GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO IX

Embarazo ectpico
Ariel Ivn Ruiz Parra, MD Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Instituto Materno Infantil. Bogot

INTRODUCCIN
l embarazo ectpico es la implantacin de un vulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. La localizacin ms frecuente ocurre a nivel tubrico; tambin se presenta a nivel cervical, intersticial, ovrico, en el epipln, en vsceras abdominales y en astas uterinas rudimentarias. El embarazo ectpico tubrico comprende 9598% de los casos; de acuerdo con su sitio de implantacin puede ser: 1. Ampular: ocurre en 85% de los casos. En esta localizacin puede evolucionar hacia la resolucin espontnea por aborto tubrico o permitir el crecimiento del embrin, lo que ocasiona ruptura de la trompa. 2. Istmico: constituye el 13% de los casos. Por estar localizado en la porcin ms estrecha de la trompa ocasiona rupturas ms tempranas. 3. Intersticial o intramural: constituye el 2% de los casos. El embarazo ovrico es excepcional. Se discute la ocurrencia del embarazo abdominal primario, pero se acepta la implantacin secun-

daria de un aborto tubrico. El embarazo cervical es la implantacin del huevo en el endocrvix.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de embarazo ectpico es de alrededor de 3-12 por 1.000 nacidos vivos. En los Estados Unidos la incidencia de embarazo ectpico aument de 4,5 por 1.000 embarazos informados en 1970 a 19,7 por 1.000 en 1992. Constituye el 2% de los embarazos informados. Profamilia informa una tasa de 15 por 1.000 embarazos en Colombia.

FISIOPATOLOGA
El embarazo ectpico despus de una ovulacin y fertilizacin naturales se asocia con factores de riesgo que lesionan la trompa y alteran el transporte del embrin tales como la ciruga tubrica previa (incluyendo la esterilizacin), la salpingitis, el embarazo ectpico previo (como resultado del tratamiento quirrgico o por persistencia del factor de riesgo original), la endometriosis, las anormalidades

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congnitas de las trompas y las adherencias secundarias a intervenciones quirrgicas sobre el tero, el ovario y otros rganos plvicos o abdominales. Cuando ocurre un embarazo en una usuaria del dispositivo intrauterino hay una probabilidad mayor de que sea ectpico debido a que el dispositivo previene ms efectivamente el

embarazo intrauterino que la implantacin extrauterina. Aunque la fertilizacin in vitro y la induccin de la ovulacin constituyen factores de riesgo importantes, se ha encontrado que los factores tubricos (salpingitis o ectpico previos y ciruga) son los factores de riesgo ms importantes para embarazo ectpico despus de fertilizacin in vitro. Los factores de riesgo se encuentran en la Tabla No. 1.

TABLA No. 1. FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTPICO* FACTORES DE RIESGO ALTO RIESGO Ciruga tubrica Esterilizacin Embarazo ectpico previo Exposicin intrauterina al DES Uso del DIU Patologa tubrica documentada RIESGO MODERADO Infertilidad Infecciones genitales previas Mltiples compaeros sexuales LIGERO AUMENTO DEL RIESGO Ciruga plvica o abdominal previa Fumar cigarrillo Ducha vaginal Edad temprana de la primera relacin sexual (<18 aos) * Segn Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Lancet 1998; 351: 1115-20.

Odds ratio (razn de disparidad)

21,0 9,3 8,3 5,6 4,2-45,0 3,8-21,0 2,5-21,0 2,5-3,7 2,1 0,9-3,8 2,3-2,5 1,1-3,1 1,6

CUADRO CLNICO Y AYUDAS DIAGNSTICAS

De acuerdo con la evolucin, pueden presentarse cuatro cuadros clnicos: EMBARAZO ECTPICO NO ROTO O EN EVOLUCIN Los hallazgos ms comunes son: 1. Dolor plvico o abdominal. 2. Amenorrea o modificaciones de la menstruacin. 3. Hemorragia del primer trimestre de la gestacin. 4. Masa plvica. El diagnstico diferencial del embarazo ectpico no roto se debe hacer con: a. Enfermedad plvica inflamatoria (EPI); en este caso hay fiebre, dolor bilateral a la palpacin de los anexos y antecedente de leu-

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correa o infeccin cervicovaginal. Los factores de riesgo asociados con EPI son: antecedente de EPI, infecciones de transmisin sexual, mltiples compaeros sexuales, menstruacin u aborto inducido recientes, uso del DIU y trauma genital. b. Apendicitis: los hallazgos ms comunes son dolor en fosa ilaca derecha, fiebre y sntomas gastrointestinales. En ambos casos el cuadro hemtico orienta el diagnstico hacia un proceso infeccioso con leucocitosis, neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimentacin globular. c. Otros diagnsticos que deben considerarse son: cuerpo lteo persistente, ruptura del cuerpo lteo, quiste ovrico funcional, volvulus de la trompa, litiasis o infeccin renal y amenaza de aborto. En 50% de los casos se puede llegar a establecer un diagnstico con base en los hallazgos clnicos; en los dems casos es necesario apoyarse en exmenes paraclnicos. a. Dosificacin seriada de HCG. En los casos de embarazo intrauterino normal la concentracin de la hormona se duplica aproximadamente cada 1,4-2,1 das, con un aumento mnimo de 66% en dos das. En los embarazos intrauterinos de mal pronstico y en los ectpicos no se observa la progresin normal de la HCG. Las determinaciones seriadas de HCG tambin indican el momento ptimo para realizar un ultrasonido transvaginal. La ausencia de una gestacin intrauterina en el ultrasonido transvaginal con concentraciones de HCG superiores a 1.500 mUI/ mL es diagnstica de embarazo ectpico. Una posible excepcin son las gestaciones mltiples (se ha informado gestaciones mltiples normales con concentraciones de HCG >2300 mUI/mL antes de la identificacin por ultrasonido transvaginal). Cuando se ha realizado un legrado uterino si no

ocurre un descenso de por lo menos 15% de la hormona en 8-12 horas, debe considerarse el embarazo ectpico. b. Ecografa transvaginal. Detecta gestaciones intrauterinas desde las 5-6 semanas de gestacin y cuando la concentracin de HCG es 1.500 mUI/mL. El saco vitelino se puede identificar a las tres semanas posconcepcin (cinco semanas desde la ltima menstruacin) y los movimientos cardiacos embrionarios desde las tres y media a cuatro semanas posconcepcin (5 1/2 a 6 semanas desde la ltima menstruacin). Con excepcin del embarazo heterotpico, la identificacin por ultrasonido de un embarazo intrauterino descarta la posibilidad de embarazo ectpico. La deteccin por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentracin de HCG de 1.000 mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y unos valores predictivos positivo y negativo de 98% para diagnosticar embarazo ectpico. Los hallazgos ultrasonogrficos mas especficos son: masa anexial extraovrica, embrin vivo en la trompa, anillo tubrico y masas mixtas o slidas en las trompas. Cuando se realiza ultrasonido transabdominal convencional la ausencia de saco gestacional intrauterino con concentraciones de HCG mayores de 6.500 mUI/mL (zona discriminatoria) se ha relacionado con embarazo ectpico. c. Progesterona. Una determinacin nica de la concentracin de progesterona puede excluir el embarazo ectpico cuando se encuentra por encima de 25 ng/mL y una concentracin de progesterona <10 ng/mL generalmente es incompatible con un embarazo normal. Los valores entre estos dos niveles no son concluyentes. Se ha indicado considerar el diagnstico de embarazo ectpico cuando la progesterona sea menor de 17,5 ng/mL. d. Curetaje uterino. La muestra endometrial puede obtenerse por biopsia en el consul-

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torio o con dilatacin y legrado. Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable (por ausencia de progresin de la HCG despus de 48 horas o concentracin de progesterona menor de 5 ng/mL). Cuando no se observa saco dentro del tero con la ecografa transvaginal y la HCG est aumentando por encima de la zona discriminatoria, usualmente es innecesario el curetaje uterino para confirmar el embarazo ectpico. Si se encuentran vellosidades coriales en el material del legrado, el diagnstico ms probable es el de aborto, aunque existe la posibilidad de embarazo heterotpico. La ausencia de vellosidades coriales establece el diagnstico de ectpico; una excepcin sera el aborto completo. Las vellosidades coriales se pueden observar macroscpicamente con la prueba de flotacin en solucin salina o por examen microscpico. El estudio histopatolgico del endometrio en los casos de embarazo ectpico revela cambios secuenciales que corresponden a un endometrio hipersecretor. e. Laparoscopia. No solo permite aclarar el diagnstico en casos dudosos, sino que permite el tratamiento. ABORTO TUBRICO En ste caso ocurre sangrado hacia la cavidad peritoneal a travs de la fimbria. El proceso de irritacin peritoneal acenta la sintomatologa, el dolor se hace ms intenso y generalmente obliga a la consulta de urgencia. A la exploracin vaginal el cuello permanece cerrado y hay dolor a la movilizacin; el tero se encuentra reblandecido; puede o no palparse masa anexial y hay dolor a la presin del fondo de saco posterior. El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento del saco de Douglas. El estado hemodinmico de la paciente empieza a deteriorarse. Aparece palidez muco-

cutnea, hipotensin, hipotensin postural, taquicardia, lipotimias transitorias y el cuadro hemtico muestra anemia. EMBARAZO ECTPICO ROTO El aumento de volumen provoca la ruptura aguda de la trompa lo que ocasiona sangrado hacia la cavidad peritoneal. El cuadro clnico se caracteriza por dolor intenso en hipogastrio o en fosa ilaca que se irradia al epigastrio y al hombro. Se instaura un cuadro de abdomen agudo acompaado de palidez mucocutnea, hipotensin, taquicardia, lipotimia y shock hipovolmico si la hemorragia es severa o no se detiene. En la exploracin vaginal ocurre dolor a la movilizacin del cuello, a la presin del fondo de saco posterior y a la palpacin bimanual, especialmente del lado correspondiente al ectpico. Puede o no identificarse engrosamiento o masa anexial. En el ultrasonido se encuentra lquido libre en cavidad (correspondiente al hemoperitoneo). El cuadro hemtico muestra anemia. EMBARAZO ECTPICO ROTO Y ORGANIZADO Ocurre cuando despus de la ruptura (o aborto) tubrico, cesa espontneamente la hemorragia y quedan los productos de la concepcin en la cavidad abdominal. Se presenta una historia de dolor hipogstrico difuso o localizado hacia una de las fosas ilacas, amenorrea o irregularidades menstruales recientes, sangrado intermitente escaso y oscuro, acompaado de malestar general, palidez, lipotimia, tenesmo, escalofros y en ocasiones febrculas. La paciente puede referir un episodio transitorio de dolor agudo de localizacin plvica o en una fosa ilaca. Al examen clnico se encuentra palidez mucocutnea y signos tardos de hemoperitoneo. En

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el examen ginecolgico se encuentra en ocasiones sangrado escaso de color oscuro, dolor a la movilizacin del cuello, el tero se puede identificar de tamao normal y puede palparse una masa parauterina dolorosa, irregular, a veces crepitante difcil de delimitar. Hay dolor a la presin del fondo de saco posterior. Es necesario hacer diagnstico diferencial con aborto, aborto infectado, quiste complicado del ovario, enfermedad plvica inflamatoria y plastrn apendicular. La laparoscopia permite precisar el diagnstico definitivo en casos dudosos.

para el embarazo ectpico. La eleccin del tratamiento depende del cuadro clnico, condiciones de la paciente, hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, habilidad del cirujano, medio hospitalario y deseos de un futuro embarazo. A. TRATAMIENTO QUIRRGICO De acuerdo con la revisin de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review, 2003), con base en la evidencia disponible, el tratamiento de eleccin (para pacientes estables) es la ciruga laparoscpica. Aunque la ciruga laparoscpica conservativa (salpingostoma) fue menos exitosa que la laparotoma para la eliminacin del embarazo tubrico, debido a una tasa mayor de trofoblasto persistente en la ciruga laparoscpica, esta tcnica parece ser factible en virtualmente todas las pacientes y se ha demostrado que es segura y menos costosa. Adems, el seguimiento a largo plazo ha demostrado una tasa de embarazos intrauterinos comparable y una tasa menor de embarazos ectpicos posteriores. La laparotoma es la va de eleccin para el tratamiento quirrgico del embarazo ectpico roto y en pacientes hemodinmicamente inestables. La laparotoma tambin est indicada cuando el cirujano no tiene el entrenamiento o carece de los recursos tcnicos adecuados o cuando la ciruga laparoscpica es tcnicamente difcil. Los procedimientos quirrgicos por laparoscopia o por laparotoma pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones quirrgicas que se proponen como pautas de manejo: EMBARAZO ECTPICO NO ROTO 1. Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: salpingectoma, conservando el ovario.

ATENCIN PREHOSPITALARIA
Se debe considerar el diagnstico de embarazo ectpico en toda mujer con factores de riesgo o con sangrado en el primer trimestre del embarazo. La paciente debe ser transportada a hospitales de segundo o tercer nivel de atencin y debe mantenerse al menos un acceso venoso. La administracin de analgsicos puede dificultar el diagnstico.

TRATAMIENTO INICIAL
Las pacientes con inestabilidad hemodinmica deben hospitalizarse. Si no se tiene un acceso venoso debe procurarse inmediatamente con catteres venosos de grueso calibre. Se deben obtener las muestras de sangre para cuadro hemtico, hemoclasificacin y prueba cruzada e iniciar la reanimacin hemodinmica con la administracin de cristaloides en infusin rpida. Debe vigilarse la diuresis.

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
Existen tratamientos mdicos (sistmicos o locales) y quirrgicos (radicales o conservativos)

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2. Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, emplear diversas tcnicas dependiendo de la localizacin: Embarazo ampular: salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia. En la actualidad se prefiere practicarla por va laparoscpica. Embarazo infundibular (localizado en la parte ms externa de la trompa): expresin de la trompa o preservar la porcin sana de la trompa con miras a plastia posterior. Embarazo stmico: practicar reseccin segmentaria y anastomosis primaria o, preferiblemente, evacuacin por salpingostoma lineal y posponer anastomosis. Embarazo intersticial: requiere extirpacin quirrgica con seccin en cua de una porcin del miometrio. Reimplantar la trompa es difcil y de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, conservando el ovario.

EMBARAZO ECTPICO EN ASTA UTERINA CIEGA Metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar histerectoma. EMBARAZO ECTPICO OVRICO Ocurre en 1% de los casos y su tratamiento es la reseccin parcial o total del ovario. EMBARAZO ECTPICO CERVICAL La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuacin mediante raspado; de no lograrse la evacuacin y, sobre todo, una hemostasia adecuada por va vaginal puede requerir histerectoma abdominal total o ligadura de arterias hipogstricas como tratamiento. Tambin se ha utilizado tratamiento mdico con metotrexate. EMBARAZO ECTPICO ABDOMINAL

EMBARAZO TUBRICO ROTO El tratamiento de eleccin es la salpingectoma; siempre se debe tratar de conservar el ovario. La ooforectoma parcial o total solo est indicada si el ovario est comprometido.

EMBARAZO ECTPICO ROTO Y ORGANIZADO Estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depende de los rganos interesados; usualmente se practica salpingectoma, pero en ocasiones se requiere salpigooforectoma.

El tratamiento es laparotoma y extraccin del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el rgano con la placenta in situ. Cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormente se hace seguimiento con determinaciones seriadas semanales de HCG, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblstico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.

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EMBARAZO HETEROTPICO O COMPUESTO Se denomina embarazo heterotpico o compuesto a la coexistencia de una gestacin

intrauterina con embarazo ectpico. Ocurre aproximadamente en uno de cada 4.000 embarazos espontneos, su incidencia est aumentando con el empleo de las tcnicas de fertilizacin asistida. El tratamiento es quirrgico.

TABLA No. 2. TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL EMBARAZO ECTPICO INDICACIONES Embarazo ectpico roto Dimetro mayor de 4 cm Persistencia del dolor por ms de 24 horas Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnstico Embarazo heterotpico PROCEDIMIENTO CIRUGA CONSERVATIVA Ectpico ampular: salpingostoma Ectpico stmico: reseccin segmentaria Ectpico abortndose por la fimbria: expresin de la fimbria CIRUGA RADICAL (SALPINGECTOMA) Hemorragia incontrolable Lesin extensa de la trompa Embarazo ectpico recurrente en la misma trompa Paridad satisfecha (esterilizacin) LAPAROTOMA Inestabilidad hemodinmica Inexperiencia en ciruga laparoscpica (o ausencia de recursos tcnicos) Laparoscopia muy difcil SEGUIMIENTO Determinacin semanal de _HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mL En ectpico persistente: Metotrexate

B. TRATAMIENTO MDICO El tratamiento mdico tiene por objetivo tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirrgico. El tratamiento mdico de eleccin, el ms conocido y el ms ampliamente usado es el metotrexate. Tambin se han utilizado localmente glucosa hiperosmolar y prostaglandinas. Se
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requiere hospitalizacin de la paciente, evaluacin clnica estricta y seguimiento con determinacin semanal de la HGC hasta que se encuentre <5 mUI/mL. Las fallas del tratamiento con metotrexate son ms comunes cuando los niveles de HCG son ms altos, la masa anexial es grande o hay movilidad del embrin. El Colegio Ameri-

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cano de Obstetras y Gineclogos ha publicado las siguientes indicaciones y contraindica-

ciones para el tratamiento con metotrexate (Tabla No. 3):

TABLA No. 3. TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTPICO CON METOTREXATE INDICACIONES * * * * * * Masa anexial <3 cm (<3,5cm) Deseo de fertilidad futura HCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo < 15.000 mUI/mL Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica) Visualizacin laparoscpica completa del ectpico Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual CONTRAINDICACIONES * * * * * * Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL Ulcera pptica activa Discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 (Pobre cumplimiento de la paciente) Actividad cardiaca fetal

El metotrexate se administra en dosis nica, dosis mltiples variables o por inyeccin directa en el sitio de implantacin. El esquema de dosis nica consiste en administrar metotrexate en dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal por va intramuscular; con ste esquema se obtiene 87% de xito. Ocho por ciento de las pacientes requieren mas de un tratamiento con metotrexate; la dosis se repite si en el da sptimo la HCG es mayor, igual o su declinacin es menor de 15% del valor del da cuarto. El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg de metotrexate va intramuscular en das alternos, intercalados con 0,1 mg/kg de leucovorin de rescate por va intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la HCG mayor a 15% en 48 horas o hasta que se administren cuatro dosis (metotrexate en los das 1,3,5 y 7 y leucovorin en los das 2,4,6 y 8).

Se ha informado xito en 93% de las pacientes as tratadas. La inyeccin directa de altas dosis de metotrexate en el sitio de implantacin del ectpico bajo gua de ultrasonido o por laparoscopia disminuye los efectos txicos, pero las tasas de xito (76%) son inferiores a las que se logran con la administracin sistmica del medicamento. De acuerdo con la revisin de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review, 2003) no hay lugar para el uso de metotrexate local bajo gua laparoscpica. Este modo de administracin es menos efectivo que la salpingostoma laparoscpica en la eliminacin del embarazo tubrico y conlleva los riesgos propios de la anestesia y el procedimiento. Si se requiere laparoscopia para el diagnstico, la ciruga laparoscpica es de eleccin. La inyeccin de metotrexate dentro del saco bajo gua ecogrfica transvaginal es menos invasora y ms
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efectiva que la inyeccin intratubrica por laparoscopia, pero requiere de la visualizacin del saco y de entrenamiento especfico. Sin embargo, al comparar el metotrexate local transvaginal con la salpingostoma laparoscpica, sta es ms efectiva. Con base en la evidencia disponible no se debe utilizar el metotrexate en dosis nica por no ser lo suficientemente efectivo. Por otro lado, una comparacin entre metotrexate sistmico en dosis mltiple versus salpingostoma laparoscpica mostr que no haba diferencias a corto ni a largo plazo, aunque la calidad de vida fue mas comprometida con el uso de metotrexate.

Una secuela importante de la enfermedad (o de la persistencia de los factores de riesgo) y de sus tratamientos es la infertilidad. Aunque es mayor con los tratamientos radicales, tambin ocurre con los tratamientos conservadores. Uno de los riesgos de la ciruga conservativa y del tratamiento mdico es la posibilidad de que quede tejido trofoblstico viable. Esto ocurre en 2-11% con laparotoma y en 5-20% con la laparoscopia o el metrotrexate. Cuando se administra metotrexate debe ocurrir una disminucin de la HCG entre el da cuarto y el sptimo de por lo menos 15% y, en mediciones semanales posteriores debe continuar disminuyendo. Si esto no ocurre se requiere un tratamiento secundario con otra dosis de metotrexate o ciruga. Cuando se hace ciruga conservativa, si ocurre una declinacin menor del 20% de la HCG cada 72 horas, se debe considerar que se trata de embarazo ectpico persistente y se debe hacer un tratamiento secundario.

MANEJO EXPECTANTE
Se ha informado resolucin espontnea (sin tratamiento quirrgico) en muchos embarazos ectpicos (hasta un 68%). El xito depende de una concentracin inicial baja, y subsecuentemente en descenso de las hormonas del embarazo. No obstante, no existen marcadores adecuados para identificar el subgrupo seleccionado de pacientes a quienes se les puede aplicar ste manejo.

PROMOCIN Y PREVENCIN
En la dcada pasada varios factores han alterado la importancia relativa de los factores de riesgo. La prevencin de las infecciones de transmisin sexual relacionadas con la EPI y sus secuelas puede contribuir a disminuir la incidencia del ectpico. As mismo, se podra esperar que un diagnstico temprano de las infecciones plvicas y una terapia antibitica ms efectiva reduzca el dao tubrico. Las pacientes en tratamientos de infertilidad pertenecen a grupos de riesgo, deben ser advertidas, requieren vigilancia especial y considerar tempranamente la posibilidad del ectpico para poder llevar a cabo tratamientos conservativos y evitar las complicaciones. Por otro lado, parece haber una asociacin entre un nmero mayor de embriones implantados y la

PRONSTICO
El pronstico depende de la oportunidad del diagnstico, la precocidad con que se establezca el tratamiento, la localizacin del ectpico y los recursos hospitalarios. Las complicaciones ms severas ocurren cuando se presenta la ruptura. En los Estados Unidos el embarazo ectpico contribuye con 9% de las muertes maternas directas. Es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo.

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estimulacin ovrica con el embarazo heterotpico, por lo que estas pacientes requieren tambin monitorizacin ms estrecha. Todas las pacientes con sospecha de ectpico deben ser manejadas en instituciones de salud con recursos adecuados para la complejidad de la patologa.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann Emer Med 2003; 41:123-133. American College of Emergency Physicians. Clinical policy for the initial approach to patients presenting with a chief complaint of vaginal bleeding. Ann Emer Med 1997; 29:435-458. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ectopic pregnancy. Technical Bulletin No. 150. Washington, December 1990. Barnhart Kt, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-

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