r n. NO Usar morfina !! Apoyo nutricional: NPT se inicia al 3 4 dia de fase aguda Nutricin enteral con sonda nasoyeyunal cuando la reaccin inflamatoria ha cedido Vigilar indicaciones de Tx Quirrgico
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La profilaxis antibitica presenta beneficios al disminuir la morbilidad (incidencia de infecciones pancreticas y no pancreticas) numero de intervenciones quirrgicas y mortalidad
PROFILAXIA ANTIBIOTICA
Segn ndice de penetracin a tejido pancretico Imipenam 500mg cada 8 horas. Ciprofloxacina 200 c/12 ev + Metronidazol 500 c/8 h ev Cefuroxima 1.5 gr cada 8 horas. Cefotaxima 2 gr cada 8 horas.
El soporte nutricional debe de iniciarse una vez estabilizado al paciente desde el punto de vista hemodinmico y respiratorio
En un comienzo la nutricin debe de ser Parenteral total ( N.P.T.) debido al ileo paraltico. Una vez recuperado el transito intestinal la nutricion enteral total ( N.E.T.) puede instaurarse a partir de una sonda nasoyeyunal o de una yeyunostomia en el caso de que el paciente haya sido operado.
La N.E.T. Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la translocacion bacteriana. Aporta Glutamina. Evita la sepsis por catter tan frecuente en los pacientes criticos. Menos costosa.