PROBLEMAS DE EMATOPOYESIS ANEMIA La anemia es una enfermedad hemtica que es debida a una alteracin de la composicin sangunea y determinada por

una disminucin de la masa eritrocitaria que condiciona una concentracin baja de hemoglobina (ver los parmetros estndares). Rara vez se registra en forma independiente una deficiencia de uno solo de estos factores. La anemia es una definicin de laboratorio que entraa un recuento bajo de eritrocitos y un nivel de hemoglobina o hematocrito menor de lo normal.

La definicin de la anemia comprende varias situaciones de las siguientes:

Es la disminucin de la concentracin de hemoglobina en la sangre. La enfermedad se refiere a una situacin patolgica que genera signos y sntomas, los cuales determinan el sndrome anmico (ver ms adelante). La alteracin de la sangre referida a las anemias, recae estrictamente sobre los eritrocitos y/o la hemoglobina. En la sangre, lo que se halla alterado es la masa total de los eritrocitos: esto comprende una disminucin de la magnitud de su conteo (cantidad) y/o constitucin (calidad) que hacen a sus dimensiones y peso tanto en sentido individual (cada hemate) como en sentido colectivo (hematocrito). La hemoglobina es el mayor componente proteico del eritrocito, y es la sustancia que hace a su masa y volumen, lo que inevitablemente afecta la concentracin total de hemoglobina en la sangre. Todos los factores y condiciones deben ser tomados en relacin con los parmetros y rangos considerados como normales y estndares. Empobrecimiento de la Sangre, por disminucin de su cantidad total, como ocurre despus de la Hemorragia, o por enfermedades que menguan la cantidad de Hemoglobina y el nmero de glbulos rojos.

Cronicidad
La anemia se considera crnica si dura ms de cinco meses...

Valores normales
Los rangos de normalidad son muy variables en cada poblacin, dependiendo de factores ambientales (nivel sobre el mar) y geogrficas. A nivel del mar encontraremos valores normales mnimos, y a gran altura los valores normales debern ser ms altos (la menor

presin parcial de oxgeno (O2) obliga al organismo a optimizar su transporte). Adems, hay variaciones de sexo, observando valores menores en las mujeres (posiblemente por la prdida de eritrocitos y contenido sanguneo en cada ciclo menstrual). Sexo Nmero de Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina 42-52 % 36-48 % MCHC: RDW: 13-17 g/dl 1216 g/dl 31-37 g/dl. 11,5-14,5

Hombres 4,2-5,4 x 106/mm3 Mujeres 3,6-5,0 x 106/mm3 MCV: MCH: 80-100 fl. 27-31 pg/clula.

En general, se establece como normal para un varn un hematocrito entre 41% y 53%, hemoglobina entre 13 y 17 g/dl, y para una mujer: hematocrito entre 37% y 47%, y hemoglobina entre 12 y 16 g/dl. Estos niveles son algo arbitrarios, pues existen lmites en los valores normales. Por ejemplo, un sujeto puede tener una disminucin

Diagnstico
Es fcil diagnosticar un estado de anemia, pero la labor mdica debe orientarse a caracterizarla, para as establecer su causa (etiologa). Para ello se deben estudiar a fondo las caractersticas de los glbulos rojos, de los reticulocitos, leucocitos y plaquetas que circulan en la sangre mediante un hemograma o citometra hemtica, verificando el hematocrito, y las caractersticas de las series hematopoyticas mediante un mielograma. Generalmente salen moretones en la cadera, tambin conocida como peltre.

Sntomas
La anemia afecta si el paciente no presenta suficiente hemoglobina o eritrocitos por litro de sangre. Desde los sntomas tempranos de la anemia, es suave, es fcil confundir los sntomas de la anemia desde sntomas de una cierta enfermedad seria. La anemia poda tener un impacto adverso en la calidad de su vida. Los sntomas importantes de la anemia incluyen: palpitacin de corazn, fatiga, vrtigos, prdida de concentracin, respiracin rpida del corazn y piel plida. La falta de nimo y la depresin podan tambin ser un sntoma importante de la anemia. El pulso del dolor de cabeza, de la irritabilidad, del sncope y de limitacin es tambin sntomas de la anemia. Las muestras observables de la anemia son: taquicardia, edema perifrico suave, murmur sistlico de la eyeccin y ronquidos venosos. Los pectoris de la angina entre la vieja gente son una muestra clara de la anemia. Las mujeres tienden para desarrollar la menstruacin y el amenorrhea anormales si la anemia los afecta mientras que los varones desarrollan impotencia y disminuyen en libido. La anemia podra o ser el

resultado de un desorden heredado o podra resultar debido a su ambiente, tal como infeccin o exposicin a una toxina o a una droga.
o

Anemias autoinmunes (anemia perniciosa, anemia paroxstica nocturna, anemia inmunohemoltica)

Causas
Generalmente, la anemia puede ser provocada por varios problemas, entre los que se incluyen los trastornos en la produccin de los eritrocitos:

Eritropoyesis insuficiente: o Endocrinopatas: alteracin en la regulacin neuro-hormonal de la homeostasis. o Hipotiroidismo: deficiencia de hierro y de eritropoyetina. o Hipertiroidismo: aumento del plasma, generando una pseudo anemia por hemodilucin. o Insuficiencia Adrenal: la disminucin de glucocorticoides disminuye la eritropoyesis. o Hipoandrogenismo: la disminucin de andrgenos disminuye la eritropoyesis. o Falta de alimentacin. o Hipopituitarismo: la disminucin de las hormonas adenohipofisiarias disminuye la eritropoyesis (excepto la prolactina, compensando la presencia de esta anemia). o Hiperparatiroidismo: el aumento de la parathormona disminuye la eritropoyesis, adems de aumento significativo del riesgo de fibrosis en la mdula sea. o Proceso inflamatorio crnico: el aumento de la produccin de citoquinas (sobre todo la Interleukina-6) ejerce un efecto inhibidor de la eritropoyesis, al aumentar la sntesis y liberacin de hepcidina heptica, cuyo mecanismo es bloquear la salida de hierro heptico, aumentar los almacenes de hierro en los macrfagos y disminuir la absorcin intestinal de hierro. Adems el TNF-alfa y la interleucina-1 estn relacionados con una resistencia a la eritropoyetina. o Fallo renal crnico: principalmente por una disminucin de la produccin de eritropoyetina en el rin. Aunque secundariamente, por un acmulo de metabolitos txicos y alteracin del ambiente medular para la eritropoyesis. o Anemia aplsica: generalmente adquirida por consumo de frmacos que generan una reaccin autoinmune de los linfocitos T (benceno, metotrexato, cloranfenicol) contra las clulas precursoras de eritrocitos y leucocitos (excepto de los linfocitos). Se caracteriza por una pancitopenia. Existen algunas formas hereditarias, siendo la ms comn la anemia de Fanconi, que se caracteriza por un defecto en la reparacin del ADN eritrocitario (BRCA

1 y 2, Rad51); es de carcter autosmica recesiva, localizada en el cromosoma 16. Eritropoyesis inefectiva o Defecto en la sntesis de cidos nucleicos o Dficit de cido flico: el tetra hidro folato (THF; forma activa del cido flico) es un transportador de fragmentos de un slo carbono. Con este carbono, el metil-THF formado, contribuir con la enzima timidilato sintetasa, para la conversin de deoxi-uridilato a timidilato (de U a T en el ADN). Un defecto en el cido flico, produce errores en las cadenas de ADN. o Dficit de cobalamina: la cobalamina (derivado de la cianocobalamina vitamina B12) se requiere para la conversin de homocistena a metionina, esta reaccin necesita de un grupo metilo que es brindado por el Metil-THF. Si hay una deficiencia de cobalamina, no se produce esta reaccin de la sintetasa de metionina; con el consecuente acmulo de metil-THF. Esta forma del metil-THF no puede ser retenido en la clula y escapa, generando tambin una deficiencia de cido flico. (El THF para ser retenido necesita conjugarse con residuos de glutamato, empero, como metil-THF, no puede realizarse esta conjugacin, adems de no liberar su grupo Metil en la reaccin; se escapa de la clula). Defecto en la sntesis del grupo Hem o Dficit de hierro: en la sntesis del grupo Hem, el ltimo paso es la incorporacin del hierro a la Protoporfirina IX; reaccin catalizada por la ferroquelatasa en la mitocondria de la clula eritroide. El 67% de la distribucin de hierro corporal se encuentra en las molculas de Hb. En consecuencia, una deficiencia (severa) de Hierro, genera una baja produccin de eritrocitos, adems de otros sntomas como alteraciones esofgicas, en uas, etc. o Anemia sideroblstica: en la sntesis del grupo Hem, el primer paso es la condensacin de una glicina con un Succinil-CoA para formar una molcula conocida como delta - ALA (delta - cido amino levulnico), reaccin catalizada por la enzima ALA-sintasa. Esta enzima requiere al piridoxal fosfato (derivado de la vitamina B6) como coenzima y de Metil-THF como donador del grupo Metilo. En la anemia sideroblstica congnita, existe una mutacin en la codificacin de la enzima ALA-sintasa que produce una consecuente alteracin en la sntesis del grupo Hem. En la anemia sideroblstica adquirida (por alcohol, cloranfenicol, plomo, zinc), se postula el descenso de los niveles de piridoxal fosfato (B6), conllevando a una baja sntesis del grupo Hem. Ntese que se produce un aumento del Metil-THF que, al igual que la anemia por deficiencia de cobalamina, concluye en un escape del cido flico. Defecto en la sntesis de las globinas o Talasemias: la hemoglobina ms abundante en los seres humanos adultos es la conocida como A1 (un par alfa y un par beta). En las talasemias se produce un defecto en la sntesis de las globinas. Si sta es localizada en la globina alfa se llama alfa-talasemia (donde se evidencia un aumento compensatorio de la globina beta). Si sta es localizada en la globina beta se

llama beta-talasemia (donde se evidencia un aumento compensatorio de la globina alfa). En la alfa talasemia se reconoce una anemia hemoltica, consecuentemente ms aguda y peligrosa; en la beta talasemia se reconoce una anemia no tan agresiva (a pesar de la No unin del 2,3 DPG a la cadena Beta). Notar que el acmulo de las globinas dentro del eritroide puede producir lisis celular. Existe un aumento de los niveles de hierro, debido a la lisis y la destruccin por los macrfagos quienes liberan el Hierro nuevamente a la sangre o lo dirigen hacia el ambiente de la mdula sea. Esto generar una hipertrofia heptica (para conjugar la bilirrubina), hipertrofia esplnica (por la destruccin de los eritrocitos) y una hipertrofia medular (para compensar los bajos niveles de eritrocitos en sangre). Drepanocitosis (anemia falciforme): la funcin de la hemoglobina en el eritrocito es permitir la captacin del oxgeno gaseoso y facilitar de manera reversible su liberacin en los tejidos que lo requieran. En la anemia falciforme (drepanoctica) hay una mutacin en el ADN que codifica la estructura de las globinas (valina por glutamato en el 6to aminocido), lo que se constituye en una llamada hemoglobina anormal tipo S. Esta hemoglobina S, ante una baja PO2, tiende a agregarse, generando un cambio estructural en el eritrocito; adaptando una forma de guadaa o pltano (falciforme). Adems se ha evidenciado un defecto en la membrana (en el canal de Ca+2, permitiendo su entrada a la clula, con la compensatoria salida de K+) comprometiendo an ms la gravedad de esta anemia. Esta particular forma no les permite un paso fluido por los capilares ms pequeos, produciendo una hipoxia tisular grave; con riesgo de isquemia, infarto y agregacin microvascular.

Infecciones:2 anemia por inflamacin/infeccin crnica. Ciertas enfermedades: enfermedad renal y del hgado. Ciertos medicamentos: los que interfieren en la sntesis de ADN, o que suprimen la produccin de cido gstrico. Nutricin deficiente:3 nios malnutridos, alcoholismo crnico.

HEMOFILIA
La hemofilia es una enfermedad gentica que consiste en la incapacidad de la sangre para coagularse. Se caracteriza por la aparicin de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia total o parcial de una protena coagulante denominada globulina antihemoflica (factor de coagulacin).

Si pones en un tubo de ensayo un poco de sangre, despus de 10 o 15 minutos se espesa hasta formar una masa pastosa y homognea, el cogulo. Posteriormente, el cogulo se contrae y se separa de un lquido amarillento y transparente, el suero sanguneo. El suero se diferencia del plasma en que no contiene fibringeno. Esta es una protena del plasma que, durante el proceso de coagulacin, se transforma en fibrina gracias a la accin conjunta de la protrombina, una sustancia fabricada en el hgado, y de la tromboplastina, presente en las plaquetas. El cogulo es, por tanto, una red de fibrina en la cual quedan aprisionados los glbulos de la sangre y que acta a modo de tapn en las heridas. Los factores de coagulacin son un grupo de protenas responsables de activar el proceso de coagulacin. Hay identificados 13 factores ( I, II, ..., XIII). Los factores de coagulacin actan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, no se produce la coagulacin o se retrasa mucho. Cuando hay carencia o dficit de algn factor de coagulacin, la sangre tarda ms tiempo en formar el cogulo y, aunque llegue a formarse, no es consistente y no se forma un buen tapn para detener la hemorragia., por tanto, en los hemoflicos, incluso pequeas heridas pueden originar abundantes y hasta mortales prdidas de sangre. Hay dos variedades de hemofilia: la A, cuando hay un dficit del factor VIII de coagulacin, y la B, cuando hay un dficit del factor IX de coagulacin. Causas En cada clula hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de la madre y la otra mitad del padre. Los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las clulas cmo fabricar las protenas que el organismo requiere para su funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeas formaciones que se llaman genes, constituidos de ADN y son la estructura bsica de la vida. Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de todos nuestros genes; si hay algn dao en algn gen o un cromosoma, hay una copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podr cumplir las funciones normalmente. Pero hay una excepcin, los cromosomas sexuales: X , Y. El sexo femenino est determinado por dos cromosomas X y el sexo masculino tiene un cromosoma X y un Y. El cromosoma X contiene muchos genes que son comunes a ambos sexos, como los genes para la produccin del factor VIII y el factor IX, relacionados con la coagulacin sangunea. La mujer tiene dos copias de esos genes especficos mientras que los varones slo uno. Si el varn hereda un cromosoma con un gen daado del factor VIII, es el nico gen que recibe y no tiene informacin de respaldo y no podr producir ese factor de coagulacin. Esta anomala hereditaria slo se manifiesta en los hombres, ya que las mujeres nicamente son portadoras del gen, pero no estn expuestas a sus consecuencias, ya que para manifestar la enfermedad necesitaran dos

copias defectuosas, cosa muy poco probable. Actualmente, en Espaa la incidencia de personas nacidas con hemofilia es una de cada 15.000 nacimientos. Sntomas y diagnstico El principal sntoma es la hemorragia, que puede ser externa o interna, provocada o espontnea. Las hemorragias ms graves son las que se producen en articulaciones, cerebro, ojo, lengua, garganta, riones, hemorragias digestivas y genitales. La manifestacin clnica ms frecuente en los hemoflicos es la hemartrosis, sangrado intraarticular que nicamente afecta las articulaciones de un solo eje como la rodilla, el codo o el tobillo. Si se produce una hemartrosis en repetidas ocasiones en una articulacin, se originan deformidades, actitudes viciosas y atrofias musculares (artropata hemoflica). El diagnstico del tipo de hemofilia y su grado de gravedad se hace mediante la historia clnica y un anlisis de sangre para la medicin, en el laboratorio, a travs de pruebas especiales de coagulacin, de los niveles de los diferentes factores. El objetivo es establecer la severidad de la enfermedad y decidir el tratamiento ms adecuado a seguir. Tratamiento y fisioterapia No hay en la actualidad ningn tratamiento curativo disponible y lo nico que se puede hacer es corregir la tendencia hemorrgica administrando el factor de coagulacin que falta, el factor VIII o el IX. El tratamiento sustitutivo supuso un avance importantsimo tanto para la calidad de vida como para la supervivencia de los pacientes. La obtencin de factores de coagulacin a partir de plasma humano dio lugar, en muchas ocasiones, a la transmisin de virus, sobre todo el VIH (SIDA), lo que ha supuesto un grave retroceso en la vida de los hemoflicos. A mediados de la dcada de los 80 se introdujeron los primeros mtodos de inactivacin viral en los concentrados liofilizados, transformndolos en productos mucho ms seguros. Actualmente, los concentrados liofilizados de doble inactivacin viral constituyen los derivados del plasma ms seguros; se estn evaluando e introduciendo constantemente tecnologa punta en estos productos que permitan inactivar nuevos virus y otros agentes infecciosos, como los priones, que podran representar una amenaza para los que utilizan productos derivados del plasma humano. En los ltimos aos, el desarrollo de la ingeniera gentica ha hecho posible iniciar una nueva era en el tratamiento de la enfermedad. Se estn desarrollando preparados ms puros de los factores de coagulacin, sin necesidad de plasma humano. El factor VIII recombinante se produce a partir de clulas cultivadas en laboratorio. Existen enormes expectativas de tratamiento mediante terapia gnica, que consiste en la introduccin de genes en clulas determinadas del paciente que sean capaces de combinarse con el material gentico existente, aportando la informacin que falta para fabricar la protena deficitaria causante de la enfermedad. El objetivo de la fisioterapia en el tratamiento de la hemofilia, como profilaxis, es aconsejar y programar actividades fsicas y deportes con riesgos mnimos, que prevengan la aparicin de lesiones msculo esquelticas consecutivas a una deficiente condicin fsica. Por otra parte, respecto al tratamiento de lesiones, la fisioterapia colabora en la resolucin del episodio hemorrgico, acta sobre la inflamacin, disminuye el dolor y recupera la funcin perdida, procurando evitar o disminuir las secuelas.

LEUCEMIA

La leucemia o leucosis es un grupo de enfermedades malignas de la mdula sea (cncer hematolgico1 ) que provoca un aumento incontrolado de leucocitos (glbulos blancos) clonales en la mdula sea, que suelen pasar a la sangre perifrica aunque en ocasiones no lo hacen (leucemias aleucmicas). Ciertas proliferaciones malignas de glbulos rojos se incluyen entre las leucemias (eritroleucemia).2

Etimologa: literalmente, significa "sangre blanca"; la palabra est formada por dos elementos griegos: leuc, una variante de leuco = , "blanco"; y emia, = "sangre". Prevalencia: la leucemia es el cncer ms frecuente en la infancia, con 3-4 casos por ao por cada 100.000 nios menores de 15 aos.3

Clasificacin
Existen distintos tipos, de acuerdo con la poblacin leucocitaria que afecten: 1. Leucemia mieloide crnica (LMC) incluida dentro de los mieloproliferativos crnicos. 2. Leucemia linfoide crnica (LLC) incluida dentro de los linfoproliferativos y equiparable al linfoma linfoctico. 3. Leucemia linfoide aguda o Leucemia Linfoblstica (LLA) 4. Leucemia mieloide aguda o Leucemia Mieloblstica (LMA) 5. Leucemia mielgena (LM) sndromes sndromes

Adems de linfomas no Hogdkin leucemizados, es decir, con la presencia de clulas linfomatosas en la sangre perifrica, como sucede en la Tricoleucemia. Qu es?
Cuando las clulas sanguneas inmaduras (los blastos) proliferan, es decir, se reproducen de manera incontrolada en la mdula sea y se acumulan tanto ah como en la sangre, logran reemplazar a las clulas normales. A esta proliferacin incontrolada se le denomina leucemia.

Causas
La causa de la leucemia se desconoce en la mayora de los casos. Sin embargo, est demostrado que no es un padecimiento hereditario o contagioso. La mayor parte de las veces se presenta en nios previamente sanos. Por tratarse de una proliferacin de clulas inmaduras y anormales en la sangre, a la leucemia se le considera un "cncer de la sangre".

Sntomas de Leucemia
Los primeros sntomas son cansancio, falta de apetito o fiebre intermitente. A medida que la afeccin avanza aparece dolor en los huesos, como resultado de la multiplicacin de las clulas leucmicas en el sistema seo.

Tambin aparece anemia, cuyas caractersticas son palidez, cansancio y poca tolerancia al ejercicio, fruto de la disminucin de glbulos rojos. Asimismo, la reduccin del nmero de plaquetas provoca hemorragias espordicas y la aparicin de manchas en la piel (petequias) o grandes hematomas, a consecuencia de hemorragia causada por golpes leves. Adems, pueden presentarse hemorragias a travs de nariz, boca o recto. Una de las hemorragias ms graves es la que se presenta a nivel cerebro, la cual puede ocurrir si el nmero de plaquetas desciende en forma severa. Otra posible consecuencia es la baja en el nmero de glbulos blancos (leucocitos), situacin que repercute en las defensas del nio contra las infecciones.

Tipos de Leucemia
Existen cuatro tipos principales de leucemia, denominados en funcin de la velocidad de progresin y del tipo de glbulo blanco al que afectan. Las leucemias agudas progresan rpidamente; las leucemias crnicas se desarrollan de forma lenta. Las leucemias linfticas afectan a los linfocitos; las leucemias mieloides (mielocticas) afectan a los mielocitos. Los mielocitos se transforman en granulocitos, otra manera de denominar a los neutrfilos.

Diagnsticos
Es difcil lograr el diagnstico de la leucemia cuando sta inicia, ya que sus primeros sntomas son parecidos a los de otras enfermedades tpicas de la niez. Estos sntomas son: cansancio, falta de apetito o fiebre intermitente. Es debido a esta situacin que los padres suelen culparse por la demora en el diagnstico, cuando incluso para el mdico resulta complicado reconocer esta situacin en su primera etapa.

Tratamientos
El tratamiento recomendado en este tipo de padecimiento es la quimioterapia. En sta se emplean diversos medicamentos especiales destinados a destruir las clulas leucmicas. Dicho tratamiento tiene tres fases: la de induccin a la remisin, la de consolidacin y la de mantenimiento. En la fase de induccin a la remisin, cuya duracin es de cuatro a cinco semanas, se intenta destruir la mayor cantidad de clulas malignas. Cuando ocurre la remisin, es decir el control temporal de la afeccin, el nio suele lucir normal, ya que los sntomas de la leucemia desaparecen. En ciertas ocasiones la remisin es apenas parcial, por esta razn algunos sntomas no desaparecen del todo. Slo un pequeo porcentaje de los parientes no logra entrar en remisin. La fase de consolidacin dura de dos a tres semanas, mientras que la de mantenimiento debe llevarse a cabo hasta completar tres aos de tratamiento.