MEDISAN 2003;7(2):100-109

Laboratorios de Anticuerpos y Biomodelos Experimentales ARTICULACIN DE LA RODILLA Y SU MECNICA ARTICULAR

Dra. Ledia H. Gngora Garca, 1 Dra. Cruz M. Rosales Garca, 1 Dra. Isabel Gonzlez Fuentes y Dra. Nayra Pujals Victoria 2
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RESUMEN Un conocimiento perfecto de la articulacin de la rodilla interesa al mdico prctico, por ser la articulacin ms expuesta y menos protegida contra las lesiones mecnicas; razn por la cual experimenta numerosos traumatismos. La articulacin de la rodilla es una trocleartrosis que une el fmur a la tibia y la rtula, de modo que por su especial construccin reviste una importancia medular en el proceso de marcha, carrera y salto, a la vez que le corresponde una funcin esttica de primer orden. En el presente trabajo se revisan los aspectos de la mecnica articular, pues la rodilla es uno de los elementos ms complejos del cuerpo humano, debido a su diseo, y su articulacin est dotada de un solo sentido de libertad de movimiento: la flexin-extensin, aunque de manera accesoria posee un segundo sentido de libertad: la rotacin sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla ha sido flexionada. Descriptores: RODILLA; BIOMECNICA Lmite: HUMANO ARTICULACIN DE LA RODILLA;

La rodilla es la articulacin ms grande del esqueleto humano; en ella se unen 3 huesos: el extremo inferior del fmur, el extremo superior de la tibia y la rtula (aumenta el brazo de palanca del aparato extensor de la rodilla). Constituye una articulacin de suma importancia para la marcha y la carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el despegue y la recepcin de saltos. 1- 3 -------------------------1
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Su mecnica articular resulta muy compleja, pues por un lado ha de poseer una gran estabilidad en extensin completa para soportar el peso corporal sobre un rea relativamente pequea; pero al mismo tiempo debe estar dotada de la movilidad necesaria para la marcha y la carrera y para orientar eficazmente al pie en relacin con las irregularidades del terreno. 4, 5 Actualmente, adems de los trabajos donde

Especialista de I Grado en Anatoma Humana. Profesora Asistente Especialista de I Grado en Anatoma Humana. Doctora en Ciencias Mdicas. Profesora Titular

se utilizan tcnicas de diseccin en cadveres y radiografas, se investiga a travs de resonancia magntica nuclear, fotografiada en distintos ngulos durante sus movimientos. Su estudio est condicionado por la alta incidencia de traumatismos y enfermedades osteodegenerativas que la afectan. La presente revisin se basa en los aspectos referentes a los movimientos que ejecuta y los factores que los limitan, adems de los elementos que contribuyen a su estabilidad. DESARROLLO Anatoma de la rodilla La rodilla se clasifica como biaxial y condlea, en la cual una superficie cncava se desliza sobre otra convexa alrededor de 2 ejes. Como superficies articulares presenta cndilos del fmur, superficie rotuliana del fmur, carilla articular de la rtula y meniscos femorales (estructuras cartilaginosas que actan como cojinetes, amortiguando el choque entre el fmur y la tibia).1, 6, 7 La cpsula articular es grande y laxa, y se une a los meniscos. Por otro lado, conviene destacar que otros anatomistas sostienen que la articulacin de la rodilla est compuesta, desde el punto de vista morfolgico, por la yuxtaposicin de dos articulaciones secundarias: la femororrotuliana (que es troclear) y la femorotibial (que es condlea con meniscos interpuestos);1, 8, 9 la primera de las cuales constituye una articulacin por deslizamiento; protege por delante el conjunto articular y; elevando al mismo tiempo al msculo cuadrceps, permite que las tracciones de este sobre la tibia tengan lugar con un cierto ngulo de inclinacin y no en sentido paralelo, pues as aumenta su poder de traccin. 9 Con respecto a la articulacin femorotibial puede decirse que el menisco articular

la divide en 2 cmaras: la proximal o superior, que corresponde a la articulacin femoromeniscal, responsable de los movimientos de flexin y extensin de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde a la articulacin meniscotibial y permite los movimientos de rotacin de la pierna. La rodilla humana est construida normalmente con un cierto grado de valguismo. Ello significa que estando extendido el miembro inferior, los ejes del fmur y de la tibia no se continan en lnea recta, sino que forman un ngulo obtuso abierto hacia afuera (ngulo femorotibial).1, 6, 7 Este ngulo de divergencia de los 2 huesos que constituyen la articulacin mide, como trmino medio, de 170 a 177. Conviene distinguir desde el punto de vista de construccin de la rodilla humana, el eje anatmico o diafisario del fmur (lnea que une el centro de la escotadura intercondlea con el vrtice del trocnter mayor) del llamado eje mecnico o dinmico de este, que es la lnea que une el centro de la cabeza femoral con el centro anatmico de la rodilla y el centro de la articulacin tibiotarsiana; este ltimo eje representa la lnea de apoyo o gravedad de toda la extremidad inferior. En los individuos normales, el eje mecnico o dinmico pasa por el centro de la articulacin, o bien un poco por dentro (cndilo interno), o un poco por fuera (cndilo externo). No sucede lo mismo en las desviaciones patolgicas conocidas como genu valgum y genu varum (ver ms adelante). En estos casos, la lnea pasa completamente por fuera (genu valgum) o por dentro de la rodilla (genu varum).10, 11 Posee un fuerte aparato ligamentoso, cuyos ligamentos son: colateral tibial o interno y fibular o externo, transverso de la rodilla, meniscofemoral anterior y posterior, as como cruzados anterior y posterior1, 6, 7 (figura).

Figura.

Vista anterior de la articulacin de la rodilla

1.-Cuadriceps (recto femoral), 2.-Fmur, 3.-Rtula, 4.-Lig. colateral peroneo, 5.-Menisco lateral, 6.-Peron, 7.-Tibia, 8.-Lig. cruzado posterior, 9.-Lig. colateral tibial 10.-Lig. cruzado anterior, 11.-Lig. Interno Izquierdo roto, 12.-Lig. cruzado anterior roto

Mecnica articular La articulacin de la rodilla puede permanecer estable cuando es sometida rpidamente a cambios de carga durante la actividad, lo cual se conoce como estabilidad dinmica de la rodilla 12, 13 y es el resultado de la integracin de la geometra articular, restricciones de los tejidos blandos y cargas aplicadas a la articulacin a travs de la accin muscular y el punto de apoyo que sostiene el peso. La arquitectura sea de la rodilla suministra una pequea estabilidad a la articulacin, debido a la incongruencia de los cndilos tibiales y femorales; sin embargo, la forma, orientacin y propiedades funcionales de los meniscos mejora la congruencia de la articulacin y puede sumi-

nistrar alguna estabilidad, que es mnima considerando los grandes pesos trasmitidos a travs de la articulacin. 13, 14 La orientacin y propiedades materiales de los ligamentos, cpsula y tejidos musculotendinosos de la rodilla contribuyen significativamente a su estabilidad. 15 Los ligamentos de la rodilla guan los segmentos esquelticos adyacentes durante los movimientos articulares y las restricciones primarias para la traslacin de la rodilla durante la carga pasiva. Las restricciones de fibras de cada ligamento vara en dependencia del ngulo de la articulacin y el plano en el cual la rodilla es cargada. 14, 16 La estabilidad de la rodilla est asegurada por los ligamentos cruzados anterior y posterior y los colaterales interno (tibial) y externo (peroneo). El

ligamento cruzado anterior (LCA) tiene la funcin de evitar el desplazamiento hacia delante de la tibia respecto al fmur; el cruzado posterior (LCP) evita el desplazamiento hacia detrs de la tibia en relacin con el fmur, que a 90 de flexin se verticaliza y tensa y por ello es el responsable del deslizamiento hacia atrs de los cndilos femorales sobre los platillos tibiales en el momento de la flexin, lo cual proporciona estabilidad en los movimientos de extensin y flexin. 1, 7, 17 Los ligamentos laterales brindan una estabilidad adicional a la rodilla; as, el colateral externo o peroneo (LLE), situado en el exterior de la rodilla, impide que esta se desve hacia adentro, mientras que el colateral interno o tibial (LLI) se sita en el interior de la articulacin, de forma que impide la desviacin hacia afuera, y su estabilidad depende prcticamente de los ligamentos y los msculos asociados. 1, 6, 17, 18 Consecuentemente, en la mayora de los casos hay muchos ligamentos que contribuyen sinergsticamente a la estabilidad dinmica de la rodilla; 4, 8, 11, 13 mientras que los esfuerzos combinados de ligamentos y otros tejidos blandos suministran a la rodilla buena estabilidad en condiciones cuando las cargas aplicadas a la articulacin son moderadas, la tensin aplicada a estos tejidos durante alguna actividad agresiva (detener o cambiar con rapidez la direccin en ciertos deportes) suele exceder a su fuerza. Por esta razn se requieren fuerzas estabilizadoras adicionales para mantener la rodilla en una posicin donde la tensin en los ligamentos permanezca dentro de un rango seguro. Las fuerzas compresivas de la rodilla, resultantes del soporte del peso del cuerpo y las cargas aplicadas a los segmentos articulares por actividad muscular, suministran estas fuerzas estabilizadoras. 13 - 15

La articulacin de la rodilla realiza fundamentalmente movimientos en 2 planos perpendiculares entre s: flexoextensin en el plano sagital (eje frontal) y rotacin interna y externa en el plano frontal (eje vertical). Para los movimientos debe tenerse en cuenta que el espesor y volumen de un ligamento son directamente proporcionales a su resistencia e inversamente proporcionales a sus posibilidades de distensin. 4, 5 1. Movimientos de flexin y extensin: Se realizan alrededor de un eje frontal, bicondleo, que pasa los epicndilos femorales. La cara posterior de la pierna se aproxima a la cara posterior del muslo en el curso de la flexin, pero sucede lo contrario durante el movimiento de extensin. A partir de la posicin 0 (posicin de reposo: cuando el muslo y la pierna se prolongan entre s en lnea recta, formando un ngulo de 180), la flexin de la pierna alcanza por trmino medio 130; pero el lmite mximo de la amplitud de ese movimiento no es este, pues tomando el pie con una mano puede ampliarse. La flexoextensin de la rodilla resulta de la suma de 2 movimientos parciales que ejecutan los cndilos femorales: un movimiento de rodado, similar al que realizan las ruedas de un vehculo sobre el suelo y un movimiento de deslizamiento de aquellos sobre las cavidades glenoideas; este ltimo de mayor amplitud que el primero. El movimiento de rotacin o rodado tiene lugar en la cmara femoromeniscal; y la fase de deslizamiento, en la meniscotibial. 8, 19 En los movimientos de flexinextensin, la rtula se desplaza en un plano sagital. A partir de su posicin de extensin, retrocede y se desplaza a lo largo de un arco de circunferencia, cuyo centro est situado a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y cuyo radio es igual a la longi-

tud del ligamento rotulando. Al mismo tiempo, se inclina alrededor de 35 sobre s misma, de tal manera que su cara posterior, que miraba hacia atrs, en la flexin mxima est orientada hacia atrs y abajo; por tanto, experimenta un movimiento de traslacin circunferencial con respecto a la tibia. 20 Limitantes de la flexin: a) Distensin de los msculos extensores (cudriceps crural); b) por la masa de los msculos flexores en el hueco poplteo; y c) El segmento posterior de los meniscos. Limitantes de la extensin: a) Distensin de los msculos flexores; b) el segmento anterior de ambos meniscos; c) la distensin de la parte posterior del manguito capsuloligamentoso; d) los 2 ligamentos laterales, que al estar situados por detrs del eje de movimientos, se ponen cada vez ms tensos a medida que el movimiento de extensin progresa. En la fase de postura, la flexin de la rodilla funciona como un amortiguador para ayudar en la aceptacin del peso. La funcin de los ligamentos cruzados en la limitacin de los movimientos angulares de la rodilla vara, segn la opinin de los diferentes autores. 2. Movimientos de rotacin de la rodilla: Consisten en la libre rotacin de la pierna, o sea, en que tanto la tibia como el peron giran alrededor del eje longitudinal o vertical de la primera, en sentido externo o interno. La rodilla puede realizar solamente estos movimientos de rotacin cuando se encuentra en posicin de semiflexin, pues se producen en la cmara distal de la articulacin y consisten en un movimiento rotatorio de las tuberosidades de la tibia, por debajo del conjunto meniscos-cndilos femorales. En la extensin completa de la articulacin, los movimientos de rotacin no pueden realizarse porque lo impide la gran

tensin que adquieren los ligamentos laterales y cruzados. La mxima movilidad rotatoria activa de la pierna se consigue con la rodilla en semiflexin de 90. La rotacin externa es siempre ms amplia que la interna (4 veces mayor, aproximadamente). 1, 6, 7 En la rotacin interna, el fmur gira en rotacin externa con respecto a la tibia y arrastra la rtula hacia afuera: el ligamento rotuliano se hace oblicuo hacia abajo y adentro. En la rotacin externa sucede lo contrario: el fmur lleva la rtula hacia adentro, de manera que el ligamento rotuliano queda oblicuo hacia abajo y afuera, pero ms oblicuo hacia fuera que en posicin de rotacin indiferente. 21, 22 La capacidad de rotacin de la articulacin de la rodilla confiere a la marcha humana mayor poder de adaptacin a las desigualdades del terreno y, por consiguiente, mayor seguridad. Los movimientos de rotacin desempean tambin una funcin importante en la flexin de las rodillas, cuando se pasa de la posicin de pie a la de cuclillas. La capacidad de rotacin de la rodilla permite otros muchos movimientos, por ejemplo: cambiar la direccin de la marcha, girar sobre s mismo, trepar por el tronco de un rbol y tomar objetos entre las plantas de los pies. Por ltimo, existe una rotacin axial llamada "automtica", porque va unida a los movimientos de flexoextensin de manera involuntaria e inevitable. Cuando la rodilla se extiende, el pie se mueve en rotacin externa; a la inversa, al flexionar la rodilla, la pierna gira en rotacin interna. En los movimientos de rotacin axial, los desplazamientos de la rtula en relacin con la tibia tienen lugar en un plano frontal; en posicin de rotacin indiferente, la direccin del ligamento rotuliano es ligeramente oblicua hacia abajo y afuera. Los 2 ligamentos cruzados limitan el movimiento de rotacin interna, que au-

mentan su cruzamiento, y deshacen este ltimo cuando la pierna rota internamente, por lo que no pueden restringir este movimiento de manera alguna. El movimiento de rotacin externa es limitado por el ligamento lateral externo, que se tuerce sobre s mismo, y por el tono del msculo poplteo. Al igual que sucede en los movimientos de flexoextensin, los meniscos tambin se desplazan en el curso de los movimientos rotatorios de la pierna; desplazamientos en los cuales reside la causa de su gran vulnerabilidad. Las lesiones meniscales solamente se pueden producir, segn esto, en el curso de los movimientos articulares, y no cuando la rodilla se encuentra bloqueada en extensin. Combinaciones incoordinadas de los movimientos de rotacin (sobre todo la interna), que hunden el menisco en el ngulo condilotibial, punzndole, con los de flexin y extensin, son causantes de tales lesiones meniscales. Hay autores 4, 8, 11, 13 que describen otras 2 clases de movimientos en la rodilla: 3. Movimientos de abduccin y adduccin: Son ms conocidos en semiologa con el nombre de movimientos de inclinacin lateral y corresponden realmente ms a un juego mecnico de conjunto, que a una funcin que posea una utilidad definida. En la posicin de extensin, y fuera de todo proceso patolgico, son prcticamente inexistentes. Su amplitud es del orden de 2 a 3 y obedecen a uno de los caracteres del cartlago articular, que es el de ser compresible y elstico. 4. Movimientos de la rtula: Generalmente se considera que los movimientos de la rtula no influyen en los de la rodilla. La patela sufre un ascenso en la extensin y desciende en la flexin.

Desplazamientos en la articulacin femororrotuliana El movimiento normal de la rtula sobre el fmur durante la flexin es una traslacin vertical a lo largo de la garganta de la trclea y hasta la escotadura intercondlea. El desplazamiento de la rtula equivale al doble de su longitud (8 cm) y lo efecta mientras gira en torno a un eje transversal; en efecto, su cara posterior, dirigida directamente hacia atrs en posicin de extensin, se orienta hacia arriba cuando la rtula, al final de su recorrido, se aplica en la flexin extrema, debajo de los cndilos, por lo cual se trata de una traslacin circunferencial. 4, 8, 11 Desplazamientos de la rtula sobre la tibia Es posible imaginarse la rtula incorporada a la tibia para formar un olcranon como en el codo; disposicin que al impedir todo movimiento de la rtula en relacin con la tibia, limitara de modo notable su movilidad e inhibira incluso cualquier movimiento de rotacin axial. La rtula efecta 2 clases de movimientos con respecto a la tibia, segn se considere la flexin-extensin o la rotacin axial. Las fuerzas que actan sobre la rodilla durante la marcha son: el peso del cuerpo, equilibrado con la fuerza de reaccin del suelo y las contracciones de los grupos musculares, que originan un movimiento entre los elementos articulares mediante el desplazamiento de las superficies articulares entre s, producido por el par de fuerzas generado por el peso del cuerpo y las contracciones musculares. La fuerza resultante que cierra y equilibra al sistema que acta sobre la articulacin, sin producir movimiento, es la fuerza de reaccin articular

que comprime las superficies articulares entre s. 23, 24 Durante las actividades del miembro inferior se generan fuerzas en la rodilla: una de ellas en la articulacin femororrotuliana y otra en la femorotibial, que a su vez puede descomponerse en un componente en el compartimento medial y otro en el lateral. Dichas fuerzas son las causantes del dao progresivo de las superficies articulares, al ir lesionando la estructura del cartlago con sus componentes de compresin, fundamentalmente, y de cizallamiento; este ltimo se desprecia en los estudios biomecnicos, por ser prcticamente inexistente, debido al bajsimo coeficiente de friccin cartlago-cartlago que obedece, por un lado, a las propiedades viscoelsticas de este y, por otro, a la lubricacin proporcionada por el lquido sinovial. 8, 25 La articulacin femorotibial (FT) posee un movimiento tridimensional y, por tanto, 3 componentes de giro: angulacin varovalgo (plano frontal, eje anteroposterior), rotacin (plano transversal, eje vertical) y flexoextensin (plano sagital, eje transversal). Tambin tiene 3 componentes de desplazamiento: mediolateral, anteroposterior y compresin-separacin, de los cuales solo es trascendente el segundo en un mecanismo combinado con el rodamiento de los cndilos femorales sobre la tibia, guiado por el ligamento cruzado posterior, que predomina en los primeros grados de flexin y el desplazamiento al final de esta. El desplazamiento mediolateral resulta mnimo, atribuible a la congruencia articular proporcionada por los meniscos y las partes blandas (ligamentos y contraccin muscular). El movimiento de rotacin suele ser generalmente automtico e involuntario y de un orden de magnitud poco importante (nulo en extensin completa, con mximo de 10 a 90 de flexin); as pues, el movimiento principal es el de flexoextensin. 19, 21

Conviene sealar que el grado de flexin de la rodilla en un ciclo de marcha, vara a lo largo de dicho ciclo, pero nunca lograr estar completamente extendida. Este movimiento de flexoextensin funciona como un helicoide y no como una bisagra simple, pues existe una combinacin de flexoextensin con rotaciones, debida a la mayor dimensin proximodistal del cndilo medial respecto al lateral. 8 Asimismo, para el movimiento de flexin, el deslizamiento anteroposterior femorotibial aumenta la potencia del aparato extensor hasta en 30 %, al obtener un momento mecnico ms favorable. Por el mecanismo de rotacin automtica descrito anteriormente sucede el fenmeno conocido como autoatornillamiento, que produce el bloqueo femorotibial en extensin completa y aumenta la estabilidad articular, entre otras situaciones, en el instante del apoyo del taln en la marcha. Dicho mecanismo tiene lugar mediante la rotacin externa progresiva, con la extensin de la rodilla en fase de balanceo, y provoca el bloqueo progresivo en los ltimos 15 de extensin. 22, 25 El centro instantneo de rotacin de la articulacin FT para la flexoextensin se encuentra, en condiciones normales, en el fmur, aproximadamente en la insercin de los ligamentos colaterales en la perpendicular al punto de contacto y va desplazndose dorsalmente con la flexin, en una lnea curva suave de concavidad craneal; tal desplazamiento es explicable, entre otros factores, por el deslizamiento femoral sobre la tibia durante la flexin. A causa de esta variacin, los diferentes grupos musculares van variando su momento en un sentido que favorece su funcionalismo. CONCLUSIONES La rodilla constituye uno de los elementos ms complejos del cuerpo humano, debido a su diseo. Esencialmente es una

articulacin dotada de un solo sentido de libertad de movimiento: la flexinextensin; pero de manera accesoria posee un segundo sentido de libertad: la rotacin sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla est flexionada. Con todo lo anterior, la rodilla consigue sus 2 objetivos bsicos: amplia libertad de movimientos y total estabilidad, sobre todo ABSTRACT Knee Articulation and its Mechanics

en extensin completa; posicin en la que soporta grandes presiones, debidas al peso del cuerpo y la longitud de los brazos de palanca. Alcanza una gran movilidad a partir de cierto ngulo de flexin, muy necesaria en la carrera y para orientar ptimamente el pie en relacin con las irregularidades del terreno.

A perfect knowledge of the knee articulation is something interesting for the practicioner, for being the most exposed and less protected articulation against mechanical lesions; a reason for which it experiences numerous traumatisms. The knee articulation is a trochlearthrosis joining the femur to the tibia and the patella, so that due to its special structure it has a great importance in the walking, career and jump processes. At the same time it has an static function of first order. In the present work the aspects of the articulation mechanics are revised, because the knee is one of the most complex elements in the human body, due to its design and articulation it has just a single sense movement freedom: flexion-extension, although in an accessory way it possesses a second freedom sense: rotation on the leg longitudinal axis which appears just when the knee has been flexed. Subject headings: KNEE; KNEE JOINT; BIOMECHANICS Limit: HUMAN

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Dra. Ledia H. Gngora Garca. Laboratorios de Anticuerpos y Biomodelos Experimentales, Apartado Postal 4032, Santiago de Cuba 90400, Cuba E-mail: ledia@labex.scu.sld.cu

CMO CITAR ESTE ARTCULO Gngora Garca LH, Rosales Garca CM, Gonzlez Fuentes I, Pujals Victoria N. Articulacin de la rodilla y su mecnica articular. [artculo en lnea]. MEDISAN 2003;7(2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol7_2_03/san13203.htm> [consulta: fecha de acceso].