DOCSAL7205

15 000 ejemplares Primera Edicin, 2002 ISBN 970-721-091-5 Derechos Reservados
2002 Secretara de Salud Direccin General de Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P 11750 Mxico, D. F . . Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.
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DIRECCIN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA

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Director del Programa Arranque parejo en la vida
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Directora de Desarrollo Gerencial
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Directora de Desarrollo Humano
GRUPO TCNICO
Secretara de Salud - Direccin General de Salud Reproductiva
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Hospital General de Mxico

Dr. Francisco Sandoval Guerrero
ndice
Resea histrica Presentacin 1. Panorama epidemiolgico
Mortalidad Morbilidad
7 13 14
14 15
2. Anatoma de la glndula mamaria

Riesgo sanguneo y drenaje linftico de la mama
16
19
3. Fisiologa de la mama 4. Historia natural del cncer mamario 5. Atencin primaria

Orientacin-consejera Autoexamen mamario
21 22 26
26 28
6. Prevencin secundaria
Semiologa de la glndula mamaria Exploracin clnica
32
32 37
7. Estudios auxiliares de diagnstico

Mastografa Calcificaciones mamarias Clasificacin radiolgica Ultrasonido Biopsia
46
46 48 51 51 52
8. Clasificacin de patologas mamarias

Sarcomas Fibroadenoma mamario Tumor phyllodes Papiloma canalicular y papilomatosis Carcinoma papilar Condicin fibroqustica Lesiones asociadas a la condicin fibroqustica
56
57 57 60 63 65 66 68
9. Clasificacin clnica del cncer mamario

Clasificacin de la UICC (versin 1996) Estudio microscpico del tumor Cncer de mama y embarazo Cncer de mama en el varn Indicaciones de los mtodos quirrgicos
70
70 73 75 76 78
10. Comentarios y sugerencias 11. Bibliografa
85 87
Compendio de patologa mamaria
Resea histrica
A travs del tiempo han existido documentos y hechos que hacen referencia a las enfermedades de las mamas a las cuales, en ocasiones se les daba mucha importancia, en otras era relativo. En Egipto fue encontrado, el denominado PAPIRO DE EDWIN SMITH , que data de los aos 3000 y 2500 a. de C., en el que se mencionan casos de tumores y lceras de las mamas, establecindose diferencias entre unos y otras. En el PAPIRO DE EBERS que data del ao 1500 a. de C., se describe el tratamiento con un cuchillo de un tumor adiposo de la mama. Hipcrates, en su libro Enfermedades de la Mujer, hace mencin del signo de secrecin por el pezn y describe el periodo terminal del cncer de la mama. En Roma, en el siglo I de nuestra era, Aurelio Cornelio Celso realiz un estudio del cncer de la mama, mencionando lo innecesaria que era una operacin cuando el tumor ya se encontraba ulcerado. Arqumedes de Apamea, quien era contemporneo de Cornelio Celso, oper varias enfermas con cncer de mama, sin hacer referencia de algn seguimiento ni de cuantas mujeres sobrevivieron al tratamiento. Galeno, en el siglo II de nuestra era (131-200 d. C.), menciona el cncer de mama en sus escritos, describiendo la apariencia del tumor como algo semejante a un cangrejo; probablemente de esta comparacin naci el trmino cncer. Tambin hace referencia que esta enfermedad aparece despus de que la menstruacin ha desaparecido, describiendo de igual manera algunas amputaciones de mamas realizadas por l mismo. Galeno tambin describi la hipertrofia mamaria en el hombre a la cual llam ginecomastia, nombre que se conserva hasta nuestros das. En el mismo siglo II, Sorano de feso practic la operacin para el cncer mamario por medio de la amputacin total del rgano, realizando posteriormente cauterizaciones de los lechos sangrantes con fines hemostticos. Lenidas de Alejandra, en el siglo II, estableci la diferencia entre el escirro y el cncer de mama y observ la retraccin del pezn. Roma durante los siglos VI y VII es el centro de esplendor de la medicina y la ciruga; uno de sus representantes es Aecio de Amida (500-550 d.C.),
autor del Tetrabiblon fue mdico de Justiniano I y estudi con mucho , inters el cncer de pecho. Pablo de Egina, durante los aos 607-690, seal que el cncer de mama es frecuente por la laxitud que permite que los humores que lo ocasionan sean admitidos con facilidad; l operaba adems la ginecomastia a travs de una incisin sub-mamaria en casos moderados y con una doble incisin semilunar para rescatar un sector de piel. En la ciruga rabe debemos mencionar al famoso Avicena 980-1037 D. C., prncipe de los mdicos, autor del Canon; l utilizaba el cauterio para tratar el cncer de la mama. Uno de sus contemporneos, Abulcasis nacido en 1013, se ocup del cncer de mama e indic que ni l ni nadie que conociera, haban sido capaces de curar un solo caso. Durante la Edad Media en Europa no hubo adelantos, se sigui utilizando el cauterio y la amputacin; estos procedimientos son mencionados en el libro Chirurgia Magna por Guy de Chauliac (1300-1367). En el Renacimiento, Andrs Besalio (1514-1564), tambin practic la escisin del seno afectado. Ambrosio de Par (1510-1590) fue de los primeros en notar la adenopata axilar en el cncer de la mama. Girolamo Fabrizio DAcquapendente (1537-1619), discpulo de Fallopio, fue el primero en realizar una ciruga, extirpando simultneamente la cadena ganglionar con la mama, adems se ocup del cncer mamario en el hombre. Marco Aurelio Severino (1580-1656) escribi en 1632, el Recondita Abscesuum Natura, donde trat sobre los estrummas de la mama; es probable que haya sido el primero en separar los procesos benignos de los malignos y tambin existen notas suyas que sugieren la vinculacin de la enfermedad qustica con el cncer de mama. Johann Schultes (1595-1645) tambin llamado Scultetus, public algunos libros en los que describe varias tcnicas quirrgicas e instrumental para su realizacin, que incluyen la tcnica para la amputacin de la mama. Jean Louis Petit (1674-1750) describi con detalle la tcnica de la mastectoma y la evacuacin de la cadena linftica axilar, as como la metstasis sea en el cncer de la mama.
Morgagni (1682-1772) tambin present varios casos de cncer mamario en el hombre. Le Dran (1685-1770) seal la importancia de la cadena linftica como va de diseminacin del cncer mamario. John Hunter (1728-1793) cre un museo con 13,000 piezas anatmicas amputadas; escribi la obra Lectures on the Principles of Surgery, donde hace referencia a la sintomatologa mamaria, mencionando que a veces el primer sntoma de cncer mamario es la secrecin por el pezn. Sir Astley Paston Cooper (1768-1841), discpulo de Hunter, realiz atrevidas operaciones, demostrando predileccin por las enfermedades mamarias. En 1874 ao en el que fue elegido miembro del Guys Hospital Physical Society, realiz su primera disertacin sobre cncer de mama. En 1829 public el libro Ilustrations of Diseases of the Breast, en el que describe la tuberculosis de la mama y demuestra la naturaleza benigna del fibroadenoma; en 1840 termin su libro Anatomy of the Breast. Abraham Colles (1773-1843) seal el diagnstico diferencial entre el escirro y los tumores benignos. Johannes Mller en 1838 describi el Cistosarcoma Phylloides. Sir Benjamin Collins Brodie (1783-1862) public en 1840 un tratado sobre la enfermedad fibroqustica de la mama, con el nombre de Lectures on Sero-Cystic Tumors of the Breast. Alfred Armand Louis Marie Velpeau (1795-1867) public en el ao de 1854 el Trait des Malidies du Sei en de la Rgion Mammaire, que fue una obra clsica durante mucho tiempo. Atase Lon Gosselin (1815-1887) public su obra en 1873, a la que llam Lecciones de Clnica Quirrgica del Hospital de Caridad, donde menciona numerosas recomendaciones para la patologa mamaria, ya que el consideraba a la ciruga mamaria como una accin paliativa y no curativa; describe adems lo que podra considerarse actualmente como la enfermedad de Paget. Lancereaux realiz en 1860 el primer diagnstico firme de tuberculosis mamaria, mediante un estudio histopatolgico. Cuneo en 1868 encontr el bacilo de Koch en el pus de una mastitis bacilosa. Dubar en 1881 describi con detalle la anatoma patolgica de la mastitis tuberculosa.
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Paul Reclus (1847-1914) fue un estudioso de la enfermedad fibroqustica; escribi un captulo especfico de esta enfermedad a la que llam La Maladie Kystique des Mamelles, en el libro que public en 1884 con el nombre de Clinique et Critique Chirurgicale, haciendo referencia de las grandes dificultades que hasta ese momento existan para realizar un diagnstico diferencial con certeza de la patologa benigna y maligna. A principios del siglo XIX; se haban conseguido ninguno o pocos adelantos en el tratamiento del cncer de la mama, pero con la aparicin de la antisepsia y el descubrimiento de la anestesia, se abrieron nuevos campos para la ciruga y dentro de sta para el cncer de la mama. Sir James Paget (1814-1899) descubri las caractersticas de la enfermedad que lleva su nombre en 1874, pero cabe sealar que 20 aos antes Nelaton haba publicado la observacin clnica de un caso; anteriormente en 1853, Velpeau en su tratado de las enfermedades de la mama lo haba descrito. Charles Moore en 1867 demostr que las recidivas post operatorias no se deban a una tara constitucional u orgnica, sino a una operacin insuficiente, pero nunca fue escuchado, porque para su tiempo lo que el propona era demasiado riesgoso, ya que no slo la enfermedad se llevaba a las pacientes, sino que un gran nmero de ellas moran por sepsis. Lord Joseph Lister (1827-1912) personaje descubridor de la antisepsia, en 1860 realiz una extirpacin amplia de piel, aponeurosis pectoral y ganglios linfticos aplicando la antisepsia, mencionando que no se tuvieron complicaciones de sepsis y en 1871, llev a cabo un vaciamiento axilar dejando un tubo de drenaje en el ngulo externo de la herida, sin que esto se complicara. En el siglo XIX, numerosos germanos como: Billroth, Van Volkmann, Gussenbauer, Kster, Heidenhain y Rotter, fueron perfeccionando la ciruga y sus tcnicas de abordaje, preparando el camino para que los norteamericanos William S. Halsted y Willy Meyer, les dieran su mayor avance. Los norteamericanos con Halsted a la cabeza, apoyados en la anatoma patolgica, buscaron hasta donde era necesario cortar. William Stewart Halsted (1852-1922) public en 1890 la operacin que el realizaba en un trabajo titulado The Treatment of the Value of the Blood Clot in the Management of Death Spaces IV Operations for Carcinoma of the Breast En 1894 apareci su trabajo The Results of Operations for . the Cure of Cncer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from june 1889 to january 1894, que fue catalogado durante un tiempo como la piedra angular en la ciruga del cncer mamario. En estos
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dos trabajos Halsted hace una descripcin minuciosa de la tcnica quirrgica que l empleaba. Willy Meyer (1858-1932) este personaje fue reconocido como uno de los precursores de la ciruga torcica y mamaria. En 1894 aparecen sus trabajos casi simultneamente con los de Halsted sobre cncer de mama, por lo que muchas veces se los asocia como los responsables de los principios de la ciruga mamaria. Uno de los trabajos de Meyer fue An Improved Method of the Radical Operation for Carcinoma of the Breast . A fines del siglo XIX, entre 1896 y 1900, se realizaron mltiples investigaciones anatmicas vinculadas con el cncer de mama, como fueron los trabajos atribuidos a Geroth, Rotter, Grossman y Oelsmer. Por esos mismos aos aparecen estudios que correlacionan al cncer de mama con influencias hormonales. En el siglo XX aparecen mltiples contribuciones para perfeccionar las tcnicas quirrgicas y los tratamientos postoperatorios, sobre todo la radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. Cobran cierto inters los procesos benignos especialmente las displasias. C. Steinthal, en 1905, realiz una clasificacin de los cnceres mamarios en tres grupos. En 1920 B.J. Lee y F E. Adair describieron la necrosis grasa, en . este mismo ao la radioterapia es liberada de su periodo de experimentacin, para constituirse como un armamento ms contra el cncer. Antoine Laccassagne public en 1932 sus trabajos experimentales con ratas machos, a los cuales les produjo cncer de mama por medio de inyecciones con estrgenos. Prudente, Adair y otros investigadores presentaron en 1941, avances importantes con el empleo de andrgenos y estrgenos combinados, como tratamiento paliativo del cncer mamario. En los ltimos diez aos se ha dado en el mundo un avance muy importante en el conocimiento gentico que ha llevado a la medicina a reconocer algunos factores posibles como pre-cancergenos. En estos momentos se encuentran en estudio un gran nmero de componentes celulares que pueden tener una participacin importante en la historia natural de la enfermedad mamaria. Entre estos estudios destaca la prueba cualitativa y cuantitativa de la protena biomarcadora C-erbB-2 en saliva, el cual es un marcador generado en
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tumores mamarios, siendo una protena soluble del oncogen presente en suero y saliva y que se eleva por igual en presencia de un tumor maligno. Otros estudios importantes en la actualidad, que se encuentran en etapa avanzada, son los que parten del concepto de interdependencia crtica estrgenica, que implica la activacin simultnea de dos o ms complejos peptdicos capaces de responder sinrgicamente a un factor de activacin. La posibilidad de detectar estas alteraciones de manera cuantitativa en sangre perifrica, constituir una base slida para una prueba til en el tamizaje preventivo, diagnstico y el seguimiento en las pacientes con cncer de mama.
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Presentacin
El avance en el desarrollo tecnolgico e industrial del pas, entre otras consecuencias, ha trado consigo un aumento en la expectativa de vida, lo cual muestra un nuevo escenario demogrfico y de transicin en las enfermedades crnico degenerativas y como consecuencia los padecimientos neoplsicos, destacando el cncer de la mama, lo que representa un problema de salud pblica en Mxico. Este padecimiento es la segunda causa de muerte por cncer en las mujeres, de acuerdo a los registros de mortalidad del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI). Esto ha obligado a los profesionales de la medicina a conocer mejor la patologa mamaria y as poder detectar en forma oportuna, a aquellas mujeres que clnicamente presentan sospecha de cncer mamario o factores de riesgo para su evaluacin diagnstica. Es un hecho indiscutible que el diagnstico temprano de cualquier neoplasia es factor fundamental para mejorar las posibilidades de supervivencia, con lo cual se disminuye el costo econmico y social que representa la atencin de los casos avanzados; por tal motivo, es importante establecer mecanismos para revertir las cifras actuales. Los casos diagnosticados tempranamente cuentan con un pronstico de sobrevivencia que supera el 90%, y entre ms tardo es este diagnstico, las posibilidades disminuyen hasta un punto donde slo se puede ofrecer un tratamiento paliativo de sostn. El cncer mamario es un padecimiento factible de diagnstico temprano y de control en un alto porcentaje de los casos. Por este motivo se debe realizar un proceso de capacitacin a los prestadores de los servicios de salud disponibles, para lo cual es indispensable tomar en cuenta los siguientes puntos: Lograr la capacitacin de los trabajadores de la salud, tanto mdicos como no mdicos, en el menor tiempo posible. Llevar a cabo la capacitacin a travs de una serie de temas secuenciales Obligar a la elaboracin de modelos didcticos que apoyen al proceso de enseanza aprendizaje.
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1. PANORAMA EPIDEMIOLGICO
Los estudios sobre cncer mamario en nuestro pas han demostrado que va en aumento el nmero de casos nuevos reportados as como, la mortalidad por esta neoplasia.
MORTALIDAD
En Mxico, el cncer mamario, ocupa el segundo lugar como causa de muerte en la mujer, despus del cncer crvico uterino. (Grfica 1) Grfica 1
CASOS NUEVOS DE CNCER EN EL APARATO REPRODUCTOR DE LA MUJER, MXICO 1999

60.0 50.0 40.0 Porcentaje 30.0 20.0 10.0 0.0 Ca.Cu Ca.Ov Ca.Ma. Ca.Cut Fuente: Registro Histopatolgico de Neoplasias malignas RHNM
58.7
28.4
5.3
6.3
1.3
Otros
Durante 1999, la tasa de mortalidad por cncer de mama fue de 15.1 por 100 000 mujeres de 25 aos o ms, inmediatamente despus de la registrada para el cncer del cuello uterino. Adems, es necesario enfatizar que en la poblacin abierta, slo el 50% de los casos de cncer mamario fueron calificados como localizados y un 41.1% como diseminados En estas . ltimas etapas de la enfermedad, aun con el uso de tratamientos modernos, los resultados de sobrevivencia son pobres o francamente malos. Esto demuestra que de acuerdo a las cifras de control obtenidas, los casos en donde el tumor se encuentra confinado a la glndula mamaria (localizado), con un adecuado manejo, se confiere una sobrevivencia del 93% a 5 aos y del 82% a 10 aos. (Cuadro 1)
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Cuadro 1
PORCENTAJE DE SOBREVIVENCIA A 5 A OS DE ACUERDO A LOS ESTADIOS

Estadios I II III IV Porcentaje 93 72 41 18
Por lo anterior, el diagnstico temprano de los tumores por medio del autoexamen, la exploracin clnica peridica por el mdico y el estudio por medio de la mastografa son las mejores alternativas que tiene una mujer para que se detecte un cncer de mama en estadio temprano.
MORBILIDAD
En Mxico se observa que el cncer mamario se presenta en mujeres entre la tercera y quinta dcada de la vida, encontrndose el pico ms alto entre los 45 y 49 aos de edad (Grfica 2). Los reportes obtenidos en 1999, por el Registro Histopatolgico de Neoplsias en Mxico, muestran 9,490 casos nuevos, por lo que se puede definir que cada hora en Mxico se detecta una mujer con cncer de mama. Esto nos hace pensar en un problema de salud pblica muy importante, por lo que se debe capacitar al personal de salud para su deteccin temprana. Grfica 2 NMERO DE CASOS POR GRUPO DE EDAD 1999
1400 1200 1000 800 Casos 600 400 200 0 <24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 y ms Fuente: Registro Histopatolgico de Neoplasias malignas (RHNM)
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2. ANATOMA DE LA GLNDULA MAMARIA

Embriolgicamente, la mama tiene sus primeras manifestaciones como un engrosamiento a manera de banda en la epidermis, donde da forma a una lnea o pliegue mamario que se extiende de la parte superior de la axila hasta la parte inferior de la ingle por ambos lados; en forma general esta lnea desaparece poco despus de su formacin, quedando un pequeo segmento en la regin torcica, el cual produce una pequea introduccin en el mesnquima subyacente; despus se producen pequeas invaginaciones macizas que constituirn los alvolos de la glndula, al principio estos conductos galactforos desembocan en un hundimiento epitelial, que al nacimiento se convierte en el pezn. En forma normal persiste un pequeo segmento en trax, pero puede quedar la persistencia del conducto y esto dar origen a pezones adicionales llamados politelia, o en su defecto la creacin de una glndula completa que se denomina polimastia. En los varones, las glndulas mamarias son rudimentarias, en la mujer alcanzan el desarrollo normal en la pubertad, llegando a su mximo desarrollo en el periodo reproductivo. La mama femenina se encuentra localizada sobre la pared torcica, su tamao y forma varan considerablemente. Se compone de 12 a 20 lbulos, los cuales se dividen en lobulillos y stos a su vez en alvolos secretorios. Estos conductos convergen hasta un sitio debajo del pezn en forma de conductos lactferos; cuenta con unos ligamentos que penetran desde la piel a la aponeurosis pectoral, proporcionando un armazn de bandas de tejido fibroso que sostienen a los lobulillos y lbulos, llamados ligamentos de Cooper o suspensorios. (Figura 1)
Figura 1
Pezn
Lbulo
Conductos lactiferos
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Toda la mama (Figura 2) est incluida en una aponeurosis superficial y su contorno depende de este soporte aponeurtico. La porcin glandular est situada en el centro, rodeada y atravesada por tejido adiposo; la grasa cuya cantidad vara de una mujer a otra, proporciona a la mama su consistencia blanda. La mama se extiende desde el borde del esternn a la lnea anterior de la axila y de la primera a la sptima costilla, el resto de la mama descansa en la aponeurosis profunda que cubre el pectoral mayor, algunas digitaciones de los msculos serrato mayor y oblicuo mayor en la zona superior de la vaina de los rectos mayores del abdomen.
Figura 2
El pectoral mayor (Figura 3) es un msculo grueso situado por debajo de la mama, tiene una zona amplia de insercin que comprende los dos tercios internos del borde inferior de la clavcula, el esternn, los cartlagos de las costillas verdaderas y la zona superior de la aponeurosis del oblicuo mayor del abdomen. Los fascculos comienzan en un tendn que se inserta en la corredera bicipital del hmero.
Figura 3
Msculo deltoides Msculo pectoral menor
Vena axilar
Msculo pectoral mayor
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El pectoral menor se inserta en el borde superior de la tercera, cuarta y quinta costillas, sus fibras se dirigen haca arriba para insertarse en la apfisis coracoides del omplato y estn cubiertas por completo por el pectoral mayor. El serrato mayor se origina en la cara externa de las primeras ocho a nueve costillas y la aponeurosis, interpuesta, se dirige hacia atrs cubierta por el msculo subescapular insertndose en la cara costal del borde espinal del omplato. El pezn que en circunstancias normales muestra eversin, puede estar invertido en algunas mujeres. (Figura 4)
Figura 4
Est rodeado por la areola de color rosa durante los primeros meses de embarazo, esta coloracin del pezn y la areola cambian a un color obscuro y nunca vuelve por completo a su color primitivo. La areola est compuesta de msculo liso circular y longitudinal que causa la ereccin de la mama ante algunos estmulos como el fro y el tacto. Pocas veces hay mamas adicionales (polimastia) o pezones adicionales (politelia) que aparecen en una lnea que va de la axila a la ingle. (Figura 5)
Figura 5
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RIEGO SANGUNEO Y DRENAJE LINFTICO DE LA MAMA

El riego sanguneo (Figura 6) est constituido por las ramas perforantes de la arteria mamaria interna, entrando y saliendo de la mama por su cara interna, de la misma forma se sita la vena mamaria interna. La parte externa de la mama esta irrigada por la arteria mamaria externa. La circulacin venosa de este sitio se lleva a cabo por la vena mamaria externa o torcica externa, que desemboca en la vena axilar muy cerca de la vena escapular inferior.
Figura 6
Cadena ganglionar
Vena mamaria interna
- Drenaje linftico
El drenaje linftico (Figura 7) sigue una distribucin semejante a la del drenaje venoso de la mama. El plexo cutneo de los vasos linfticos desemboca en un plexo subcutneo que a su vez se ramifica para llegar a los vasos linfticos mayores. En las zonas centrales e internas de la mama los vasos linfticos siguen a los vasos sanguneos perforantes a travs del pectoral mayor y desembocan en la cadena de ganglios mamarios internos.
Figura 7
Vena axilar
Ganglios interpectorales
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- Inervacin
La mama est inervada por filetes que provienen de la rama cutnea anterior de los nervios intercostales superiores, la tercera y cuarta ramas del plexo cervical, las ramas cutneas laterales de los nervios intercostales al igual que por el nervio intercostal humeral y el nervio para el msculo serrato mayor. (Figura 8)
Figura 8
El tratamiento adecuado de las enfermedades mamarias implica el conocimiento de la anatoma de este rgano, incluidos su riego sanguneo, drenaje linftico, as como el conocimiento exacto de la pared torcica subyacente y el hueco axilar.
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3. FISIOLOGA DE LA MAMA
La funcin principal de la mama durante la gestacin es preparse para la produccin de leche; la proporcin adecuada de progesterona con los estrgenos y sus concentraciones absolutas, son los factores que causan el desarrollo y aumento de volumen de la mama. La adenohipfisis contribuye a la preparacin de la mama para la produccin de leche, por medio de liberacin de substancias que junto con los estrgenos, estimulan el crecimiento de los conductos lactferos y alveolos. Al considerar la fisiologa de la mama, es importante tener una idea general de los factores que siguen el desarrollo y los cambios cclicos normales en la mujer adulta, al igual que los factores que gobiernan la lactancia. En trminos generales, se acepta que el factor ms importante en el desarrollo de la mama est determinada por la funcin ovrica, esto es por las hormonas ovricas. Existe controversia respecto al grado de necesidad de la funcin de la adenohipfisis para la accin de las hormonas ovricas. Se acepta que si bien las hormonas ovricas ejercen el efecto de ms importancia en el desarrollo de la mama, lo hacen por medio de la integridad de la adenohipfisis. El desarrollo normal de la mama depende igualmente de la somatotropina y la prolactina, al igual que la mama normal experimenta cambios cclicos que dependen del mismo mecanismo que controla el ciclo menstrual. (Figura 9)
Figura 9
Durante la gestacin el efecto lactgeno de los estrgenos es inhibido por la presencia de progesterona, no obstante, inmediatamente despus del parto disminuye la proporcin de progesterona, lo que hace que predomine el efecto lactgeno de los estrgenos. La succin que realiza el recin nacido estimula la liberacin de adrenocorticotropina y prolactina por medio de un arco reflejo mediado por la neurohipfisis y la adenohipfisis.
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4. HISTORIA NATURAL DEL CNCER MAMARIO

El cncer de mama dentro de sus caractersticas biolgicas tiene: Variacin en su comportamiento en diferentes pacientes. Rango de crecimiento relativamente bajo, comparado con otros tipos de tumores. Algunos cnceres de mama duplican su tamao en pocos das, mientras a otros les toma ms de 2000 das. Asumiendo el crecimiento algortmico preclnico de una masa en la mama, el tiempo de duplicacin puede requerir de 8 a 10 aos para que el tumor pueda ser palpado. (Cuadro 2) Cuadro 2
8 1 2 4 0.5 16
Aos 1 12 10 Preclnico 1cm Nmero de clulas 8 6 4 1 10 EXP 10 20 30 Premamogrfico 1mm 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12
13
1 kg
40
Nmero de duplicaciones celulares
Para que un cncer sea curable, usando ciruga y radioterapia, debe ser diagnosticado antes de que desarrolle metstasis. Podemos decir que el periodo preclnico de la mayora de los cnceres es muy prolongado, esto posibilita la deteccin temprana y con ello el incremento del rango de curacin por medio de una evaluacin clnica y mastogrfica adecuadas. Se entiende por diagnstico temprano, el que se efecta en la fase incipiente del desarrollo clnico del tumor. En cambio se entiende por diagnstico preclnico al descubrimiento de un carcinoma mediante una prueba diagnstica en mujeres asintomticas. (Cuadro 3)
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Cuadro 3
Inicio de la enfermedad Enfermedad no invasiva asintomtica Enfermedad invasiva asintomtica Enfermedad sintomtica Muerte
Fase localizada
Fase regional
Fase metastsica
Fase avanzada
Diagnstico preclnico
Diagnstico
Precoz Clnico
Tamizaje de mama
Diagnstico temprano
Fuente: DGSR
Los trminos diagnstico preclnico y diagnstico temprano no son sinnimos. El diagnstico preclnico es el reconocimiento de la existencia de una neoplasia, aun antes de presentar cualquier sntoma. El diagnstico temprano se refiere a la observacin o palpacin de algn tumor, mismo que puede estar en estado avanzado de cancerizacin, por tal motivo puede ser un tumor que en sentido biolgico ya es viejo. El cncer se inicia como una enfermedad localizada. A una etapa no invasiva , le sigue una invasiva; al principio es asintomtica y despus sintomtica . Esta ltima se divide en otras fases: fase localizada, regional y metastsica. (Figuras 10a, b, c)
Figura 10a
CARCINOMA IN SITU
Superficie de la clula epitelial
Clula epitelial normal
Carcinoma in situ
Membrana basal intacta
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MICROINVASIN
Figura 10b
Receptor de laminina
Receptor de laminina Colagenasa IV
Estrome del tejido conjuntivo
Disolucin de la membrana basal
INVASIN DEL ESTROMA

Receptor de laminina
Figura 10c
Clula epitelial normal
Receptores de fibronectina Receptores de fibronectina
Enzimas
Factores auteocrinos de motilidad Estrome del tejido conjuntivo Factores vasculares de permeabilidad Factores angiognicos tumorales
Las ventajas del diagnstico preclnico y/o temprano pueden ser resumidas de la siguiente manera: Menor extensin local de la neoplasia, menor agresin al organismo por la teraputica, disminucin en la incidencia de recidivas, menor probabilidad de secuelas, reduccin del efecto mutilante y disminucin de complicaciones relacionadas con el tratamiento. Moderada frecuencia de metstasis en ganglios linfticos, que trae en consecuencia, limitacin del tratamiento quirrgico y de las terapias coadyuvantes. Menos posibilidades de metstasis a distancia. Una ventaja del diagnstico temprano es que puede detectarse un carcinoma antiguo, an antes de dar manifestaciones clnicas. El diagnstico preclnico del carcinoma se realiza mediante una prueba de tamizaje por medio del estudio radiolgico llamado mastografa, que es capaz de revelar la enfermedad desde el comienzo.
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El tamizaje o pesquisa es un programa organizado con objetivos especficos, con mtodos estndar, dirigido a una poblacin determinada. Se ha demostrado que los mtodos de pesquisa son beneficiosos para el diagnstico temprano del cncer de la mama, disminuyendo la frecuencia de ste en etapas avanzadas; es evidente que disminuye el costo econmico, psicolgico y social cuando se trata la enfermedad en etapa temprana. Existen reportes en pases como Suecia y Canad, donde la mortalidad se ha reducido hasta en un 30%, utilizando el mtodo de tamizaje.
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5. ATENCIN PRIMARIA
ORIENTACIN-CONSEJERA
La orientacin-consejera constituye la base primordial de los servicios de salud y es una accin fundamental a travs de la cual, se busca que el personal de salud proporcione atencin con calidad. Es un proceso progresivo que comienza con la deteccin de las necesidades de la poblacin usuaria y se plantea como meta facilitar la toma de decisiones, a travs de la orientacin que permite aclarar dudas, mitos, informacin errnea; disminuyendo de esta manera la ansiedad y la ambivalencia. La orientacin-consejera plantea como objetivos: Asegurar la decisin voluntaria de la mujer. Orientar de manera precisa, completa y objetiva en la deteccin y el tratamiento oportuno del cncer de mama, eliminando conceptos errneos. Analizar con la mujer las razones por las que debe someterse al tratamiento, los efectos secundarios y sus limitaciones. Apoyar a la mujer para reducir su angustia dando la oportunidad de expresar sus temores y ansiedades, con el objeto de disminuirlos, para facilitar la toma de decisiones y poner en prctica la accin a seguir. Toda la poblacin, particularmente la femenina, tiene derecho a recibir informacin y orientacin sobre el cncer de mama, los factores de riesgo y las repercusiones sobre su salud.
Quin debe proporcionar la orientacin-consejera?

La orientacin-consejera debe ser impartida por el personal de salud que haya recibido capacitacin especfica, adems de estar sensibilizado para realizar esta actividad, con el propsito de que la mujer est ampliamente informada sobre los procedimientos y lineamientos para la prevencin y el manejo del cncer de mama. La consejera debe impartirse en las diferentes oportunidades de la consulta y hospitalizacin. Es conveniente realizarla en un espacio fsico exclusivo, aislado del ruido y de las distracciones, de ser posible, el personal prestador del servicio deber asegurarse que exista un carcter privado y de respeto a la mujer.
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- Principios Bsicos
Los principios bsicos son el sustento filosfico de la orientacin consejera y constituyen la parte humana y tica de la atencin, garantizan el respeto a los derechos humanos y la satisfaccin de las mujeres. Estos principios son:
Respeto Es imprescindible aceptar la individualidad de cada paciente considerando sus caractersticas propias. La informacin y prestacin de servicios debe otorgarse considerando la diversidad cultural y tnica de la poblacin. Todas las mujeres tienen derecho a expresar sus sentimientos.
Voluntariedad Es importante reconocer que la mujer tiene el derecho y la necesidad de tomar sus propias decisiones. El/la orientador (a) deber motivar a la mujer a que utilice su potencial de autodeterminacin. En ningn momento, el personal consejero debe imponer su decisin, en todo caso debe dar tiempo y reforzar la informacin con el propsito de aclarar las dudas.
Veracidad El/la consejero(a) debe hacer nfasis en la correlacin entre los beneficios y limitaciones de la autoexploracin mensual de las mamas, la exploracin clnica anual y la mastografa, con base en los factores de riesgo y las caractersticas individuales de cada mujer; en caso que se confirme el diagnstico, se debe conseguir la participacin activa y comprometida del usuario y/o usuaria para lograr xito en el tratamiento.
Confidencialidad y privacidad Es indispensable mantener una atmsfera de confidencialidad y privacidad que aliente a la mujer a expresarse con absoluta confianza y libertad. La privacidad y confidencialidad humaniza y personaliza el trato.
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Imparcialidad El personal orientador deber mantener una actitud objetiva, no involucrarse en el caso, conservar una actitud imparcial y sus sentimientos personales suficientemente distanciados de los del interlocutor, para que sus valores no interfieran en la situacin de la paciente. La consejera tiene como propsito poner en manos de las pacientes la facultad de tomar decisiones, permitirles ser responsables y ejercer sus derechos.
AUTOEXAMEN MAMARIO
El diagnstico definitivo de un cncer mamario exige de una tecnologa compleja, que se inicia con la sospecha de una tumoracin palpable en las mamas. Est demostrado que en ms del 80% de los casos, comprobados de cncer mamario, fue la propia mujer quien descubri el primer dato de sospecha. En estas condiciones es recomendable que toda mujer a partir de la menarquia, conozca la tcnica del autoexamen mamario, que en unos cuantos minutos de cada mes le permitir conocer adecuadamente la estructura normal del tejido en cuestin, y podr detectar oportunamente aquellos datos anormales que le ayuden a establecer una sospecha de patologa.
Tcnica
Es necesario explicar detenidamente a las mujeres la importancia del autoexamen mamario y desterrar toda idea de cancerofobia que pudiera despertar; se debe sealar que las exploraciones iniciales, tendrn como objetivo familiarizarse con las caractersticas fsicas propias de las mamas y las exploraciones subsecuentes se dedicarn a la bsqueda de anomalas que requieran consulta profesional. Para la mujer que todava menstrua, deber iniciar la prctica de la autoexploracin, a partir de la menarquia y se realiza entre el sptimo y dcimo da de haber iniciado el sangrado menstrual, ya que en esta fase del ciclo se tiene una menor cantidad de ndulos y es menor el edema de las mamas, ya que estos hallazgos normales, eventualmente pueden provocar falsa alarma. A las mujeres en la menopausia y a las mujeres jvenes que han sido sometidas a histerectoma o embarazadas se les recomienda que elijan un da fijo de cada mes para realizarse su autoexamen, todos los meses.
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Inspeccin de las mamas ante un espejo El primer paso del autoexamen es la inspeccin cuidadosa de las mamas frente a un espejo que permita la visualizacin completa de ambas; inicialmente se observan colocando las manos sobre las caderas, ejerciendo cierta presin sobre las mismas. (Figura 11)
Figura 11
Se contina la inspeccin levantando los brazos (Figura 12) y realizando movimientos giratorios del tronco, para visualizar los hemisferios mamarios de ambos lados, lo que permitir identificar cuando estn presentes alguno o varios de los siguientes signos.
Figura 12
Datos que se deben observar: Asimetra del volumen Desviacin de la direccin del pezn Retraccin del pezn o de otras reas cutneas Edema de la piel Ulceraciones o escoriaciones Aumento de la vascularidad Enrojecimiento cutneo Salida espontnea o provocada de secreciones. (Figura 13)
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Figura 13
- Palpacin
La palpacin en el autoexamen sirve para detectar la existencia de patologa mamaria, pero esto requiere de entrenamiento y disciplina. Es la mejor forma de obtener informacin sobre las caractersticas normales y patolgicas de las glndulas; se utilizan las yemas de los dedos comprimiendo suavemente los tejidos, efectuando movimientos similares al tecleo de un piano. (Figura 14)
Figura 14
Durante esta parte de la exploracin es importante palpar en su totalidad ambas mamas y las zonas axilares, en bsqueda de cambios que refieran patologa, como son: reas extensas o limitadas con cambios de temperatura Aumento en la consistencia de la piel Presencia de tumores Aumento de volumen de los ganglios axilares Con el brazo del lado por explorar, colocado en la nuca, se inicia la palpacin con la mano contraria iniciando en la parte superior de la mama por debajo de la clavcula, realizando una espiral (Figura 15), que abarque toda la glndula terminando en el pezn, al que se comprime para verificar si existe o no salida de secreciones.
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Figura 15
- Palpacin de la axila
Algunas maniobras de la autoexploracin como la palpacin de la zona axilar, se pueden realizar durante el bao, (Figura 16) colocando el brazo del lado a explorar en un ngulo aproximado de 90 grados con la mano por detrs de la cabeza y con los dedos de la mano opuesta, comprimiendo la axila contra la parrilla costal, en bsqueda de crecimiento ganglionar.
Figura 16
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6. PREVENCIN SECUNDARIA
La prevencin secundaria comprende por la identificacin de los grupos de riesgo, el reconocimiento y tratamiento de lesiones pre-neoplsicas as como la forma de realizar el diagnstico preclnico o temprano. Se entiende por grupo de riesgo, al conjunto de individuos potencialmente expuestos con mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad, con respecto a la poblacin en general. El diagnstico preclnico es aquel que se hace en mujeres asintomticas o en ausencia de datos objetivos y subjetivos. Al diagnstico realizado en la fase incipiente del tumor se le denomina diagnstico temprano. La bsqueda intencionada de una enfermedad con el conocimiento de la misma, auxilindose de algunos estudios complementarios para establecer un diagnstico temprano y tratamiento oportuno, da la pauta para establecer una buena atencin.
SEMIOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

Para la investigacin de patologa mamaria es importante la elaboracin de una historia clnica completa, la realizacin de una minuciosa exploracin clnica y el auxilio de los mtodos paraclnicos indispensables, con el fin de elaborar un diagnstico presuncional. Durante el interrogatorio es importante la investigacin de los factores de riesgo que son: Cuadro 4
FACTORES DE RIESGO
Edad Nuligesta Edad en el primer embarazo a trmino Proceso proliferativo, hiperplasia at pica Menarca Menopausia Obesidad Mayor de 40 aos Presente Despus de 30 aos Presente Antes de los 12 aos Despus de los 52 aos Presente Historia personal o familiar de cncer mamario Presente
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Interrogatorio
La evaluacin de los antecedentes permite al clnico determinar el riesgo probable de enfermedad mamaria, a travs de los siguientes factores:
- Edad
Los grupos de edad avanzada son los que con mayor frecuencia tienen padecimientos neoplsicos malignos, como es el caso del cncer mamario. Sin embargo, estadsticamente se ha presentado en nuestro pas un incremento importante de los cuarenta a los cuarenta y nueve aos.
- Herencia
Actualmente algunos estudios han mostrado evidencia de que en algunos casos, el cncer mamario es un padecimiento hereditario. En la dcada de los noventa, estudios genticos dieron como resultado que algunos oncogenes tienen susceptibilidad para el cncer de mama y se estim que del 5 al 7% de los cnceres mamarios son hereditarios en forma autosmica dominante, existiendo alteraciones en los genes BRCA1 Y BRCA2 como causa hereditaria. Adems, se asocian a enfermedades como ataxiatelangiectasia que son responsables de una predisposicin hereditaria para este padecimiento. Actualmente se encuentra en estudio una protena llamada Her-2-Neu, que se utiliza como marcador de ganglios afectados por problemas de metstasis; sin embargo, se conoce la existencia de un aumento en la frecuencia del mismo, en relacin con la poblacin general, en las personas en cuyos ascendientes existe el antecedente de haberlo padecido. Se sabe que el riesgo de padecer la enfermedad es de dos a tres veces ms alto cuando el cncer mamario familiar es en la madre o hermana. Por otro lado, los casos bilaterales del padecimiento en cuestin determinan en los descendientes una elevacin de seis a nueve veces el riesgo normal, y los casos nuevos se observan en pocas ms tempranas de la vida.
- Antecedentes de patologa mamaria benigna

Hay una extensa literatura que relaciona el antecedente de enfermedad mamaria benigna con un incremento en la frecuencia de cncer mamario. La enfermedad qustica mamaria, con atipias celulares (hiperplasia ductal atpica), se menciona como uno de los padecimientos que presentan una frecuencia 4 veces mayor de cncer mamario que otros grupos. Esta enfermedad adems se encuentra con frecuencia en las piezas operatorias
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correspondientes a la mastectoma por cncer mamario. El mecanismo de asociacin se desconoce a la fecha, probablemente la displasia mamaria es un padecimiento con caractersticas biolgicas que puede predisponer al cambio neoplsico, obedeciendo a algunos factores comunes de probable origen hormonal.
- Menarquia y menopausia
Como parte de la bsqueda de factores epidemiolgicos de cncer mamario, se ha observado que las mujeres tienen un aumento en el riesgo de padecer la enfermedad cuando la menarquia aparece en poca temprana, antes de los 12 aos; de la misma forma se asocia con la menopausia que ocurre despus de los 52 aos de edad, de modo que adquieren un riesgo doble de padecer cncer mamario las mujeres cuya menopausia ocurre a los 45 aos o menos. Esto se debe al mayor tiempo de exposicin a los estrgenos y progestgenos.
- Embarazo
La condicin de ser nuligesta, o cuando el primer embarazo se presenta despus de los 30 aos de edad, es un factor que se ha estudiado como precursor para el cncer mamario, esto puede deberse al tiempo prolongado de exposicin a los cambios hormonales; al embarazo se le atribuye un efecto protector cuando la primera gestacin ocurre en una poca temprana de la vida, se hace referencia a este hecho respecto a que, la mujer pierde el efecto protector del embarazo cuando ste se presenta despus de los 30 aos, adquiriendo el riesgo de la nuligesta. El primer embarazo entre los 20 y 25 aos de edad disminuye en proporcin de dos a tres veces el riesgo de padecer cncer mamario, con respecto a la mujer nuligesta y primigesta tarda, provocando un cambio permanente en los factores que causan la transformacin maligna del tejido mamario. Los embarazos subsecuentes no proporcionan proteccin adicional; es importante mencionar que la proteccin slo se adquiere cuando el embarazo llega al trmino, pues el aborto se asocia frecuentemente con un aumento del riesgo de padecer la enfermedad.
- Lactancia
Estudios internacionales recientes comparan poblaciones femeninas de algunos pases con riesgo bajo, intermedio y alto de cncer mamario; aparentemente la lactancia protege a las mujeres contra el riesgo de desarrollar una neoplasia mamaria; sin embargo, no se ha llegado a ninguna conclusin definitiva en
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relacin con la proteccin a que se hace referencia. Existen diferencias marcadas en la frecuencia de cncer mamario entre los pases donde la costumbre de la lactancia es prolongada y frecuente, respecto a otros donde por algunas situaciones particulares no se lleva a cabo. Un ejemplo de este hecho lo encontramos en los Estados Unidos de Norte Amrica, donde la frecuencia del cncer mamario es elevada, coincidiendo con el bajo ndice de lactancia, comparado con pases como Japn donde la frecuencia del cncer de mama es baja y se encuentra asociada a los ndices prolongados de lactancia; puede considerarse que esto es un buen motivo de investigacin.
- Administracin de hormonas
El papel que juegan la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y los anticonceptivos hormonales tienen una amplia y debatida controversia: en la TRH existen mltiples estudios en mujeres con antecedente de cncer de mama, donde no se observ incremento de la recurrencia, ni reduccin de la sobrevivencia. Por otro lado, la mayora de los estudios coinciden en que el tiempo de exposicin a las hormonas (>5 aos) es fundamental para establecer este supuesto aumento en el riesgo relativo. En el papel que eventualmente pudieran jugar en la frecuencia del cncer mamario en las poblaciones sometidas a su accin, actualmente se ha observado que hay un mayor riesgo con la asociacin estrgeno progesterona que con el estrgeno solo, contrario a lo que ocurre en el endometrio donde el progestgeno evita la proliferacin del mismo. Si bien es cierto que en animales de experimentacin dichos medicamentos, particularmente los estrgenos, son capaces de modificar la frecuencia de cncer mamario, as como de provocar la aparicin de displasias, estos resultados negativos no se pueden extrapolar a la especie humana. Este fenmeno entre otros, ha servido de base para el estudio de la fisiologa de los diferentes receptores de estrgeno y esto a su vez ha llevado al descubrimiento de nuevos compuestos que actan selectivamente en cada rgano, como por ejemplo los moduladores selectivos de los receptores de estrgeno (SERM`s). De estos compuestos el raloxifeno es el ms estudiado en la actualidad y se ha observado un efecto benfico en la densidad mineral sea, sin efecto en la mama o en el endometrio, por lo que se considera una alternativa de la TRH en la postmenopausia en mujeres con antecedente de cncer de mama o con riesgo elevado. En lo que corresponde a los anticonceptivos hormonales combinados, se ha visto que con las nuevas microdosis de estrgeno (<35mcg de etinilestradiol) que contienen la mayora de las preparaciones comerciales, no existe evidencia significativa de aumento en el riesgo para cncer de mama; esto mismo sucede con los anticonceptivos que slo contienen progestgenos.
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Se ha observado que el cncer de mama, detectado en mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales combinados, tiene un mejor grado de diferenciacin y por ende se podra esperar una mejor respuesta al tratamiento. A pesar de que existen comunicaciones y experiencias aisladas que asocian la presentacin de un carcinoma mamario, coincidiendo con la administracin de estrgenos, se necesitan ms estudios controlados y prospectivos para poder determinar una relacin directa con el uso de homonales, ya sea en la TRH o en los anticonceptivos; podemos decir que el uso de hormonas debe ser evaluando cuidadosamente con respecto a su riesgo beneficio, as como individualizar cada caso.
- Evolucin de los sntomas y estado actual

Los padecimientos tumorales mamarios benignos generalmente provocan cambios locales como aumento de volumen, tumor que provoca distensin cutnea y dolor; durante su evolucin, en algunas ocasiones en el transcurso de aos no modifican sus caractersticas, particularmente su volumen. Los padecimientos inflamatorios e infecciosos de la mama generalmente se resuelven en forma espontnea o por el uso de antibiticos, antiinflamatorios o medidas locales. En cambio los padecimientos neoplsicos malignos por su capacidad invasora tanto local como regional, involucran territorios distantes, su sintomatologa vara y su avance se manifiesta segn la localizacin, las zonas linfoportadoras y los aparatos y sistemas que hayan sido invadidos.
- Fecha de inicio de los sntomas

Es importante precisar la fecha de inicio de la sintomatologa mamaria, ya que este dato proporciona una idea de la naturaleza del padecimiento existente. En general es posible afirmar que los padecimientos benignos y las displasias tienen largos periodos de evolucin y stas ltimas se caracterizan por periodos sintomticos cclicos, en relacin con la menstruacin. Contrariamente, las neoplasias malignas una vez que adquieren carcter sintomtico suelen evolucionar rpidamente, dando manifestaciones de carcter locorregional as como sistmico. Los padecimientos infecciosos e inflamatorios tienen una particular forma de aparicin, su evolucin es aguda o subaguda; por lo que es importante que el clnico seleccione los estudios para su diagnstico correcto y con esto evitar confusin con manifestaciones de otra etiologa.
- Interrogatorio por aparatos y sistemas

Se debe aceptar desde un principio que en un caso de cncer mamario, cualquier estructura orgnica puede tener una lesin. Los tumores malignos cuentan con la capacidad de invadir tejidos contiguos, as como rganos
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lejanos en forma de metstasis cuyas vas son la circulacin linftica y la sangunea. De esta manera, cuando se sospecha la presencia de un tumor mamario maligno, es importante investigar la probabilidad de manifestaciones tumorales en los diferentes aparatos y sistemas (metstasis). Los que con mayor frecuencia se involucran son, en orden de frecuencia: ganglios regionales, pulmones, hgado, sistema seo, sistema nervioso central, sistema endcrino (ovarios, glndulas suprarrenales, tiroides), pericardio, etc.
EXPLORACIN CLNICA Exploracin fsica

La exploracin fsica de las mamas le corresponde al prestador de servicios de salud que cuente con la preparacin y experiencia suficientes para estos casos; la exploracin comprende: la inspeccin, palpacin de las glndulas mamarias, las axilas y los huecos supraclaviculares, (zonas linfoportadoras). La inspeccin se divide en esttica y dinmica y se efecta con la paciente en posicin sentada con el trax y los brazos descubiertos e iluminados adecuadamente. (Figura 17)
Figura 17
Inspeccin esttica
Se debe colocar a la paciente con las extremidades superiores colgantes, a lo largo del tronco (Figura 18); los datos que se deben obtener a la observacin son: Forma, volumen, simetra y el estado de la superficie cutnea de las glndulas mamarias.
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Figura 18
Cuando la glndula adquiere su pleno desarrollo durante la pubertad tiene una forma cnica caracterstica, que se va modificando durante el desarrollo y el embarazo, en la lactancia tiene las caractersticas de una media esfera. Dependiendo de la elasticidad de los tejidos, sta se va perdiendo con la edad y las actividades de la lactancia repetida; la mama va tomando una forma peculiar colgante que se encuentra determinada por la atrofia del tejido glandular y el aumento del tejido adiposo. Las numerosas arrugas cutneas pueden semejar la apariencia de retraccin de la piel. El tamao y la forma de la glndula depende principalmente de la raza y la constitucin de la mujer, siendo posible encontrar variantes desde la atrofia, hasta la gigantomastia. Como rgano par, el clnico debe investigar la simetra; pero es frecuente que la mama izquierda sea un poco ms grande que la derecha, sin que hasta ahora exista una explicacin satisfactoria de este hecho. Durante la inspeccin de los tegumentos que recubren las mamas es posible descubrir signos cutneos de enfermedad mamaria, tienen especial inters los relacionados con padecimientos tumorales malignos. Los signos cutneos de mayor significado son: (Figura 19) Protrusin de la piel Umbilicacin del pezn Cambios en la direccin del pezn Retraccin de la piel Presencia de piel de naranja Enrojecimiento cutneo Ulceraciones de piel Salida espontnea o provocada de secrecin por el pezn Aumento de la red venosa superficial
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Figura 19
Protrusin cutnea: la presencia de un tumor es en ocasiones, la nica manifestacin de enfermedad mamaria, cuando su volumen es exagerado o su localizacin muy cercana a la piel la eleva en forma considerable. (Figura 20) La presentacin de la piel abultada ms aparente es la ocasionada por el tumor phyllodes; debido a su gran tamao hace que la piel se observe adelgazada, distendida y brillante.
Figura 20
Este signo cutneo es posible observarlo en padecimientos tumorales tanto benignos como malignos, en displasias y aun en los padecimientos infecciosos e inflamatorios como el absceso y el galactocele. La umbilicacin y los cambios de direccin del pezn (Figura 21) se deben valorar considerando los hechos siguientes: Si los pezones ya se encontraban parcial o totalmente umbilicados, desde el desarrollo de la glndula mamaria o en la pubertad, este signo carece de significacin patolgica. En los padecimientos inflamatorios (como la galactoforitis), y en los procesos infecciosos, es frecuente como una secuela debida a fibrosis y acortamiento de uno o varios conductos galactforos terminales.
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Si no existen antecedentes como los ya mencionados, el pezn umbilicado o desviado es signo de patologa tumoral maligna, provocado por invasin directa de algunos de los conductos terminales o disminucin de la longitud de los mismos debida al aumento de la actividad fibroblstica caracterstica de este tipo de tumores.
Figura 21
Retraccin de la piel: clnicamente es la presencia de zonas cutneas de depresin, las cuales pueden ser circulares (signo de hoyuelo) o lineales que indican enfermedad subyacente. Este signo es habitual de los carcinomas cercanos a la piel, tambin es posible encontrarlo como secuela de traumatismo (necrosis grasa) y en ambos casos se debe al aumento de la actividad fibroblstica del tejido clulo-adiposo. (Figura 22)
Figura 22
Piel de naranja: es el cambio de coloracin que adquiere la mama por un proceso inflamatorio, que le da a la piel un aspecto parecido a la naranja, observando tambin una mayor apertura en los poros. Este fenmeno es caracterstico de las neoplasias malignas que invaden la piel, se conoce tambin con el nombre de piel de cochino; es frecuente observarlo en el cncer inflamatorio de la mama y su fisiopatologa obedece a la infiltracin de los linfticos subdrmicos.
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Enrojecimiento cutneo e hipertermia local: estos cambios se encuentran presentes en los procesos benignos de patologas inflamatorias e infecciosas agudas como el absceso, la mastitis, la ectasia de los conductos y el galactocele infectado. Se manifiesta por cambios de coloracin, aumento de la temperatura en reas especficas o generalizadas en toda la glndula y zonas adyacentes con diferentes tonos de color, provocados por un proceso tumoral maligno, como es el caso del carcinoma inflamatorio. Ulceracin de la piel: este es un signo tardo de las neoplasias malignas y presupone la infiltracin tumoral a todo el grosor de la piel y la fungacin del tumor. El aspecto que ofrece es el de una zona ulcerada de bordes irregulares, en ocasiones necrticos, en forma de crter, infectado y sangrante. Este signo no es especfico de malignidad ya que puede presentarse en algunas patologas benignas. (Figura 23)
Figura 23
En la enfermedad de Paget, la manifestacin inicial es a veces tan sutil, que puede confundirse con un padecimiento dermatolgico y ocasionalmente adquiere caracteres de fisura del vrtice del pezn, cursando en forma trpida con mltiples recidivas, que finaliza en casos avanzados con la destruccin de la areola y del pezn. Salida de secrecin por el pezn: este puede ser un signo que se presente en forma espontnea o provocada; la salida de una secrecin puede ser normal como el calostro o la leche, o anormal de tipo seroso, serohemtica o francamente sangunea, esta ltima es la de mayor relevancia. (Figura 24)
Figura 24
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Aumento de la red venosa superficial: este signo con frecuencia se encuentra en los tumores de gran tamao, que requieren un aporte mayor de nutrientes y una irrigacin sangunea aumentada por su rpido crecimiento. El ejemplo clsico es el tumor phyllodes. (Figura 25)
Figura 25
- Datos de la exploracin clnica y fsica

Inspeccin dinmica: sta se realiza solicitando a la mujer que eleve los brazos para contraer los msculos pectorales. (Figura 26)
Figura 26
El objetivo de esta maniobra es poner de manifiesto los signos cutneos retrctiles, inadvertidos durante la inspeccin esttica.
- Palpacin
La palpacin de las mamas es una maniobra que proporciona los elementos para un diagnstico preciso, por tanto, debe satisfacer los requisitos indispensables para la valoracin correcta de los hallazgos, debe ser suave, digital y metdicamente dirigida. Se realiza con la paciente o usuaria en decbito dorsal, colocando una pequea almohada bajo la regin escapular. (Figura 27)
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Figura 27
El clnico debe dividir imaginariamente la mama en cuadrantes: dos internos y dos externos, superiores e inferiores, mediante dos lneas una longitudinal y una transversal que se cruzan en el pezn. (Figura 28)
Figura 28
Los cuadrantes externos deben explorarse, colocando la mano de la paciente o usuaria sobre el abdomen. Iniciando la palpacin en el cuadrante inferior externo, siguiendo una serie de lneas paralelas entre s en forma perpendicular a la longitudinal que pasa por el pezn, desde el surco submamario hasta la clavcula. (Figura 29)
Figura 29
La palpacin de los cuadrantes internos (Figura 30), incluyendo el sector central, se realiza colocando el brazo de la paciente en la parte posterior del cuello. De esta manera los pectorales forman un plano posterior resistente,
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que permite la palpacin adecuada e impide la natural cada de la glndula hacia la cara lateral del trax. Se inicia la palpacin en la lnea media clavcular siguiendo una serie de lneas paralelas como en la parte interna.
Figura 30
Mediante la palpacin, el clnico est en posibilidad de distinguir los pequeos grados de irregularidad y aumento en la consistencia del tumor, de evaluar la consistencia ptrea del carcinoma, la elasticidad del fibroadenoma o en su caso la franca renitencia del quiste. Esto despus de haber palpado mamas normales. La palpacin debe realizarse con la paciente sentada considerando todas las zonas linfoportadoras como son los huecos axilares y supraclaviculares y de igual forma en su totalidad a la glndula mamaria. Con relacin a las zonas linfoportadoras, la palpacin se debe iniciar en las axilas (Figura 31) por medio de una presin firme contra la parrilla costal.
Figura 31
Esto permite al clnico identificar el crecimiento de los ganglios y sus caractersticas. Los ganglios metastsicos presentan una peculiar dureza, y tienen cierta tendencia a adherirse a los planos adyacentes, dificultando su movilizacin en algunos momentos, conglomerndose entre s; inicialmente son indoloros a la palpacin. Las adenomegalias inflamatorias tienen un carcter contrario a lo sealado.
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El clnico debe sealar su nmero y tamao haciendo mencin de sus caractersticas, que son la base de la clasificacin clnica. Se debe continuar con la palpacin de los huecos supraclaviculares, para investigar los elementos ganglionares, que se puede localizar en la confluencia yugo-subclavia; su hallazgo puede ser una manifestacin del carcter avanzado de enfermedad maligna. (Figura 32)
Figura 32
La palpacin se debe realizar con la paciente sentada, solicitando que efecte movimientos giratorios de la cabeza, para contraer el msculo omohioideo para identificarlo y evitar su confusin con otros elementos ganglionares. Se deben considerar las caractersticas que tienen los ganglios supraclaviculares de igual manera que los axilares, ya que no tienen el mismo significado; debe precisarse si corresponden realmente a la regin supraclavicular, a la espiral o a la yugular inferior, pues las tres son limtrofes y en cada una la interpretacin es diferente. Es importante que el clnico valore el tamao del tumor, que delimite el sitio de localizacin en la glndula que es parte de la base de la clasificacin en caso de malignidad. La valoracin de los datos del interrogatorio, relacionados con los hallazgos exploratorios, son la base del diagnstico correcto de la patologa mamaria. Hasta ahora la experiencia ha demostrado que no existe nada ms eficaz para el diagnstico que un clnico sagaz y cuidadoso. (Figura 33)
Figura 33
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7. ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO

MASTOGRAFA
Es un estudio radiolgico simple de la mama, que consiste en la toma de dos proyecciones una cefalocaudal y otra medio lateral oblicua, utilizando un aparato especial llamado mastgrafo y pelcula de grano fino. Constituye actualmente un mtodo auxiliar de diagnstico, permite detectar micro calcificaciones que no son palpables, de un milmetro de dimetro, particularmente en los casos en los que el clnico descubre un signo incipiente que le hace sospechar enfermedad mamaria, pero que las condiciones especiales de la mama, como obesidad, mama exageradamente voluminosa, cambios fribronodulares, etc., impiden la palpacin de un tumor de escasas dimensiones o que se encuentre profundamente situado en el grosor de la misma. La mastografa ha demostrado actualmente ser el mejor mtodo auxiliar para el diagnstico temprano. Tambin nos permite el control de pacientes con cncer, en casos ya conocidos y tratados, igualmente en el tamizaje de poblacin femenina de riesgo en donde radica su principal aplicacin. (Figura 34) ,
Figura 34
Los hallazgos radiolgicos de la mastografa deben ser bsicamente analizados en estrecha colaboracin con el clnico, el radilogo y el patlogo, ya que este estudio de ninguna manera sustituye el examen fsico y mucho menos la biopsia; la interpretacin de la mastografa debe considerarse como complementaria.
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El uso de la mastografa en forma masiva ha demostrando su capacidad para descubrir casos de cncer mamario, antes de la aparicin de signos clnicos y de esta manera permite, mediante la modalidad actual de tratamiento, tener altos ndices de sobrevida a 5 y 10 aos, por lo que su potencial para abatir la mortalidad por este cncer ha sido ampliamente reconocido. La precisin diagnstica de la mastografa depende fundamentalmente de la calidad de la toma de los estudios radiolgicos, as como de la experiencia del radilogo para su interpretacin. En trminos generales, se puede mencionar que tiene un mejor resultado en mujeres de ms de 40 aos, particularmente en postmenopusicas.
INDICACIONES DE LA MASTOGRAFA DE TAMIZAJE

Mujeres asintomticas de 40 aos o ms Mujeres con mamas voluminosas, que impidan una exploracin satisfactoria. Como mtodo de deteccin Mujeres con factores de riesgo cada uno o dos aos Examen anual despus de los 50 aos
INDICACIONES DE LA MASTOGRAFA DE DIAGNSTICO

Sospecha clnica de patologa mamaria independientemente de la edad Casos particulares en menores de 40 aos Control en pacientes con cncer mamario tratado Bsqueda de un tumor primario
Mastografa con estereotaxia

Es un mtodo auxiliar de diagnstico para la localizacin de una lesin sospechosa de cncer; consiste en la toma de un estudio no diagnstico con detectores digitales que permite la colocacin de un artefacto que seala la ubicacin donde se presenta una imagen sugestiva de cncer y que no ha sido palpable por el clnico, este artefacto llamado gancho de Kopans es instalado para mostrar al cirujano el lugar donde se localiza la
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imagen sospechosa, donde se debe llevar a efecto la biopsia; es un procedimiento ambulatorio y se realiza en el rea de radiologa por un mdico especializado. (Figura 35)
Figura 35
Cuadro 5
HALLAZGOS RADIOLGICOS DE LA MASTOGRAF A

Tumor benigno Redondo o lobulado Macrocalcificaciones Presencia de halo de seguridad Ausencia de signos cutneos Vascularidad normal Tumor maligno Irregular, espiculado Microcalcificaciones Engrosamiento difuso o localizado en la piel Retraccin cutnea Aumento de la vascularidad
CALCIFICACIONES MAMARIAS
Las imgenes de calcificaciones son parte importante de la imagenologa; sta depende en muchas de las ocasiones de su evaluacin para la indicacin del tratamiento siendo stas muy variables en distribucin, tamao, forma, densidad y nmero. Las calcificaciones malignas tienden a distribuirse en grupo mayores de cinco y son menores de 1 mm, pleomrficas, diferentes en tamao, forma y densidad, que las calcificaciones benignas tpicas. (Figura 36)
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Figura 36
Las calcificaciones malignas pueden ser detectadas en una imagen mastogrfica; aproximadamente en la mitad de los casos; siendo, alrededor del 20%, carcinomas que se presentan nicamente como calcificaciones granulares en forma de un fino punteado o densidades alargadas que se acumulan irregularmente. No se deben descartar las calcificaciones de otro tipo como dato sugestivo de cncer. Las densidades esfricas, delimitadas en forma ntida, slidas, homogneas, de contornos definidos y con caractersticas de un fino anillo lucente, pueden sugerir la presencia de un quiste oleoso, con frecuencia son consideradas benignas. Las calcificaciones densas, grandes, irregulares, pero de contornos ntidos que sufren degeneracin en el componente de sus partes blandas, frecuentemente se revierte y es reemplazado totalmente por calcificacin densa tpica, puede presentar calcificacin perifrica, que tiene la apariencia de cscara de huevo (Figura 37). En estadios iniciales, esta calcificacin puede existir en poca cantidad como imgenes punteadas perifricas que simulan malignidad.
Figura 37
Las calcificaciones en anillo que son tpicas de necrosis grasa o una lesin mayor ms irregular, por lo general, nos sugiere un lipoma (Figura 38), aunque tiene un aspecto que presumiblemente refleja infarto o necrosis grasa, con la presencia de una masa radioluscente con calcificacin asociada, esto no es sugerencia de malignidad.
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Figura 38
Las calcificaciones esfricas o en anillo, bien delimitadas, perifricas, por fuera del parnquima mamario, son relacionadas con calcificaciones cutneas. Es frecuente que estas calcificaciones sean quistes sebceos que son tpicamente pequeas y numerosas, y contienen centros lucentes. Otras lesiones cutneas que pueden calcificarse son los nevos (Figura 39), los hemangiomas y las distrofias asociadas a cicatrices.
Figura 39
Las pseudocalcificaciones tienen varios patrones asociados con algunos componentes externos, como son: polvo, cremas y pomadas (especialmente las que contienen xido de zinc) que pueden aparecer como densidades granulares finas sobre la superficie de la mama. Los desodorantes tienden a producir densidades mayores, ms agrupadas en el rea de los pliegues axilares.
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CLASIFICACIN RADIOLGICA
Actualmente se utiliza una clasificacin de uso internacional para la interpretacin radiolgica de la mama denominada Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS), la cual se interpreta de la siguiente manera: BIRADS 0 Estudio insuficiente o tcnicamente deficiente BIRADS 1 Mama normal BIRADS 2 Hallazgos benignos BIRADS 3 Hallazgos probablemente benignos se sugiere seguimiento a 6 meses o biopsia. BIRADS 4 Hallazgos probablemente malignos en lesin no palpable, se sugiere biopsia escisional o con previo marcaje. BIRADS 5 Hallazgos malignos.Se sugiere biopsia para confirmar.
ULTRASONIDO
Este estudio se basa en el principio de emisin de ondas sonoras y su posterior recepcin, para proporcionar una imagen que se traslada a un monitor, del cual es posible tomar fotografas; los aparatos con transductores de alta resolucin (de 7-10 mHz) logran identificar tumores de slo 0.5 cm. en su dimetro, por tal motivo este mtodo es incapaz de detectar estructuras de menor volumen como microcalcificaciones que existen en un buen nmero de tumores malignos. Esta incapacidad del mtodo lo excluye para ser utilizado en programas de deteccin de cncer mamario. Sin embargo, su uso ocupa un papel importante como mtodo auxiliar de diagnstico en mujeres menores de 40 aos y en las que rutinariamente no est indicada la mastografa, pues su realizacin no implica el riesgo de la radiacin. En algunos casos el ultrasonido es el mtodo a utilizar, donde existe un tumor slido, clnicamente sospechoso y no debe utilizarse la mastografa. Lo que con mayor frecuencia se observa con el estudio de ultrasonido son las formaciones qusticas, cuya caracterizacin sonogrfica est dada por ndulos dolorosos anecicos o transnicos que presentan lneas laterales finas de tamao variable, la forma depende de la cantidad de lquido que stos contienen cuando las lesiones renen todas estas caractersticas sonogrficas y la especificidad de ser una formacin qustica es del 100%. El ultrasonido es un mtodo por imagen, que sin utilizar radiacin permite diferenciar en la mama la presencia de un tumor qustico o slido. (Figura 40)
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Figura 40
BIOPSIA
La biopsia es un procedimiento que se utiliza para la toma de secrecin o tejido que nos permite efectuar el estudio citolgico e histopatolgico de las muestras recabadas por diferentes formas o tcnicas.
Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF)

Es la tcnica para la extraccin de lquido o secrecin de un tumor para la realizacin de un estudio citolgico o histopatolgico. El procedimiento se realiza previo aseo de la zona, utilizando una jeringa de 20 cc., una aguja calibre 22-25, sta se introducir dentro de la formacin tumoral y con la mano libre se sostiene el quiste o tumor con la finalidad de evitar su desplazamiento, posteriormente se realiza la succin del lquido o secrecin que se conserva en la jeringa para su estudio. Esta tcnica se debe realizar por personal calificado y con el equipo adecuado. (Figura 41)
Figura 41
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Esta tcnica tambin se ha utilizado para extraer muestras de tumores slidos, por lo que han creado grandes controversias sobre todo en la extraccin de muestras en tumores grandes o irregulares ya que son factibles los resultados falsos negativos. En la tcnica para la extraccin, se hace primero un aseo de la zona por incidir, igual que en la tcnica anterior, el clnico debe sostener el tumor con la mano libre, una vez que la aguja se encuentra dentro del tumor, se retrae el mbolo para hacer un vaco realizando movimientos de avance y retroceso en diversos ngulos, el material celular obtenido se coloca en un portaobjetos para ser fijado con alcohol o cito spray, para despus por medio de una tincin de Papanicolaou, sea observado en un microscopio para su estudio celular. Para las tcnicas anteriores existe un aparato en forma de pistola que permite sostener la jeringa y con ello realizar la toma de una buena muestra. (Figura 42)
Figura 42
Biopsia con aguja de Tru-cut

Esta tcnica se realiza con un equipo de extraccin especial que cuenta con una aguja de sacabocado; sta se encuentra cubierta con una camisa externa para realizar la extraccin de la muestra. La extraccin se realiza bajo anestesia local, previo aseo de la zona, donde se introducir la aguja para la toma, posteriormente se expone el rea del tumor colocando la escotadura de la aguja, avanzando la vaina externa de la misma para atrapar un fragmento cilndrico del tumor, se toma una parte del tumor que se considere suficiente para el estudio histopatolgico; el patlogo es quien dar el resultado definitivo. (Figura 43)
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Figura 43
Biopsia incisional
Este es un procedimiento quirrgico; se debe realizar en un quirfano que cuente con todo lo necesario para su realizacin, ya que se incide la piel para obtener un fragmento del tumor; si se sospecha de un carcinoma inflamatorio, se debe tomar tambin un fragmento de la piel, con fines de estudio para receptores de estrgenos y progesterona y en el caso de grandes carcinomas. La tcnica consiste en el aseo de la zona, la colocacin de campos estriles, incidir piel y presentar el tumor para obtener un fragmento, por lo general se toma de la regin de mayor retraccin cutnea para su estudio histopatolgico. (Figura 44)
Figura 44
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Biopsia excisional
Este procedimiento generalmente se realiza cuando se encuentra un tumor bien definido, con el fin de retirarlo en forma total, ste debe contener una porcin de tejido normal, para la realizacin del estudio histopatolgico y as definir el tratamiento sin dejar de realizar un seguimiento de la paciente. Esta intervencin se realiza en un quirfano por personal capacitado, con la certeza de contar con el equipo y la tcnica bien definida. Es importante recordar que para las incisiones cutneas en la mama se deben realizar en sentido de las lneas de Langer. (Figura 45)
Figura 45
Toma de muestra del pezn

Para este estudio generalmente se recolecta la secrecin saliente del pezn, o la descamacin celular, colocndola en una laminilla para efectuar estudio citolgico con el fin de determinar su comportamiento; esto es comn en los padecimientos como la enfermedad de Paget, el papiloma ductal o un carcinoma intraductal subyacente. El patlogo es quien determina el tipo y estadio del padecimiento mamario.
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8. CLASIFICACION DE PATOLOGAS MAMARIAS

Todos los tejidos de la glndula mamaria son capaces de provocar un tumor, benigno o maligno. A los tumores derivados del epitelio mamario se les conoce genricamente con el nombre de carcinomas y los derivados del mesnquima como sarcomas. En la siguiente lista se mencionan los casos ms comunes de tumores benignos y malignos. (Cuadro 6)
Cuadro 6 Clasificaci n Patologas Fibroadenoma mamario Tumor phyllodes Papiloma canalicular, intracanalicular Papilomatosis m ltiple Condicin fibroqustica Adenosis mamaria Absceso mamario Mastitis del puerperio Ectasia de los conductos Enfermedad de Mondor Ginecomastia Hiperplasia virginal Galactocele Carcinoma mamario Sarcoma de la mama
Tumores benignos
Displasias mamarias Padecimientos infecciosos e inflamatorios
Miscelnea Tumores malignos
En el texto siguiente se hace una breve presentacin de algunas de las patologas benignas que se describen en el cuadro anterior. Los tumores malignos de la mama, dependiendo de su carcter morfolgico, tienen una subdivisin. nicamente se mencionan los dos grandes grupos del carcinoma: el canalicular, que se origina en los conductos mamarios y el lobulillar que tiene un punto de partida en los lobulillos; ambas variedades, pueden presentarse in situ e infiltrante .
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SARCOMAS
Estos tumores se originan del tejido mesenquimatoso que es parte del tejido conjuntivo, ocupando aproximadamente el 1 % de todos los tumores malignos de la mama, siendo el ms frecuente el fibrosarcoma, el cual se caracteriza por presentar un rpido crecimiento. Las caractersticas clnicas ms importantes son: presencia de un ndulo de rpido crecimiento, que puede aumentar su tamao en un corto tiempo, consistencia dura con algunas zonas blandas, no es comn que se abombe la piel, ni la retraccin cutnea, siendo tumores de muy mal pronstico por su alto grado de invasin y alto nmero de metstasis contando con un bajo porcentaje de sobrevida a cinco aos.
Cuadro 7
CARACTER STICAS CL NICAS DE LOS TUMORES MAMARIOS A LA PALPACIN, EXPLORACIN Y SUS DIFERENCIAS
Caracteres clnicos
Edad Evolucin Tumoracin Lesiones mltiples Secreci n por pezn Metstasis Consistencia Movilidad L mites Superficie Dolor Bilateralidad Lenta Presente Ocasional Serosa Ausentes Blanda o dura elstica Movible Precisos Regular Presente Ocasional
Benignos
2a y 3a d cadas Rpida
Malignos
4a , 5a o ms
Presente Raras Hemtica Presentes Ptrea Fijo a planos vecinos Mal definidos Irregular Ausente (inicialmente) Excepcional
FIBROADENOMA MAMARIO
Es un tumor mixto fibroepitelial, se presenta en mujeres jvenes y durante el embarazo; esto permite deducir que su desarrollo tiene relacin con una estimulacin estrognica que es responsable de la proliferacin epitelial y actividad secretora; se ha encontrado en las piezas extirpadas de pacientes embarazadas y en mujeres que han sido sometidas a la accin de contraceptivos hormonales.
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Esta predileccin por la edad, as como el aumento de volumen que experimenta durante el embarazo, puede dar al clnico una orientacin hacia esta patologa. El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente de la mama. Se presenta en las primeras dcadas de la vida y afecta con predileccin a la tercera (Figura 46). El tumor se observa, antes de la menopausia, en pacientes con una larga evolucin y se pueden encontrar algunas calcificaciones gruesas en su interior.
Figura 46
Fibroadenoma grande calcificado
El fibroadenoma generalmente es descubierto por la paciente; en el 15% de los casos pueden ser tumores mltiples en una o ambas mamas, adems tienen la caracterstica de presentarse en forma multicntrica sucesiva y no es raro encontrar pacientes con historia de fibroadenomas de aparicin en diferentes pocas.
Caractersticas clnicas
A la exploracin fsica se puede encontrar un tumor de tamao variable, entre 2 y 5 cm., con forma esfrica o discretamente alargado, lobulado, de consistencia dura, elstica, con lmites bien definidos, dolor a la presin y mvil, siendo sta su caracterstica ms sobresaliente. Cuando tienen gran volumen y se encuentran situados en la periferia, o la mama es pequea, logran protruir la piel que los cubre. Las zonas regionales linfoportadoras la mayor parte de las veces son negativas, pero en ocasiones se encuentran ganglios de carcter inflamatorio.
Diagnstico diferencial
Se establece con quistes solitarios a tensin, los que frecuentemente se presentan en pocas ms avanzadas de la vida, provocan dolor local y sufren modificaciones cclicas en sus dimensiones, tienen consistencia renitente y
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se acompaan de otros datos de enfermedad qustica mamaria. Desde el punto de vista radiolgico, la imagen de un quiste y un fibroadenoma mamario son similares. El fibroadenoma mamario puede ser confundido clnicamente con un carcinoma medular; sin embargo, esta lesin tumoral maligna suele tener un periodo evolutivo ms corto y presentarse en mujeres de mayor edad cursando con metstasis ganglionares. Cuando un fibroadenoma alcanza grandes dimensiones, suele confundirse clnicamente con el tumor phyllodes; su diferenciacin clnica es difcil, pero se establece con base al crecimiento exagerado e intempestivo del tumor phyllodes, la existencia de reas duras y renitentes de ste, as como su presentacin en pocas ms avanzadas de la vida.
Diagnstico radiolgico
Como casi todas las lesiones tumorales benignas, el fibroadenoma mamario se presenta radiolgicamente como una lesin parnquimatosa perfectamente circunscrita, esfrica, con un halo radiolcido de seguridad, sin fenmenos cutneos y en casos de larga evolucin con calcificaciones gruesas en su interior. Sin embargo, es pertinente aclarar que excepcionalmente debe utilizarse la mastografa en mujeres menores de 35 aos; el estudio paraclnico auxiliar de eleccin es el ultrasonido que puede demostrar la existencia de un tumor de lmites precisos y carcter slido.
Tratamiento
El tratamiento del tumor es la escisin, aunque en la mayor parte de los casos se tenga la certeza clnica y ecosonogrfica de la naturaleza benigna; es necesario sealar a la paciente que la conducta operatoria definitiva depende del reporte del patlogo. La va de acceso para la extirpacin de uno o varios fibroadenomas es fundamental, pues se trata de mujeres jvenes en las que debe cuidarse el aspecto esttico futuro. Por tal motivo, se utiliza en la mayora de las veces el borde libre de la areola de la mama afectada, donde se puede abordar cualquier localizacin tumoral de este tipo. Cuando la localizacin se encuentra muy alejada de la areola o en las mamas muy voluminosas, el abordaje debe realizarse inmediatamente por encima del tumor, utilizndose para tal objeto una incisin cutnea paralela a la areola, siguiendo las lneas de Langer de la mama.
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En otras ocasiones, cuando el tumor alcanza gran tamao e involucra parcialmente todos los sectores de la mama, se utiliza el surco submamario, que permite incisiones de grandes dimensiones, que se ocultan por la cada natural de la mama. Cualquiera que sea la va utilizada, la incisin cutnea y la del tejido adiposo subcutneo deben seguir la misma direccin, no as la del tejido mamario, que para poner de manifiesto el tumor debe seccionarse en forma radial y de esta manera evitar la seccin innecesaria de conductos galactforos. Es imprescindible sealar que la reseccin de un fibroadenoma, por la naturaleza intraparenquimatosa de estos tumores, tratndose de patologa benigna exige sacrificio de un mnimo de tejido mamario normal. La hemostasia en el tejido mamario debe ser cuidando en todos los casos, la reconstruccin lo ms esttica posible, mediante puntos de afrontamiento iniciados en el fondo del lecho operatorio y finalizar en la periferia; de ser necesario se debe colocar un drenaje y la herida cutnea deber ser suturada con material no absorbible fino y colocar un vendaje compresivo que complete el procedimiento operatorio. De haberse colocado la canalizacin, el drenaje se debe retirar al segundo o tercer da del postoperatorio, excepto en casos que por defecto de la hemostasia contine drenando o en aquellos que cursen con infeccin; en estos ltimos el drenaje debe mantenerse hasta que cese la salida de secrecin. Los puntos cutneos se retirarn al quinto o sptimo da, previa valoracin.
TUMOR PHYLLODES
Es un tumor fibroepitelial, derivado la mayor parte de las veces de un fibroadenoma del que conserva algunas de sus caractersticas clnicas. Desde la descripcin de Mller, el trmino de cistosarcoma ha provocado confusin en el sentido de considerarlo como tumor maligno. Desde el punto de vista de su evolucin y carcter morfolgico microscpico se distinguen las variedades benigna, maligna y casos limtrofes. Se reconoce a este tumor por su comportamiento clnico, caracterizado por una presencia tumoral ya existente de larga evolucin, que en forma intempestiva y rpida aumenta sus dimensiones hasta alcanzar un gran volumen ocupando en ocasiones toda la glndula, confirindole un aspecto caracterstico. En ocasiones no es posible determinar la existencia de un tumor previo. El rpido crecimiento y su particular apariencia dominan el cuadro clnico.
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Cuando el tumor no alcanza volmenes exagerados no es posible su diferenciacin clnica con un fibroadenoma, esto se logra mediante el estudio microscpico. (Figura 47)
Figura 47
El criterio morfolgico se basa en los siguientes hallazgos: 1) Presencia de quistes en el tumor 2) Existencia de proyecciones foliacias intraqusticas, y 3) Celularidad mayor que la esperada en un fibroadenoma. El tumor phyllodes tiene una enorme capacidad de recidivar despus de la extirpacin quirrgica, los casos malignos provocan lesiones metastsicas particularmente por la va hemtica a pulmn, existiendo casos de metstasis ganglionares regionales y a cerebro. Este tumor es poco frecuente, su mayor frecuencia ocurre entre la tercera y cuarta dcadas de la vida, siendo el promedio los 37aos y los extremos de 20 y 60 aos. La evolucin del tumor es variable, pueden alcanzar grandes dimensiones en pocas semanas y otros pueden tener un crecimiento lento; raramente son bilaterales.
Caractersticas clnicas
Es un tumor voluminoso de rpido crecimiento, que protruye la piel dndole la apariencia lisa, brillante y adelgazada; con frecuencia se observa aumento de la red venosa superficial, estos datos hacen sospechar el diagnstico clnico. A la palpacin se encuentra en algunos casos un tumor de gran volumen, con reas duras elsticas que recuerdan el fibroadenoma y otras de menor consistencia o francamente renitentes. Es un tumor mvil que habitualmente cursa sin adenomegalias regionales.
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Debe diferenciarse de otras patologas que provocan aumento considerable de la mama, como la hiperplasia virginal, la cual ocurre en pocas tempranas de la vida y presenta consistencia uniforme pero cursa sin aumento de la red venosa superficial, independientemente que no hay antecedente de tumor previo. Algunos quistes solitarios voluminosos pueden dar la apariencia de un tumor phyllodes; sin embargo, dichos quistes tienen tendencia a variar su volumen y no se acompaan de aumento de la red venosa superficial. En el caso de fibroadenoma mamario gigante, no es posible establecer el diagnstico diferencial clnicamente, ste slo se consigue por medio del estudio microscpico.
Diagnstico radiolgico
Radiolgicamente el tumor phyllodes se presenta como un mancha radiopaca, voluminosa, regular en sus lmites, en la mayora de las ocasiones presenta un halo de seguridad, que slo provoca protrusin de la piel sin infiltrarla, no hay datos que sugieran la posibilidad de una lesin maligna, como microcalcificaciones o imagen irregular en su contorno; cuando su volumen es pequeo, no es posible diferenciarlo del fibroadenoma.
Tratamiento
La identificacin microscpica que seala la malignidad o benignidad del tumor es la base del manejo quirrgico; por tal motivo, es imprescindible realizar una biopsia incisional del tumor y llevar a cabo un estudio histopatolgico para decidir el tratamiento a seguir. En los casos reportados como benignos, la conducta es la extirpacin completa del tumor, incluyendo reas de tejido sano alrededor del mismo con el objeto de evitar recidivas; algunos autores recomiendan el uso de la mastectoma simple por la dificultad de prever cuales casos recurrirn o provocarn metstasis. En los tumores voluminosos que involucran toda la glndula, la mastectoma simple encuentra su mejor aplicacin. Las recidivas son observadas fundamentalmente cuando se practican resecciones parciales guiadas por la aparente existencia de una cpsula que limita el tumor, sin adicionar suficiente tejido sano peritumoral, por tal motivo el cirujano debe constatar
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macroscpica y microscpicamente la amplitud del procedimiento efectuado, que asegure la curacin definitiva. La capacidad de este tumor para provocar recidivas obliga a establecer controles peridicos, con el objeto de descubrirlas oportunamente; la actitud quirrgica en presencia de recidivas es optar por un procedimiento ms amplio como la mastectoma simple en los casos que fueron sometidos slo a la escisin local amplia.
PAPILOMA CANALICULAR Y PAPILOMATOSIS

Es una lesin ampliamente discutida tanto por su verdadero carcter tumoral, como por su probable relacin predecesora de cncer mamario. A esta lesin se le considera como el grado mximo de hiperplasia de las clulas de revestimiento de los conductos mamarios, o como un verdadero tumor uni o multicntrico de los conductos. Ocupa el cuarto lugar en frecuencia de los tumores benignos de la mama y se presenta fundamentalmente entre la cuarta y quinta dcada de la vida. Su multicentricidad y asociacin con otras lesiones de hiperplasia epitelial de los conductos, como la enfermedad qustica y la adenosis parecen indicar que es un grado avanzado de las mismas. Caracterstica clnica del papiloma canalicular es la salida espontnea de secrecin por uno o ambos pezones. (Figura 48)
Figura 48
Este signo conocido desde tiempos remotos ha tenido diferentes significados clnicos: Hipcrates (2500 a.C.) lo consideraba como un signo de histeria y fue hasta 1874 que Rogeau finc las bases fisiopatolgicas del mismo, asocindolo a la presencia de enfermedad mamaria parenquimatosa. La localizacin intraductal del papiloma canalicular, en la porcin terminal de los conductos, se manifiesta por acumulacin de clulas caractersticas y necrosis en la base de su implantacin, lo que da como resultado, la salida de material seroso o sanguinolento; al examinarse citolgicamente, proporciona la base que establece el diagnstico. La papilomatosis de focos mltiples
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se caracteriza por la multicentricidad de las lesiones y su localizacin perifrica; en esta patologa clnicamente hay salida del material por varios de los conductos terminales de la mama. La papilomatosis juvenil tiene idnticas caractersticas clnicas, la diferencia radica en la edad de su presentacin entre los 14 y 24 aos.
Diagnstico clnico
El papiloma canalicular y la papilomatosis se caracterizan por uno o varios tumores de diferentes dimensiones pero muy pequeos, por tal motivo no es posible identificarlos a la palpacin. Cuando se sospecha su existencia por la salida de secreciones por el pezn, la exploracin clnica se encamina a oprimir suavemente el borde libre de la areola en todo su permetro, para estimular la salida de secrecin, observando el conducto por donde ocurre y aprovechar la ocasin para tomar una muestra para estudio microscpico. En el caso de la papilomatosis, la presin perifrica de la glndula ser seguida de la expulsin de la secrecin por varios de los conductos, sta puede estar condicionada a la administracin de algunos medicamentos como estrgenos, tranquilizantes y otras drogas; cuando esto ocurre habitualmente es bilateral, provocada por la succin o presin manual; en caso contrario la descarga patolgica es espontnea, persistente, intermitente y usualmente secundaria a una lesin del epitelio intraductal. En los casos de papiloma y papilomatosis excepcionalmente se acompaa de una masa palpable a la exploracin, cuando est presente se debe sospechar una lesin maligna. Existen otras condiciones que se manifiestan con secrecin por el pezn como la galactorrea, que generalmente es bilateral, siendo la secrecin francamente lctea que forma parte de alguno de los sndromes conocidos por su asociacin con amenorrea e hiperprolactinemia.
Se debe diferenciar con ectasia de los conductos terminales donde se observa cierta umbilicacin del pezn afectado, salida de material de color verdoso de mayor viscosidad y que cursa con fenmenos inflamatorios locales no presentes en el papiloma.
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CARCINOMA PAPILAR
En este caso la secrecin es francamente hemtica y cursa habitualmente con un tumor palpable, las caractersticas celulares en un frotis lo evidencian claramente, as como el estudio microscpico que es definitivo. Con enfermedad qustica que ocasionalmente presenta salida de secrecin serosa en la que a diferencia de los casos de papiloma, no se encuentran clulas caractersticas del mismo. Independientemente el cuadro clnico se acompaa por la sintomatologa propia, como dolor cclico, presencia de mltiples tumores, etc.
Diagnstico radiolgico (galactografa)

Es un estudio radiolgico donde se utiliza un medio de contraste aplicado por el conducto que da salida a la secrecin, las lesiones papilares intraductales se ponen de manifiesto en las placas radiolgicas con la tcnica de mastografa, cuando la lesin est presente, se observa dilatacin del conducto y defectos de concentracin del medio de contraste o una brusca interrupcin de calibre del mismo, provocada por el tumor intraductal. Este estudio debe ser considerado como auxiliar diagnstico que sumado a los datos clnicos y citolgicos permita sospechar la existencia del padecimiento, el que finalmente ser comprobado mediante un estudio microscpico directo de las lesiones.
Tratamiento
Ante la sospecha clnica y citolgica de un papiloma canalicular, la conducta teraputica depende de su carcter solitario o mltiple (papilomatosis) y de la edad de la mujer. En los casos de papiloma nico en pacientes con probabilidad de embarazo y de lactancia, se debe realizar una exploracin quirrgica de los conductos terminales, utilizando una incisin cutnea periareolar en el radio identificado previamente por la salida de la secrecin; esto permitir la extirpacin segmentaria de la zona afectada y la exploracin visual de los conductos aledaos. La identificacin del conducto portador de la lesin es relativamente fcil; una vez expuesta la zona terminal de dichos elementos, la dilatacin provocada por el contenido lquido de color negruzco, permite al cirujano la ligadura y seccin de la porcin terminal cercana al pezn, as como de la porcin distal situada en la profundidad del tejido mamario. En los casos de papilomatosis ser necesario la reseccin total de los conductos terminales afectados, con el objeto de evitar recidivas y disminuir la probabilidad de degeneracin maligna.
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La diseccin subcutnea de toda la areola se logra mediante una incisin de forma cnica del vrtice inferior, seccionando la porcin terminal de los conductos y la extirpacin parenquimatosa de los mismos. Una reconstruccin adecuada, mediante la diseccin del tejido adiposo subcutneo, que permita movilizar los bordes del defecto operatorio, debe ser rutinariamente llevada al cabo, para proporcionar una base de sustentacin a la areola y el pezn, para evitar retracciones y deformidad de estos elementos, lo que eventualmente desorientara en exploraciones clnicas subsecuentes y acarreara defectos estticos indeseables. En las pacientes menopusicas resulta conveniente realizar de primera intencin la reseccin completa del sistema ductal, independientemente de que se trate de un papiloma solitario o mltiple. El estudio microscpico transoperatorio debe llevarse a cabo rutinariamente. En algunos casos el diagnstico se dificulta cuando se utilizan cortes por congelacin, debido al tamao pequeo de las lesiones; en estos casos el resultado histopatolgico usando cortes en parafina, podr indicar la conducta teraputica definitiva. Las pacientes con papilomatosis deben ser sujetas a control peridico por la probabilidad que tienen para presentar una lesin maligna.
CONDICIN FIBROQUSTICA
El trmino condicin fibroqustica se ha aplicado a un grupo de alteraciones del tejido mamario que responde a mecanismos de tipo hormonal, que interactan creando un grupo de signos y sntomas clnicos muy variados que se manifiestan por dolor en las mamas, turgencia, irritabilidad, secrecin por el pezn. Este padecimiento generalmente da inicio cuatro o cinco aos despus de la menarquia y sigue un curso progresivo sobre todo en mujeres nuligestas o que slo han tenido uno o dos embarazos. La mama es un rgano blanco de mltiples hormonas, cuando presenta un predominio estrognico se le considera causante de la enfermedad fibroqustica. La concentracin de estrgenos en el tejido mamario se encuentra elevada. Estas pacientes presentan deficiencia del cuerpo lteo y ciclos anovulatorios, ms del 50% de ellas cuentan con niveles elevados de prolactina, derivado del nivel estrognico elevado en la hipfisis, esto aumenta la secrecin de prolactina hasta 40ng/ml en suero, por lo que presentan ciclos anovulatorios; en estas pacientes los niveles nocturnos de prolactina son ms elevados que en las mujeres sanas. La hiperprolactinemia deprime la secrecin ltea de progesterona; algunos estudios han demostrado que la prolactina estimula la actividad de los receptores estrognicos, motivando la diferenciacin celular y reduciendo el nmero de mitosis, y asocindose con la sintomatologa ya descrita.
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Cuando las clulas blanco han sido sensibilizadas con el efecto mitognico de los estrgenos y las dems hormonas, da inicio una hipertrofia mioepitelial de las clulas en los conductos intralobulares o en las estructuras alveolares. Es importante considerar otros efectos condicionantes como son la dieta, herencia y ambiente. Los efectos hormonales, junto con una dieta rica en grasas, metilxantinas y la lactancia no realizada, pueden pasar de una hiperplasia simple a una hiperplasia atpica, la obliteracin de los conductos intralobulares se asocian con metaplasia apcrina que provoca la composicin qumica del lquido contenido en los quistes donde se han encontrado varias protenas, destacando la GCDFP-15 que se encuentra en las lesiones que posteriormente pueden desarrollar cncer.
Cuadro Clnico
Cuadro 8
FASES DE LA CONDICIN FIBROQU STICA

Fase Primera Segunda Tercera Edad < 25 a os de 25 a 40 a os > 40 aos Dolor premenstrual 2 a 3 d as premenstrual 4 a 5 d as puede ser permanente Ndulos discreta no palpable palpables agrupados y palpables Secreci n no hay verdosa serosa o sanguinolenta
- Primera fase
Existen cambios en las mamas por la estimulacin estrognica en las mujeres menores de 25 aos, que presentan ciclos menstruales acortados y mastalgia premenstrual de dos a tres das de duracin, tienen escasa nodularidad, con discreto dolor a la palpacin, generalmente no hay secrecin por el pezn y es frecuente que se presente en forma bilateral.
- Segunda fase
En esta fase se encuentran lesiones progresivas en mujeres de 30 a 40 aos, que tienen aumentada la nodularidad por formacin de placas fibroqusticas
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debido a la condensacin; se presenta mastalgia de cuatro a cinco das de duracin antes de la menstruacin, en algunas mujeres la sintomatologa puede ser permanente y en algunos casos se presenta secrecin de color verdoso por el pezn.
- Tercera fase
La condicin fibroqustica avanzada puede encontrarse en mujeres de ms de 40 aos, las cuales presentan mastalgia en forma casi permanente que se irradia a la zona axilar y a la espalda. Hay formacin de quistes palpables que pueden ser solitarios como en la enfermedad de Cooper, o mltiples como en la enfermedad de Reclus; se ha encontrado en el interior de los quistes un contenido azul, la vascularidad se encuentra aumentada, hay edema discreto y cambios de coloracin en las zonas ms afectadas, en esta fase es frecuente encontrar secrecin por el pezn de tipo seroso o sanguinolento que pueden ser datos de una papilomatosis.
LESIONES ASOCIADAS A LA CONDICIN FIBROQUSTICA

Puede acompaarse de cambios progresivos en las ramificaciones ductales y crearse una proliferacin epitelial dando como resultado una papilomatosis, tambin puede existir una hiperplasia lobular o una adenosis esclerosante.
Diagnstico
El diagnstico es clnico casi en su totalidad, ya que presenta una gran cantidad de signos y sntomas, en algunos casos se debe complementar con citologa, ultrasonido o una mastografa. Los signos y sntomas que se presentan dan la pauta para el diagnstico presuncional siendo stos: mastalga, secrecin por el pezn, ingurgitacin mamaria, cambios de coloracin, edema discreto, aumento de la vascularidad, cefalea, irritabilidad y nuseas. Los estudios complementarios son: Citologa en caso de secrecin por el pezn Biopsia por puncin con aguja fina Ultrasonido para delimitar quiste slido a lquido Mastografa.
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Tratamiento de la condicin fibroqustica

El tratamiento se debe dirigir a reducir el efecto estrognico, frenando su progresin, adems de reducir los sntomas como el dolor, la secrecin; siendo la meta revertir los cambios fibroqusticos y reblandecer el tejido mamario. Su manejo con medicamentos es el siguiente: Dieta libre de metilxantinas (t, caf, chocolate, bebidas de cola) Evitar en forma permanente la manipulacin y traumatismos en la mama Uso de ropa ligera sobre el trax, utilizacin de sostn acolchado durante la mastalga. Diurticos como el Furosemide tab. de 20 mg 1 cada 24 hrs por la maana, desde una semana antes del inicio de la menstruacin y suspender al inicio del sangrado. Analgsico como el Paracetamol 1 tab. 500 mg cada 8 hrs., en combinacin con los diurticos. Vitamina E (antioxidante de los constituyentes celulares esenciales); una gragea cada 24 hrs. por tiempo indefinido considerando la respuesta. Progestgenos, andrgenos como el Danazol, antiestrgenos como el Tamoxifn y Bromocriptina su indicacin, dosis y tiempo de uso deber ser indicado por el mdico especialista.
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9. CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER MAMARIO

La base de la clasificacin clnica del cncer mamario son los hallazgos en la exploracin fsica, con relacin a las caractersticas del tumor y en caso de existir, de las lesiones ganglionares regionales o la presencia de lesiones metastsicas extrarregionales. Los diferentes estadios clnicos considerados en la clasificacin, sealan la probabilidad terica de la extensin del padecimiento o de los hallazgos implcitos e indican en principio, el mtodo teraputico a seguir en cada etapa de la enfermedad. La clasificacin clnica permite comparar los resultados obtenidos con los tratamientos en los diversos pases donde se utiliza esta clasificacin, as como establecer grupos comparativos con el objeto de investigar el valor de un determinado tratamiento, agrupando un nmero mayor de casos en un tiempo ms corto. En nuestro pas se utiliza la clasificacin de la Unin Internacional de la Lucha contra el Cncer (UICC), la clasificacin de la Universidad de Columbia, adems la utilizada por el Grupo del Dr. Haagensen (signos de operabilidad).
CLASIFICACIN DE LA UICC (VERSIN 1996)

TNM T TX T0 TIS Tumor, ganglio y metstasis, clasificacin clnica Tumor primario Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ, o enfermedad de Paget del pezn sin tumor que lo acompae. Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensin Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su mayor dimensin. Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1 cm en su mayor dimensin. Tumor de ms de 1 cm pero no ms de 2 cm en su mayor dimensin. Tumor de ms de 2 cm pero no ms de 5 cm. en su mayor dimensin.
T1 T1a T1b T1c T2
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T3 T4
Tumor de ms de 5 cm en su mayor dimensin Tumor de cualquier tamao con extensin directa a: Pared torcica Piel Extensin a la pared torcica Edema (incluyendo piel de naranja), ulceracin de la piel de la mama o ndulos satlites limitados a la misma. Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b) Carcinoma inflamatorio
T4A T4B T4C T4D
Nota: La pared torcica incluye arcos costales, msculos intercostales y msculo serrato anterior, pero no al msculo pectoral. N NX N0 N1 N2 N3 pN pNX Ndulos / Ganglios linfticos regionales No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (fueron extrados previamente). No hay metstasis regionales de los ganglios linfticos Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales movibles. Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras. Metstasis en ganglio o ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales. Clasificacin patolgica No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (no se extrajeron para estudio patolgico o se extrajeron anteriormente). No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles. Slo micrometstasis (ninguna mayor de 0.2 cm) Metstasis a los ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm Metstasis entre uno y tres ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin. Metstasis a cuatro o ms ganglios linfticos,cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin.
pN0 pN1 pN1a pN1b pN1bI
pN1bII
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pN1bIII
Extensin del tumor ms all de la cpsula de un ganglio linftico; metstasis menor de 2.0 cm en su mayor dimensin. Metstasis a un ganglio linftico de 2.0 cm o ms en su mayor dimensin. Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras. Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales mamarios internos. Metstasis a distancia No se puede evaluar la presencia de metstasis distante No hay metstasis distante Presencia de metstasis distante (incluye metstasis a los ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales).
pN1bIV pN2 pN3 MMX M0 M1
La categora M1 puede ser subdividida (Cuadro 9) ulteriormente de acuerdo a la siguiente anotacin: Cuadro 9 Pulmonar sea Heptica Cerebral Ganglios linfticos Otras PUL (PUL) OSE (OSS) HEP (HEP) CER ((BRA) LIN (LYM) OTR (OTH) Mdula sea Pleura Peritoneo Piel MED (MAR) PLE (PLE) PER (PER) PIEL (SKI)
Las letras del texto entre parntesis estn en ingl s
NOTA: LA ENFERMEDAD DE PAGET ASOCIADA A TUMOR ES CLASIFICADA DE ACUERDO AL TAMAO DEL TUMOR.
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Cuadro 14 AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS

Estadio O I IIA Tumor T1S T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 Cualquier T Ganglio N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1,N2 Cualquier N N3 Metstasis M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
IIB
IIIA
IIIB
ESTUDIO MICROSCPICO DEL TUMOR

Cuando se sospecha de un tumor mamario maligno, es imprescindible comprobar su naturaleza histopatolgica mediante una biopsia; para realizar dicho procedimiento es necesario tomar en cuenta los siguientes lineamientos: Estudio integral de la paciente: utilizacin de los diversos mtodos paraclnicos tendientes a comprobar el estadio clnico. Rutinariamente las pacientes en las etapas clnicas I y II debern contar con los exmenes hematolgicos indispensables (biometra hemtica, qumica sangunea y pruebas de coagulacin), adems de la toma de radiografas posteroanterior y lateral del trax. En los casos con etapa III, el estudio se debe extender a la investigacin de probables metstasis seas mediante una serie radiolgica del esqueleto, pruebas de funcionamiento heptico y en algunos casos gamagrafa, laparoscopa y toma de biopsia de hgado. La ausencia de metstasis extrarregionales (pulmonares, seas, hepticas, etc.) indica que se trata de una etapa clnica III; la existencia de alguna de ellas confirmar la presencia de una etapa clnica IV. De ninguna manera se deber postergar el estudio y tratamiento del tumor primario por la utilizacin de mtodos sofisticados de escasa utilidad.
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La toma de tejido para el estudio histopatolgico por medio de la biopsia debe realizarse con el fin de comprobar la naturaleza celular (Figura 49) y programar un tratamiento definitivo. Los estudios de biopsia aumentan el riesgo de diseminacin, por lo que se debe tener la certeza de llevar a cabo un procedimiento teraputico inmediato; el retardo en su aplicacin tiene un potencial terico de provocar lesiones extrarregionales, en las etapas clnicas I y II.
Figura 49
Al obtener un resultado positivo de un tumor es necesario prever la necesidad de practicar un procedimiento quirrgico extenso, en un lapso no mayor de 15 das y contar con la eventualidad del uso de radiaciones ionizantes, o del procedimiento de una ciruga ablativa hormonal y tener en mente la utilizacin de quimioterapia. Es digno de crtica severa el mdico que retrase los procedimientos por ignorancia o intransigencia. Este tipo de conductas son reprobables en el medio de la salud. Como parte importante del tratamiento est la informacin vertida por el mdico patlogo, de acuerdo a la clasificacin histopronstica (cuadro 11) ya que muchas veces depende de ello el manejo y la sobrevivencia a cinco y diez aos.
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Cuadro 11
CALIFICACIN HISTOPRONSTICA SCARFF-BLOOM-RICHARDSON

Formacin de tbulos Generalizada Aislada Ausente
Pron stico favorable Pron stico moderado Pron stico desfavorable
Plemorfismo nuclear D bil 1 Moderada 2 Intensa 3

Calificacin 3, 4 ms 6y7 8y9
Mitosis* 0-1 2 3 ms
CNCER DE MAMA Y EMBARAZO

El cncer mamario es uno de los tumores malignos que ms frecuentemente se asocian con el embarazo. Hasta hace poco tiempo se consideraba que el cncer mamario asociado al embarazo tena un mal pronstico, debido a que el embarazo contribuira de manera directa a la aparicin o progreso acelerado de la neoplasia; en la actualidad se considera que el mal pronstico se debe al diagnstico tardo de la enfermedad y no al efecto del embarazo sobre el tumor. Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la paciente debe ser enviada a un centro oncolgico. Si es maligno no se recomienda la interrupcin del embarazo ya que el pronstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevivencia.
Tratamiento
El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clnica, y b) edad gestacional. En trminos generales se maneja de la misma forma que la mujer no embarazada, teniendo en cuenta que: No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras est embarazada. Si amerita tratamiento con citotxicos, stos no deben administrarse durante el primer trimeste del embarazo y no se deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes. Es necesaria la participacin de un grupo multidisciplinario.
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CNCER DE MAMA EN EL VARN

El cncer de mama en el varn tiene una frecuencia de menos del 1%, pero es importante que el personal de salud conozca los factores de riesgo y tenga presente la posibilidad del diagnstico, que al igual que en la mujer est basado en la historia clnica, mastografa, ultrasonido y biopsia con estudio histopatolgico. Los factores de riesgo son principalmente historia de hepatopatas, sndrome de Klinefelter, administracin de estrgenos y exposicin a radiacin ionizante. La manifestacin clnica inicial es una masa retroareolar excntrica pudiendo existir inflamacin, dolor, retraccin de la areola y del pezn, con ulceracin o secrecin serosa o hemtica con invasin ganglionar y fijacin a planos profundos. El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma canalicular, seguido del carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio. Los diagnsticos diferenciales son con la ginecomastia, lipomas, fibromas, padecimientos infecciosos y tuberculosis. El tratamiento en los estadios I y II es la mastectoma radical y en todos los casos con metstasis axilares se utilizar radiacin postoperatoria. La quimioterapia slo se recomienda en pacientes con ganglios axilares positivos, con los mismos esquemas que son utilizados en la mujer. La hormonoterapia se utiliza en caso de que existan receptores positivos a estrgenos y progestina. El pronstico en el varn, al igual que en la mujer est condicionado por la etapa clnica.
Tratamiento del cncer mamario

El tratamiento del cncer mamario es multidisciplinario, en l participan el mdico familiar, el gineclogo, el cirujano, el onclogo, el radioterapeuta y el personal encargado de la rehabilitacin fsica y psicolgica de las pacientes; tambin incluye un tratamiento local, regional, sistemtico y eventualmente una combinacin de los mtodos sealados. Los tratamientos genricos utilizados son la ciruga, la radioterapia, la hormonoterapia y la quimioterapia. En el tratamiento quirrgico se utilizan la ciruga conservadora y la radical dependiendo del caso, siendo stas:
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Tumorectoma amplia Mastectoma simple Mastectoma radical Mastectoma radical modificada tipo Madden Mastectoma radical modificada tipo Patey
La tumorectoma amplia o tilectoma, es la extirpacin total del tumor con suficiente tejido sano alrededor del mismo, y la diseccin radical de la axila. (Figura 50)
Figura 50
La mastectoma simple, es la extirpacin de la totalidad de la glndula mamaria, incluyendo la areola y el pezn, as como la aponeurosis superficial del msculo pectoral mayor. (Figura 51)
Figura 51
La mastectoma radical se refiere a la extirpacin en un solo bloque operatorio de la glndula mamaria, incluyendo los msculos pectorales as como una linfadenectoma de la regin clulo adiposa-ganglionar de toda la pirmide axilar y la subescapular, incluyendo el tercio superior de la hoja anterior del msculo recto anterior del abdomen.
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La mastectoma radical modificada de Madden, incluye todas las estructuras mencionadas para la mastectoma clsica radical, pero conserva ambos msculos pectorales. Asimismo, puede realizarse la mastectoma tipo Patey, que conserva el msculo pectoral mayor. La cuadrantectoma con diseccin radical de la axila es la extirpacin quirrgica del cuadrante sitio del tumor primario; incluye la piel, el tejido mamario y la hoja anterior de la aponeurosis del msculo pectoral mayor y la diseccin radical de la axila, extirpando el msculo pectoral menor. Cuando el tumor mamario se encuentra en el CSE, la incisin cutnea se extiende hacia la axila; cuando ocupa otro cuadrante, la diseccin axilar se realiza por una incisin cutnea diferente.
INDICACIONES DE LOS MTODOS QUIRRGICOS

La experiencia acumulada por ms de un siglo muestra que la ciruga en sus diversas modalidades, es el mejor de los tratamientos para las etapas tempranas del cncer mamario. Como nico tratamiento o asociado a la radioterapia los resultados en general han sido satisfactorios. En efecto, la clsica mastectoma diseada por Halsted y Meyer fue la piedra angular del tratamiento quirrgico del cncer mamario en sus etapas tempranas; en las ltimas dcadas hay una franca tendencia a disminuir la amplitud del procedimiento quirrgico en parte por los defectos estticos que provoca. El procedimiento quirrgico actual est diseado bajo conceptos y conocimientos del siglo pasado, la mastectoma radical es ahora enjuiciada y valorada por sus resultados a muy largo plazo. El mtodo proporciona en un alto porcentaje de los casos, control del tumor mamario e informa al clnico de la existencia y nmero de las metstasis ganglionares presentes en la pieza operatoria; informacin que es de la mayor trascendencia para la utilizacin de mtodos teraputicos complementarios, como la radioterapia, la hormonoterapia o la quimioterapia. El uso de la mastectoma radical se encuentra restringido a casos particulares, su lugar lo ha tomado la mastectoma modificada de Patey, procedimiento que ha mostrado idnticos resultados de sobrevivencia y un mejor efecto cosmtico. En la etapa clnica I correctamente clasificada, los estudios comparativos de sobrevivencia han mostrado resultados similares cuando se emplea la ciruga conservadora con diseccin radical de axila, seguida de radioterapia postoperatoria, se ha comparado con los procedimientos radicales como la mastectoma modificada de Patey; de tal manera que el procedimiento sealado en primer trmino es la mejor alternativa a considerar.
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En las etapas clnicas II donde por definicin existen ganglios axilares metastsicos, es imprescindible que el cirujano conozca su nmero y situacin encontrando su principal aplicacin en la mastectoma radical modificada de Patey, as como la ciruga conservadora con diseccin axilar dependiendo del tamao tumoral. En ambas etapas la presencia de uno o varios ganglios metastsicos requieren de un tratamiento coadyuvante sistmico, como la quimioterapia u hormonoterapia. En centros hospitalarios en donde se disponga de la determinacin de receptores hormonales, el tratamiento ser dirigido de acuerdo a dicha determinacin; en los casos negativos (con menos de 10 nanogramos por miligramo de tejido mamario) ser la quimioterapia el tratamiento de eleccin; cuando la cantidad de receptores estrognicos sea mayor que la antes mencionada, se considera como positivo y el tratamiento de eleccin ser la hormonoterapia. En estadio clnico avanzado, etapa clnica III, los pobres resultados del tratamiento locorregional han obligado a analizar su verdadera dimensin de diseminacin. Se trata en la mayor parte de las ocasiones de tumores de ms de 5 cm. de dimetro con metstasis ganglionares mltiples, que en el curso de su evolucin han tenido la oportunidad de provocar micrometstasis extrarregionales ocultas a los mtodos actuales de diagnstico. Los diferentes protocolos de tratamiento de esta etapa, consideran el uso de quimioterapia como el primero de los pasos a seguir en forma de cuatro ciclos que pueden incluir 5-fluoracilo, adriamicina, ciclo fosfamida y otros, seguidos de una evaluacin que permita indicar radioterapia (ciclo mamario o ciruga radical de rescate). Los tratamientos de las etapas clnicas IV son definitivamente sistmicos en su iniciacin y se les suman toda una gama de procedimientos locales, como la mastectoma simple en aquellos casos de fungacin y hemorragia del tumor primario, la radioterapia a sitios especficos como las lesiones seas que provocan dolor e incapacidad.
Radioterapia
En el tratamiento de la paciente con cncer se debe procurar el control local de la enfermedad, ya que con ello se logra un aumento de la curacin por lo que la radioterapia forma parte del tratamiento multidisciplinario del cncer mamario y sus indicaciones principales son como tratamiento complementario al quirrgico, como tratamiento inicial y en su modalidad de paliativo.
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Al igual que la ciruga, el objetivo fundamental de la radioterapia utilizada en la mama y zonas linfoportadoras es tratar de controlar locorregionalmente el tumor primario, y las probables metstasis ganglionares no incluidas en el procedimiento quirrgico, tal como ocurre en el hueco supraclavicular y la cadena de los vasos mamarios internos que se incluyen en los campos de un ciclo de radiacin, as como la totalidad de la axila y un campo directo, todas ellas con el objeto de evitar la recidiva local o posibles implantes que hayan ocurrido durante el manejo quirrgico. En efecto, las cifras comparativas de pacientes con cualquier procedimiento que elimine la mama en su totalidad (mastectoma radical, radical modificada o simple) que reciben radioterapia postoperatoria, tienen un menor ndice de recidivas locales, que las que no lo recibieron. Este hecho seala una calidad superior de vida, independientemente de la existencia de series comparativas en las que claramente se pone de manifiesto una sobrevivencia mayor, en pacientes radiadas despus de la ciruga. El tratamiento de las etapas clnicas tempranas ha evolucionado enormemente. La conducta actual es el practicar la extirpacin del tumor primario, ms la diseccin axilar ipsilateral seguida siempre de radioterapia. Utilizar la radioterapia como tratamiento locorregional inicial es comn en la mayora de los casos de la etapa clnica III y en algunos de cncer inflamatorio de la mama; ya que en un alto porcentaje, establece la posibilidad de rescatar quirrgicamente un tumor maligno que era inoperable antes de recibir un ciclo mamario con radiaciones. Es muy importante el tiempo transcurrido entre la intervencin quirrgica y el inicio de la radioterapia; se ha observado que cuando ste es mayor de doce semanas, la utilidad es menor; por ello, en los casos donde se vaya a emplear tambin la quimioterapia es conveniente la decisin conjunta para ofrecerle a la paciente el beneficio de los procedimientos. En los casos de metstasis en cualquier parte del cuerpo (Figura 52), la radioterapia juega un papel importante sobre todo cuando se administra como paliativo, particularmente para aliviar el dolor y provocar una recalcificacin de las metstasis seas; en estos ltimos combinada con tratamientos sistmicos, elimina el dolor y evita fracturas mejorando la calidad de vida de las pacientes.
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Figura 52
Ndulo supraclavicular
Tumor primario Pulmn
Hgado
Las localizaciones metastsicas en la pleura y los pulmones tienen las dos vas de llegada, tanto hematgena como linftica. Ambas tienen como manifestacin primordial una insuficiencia respiratoria con sndromes fsicos ocasionalmente diferentes o coincidentes, como condensacin pulmonar y derrame pleural. Las metstasis hepticas tienen a su vez una doble va de acceso a la glndula, por embolismo linftico retrgrado de las clulas tumorales provenientes del tumor primario o por va sangunea. Las manifestaciones clnicas dependern del grado de invasin as como de su localizacin. Los hallazgos son la presencia de hepatomegalia nodular, indolora o la existencia de ictericia cuando su localizacin afecta al hilio. El dolor seo es la primera manifestacin de actividad distante y los sitios de localizacin ms frecuente son: columna, pelvis, crneo y los huesos largos. El clnico debe seleccionar los estudios radiolgicos o gammagrficos para su diagnstico correcto y evitar confusin con manifestaciones de otra etiologa. Las manifestaciones neurolgicas son mltiples y muy diversas, dependiendo del sitio y volumen de las mismas; una de las primeras es la presencia de un sndrome de hipertensin cerebral que indicar la necesidad de estudios complementarios para llegar al diagnstico correcto. A la fecha no existe mejor y ms rpido tratamiento para las metstasis cerebrales del cncer de mama que el tratamiento con radioterapia; proporciona mejoras espectaculares y aun cuando el tiempo de paliacin es corto, debe ser siempre llevado al cabo cuando se presenta este tipo de localizacin tumoral.
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Cuando la actividad metastsica tiene una gran amplitud, se utiliza con magnficos resultados paliativos, radiaciones que incluyen la mitad del organismo por arriba o abajo de las crestas ilacas (radiacin a hemicuerpo). El uso de materiales radioactivos en forma de implantes de alambre (braquiterapia) encuentra tambin su aplicacin en el tratamiento del cncer mamario; en algunas instituciones dedicadas a esta especialidad es comn utilizar implantes de estos materiales, en casos de recidivas o persistencia tumoral. Como todos los tratamientos, la radioterapia debe ser indicada y manejada por onclogos especializados en esta rama, las complicaciones ms frecuentes son: la necrosis de los tejidos, particularmente seos (costillas), fibrosis a nivel de la axila, que aumenta la probabilidad de edema del miembro superior correspondiente, neumonitis por radiacin y la posibilidad remota de aparicin de otro tumor en el sitio de su aplicacin. Estas complicaciones se han reducido al mnimo con los modernos equipos de teleterapia y su acelerador de electrones, que actualmente se utilizan adems del uso de computadoras que aseguran una correcta planeacin del tratamiento.
Quimioterapia
La quimioterapia se refiere al uso de agentes qumicos no hormonales, su indicacin es en los casos en que no hay respuesta a otro tratamiento, por tal motivo se debe realizar una determinacin de receptores hormonales en el tumor mamario o en sus metstasis. Esto nos da la oportunidad de seleccionar los casos que recibirn hormonoterapia como primer tratamiento y cuando la determinacin es negativa, es posible afirmar que la cifra de respuesta a tales mtodos ser muy baja, por tal motivo la indicacin en estos casos es la quimioterapia, como ocurre en presencia de lesiones metastsicas linfangticas pulmonares o de mltiples metstasis hepticas, que la quimioterapia por su velocidad de respuesta rescata en un buen porcentaje de pacientes, que posteriormente son tratados de manera ortodoxa. De igual forma se recomienda como terapia paliativa y encuentra tambin indicacin en aquellos pacientes en los que ha fallado el tratamiento hormonal. Se ha probado que el tratamiento con mltiples drogas utilizadas simultneamente, ha aumentado el porcentaje de respuestas favorables y disminuido su toxicidad. Los esquemas ms comnmente utilizados son la adriamicina en combinacin con la ciclofosfamida y el 5-fluoracilo o bien est con methotrexate y ciclofosfamida. En la actualidad la qumioterapia se ha utilizado como coadyuvante o profilctico en casos tempranos de cncer mamario, inmediatamente
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despus de la ciruga, basndose en el conocimiento de la existencia de micrometstasis presentes en un alto porcentaje. Es en estas pacientes donde el efecto de los agentes qumicos es de mayor eficacia, precisamente por el tamao de las metstasis que escapan a cualquier mtodo de diagnstico. Bsicamente se estn utilizando medicamentos inhibidores de la aromatasa, como son las antraciclinas, los taxanos, tambin agentes alquilantes como el merfaln y algunos antimetabolitos del tipo gencitabina, as como alcaloides de la Vinca como la vincristina, los antibiticos antitumorales del tipo de la mitomicina C y otros medicamentos que se encuentran en estudio como son los anticuerpos monoclonales. Las drogas mencionadas producen remisiones totales de la enfermedad en cifras viariables que van desde el 18% hasta el 25% y respuestas parciales hasta en 75% de los casos.
Hormonoterapia
El tratamiento hormonal del cncer mamario ha sufrido modificaciones espectaculares en los ltimos 20 aos. El descubrimiento y utilizacin clnica de los receptores hormonales en el tumor y/o en sus metstasis, permite predecir la repuesta tumoral en sus fases adyuvante o paliativa. En esencia la teora de MacDonald, con respecto al cambio del medio hormonal que modifica la informacin gentica celular, tiene vigencia 30 aos despus. Los mtodos quirrgicos ablactivos como la ooforectoma bilateral, la suprarrenalectoma y la hipofisectoma, han sido substituidos por drogas que realizan en la intimidad de la clula neoplsica los cambios fisiolgicos esperados, sin someter a la paciente a la morbimortalidad que aunque baja, tienen los procedimientos quirrgicos. En la actualidad, la seleccin de las pacientes candidatas a tratamiento hormonal, tanto paliativo como coadyuvante (en ausencia clnica de actividad tumoral), se realiza idealmente al conocer que el tumor o sus metstasis tienen un alto contenido de receptores estrognicos (ms de 10 nanogramos de receptor por mg. de tejido). En ellas la respuesta esperada es mayor al 80% de los casos, particularmente en aqullos con valores altos de receptores hormonales. Cuando no se dispone del auxilio de estos marcadores tumorales es posible predecir dicha respuesta sobre bases clnicas. Cuando se renen varias condiciones es muy probable que el tratamiento hormonal surta el efecto deseado:
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- Mujeres postmenopusicas
Cuando el intervalo libre de enfermedad (tiempo transcurrido entre el primer tratamiento y la aparicin de nuevos signos) es mayor de dos aos. Presencia de actividad tumoral cutnea Presencia de actividad tumoral sea Respuesta objetiva a un tratamiento hormonal previo El tratamiento hormonal se debe realizar en forma secuencial y en ocasiones debe ser la base como parte de una combinacin teraputica (quimioterapia o radioterapia). Los principales frmacos utilizados son: tamoxifn, toremifen, acetato de medroxiprogesterona y aminoglutetimida. El primero es el ms comnmente utilizado, en dosis de 20 miligramos diarios y por tiempo no menor de dos aos y hasta cinco aos.
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10. COMENTARIOS Y SUGERENCIAS

Las enfermedades crnico degenerativas van en aumento cada da como es el caso del cncer de la mama, que ocupa el segundo lugar como causa de muerte en las mujeres de nuestro pas, slo despus del cncer crvico uterino, actualmente en algunos estados del pas, el cncer mamario ya ocupa el primer lugar como causa de muerte en la mujer. Dentro de la prctica de la prevencin es importante considerar a aquellas mujeres que ya en alguna ocasin han padecido una enfermedad de las mamas. Estas pacientes requieren de mayor apoyo, tanto tcnico como psicolgico, esto se debe a que en la mayora de casos son pacientes ya tratadas en otras instancias mdicas, de ah es importante considerar que el tratamiento para estas mujeres exige una accin ms completa e integral. El personal mdico y de enfermera debe ensear a todas las mujeres que acuden a consulta y aquellas que se encuentran en sus lugares de residencia en reas urbanas y rurales, la tcnica del auto examen mamario, indicndoles el tiempo adecuado para que stas se realicen. Se debe crear conciencia en el prestador de servicios de salud para el conocimiento y desarrollo de las tcnicas de atencin, sobre todo, en la preparacin de la paciente que se va a someter a una revisin, considerando el temor o angustia que presenta al encontrarse ante una enfermedad que influye en su calidad de vida, tanto en su ambiente familiar como social. Un diagnstico bien fundamentado es la mejor opcin para proporcionar a la mujer que acude a la consulta una deteccin oportuna y con calidad, sobre todo si tiene alguna enfermedad mamaria. El diagnstico temprano siempre traer consigo una disminucin de los costos de atencin en gran escala contrario a las enfermedades que no son bien diagnosticadas o tratadas, las cuales generan gastos elevados con una consecuencia de mal pronstico, pues la paciente enfrentar problemas como secuelas permanentes o una sobrevivencia ms corta. El conocimiento temprano de una patologa mamaria debe considerarse de gran importancia, ya que en muchas de las ocasiones de esto puede depender el tratamiento, pronstico y sobrevivencia de la paciente. Es bsico recordar que la mayora de las patologas mamarias requieren de ciruga, por lo que deben ser tratadas por personal especializado y con los conocimientos requeridos.
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Siempre se debe tener presente que no todos los tumores mamarios se clasifican como cncer, ni todas las tumoraciones tienen el mismo tratamiento, por lo que debemos insistir en la referencia por parte del mdico general al especialista, en los casos que lo ameriten. Se debe establecer la recomendacin por parte del personal mdico y de enfermera a todas las mujeres que a partir de los 25 aos de edad acudan cada ao, para la realizacin de un examen mamario y si existen factores de riesgo lo hagan en periodos ms cortos de acuerdo a las indicaciones mdicas.
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www.salud.gob.mx

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15 000 ejemplares Primera Edicin, 2002 ISBN 970-721-091-5 Derechos Reservados

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Dr. Roberto Tapia Conyer

Dr. Roberto Castan Romo

Lic. Mara Eugenia de Len-May

Dr. Eduardo Gonzlez Pier

Lic. Gustavo Lomeln Cornejo

Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez

DIRECCIN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA

Dra. Mirella Loustalot Laclette

Dr. Vicente Daz Snchez

Dr. Cuitlhuac Ruz Matus

Act. Yolanda Varela Chvez

Lic. Trinidad Gutirrez Ramrez

Hospital General de Mxico

2. Anatoma de la glndula mamaria

3. Fisiologa de la mama 4. Historia natural del cncer mamario 5. Atencin primaria

7. Estudios auxiliares de diagnstico

8. Clasificacin de patologas mamarias

9. Clasificacin clnica del cncer mamario

10. Comentarios y sugerencias 11. Bibliografa

Compendio de patologa mamaria

Compendio de patologa mamaria

Compendio de patologa mamaria

Compendio de patologa mamaria

CASOS NUEVOS DE CNCER EN EL APARATO REPRODUCTOR DE LA MUJER, MXICO 1999

Compendio de patologa mamaria

PORCENTAJE DE SOBREVIVENCIA A 5 A OS DE ACUERDO A LOS ESTADIOS

2. ANATOMA DE LA GLNDULA MAMARIA

Compendio de patologa mamaria

Msculo pectoral mayor

Compendio de patologa mamaria

RIEGO SANGUNEO Y DRENAJE LINFTICO DE LA MAMA

Vena mamaria interna

Compendio de patologa mamaria

4. HISTORIA NATURAL DEL CNCER MAMARIO

Aos 1 12 10 Preclnico 1cm Nmero de clulas 8 6 4 1 10 EXP 10 20 30 Premamogrfico 1mm 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nmero de duplicaciones celulares

Compendio de patologa mamaria

Clula epitelial normal

Membrana basal intacta

Receptor de laminina Colagenasa IV

Estrome del tejido conjuntivo

Disolucin de la membrana basal

INVASIN DEL ESTROMA

Clula epitelial normal

Receptores de fibronectina Receptores de fibronectina

Compendio de patologa mamaria

Quin debe proporcionar la orientacin-consejera?

Compendio de patologa mamaria

Compendio de patologa mamaria

Compendio de patologa mamaria

SEMIOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

Compendio de patologa mamaria

- Antecedentes de patologa mamaria benigna

Compendio de patologa mamaria

- Evolucin de los sntomas y estado actual

- Fecha de inicio de los sntomas

- Interrogatorio por aparatos y sistemas

Compendio de patologa mamaria

EXPLORACIN CLNICA Exploracin fsica

Compendio de patologa mamaria

Compendio de patologa mamaria

- Datos de la exploracin clnica y fsica