Gua Clnica ACV isqumico del adulto

2006

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ndice

Metodologa Antecedentes Definiciones Sospecha y confirmacin diagnstica Tratamiento del episodio agudo y estudio etiopatognico Prevencin secundaria Rehabilitacin y seguimiento Bibliografa (anexo 1) Tabla de gradacin de la evidencia (anexo 2)

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3 Gua Clnica para el manejo del Ataque (Accidente)1 Cerebrovascular Isqumico en el adulto 1. Metodologa 1.1. Esta gua ha sido elaborada tomando como base la revisin sistemtica llevada a cabo por la Universidad del Desarrollo durante el ao 2004, especialmente encargada por el Ministerio de Salud para informar las recomendaciones que seran incluidas en la gua clnica que orientara la atencin de aquellos pacientes adultos que sufren un ataque cerebrovascular (ACV) isqumico. De igual modo, esta seleccin de recomendaciones servir para definir las prestaciones especficas que sern objeto de garantas explcitas, de acuerdo con los lineamientos contenidos en la Ley 19.966, que establece el rgimen general de garantas en salud. 1.2. En la citada revisin sistemtica se llev a cabo una bsqueda acabada de fuentes primarias y secundarias de informacin2, para identificar ensayos clnicos, revisiones sistemticas y guas clnicas que evaluasen la eficacia del uso de intervenciones preventivas, diagnsticas, curativas y de rehabilitacin, en el abordaje del ACV isqumico del adulto.3 El proceso de recoleccin de informacin fue seguido de un proceso de anlisis crtico de los artculos y guas clnicas seleccionadas, as como de sntesis de la informacin, adems de una gradacin de la misma, de acuerdo con las recomendaciones de la comisin canadiense para medicina preventiva. El perodo abarcado por la revisin sistemtica fue de nueve aos, desde enero de 1995 hasta abril de 2004 y se restringi a material publicado en idiomas castellano e ingls. Se incluy cinco artculos publicados en aos anteriores a 1995, a partir de la recomendacin de expertos que participaron en la bsqueda. El nmero total de estudios seleccionados y analizados fue de 244, que se desglosa como sigue: 69

Se ha reemplazado, en esta gua clnica, el sustantivo accidente por ataque, para ajustarse a la terminologa actualmente en uso en la literatura internacional. 2 La bsqueda incluy bases de datos que contienen informacin preferentemente primaria, como es el caso de MEDLINE y LILACS, as como bases de datos orientadas hacia informacin secundaria, como la Biblioteca Cochrane, la Base de Datos de Evaluaciones de Tecnologas Sanitarias (desarrollada en conjunto por INAHTA y la Universidad de York) y otras orientadas al almacenamiento de guas clnicas, como la National Guideline Clearinghouse, del gobierno de los Estados Unidos de Norteamrica. El proceso de bsqueda se hizo tanto a travs de palabras clave como de orientacin dirigida de expertos. La metodologa de bsqueda y seleccin de material est detallada in extenso en el cuerpo de la revisin sistemtica. 3 La citada revisin no se restringi en su abordaje al ACV isqumico del adulto, que ha sido el seleccionado para la elaboracin de esta gua clnica, sino que abordo el ACV en general.
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4 revisiones sistemticas publicadas en la Biblioteca Cochrane; 13 revisiones sistemticas provenientes de otras fuentes; cinco revisiones no sistemticas; 22 meta-anlisis; 101 ensayos clnicos controlados; 13 cohortes; tres estudios observacionales prospectivos; dos estudios analticos; 15 guas clnicas, y un estudio de costo-efectividad. 1.3. Los antecedentes recolectados en la revisin sistemtica sealada fueron complementados, al momento de redactar esta gua, con informacin extractada de los documentos originales, particularmente de las revisiones sistemticas contenidas en la Biblioteca Cochrane, en su segundo volumen del ao 2005. Se acudi, especialmente, a las guas clnicas publicadas por la Fundacin para el ACV (SFNZ), de Nueva Zelanda [SFNZ 2003]; la Red Escocesa de Guas Clnicas (SIGN), de Escocia [SIGN 2002] ; y la Unidad de Efectividad Clnica y Evaluacin, del Real Colegio de Internistas, del Reino Unido [RCP 2004]. Del documento escocs, en particular, se tom la gradacin de la evidencia que se ha utilizado en la confeccin de esta gua, y que se detalla en el anexo nmero dos. 2. Antecedentes 2.1. Las enfermedades cerebrovasculares son una de las principales causas de muerte en el mundo entero. El Informe Sobre la Salud en el Mundo, publicado por la Organizacin Mundial de la Salud el ao 2003, ubica al ACV en cuarto lugar entre los responsables de la carga global de enfermedad, para los mayores de 15 aos [WHO 2003], alcanzando el segundo lugar en la poblacin mayor de 60 aos. Su tasa de incidencia fue estimada, en un estudio coordinado por la Organizacin Mundial de la Salud, en valores que se ubican entre 101 y 285 por cien mil habitantes, para los varones, y entre 47 y 198 para las mujeres [Thorvaldsen 1995]. 2.2. En Chile el ACV figura entre las diez primeras causas de muerte en hombres y mujeres, a partir de los 20 aos de edad, con tasas que aumentan sostenidamente a medida que se envejece. En el ao 1999 correspondi a la segunda causa especfica de muerte, con un 9.6% del total, aventajada slo por la enfermedad cardiovascular. La tasa cruda anual de incidencia de ACV en Chile, segn un estudio poblacional realizado recientemente en la ciudad de Iquique [Lavados 2005], fue de 95.8 por cien mil habitantes (95% CI: 86.2 a
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5 105.4). La tasa de primer ACV, por su parte, fue de 113 por cien mil, ajustada a la poblacin chilena del ao 2002. Segn los hallazgos del mismo estudio, 65% de los ACV correspondieron a infartos cerebrales, 23% a hemorragias intracerebrales y 5% a hemorragias subaracnoideas. Los restantes permanecieron indeterminados (17%). 2.3. Por las razones epidemiolgicas reseadas, as como por la vulnerabilidad de esta patologa a diversas intervenciones mdicas probadamente efectivas, tanto preventivas como curativas, el ACV fue incluido en el listado de 56 patologas o condiciones de salud que formarn parte del rgimen de garantas explcitas en salud, y del cual entrar a formar parte, a ms tardar, en abril de 2007. En esta gua clnica se aborda el subgrupo de ACV que representa la mayor carga de enfermedad en trminos de discapacidad y muerte: el ACV isqumico del adulto. En adelante, la sigla ACV se reservar, por el resto de la presente gua clnica, para referirse al ataque cerebrovascular isqumico del adulto4. 3. Definiciones 3.1. Segn el diccionario Medline Plus , editado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de Norteamrica, stroke (la palabra inglesa para ACV) corresponde a la disminucin brusca o prdida de la conciencia, sensacin, y movimiento voluntario causado por la rotura u obstruccin (como ocurre con un cogulo) de un vaso sanguneo del cerebro5. Una definicin operativa es la que aporta el Prof. Charles Warlow, en su libro clsico sobre ataque cerebrovascular [Warlow 1996], en que define stroke como un sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y -en ocasiones- prdida global de la funcin cerebral (en pacientes comatosos o que sufren hemorragia subaracnoidea), que duran ms de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente ms que un origen vascular. En esta ltima definicin se coloca nfasis en el carcter focal que, la mayora de las veces, tiene el ataque cerebrovascular, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isqumica. Es as como el mismo autor seala, ms adelante, que se debe tener presente que la isquemia cerebral focal causa

En esta gua se ha preferido el trmino accidente cerebrovascular, ms que ataque, como sugieren algunos autores [Hankey 2002]. Esto se debe, simplemente, a razones de uso ms extendido del primero. 5 Definicin disponible en el siguiente sitio web: http://www2.merriam-webster.com/cgi-bin/mwmednlm

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6 sntomas neurolgicos focales. Sntomas no-focales, como los desmayos, el mareo, y la debilidad generalizada rarsima vez, o nunca, se deben a un ataque isqumico transitorio o a un ACV [Warlow 1996]. 3.2. Una entidad clnica que requiere especial mencin es el ataque isqumico transitorio (AIT), cuya diferencia clnica con los ACV, descritos en el punto anterior, es exclusivamente su duracin inferior a las 24 horas. Un subgrupo de ellos, sin embargo, afecta al ojo en lugar del cerebro, manifestndose clnicamente por una alteracin monocular de la visin que revierte en menos de un da. De acuerdo a la opinin neurolgica prevalente, sin embargo, la diferenciacin entre ACV y AIT no es necesaria al momento de definir pronstico y tratamiento, pues la diferencia entre ambos cuadros es meramente cuantitativa, en trminos de su duracin, y no cualitativa en trminos de su abordaje, estudio y medidas de prevencin secundaria [Hankey 2002}. 3.3. La presente gua clnica divide el abordaje del paciente con ACV en acciones relacionadas con la sospecha y confirmacin diagnstica, tratamiento del episodio agudo y estudio etiopatognico, prevencin secundaria, rehabilitacin y seguimiento. Esta fragmentacin tiene un propsito meramente funcional, reconociendo que el cuidado del paciente con ACV es un continuo, en el que todos estos objetivos son abordados simultneamente en muchos momentos de su abordaje. Esta gua, por ltimo, no pretende de modo alguno agotar el abanico de acciones sanitarias que pueden ser entregadas a los pacientes que sufren esta patologa. La prevencin primaria no es abordada, por ser materia de otras guas clnicas que tratan, especficamente, los factores de riesgo que inciden sobre la ocurrencia del ACV del adulto, tanto isqumico como hemorrgico. 4. Sospecha y confirmacin diagnstica 4.1. Los pacientes que presentan un cuadro clnico compatible con un ACV deben ser atendidos, en forma urgente, en un establecimiento de salud en el que se cuente con la posibilidad de acceder a una evaluacin por neurlogo y a un estudio de imgenes (tomografa computada de cerebro sin contraste), que permitan confirmar el diagnstico, precisar la localizacin del dao, el pronstico, y establecer un plan de tratamiento inicial. Grado de Recomendacin: BP.
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4.2. Los establecimientos que reciban pacientes con sospecha de ACV deben contar con un protocolo de atencin del ACV isqumico, adems de adecuados sistemas de registro de los parmetros de inters para el manejo mdico de este tipo de pacientes, que adems de los signos vitales deben considerar -al menoslos siguientes: nivel de conciencia, capacidad de deglucin, estado nutricional, control de esfnteres, factores de riesgo que afectan al paciente (incluyendo tabaquismo y otras adicciones), hidratacin, autovalencia, posibilidad de comunicacin, riesgo de caer, riesgo de desarrollar escaras, y riesgo de sufrir trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar. Grado de Recomendacin: BP. 4.3. El riesgo de aspiracin debe ser evaluado, durante la etapa inicial de atencin del paciente, usando una prueba de deglucin administrada por un profesional debidamente entrenado. Grado de Recomendacin: B. 4.4. Al paciente, durante esta etapa de su atencin, se le debe extraer una muestra de sangre que permita medir los siguientes parmetros sanguneos: hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos, TTPK, tiempo de protrombina, INR, VHS, uremia, creatininemia, electrlitos plasmticos, glicemia. De igual modo, en este instante de su evolucin se le debe tomar un electrocardiograma de reposo. Grado de Recomendacin: BP. 4.5. Una vez confirmado el diagnstico de ACV isqumico, el paciente debe ser trasladado al sector de hospitalizacin del establecimiento especialmente dedicado al tratamiento de pacientes de estas caractersticas: las, as llamadas, unidades de tratamiento de ataque cerebrovascular (UTAC), que deben contar con un equipo de profesionales de la salud, interdisciplinario coordinado, dirigido por un neurlogo, que se haga cargo de su subsiguiente manejo. Grado de Recomendacin: A. 4.6. Si el establecimiento donde es atendido e internado el paciente no cuenta con una UTAC, el paciente debe contar al menos- con la evaluacin de un equipo interdisciplinario coordinado de profesionales de la salud, dirigido por un mdico neurlogo, dedicado al tratamiento del ACV, que lo evaluar peridicamente y dirigir su plan de manejo. Grado de Recomendacin: BP.

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8 5. Tratamiento del episodio agudo y estudio etiopatognico 5.1. Aquellos pacientes en los cuales se cuente con evaluacin neurolgica y estudio de imgenes antes de tres horas de iniciado el cuadro, en los cuales se confirme el diagnstico de ACV isqumico, debern ser considerados candidatos a recibir terapia tromboltica endovenosa con activador del plasmingeno tisular. Esta debe ser administrada slo en aquellos pacientes que cumplan con los criterios de inclusin del ensayo clnico en que se prob la eficacia de este frmaco6 y que no tengan contraindicaciones para el uso del mismo. En cada centro asistencial, donde se est en condiciones de administrar esta terapia (vigilancia mdica continua y monitoreo continuo no invasivo las 24 horas del da), se debe contar con un protocolo detallado en el que consten los criterios de inclusin y contra-indicaciones para el uso de activador del plasmingeno tisular, as como los procedimientos que deben ser seguidos para su administracin y manejo posterior. De especial importancia es el cumplimiento riguroso del plazo mximo en el cual el frmaco puede ser administrado, que es de tres horas despus de iniciado el cuadro clnico. El cumplimiento de esta recomendacin requiere acelerar los procedimientos para as permitir la administracin de la trombolsis en el plazo de tres horas como mximo. Grado de recomendacin: A. 5.2. Una vez ingresado el paciente, ste debe recibir los cuidados propios de su condicin clnica y la monitorizacin cercana de los parmetros sealados en los puntos anteriores, permitiendo detectar, as, cualquier cambio relevante en su estado. En esta etapa son especialmente relevantes las medidas de proteccin no-farmacolgicas, como el reposo con la cabeza entre 0 y 30, rgimen 0 las primeras 24 horas, uso de suero fisiolgico, normotermia, euglicemia, control de la natremia, y evitar el uso de hipotensores salvo que est estrictamente indicado. Grado de recomendacin: BP. 5.3. La deglucin debe ser evaluada en todo paciente con ACV, mediante el uso de un protocolo simple y validado, por personal debidamente entrenado, antes de intentar reiniciar alimentacin por boca. En caso de detectarse una alteracin en la deglucin, y siempre que el recurso profesional se encuentre disponible, el paciente debe ser evaluado por un fonoaudilogo, que debe elaborar un plan de
La publicacin corresponde al ensayo clnico: Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke, publicado en The New England Journal of Medicine, volumen 333 (24): 1581-1588, del ao 1995.
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9 rehabilitacin, as como una recomendacin respecto de la tcnica de alimentacin segura en ese paciente. De no contar con un profesional especializado en esta materia, y en presencia de una alteracin de la deglucin, se debe optar por iniciar alimentacin por sonda nasoenteral. Grado de recomendacin: B. 5.4. Todos los pacientes con ACV isqumico confirmado, que no tengan contraindicaciones para su uso, deben recibir cido acetilsaliclico en dosis de entre 100 y 300 miligramos diarios por un plazo de, al menos, catorce das, comenzando lo ms precozmente posible despus del inicio de los sntomas. Grado de recomendacin: A. 5.5. Una vez estabilizado el paciente, se debe proceder lo ms precozmente con el plan de manejo y de diagnstico etiopatognico que el equipo especializado en el manejo de ACV, al cual se hace alusin en los puntos 4.5 y 4.6, haya establecido. Grado de recomendacin: BP. 5.6. El plan de diagnstico etiopatognico debe ir dirigido a la identificacin de problemas de salud subyacentes al ACV que posean tratamiento especfico, as como a la identificacin de condiciones que sean susceptibles de intervencin en prevencin secundaria. Este plan diagnstico debe incluir: i) eco doppler carotdeo en todos aquellos pacientes cuya isquemia cerebral corresponda a un territorio de la circulacin cerebral anterior, y que sean candidatos a endarterectoma carotdea; ii) ecocardiografa, transtorcica o transesofgica, dependiendo de las caractersticas clnicas del paciente, que permita detectar eventuales fuentes embolgenas cardacas, en pacientes que pudiesen recibir terapia anticoagulante o en quienes se sospeche una patologa cardiaca responsable del ACV (por ejemplo una endocarditis bacteriana); iii) angioresonancia en pacientes en los cuales se sospeche por la historia clnica, por los hallazgos del examen fsico, o por el resultado del eco doppler carotdeo, una diseccin de alguna de
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10 las arterias responsables del flujo sanguneo cerebral. Este examen puede ser complementado por una angiografa digital en aquellos casos en que la situacin clnica lo amerite. iv) En casos excepcionales, ante la sospecha clnica y la ausencia de otra causa definida, se debe estudiar la eventual existencia de una patologa tromboflica subyacente. Del mismo modo, en aquellos paciente en que por razones calificadas se sospeche de una alteracin paroxstica del ritmo cardaco, y que adems sean susceptibles de tratamiento con terapia anticoagulante, se deber solicitar un holter que pueda pesquisar esta alteracin. 5.7 El uso de la resonancia nuclear magntica cerebral, en el contexto de la presente gua clnica, se recomienda para aquellos casos en los cuales el paciente consulta con posterioridad a diez das de ocurrido el ACV, y en los cuales sea imprescindible -para establecer su plan de manejo- distinguir si se trat de un ACV isqumico o de una hemorragia intracerebral. 6. Prevencin secundaria 6.1 En todos aquellos pacientes que hayan sufrido un ACV isqumico, que no hayan quedado severamente discapacitados, y que sean candidatos a endarterectoma, en quienes el eco doppler carotdeo haya detectado un grado significativo de estenosis, se debe llevar a cabo una angiografa digital (siempre que no existan contraindicaciones para ella) que permita precisar el grado de estenosis. A todos aquellos pacientes en quienes se demuestre una estenosis carotdea mayor del 70%, ipsilateral al territorio en que ocurri la isquemia, y siempre que no existan contraindicaciones para ella, se le debe ofrecer la posibilidad de someterse a una endarterectoma carotdea: Grado de recomendacin: A. Todos aquellos centros en que se lleve a cabo este procedimiento, deben tener protocolos detallados de la forma como deben ser ejecutados, y un registro acucioso de la morbi-mortalidad asociada tanto a la angiografa como a la endarterectoma. Este registro, que debe ser mantenido por el equipo encargado de la atencin de los pacientes con ACV, debe incluir eventos ocurridos, al menos, hasta un mes despus de realizada la ciruga. El propsito de este registro es identificar aquellos centros en los cuales esta estrategia de prevencin secundaria es efectiva, es decir aquellos en los cuales
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11 la morbi-mortalidad asociada a la angiografa y a endarterectoma es inferior al 7% del total de intervenidos. 6.2 En aquellos pacientes que sean candidatos a endarterectoma carotdea y que, por razones mdicas calificadas, no puedan acceder a una intervencin quirrgica de estas caractersticas, se debe evaluar la posibilidad de reemplazar el procedimiento por la instalacin de un stent crotdeo. 6.3 En aquellos pacientes en quienes se pesquise la presencia de una fibrilacin auricular, y en ausencia de contraindicaciones, se debe iniciar terapia anticoagulante oral, con el propsito de evitar la recurrencia del evento isqumico: Grado de recomendacin: A. La decisin de iniciar el tratamiento anticoagulante, que ocurre a menudo entre cuatro a catorce das despus de ocurrido el ACV, y que busca alcanzar un INR de 2.0 a 3.0, debe ser tomada teniendo en cuenta las caractersticas individuales del paciente, en cuanto a su perfil de riesgo; sopesando reflexivamente el riesgo de recurrencia del ACV sin terapia anticoagulante, versus el riesgo de recurrencia del ACV isqumico ms la ocurrencia de un ataque cerebrovascular hemorrgico, mientras reciba la terapia anticoagulante. Esta decisin, al igual que las otras concernientes al manejo especfico del cuadro vascular del paciente, debe ser tomada por el equipo especializado en el manejo de este tipo de pacientes al que se hace alusin en los puntos 4.5 y 4.6 de la presente gua. Aquellos pacientes que no estn en condiciones de recibir terapia anticoagulante y que no posean contraindicaciones para el uso de salicilatos, deben recibir cido acetilsaliclico en las dosis indicadas en el punto 5.4. Aquellos pacientes en quienes por indicacin mdica no sea posible administrarlo, podrn recibir alguna de las terapias antiagregantes plaquetarias alternativas registradas en el pas. 6.4 Todos aquellos pacientes que hayan sufrido un ACV isqumico, en quienes no exista contraindicacin para su uso, deben recibir terapia farmacolgica antihipertensiva permanente: Grado de recomendacin: A. El momento exacto de su inicio, se estima debiese ocurrir entre siete a catorce das despus de ocurrido el ACV. La combinacin de un frmaco inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina ms un diurtico ha probado ser efectiva en prevenir la recurrencia del ACV, independientemente de la lnea basal de presin arterial del paciente y de si sta se encontraba dentro de los lmites de la normotensin. No hay suficiente evidencia, sin embargo, que permita dilucidar
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12 si ste efecto es especfico para esta combinacin farmacolgica, o si es comn a otras terapias que buscan bajar la presin [SFNZ 2003]. 6.5 Todo paciente que haya sufrido un ACV isqumico debe recibir terapia farmacolgica con estatinas, a menos que exista contraindicacin para ello. Grado de recomendacin: A.

7. Rehabilitacin y seguimiento 7.1 El paciente debe iniciar su terapia de rehabilitacin lo ms precozmente posible. Una vez alcanzada la estabilidad mdica, se recomienda que sea evaluado por un especialista de Medicina Fsica y Rehabilitacin, de existir el recurso humano especializado. El propsito es establecer un plan de rehabilitacin integral (motora, cognitiva y emocional) que le permita la mxima independencia funcional e integracin familiar, social y laboral, de acuerdo a sus capacidades remanentes. En aquellos establecimientos en que haya disponibilidad del recurso humano especializado, el paciente debe ser evaluado y manejado durante su atencin intrahospitalaria, adems de lo sealado en los puntos 4.5 y 4.6 de esta gua, por un equipo interdisciplinario orientado a la rehabilitacin, formado por fisiatra, kinesilogo, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, psiquiatra, psiclogo y asistente social, en conjunto con el paciente y su familiar o cuidador, de acuerdo a sus necesidades : BP. 7.2 El paciente debe ser evaluado, dentro de las 72 horas siguientes a su ingreso, por un kinesilogo, integrado al equipo multidisciplinario que tiene a su cargo el paciente, con el propsito de proponer un plan de rehabilitacin motora que se extienda durante todo el perodo de hospitalizacin y que sea continuado despus del alta. En aquellos establecimientos en que haya disponibilidad del recurso humano especializado, el paciente debe ser evaluado durante su atencin cerrada por psiclogo y terapeuta ocupacional, segn se requiera y sea clnicamente aconsejable: BP. 7.3 Una vez dado de alta, el paciente debe ser controlado con la periodicidad que su condicin clnica lo requiera, por un equipo especializado en esta materia, adems de ser referido a la atencin primaria de salud para el control adecuado
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13 de sus factores de riesgo generales. El tiempo y la periodicidad del tratamiento se debe ajustar de acuerdo a los requerimiento y la capacidad funcional del paciente: BP.

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Anexo 1 Bibliografa7 Hankey GJ. Stroke, your questions answered. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2002. Lavados PM, Sacks C, Prina L, Escobar A, Tossi C, Araya F, et al. Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in Iquique, Chile; a 2-year community-based prospective study (PISCIS Project). Lancet. 2005; 365: 220615. RCP (Royal College of Physicians). National clinical guidelines for stroke. 2nd ed. Sudbury: The Lavenham Press Ltd.; 2004. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Management of patients with stroke. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2002. SFNZ (Stroke Foundation New Zealand). Life after stroke, New Zealand guideline for management of stroke. Wellington; Stroke Foundation New Zealand Inc.; 2003. Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Schroll M for the WHO MONICA Project. Stroke incidence, case fatality and mortality in the WHO MONICA Project. Stroke. 1995; 26: 361-7. Warlow CP, Dennis MS, Van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, et al. Stroke, a practical guide to management. Oxford: Blackwell Science Ltd.; 1996. WHO (World Health Organization). The world health report 2003, shaping the future. Geneva: World Health Organization; 2003.

La bibliografa que aqu se entrega es slo parcial y alude a las fuentes de las cuales se extrajo, proporcionalmente, mayor cantidad de informacin. La bibliografa detallada, que respald las conclusiones de la revisin sistemtica llevada a cabo por la Universidad del Desarrollo, que sirvieron como base para esta gua clnica, se encuentra disponible in extenso en el sitio web del MINSAL.
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15 Anexo 2 Tabla de gradacin de la evidencia [SIGN 2002] Grados de recomendacin Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos randomizados, o ensayos clnicos randomizados clasificados en categora 1++ y que sean directamente aplicables a la poblacin objetivo; o bien evidencia consistente, fundamentalmente, en estudios clasificados en categora 1+, directamente aplicables a la poblacin objetivo y que muestren congruencia en sus resultados. Evidencia que incluye estudios clasificados en categora 2++, directamente aplicables a la poblacin objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categora 1++ o 1+ Evidencia que incluye estudios clasificados en categora 2+, directamente aplicables a la poblacin objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien evidencia extrapolada a partir clasificados en categora 2++ Evidencia clasificada en categora 3 o 4; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categora 2+ Buena prctica, basada en la experiencia clnica y que cuenta con generalizado respaldo del cuerpo de especialistas que tratan este problema de salud, y en particular de quienes desarrollaron la gua clnica.

C D BP

Niveles de evidencia8 1++ 1+ 12++ 2+ 23 4 MA de alta calidad, RS de ECRs, o ECRs con muy bajo riesgo de sesgo. MA bien hechos, RS o ECRs con bajo riesgo de sesgo. MA, RS de ECRs o ECRs con alto riesgo de sesgo. RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo riesgo de sesgo o contundentes y alta posibilidad de causalidad. CC o EC bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo o confundentes y una moderada posibilidad de que la relacin sea causal. CC o EC con alto riesgo de sesgo o confundentes y un riesgo significativo que la relacin no sea causal. Estudios no-analticos, por ejemplo casos clnicos o series de casos. Opinin de expertos.

Abreviaturas: MA: meta-anlisis; RS: revisin sistemtica; ECRs: ensayos clnicos randomizados; CC: estudios de caso-control; EC: estudios de cohorte.
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