Diabetes

Sistema de Actualizacin Mdica en Diabetes

LIBRO 2 Fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2 y de la resistencia a la insulina

Autor Dr. Carlos Alberto Aguilar Salinas Coordinador Editorial Dr. Cuauhtmoc Vzquez Chvez

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CONNECTICUT MADRID RO DE JANEIRO SAO PAULO

Autor
Dr. Carlos Alberto Aguilar Salinas
Subjefe del Departamento de Endocrinologa y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Investigador en Ciencias Mdicas F por los Institutos Nacionales de Salud Investigador Nacional nivel 2 por el Sistema Nacional de Investigadores Miembro numerario de la Academia Nacional de Medicina

Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 intersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx

SAM Diabetes Primera edicin 2008 Copyright 2008 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor. SAM es una marca registrada de Intersistemas, S.A. de C.V. ISBN PENDIENTE ISBN PENDIENTE Edicin completa Libro 2

En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, el editor y el patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector. Las opiniones en esta pieza son exclusivas del autor y no reflejan, necesariamente, el criterio del patrocinador ni de la casa editorial. Cuidado de la edicin: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer Diseo de portada: DG. Edgar Romero Escobar Formacin: Contraforma Estudio de Diseno, S.A. de C.V. Editado e impreso en Mxico

Contenido
Autoevaluacin inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivos del manuscrito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos fisiopatolgicos de la resistencia a la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anormalidades causantes de resistencia a la insulina relacionadas con las cascadas de sealizacin de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Defectos funcionales en la sealizacin de la insulina: El papel del tejido adiposo Mtodos para medir la sensibilidad a la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clamp euglucmico hiperinsulinmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicin de la glucemia durante el estado estable (SSPG, por sus siglas en ingls) . . . . . Prueba de tolerancia a la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelo mnimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas basadas en la curva de tolerancia oral a la glucosa . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas basadas en las concentraciones de ayuno de la glucosa y/o insulina . . Indicadores indirectos de la presencia de resistencia a la insulina . . . . . . . . . . . xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Mecanismos fisiopatolgicos de la deficiencia de la secrecin de la insulina . . . . . . . . . .

Anormalidades causantes de la disminucin en el nmero de clulas beta . . . . . . Factores genticos que regulan la secrecin de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PPARgamma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TCF7L2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KCNJ1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HHEX/IDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IGF2BP2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CDKN2A y CDKN2B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CDKAL1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SLC30A8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FTO ........................................................ Calpaina 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genes relacionados a la diabetes tipo MODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNA mitocondrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros genes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mtodos para medir la secrecin de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Estudios que evalan la funcin de la clula beta en condiciones basales . . . . . . . Estudios que evalan la funcin de la clula beta durante la administracin intravenosa de glucosa . Estudios que evalan la funcin de la clula beta durante la administracin oral de glucosa .

Integracin de los procesos que determinan la aparicin de la diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . Referencias biblogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso Clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autoevaluacin inicial
1.
El fenmeno que determina la aparicin de la hiperglucemia de ayuno es el aumento de la produccin heptica de glucosa: a. FALSO ___ b. VERDADERO ___ La cantidad de insulina requerida para reprimir la produccin heptica de glucosa es similar a la que se necesita para inducir la utilizacin de glucosa en el tejido muscular: a. FALSO ___ b. VERDADERO ___ La masa de clulas beta es normal en pacientes con intolerancia a la glucosa: b. VERDADERO ___ a. FALSO ___ Cantidades excesivas de colesterol en el interior de la clula beta no tienen efecto sobre la secrecin de insulina: b. VERDADERO ___ a. FALSO ___ Variaciones en el gen TCF7L2 estn asociadas con mayor riesgo de tener diabetes tipo 2: b. VERDADERO ___ a. FALSO ___ La glicoprotena transmembrana ENPP1 (fosfodiesterasa pirofosfatasa ectonucletido tipo 1) disminuye la capacidad de generar segundos mensajeros del receptor de insulina: b. VERDADERO ___ a. FALSO ___ El ndice de disposicin integra la respuesta aguda de insulina y la sensibilidad a la insulina: a. FALSO ___ b. VERDADERO ___ La Organizacin Mundial de la Salud define a la resistencia a la insulina como el valor de insulina superior al de la percentila 75 de la poblacin en estudio: a. FALSO ___ b. VERDADERO ___ El clamp euglucmico hiperinsulinmico es el mejor mtodo para medir la secrecin de insulina: a. FALSO ___ b. VERDADERO ___

2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. La relacin triglicridos/colesterol HDL mayor de 3.5 es un indicador de la existencia de resistencia a la insulina: a. FALSO ___ b. VERDADERO ___

RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN INICIAL 1. b, 2. a, 3. a, 4. a, 5. b, 6. b, 7. b, 8.b, 9. a, 10.

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Introduccin
n menos de medio siglo, la diabetes se ha convertido en uno de los principales problemas de salud en Mxico. Ms de 7% de los adultos (20 a 69 aos) que viven en zonas urbanas tienen la enfermedad, el porcentaje es an mayor (13.5%) despus de los 50 aos. A partir del ao 2000, es la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los hombres.1 Adems es la causa ms frecuente de incapacidad prematura, ceguera y amputaciones de extremidades no causadas por traumatismos. La diabetes es una de las cinco enfermedades con mayor impacto econmico al sistema de salud. El costo de su tratamiento y de sus complicaciones se estima prximo a 15 118 millones de dlares durante el ao 2000;2 el monto promedio por paciente fue 4058 dlares al ao. La proporcin del gasto que se utiliza en el pago de las incapacidades prematuras resultantes y para el manejo de sus complicaciones crnicas sobrepasa varias veces a lo empleado en su prevencin y tratamiento. An ms, se espera que el impacto econmico sea varias veces mayor en la siguiente dcada. La IDF (siglas en ingls para Federacin Internacional de Diabetes) estima que en Mxico existan 4.4 millones de casos en 2003; el nmero aumentar a 9 millones para el 2025.3 centaje de las personas que vive en las reas rurales disminuy de 40.5 a 26.8% de 1950 a 1990. Sus costumbres alimenticias se modificaron: aument el consumo de caloras, grasas y azcares simples (encontrados en alimentos de bajo costo como los refrescos). Por el contrario, el consumo de carbohidratos complejos (como los cereales), disminuy. La actividad fsica de un alto porcentaje de la poblacin se redujo al mnimo. En consecuencia, se dieron transformaciones profundas en la dinmica familiar y en los mecanismos de adaptacin empleados para alcanzar el equilibrio psicolgico y fisiolgico. Por lo tanto, los eventos que determinaron la epidemia no son transitorios; se originan en el progreso y la necesidad de mejorar el nivel de vida. Difcilmente podrn revertirse sin que exista el propsito expreso de hacerlo. Por ende, es fcil comprender que, pese a mltiples esfuerzos, el nmero de casos afectados ha continuado aumentando, en especial en los jvenes.4 La diabetes tipo 2 y sus complicaciones son el resultado de un proceso largo iniciado varias dcadas antes de la aparicin de la hiperglucemia.5 La mayora de los casos tienen otros miembros de su familia afectados. Con frecuencia, tuvieron bajo peso al nacer y una ganancia de peso en la adolescencia mayor al del resto de la poblacin. La mayora de ellos acumula la grasa en el abdomen. Un alto porcentaje tiene en los primeros aos de la vida adulta concentraciones anormales de colesterol, triglicridos, colesterol HDL y cido rico. Aos ms tarde, aparece la hipertensin arterial. Con el paso del tiempo, la concentracin de glucosa en sangre aumenta: inicialmente despus de los alimentos y aos ms tarde aun en el ayuno. A la combinacin de tres o ms de estas anormalidades se le conoce como el sndrome metablico; su presencia es sin-

La predisposicin para sufrir la enfermedad slo se hace evidente cuando el individuo tiene un estilo de vida propicio. Este fenmeno se demuestra en la notable diferencia encontrada en el nmero de casos con diabetes en sujetos del mismo grupo tnico que viven en ambientes distintos. As ocurre con nuestras poblaciones indgenas: la diabetes afecta a 2 a 4% de los adultos en zonas rurales, contra 12 a 15% en zonas urbanas. La epidemia inici con los cambios socioeconmicos ocurridos en la segunda mitad del siglo XX. La poblacin mexicana se concentr en los centros urbanos. El por-

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nimo de un alto riesgo de tener diabetes (y en menor medida, infarto del miocardio) a mediano plazo. Aos despus, la concentracin de glucosa de ayuno supera el umbral considerado para el diagnstico de la diabetes (mayor o igual a 126 mg/dL); con ello, aparece la probabilidad de sufrir las complicaciones crnicas de la enfermedad. La edad promedio al diagnstico es 48 aos; generalmente se diagnostica antes en las mujeres (47.6 vs. 49.1 aos). El porcentaje de casos que son diagnosticados antes de los 40 aos es alto en Mxico (~15%) y en todos los pases con una prevalencia mayor a 8%, lo que expone a los afectados a un mayor riesgo de dao tisular. La historia natural de la enfermedad y su expresin dependiente de la presencia de factores ambientales se explican por la fisiopatologa del padecimiento. La diabetes tipo 2 es debida a la combinacin de dos anormalidades: la menor respuesta a la insulina en la mayora de los tejidos y una menor secrecin de insulina. La primera alteracin, la respuesta tisular anormal a la insulina, es el primer defecto demostrable, ocurre dcadas antes de la hiperglucemia y su intensidad es similar durante el curso de la diabetes. La menor secrecin de insulina es una anormalidad progresiva que determina el tiempo de aparicin y la gravedad de la hiperglucemia. En este libro se describirn los avances ocurridos en el estudio de la fisiopatologa de la diabetes en los aos recientes. Para facilitar la descripcin de la informacin se presentarn por separado los mecanismos que explican la resistencia a la insulina y la deficiencia en la secrecin de la misma. En un apartado final se integrar la informacin.

Objetivo del manuscrito

resentar la visin actual de la fisiopatologa de la diabetes tipo 2. El lector obtendr informacin sobre los mecanismos que determinan los cambios en la secrecin y en la accin de la insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Los datos sern presentados con un enfoque clnico para que el lector pueda integrarlos a su prctica. Se incluyen preguntas de autoevaluacin para que el lector refuerce el conocimiento adquirido e identifique los temas que debe repasar.

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Mecanismos fisiopatolgicos de la resistencia a la insulina

a insulina es una hormona anablica con mltiples acciones: en la FIGURA 1 se muestran algunas de ellas. Un defecto en la accin de la hormona es esperable que tenga mltiples consecuencias dependiendo de su gravedad y de los tejidos involucrados. Como resultado, el cuadro clnico de la resistencia a la insulina es variable. Su presencia se asocia con mltiples fenotipos, que incluyen la obesidad, los ovarios poliqusticos, la hipertensin arterial, diversas dislipidemias, la hiperuricemia y la esteatohepatitis no alcohlica. Pacientes que tienen defectos de la misma magnitud en la accin de la insulina pueden tener cuadros clnicos distintos. Se desconocen los factores que determinan el tipo y nmero de datos clnicos resultantes de la menor accin de la insulina que estarn presentes en cada caso. La definicin de la resistencia a la insulina se bas en una de las acciones de la hormona: el inducir la captacin de glucosa en la mayora de los tejidos.6 En condiciones de euglucemia, la utilizacin de la glucosa aumenta en proporcin directa con la concentracin de la insulina, siguiendo una relacin hiperblica. La tasa de utilizacin mxima es 11 a 12 mg/kg/min, la cual ocurre con niveles de insulina de 250 U/mL. Un rgano, (el msculo estriado) es el responsable de 70 a 85% de este efecto.7 Otros rganos tienen contribuciones

rgano
Tejido adiposo

Acciones
Aumenta: Utilizacin de glucosa, lipognesis, actividad de la lipasa lipoproteica Inhibe: liplisis Aumenta: Utilizacin de la glucosa, sntesis de glucgeno, sntesis proteica Inhibe: Protelisis Aumenta: Utilizacin de la glucosa, sntesis de glucgeno, sntesis proteica, depuracin de lipoprotenas Inhibe: Protelisis, gluconeognesis, secrecin de lipoproteinas, concentraciones de SHBG, sntesis de PAI-1 Aumenta: Vasodilacin Inhibe: Agregacin plaquetaria Aumenta: Crecimiento, retencin de sodio, excrecin de cido rico, activacin del sistema nervioso simptico, termognesis inducida por los alimentos, hiperpolarizacin de membranas, prolongacin del QT, sntesis de hormonas sexuales

Msculo Insulina Hgado

Endotelio

Otros

FIGURA 1.

Acciones fisiolgicas de la insulina.

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menores a la captacin de glucosa mediada por la insulina (tejido adiposo (2 a 3%), cerebro (14%) y rganos contenidos en el lecho esplnico (~ 10%). Un porcentaje significativo del efecto de la insulina sobre la captacin muscular de glucosa se debe a un efecto indirecto; la hormona induce vasodilatacin muscular, lo que aumenta el nmero de fibras musculares que pueden utilizar glucosa. La insulina induce la utilizacin de la glucosa por las clulas mediante su interaccin con un receptor especfico, el cual es una glicoprotena compuesta por varias subunidades. El receptor de la insulina est compuesto por dos subunidades alfa extracelulares (que son el sitio de unin a la hormona), las cuales se unen (mediante puentes disulfuro) a dos subunidades beta. Estas ltimas tienen tres dominios (extracelular, transmembrana e intracelular). La regin en contacto con el citosol tiene actividad de una tirosin protena cinasa, la cual media las acciones intracelulares de la insulina.8 El dominio intracelular tiene, a su vez, varias regiones que cumplen funciones distintas (como la unin al ATP y la fosforilacin de tirosinas). otros sustratos.9 La actividad del receptor puede ser modificada por otros mecanismos ajenos a la insulina. Por ejemplo, la fosforilacin de algunos residuos serina y treonina disminuye la transmisin de la seal inducida por la insulina; esto ocurre en presencia de forbol steres, o por la sobreexpresin de la protein cinasa C o de la AMP cinasa. La unin de la insulina al receptor determina que este ltimo sufra endocitosis y sea degradado en el interior de la clula; por ello, la exposicin a concentraciones altas de insulina determina un menor nmero de receptores en la superficie celular. Los compuestos que se unen a la porcin tirosin cinasa del receptor son mltiples y parcialmente conocidos.10 Algunos de ellos son la familia de protena IRS (sustratos del receptor de insulina), las protenas Cbl (casitas B-lineage lymphoma), SHC, APS, SH2B, GAB1/2, DOCK1/2 y CAP (protena asociada a Cbl). Las IRS parecen ser los mediadores ms importantes de la seal de insulina sobre el metabolismo de carbohidratos y la regulacin del crecimiento celular. En humanos existen al menos 3 IRS (IRS-1,-2 y 4; en ratones existe una variedad adicional [IRS-3]). Todas las IRS tienen una estructura similar caracterizada por mltiples sitios donde puede sufrir fosforilacin. IRS-1 y 2 son las protenas IRS de mayor relevancia. Al ser fosforiladas activan diversas cascadas metablicas, como la de la cinasa de inositol-3-fosfato (IP3 cinasa, responsable de la regulacin del metabolismo de carbohidratos).11 Las IRS activadas se unen a dominios regulatorios de la IP3 cinasa, desplazndola de su subunidad cataltica. Modelos animales y mutaciones en humanos han demostrado la importancia funcional de IRS-1 y 2. Mutaciones del gen de la IRS-1 son causa de resistencia a la insulina en msculo y tejido adiposo, adems de ser causa de menor crecimiento. En contraste, defectos en IRS-2 son causa de resistencia a la insulina y diabetes (debida a menor secrecin de insulina). La regulacin de la funcin y de la concentracin de las IRS es compleja. Por ejemplo, la concentracin elevada de cidos grasos y la exposicin a TNF-alfa se asocian con fosfori-

ANORMALIDADES CAUSANTES DE RESISTENCIA A LA INSULINA RELACIONADAS CON LAS CASCADAS DE SEALIZACIN DE LA INSULINA
El conocimiento sobre la funcin del receptor de insulina aument notablemente en la ltima dcada gracias a la realizacin de estudios cristalogrficos y a la identificacin de las vas de sealizacin. La insulina se une a residuos localizados en los primeros 500 aminocidos de las subunidades alfa. El aminocido fenilalanina localizado en la posicin 89 es crtico para la unin de la insulina al receptor. Tal fenmeno es influido por la concentracin de la insulina. A niveles bajos fisiolgicos, la hormona se puede unir con alta afinidad al receptor; en contraste, si la concentracin es alta, las molculas de insulina compiten entre s por los receptores, disminuyendo su unin y accin. Una vez que la hormona se ha unido al receptor, la cadena beta se autofosforila adquiriendo la actividad de una tirosin cinasa que puede modificar

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lacin de serinas de las IRS, lo que altera la capacidad de las protenas para activar las cascadas mediadas por la insulina. La exposicin prolongada a concentraciones altas de insulina resulta en disminucin de la concentracin de las IRS. Las cascadas activadas por los sustratos del receptor de insulina se muestran en la FIGURA 2. Una de las ms importantes es la mediada por la IP3-cinasa. Tiene tres subclases: Ia, Ib y III. La tipo Ia es la de mayor relevancia; su inhibicin con agentes farmacolgicos (como la wortmanina) bloquea la utilizacin de la glucosa inducida por la insulina. Modelos transgnicos han confirmado el papel central de la IP3-cinasa en la accin de la insulina. Genera los segundos mensajeros PIP2 (fosfatidil-inositol 3,4 bifosfato) y PIP3 (fosfatidil-inositol 3,4,5, trifosfato), los cuales se unen a las enzimas PDK-1 y -2 (cinasas 1 y 2 dependientes de fosfo-inositoles). Tales enzimas se unen a la membrana donde activan a las enzimas PKB, PKC y la cinasa inducible por glucocorticoides (SGK). La PKB (protein cinasa B; tambin llamada Akt) es una cinasa de serina/treonina; es crtica para las acciones de la insulina sobre el metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos. Existen varias isoformas de PKB (PKB-alfa y beta, tambin llamadas AKT-1 y-2, respectivamente), las cuales tienen funciones distintas. La PKB (en especial, la isoforma beta) activada se desplaza de la membrana celular para fosforilar enzimas claves en el metabolismo de los carbohidratos (como la GSK-3), AS160 y en la movilizacin de los transportadores de glucosa GLUT4, los cuales migran a la superficie celular para permitir la entrada de la glucosa a la clula. Mutaciones en PKB-2 se asocian con resistencia a la insulina, diabetes de aparicin temprana en ausencia de obesidad y un aumento significativo de la produccin heptica de glucosa. En ausencia de insulina, los GLUT4 se mantienen en vesculas intracelulares que estn en contacto con una red de microtbulos. En tales estructuras participan varias protenas (como Munc18c, Synip y NSF) que son blanco de las cascadas activadas por la insulina y que determinan la

eficiencia con la que los GLUT4 son transportados a la membrana celular. Por ejemplo, la deficiencia de Munc18c es causa de resistencia a la insulina en modelos animales. La cascada de la IP3-cinasa no es el nico mecanismo por el que la insulina induce la captacin de glucosa. La activacin de la cascada por un estmulo distinto a la insulina no induce la migracin de los GLUT4 a la superficie celular. Algunos receptores de insulina residen en regiones de la membrana enriquecidas en lpidos, donde activan cascadas distintas a las arriba descritas. La fosforilacin del receptor activa a los protooncogenes c-Cbl y Cbl-b, proceso en que participa la protena APS. Este complejo recluta a la protena CAP, la cual es abundante en el msculo estriado y su concentracin es directamente proporcional a la sensibilidad a la insulina. CAP se une a diversas protenas que participan en la movilizacin de los GLUT4. En esta cascada participan molculas como TC10, cuya manipulacin en modelos animales modifica la accin de la insulina. Para cada uno de los pasos que se activan por la accin de la insulina existe un mecanismo contrarregulador que limita la duracin de la seal. Las fosfatasas encargadas de esta funcin son la protein-tirosin fosfatasa 1B (PTP1B, encargada de la inactivacin de los primeros pasos post-receptor), homlogo de fosfatasa y tensina (PTEN, que inactiva los productos de la accin de la IP3 cinasa) y SHIP-2. La eliminacin de la actividad de cualquiera de estas enzimas aumenta la captacin de glucosa mediada por insulina. Lo opuesto es verdad para la sobreexpresin de dichas fosfatasas. La glicoprotena transmembrana ENPP1 (fosfodiesterasa pirofosfatasa ectonucletido tipo 1) forma parte de las enzimas que inactivan al receptor de insulina.12 Su papel como contribuyente en la gnesis de la resistencia a la insulina fue propuesto despus de identificar sobreexpresin de ENPP1 en un paciente con resistencia extrema a la insulina que tena una deficiencia grave en la funcin del receptor de insulina. La relevancia de estos

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Glucosa

Insulina

Glucosa

Receptor de Insulina

ENPP-1, PTP1B PTEN X

SGK PKC PKB GLUT-4 PKB activada Foxo GS GSK-3 Genes blanco (Ej. PEPCK)
FIGURA 2.
PDK-1-2

S- -T
Cbi-C PDK-1 y -2 IRS activadas

C-

MAPcinasa Cb CAP

TC-10 IP-3 cinasa activada

GLUT-4

PIP3

PIP2

Ncleo

Cascada de sealizacin de la insulina.

Una vez que la insulina se ha unido a su receptor, la cadena beta se autofosforila adquiriendo la actividad de una tirosin cinasa que puede modificar otros sustratos. Los compuestos que se unen a la porcin tirosin cinasa del receptor son mltiples. Algunos de ellos son la familia de protena IRS (sustratos del receptor de insulina), las protenas Cbl (casitas B-lineage lymphoma), SHC, APS, SH2B, GAB1/2, DOCK1/2 y CAP (protena asociada a Cbl). Las IRS parecen ser los mediadores ms importantes de la seal de insulina. Todas las IRS tienen una estructura similar caracterizada por mltiples sitios donde puede sufrir fosforilacin. Al ser fosforiladas activan diversas cascadas metablicas, como la de la cinasa de inositol-3-fosfato (IP3 cinasa, responsable de la regulacin del metabolismo de carbohidratos). Las IRS activadas se unen a dominios regulatorios de la IP3 cinasa, desplazndola de su subunidad cataltica. Las cascadas activadas por los sustratos del receptor de insulina son diversas. Una de las ms importantes es la mediada por la IP3-cinasa. Genera los segundos mensajeros PIP2 (fosfatidil-inositol 3,4 bifosfato) y PIP3 (fosfatidil-inositol 3,4,5, trifosfato), los cuales se unen a las enzimas PDK-1 y -2 (cinasas 1 y 2 dependientes de fosfoinositoles). Tales enzimas se unen a la membrana donde activan a las enzimas PKB, PKC y la cinasa inducible por glucocorticoides (SGK). La PKB (protein cinasa B; tambin llamada Akt) es crtica para las acciones de la insulina sobre el metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos. Existen varias isoformas de PKB (PKB-alfa y -beta, tambin llamadas AKT-1 y-2, respectivamente), las cuales tienen funciones distintas. La PKB (en especial, la isoforma beta) activada se desplaza de la membrana celular para fosforilar enzimas claves en el metabolismo de los carbohidratos (como la GSK-3), AS160 y en la movilizacin de los transportadores de glucosa GLUT4, los cuales migran a la superficie celular para permitir la entrada de la glucosa a la clula. Algunos receptores de insulina residen en regiones de la membrana enriquecidas en lpidos, donde activan cascadas distintas a las arriba descritas. La fosforilacin del receptor activa a los proto-oncogenes c-Cbl y Cbl-b, proceso en que participa la protena APS. Este complejo recluta a la protena CAP, la cual es abundante en el msculo estriado y su concentracin es directamente proporcional a la sensibilidad a la insulina. CAP se une a diversas protenas que participan en la movilizacin de los GLUT4. En esta cascada participan molculas como TC10, cuya manipulacin en modelos animales modifica la accin de la insulina. Para cada uno de los pasos que se activan por la accin de la insulina existe un mecanismo contrarregulador que limita la duracin de la seal. Las fosfatasas encargadas de esta funcin son la protein-tirosin fosfatasa 1B (PTP1B, encargada de la inactivacin de los primeros pasos posreceptor), homlogo de fosfatasa y tensina (PTEN, que inactiva los productos de la accin de la IP3 cinasa), SHIP-2 y ENPP1. La captacin de glucosa en el tejido muscular no es el nico mecanismo por el cual la insulina regula la glucemia. La hormona disminuye la produccin heptica de glucosa al inhibir las dos enzimas que regulan la gluconeognesis: la PEPCK (fosfoenolpiruvato carboxicinasa) y la G6Pasa (glucosa-6-fosfatasa). La inhibicin ocurre a nivel transcripcional; es un efecto mediado por la PKB. Los promotores de los genes de ambas enzimas contienen elementos de respuesta a la insulina. Los factores transcripcionales de la familia Foxo (Foxo1a, Foxo31 y Foxo4) se unen a los elementos de respuesta a la insulina; son fosforilados por PKB, lo que determina su transporte al ncleo y la inactivacin de los genes blanco. Otro de los sustratos de la accin de la PKB es una de las enzimas que regulan la sntesis de glucgeno (la cinasa de la glucgeno sintetasa-3 [GSK-3]). PKB inhibe a la GSK-3; como resultado aumenta la sntesis de glucgeno. En condiciones basales, GSK-3 se encuentra en su forma activa e inhibe a la glucgeno sintetasa, impidiendo la sntesis de glucgeno. Las deficiencias en la utilizacin de glucosa para la sntesis de glucgeno son un defecto frecuente en los estados de resistencia a la insulina.

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hallazgos se confirm en modelos animales en que se sobreexpres la enzima; la resistencia a la insulina ocurri aun en ausencia de la obesidad. Estudios de ligamiento gentico haban identificado una regin en el cromosoma 6q22-q23 asociada con diabetes, obesidad y con las concentraciones de insulina. El gen de la ENPP1 se encuentra localizado en esta regin. En forma independiente, se describi que el alelo K121Q del gen ENPP1 se asocia con la resistencia a la insulina. Esta variante resulta en un aumento de actividad de ENPP1. Su asociacin con la diabetes y la obesidad ha sido explorada por varios grupos con resultados contradictorios. Un meta-anlisis que incluy cuatro informes en que se analiz el efecto del aleo K121Q de ENPP1 concluy que su presencia se asoci con un incremento de 20% en el riesgo de tener diabetes tipo 2. La captacin de glucosa en el tejido muscular no es el nico mecanismo por el cual la insulina regula la glucemia. La hormona es uno de los principales determinantes de la tasa de produccin de glucosa en el hgado, proceso que determina la glucemia de ayuno.13 La hormona disminuye la produccin heptica de glucosa al inhibir las dos enzimas que regulan la gluconeognesis: la PEPCK (fosfoenolpiruvato carboxicinasa) y la G6Pasa (glucosa-6-fosfatasa). La inhibicin ocurre a nivel transcripcional y es un efecto mediado por la PKB. Los promotores de los genes de ambas enzimas contienen elementos de respuesta a la insulina. Los factores transcripcionales de la familia Foxo (Foxo1a, Foxo31 y Foxo4) se unen a los elementos de respuesta a la insulina; son fosforilados por PKB, lo que determina su transporte al ncleo y la inactivacin de los genes blanco. La inactivacin de los factores Foxo es causa de resistencia a la insulina en modelos animales; si el defecto incluye las clulas beta, el resultado ser un fenotipo similar a la diabetes. Otro factor que es activado por PKB conocido como PGC-1 (co-activador-1 de PPAR gama) tambin regula la expresin de enzimas de la gluconeognesis. Variaciones en PGC-1 modifican la sensibilidad a la insulina. Esta observacin adicional es congruente con la contribucin de la produccin heptica de glucosa a la sensibilidad a la insulina. Otro de los sustratos de la accin de la PKB es una de las enzimas que regulan la sntesis de glucgeno (la cinasa de la glucgeno sintetasa-3 [GSK-3]). PKB inhibe a la GSK-3; como resultado aumenta la sntesis de glucgeno. En condiciones basales, GSK-3 se encuentra en su forma activa e inhibe a la glucgeno sintetasa, impidiendo la sntesis de glucgeno. Deficiencias en la utilizacin de glucosa para la sntesis de glucgeno son un defecto frecuente en los estados de resistencia a la insulina. Por otra parte, la insulina activa otras cascadas metablicas que regulan fenmenos distintos al metabolismo de los carbohidratos. La cascada de la MAP cinasa es el mejor de ellos. Regula el crecimiento celular y comparte acciones con IGF-1 y otros factores de crecimiento. Debido a que estas vas no juegan un papel mayor en los estados de resistencia a la insulina, no sern descritos en detalle en este manuscrito. Mltiples grupos han evaluado la contribucin de defectos en alguno de los compuestos responsables de mediar la accin de la insulina. En el CUADRO 1 se muestran las mutaciones descritas en humanos de las molculas componentes de las vas de sealizacin arriba descritas.14 Ha sido un hallazgo constante que ninguna de ellas participa en un porcentaje significativo de los casos. Por ello, los defectos que explican la mayora de los casos an estn por ser identificados. Explicaciones alternativas son la existencia de defectos funcionales o de vas de sealizacin de la insulina distintas a las conocidas. La explicacin ms factible es la presencia de anormalidades funcionales en la cascada de sealizacin de la insulina. Pueden resultar de la suma de variaciones allicas que tengan un efecto negativo en la expresin o funcin de las enzimas responsables de las vas de transcripcin. Resultados contradictorios han sido una constante en los informes que analizan el efecto de los polimorfismos de los genes involucrados con la cascada de la IP3 o en la sntesis de glucgeno. Ninguno de ellos parece jugar un papel mayor en la resistencia a la insulina.

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CUADRO 1. Defectos genticos en la cascada de sealizacin de la insulina asociados a resistencia a la insulina en humanos Molcula Receptor de insulina Caracterstica Resulta en sndromes de resistencia extrema a la insulina (Leprechaunismo). Se han informado diversas mutaciones las cuales tienen consecuencias funcionales distintas (Por ejemplo, Ala1134Thr, Arg1174Gln) Algunos alelos se han asociado con marcadores de resistencia a la insulina (Por ejemplo, Met614Val) Algunos alelos se han asociado con marcadores de resistencia a la insulina (Por ejemplo, Met326Ile) Algunos alelos se han asociado con marcadores de resistencia a la insulina (Por ejemplo, Arg274His) Algunos alelos se han asociado con marcadores de resistencia a la insulina (Por ejemplo, Met416Val, Gln71His) Son causa de lipodistrofias autosmicas recesivas y autosmicas dominantes

IRS-1 IP3-cinasa PKB Glucgeno sintetasa 1-acylglicerol-3-fosfato-Oacetiltransferasa 2 (AGPAT2), Seipina, lamin A/C (LMNA), PPAR-gama y v-AKT homolog 2 del oncogene del timoma murino (AKT2

DEFECTOS FUNCIONALES EN LA SEALIZACIN DE LA INSULINA: EL PAPEL DEL TEJIDO ADIPOSO

Una explicacin alternativa para la menor activacin de la cascada de sealizacin del receptor de insulina es la presencia de compuestos que la inhiban. Ejemplo de ello son los cidos grasos, el diacilglicerol, la ceramida y los mediadores del proceso inflamatorio como el factor de necrosis tumoral alfa.15 Estos compuestos tienen una caracterstica en comn: su acumulacin se asocia con disfuncin del tejido adiposo. Pese a que la grasa no juega un papel importante en la utilizacin de glucosa inducida por la insulina, el tejido adiposo modula la sensibilidad a la insulina de otros tejidos. Prueba de ello es la evidencia derivada de modelos animales de lipodistrofia, condicin caracterizada por la ausencia de grasa corporal. Las lipodistrofias se asocian con resistencia a la insulina grave y con el depsito de lpidos en tejidos anormales. Las anormalidades se revierten al trasplantar tejido adiposo en modelos animales de la enfermedad. La induccin de resistencia a la insulina muscular en ratones en que se elimina la expresin de GLUT-4 en los

adipocitos es otra prueba del papel de la grasa en la modulacin de la sensibilidad a la insulina en otros rganos. El tejido adiposo cumple tres funciones: almacn de sustratos energticos, la remocin del plasma de los cidos grasos (lo que impide su depsito en tejidos anormales) y la sntesis de hormonas. La funcin primaria del adipocito es captar y almacenar cidos grasos en su interior.16 Los cidos grasos son fuente de energa para otros tejidos; son liberados a la sangre cuando existe un dficit de caloras. Tambin son empleados para la sntesis de membranas y mltiples compuestos. Adems regulan diversos procesos metablicos (por ejemplo, inflamacin o muerte celular) al modificar la expresin de diversos genes. Las fuentes de los cidos grasos son dos: los transportados en las lipoprotenas y los sintetizados de novo en el interior del adipocito. La mayora de los cidos grasos son obtenidos por el adipocito de la degradacin de los triglicridos transportados en las lipoprotenas, las cuales son partculas que tienen como funcin transportar los lpidos sintetizados en el intestino

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Insulina

Insulina

Catecolaminas (B) GH Insulina Cortisol Adenosina ANP Catecolaminas (alfa)

LPL FA
Lipoprotena s (VLDL, otras)

+
Vescula de triglicridos

LPL

+HSL cidos grasos

Endocanabinoides

Perilipin a

FA= cidos grasos LPL= Lipasa lipoproteica HSL= Lipasa sensible a hormonas Endotelio
FIGURA 3.

Modificado de int. J. Obes. 2003; 27:875-888.

El adipocito como almacn de sustratos de energa.

La funcin primaria del adipocito es captar y almacenar cidos grasos en su interior. Los cidos grasos son fuente de energa para otros tejidos; son liberados a la sangre cuando existe un dficit de caloras. Las fuentes de los cidos grasos son dos: los transportados en las lipoprotenas y los sintetizados de novo en el interior del adipocito. La mayora de los cidos grasos son obtenidos por el adipocito de la degradacin de los triglicridos transportados en las lipoprotenas, las cuales son partculas que tienen como funcin transportar los lpidos sintetizados en el intestino (provenientes de la dieta) y en el hgado hacia el resto del organismo. La degradacin de los triglicridos de las lipoprotenas es debida a la lipasa lipoproteica, enzima localizada en la superficie del endotelio adyacente al tejido adiposo. La lipasa lipoproteica libera cidos grasos y glicerol, los cuales son usados en el interior de la clula adiposa para la sntesis de triglicridos. Estos son almacenados en vesculas, recubiertas por la perilipina, protena que previene su degradacin. La lipasa sensible a hormonas es la responsable de la degradacin de los triglicridos almacenados en el adipocito; como resultado de su accin se liberan cidos grasos libres al torrente sanguneo, que sern empleados en otros tejidos, preferentemente para la generacin de energa. Este proceso es regulado por varias hormonas. Las catecolaminas y otras hormonas liberadas durante el estrs estimulan la liberacin de cidos grasos libres al activar la lipasa sensible a hormonas. Por el contrario, la insulina facilita la acumulacin de triglicridos en el adipocito al estimular la sntesis de la lipasa lipoproteica e inhibir la actividad de la lipasa sensible a hormonas. La respuesta a los estmulos hormonales vara dependiendo de la localizacin del tejido adiposo y del nmero de receptores que tenga la clula. Por ejemplo, los adipocitos localizados en el interior de la cavidad abdominal liberan mayor cantidad de cidos grasos en respuesta a las catecolaminas y son menos sensibles a las acciones inhibitorias de la insulina sobre este proceso. Por ello, la obesidad abdominal se caracteriza por tener concentraciones sanguneas elevadas de cidos grasos.

(provenientes de la dieta) y en el hgado hacia el resto del organismo. La degradacin de los triglicridos de las lipoprotenas es debida a la lipasa lipoproteica, enzima localizada en la superficie del endotelio adyacente al tejido adiposo. La lipasa lipoproteica libera cidos grasos y glicerol, los cuales son usados en el interior de la clula adiposa para la sntesis de triglicridos. Estos son almacenados en vesculas recubiertas por la perilipina, protena que previene su degradacin (FIGURA 3). La lipasa sensible a hormonas es la res-

ponsable de la degradacin de los triglicridos almacenados en el adipocito; como resultado de su accin se liberan cidos grasos libres al torrente sanguneo, que sern empleados en otros tejidos, preferentemente para la generacin de energa. Este proceso es regulado por varias hormonas. Las catecolaminas y otras hormonas liberadas durante el estrs estimulan la liberacin de cidos grasos libres al activar la lipasa sensible a hormonas. Por el contrario,

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la insulina facilita la acumulacin de triglicridos en el adipocito al estimular la sntesis de la lipasa lipoproteica e inhibir la actividad de la lipasa sensible a hormonas. Existen otros sistemas hormonales que regulan la funcin del adipocito. Uno de ellos es el sistema endocanabinoide.17 Los endocanabinoides son lpidos (como la anandamida y el 2-araquidonoilglicerol) los cuales son producidos slo cuando son requeridos. Su accin es corta ya que son rpidamente metabolizados. Son productos de la degradacin de fosfolpidos de las membranas. Los endocanabinoides son un sistema de recuperacin del estrs; por lo tanto, se mantiene inactivo la mayora del tiempo. Sin embargo, en la obesidad se ha demostrado que el sistema endocanabinoide est sobreactivado. En modelos animales de obesidad (rata fa/fa) existe un aumento en la expresin y en el nmero de los receptores CB1. En humanos, la obesidad se asocia con concentraciones mayores de anandamida y el 2-araquidonoilglicerol y una menor actividad de la enzima encargada de su depuracin (FAAH; Hidrolasa amida de cidos grasos). Como consecuencia de la activacin del sistema endocanabinoide, se estimula el apetito y en el interior del adipocito aumenta la acumulacin de triglicridos. Existen receptores para endocanabinoides en el adipocito (receptores CB1) y su activacin tiene repercusiones funcionales: aumenta la actividad de la lipasa lipoproteica y con ello la incorporacin de cidos grasos al tejido adiposo. La respuesta a los estmulos hormonales vara dependiendo de la localizacin del tejido adiposo y del nmero de receptores que tenga la clula. El sitio de almacenamiento primario de los sustratos energticos es el tejido adiposo subcutneo; la grasa intraabdominal es un sitio de reserva, el cual juega un papel central en los estados de resistencia a la insulina. Los adipocitos localizados en el interior de la cavidad abdominal liberan mayor cantidad de cidos grasos en respuesta a las catecolaminas y son menos sensibles a las acciones inhibitorias de la insulina sobre este proceso.18 Por ello, la obesidad abdominal se caracteriza por tener concentraciones sanguneas elevadas de cidos grasos. Pese a lo antes descrito, no es posible aceptar que la acumulacin de grasa visceral sea la causa principal de la resistencia a la insulina. La grasa visceral contribuye en menos de 25% de la concentracin de cidos grasos que drenan al tejido muscular. La resistencia a la insulina que acompaa a los estados en que existen adipocitos disfuncionales (como la obesidad abdominal o las lipodistrofias) puede ser explicada por al menos tres mecanismos: efectos txicos sobre la sealizacin de la insulina causados por las concentraciones altas de cidos grasos sanguneos, incapacidad del tejido adiposo para prevenir el depsito de lpidos en otros tejidos y finalmente, por variaciones en las concentraciones de las hormonas producidas en el tejido graso.19 El primer mecanismo por el que la disfuncin del adipocito es causa potencial de resistencia a la insulina resulta del efecto txico de los cidos grasos provenientes del tejido adiposo o de la dieta. La concentracin promedio en sangre de los cidos grasos es mayor en la obesidad abdominal (comparado contra sujetos con obesidad generalizada o sin sobrepeso). La anormalidad es debida a mayor actividad lipoltica en el tejido adiposo, resultado de una menor respuesta a la accin inhibitoria de la insulina y a una respuesta mayor a las catecolaminas. Como resultado, el tejido adiposo intraabdominal libera mayor cantidad de cidos grasos a la circulacin; las consecuencias son mayores por la localizacin intraabdominal ya que el hgado es expuesto a una concentracin mayor que la del resto de los tejidos. Las concentraciones altas de cidos grasos aumentan la sntesis de lpidos, lipoprotenas y de glucosa en el hgado. Adems, disminuye la utilizacin de glucosa en los msculos, la vasodilatacin mediada por endotelio y la secrecin de insulina. Diversos grupos han demostrado in vivo que la infusin de cidos grasos en el hgado

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aumenta en la produccin heptica de glucosa y en la produccin de lipoprotenas.20 Adems resulta en resistencia heptica a la accin inhibitoria de la insulina sobre la produccin heptica de glucosa. En humanos, la secrecin heptica de lipoprotenas de muy baja densidad es directamente proporcional a la cantidad de cidos grasos drenados al hgado y a la cantidad de grasa visceral. Como resultado, aumenta la sntesis de triglicridos y de las lipoprotenas que los transportan (las lipoprotenas de muy baja densidad [VLDL]). Este fenmeno, en combinacin con defectos en la depuracin de las VLDL causados por la resistencia a la insulina es la causa de la hipertrigliceridemia asociada con la obesidad abdominal. La hipertrigliceridemia cambia la composicin de otras lipoprotenas circulantes, al intercambiarse los triglicridos entre ellas por accin de la protena de transferencia de steres de colesterol (CETP). El enriquecimiento en triglicridos de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) las hace susceptibles a la accin lipoltica de la lipasa heptica (enzima que se encuentra sobreexpresada cuando existe resistencia a la insulina). En consecuencia, las HDL son destruidas y su principal protena (apoA1) es eliminada por el rin. Este mecanismo es la explicacin principal de los niveles bajos del colesterol HDL asociado con la obesidad abdominal. La concentracin alta de cidos grasos contribuye a la aparicin de la resistencia a la insulina. Randle demostr que la infusin de cidos grasos disminuye la utilizacin de glucosa. En el tejido muscular, la utilizacin de los cidos grasos limita la capacidad para utilizar la glucosa cambiando el estado redox de la clula e inhibiendo varias enzimas glucolticas clave. La utilizacin de los cidos grasos aumenta la concentracin de acetil-CoA, lo cual inhibe a la piruvato deshidrogenesa. En este proceso juega un papel central la inhibicin de la hexocinasa II (inducida por el aumento intracelular de glucosa-6 fosfato), enzima encargada de convertir la glucosa en glucosa-6-fosfato. En humanos, la resistencia a la insulina inducida por los cidos grasos es debida a menor accin de los transportadores de glucosa tipo 4 (GLUT4). Este defecto no puede ser explicado por los cambios en las vas glucolticas; por ello, se han buscado mecanismos complementarios por los que los cidos grasos alteran la cascada de sealizacin de la insulina.21 La oxidacin de los cidos grasos se asocia con fosforilacin de las serinas del sustrato 1 del receptor de insulina (IRS-1), lo que disminuye su funcin y en consecuencia la accin de la insulina. IRS-1 contiene 70 posibles residuos de serina que pueden ser fosforilados por diversas cinasas. Por ejemplo, la fosforilacin de la serina en posicin 24 de IRS-1 altera la interaccin de los dominios de unin de la protena, cambia su localizacin en la clula y reduce su afinidad por el receptor de insulina. Como consecuencia, la fosforilacin de las serinas de IRS-1 evita la interaccin con el receptor de insulina y/o con la IP3 cinasa. Tambin es probable que aumente la tasa de destruccin de IRS-1. Entre las enzimas que pueden fosforilar las serinas de IRS-1 se incluyen la JNK (c-Jun NH2-terminal cinasa), IKK (inhibidor de la subunidad de la cinasa del factor nuclear kappa B), la S6 cinasa 1 y la PKC. La inactivacin de estas enzimas disminuye la resistencia a la insulina inducida por los cidos grasos. La demostracin de que la eliminacin de algunos sitios de fosforilacin de serinas de IRS-1 en el ratn se asocia con resistencia contra el desarrollo de resistencia a la insulina en el tejido muscular sustenta el papel de la fosforilacin de las serinas de IRS-1 en la gnesis de la resistencia a la insulina en el tejido muscular. Por otra parte, los cidos grasos cambian la composicin de las membranas e inducen la acumulacin intracelular de compuestos como el diacilglicerol. Esta molcula es un activador de la PKC (enzima que fosforila las serinas de IRS-1 y altera la cascada de sealizacin del receptor de insulina). La actividad de PKC aumenta durante la exposicin a concentraciones altas de cidos grasos. Lo mismo sucede con otras isoformas (beta y delta) de la PKC. Otros metabolitos resultantes del metabolismo de los cidos grasos (por ejemplo, ceramida, cido graso acil-CoA) tambin inducen fosforilacin de serinas de los IRS-1. Un mecanismo adicional por el

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que los cidos grasos pueden causar resistencia a la insulina es funcionando como ligandos del receptor TLR4 (toll like receptor 4). Tal receptor juega un papel central en la inmunidad innata.22 Su participacin en la gnesis de la resistencia a la insulina fue demostrada en modelos animales en que se elimin su expresin. El ratn deficiente de TLR4 no desarrolla resistencia a la insulina al exponerse a concentraciones altas de cidos grasos. TLR4 puede modificar la cascada de sealizacin de la insulina al activar la enzima ASK1 (la cual forma parte de la familia MAPK cinasa-cinasa); esta protena activa a enzimas con actividad serina cinasas (como JNK y la MAP cinasa), las cuales alteran la fosforilacin de IRS-1 por el receptor de insulina. La acumulacin intracelular de diacilglicerol contribuye a la gnesis de la resistencia a la insulina por mecanismos complementarios a lo descrito en el prrafo previo. En el hepatocito, el diacilglicerol activa la PKC-, la cual activa a la glicerol-3-fosfato aciltransferasa de la mitocondria (mtGPAT), enzima clave en la lipognesis de novo. La eliminacin de la expresin de la mtGPAT protege al ratn contra el desarrollo de resistencia a la insulina inducida por cidos grasos.23 El segundo de los mecanismos por el que la disfuncin de los adipocitos puede ser causa de resistencia a la insulina es su incapacidad para impedir el depsito de lpidos en tejidos anormales. La obesidad abdominal comparte caractersticas con la lipodistrofia generalizada, enfermedad debida a la prdida del tejido adiposo. En la lipodistrofia, la funcin del tejido adiposo es tomada por otros tejidos; se encuentra depsito de lpidos en rganos como el hgado y tejido muscular. Su presencia se asocia con disfuncin tisular (resistencia a la insulina, esteatosis heptica). En modelos animales de la enfermedad se observan cambios benficos en la sensibilidad a la insulina al trasplantar adipocitos sanos. En condiciones distintas a la lipodistrofia, el acumlo excesivo de lpidos ocurre cuando la clula es expuesta a un aporte excesivo de precursores de energa (incluyendo cidos grasos y glucosa). Tal condicin activa mecanismos compensatorios, los cuales varan dependiendo de la gravedad y duracin del aporte excesivo de sustratos energticos, la capacidad de los tejidos para almacenarlos y/u oxidarlos. La concentracin sangunea de los cidos grasos es regulada por varios mecanismos. La respuesta aguda a una concentracin alta de cidos grasos depende de la activacin de los receptores nucleares PPAR alfa y es regulada por la concentracin de leptina. El resultado de este proceso es la oxidacin de los cidos grasos y la generacin de energa. Si la exposicin a un exceso de energa contina, la respuesta se complementa con una fase a mediano plazo en que se activan los receptores nucleares PPAR gama. Como resultado se diferencian preadipocitos en adipocitos y se estimula el almacn de los cidos grasos en el tejido adiposo. El aporte excesivo de sustratos de energa induce la expresin del factor SREBP1-c, fenmeno que resulta en expresin de enzimas lipognicas. Este cambio adaptativo permite la utilizacin del exceso de energa en la sntesis de molculas que tienen baja toxicidad intracelular (como los triglicridos) y que pueden ser incorporadas a diversas vas metablicas. Adems evita la sntesis de otros lpidos que son txicos para la clula, como las ceramidas. Estos compuestos se forman de la condensacin de molculas de palmitoil CoA, mediada por la enzima serin-palmitoil transferasa (SPT). La ceramida tiene mltiples acciones deletreas para la clula. Aumenta la expresin de la sintasa inducible de xido ntrico (iNOS), lo que aumenta la formacin de peroxinitrito, el cual induce una respuesta inflamatoria, induce peroxidacin de otros lpidos y es seal para activar la apoptosis. En el tejido muscular, el depsito de triglicridos se asocia con menor capacidad para utilizar la glucosa circulante. Por medio del estudio con espectroscopia y resonancia magntica nuclear, Shulman y colaboradores demostraron en humanos que el paso limitante en la utilizacin de la glucosa en el msculo se localiza en la sntesis de glucgeno.24 Los depsitos de triglicridos se localizan en

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forma difusa en la clula muscular; su presencia se asocia con un menor nmero de mitocondrias, las cuales son pequeas y disfuncionales (con una reduccin de 30 a 50% de su capacidad oxidativa), lo cual podra explicar la menor capacidad del msculo para utilizar los lpidos. La acumulacin de triglicridos en el msculo y el aumento de la concentracin de cidos grasos circulantes son defectos demostrables en hijos de personas con diabetes tipo 2, aun en ausencia de sobrepeso. Se ignora el papel que juega la disfuncin mitocondrial en la acumulacin de los lpidos en los tejidos. Existen evidencias para postular que el defecto mitocondrial puede ser causa o consecuencia de la lipotoxicidad. La disminucin en nmero y funcin de las mitocondrias puede ser causa de la resistencia a la insulina, al disminuir la capacidad oxidativa de los lpidos en la clula muscular. Este fenmeno es propio del proceso de envejecimiento. Sin embargo, el defecto es demostrable en jvenes hijos de personas con diabetes, en quienes el nmero de mitocondrias es 38% menor, comparado contra controles pareados por edad y gnero. Los factores que explican el nmero reducido de mitocondrias se desconocen. Los coactivadores 1- y 1 de los receptores PPAR gamma (PGC 1- y 1, respectivamente) son factores transcripcionales que regulan la biognesis de las mitocondrias; variaciones allicas de este gen se asocian con resistencia a la insulina. Sin embargo, no se encontraron diferencias en la concentracin de su mRNA al comparar individuos jvenes cuyos padres tuviesen diabetes contra controles adecuados. Su expresin disminuye con la edad; es uno de los factores que determina el menor nmero de mitocondrias encontradas en el proceso de envejecimiento. Otro candidato es la AMPK cinasa, la cual regula la biognesis de las mitocondrias mediante el aumento de la expresin de PGC1- y 1. Por el contrario, el menor nmero de mitocondrias puede ser consecuencia de la resistencia a la insulina ya que sta regula el nmero y funcin de las mismas. En suma, la disfuncin mitocondrial y el depsito de lpidos en la clula muscular forman parte de los defectos iniciales que determinan la aparicin de la resistencia a la insulina muscular. An existen preguntas por resolver en el estudio de la lipotoxicidad como causa de la resistencia a la insulina. Por ejemplo, los atletas tienen concentraciones altas de triglicridos en el interior del miocito, sin que por ello exista resistencia a la insulina. La discrepancia probablemente es debida a que los atletas tienen una capacidad oxidativa alta por la abundancia de mitocondrias inducida por el ejercicio. En suma, la lipotoxicidad es una de las hiptesis ms viables para explicar la resistencia a la insulina;integra en un proceso fisiopatolgico la disfuncin del adipocito y la acumulacin tisular de sustratos txicos que alteran la capacidad del msculo de utilizar la glucosa. El tercer mecanismo que explica la asociacin entre la resistencia a la insulina y los adipocitos disfuncionales se explica por variaciones en las concentraciones sanguneas de las hormonas producidas en el tejido graso. El adipocito produce mltiples hormonas con funciones variadas. Algunas regulan el apetito, como la leptina. Otras participan en la fisiopatologa de la hipertensin arterial, como el angiotensingeno. La clula adiposa produce cantidades considerables de IGF-1 y factores que intervienen en la inmunidad. Adems existen receptores para varios sistemas hormonales que regulan la liberacin de los productos sintetizados por el adipocito. La produccin hormonal vara significativamente dependiendo de la localizacin del adipocito. Las hormonas derivadas de la clula adiposa de mayor inters son la adiponectina, la interleucina 6, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), RBP4 y la leptina. La adiponectina es una protena sintetizada casi exclusivamente en el tejido adiposo (slo se ha demostrado su expresin en el hgado de modelos animales de esteatosis heptica).25 La adiponectina forma trmeros que a su vez forman complejos que incluyen 12 o 18 molculas de adiponectina. Los complejos de alto peso molecular (formados por seis trmeros) son los que tienen la mayor actividad biolgica. La adiponectina se une a dos tipos de receptores (R1 localizados en

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msculo y vasos sanguneos o R2 localizados en el hgado) y a otros receptores cuya funcin se desconoce (como a la T-cadherina). Tambin inhibe la enzima COX-2 (lo que explica su actividad antiinflamatoria). Su concentracin en plasma es relativamente alta (2 a 10 microgramos/mL); es mayor en mujeres. La mayora de los autores reconocen que la adiponectina participa en la gnesis de la resistencia a la insulina asociada a la obesidad. Existe una relacin inversa entre la cantidad de grasa corporal y la concentracin de la hormona. Se desconocen los mecanismos que explican los valores bajos de la hormona en la obesidad. Estudios in vitro sugieren que la adiponectina juega un papel clave en la diferenciacin del preadipocito en adipocito maduro. Sin embargo, la expresin de la hormona disminuye a niveles mnimos en las clulas diferenciadas del tejido adiposo (en especial, en la grasa intraabdominal). Por ello, la disminucin de la expresin de la adiponectina puede ser un mecanismo adaptativo para evitar que el tejido adiposo contine su expansin.26 La menor concentracin de adiponectina es un factor que contribuye a la gnesis de la resistencia a la insulina en el tejido muscular. La adiponectina aumenta la sensibilidad muscular a la insulina, disminuye la progresin de la aterosclerosis y tiene acciones antiinflamatorias. La adiponectina mejora la sensibilidad a la insulina al activar a la enzima AMP cinasa (AMPK), la cual es clave para la regulacin de la cantidad de ATP intracelular. La activacin de la enzima resulta en aumento de la captacin de glucosa y de la oxidacin de los cidos grasos. Como resultado, aumenta la generacin de ATP. Adems, se inhiben procesos que consumen energa como la lipognesis. Por otra parte, como se mencion en el prrafo previo, la adiponectina induce la diferenciacin de preadipocitos en adipocitos, lo que permite que una mayor cantidad de sustratos de energa sean almacenados en el tejido adiposo, en vez de depositarse en otros tejidos. La sntesis de adiponectina est regulada por ms de un mecanismo. Por ejemplo, la prdida de peso y algunos medicamentos (como el metformin, las tiazolidinedionas y el rimonabant) aumentan su concentracin. El efecto de las tiazolidinedionas sobre la sensibilidad a la insulina es explicable en un alto porcentaje por el incremento que inducen en la concentracin de la adiponectina. Por otra parte, el tejido adiposo produce hormonas que pueden disminuir la accin de la insulina en otros tejidos. Datos controversiales existen para varias hormonas producidas en el tejido adiposo. Ejemplo de ello son la resistina y la visfatina. La evidencia es ms slida para la interleucina 6 (IL-6) y otros mediadores de inflamacin. El tejido adiposo (en especial, la grasa visceral) es el rgano donde se produce 30% de la IL-6, la cual juega un papel central en el proceso inflamatorio crnico de bajo grado que existe en la obesidad. Es el determinante mayor de la sntesis heptica de la protena C reactiva. Las concentraciones altas de IL-6 constituyen uno de los posibles mecanismos por los que la obesidad abdominal causa complicaciones metablicas. La concentracin sangunea de IL-6 es inversamente proporcional a la sensibilidad a la insulina en humanos. La IL-6 tiene efectos deletreos sobre la cascada de sealizacin de la insulina: disminuye la concentracin de IRS-1 y aumenta la actividad de SOCS-3 (enzima que participa en la regulacin de la sealizacin de las citocinas), la cual interfiere con la fosforilacin de IRS-1 por el receptor de insulina y/o aumenta la degradacin de IRS-1 al favorecer su interaccin con el proteosoma. La administracin de la IL-6 en modelos animales aumenta la presin arterial, es causa de dislipidemia y origina un estado procoagulante similar al del sndrome metablico. Otro mediador de la inflamacin producido por el tejido adiposo es TNF-alfa. La exposicin de las clulas a esta citosina es causa de resistencia a la insulina debido a que aumenta la fosforilacin de residuos serina en IRS-1; esta accin es mediada por la activacin de varias enzimas con actividad

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serina cinasas (como JNK y la MAP cinasa). Sin embargo, la importancia de TNF alfa como causa de resistencia a la insulina es controversial ya que su concentracin sangunea es muy baja y no se correlaciona con los diversos ndices de adiposidad (como el permetro de cintura o el ndice de masa corporal). La hormona producida en el adipocito ms recientemente identificada como causa de resistencia a la insulina es la protena 4 de transporte de retinol (RBP4).27 La expresin de RBP4 est aumentada en la grasa visceral de diversos modelos animales de resistencia a la insulina; su concentracin sangunea es mayor en humanos con obesidad o diabetes tipo 2. Su administracin en animales causa resistencia a la insulina e intolerancia a carbohidratos. Resultados concordantes se encontraron al aumentar o eliminar la expresin del gen. Se desconocen los detalles del mecanismo por el cual RBP-4 altera la sealizacin de la insulina. En resumen, la resistencia a la insulina es uno de los defectos iniciales de la fisiopatologa de la diabetes. Existen anormalidades funcionales en la cascada de sealizacin del receptor de insulina que determinan una menor captacin de glucosa, en especial, la usada para la sntesis de glucgeno en el msculo estriado. Las alteraciones son probablemente debidas a la fosforilacin de serinas de IRS-1, fenmeno que disminuye su activacin por el receptor de insulina. La fosforilacin de las serinas de IRS-1 es mediada por diversas enzimas con actividad serinacinasa, las cuales son activadas por los cidos grasos (derivados del tejido adiposo y de la dieta) o por los metabolitos resultantes de su metabolismo (como el diacilglicerol o la ceramida). Por lo tanto, el exceso de aporte energtico en combinacin con la disfuncin del tejido adiposo juega un papel central en la fisiopatologa de la resistencia a la insulina. Las alteraciones en la cascada de sealizacin de la insulina ocurren principalmente en el msculo y en el hgado. Tambin son demostrables en las clulas endoteliales, el tejido adiposo y en las neuronas. En contraste, la accin de la insulina no se modifica en algunos tejidos como la piel y el ovario.

MTODOS PARA MEDIR LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA

Los mtodos pueden ser divididos en dos grupos: pruebas dinmicas o de evaluacin en una muestra aislada. Las pruebas dinmicas incluyen al clamp (pinza, en espaol) euglucmico hiperinsulinmico, a las pruebas que emplean la infusin de glucosa por va intravenosa o por va oral.28 Las caractersticas generales de las pruebas se describen en el CUADRO 2.

CLAMP EUGLUCMICO HIPERINSULINMICO

Es considerado como el patrn de oro para medir la sensibilidad a la insulina. Asume que la tasa de cambio en la concentracin sangunea de la glucosa es la diferencia entre la tasa de aparicin de glucosa y el producto de la tasa de eliminacin de glucosa multiplicado por la glucemia. Su diseo conceptual es sencillo; sin embargo, es una tcnica laboriosa y que requiere de experiencia para su realizacin.29 Se infunde insulina a una tasa constante con el fin de alcanzar un nivel basal suprafisiolgico (aproximadamente 100 U/mL) que permite suprimir la produccin heptica de glucosa. Se infunde glucosa por una vena contralateral; la glucemia se mide frecuentemente y sus resultados se emplean para ajustar la tasa de infusin de glucosa empleando un algoritmo. El objetivo es mantener una glucemia constante, con un valor similar a los rangos normales de ayuno (alrededor de 90 mg/dL). Con tal diseo, la tasa de aparicin de glucosa depende de la cantidad de glucosa infundida ya que no existe produccin endgena (en el hgado). Despus de dos a tres horas se obtiene una tasa estable de infusin de glucosa, la cual es usada para cuantificar la sensibilidad a la insulina. Este parmetro es conocido como el valor M. Se expresa en mg o mol/min/kg. La mejor manera es presentar los datos basados en la masa magra; sin embargo, esto implica la realizacin de algn procedimiento que permita estimar la composicin corporal. Algunos autores normalizan los resultados dividindolo entre la concentracin de insulina; el valor resultante es conocido como el ndice de sensibilidad a la insulina (SI).

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CUADRO 2. Mtodos para estimar la sensibilidad a la insulina Tipo de prueba Clamp euglucmico Frmula SI= tasa de infusin de glucosa en los ltimos 30 min de la prueba/insulina promedio hiperinsulinmico Comentario Es el estndar de oro. Se requiere de experiencia para su realizacin. Costoso

Pruebas basadas en la infusin IV de glucosa y/o insulina Prueba de sensibilidad IV

La glucemia promedio en los ltimos 30 minutos de la prueba se emplea como indicador de la sensibilidad a la insulina.

Esta tcnica tiene una correlacin fuerte con el clamp; ha sido empleada principalmente por el grupo que la describi8 Buena correlacin con el clamp

Prueba de tolerancia a

Modelo mnimo

Se infunde insulina rpida (0.1-0.5 U/kg) IV en bolo. Se toman muestras de sangre cada 1 a 2.5 minutos durante los 15 minutos siguientes. La concentracin de glucosa se expresa en forma logartmica y su tasa de desaparicin (expresada en mg/dL/min) se utiliza como indicador de la sensibilidad a la insulina. La prueba se termina con la infusin de glucosa al 50% IV. Se combina la prueba de tolerancia IV a la glucosa con la prueba de tolerancia IV a la insulina (o la tolbutamida)

Mltiples modificaciones. Los parmetros resultantes (SI y SG) se obtienen con un modelo matemtico

Pruebas basadas en la curva de tolerancia a la glucosa Matsuda y colaboradores

10,000/ (glucosa de ayuno)x(insul ayuno)x (glucosa promedio) x (insul promedio) Valores resultantes entre 0 y 12.

Correlacin con el clamp entre 0.6-0.7)

Pruebas basadas en la concentracin de ayuno de glucosa e insulina Insulina de ayuno Glucosa/insulina HOMA (Modelo de homeostasis)

> de la percentila 75 (> 22.5 U/mL en la Problemas metodolgicos Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas) limitan su empleo < 4.5 Problemas conceptuales limitan su uso Glucosa x insulina /405 (en mg/dL) Glucosa x insulina/22.5 (en mmol/l) Resulta de la simplificacin de un modelo matemtico La incorporacin del logaritmo corrige la distribucin de las variables

QUICKI

1/(log Insulina + log glucosa)

Modificado de Legro R, Castracane D, Kauffman R. Detecting insulin resistance in polycystic ovary syndrome: purpose and pitfalls. Obstetrical and Gynecologycal Survey. 2004;59:141-154.

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La tasa de infusin de glucosa est determinada por la sensibilidad del organismo a la insulina. Sin embargo, algunas limitaciones de la prueba deben ser reconocidas. En condiciones normales, la concentracin de insulina en el hgado y rea esplcnica es mayor que en las venas perifricas. Durante el clamp, la insulina es infundida por una vena perifrica; esta caracterstica modifica el gradiente aumentando la concentracin de la hormona en las venas perifricas y genera un estado distinto al fisiolgico. Mltiples estudios han demostrado que las acciones de la insulina en el hgado dependen de la pulsatilidad con que se secreta la insulina; tales acciones son modificadas por el diseo de la prueba. La importancia de estas limitantes es motivo de controversia. La prueba asume que las dosis farmacolgicas de la insulina inducen la misma respuesta que la produccin endgena de la hormona; sin embargo, este argumento es cuestionable. Empero, la infusin de insulina intravenosa permite inhibir la produccin heptica de glucosa; por ello, las condiciones poco fisiolgicas del estudio sobre la regulacin del hgado podran tener poco impacto en los resultados. En estas condiciones, la utilizacin de la glucosa depende de su empleo en los tejidos perifricos. El clamp euglucmico hiperinsulinmico ha sido empleado por grupos en Europa y Norteamrica. El mayor de los estudios realizados por un grupo es cercano a 1000 (grupo colaborativo europeo). La distribucin del valor M es bimodal; distingue 25 a 30% de la poblacin como resistente a la insulina. Un valor M menor de 28 mol/ min/kg es el valor aceptado por la mayora de los autores como diagnstico de resistencia a la insulina. Diversos grupos han combinado el uso de glucosa marcada (tanto con istopos estables como radiactivos); esta modificacin permite medir la contribucin del hgado en la tasa de infusin de glucosa. Una variante de la prueba, el clamp hiperinsulinmico hiperglucmico ha sido empleada para medir la secrecin endgena de insulina; sin embargo, las condiciones nofisiolgicas de la prueba han generado crticas para su empleo.

MEDICIN DE LA GLUCEMIA DURANTE EL ESTADO ESTABLE (SSPG, POR SUS SIGLAS EN INGLS)
Se infunde glucosa e insulina IV a una tasa constante durante cerca de tres horas. Se administra simultneamente somatostatina para inhibir la secrecin endgena de insulina y evitar la liberacin de hormonas contrarreguladoras. La glucemia promedio en los ltimos 30 minutos de la prueba se emplea como indicador de la sensibilidad a la insulina. A menor glucemia promedio, mayor es la sensibilidad a la insulina. La informacin aportada por la prueba es distinta a la obtenida con el clamp, ya que no mide la tasa de desaparicin de la glucosa durante un periodo de euglucemia. Pese a ello, esta tcnica tiene una correlacin fuerte con el clamp; ha sido empleada principalmente por el grupo que la describi.8 Su uso permite identificar diferencias hasta de cuatro veces en los casos con tolerancia normal a la glucosa.

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA INSULINA

Se infunde insulina rpida (0.1 a 0.5 U/kg) IV en bolo. Se toman muestras de sangre cada 1 a 2.5 minutos durante los 15 minutos siguientes. La concentracin de glucosa se expresa en forma logartmica y su tasa de desaparicin (expresada en mg/dL/min) se utiliza como indicador de la sensibilidad a la insulina. La prueba se termina con la infusin de glucosa al 50% IV.

MODELO MNIMO
En esta tcnica se combina una prueba de tolerancia intravenosa a la glucosa y la prueba de tolerancia IV a la insulina.30 La combinacin de las pruebas aumenta la precisin en la estimacin de la accin de la insulina. La sensibilidad a la insulina se estima empleando un modelo matemtico. De este ltimo se han descrito variantes: uno

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o dos compartimentos para la glucosa, ecuaciones lineares o no lineares, nmero de parmetros estimados. Un compartimiento es un espacio de distribucin donde todas las molculas de glucosa (o del compuesto en estudio) tienen un comportamiento similar (es decir, entran y salen del compartimiento con la misma probabilidad). Ejemplos de compartimientos son el plasma o el espacio extravascular. En la versin ms reciente se incluyen dos compartimientos, seis parmetros y no requiere del uso de glucosa marcada. Adems, se incluyen lmites preestablecidos a los valores y a las estimaciones; esta estrategia limita el nmero de valores extremos falsos que tienen un impacto negativo en la estimacin de la sensibilidad a la insulina. En el modelo se asume que la glucosa estimula su eliminacin por s misma (independiente de la insulina) en forma lineal y que la utilizacin de la glucosa es igual en todos los tejidos; ambos preceptos no son necesariamente ciertos en todos los casos. Adems existen variaciones sobre el nmero de muestras a obtener (13 o 30). La prueba inicia con la infusin de un bolo de glucosa IV (0.3 g/g). Se toman al menos cuatro muestras en los 20 minutos siguientes (minutos 2, 4, 8 y 19). La prueba contina con la infusin de insulina (0.03 U/kg) o tolbutamida IV (500 mg, presentacin que no est disponible en Mxico) y se toman muestras a los minutos 22, 30, 40, 50, 70, 90, 120 y 180. Por este mtodo se obtienen tres resultados: la respuesta aguda de insulina (obtenida del rea bajo la concentracin de insulina despus de la infusin IV de glucosa) que sirve como indicador de la secrecin endgena de insulina, el ndice de sensibilidad a la insulina (SI) y el parmetro SG que mide la tasa de eliminacin de la glucosa dependiente de la concentracin de glucosa. El SI se expresa en x 10-4 min 1. Valores entre 0 y 5 son considerados como diagnsticos de resistencia a la insulina. En pacientes con diabetes es frecuente encontrar valores cercanos a 0 o incluso negativos. El valor de SG tambin es predictor de la aparicin de diabetes. Su valor promedio es de 0.015 min-1; se encuentran valores bajos en personas con diabetes tipo 2. La correlacin entre la sensibilidad a la insulina (SI) medida por este mtodo y la estimada por el clamp es cercana a 0.8 (rango 0.5 a 0.9). El paquete estadstico permite conocer la validez estadstica de los parmetros; los resultados incluyen la desviacin estndar de cada parmetro. Existen variaciones del mtodo en que se emplea glucosa marcada (para medir la produccin endgena de glucosa) o la medicin de pptido C (para estimular con mayor precisin la secrecin de insulina). Adems existe una variante en que la glucosa es administrada por va oral.

PRUEBAS BASADAS EN LA CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

Mltiples autores han evaluado varias frmulas derivadas de la concentracin de la glucosa y la insulina durante una curva de tolerancia oral a la glucosa. Algunas estn basadas en modelos matemticos y otras en observaciones clnicas.31 Los modelos se basan en supuestos que asumen la sensibilidad heptica a la insulina como inversamente proporcional al producto (tasa de aparicin de la glucosa x insulina) y que la tasa de aparicin de la glucosa es proporcional a la glucemia. Una limitante para el diseo de un modelo matemtico es que el ingreso de glucosa al torrente circulatorio no puede ser calculado con precisin debido a la absorcin variable de la glucosa en el intestino. Varias de las frmulas han sido empleadas en estudios epidemiolgicos; sin embargo, muchas no han sido validadas. Un ejemplo es el propuesto por Matsuda y colaboradores.12 El ndice se deriva de la frmula utilizada para estimar la sensibilidad heptica a la insulina usada en el clamp. La frmula se describe en el CUADRO 2. El nmero 10 000 se emplea para que todos los valores resultantes sean entre 0 y 12. Su correlacin con el clamp es de 0.73; sin embargo, no es distinta a lo observado con el valor de HOMA (r = 0.70). Otros autores han creado modelos de un compartimiento; sin embargo, su coeficiente de correlacin vara notablemente entre los estados de tolerancia a la glucosa (r = 0.73 en

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obesidad con tolerancia normal a la glucosa vs. r = 0.49 en diabetes tipo 2). Por ltimo, otros grupos han usado modelos de regresin para crear ecuaciones que estimen la sensibilidad a la insulina usando parmetros clnicos y los resultados de la curva de tolerancia a la glucosa. Los ndices que incluyen una multiplicacin en su frmula tienden a tener mejores correlaciones con el clamp que los parmetros que resultan de una divisin (por ejemplo, glucosa/insulina). En este ltimo caso, sujetos con valores altos de glucosa e insulina pueden tener un ndice de la misma magnitud que otro caso con valores bajos de glucosa e insulina. Dicho con otras palabras, un mismo resultado puede obtenerse en sujetos con dos condiciones fisiolgicamente distintas. El grupo encabezado por DeFronzo recientemente propuso una adaptacin al mtodo de Matsuda diseada para distinguir la contribucin del msculo y del hgado en la utilizacin de glucosa.32 El producto de la multiplicacin del rea bajo la curva de glucosa y de la insulina durante los 30 minutos iniciales de una curva de tolerancia oral a la glucosa tiene una correlacin significativa con el ndice de resistencia heptica a la insulina (estimado con un clamp euglucmico hiperinsulinmico). Por otra parte, la tasa de desaparicin de la glucosa de su punto ms alto al menor dividido entre la concentracin promedio de insulina tiene una correlacin significativa con la utilizacin de glucosa por el msculo. Los ndices fueron derivados de observaciones hechas en 155 casos (100 con tolerancia normal a la glucosa y 55 con intolerancia a carbohidratos). cin depende no slo de la sensibilidad a la hormona; otros factores como la capacidad de secrecin de insulina, la tasa de depuracin de la hormona, la hiperglucemia y la tasa de produccin heptica de glucosa son determinantes importantes del valor de insulina de ayuno. Por ello, individuos que tienen la misma concentracin de insulina en ayuno pueden tener diferencias hasta de cinco veces en la sensibilidad a la insulina. Usando como patrn de oro el clamp euglucmico hiperinsulinmico, la insulinemia explica slo 42% de la variacin en la sensibilidad a la insulina. La concordancia para detectar sujetos con resistencia a la insulina entre ambos mtodos es pobre. Limitaciones metodolgicas son un factor confusor adicional. Existen mltiples mtodos para medir la insulina. Empero, los resultados no son comparables entre s. Como resultado, numerosos puntos de corte han sido propuestos para definir la hiperinsulinemia; sin embargo, su aplicacin no es factible en la prctica. El mdico que solicite la medicin de la insulina deber informarse sobre las caractersticas del mtodo, incluyendo la especificidad del ensayo y el porcentaje de deteccin de las formas inmaduras de insulina. Los mtodos que miden formas inmaduras estiman concentraciones mayores de insulina que los mtodos con alta especificidad. La relacin existente entre la secrecin y la accin de la insulina hace ms complejo el problema.33 La relacin entre la secrecin de insulina y su capacidad para inducir la captacin de glucosa es de tipo hiperblico; es decir, en presencia de resistencia a la insulina grave se secreta una cantidad desproporcionadamente alta de insulina. En estos casos, un alto porcentaje de la insulina liberada a la circulacin es de formas inmaduras de la hormona, las cuales tienen una accin y vida media distintas a la insulina. Por ello, en condiciones ideales, se requiere de un mtodo que distinga a la insulina de las formas inmaduras; este mtodo est disponible slo en algunos laboratorios de investigacin. La mayora de los mtodos existentes en laboratorios comerciales incluyen en la concentracin resultante de insulina

PRUEBAS BASADAS EN LAS CONCENTRACIONES DE AYUNO DE LA GLUCOSA Y/O INSULINA Insulina de ayuno
Es el parmetro subrogado de la sensibilidad a la insulina ms usado por ser de fcil alcance. Sin embargo, problemas biolgicos y metodolgicos impiden que sea considerado como un mtodo de eleccin. Su concentra-

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a la insulina total, es decir, la molcula intacta y porcentajes variables de sus fragmentos. Basndose en lo anterior, se requiere del uso uniforme de un mtodo para la medicin de la insulina. Si cada autor emplea un mtodo distinto, los puntos de corte para definir la resistencia a la insulina variarn notablemente entre los estudios. Por otra parte, la hiperglucemia modifica la relacin entre la secrecin y la accin de la insulina. La hiperglucemia es txica sobre ambos procesos; el efecto neto es una disminucin en la concentracin sangunea de insulina. Por arriba de una glucemia de ayuno de 140 mg/dL, la insulina disminuye su concentracin en proporcin directa con la glucemia. Por ello, los ndices que miden la accin de la insulina no pueden ser empleados para comparar sujetos normales contra individuos con hiperglucemia. Las comparaciones slo pueden ser intragrupo (normales o diabticos).34 La identificacin de un punto de corte para definir la resistencia a la insulina se ha convertido en motivo de intensa controversia. La sensibilidad a la insulina vara con el gnero, la edad, el peso y la etnicidad. Por ello, la definicin debe ajustarse para cada grupo tnico. Adems, la resistencia a la insulina puede existir sin ser causa de manifestaciones clnicas. Ejemplo de ello es lo que sucede en las infecciones o en el embarazo. Como resultado, los puntos de corte propuestos varan dependiendo del autor consultado. Por ejemplo, Reaven propone que los casos en el cuartil con la menor sensibilidad a la insulina sean considerados como resistentes a la insulina.35 Esta propuesta es debatible, ya que por definicin, la prevalencia de resistencia a la insulina en todas las poblaciones sera de 25%, conclusin que no es sostenible al comparar el fenmeno entre individuos caucsicos e indgenas Pima. Un abordaje similar fue propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud que propone que el cuartil inferior del ndice de sensibilidad a la insulina (SI) puede ser considerado como resistente a la insulina.5 Tambin incluye en esta definicin a los sujetos con valores de insulina de ayuno o del ndice de homeostasis (HOMA-IR) mayores de la percentila 75 de la poblacin. El Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina propuso que un SI equivalente a lo observado en el 10% ms bajo de una poblacin no obesa, sin diabetes, normotensa y caucsica puede ser usado para definir la condicin.36 De lo anterior es obvio que no es fcil proponer un punto de corte que defina la resistencia a la insulina. Se requiere de estudios longitudinales para definir los valores que pronostiquen la aparicin de desenlaces que modifiquen la calidad de vida o la supervivencia (por ejemplo, diabetes, enfermedad coronaria). Sin estos datos, la seleccin es arbitraria. La Organizacin Mundial de la Salud define a los valores por arriba de la percentila 75 de la poblacin como compatibles con resistencia a la insulina. La Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas de 1993 ha sido el nico estudio de poblacin que ha evaluado la concentracin de insulina en adultos mexicanos; la percentila 75 equivale a 22.5 U/mL.37 Este valor es similar al descrito en estudio de cohortes de menor tamao, hechos en Mxico. Tambin es acorde con lo informado en mexicoamericanos (23 U/mL). Pese a ello, este punto de corte no puede ser empleado para la evaluacin de casos individuales, ya que los mtodos de medicin usados en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas son distintos a los disponibles en la actualidad.

Relacin glucosa/insulina
Su utilidad ha sido evaluada en mujeres con ovarios poliqusticos; un valor menor de 4.5 pronostica la existencia de resistencia a la insulina medida por clamp con una sensibilidad de 95% y una especificidad de 84%. Sin embargo, el umbral para el diagnstico vara entre los grupos tnicos (menor o igual a 4 en mexicoamericanas o de 7.2 en caucsicas). Ya que se obtiene de una divisin, el ndice no distingue entre condiciones extremas del espectro de sensibilidad a la hormona.

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Modelo de homeostasis (HOMA)
Matthews describi en 1985 el mtodo basado en las observaciones hechas por Turner y Holman sobre la relacin inversa existente entre la concentracin de glucosa e insulina en sujetos con tolerancia normal a la glucosa. El modelo fue presentado en varias versiones. Se cre un programa en lenguaje Fortran en el que poda usarse ya sea la insulina medida con un ensayo especfico, la insulina medida por radioinmunoensayo o la concentracin de pptido C. Otra alternativa fue el modelo basado en ecuaciones lineales. Se obtiene al dividir el producto de la glucemia y la insulina entre 22.5 (si se usan unidades SI) o entre 405 (si se expresa en mg/dL). Este factor (llamado HOMA-IR) se deriva de multiplicar las concentraciones consideradas como normales de glucosa (4.5 mM) y de insulina (5 U/mL).38 Por su diseo conceptual, estima la gravedad de la resistencia en vez de medir la sensibilidad a la insulina. Por ello, al comparar la correlacin entre el clamp y el HOMA, se observa una menor asociacin entre este mtodo comparado con lo descrito con otros ndices subrogados. La relacin entre el HOMA y el clamp es hiperblica; si se incluye el logaritmo del valor de HOMA la relacin se vuelve lineal y el coeficiente de correlacin se vuelve similar a lo informado con otros ndices. Para evitar tales limitaciones los autores han recomendado expresarlo como un porcentaje comparado contra la poblacin normal. Este valor se calcula obteniendo el recproco del valor de HOMA-IR. En 1998, Levy public una versin actualizada a la cual le llam HOMA2. En el modelo tom en cuenta la utilizacin de la glucosa en el hgado y en el msculo, ajust las diferencias en la secrecin de insulina cuando la glucemia es mayor de 180 mg/dL, calibr diferencias en los mtodos usados para medir la insulina e incorpor la contribucin de la proinsulina. Por lo tanto, los resultados son distintos a los obtenidos con HOMA-IR. En 2004, los autores del HOMA2 publicaron un programa (calculador de HOMA) que permite su estimacin rpida, sin la necesidad de usar ecuaciones lineales. El programa se encuentra disponible en la pgina www.dtu.ox.ac.uk/homa. En 2007 el programa fue modificado para facilitar su empleo; se encuentra disponible en versin de Excel. Los resultados son expresados como porcentaje de sensibilidad comparado contra una poblacin normal. Pese a lo anterior, el valor de HOMA-IR est lejos de ser una estimacin precisa de la sensibilidad a la insulina. Su valor depende principalmente del valor de insulina de ayuno; por ello, la correlacin del valor de HOMA con el clamp no es muy distinta a la encontrada con la insulina. La fortaleza de la asociacin vara entre los grados de tolerancia a la glucosa; el coeficiente de correlacin es mayor en sujetos con tolerancia normal a la glucosa.

QUICKI
Se obtiene al calcular el valor inverso de la suma del logaritmo de la glucosa y de la insulina (expresados en unidades SI). La introduccin de los logaritmos tiene por objeto normalizar la distribucin sesgada de las variables.39 Diversos autores han propuesto que tiene una mejor correlacin con el clamp que el HOMA; las diferencias se deben a que el HOMA mide la gravedad de la resistencia y el QUICKI mide la sensibilidad. Los ndices tienen una concordancia moderada entre s; sin embargo, pocos estudios las han comparado. Lerman y colaboradores demostraron que la asociacin entre los componentes clnicos del sndrome metablico es distinta entre los marcadores subrogados de la sensibilidad a la insulina.40 Mari y colaboradores informaron la precisin del mtodo de Matsuda, un modelo basado en la curva de tolerancia a la glucosa, el modelo mnimo, el HOMA y la ecuacin basada en un anlisis de regresin en 147 mujeres posmenopusicas. El coeficiente de correlacin vari entre 0.68 y 0.71 para todos los mtodos, excepto para el HOMA, el cual tuvo una correlacin menor (r = 0.57). Al usar la transformacin logartmica, la fuerza de asociacin aumenta y la mayor es para la ecuacin basada en un anlisis de regresin (r = 0.83).

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INDICADORES INDIRECTOS DE LA PRESENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA Componentes del sndrome metablico
La resistencia a la insulina se acompaa de alteraciones en el metabolismo de las lipoprotenas, en la fibrinlisis, en la coagulacin y en la presin arterial. Anormalidades en las concentraciones de triglicridos, colesterol HDL, adiponectina, de diversos factores de coagulacin y en el PAI-1 se han utilizado como marcadores indirectos de la enfermedad. La protena C reactiva tambin ha sido empleada como un indicador de la sensibilidad a la insulina. Su coeficiente de correlacin con la insulina de ayuno y el ndice de sensibilidad a la insulina SI (r = 0.33 y 0.37) es similar al del ndice de masa corporal y del permetro de cintura. Valores altos se asocian con un riesgo mayor de diabetes incidente. La relacin triglicridos/HDL es atractiva porque emplea parmetros que son de fcil acceso y con problemas menores de control de calidad (contrario a lo que sucede con los ndices que incluyen la medicin de insulina). El ndice triglicridos/HDL ha sido evaluado por varios autores con resultados discordantes. Por ejemplo, en pacientes obesos; la relacin triglicridos/colesterol HDL mayor de 3.5, el valor de triglicridos mayor de 130 mg/dL y una insulina de ayuno mayor o igual de 15 U/mL son los parmetros que tiene un valor predictivo positivo para detectar casos con resistencia a la insulina (2.0, 2.3 y 3.89, respectivamente).41 El rea bajo la curva ROC de la relacin triglicridos/HDL para la deteccin de casos con resistencia a la insulina (definido como el quintil ms alto de SSPG) es mayor (0.778) a la obtenida con otros indicadores. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad (0.47 y 0.88) no son distintas a las de los mtodos ms usados. La aplicacin de estos ndices y sus puntos de corte pueden variar entre las poblaciones y no puede extrapolarse a la poblacin general. El Programa Nacional de Educacin en Colesterol (NCEP, por sus siglas en ingls) en 2001 propuso una definicin del sndrome metablico basada en parmetros clnicos de fcil acceso. El concepto del sndrome metablico tiene como finalidad integrar las manifestaciones clnicas resultantes de la resistencia a la insulina y/o la obesidad abdominal. La propuesta del NCEP cumple con el objetivo de tener una especificidad alta (90%) para detectar casos con resistencia a la insulina; sin embargo, su sensibilidad es baja (20 a 50% dependiendo del criterio empleado para definir resistencia a la insulina). Un alto porcentaje de casos con resistencia a la insulina que tiene una o dos manifestaciones clnicas potencialmente asociadas con el sndrome no son considerados como afectados con el uso de esta definicin.42 Datos del estudio colaborativo europeo demuestran que slo 50% de los individuos que llenan tres o ms criterios de la definicin del sndrome metablico tienen resistencia a la insulina (definida por un valor M menor de 28 mol/kg/min). Por ello, la definicin del sndrome metablico propuesta por el NCEP no puede ser empleada como un equivalente de la resistencia a la insulina. Varios grupos, incluyendo el nuestro, han propuesto modificaciones a la definicin del sndrome metablico que tienen por objeto describirlo como una variable continua. Con base en los datos representativos de la poblacin mexicana (derivados de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas 1993-1994) y los datos longitudinales del Estudio de la Ciudad de Mxico se gener un instrumento que predice la incidencia de diabetes a siete aos.43 Los datos del paciente se comparan con la distribucin por decilas de las variables incluidas en la definicin del NCEP. Por cada decila se otorga un punto; la suma tiene una relacin directamente proporcional con la incidencia de diabetes. La misma relacin existe con la insulina de ayuno. Cuarenta y dos por ciento de los casos que se encuentran en la quintila superior de la suma de puntos (39 o ms) tienen hiperinsulinemia. Por ello, este mtodo aporta informacin indirecta sobre la presencia de resistencia a la insulina.

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El grupo colaborativo europeo propuso medidas clnicas que pueden ser usadas como alternativa para la deteccin de la resistencia a la insulina.44 Un HOMA-IR mayor de 4.65 o insulina de ayuno mayor de 20.7 U/mL o un ndice de masa corporal mayor de 28.9 kg/m2 o la combinacin HOMA-IR mayor de 3.6 ms ndice de masa corporal mayor de 27.5 kg/m2 pueden ser usados como marcadores de resistencia a la insulina; su sensibilidad y especificidad son 84.9 y 78.7%. Los autores desarrollaron otro modelo en que no se requieren exmenes de laboratorio; los criterios incluidos son el ndice de masa corporal, el antecedente familiar de diabetes y la presin diastlica. Su sensibilidad y especificidad son 78.7 y 79.6%, respectivamente. La estrategia propuesta tiene limitantes. Pueden obtenerse resultados divergentes en nuestra poblacin; los puntos de corte para las variables pueden ser distintos en individuos no caucsicos. Adems, se interpreta en forma categrica un fenmeno (como la utilizacin de la glucosa por los tejidos) cuya naturaleza es continua.

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Mecanismos fisiopatolgicos de la deficiencia de la secrecin de la insulina

a incapacidad de la clula beta para mantener una tasa de secrecin de insulina que permita la utilizacin de glucosa en el msculo e inhiba la produccin heptica de glucosa es el determinante principal de la aparicin de la hiperglucemia. La disminucin de la secrecin de insulina es un fenmeno progresivo e inicia aos antes del diagnstico de la diabetes. Ms an, en la intolerancia a la glucosa, la capacidad secretoria de insulina se encuentra reducida al 50%. La deficiencia resulta de la disminucin en el nmero de clulas beta y a defectos funcionales. Adems, los islotes tienen una morfologa anormal caracterizada por el depsito de amiloide.

de insulina en ayuno. En consecuencia, la produccin heptica de glucosa pierde su mecanismo de regulacin mayor. El resultado es la hiperglucemia de ayuno. La prdida de la capacidad secretoria se acelera en proporcin directa con la gravedad de la hiperglucemia. La menor secrecin de insulina determina la falla a los diversos tratamientos hipoglucemiantes y explica el deterioro gradual del control metablico que ocurre con todas las alternativas teraputicas. La labilidad de la glucemia es indirectamente proporcional a la capacidad residual de secrecin de insulina. Ms de 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 requieren de tratamiento con insulina despus de exponerse a la hiperglucemia por al menos 10 aos. A continuacin se describirn los mecanismos que causan la prdida de las clulas beta, los factores genticos que determinan la secrecin de la insulina y los defectos funcionales que alteran el proceso secretor. Los pasos crticos de la sntesis y secrecin de insulina se esquematizan en la FIGURA 4.

La primera anormalidad demostrable es la prdida de la primera fase de secrecin de insulina en respuesta a la glucosa intravenosa; tal anormalidad es selectiva a la glucosa ya que no se produce con otros nutrientes que estimulan la secrecin de la hormona (por ejemplo, aminocidos).45 Casi en forma simultnea disminuye el nmero de pulsos y la frecuencia con que se libera la hormona al torrente circulatorio. Aos despus, la secrecin de insulina en respuesta al consumo de carbohidratos por va oral se altera. Se secretan cantidades mayores, en especial de formas inmaduras de la hormona. La liberacin al plasma est retardada y se prolonga por un tiempo mayor al normal. Como resultado, la concentracin de insulina es inapropiadamente alta tres a cuatro horas despus de los alimentos. La expresin clnica del fenmeno es la aparicin de hipoglucemias. Si la glucemia posprandial permanece por arriba de 140 mg/dL, la capacidad secretoria de insulina decrece. La hiperinsulinemia posprandial desaparece y disminuye la concentracin

ANORMALIDADES CAUSANTES DE LA DISMINUCIN EN EL NMERO DE CLULAS BETA

El nmero reducido de clulas beta puede resultar de la induccin de una respuesta apoptsica o de menor proliferacin de sus precursores. Los estudios al respecto derivan de observaciones en modelos animales. Se ha informado mayor nmero de clulas en apoptosis en la rata Zucker (modelo de obesidad y diabetes tipo 2 debido a defectos en el receptor de leptina). Souza y colaboradores describieron los cambios que suceden en forma prospectiva en la masa de clulas beta

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Funcin de la cdula beta (AIRg) +

Normal
Diabetes

Tolerancia normal a la glucosa

inolerancia a la glucosa

FIGURA 4.

Normal

Sensibilidad a la insulina (SI)

La relacin hiperblica existente entre la secrecin y la accin de la insulina.
No es posible interpretar la funcin de la clula beta sin conocer la sensibilidad a la insulina. Este concepto es integrado en el ndice de disposicin, el cual es el producto de la respuesta aguda a la insulina (AIRg) por el SI (calculado durante el modelo mnimo). Un sujeto con tolerancia normal a la glucosa aumenta su secrecin de insulina durante episodios de resistencia a la insulina manteniendo el mismo ndice de disposicin. Sin embargo, los individuos que tendrn diabetes sufren un deterioro progresivo de este parmetro. La respuesta de la clula beta a un defecto en la accin de la insulina de la misma magnitud es gradualmente menor.

en un modelo murino de diabetes (ratas BBDP [BioBreeding diabetes prone/Wor]) usando un mtodo basado en la tomografa de emisin de positrones.46 Los autores emplearon un ligando ([3H]DTBZ) del transportador vesicular de monoaminas tipo 2 (VMAT2), el cual se localiza en las clulas beta y en las neuronas. El ligando se une a membranas de clulas beta y no tiene interaccin con los componentes del pncreas exocrino. Los autores demostraron una relacin hiperblica entre la masa de clulas beta y la tolerancia a los carbohidratos. La masa de clulas beta fue el determinante mayor de la gravedad de la hiperglucemia. Los estudios en humanos son pocos y con resultados controversiales. El volumen de clulas beta es mayor en obesos con tolerancia normal a la glucosa que en controles delgados. Sin embargo, el nmero de clulas beta disminuye a la mitad si la obesidad se acompaa de intolerancia a la glucosa. Los estudios no

permiten distinguir si la menor masa de clulas beta existente en la diabetes es debida a una cantidad reducida de clulas beta durante la vida embrionaria o anomalas en los mecanismos adaptativos a la resistencia a la insulina o a una prdida acelerada de las clulas secretoras de insulina. La diferencia fue atribuida a un incremento en la apoptosis. Los potenciales estmulos que pueden activar la apoptosis de la clula beta son mltiples. Incluyen la exposicin a concentraciones altas de glucosa, cidos grasos y mediadores de inflamacin, entre otros. Adems, tales anormalidades causan defectos funcionales en la secrecin de la hormona. La hiperglucemia ejerce efectos mltiples sobre la funcin de la clula beta. La incubacin con cantidades crecientes de glucosa inicialmente aumenta la concentracin de la insulina. Sin embargo, valores mayores de

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110 mg/dL resultan en una disminucin gradual de la capacidad secretoria. Tal efecto depende de la deplecin de los grnulos de insulina; empero la expresin del gen de la hormona es normal. La anormalidad es transitoria; la capacidad secretoria se normaliza en cuanto la glucemia regresa a valores normales. Sin embargo, si la glucemia persiste anormal, ocurre dao irreversible, el que es gradual y dependiente del tiempo de exposicin. El aumento de la sntesis de insulina induce estrs endoplsmico, condicin caracterizada por acmulo de protenas con conformacin anormal en el retculo endoplsmico.47 La clula beta es muy sensible al estrs endoplsmico, como todas las clulas con abundante retculo endoplsmico. En condiciones normales, diversas protenas chaperonas mantienen la estabilidad de protenas de la transmembrana del retculo endoplsmico, evitando que migren otras regiones celulares. Si existe estrs endoplsmico, las protenas chaperonas se unen a las protenas acumuladas en la luz del retculo endotelio, permitiendo que enzimas (como la PERK (PKR-like ER kinase) y la Ire1) se desprendan del retculo endotelio y activen otras enzimas y vas metablicas. En respuesta al estrs endoplsmico, ocurre una disminucin de la traduccin del RNA mensajero (para disminuir el nmero de protenas que llegan al retculo endoplsmico; esta accin es mediada por la liberacin de PERK, la cual inactiva al factor eucaritico de iniciacin 2 alfa (eIF2alfa), factor clave en el proceso de traduccin) y se aumenta la expresin de las diversas enzimas que participan en el plegamiento de las protenas. Si los cambios no son suficientes para resolver el estrs endoplsmico, se activa la va mediada por el factor nuclear kappa beta y la apoptosis. Por tanto, el estrs endoplsmico es una seal para la eliminacin de clulas disfuncionales. En la activacin de la apoptosis participan proteasas como las caspasas, diversos factores de transcripcin y la familia de protenas Bcl-2. La importancia del estrs endoplsmico como determinante del nmero de clulas que secretan insulina se demuestra en el sndrome de Wolcott-Rallison, enfermedad debida a mutaciones del gen PERK manifestada por diabetes de aparicin en la infancia debida a prdida masiva de clulas beta. PERK funciona como mecanismo de compensacin que evita la acumulacin de protenas con conformacin anormal al inactivar el factor eucaritico de iniciacin 2 alfa (eIF2alfa), el cual regula la traduccin del mRNA. El fenotipo en ratas con mutaciones inactivantes de PERK es similar al del sndrome del WolcottRallison. A su vez, el sndrome de Wolfram (caracterizado por diabetes de aparicin temprana y atrofia ptica) es debido a mutaciones en el gen WFS-1, el cual codifica una protena transmembrana del retculo endoplsmico que participa en las respuestas adaptativas contra el estrs endoplsmico. Variaciones allicas de varias de las enzimas involucradas en este proceso han sido asociadas con proteccin o riesgo de diabetes incidente. Finalmente, la glucosa per se es un candidato potencial para iniciar el estrs endoplsmico. La glucosa estimula la fosforilacin de Ire1, el cual participa en las acciones que limitan el dao causado por el estrs. La hiperglucemia puede causar dao a las clulas beta por mecanismos distintos al estrs endoplsmico. La utilizacin de la glucosa favorece la formacin de especies reactivas de oxgeno, compuestos que inducen la activacin del factor nuclear kappa beta y alteran la funcin de diversos factores de transcripcin que participan en la expresin del gen de la insulina. Cultivos de clulas beta de humanos con diabetes contienen concentraciones mayores de marcadores de estrs oxidativo; se caracterizan por tener diversos defectos que son reversibles con la adicin de antioxidantes. Adems la hiperglucemia se asocia con aumento de la concentracin de citocinas inflamatorias (IL-1), las cuales pueden activar la apoptosis. Otro mecanismo para activar la apoptosis de las clulas beta es la exposicin prolongada a concentraciones altas de cidos grasos. Como sucede con la glucosa, los cidos grasos tienen efectos adversos sobre el proceso de secrecin de insulina y causan dao irreversible a las clulas. En contraste, los cidos grasos monoinsaturados tienen efectos protectores

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contra la apoptosis inducida con glucosa. Los cidos grasos saturados inducen apoptosis causando acumulacin de ceramida en el interior de la clula. El acmulo de colesterol intracelular es uno de los mecanismos potenciales de dao a la clula beta.48,49 Estudios en modelos animales y en humanos apoyan su papel fisiopatolgico. La concentracin de colesterol en el interior de la clula depende del balance entre diversas vas metablicas. Algunos transportadores localizados en la membrana celular son responsables de exportarlo al exterior. Uno de los ms relevantes es el transportador ABC-A1, el cual juega un papel importante en la sntesis de las lipoprotenas de alta densidad. Su deficiencia es causa de la enfermedad de Tangier, condicin infrecuente caracterizada por concentraciones de colesterol HDL menores de 15 mg/dL, depsitos de colesterol en las amgdalas, bazo y ganglios linfticos, y mayor riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares. Al reproducir la enfermedad en el ratn, investigadores canadienses identificaron que la eliminacin de la funcin de ABC-A1 resulta en intolerancia a carbohidratos. El mismo grupo extendi sus observaciones al hacer la eliminacin del transportador en forma selectiva a la clula beta. El resultado confirm el papel importante de ABC-A1 en la homeostasis celular. El ratn desarroll intolerancia a la glucosa en las primeras semanas de vida y diabetes al ser alimentados con una dieta alta en grasa. Las clulas beta tenan un contenido anormal de colesterol y su capacidad secretoria de insulina era menor. Como se describir ms adelante, las tiazolidinedionas tienen efectos positivos sobre la secrecin de insulina en cultivos de clulas beta. Tal respuesta desaparece con la eliminacin de la expresin de ABC-A1; esta observacin sugiere que la acumulacin de colesterol en la clula beta altera los mecanismos secretorios de la insulina y que su correccin elimina los efectos txicos del colesterol sobre la secrecin de insulina. Anormalidades en otros procesos que participan en el transporte de colesterol en la membrana celular se asocian, tambin, a hiperglucemia. Ejemplo de ello son los defectos en los receptores LXR (receptores hepticos X) y LRP-5 y -6 (protena relacionada al receptor LDL-6). LXR es un receptor nuclear que regula la lipognesis y la sntesis de colesterol. La eliminacin de la variedad beta de LXR causa la acumulacin de colesterol en las clulas beta, menor secrecin de insulina e intolerancia a la glucosa. LXR es uno de los inductores mayores de la expresin de abca1; por lo tanto, defectos en la expresin de LXR disminuirn el nmero de transportadores ABC-A1 en la superficie celular. Los receptores LRP-5 y-6 participan en la homeostasis del colesterol por mecanismos poco conocidos. Son ligandos de las molculas Wnt, las cuales son mediadores de la respuesta inflamatoria y del crecimiento celular. Anormalidades en la expresin de LRP-6 se asocian con diabetes tipo 2 en humanos.50 El ratn con deficiencia de LRP5 tiene intolerancia a la glucosa, la cual se explica por una menor secrecin de insulina. Por otra parte, la eliminacin de la expresin del gen de la Stearoil-CoA desaturasa (enzima responsable de la conversin de cidos grasos saturados en monoinsaturados) causa diabetes por dao a las clulas beta; en su interior, se acumulan cantidades anormales colesterol y cidos grasos. Se desconocen los mecanismos por los que el colesterol altera la secrecin de insulina. Cantidades excesivas de colesterol libre cambian la estructura del retculo endoplsmico y activan la apoptosis en macrfagos y en otras lneas celulares. Sin embargo, no se conoce si la misma respuesta ocurre en las clulas beta. Este mecanismo no es acorde con los resultados en el ratn deficiente de ABC-A1, ya que en este modelo animal la masa de clulas beta es normal. Por ello, es factible que la acumulacin de colesterol cause alteraciones funcionales. Ejemplo de ello es la modulacin de la actividad de la glucocinasa por el colesterol o anormalidades en la formacin o transporte de los grnulos secretorios a la membrana celular. Nuestro grupo identific que un alelo (R230C) del gen ABC-A1 se asocia con un riesgo mayor de diabetes tipo 2, hipoalfalipoproteinemia y obesidad.51,52 Todos los casos homocigotos identificados a la fecha tienen

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diabetes. La asociacin con la diabetes permaneci significativa aun al ajustar por la presencia de variables de confusin. La significancia estadstica fue mayor al analizar los casos diagnosticados antes de los 45 aos. Los sujetos con el alelo de riesgo tienen concentraciones mayores de HbA1c y niveles menores de insulina. Esta variacin slo ha sido identificada en poblaciones indgenas americanas, en quienes su prevalencia es alta. La prevalencia en mestizos mexicanos es 18.3%. La asociacin entre otros alelos de ABC-A1 a la diabetes tipo 2 ha sido informada en otras poblaciones. Este es el caso de R1615P, K776N (en el estudio de Copenhagen) y un haplotipo localizado en el exon 2 (en japoneses). Independiente de las variaciones allicas, la actividad del transportador ABC-A1 es baja en monocitos de personas con diabetes. La hiperglucemia, las concentraciones altas de cidos grasos saturados y los productos avanzados de glucosilacin reducen la expresin del gen. Por lo anterior, se requieren estudios adicionales para discernir si la relacin entre una menor actividad de ABC-A1 es causa o consecuencia de la diabetes. La hiperleptinemia es otro mecanismo posible para iniciar la apoptosis de las clulas beta. La leptina es una hormona producida en el tejido adiposo y cuya concentracin es alta en la obesidad. La exposicin crnica de islotes a concentraciones altas de leptina resulta en apoptosis, en la que participa la interleucina 1-beta. Otros mediadores de inflamacin como TNF-alfa e interleucina-6 tambin pueden inducir la apoptosis; sin embargo, su concentracin en el pncreas es muy baja, por lo que su relevancia clnica es discutible. El depsito del polipptido amiloide pancretico (IAPP, conocido tambin como amilina) juega un papel controversial en la disfuncin de las clulas beta. La presencia amiloide en los islotes es demostrable en la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2; esta anormalidad existe slo en 10% de los pacientes con intolerancia a la glucosa. El IAPP se produce en la clula beta y se co-secreta con la insulina. Su concentracin en plasma es baja (5-15 pmol/L); como sucede con el pptido C, su excrecin es renal. La produccin de IAPP no es exclusiva del humano. Modelos animales que desarrollan diabetes en forma espontnea tienen genes homlogos a IAPP. En contraste, especies que son resistentes a la diabetes tienen formas de IAPP con una estructura distinta, caracterizada por no formar fibrillas. La presencia de prolina en los residuos 24 a 29 es necesaria para mantener la estructura de la fibrilla. La insercin del gen humano en un ratn resulta en hiperglucemia, depsito de amiloide pancretico y disminucin de la masa de clulas beta. La toxicidad del amiloide a las clulas beta depende de su tamao; las fibrillas de tamao mediano son las responsables del dao celular. La incubacin por 24 horas de las clulas beta con las fibrillas de tamao intermedio altera la membrana celular; en 48 horas ocurre la apoptosis de la clula. Sin embargo, su papel como factor inicial del dao pancretico es discutible, ya que depsitos mayores de amiloide no son ms frecuentes en los pacientes con intolerancia a la glucosa comparados contra individuos control. Algunos autores consideran que el amiloide es una consecuencia de la disfuncin de la clula beta y no su causa. La exposicin a agentes que aumentan la concentracin de calcio en el citosol pueden inducir apoptosis de las clulas beta. Ejemplo de ello son las sulfonilureas. Por tal razn, algunos autores han postulado que las sulfonilureas de accin corta (como la repaglinida) pudiesen tener efectos menos deletreos sobre la clula beta que las de accin larga (como la glibenclamida). Sin embargo, no existe evidencia derivada de estudios controlados que apoye tal conclusin. La prdida de clulas beta puede ser compensada por procesos de regeneracin.53 La existencia de clulas con la capacidad para diferenciarse en clulas beta durante la vida posembrionaria ha sido propuesta con base en la observacin de que el nmero de clulas beta aumenta en estados de resistencia a la insulina extrema o durante el embarazo. Adems, algunos casos tratados con una

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derivacin gstrica en Y de Roux desarrollan nesidioblastosis (hipertrofia de clulas beta), la cual se manifiesta por hipoglucemias posprandiales graves. Incluso, algunos casos con insulinomas nicos o mltiples han sido informados despus de tal procedimiento quirrgico. La explicacin ms aceptada para explicar la nesidioblastosis es el cambio de la concentracin de GLP-1 (pptido similar al glucagon-1) y de otras hormonas gastrointestinales que ocurre despus de la ciruga. La concentracin de GLP-1 aumenta varias veces su valor normal y la anormalidad persiste a largo plazo. El fenmeno es explicado por los cambios resultantes en el trnsito intestinal, los cuales aumentan la exposicin de las clulas L (localizadas en ileon y colon) al bolo alimenticio. Como se describir en detalle ms adelante, GLP-1 aumenta la masa de clulas beta en animales de experimentacin. Otras hormonas cuya concentracin sangunea se modifica por la ciruga son la ghrelina (la cual disminuye; estimula el apetito y tiene efectos adversos sobre el metabolismo de carbohidratos), el pptido YY y la oxyntomodulina. Empero, la existencia de clulas con la capacidad de diferenciarse en clulas beta en el animal adulto no ha sido confirmada en animales transgnicos en que se han manipulado varios de los genes que regulan su diferenciacin (como el gen PDX-1). Dos de las alternativas existentes para el tratamiento de la diabetes han postulado que pueden modificar la supervivencia de las clulas beta o estimular su regeneracin. GLP-1 es una hormona gastrointestinal que tiene efectos antihiperglucemiantes aumentando la secrecin de insulina inducida por glucosa, disminuyendo la secrecin de glucagon y retrasando el vaciamiento gstrico. Como se describir ms adelante, la concentracin de GLP-1 es anormalmente baja en la diabetes tipo 2. Su concentracin puede ser modificada inhibiendo la enzima encargada de su metabolismo (DPP-IV) o administrndola (en forma de anlogos o modificando su estructura para prolongar su vida media, lo que permite alcanzar concentraciones suprafisiolgicas).54 Estudios realizados con

terapias que incrementan la concentracin de GLP-1 han demostrado que GLP-1 (administrado en forma crnica) aumenta la expresin del gen de la insulina, induce la proliferacin de las clulas beta e inhibe su apoptosis. Los efectos antiapoptosis son independientes de la modificacin de la glucemia. El mecanismo por el que GLP-1 modifica la masa de clulas beta se desconoce; uno de los potenciales mecanismos es el aumento de la expresin del gen PDX-1 inducido por la incretina. Observaciones similares han sido informadas en cultivos de clulas beta provenientes de humanos; sin embargo, slo disminuy la apoptosis sin que se observaran nuevas clulas beta. Los resultados son similares entre los diversos inhibidores de DPP-IV y las terapias que permiten alcanzar dosis suprafisiolgicas de GLP-1. Los inhibidores de DPP-IV y las incretinas pueden inhibir la apoptosis al eliminar los efectos txicos de la hiperglucemia. Empero, la relevancia clnica de las acciones de las incretinas sobre la regeneracin de las clulas beta es discutible. Sern necesarios estudios a largo plazo que demuestren que los pacientes tratados con estos frmacos tienen una mejora gradual en su capacidad de secrecin de insulina. Adems, se esperara que el porcentaje de casos que requieren de un tratamiento hipoglucemiante adicional para mantenerse en metas de control glucmico sea menor con las alternativas que modifican la concentracin de GLP-1 comparado contra otros medicamentos hipoglucemiantes. Sin embargo, no existen estudios con un seguimiento suficiente para soportar tales conclusiones. Por otra parte, diversos autores han propuesto que las tiazolidinedionas pueden modificar el nmero y funcin de las clulas beta. Las clulas beta contienen receptores PPAR gama, para los cuales las tiazolidinedionas son ligandos. La incubacin con estos frmacos de las clulas beta de modelos animales de diabetes (como la rata Zucker) disminuye a la mitad su contenido de triglicridos y aumenta su capacidad de secretar insulina en respuesta a diversos secretagogos (incluyendo la glucosa). Adems disminuye el nmero de clulas en apoptosis y el depsito

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de amiloide en los islotes. Por otra parte, protege a las clulas de los efectos txicos inducidos por los cidos grasos. Sin embargo, la relevancia clnica de los hallazgos in vitro es cuestionable. En humanos se han descrito cambios favorables en la secrecin de insulina en pacientes hiperglucmicos. Por ejemplo, existe aumento en la cantidad de insulina secretada en los primeros 15 minutos despus de un bolo intravenoso de glucosa y un decremento en la concentracin de proinsulina. Empero, tales cambios pueden ser explicados por la eliminacin del efecto txico de la hiperglucemia sobre el pncreas. La mejor evidencia clnica del efecto de las tiazolidinedionas sobre la funcin de la clula beta proviene del estudio ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial).55 En l, se compar el efecto de la rosiglitazona, el metformin y la glibenclamida en 4 360 pacientes de reciente diagnstico que no haban recibido tratamiento farmacolgico. Su desenlace primario fue el mantener un control glucmico aceptable definido como una glucemia de ayuno menor de 140 mg/dL. La duracin promedio del seguimiento fue de cuatro aos. Una limitante del estudio fue el alto porcentaje de pacientes que no completaron el estudio (40% en promedio para los tres tratamientos). La falla al tratamiento ocurri en 15% de los tratados con rosiglitazona, 21% con metformin y 34% con glibenclamida. Slo 40% de los tratados con rosiglitazona tenan una HbA1c menor de 7% al trmino del estudio; este porcentaje fue discretamente mayor contra lo observado en los otros grupos (metformin 36, glibenclamida 26%). El valor promedio de HbA1c fue 0.13% menor comparado con el grupo que recibi metformin. La funcin de la clula beta fue evaluada por HOMA-S durante el seguimiento. Se observ un deterioro progresivo en los tres grupos. Esta observacin es contraria a un incremento significativo en la masa de las clulas beta. La velocidad de prdida fue menor en el grupo que recibi rosiglitazona (-2% por ao vs -3.1% por ao para el metformin y -6% por ao con la glibenclamida). En suma, los datos del estudio ADOPT no apoyan que los efectos in vitro de las tiazolidinedionas sobre la masa de clulas beta tengan una relevancia clnica mayor.

FACTORES GENTICOS QUE REGULAN LA SECRECIN DE INSULINA

La secuencia de eventos que determina la secrecin de la insulina inicia con la utilizacin de la glucosa en el interior de la clula beta, la cual aumenta la concentracin de ATP. Como resultado, ocurre el cierre de los canales de potasio dependiente de ATP, lo cual es causa de despolarizacin de la membrana. Los canales de potasio dependientes de ATP estn compuestos por dos tipos de protenas: SUR1 (receptor de sulfonilureas tipo 1, el cual forma parte de la familia de los transportadores ABC) y la subunidad Kir6.2 (la cual forma el canal de potasio). La despolarizacin de la membrana activa los canales de calcio dependientes de voltaje, lo que incrementa la concentracin de calcio intracelular, evento que es la seal para la exocitosis de los grnulos que contienen insulina. Por tanto, son mltiples los pasos en los que el proceso secretorio de la insulina puede ser alterado. Secretagogos como las sulfonilureas se unen a una porcin de los canales de potasio dependientes de ATP (conocida como receptor de sulfonilureas tipo 1); como resultado, se cierran los canales de potasio. Efectos opuestos ocurren con el diazxido, el cual abre los canales de potasio y disminuye la secrecin de insulina. Durante la dcada ms reciente, se han identificado diversos genes que modifican la secrecin de la insulina.56 Algunos lo hacen alterando los procesos secretorios, otros disminuyen la expresin del gen de la insulina. Uno de los que altera la secrecin de la insulina es el gen KCNJ11, el cual contiene la informacin de la subunidad Kir6.2 del transportador de potasio dependiente de ATP. Los defectos que disminuyen su funcin o que los hacen resistentes a la accin inhibitoria del ATP son una de las causas de diabetes neonatal, variante infrecuente que se presenta en 1:400 000 nacimientos. La diabetes neonatal se diagnostica en los primeros tres meses de vida. Existen formas transitorias y permanentes. Las mutaciones de KCNJ11 pueden ser causa de ambas presentaciones clnicas. Cuando es causa de formas permanentes, se asocia con otras

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anormalidades como retraso en el desarrollo psicomotor, debilidad muscular, epilepsia y dismorfias. Algunos casos de diabetes neonatal permanente debidas a mutaciones de KCNJ11 pueden ser tratados con dosis inusualmente altas de sulfonilureas, las cuales se unen a la porcin SUR1 del transportador de potasio y permiten su cierre. La expresin clnica de los defectos en KCNJ11 es muy variable.57 En algunas familias con varios familiares afectados, la misma mutacin se asoci con la diabetes neonatal transitoria, diabetes tipo 1 y un cuadro similar a diabetes tipo 2. La diabetes neonatal puede ser debida a defectos en otros genes. Una minora de los casos se explica por mutaciones en el gen de la glucocinasa, lo que impide la generacin de ATP derivado de la utilizacin de la glucosa en la clula beta. Tambin puede ser debida a mutaciones del factor 1 de unin al promotor del gen de insulina (IPF-1), el cual juega un papel crtico en el desarrollo del pncreas. Adicionalmente mutaciones en FOXP3 son causa de poliendocrinopata autoinmune, (conocida como sndrome IPEX por alteraciones en la inmunorregulacin, enteropata, poliendocrinopatas y su transmisin es ligada al cromosoma X), la cual puede expresarse en los primeros tres meses de vida. La mayora de los casos de diabetes neonatal transitoria muestra asociacin con la regin 6q24, la cual incluye dos genes candidatos. ZAC (protena que regula la apoptosis) y HYAMI (cuya funcin se desconoce). De febrero de 2007 a la fecha se han publicado cinco estudios con mltiples marcadores que exploraron el genoma humano en busca de regiones asociadas a la diabetes tipo 2. Fueron realizados en poblaciones de Francia, Inglaterra, Finlandia, diversos pases europeos, Hong Kong y Sudfrica. El nmero de casos vari de 865 a 5 065; el de controles fue entre 986 y 12 562. Esto permiti identificar o confirmar la asociacin independiente de nueve genes a la enfermedad. La mayora regulan la sntesis o secrecin de la insulina. Estos genes son: PPARG, KCNJ11, TCF7L2, CDKAL1, CDKN2A/B, IGF2BP2, HHEX/IDE, FTO y SLC30A8. Tales aportaciones han sido posibles por la disponibilidad de plataformas (como Affymetrix 500k e Illumina Human

Hap 300) que permiten hacer mltiples genotipos en poco tiempo y con un costo accesible para algunos centros. Las plataformas existentes varan en su diseo y en su cobertura de los polimorfismos de nucletido nico (SNPs) ms comunes (65 a 75%). Los alelos de riesgo de los genes antes mencionados son frecuentes en las poblaciones analizadas a la fecha. Interactan entre s teniendo fenmenos aditivos en el riesgo de sufrir diabetes. La contribucin del riesgo global es pequea para todos los genes; el riesgo relativo vara de 1.1 a 1.2. El de mayor contribucin es TCF7L2. Los individuos que tengan todos los alelos de riesgo de los nueve genes tienen 21 veces ms riesgo de sufrir diabetes comparado contra sujetos que no tienen alguno de ellos. Pese a lo anterior, la contribucin a nivel poblacional de tales variaciones genticas es pequea. Por ello, para identificar un SNP que se asocie con un riesgo relativo de 1.15 se requerir un tamao de muestra de 11 500 casos y 11 500 controles si la prevalencia del alelo menos frecuente es de al menos 20%. A continuacin se describirn los mecanismos por los que los nueve genes identificados pueden contribuir al riesgo de tener diabetes tipo 2.

PPAR GAMA
Desde hace varios aos, variaciones en el gen que codifica el receptor nuclear PPAR gamma 2 han sido asociadas con un mayor riesgo de tener diabetes.58 La ms comn es el polimorfismo Pro12Ala, la cual es debida a una mutacin sin sentido en el exon B. Resulta en una menor transcripcin. El alelo Ala12 se asocia con un menor riesgo de diabetes tipo 2. Su prevalencia difiere entre las poblaciones (4% en asiticos y 28% en caucsicos). Nuestro grupo analiz su prevalencia en una cohorte de mestizos y en diversas etnias mexicanas; la prevalencia encontrada del alelo Ala12 vari entre 5% en purpechas hasta 20% en triques.59 La prevalencia en mestizos fue 10%. Los casos con el alelo Ala12 tenan un peso corporal mayor; por el contrario, los indicadores clnicos de resistencia a la insulina eran menos frecuentes en ellos. Un meta-anlisis que incluy a 16

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estudios de asociacin demostr que el alelo Pro12 se asocia con la diabetes tipo 2, con un riesgo relativo de 1.25. La magnitud del riesgo asociado con Pro12 fue replicada en un estudio finlands. Sin embargo, su contribucin desde el punto de vista poblacional es mayor que el de otros genes, ya que el alelo de riesgo es muy comn. Su presencia predijo una mayor progresin a diabetes en los pacientes con intolerancia a la glucosa, incluidos en el estudio DPP (Programa de Prevencin de Diabetes). El riesgo es an mayor en casos con consumo alto de grasa en su dieta o que tienen una vida sedentaria. Se desconocen los mecanismos por los que Pro12 aumenta el riesgo de diabetes. Estudios en sujetos sin diabetes han informado que los individuos con Pro12 tienen menor sensibilidad a la insulina que las personas con el alelo Ala12. Cambios en la concentracin de adiponectina y en la produccin heptica de glucosa han sido propuestos como otras explicaciones posibles, empero existen resultados contradictorios. conclusiones no variaron a lo antes mencionado. El alelo T del SNP rs7903146 es la fuente de la asociacin con la diabetes. El cambio de base no tiene consecuencias funcionales. Por ello, no se conocen los detalles por los que se produce el aumento del riesgo. Una explicacin alternativa es que otras regiones del gen sean las responsables de la asociacin. Datos a favor de esta hiptesis fueron informados por investigadores chinos los cuales identificaron que el SNP 290487 (localizado en el extremo 3' del gen) se asocia en forma independiente con la diabetes, aun al considerar la presencia del alelo T del rs7903146. TCF7L2 codifica al factor transcripcional TCF4, el cual participa en la va de sealizacin de Wnt, la cual regula el crecimiento celular; defectos en varias Wnt han sido implicados en la gnesis de diversas neoplasias. Adems, regulan la respuesta a diversas infecciones. La cascada de sealizacin de las Wnt depende del aumento de concentracin de la -catenina, la cual se activa o reprime la expresin de mltiples genes al unirse con otros cofactores. En ausencia de la estimulacin Wnt, la concentracin de la -catenina se mantiene baja debido a que forma un complejo con otras protenas como la Axina, la APC (adenomatous polyposis coli) y la cinasa 3 de la glucgeno sintetasa (GSK-3). La catenina es fosforilada por la GSK-3, lo que permite que se una a radicales ubiquitina y sea degradada en el proteosoma. La unin de Wnt a sus receptores (incluyendo el receptor Frizzled (receptor FZ), LRP5 y LRP6) impide la interaccin de la -catenina con las protenas que determinan su fosforilacin. Como resultado, aumenta de su concentracin intracelular y su transferencia al ncleo donde interacta con diversos factores de transcripcin como TCF4 para activar o reprimir un gran nmero de genes. En condiciones basales, TCF4 se encuentra formando un complejo (con el factor Groucho y la desacetilasa de histonas) que tiene funciones como correpresor. La catenina desplaza al factor Groucho lo que le permite unirse a otros coactivadores (acetilasa de histonas CBP/p300, el miembro Brg-1 del complejo

TCF7L2
Variaciones en el gen del factor transcripcional TCF7L2 son el factor gentico con mayor fortaleza de asociacin a la diabetes tipo 2.60 Localizado en el cromosoma 10q, fue identificado en el estudio deCODE. Sin embargo, el LOD score obtenido fue menor comparado con el de otras regiones cromosmicas (1.69 vs 3), por lo que no se le otorg una importancia mayor. Sin embargo, en 2006, Grant y colaboradores informaron en una poblacin de Islandia la asociacin de un SNP (DG10S478) con la diabetes, con un valor de p de 7.8 x 10-15. El riesgo relativo es de 1.56. Sin embargo, su contribucin al riesgo poblacin es moderado (10 a 25%). Los resultados fueron replicados en ms de 50 estudios incluyendo poblaciones diversas. En la poblacin mexicana se confirm la asociacin; la frecuencia del alelo de riesgo es 0.15. Una excepcin inesperada fueron los resultados negativos informados en indios pima. Se han genotipificado otros SNPs prximos al originalmente descrito. La mayor asociacin se encontr con rs7903146; empero, las

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SW1/SNF) que hacen posible la remodelacin de la cromatina que rodea los sitios que reconocen a TCF4. El complejo catenina/TCF4 se une a otros factores (como los Legless, Pygopus y el hyrax/parafibromina); su unin aumenta la interaccin del complejo con las regiones cromosmicas a las que se unen. Los genes blanco son mltiples; frecuentemente sus acciones son redundantes u opuestas. Entre ellos se encuentran factores transcripcionales que regulan la secrecin de insulina (como HNF-4 alfa, Tcf1, Tcf2), la glucocinasa, el receptor IGF-1 e IRS2. La eliminacin de la expresin de TCF7L2 en modelos animales es letal poco tiempo despus del nacimiento. Los ratones tienen atrofia del intestino y prdida de las clulas enteroendocrinas. Por ello, se postul que las variantes de riesgo de TCF7L2 se asocian con una menor secrecin de insulina mediada por GLP-1; TCF4 activa la transcripcin del gen del proglucagon (el cual contiene a GLP1). Tal hiptesis fue confirmada en los participantes del estudio DPP. Los sujetos homocigotos para el alelo T del SNP rs7903146 tenan una capacidad secretoria de insulina (evaluado por medio del ndice de utilizacin de glucosa [disposition index]) comparado contra el resto de la poblacin; paradjicamente la sensibilidad a la insulina es mayor en ellos. En el mismo estudio se observ que las personas con el alelo T (en especial en los homocigotos) tenan una reduccin mayor de la incidencia de diabetes con los cambios intensivos del estilo de vida y con el metformin comparado con aquellos con el alelo CC. Entre las personas con diabetes, el alelo de riesgo se asocia a una menor respuesta a las sulfonilureas; la respuesta al metformin no es modificada por su presencia. Sin embargo, el defecto en la secrecin de insulina no es exclusivo al estmulo mediado por las incretinas. Lyssenko y colaboradores demostraron que la secrecin de insulina es menor a diversos estmulos administrados por va oral o intravenosa en pacientes con el alelo de riesgo. Los autores extendieron sus observaciones al medir la expresin de TCF7L2 en islotes de personas con diabetes; la expresin es cinco veces mayor en comparacin con los controles. De acuerdo con este resultado, la sobreexpresin de TCF7L2 en islotes disminuye la secrecin de insulina. Empero, se requieren estudios confirmatorios para aceptar que el aumento de la expresin de TCF7L2 es el mecanismo que altera la capacidad de la clula beta para secretar insulina. Finalmente, los sujetos con el alelo de riesgo tienen una mayor tasa de produccin heptica de glucosa. En un anlisis no planeado de los datos del estudio DPP se identific que los casos con el alelo de riesgo tenan IMC y permetros de cintura menores que el resto de la poblacin. Sin embargo, no es posible proponer un efecto independiente del alelo de riesgo sobre la adiposidad con la evidencia disponible. Resultados contradictorios han sido informados al respecto. Las funciones de TCF7L2 no se limitan a regular la secrecin de insulina. Nuestro grupo demostr que variaciones allicas de TCF7L2 modulan la concentracin de triglicridos en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada.61 Los casos con el alelo T del SNP rs7903146 tienen concentraciones mayores de triglicridos. Se midi la expresin de TCF7L2 en grasa subcutnea; los sujetos hipertrigliceridmicos tienen una menor expresin del factor de transcripcin en comparacin con sujetos normolipidmicos. La presencia del alelo T no modific la expresin de TCF7L2.

KCNJ1
Polimorfismos del gen KCNJ11 han sido implicados como factores que aumentan la susceptibilidad para tener diabetes tipo 2. El polimorfismo E23K es ms frecuente en pacientes con diabetes tipo 2 que en el resto de la poblacin; sin embargo, la fortaleza de la asociacin es baja. Se asocia con un riesgo relativo de 1.2. Debido a que la variante de riesgo es frecuente en poblaciones caucsicas (heterocigotos 47%, homocigotos 12%), su contribucin poblacional puede ser significativa. La variante disminuye la afinidad del transportador por el ATP; la magnitud del defecto es notablemente inferior a lo que ocurre con las mutaciones que causan diabetes neonatal.

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HHEX/IDE
El gen HHEX/IDE se localiza en el cromosoma 10, prximo a TCF7L2. La regin cromosmica donde se encuentra haba sido asociada a la diabetes en mltiples estudios. HHEX codifica a un factor de trascripcin importante en el desarrollo del pncreas. IDE codifica para la enzima encargada de la degradacin de la insulina. Varios grupos lo han incluido en estudios de genes candidatos, donde se han obtenido resultados contradictorios. Los pacientes con los alelos de riesgo tienen una secrecin menor de insulina. riesgo del gen CDKAL1 tienen una capacidad reducida de secrecin de insulina.

SLC30A8
Un SNP del gen SLC30A8 se asocia con diabetes tipo 2. Resulta en la sustitucin de arginina por triptofano. SLC30A8 es un transportador de zinc especfico a la clula beta. Participa en la regulacin de la sntesis de la insulina y en su acumulacin en los grnulos secretorios. Su presencia se asocia con una reduccin en la secrecin de insulina.

FTO IGF2BP2
IGF2BP2 codifica la protena de unin tipo 2 del factor de crecimiento similar a la insulina tipo2 (IGF2). Se localiza en el cromosoma 3; esta regin no haba sido implicada en estudios con mltiples marcadores. IGF2BP2 regula la transcripcin de IGF2, la cual es un determinante de la proliferacin celular y modula la accin de la insulina. El gen FTO fue asociado con la diabetes en un estudio ingls. Sin embargo, al controlar por el efecto confusor de la obesidad, se identific que la asociacin con la diabetes era indirecta y era explicada por la obesidad.62 Los SNPs con mayor asociacin a la diabetes eran los mismos relacionados con la obesidad. Se localizan en el primer intron del gen. La frecuencia del alelo de riesgo mayor vara entre los grupos tnicos (0.45 en caucsicos, 0.14 en asiticos). El riesgo atribuible a variaciones en el gen FTO para el riesgo de tener obesidad es 20.4 y 12.7% para sobrepeso. Ninguno de los SNPs asociados con obesidad o diabetes resultan en cambios funcionales. Se desconoce la funcin de FTO. Fue descubierto durante el estudio de un modelo murino que tiene los dedos fusionados de las extremidades inferiores. Se expresa en mltiples tejidos; su mayor expresin ocurre en el cerebro y en las clulas beta.

CDKN2A Y CDKN2B
En el brazo corto del cromosoma 9 se encontr una regin con ligamiento a la diabetes tipo 2. Los SNP con mayor asociacin residen en los genes CDKN2A y CDKN2B. Se ha informado asociacin con enfermedad cardiovascular con SNPs localizados para la misma regin cromosmica; sin embargo, estos marcadores son distintos a los asociados con la diabetes. CDKN2A y CDKN2B codifican para p15INK4b y p16INK4a, respectivamente. p16INK4a regula la replicacin de las clulas beta al inhibir a la CDK4 (cinasa dependiente de ciclina tipo 4).

CALPAINA 10
Un estudio con mltiples marcadores realizado en mexicoamericanos localiz una regin del cromosoma 2q37.3, la cual tena una fuerte asociacin con la diabetes tipo 2. Variaciones allicas de la regin podran explicar 21 a 30% de la agregacin familiar de la enfermedad. Poco tiempo despus se identific que el gen calpain 10 era el responsable de la asociacin. Calpaina 10 es una cistein-proteasa que participa en la regulacin de la

CDKAL1
El gen CDKAL1 codifica la protena 1 parecida a la protena-1 asociada a la subunidad regulatoria de la CDK5. Se desconoce su accin. El mecanismo postulado es como un inhibidor de CDK5, enzima que participa en los fenmenos de glucotoxicidad en las clulas beta. Los casos con los alelos de

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apoptosis, en especial en las clulas beta. Forma parte de una familia de proteasas localizadas en el citoplasma, las cuales son activadas por calcio. Son mltiples los sustratos de las calpainas; incluyen protenas del citoesqueleto, factores de transcripcin y enzimas que regulan la diferenciacin de las clulas y su apoptosis. Mutaciones en algunas de las calpainas han sido demostradas en casos con cncer gstrico (calpaina 9), distrofia muscular (calpaina 3) y en enfermedades neurodegenerativas. Existen 10 isoformas de la calpaina 10 (denominadas de la a la h). La expresin de las isoformas vara de acuerdo con el tejido estudiado. La sobreexpresin de calpaina-10 se asocia con una mayor apoptosis de las clulas beta. El efecto opuesto (resistencia a la apoptosis) ocurre en el ratn deficiente de la calpaina-10. La enzima tambin se expresa en el msculo y en los adipocitos (donde participa en la diferenciacin celular). Se han descrito diversos polimorfismos relacionados con la diabetes. La asociacin con la diabetes fue confirmada por nuestro grupo en mestizos mexicanos.63,64 Los alelos de menor frecuencia de los SNP-44 y SNP110 se asociaron con la diabetes con un OR de 2.72. Otros SNP que tuvieron ligamiento con la diabetes en mexicoamericanos no se encontraron asociados con la enfermedad en nuestra poblacin (SNP-43,-19,-63). Observaciones similares han sido informadas en otros grupos tnicos. El riesgo de sufrir diabetes vara entre los SNPs que cubren la extensin del gen de la calpaina-10. Aun variaciones en los intrones tambin pueden estar asociadas con la enfermedad. La mayora de los autores agrupan los SNP por haplotipos; la asociacin con la enfermedad difiere entre las poblaciones en cuanto al haplotipo responsable. No se conocen los mecanismos por los que las variaciones del gen de la calpaina-10 resultan en diabetes. El mecanismo ms probable es afectando la secrecin de insulina. La anormalidad puede ser resultado ya sea de una mayor apoptosis de las clulas beta o por defecto en el proceso secretorio de la insulina. La inhibicin de la calpaina 10 disminuye la secrecin de la insulina; calpaina 10 participa en la protelisis de SNP-25, una protena que participa en la fusin de los grnulos secretorios a la membrana celular.

GENES RELACIONADOS A LA DIABETES TIPO MODY

La diabetes tipo MODY no ser tema de esta revisin. Sin embargo, variaciones en los genes que causan la diabetes tipo MODY modifican la capacidad secretoria del pncreas y han sido implicados como un determinante de la falla de la clula beta en la diabetes tipo 2. Los genes que se han asociado con la diabetes tipo MODY son HNF4 alfa (MODY1), glucocinasa (MODY2), HNF1alfa (MODY3), IPF1 (MODY4), HNF1beta (MODY5) y NeuroD1/Beta2 (MODY6). Todas las variantes de MODY tienen en comn una menor capacidad secretoria, aunque difieren entre s por su respuesta a las sulfonilureas y por el riesgo de complicaciones microvasculares. Los genes HNF4 alfa y HNF1alfa contribuyen a la gnesis de la diabetes tipo 2, en especial, la de aparicin temprana (antes de los 40 aos).65 Variaciones del gen HNF1alfa tienen expresiones clnicas distintas que van desde un cuadro similar a la diabetes tipo 1 no autoinmune hasta defectos moderados en la secrecin de insulina. En la etnia Oji-Cree la variante G319S se asocia con una presentacin temprana de la hiperglucemia; est presente en 40% de las personas con diabetes pertenecientes a tal poblacin. Otros polimorfismos frecuentes de HNF1alfa tienen una prevalencia mayor a la esperable por azar en casos con diabetes tipo 2. Se han descrito ms de 35 mutaciones del gen HNF4alfa causantes de MODY.66 El cuadro clnico es similar al originado por defectos en HNF1alfa, lo cual se debe a que HNF4alfa regula la transcripcin de HNF1alfa. Se distingue de otras etiologas de MODY por una mejor respuesta a las sulfonilureas, un dficit mayor en la secrecin de insulina y valores promedio menores de triglicridos y lipoprotena (a). En modelos animales, la deficiencia de HNF4alfa resulta en menor expresin del gen de insulina y una menor funcin de los canales de potasio dependientes de ATP. Adems existe esteatosis heptica. HNF4alfa se expresa preferentemente en hgado y rin y en menor cantidad en las clulas beta, intestino y

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colon. Coordina la expresin de mltiples genes. Se une a 12% de los genes del hepatocito y 11% de los de la clula beta. El porcentaje es an mayor cuando se limita el anlisis a los genes que se estn expresando. Muchos de los genes blanco de HNF4 alfa participan en el metabolismo de la glucosa, el colesterol y los cidos grasos. Como resultado, variaciones funcionales del gen modulan la gravedad de dislipidemias (como la hiperlipidemia familiar combinada) y se asocian con los componentes del sndrome metablico. La contribucin de HNF4 alfa en la diabetes tipo 2 es motivo de controversia. Variantes localizadas en el promotor de HNF4 alfa han sido asociadas consistentemente con un riesgo mayor de diabetes tipo 2 (en Ashkenazi y en finlandeses). Esta asociacin explica el LOD score alto encontrado en el cromosoma 20 para la diabetes tipo 2. Otros SNPs del gen estn asociados con la enfermedad en afroamericanos, franceses y en pimas. Su contribucin en un estudio francs fue mayor que la de las variaciones de los genes PPAR gamma y calpaina 10. Sin embargo, los resultados no han sido replicados de manera consistente. Nuestro grupo inform las primeras mutaciones en los genes HNF 4alfa (Asp1263His/Tyr y Arg1543Gln) y HNF1 alfa (Gln4863codon de paro) en poblacin mexicana.67 Fueron identificadas en una cohorte de 40 pacientes con diabetes tipo 2 diagnosticada antes de los 40 aos. Se buscaron variaciones en otros genes MODY en todos los casos, sin encontrarse ninguna de las asociadas con la enfermedad. Esta observacin sugiere que defectos en los genes MODY estn presentes en un porcentaje pequeo de los casos mexicanos con diabetes de aparicin temprana. Variaciones en los genes MODY restantes han sido implicadas en la fisiopatologa de la diabetes tipo 2. Ejemplo de ello es la variante -30G/A de la glucocinasa y varios SNPsde IPF1.

DNA MITOCONDRIAL
Una mutacin en la posicin 3243 del DNA mitocondrial es la causa de la diabetes transmitida por lnea materna asociada a sordera (tambin conocido como sndrome DIDMOAD). El DNA mitocondrial del humano es una molcula circular que contiene 16 569 pares de bases. Existen varias copias de DNA por mitocondria. Dado que existen numerosas mitocondrias por clula, puede haber 100 a 1000 molculas de DNA mitocondrial por clula. Contiene la informacin de 13 protenas que participan en la cadena respiratoria y en la sntesis de las protenas mitocondriales. La diabetes causada por mutaciones del DNA mitocondrial se caracteriza por su aparicin en la tercera dcada de la vida. Su expresin clnica es diversa. Las manifestaciones son similares a las de la diabetes tipo 1 en la mayora de los casos. Sin embargo, puede presentarse como una diabetes tipo 2 al inicio, la cual requiere del empleo de insulina en un periodo corto. La hiperglucemia es explicada por una menor secrecin de insulina en combinacin con un aumento de la produccin heptica de glucosa. Se asocia con la incapacidad para escuchar tonos altos. Puede acompaarse de cardiomiopata, debilidad muscular progresiva, insuficiencia renal y problemas del trnsito intestinal. El porcentaje de casos con diabetes que tiene mutaciones en el DNA mitocondrial vara entre 0.2 a 2%, dependiendo del grupo tnico en estudio; las frecuencias mayores han sido informadas en Japn. La mutacin 3243A>G resulta en una menor sntesis de las protenas mitocondriales. Por lo tanto, las mitocondrias tienen capacidad oxidativa menor y sintetizan menos ATP. Se desconoce el mecanismo que explica la disfuncin de la clula beta. Posibles explicaciones incluyen cambios en la cantidad de ATP intracelular que modifiquen el cierre de los canales de potasio, menor capacidad sinttica de protenas o la activacin de la AMP cinasa (enzima que reprime la sntesis proteica).68

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Adems de la mutacin 3243A>G, otras mutaciones del DNA mitocondrial han sido informadas. Diversas deleciones son causa de los sndromes de Pearson y Kearns Sayre, las cuales simulan una diabetes tipo 1.

OTROS GENES
Informes de grupos o casos aislados sugieren que existen ms genes involucrados en la deficiencia de insulina. Algunos de ellos alteran la funcin mitocondrial. El gen LARS2 codifica la sintasa mitocondrial Leu-tRNA. La enzima localizada en el citoplasma es importada a la mitocondria donde modifica el RNA de transferencia de la mitocondria. Su deficiencia tiene consecuencias similares en la funcin mitocondrial que la mutacin 3243A>G. Otro ejemplo es la frataxin, protena que regula la concentracin de hierro en la mitocondria. Variaciones de este gen se asocian con menor secrecin de insulina. Por otra parte, mutaciones de IB1 (islote cerebro-1) han sido demostradas en una familia con diabetes. IB1 es homlogo de JIP1, la cual es una cinasa que participa en la apoptosis. Los mecanismos patognicos potenciales incluyen una mayor apoptosis de la clula beta o menor activacin de los GLUT-2 (ya que IB1 es uno de sus transactivadores). Mutaciones del gen MAPK8IPI, el cual codifica un factor de transcripcin de la clula beta conocido como Is1 fueron informadas en una familia japonesa con diabetes. La variante L270V del gen ABCC8 (el cual codifica al receptor de sulfonilureas-1 [SUR1]) se asocia con un riesgo mayor de diabetes (OR=1.15). Polimorfismos del gen KLF11/ TIEG2 se asocian con diabetes de aparicin temprana. Este gen codifica un factor de transcripcin, el cual es inducido por TGFbeta. Mutaciones en este gen son causa de un cuadro clnico similar a la diabetes MODY. Dos alelos del gen SLC2A2 (que codifica al transportador de glucosa GLT2) han sido identificados como de riesgo para diabetes tipo 2. El alelo -866G>A del gen que codifica UCP2 se asoci a un OR de 1.49 (1.0 a 1.9) para sufrir diabetes incidente en un estudio prospectivo hecho en Finlandia. Los casos

con el alelo tienen menor secrecin de insulina; se desconocen los detalles del efecto de la variante de UCP2 sobre la funcin de la clula beta. Por ltimo, varios SNPs y mutaciones en el gen de la insulina han sido asociados con la fisiopatologa de algunos casos con diabetes tipo 2. Cambios de aminocido en las posiciones 24 y 65 tienen consecuencias funcionales en la unin de la hormona a su receptor o en la conversin de proinsulina en insulina, respectivamente.

DEFECTOS FUNCIONALES QUE ALTERAN LA SECRECIN DE INSULINA

La exposicin prolongada a diversos secretagogos ejerce un efecto txico sobre la secrecin de insulina. Ejemplos de ello son la glucosa y los cidos grasos. Como se mencion anteriormente, la hiperglucemia depleta el contenido de grnulos de insulina, disminuye el nmero de transportadores de glucosa y de la glucocinasa, reduce la actividad de la activacin de protenas cinasas inducida por AMP y altera la funcin de diversos factores de transcripcin que regulan la expresin del gen de la insulina. Algunos de estos defectos son reversibles si se normaliza la concentracin de glucosa por varias semanas. Por ello, es una observacin frecuente que las dosis de hipoglucemiantes orales y/o de insulina requeridas para corregir un periodo de hiperglucemia grave puedan ser reducidas si se mantiene un control metablico por al menos un mes. Lo mismo ha sido informado en casos con diabetes de diagnstico reciente; como resultado, la hiperglucemia remite en forma temporal. La eliminacin del efecto txico de la glucemia disminuye la concentracin de proinsulina y en algunos casos, se recupera en forma transitoria la primera fase de secrecin de insulina. Los cidos grasos alteran la secrecin de insulina, en especial en presencia de hiperglucemia. La utilizacin de glucosa y de cidos grasos resulta en la acumulacin de citrato en el citoplasma. El metabolito es convertido en malonil-CoA, el cual inhibe la enzima carnitoin-palmitoil tranferasa-1 (CPT-1) quien es responsable del transporte

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de los cidos grasos al interior de la mitocondria. Como consecuencia, se acumulan cidos grasos de cadena larga en el citosol, los cuales por s mismos o por sus metabolitos alteran la secrecin de la insulina. Esta secuencia de eventos no ocurre si no existen valores normales o altos de glucosa; en este caso los cidos grasos son usados como fuente principal de energa. La secrecin de insulina es estimulada por la liberacin de hormonas producidas en el tubo digestivo. Las ms importantes son GIP (polipptido insulinotrpico dependiente de glucosa) y GLP-1 (pptido parecido al glucagon tipo 1). Existen defectos funcionales en la respuesta de la clula beta a tales hormonas. GIP es un pptido de 42 aminocidos perteneciente a la familia peptdica glucagonsecretina y se origina del Pro-GIP constituido por 153 aminocidos. Es secretado por las clulas K, localizadas principalmente en el duodeno pero presentes a lo largo de toda la mucosa del intestino delgado. Su secrecin es estimulada por la ingestin de alimentos ricos en carbohidratos y grasas que producen un incremento de 10 a 20 veces en su concentracin plasmtica. GLP-1 es uno de los varios productos del gen del proglucagon. Enzimas proteolticas que cortan a pares de aminocidos en el extremo carboxilo de prohormonas (conocido por ello como convertasas de prohormonas), son las responsables de su liberacin. La enzima convertasa de prohormonas tipo 1/3 es la responsable de liberar GLP-1 y GLP-2 del proglucagon en las clulas L (localizadas en el ileon y colon); la PC tipo 2 lo es de la liberacin del glucagon en las clulas del pncreas. La administracin oral de nutrientes produce un incremento bifsico de GLP-1 en plasma (un pico temprano a los 15 a 20 minutos, seguido por un segundo pico aproximadamente una a dos horas despus). La secrecin de GLP-1 es iniciada por factores neurales y endocrinos originados por el ingreso de los nutrientes al tracto gastrointestinal.

La vida media circulante de ambas hormonas es muy breve: 1 a 2 minutos la de GLP-1 y 7 a 8 minutos la de GIP. Tanto GIP como GLP-1 son rpidamente degradados por la enzima dipeptidil-peptidasa tipo IV (DPP-IV). DPPIV corta a las hormonas a nivel del aminocido alanina situado en posicin 2 del extremo amino terminal, convirtindolas en fragmentos peptdicos inactivos. Existen receptores para ambas hormonas en las clulas beta. Pertenecen a la familia de receptores acoplados a la protena G. La unin de GIP y GLP-1 con sus receptores causa una activacin de la adenil ciclasa a travs de la protena G, produciendo incremento intracelular del AMP cclico, lo cual activa a la protena cinasa-A (PKA) y al factor tipo II de intercambio del nucletido de guanina regulado por AMPc. Ambas protenas generan eventos intracelulares que involucran el cierre de los canales de potasio sensibles a ATP (k-ATP), despolarizacin de la clula , elevacin del calcio intracelular, inhibicin de los canales de potasio dependientes de voltaje y exocitosis de los grnulos de insulina. El efecto de GLP-1 en la liberacin de insulina es dependiente de glucosa, cesando su efecto secretor cuando la glucemia es menor de 80 mg/dL. Adems de su efecto insulinotrpico, GLP-1 estimula la transcripcin de los genes de insulina as como todos los pasos involucrados en las biosntesis de insulina en clulas aisladas. En estudios in vitro, GIP y GLP-1 incrementan la masa celular por medio de la estimulacin de la proliferacin celular e inhibicin de la apoptosis. La actividad de ambas hormonas es anormal en los pacientes con diabetes.69 Las concentraciones de GIP son normales o altas y no se obtiene una respuesta mayor al administrar cantidades adicionales. En contraste, las concentraciones de GLP-1 son normales o bajas y se obtiene una normalizacin de la respuesta al aumentar sus niveles sanguneos. Por ello, diversos mecanismos han sido puestos en prctica para aumentar su concentracin. Ejemplo de ello es el uso de anlogos de liberacin prolongada o inhibidores de

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DPP-IV, los cuales tienen una capacidad hipoglucemiante moderada. GLP-1 suprime la secrecin de glucagon, efecto que es dependiente de glucemia; no ocurre en presencia de hipoglucemia. Ambas acciones (la estimulacin de la secrecin de insulina y la inhibicin de la liberacin de glucagon) tienen efectos positivos sobre el patrn de secrecin de insulina. Mejora la pulsatilidad y puede haber una recuperacin transitoria de la primera fase de secrecin de insulina. (como la proinsulina). Desafortunadamente, por su costo, este mtodo se limita a estudios de investigacin. Empero, la concentracin de cualquiera de los parmetros antes mencionados en condiciones de ayuno representa una evaluacin aislada que carece de representatividad de la respuesta secretoria de insulina bajo diversos estmulos y valores de glucemia. El parmetro HOMA-B pretende resolver esta limitante al tomar en cuenta el valor de la glucemia. Los valores pueden ser expresados como el porcentaje de la capacidad de secrecin de insulina comparada contra una poblacin normal. El modelo asume una tasa de produccin de insulina de 10 mU/min, teniendo una glucemia de 72 mg/dL, asumiendo un espacio de distribucin de 13 litros y una vida media de la insulina de 4 minutos. En su descripcin original, la secrecin de insulina fue estimada con la siguiente frmula: HOMA B = (20x insulina)/(glucemia-3.5). El valor de insulina se expresa en mU/L, el de glucosa en mmol/L (para convertir mg/dL en mmol/L se divide el valor entre 18). Aos ms tarde, los autores del HOMA-B modificaron las ecuaciones en que se basa su estimacin. Abandonaron las ecuaciones lineares y las sustituyeron por relaciones exponenciales, lo que permite ajustar la tasa de secrecin de insulina a valores distintos de glucemia (en especial por arriba de 180 mg/dL). Adems se crearon versiones en que se puede usar el valor de insulina medido con ensayos especficos (los cuales no incluyen en el resultado la concentracin de formas inmaduras de insulina) o por RIA (que incluye todas las variantes de insulina). Tambin disearon una alternativa que utiliza al pptido C, en vez de la insulina. La nueva herramienta fue denominada HOMA2, la cual requiere el uso de un programa de clculo (basado en excel) disponible sin costo. Los resultados de los dos mtodos fueron comparados contra un estndar de oro; los resultados obtenidos con HOMA1 sobreestiman la secrecin de insulina. Sus autores recomiendan usar el promedio de tres mediciones para aumentar la precisin y reproducibilidad de la estimacin. Su coeficiente de

MTODOS PARA MEDIR LA SECRECIN DE INSULINA

Aunque la concentracin de insulina, pptido C y proinsulina son los indicadores de la funcin de la clula beta en la prctica, estos mtodos no permiten evaluar la secrecin de insulina que ocurre en respuesta a estmulos fisiolgicos. Por ello, se han diseado diversas alternativas que pretenden cumplir con tal objetivo. Sin embargo, por su complejidad, slo se usan en estudios de investigacin.70 Los mtodos para medir la funcin de la clula beta se clasifican en tres grupos: bajo condiciones basales, con administracin intravenosa de glucosa y posterior a una carga oral de glucosa.

ESTUDIOS QUE EVALAN LA FUNCIN DE LA CLULA BETA EN CONDICIONES BASALES

Incluyen a la insulinemia de ayuno, el pptido C y la relacin proinsulina/insulina. La concentracin de insulina en sangre depende de factores adicionales a su tasa de secrecin. En especial, la extraccin heptica de la insulina es un determinante mayor de su concentracin. Esta caracterstica impide considerar a la insulina de ayuno como un indicador preciso de la capacidad secretoria del pncreas. La concentracin de pptido C es un mejor indicador de la funcin de la clula beta ya que el hgado no participa en su excrecin. Una alternativa an mejor es la relacin proinsulina/insulina, debido a que deficiencias en el proceso secretorio resultan en la secrecin de cantidades anormales de las diversas formas inmaduras de la insulina

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correlacin contra el clamp hiperglucmico es 0.61 y contra la respuesta aguda de insulina durante el modelo mnimo es 0.63. Pese a sus limitantes, el valor de HOMA-B ha demostrado ser un mtodo til para evaluar los cambios en el tiempo de la secrecin de insulina. Fue empleado en el estudio UKPDS. No debe ser usado para realizar comparaciones entre grupos tnicos, ya que se requiere tener un grupo de referencia para cada poblacin. Su empleo es incorrecto en pacientes tratados con insulina. Sus resultados siempre deben ser evaluados en forma simultnea con el HOMA-IR (marcador que estima la sensibilidad a la insulina); existe una relacin inversa entre estas variables. Por ello, el anlisis aislado de HOMA-B puede llevar a conclusiones incorrectas, como asumir que un individuo con alta sensibilidad a la insulina tiene una capacidad de secrecin de insulina anormalmente baja. confusor causado por la extraccin de insulina por el hgado. Por lo tanto, la AIRg resulta de la capacidad secretoria del pncreas y de la tasa de extraccin heptica de insulina. Adems, la va de administracin y el nivel de glucosa suprafisiolgico que se alcanza durante la prueba no reproducen las condiciones habituales. Finalmente, el resultado debe ser analizado en el contexto de la sensibilidad a la insulina del individuo. Con este fin se propuso el empleo del ndice de disposicin, el cual se estima multiplicando AIRg por el ndice de sensibilidad (SI) estimado por el modelo mnimo. La relacin entre ambos parmetros es hiperblica (FIGURA 5), es decir, a mayor sensibilidad a la insulina, la secrecin de la hormona es menor. A mayor ndice de disposicin, mejor es la respuesta de la clula beta. Como se muestra en la FIGURA 4, el valor del ndice de disposicin integra en un valor la respuesta de la clula beta a un determinado nivel de sensibilidad a la hormona. Por lo tanto, variaciones en la sensibilidad a la insulina no modifican el ndice de disposicin, mientras exista una funcin adecuada de la clula beta. Por el contrario, un decremento progresivo del ndice de disposicin pronostica el deterioro de la tolerancia a la glucosa y la aparicin de la hiperglucemia de ayuno. Se ha usado el pptido C como sustituto de la insulina para superar las limitaciones de la AIRg. Sin embargo, se requiere del empleo de un modelo de dos compartimentos para su interpretacin. Tal estrategia permite distinguir tres componentes del proceso secretorio: basal, primera y segunda fase. Su empleo se limita a estudios de investigacin. Algunos grupos han propuesto el empleo del ndice de adaptacin, el cual sustituye la AIRg en la frmula del ndice de disposicin, por la secrecin estimada durante la primera fase. Otras alternativas para medir la secrecin de insulina incluyen la infusin gradual de cantidades crecientes de glucosa hasta inducir hiperglucemia durante un clamp y la infusin intravenosa de arginina.

ESTUDIOS QUE EVALAN LA FUNCIN DE LA CLULA BETA DURANTE LA ADMINISTRACIN INTRAVENOSA E GLUCOSA
La respuesta aguda a la insulina (AIRg, por sus siglas en ingls) despus de un bolo de glucosa intravenosa es el mtodo ms utilizado. Se administra 0.3 g/kg de glucosa en un periodo de 3 minutos. Se toman muestras a los tiempos 5, 0, 1, 3, 5 y 10 minutos. Existen variantes dependiendo del autor consultado; algunos emplean 0.5 g/kg y extienden el muestreo hasta 30 minutos. La respuesta aguda a la insulina se calcula mediante el rea bajo la curva en los primeros 10 minutos de la prueba. La primera fase de secrecin de insulina se estima por la suma del valor en los minutos 1 y 3 (algunos autores le restan el valor basal). Sin importar qu rutina se use, es importante lograr un incremento de la glucemia (generalmente mayor de 300 mg/dL) para que la prueba sea analizable. La respuesta aguda de insulina depende de la cantidad de insulina almacenada en los grnulos de la clula beta. Sin embargo, no es independiente del efecto

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Fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2 y de la resistencia a la insulina

Glucosa K+ Ca2+

Insulina
ABC-A1 ABC-A1

Glucocinasa

Glucosa-6-P Ca2+ Gloclisis Sarcolema ATP/ADP mRNA +

TCF-4 y otros factores transcripcionales

Colesterol Granulos secretorios de insulina Insulina

Ncleo + Gen de la insulina GLP-1

FIGURA 5. Eventos que determinan la secrecin de la insulina.

La secuencia de eventos que determina la secrecin de la insulina inicia con la utilizacin de la glucosa en el interior de la clula beta, la cual aumenta la concentracin de ATP. Como resultado, ocurre el cierre de los canales de potasio dependiente de ATP, lo cual es causa de despolarizacin de la membrana. Los canales de potasio dependientes de ATP estn compuestos por dos tipos de protenas: SUR1 (receptor de sulfonilureas tipo1, el cual forma parte de la familia de los transportadores ABC) y la subunidad Kir6.2 (la cual forma el canal de potasio). La despolarizacin de la membrana activa los canales de calcio dependientes de voltaje, lo que incrementa la concentracin de calcio intracelular, evento que es la seal para la exocitosis de los grnulos que contienen insulina. Son mltiples los pasos en los que el proceso secretorio de la insulina puede ser alterado. Secretagogos como las sulfonilureas se unen a una porcin de los canales de potasio dependientes de ATP (conocida como receptor de sulfonilureas tipo 1); como resultado, se cierran los canales de potasio. Efectos opuestos ocurren con el diazxido, el cual abre los canales de potasio y disminuye la secrecin de insulina. El proceso secretorio puede ser alterado por la acumulacin de colesterol (por defectos en la actividad del transportador ABC-A1) o de triglicridos en la clula beta. La exposicin a concentraciones altas de cidos grasos y glucosa tambin son causa de la disfuncin de la clula beta.

ESTUDIOS QUE EVALAN LA FUNCIN DE LA CLULA BETA DURANTE LA ADMINISTRACIN ORAL DE GLUCOSA
Tiene como ventajas simular las condiciones fisiolgicas, incluyendo la respuesta a las incretinas. Sin embargo, la absorcin de los secretagogos ocurre a una tasa difcil de estimar. Se han propuesto diversas frmulas (como el ndice insulinognico) o el rea bajo la curva de la concentracin de insulina como indicadores aproximados de la secrecin de insulina. Un grupo ha empleado una versin por va oral del modelo mnimo en que se administra una carga de 75 g y se toman 22 muestras durante cinco horas. Se

miden las concentraciones de glucosa, insulina y pptido C; se emplea un modelo de dos compartimentos para estimar la cintica del pptido C. El mtodo permite distinguir diferencias en la secrecin de insulina entre los diversos status de tolerancia a la glucosa. Sin embargo, su empleo se limita a estudios de investigacin. No existe una opcin ideal para medir la secrecin de insulina. No existe consenso sobre cul es el mtodo considerado como patrn de oro y no hay alguno libre de problemas conceptuales o logsticos. Sin importar qu alternativa se seleccione, siempre deber estar acompaada de la medicin

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complementaria de la sensibilidad a la insulina. Aun con el empleo del clamp euglucmico hiperinsulinmico, ser necesario realizar un mtodo adicional para medir la secrecin de insulina. Por lo anterior, diversas revisiones sugieren la combinacin de un mtodo basado en mediciones de ayuno ms un mtodo dinmico (AIRg o una curva de tolerancia a la glucosa). Especial cuidado se deber tener al comparar pacientes con diversos estados de tolerancia a la glucosa.

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Integracin de los procesos que determinan la aparicin de la diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 es el resultado final de un proceso iniciado dcadas atrs, que resulta de la interaccin de factores genticos y ambientales. Por mucho tiempo se ha discutido la contribucin de los dos defectos principales (falla de la clula beta y resistencia a la insulina) a la gnesis de la diabetes. Con la informacin actual no es posible identificar el defecto inicial. Defectos en la pulsatilidad con la que se secreta la insulina son causa de menor actividad de la hormona en los tejidos perifricos. A su vez, mutaciones en molculas que son efectores de la accin de la insulina (como los transportadores de glucosa GLUT2) son causa de anormalidades en la secrecin de insulina. En suma, es probable que, en la mayora de los casos con diabetes tipo 2, la identificacin del defecto inicial sea poco importante y sin implicaciones prcticas. La resistencia a la insulina y los mecanismos bioqumicos que participan en su gnesis juegan un papel relevante en la fisiopatologa de las comorbilidades de la diabetes (FIGURA 6). Su presencia permite entender la asociacin de la diabetes tipo 2 con la hipertrigliceridemia, la hipoalfalipoproteinemia y la esteatosis heptica. Tales asociaciones no ocurren en variantes de la diabetes en que la resistencia a la insulina no juega un papel importante (como la diabetes tipo MODY). Los mecanismos por los que se produce la resistencia a la insulina son mltiples y probablemente complementarios. Es factible que un porcentaje significativo de los casos resulte de la suma de defectos menores en la expresin o accin de las mltiples molculas que participan en la sealizacin de la insulina. Sin embargo, la exposicin por aos a un estilo de vida caracterizado por un aporte excesivo de caloras y escasa actividad
Esteatosis heptica Obesidad abdominal Intolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina Obesidad abdominal

Dislipidemia Produccin heptica de lipoprotenas

Hipertensin arterial Disfuncin endotelial Actividad adrenrgica Retencin de sodio Angiotensingeno

Hiperglucemia Hiperinsulinemia

Defectos en su catabolismo

Hipertrigliceridemia LDLs pequeas y densas HDL bajo

FIGURA 6. La resistencia a la insulina y la obesidad abdominal como determinantes de los componentes del sndrome metablico

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fsica es capaz de inducir respuestas adaptativas (como la resistencia a la insulina), aun en ausencia de defectos en los genes que participan en la accin de la insulina. La menor actividad de la insulina en el tejido adiposo puede ser vista como un mecanismo para mitigar los efectos adipognicos de la insulina en el adipocito y evitar su expansin. Las alteraciones resultantes en la funcin del adipocito alteran su capacidad de secretar hormonas. Aumenta la sntesis de hormonas como los mediadores de inflamacin que inducen resistencia a la insulina en otros rganos y disminuye la secrecin de otras (como la adiponectina) que tienen acciones benficas sobre el metabolismo de carbohidratos. Para algunos autores, el aumento de produccin de citocinas es un mecanismo compensatorio fallido, activado con el fin de reprimir el apetito. Finalmente, el adipocito es incapaz de seguir almacenando sustratos de energa, los cuales se depositan en tejidos anormales como el msculo, el hgado y las clulas beta. La acumulacin de lpidos en tales rganos es, a su vez, un mecanismo de defensa para evitar la acumulacin de sustancias de mayor toxicidad en la circulacin (como los cidos grasos) o en los tejidos (como la ceramida y el diacilglicerol). La presencia de lpidos txicos en la mayora de los tejidos induce apoptosis y la muerte celular. En suma, la resistencia a la insulina es un mecanismo patognico que participa en la gnesis de las complicaciones macrovasculares de la diabetes; sin embargo, es adems un mecanismo de defensa contra la acumulacin anormal de sustratos de energa en los tejidos. En contraste, la deficiencia de insulina es el determinante principal de la aparicin de la hiperglucemia. El defecto secretorio est presente dcadas antes de la deteccin de los estados que preceden a la aparicin de la diabetes (intolerancia a la glucosa o glucosa anormal de ayuno). Resulta de la combinacin de defectos funcionales y de la prdida gradual de la masa de clulas beta. Factores genticos juegan un papel relevante en la eficiencia del pncreas para secretar la hormona y determinando la masa de clulas beta. Las primeras anormalidades demostrables son los cambios de la pulsatilidad de la insulina, seguido de la prdida de la primera fase de secrecin de insulina en respuesta a la glucosa intravenosa, acompaada de una secrecin aumentada en tiempo y magnitud durante las horas siguientes al consumo de alimentos. Como resultado, es frecuente que ocurran hipoglucemias entre la tercera y cuarta hora posprandial. El depsito de cidos grasos, colesterol y otros lpidos txicos contribuyen a la disminucin de la masa de clulas beta. La cantidad de insulina secretada disminuye y es insuficiente para inhibir la liplisis y la gluconeognesis (fenmenos que son reprimidos a concentraciones de insulina menores a las requeridas para inducir la utilizacin de glucosa en el msculo estriado). La hiperglucemia ocurre al inicio despus del consumo de los alimentos, momento en que su depuracin depende de la utilizacin por el tejido muscular. La hiperglucemia de ayuno ocurre cuando la produccin heptica de glucosa no puede ser reprimida por las concentraciones de insulina. El defecto secretorio se agrava con la aparicin de la hiperglucemia; sin embargo, la anormalidad es parcialmente reversible con el tratamiento hipoglucemiante. La masa de clulas beta es menor a 40% al momento del diagnstico de la diabetes; su prdida es un proceso continuo que determinar la falla al tratamiento hipoglucemiante a mediano plazo. Este fenmeno ocurre sin importar el tipo de tratamiento y su intensidad es proporcional a la magnitud de la hiperglucemia. Por ello, todo mdico deber considerar el empleo de insulina en forma temprana. Cerca de 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 requerirn de insulina a los 10 aos de diagnstico. En suma, esta revisin presenta los avances ocurridos en el estudio de la fisiopatologa de la diabetes. La informacin es presentada con un enfoque clnico, sin por ello olvidar los detalles de las anormalidades moleculares. Su compresin ayudar al lector a seleccionar de mejor manera las alternativas teraputicas.

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Referencias bibliogrficas
1. Secretara de Salud. Mortalidad 2001 en Mxico. Salud Pblica. 2002;44:571-578. 2. Barcelo A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. The cost of diabetes in Latin America and the Caribbean. Bull World Health Org. 2003;81:19-27. 3. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2a. edicin. Disponible en: www.idf.org/e-atlas. Consultado el 16 de noviembre de 2007. 4. Rull JA, Aguilar-Salinas CA, Rojas R, Rios-Torres JM, Gmez-Prez FJ, Olaiz G. Epidemiology of type 2 diabetes in Mexico. Arch Med Res. 2005;36:188-196. 5. Aguilar-Salinas CA, Mehta R, Rojas R, Gmez-Prez FJ, Olaiz G, Rull JA. Management of the metabolic syndrome as a strategy for preventing the macrovascular complications of type 2 diabetes: controversial issues. Curr Diabetes Rev. 2005:1:145-158. 6. Ferrannini E, Mar A. How to measure insulin sensitivity. J Hypertens. 1998;16:895-906. 7. Wajchenberg BJ. Subcutaneous and Visceral Adipose Tissue: Their Relation to the Metabolic Syndrome. Endocrine Reviews. 2000;21:697-738. 8. Lann D, LeRoith D. Insulin resistance as the underlying cause for the metabolic syndrome. Med Clin N Am. 2007;91:1063-1077. 9. Chang L, Chiang S, Saltiel A. Insulin signaling and the regulation of glucose transport. Molec Med. 2004; 10:65-71. 10. Petersen K, Schulman G. Etiology of insulin resistance. Am J Med. 2006; 119:10S-16S. 11. White M. IRS proteins and the common path to diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002;283:E413-E422. 12. Bacci S, De Cosmo S, Prudente S, Trischitta V. ENPP1 gene, insulin resistance and related clinical outcomes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10:403-409. 13. Abdul-Ghani M, Tripathy D, De Fronzo R. Contributions of beta cell dsyfunction and insulin resistance to pathogenesis of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care. 2006:29:11301139. 14. Schinner S, Scherbaum, WA, Bornstein SR, Barthel A. Molecular mechanisms of insulin resistance. Diabetes Med. 2005;22.674-682. 15. Kovacs P, Stumvoll M. Fatty acids and insulin resistance in muscle and liver. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19:625-635. 16. Lebovitz H, Banerji MA. Point : Visceral adiposity is causally related to insulin resistance. Diabetes Care. 2005;28:2322-2325. 17. Bellocchio L, Mancini G, Vicennati V, Pasquali R, Pagotto U. Cannabinoid receptors as therapeutic targets for obesity and metabolic diseases. Cur Opinion Pharmacol. 2006;6: 586-591. 18. Roden M. Muscle triglycerides and mitochondrial function: possible mechanisms for the development of type 2 diabetes. Int J Obes (Lond). 2005;29 Suppl 2:S111-S115. 19. Unger R, Orci L. Diseases of liporegulation: new perspective on obesity and related disorders. FASEB J. 2001;15:312-321. 20. Bays H, Mandarino L, DeFronzo R. Role of the Adipocyte, Free Fatty Acids, and Ectopic Fat in Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus: Perox i s o m a l P r o l i f e r a t o r- A c t i v a t e d Receptor Agonists Provide a Rational Therapeutic Approach. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:463-478. Qatanani M, Lazar M. Mechanisms of obesity-associated insulin resistance: many choices on the menu. Gene Develop. 2007;21:1443-1455. Sreekumar R, Nair S. Skeletal muscle mitochondrial dysfunction and diabetes. Indian J Med Res. 2007; 125:399-410. Sethi J, Vidal-Puig A. Adipose tissue function and plasticity orchestrate nutritional adaptation. J Lipid Res. 2007;48:1253-1262. Morino K, Petersen K, Shulman G. Molecular mechanisms of insulin resistance in humans and their potential links with mitochondrial dysfunction. Diabetes. 2006;55 (Supl 2):S9-S15. Goldstein B, Sacalia R. Adiponectin: a novel adipokine linking adipocyte and vascular function. JCEM. 2004; 89:2563-2568. Kim J-Y, van der Wall E, Laplante M, Azzara A, Trujillo ME, Hofmann S, et al. Obesity-associated improvements in metabolic profile through expansion of adipose tissue. J Clin Invest. 2007;117:2621-2637. Yang Q, Graham T, Mody N, et al. Serum retinol binding protein 4 contributes to insulin resistance in obesity and type 2 diabetes. Nature. 2005;436:356-362. Bloomgarden Z. Measures of insulin sensitivity. Clin Lab Med. 2006; 26:611-633. Legro R, Castracane D, Kauffman R. Detecting insulin resistance in polycystic ovary syndrome:purpose and pitfalls. Obst Gynecol Survey. 2004;59:141-154.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

87

SAM Diabetes Libro 2

30. Alpizar M, Escalante J. Modelo mnimo. Rev Endocrinologia y Nutricion. 1998;6:1-6 31. De Fronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol. 1979; 237:E214-E223. 32. Abdul-Ghani M, Matsuda M, Balas B, De Fronzo R. Muscle and liver insulin resistance indexes derived from the oral glucose tolerance test. Diabetes Care. 2007;30:89-94. 33. Ahren B, Pacini G. Importance of quantifying insulin secretion in relation to insulin sensitivity to accurate assess beta cell function in clinical studies. Eur J Endocrinology. 2004; 150:97-104. 34. Radziuk J. Insulin sensitivity and its measurement: structural commonalities among the methods. JCEM. 2000;85:4426-4433. 35. Ferrannini E, Natali A, Bell P, et al. Insulin resistance and hypersecretion in obesity. J Clin Invest. 1997;100:1166-1172. 36. Ferranini E, Vichi S, Beck-Nielsen H, Laakso M, Paolisso G, Smith U. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR): Insulin action and age. Diabetes. 1996; 45:947-953. 37. Aguilar-Salinas CA, Rojas R , GmezPrez FJ, Valles V, Ros-Torres JM, Franco A. High prevalence of the metabolic syndrome in Mxico. Arch Med Res. 2004;35:76-81. 38. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. The use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care. 2004;27; 1487-1495. 39. Katz A, Nambi SS, Mather K, et al. Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI): a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans. JCEM. 2000;85:2402-2410. 40. Lerman I, Villa AR, Rios Torres JM, Tamez LE, Gomez Perez F, del Villar Velasco SL, Rull Rodrigo JA. Corre-

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

lations between surrogate measures of insulin resistance and cardiovascular risk factors in obese and overweight patients. J Diabetes Complications. 2003;17:66-72. McLaughlin T, Abbasi F, Cheal K, et al. Use of metabolic markers to identify overweight individuals who are insulin resistant. Ann Int Med. 2003;139:802-809. Liao Y, Kwon S, Shaughnessy S, et al. Critical evaluation of Adult Treatment Panel III criteria in identifying insulin resistance with dyslipidemia. Diabetes Care. 2004;27:978-983. Aguilar-Salinas CA, Rojas R, Gonzalez-Villalpando C, Gomez-Perez FJ, Mehta R, Olaiz G, et al. Design and validation of a population-based definition of the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2006;29:2420-2426. Stern S, Williams K, Ferranini E, DeFronzo R, Bogardus C, Stern M. Identification of individuals with insulin resistance using routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-339. Wajchenberg B. Beta cell failure in diabetes and preservation by clinical treatment. Endoc Rev. 2007;28:187-218. Souza F, Simpson N, Raffo N, et al. Longitudinal noninvasive PET-based beta cell mass estimates in a spontaneous diabetes rat model. J Clin Invest. 2006;116:1506-1513. Xu C, Baillo-Maitre B, Reed J. Endoplasmic reticulum stress: cell life and death decisions. J Clin Invest. 2005;115: 2656-2664. Brunham L, Kruit J, Verchere B, Hayden M. Cholesterol in islet dysfunction and type 2 diabetes. J Clin Invest. 2008;118:403-408. Aguilar Salinas CA, Cruz-Bautista I, Mehta R, et al. The ATP-Binding Cassette Transporter Subfamily A Member 1 (ABC-A1) and Type 2 Diabetes: An Association Beyond HDL Cholesterol. Current Diabetes Reviews. 2007;3:264-267. Aguilar Salinas CA. Descripcin de

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

la deficiencia de la protena relacionada al receptor LDL tipo 6 (LRP6): implicaciones en la fisiopatologia de la diabetes tipo 2, la hipertensin arterial y la ateroesclerosis. Rev Invest Clin. 2007;59:4-7. Villarreal-Molina MT, Aguilar-Salinas CA, Rodrguez-Cruz M, et al. The ABCA1 R230C variant affects HDL cholesterol levels and body mass index in the Mexican Population: Association with obesity and obesity-related comorbidities. Diabetes. 2007;56:1881-1887. Villarreal-Molina MT, Flores Dorantes MT, Arellano Campos O, et al. Association of the ATP-Binding Cassette Transporter A1 R230C Variant With Early-Onset Type 2 Diabetes in a Mexican Population. Diabetes. 2008;57:509-513. Trucco M. Regeneration of the pancreatic beta cell. J Clin Invest 2005;115:5-12. Aulinger B, D'Alessio D. Glucagonlike peptide 1: continued advances, new targets and expanding promise as a model therapeutic. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14:68-70. Kahn S, Haffner S, Heise M, et al. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006;355:2427-2443. Zeggini E. A new era for type 2 diabetes genetics. Diabetic Med. 2007; 24:1181-1186. Kostner J, Permutt A, Nichols C. Diabetes and insulin secretion. The ATP-sensitive K+ channel connection. Diabetes. 2005;54:3065-3072. Tonjes A, Stumvoll M. The role of the Pro12Ala polymorphism in peroxisome proliferator-activated receptor gamma in diabetes risk. Cur Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10:410-414. Canizales-Quinteros S, Aguilar-Salinas CA, Ortiz-Lpez MG, et al. Association of PPARG2 Pro12Ala variant with larger body mass index in

88

Referencias

Mestizo and Amerindian populations of Mexico. Hum Biol. 2007; 79:111-119. 60. Florez J. The new type 2 diabetes gene TCF7L2. Cur Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10:391-396. 61. Huertas-Vazquez A, Plaisier C, Weissglas-Volkov D, et al. TCF7L2 is associated with high serum triglycerides and differentially expressed in adipose tissue in families with familial combined hyperlipidemia. Diabetologa. 2008;51:62-69. 62. Frayling T, Timpson N, Weedon M, et al. A common variant in the FTO gene is associated with body mass index and predisposes to childhood and adult obesity. Science. 2007; 316:889-894.

63. Horikawa Y. Calpain-10 as a susceptibility gene for common type 2 diabetes. Endocrine J. 2006;53:567-576. 64. Del Bosque Plata L, Aguilar Salinas CA, Tusie Luna MT, et al. Association of the calpain-10 gene with type 2 diabetes mellitas in a Mexican population. Mol Genet Metab. 2004;81:122-126. 65. Vaxillaire M, Froguel P. Genetic basis of maturity-onset diabetes of the young. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006;35:371-384. 66. Love-Gregory L, Permutt A. HNF4A genetic variants: role in diabetes. Cur Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10:397-402. 67. Aguilar-Salinas CA, Reyes-Rodrguez E, Ordez-Snchez ML, et al.

Early-Onset Type 2 Diabetes: Metabolic and Genetic Characterizarion in Mexican Population. J Clin Endoc Metab. 2001;86:220-226. 68. Trajkovski M, Mziaut H, Schwarz P, Solimena M. Genes of type 2 diabetes in beta cells. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006;35:357-369. 69. Vilsboll T, Holst JJ. Incretins, insulin secretion and Type 2 diabetes mellitus. Diabetologa. 2004; 47: 357-366. 70. Cobelli C, Toffolo GM, Dalia C, et al. Assessment of beta cell function in humans, simultaneously with insulin sensitivity and hepatic extraction, from intravenous and oral glucosa tests. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007;293:E1-E15.

89