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    Sebastian Forno Wood
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    Este documento es un bono de atención médica emitido por la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile para Luis Edmundo Ávalos Roux que le permite recibir atención en el Hospital Carlos Van Buren en Valparaiso. El bono incluye información sobre el beneficiario, el prestador, y especifica que cubre consultas médicas hasta el 1 de febrero de 2012.

    Descripción original:

    Título original

    BonoPDF

    Derechos de autor

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

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    SISTEMA DE BENEFICIOS MEDICOS Subdepto.

    de Convenios : 21 de Mayo 592 - Santiago Fonos: 4955 624 - 4955 625

    DIRECCION DE PREVISION DE CARABINEROS DE CHILE

    BONO DE ATENCION MEDICA


    FECHA DE EMISION : 02/01/2012 NUMERO DE BONO

    : 99966110

    Pagina 1 de 1

    INFORMACION BENEFICIARIO

    Beneficiario RUT Beneficiario Imponente RUT Imponente

    LUIS EDMUNDO AVALOS ROUX

    Numero de C.M.C.

    7-441630-0

    4.217.563-3
    LUIS EDMUNDO AVALOS ROUX Numero de C.M.C. Nombramiento

    7-441630-0
    INSTITUCIONAL

    4.217.563-3

    IDENTIFICACION PRESTADOR

    Prestador Ciudad

    HOSPITAL CARLOS VAN BUREN VALPARAISO

    RUT Prestador

    161.606.500-5

    IDENTIFICACION EMISOR

    Emisor Ciudad
    Codigo Prestacion

    LUIS EDMUNDO AVALOS ROUX

    RUT Emisor

    4.217.563-3

    Nombre Prestacion

    Valor

    Cargo Dipreca

    Cargo Seguro

    Copago

    1 (01) CONSULTAS MEDICAS Totales $


    .

    VALIDO HASTA: 01/02/2012

    Firma del Paciente o Firma y Rut del Representante Legal

    Nombre y Firma del Emisor

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