Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua.

UNAN-LEN

Facultad de Ciencias Mdicas

V ao de Medicina.

Mdulo: Nefrourinario

Rotacin: Ciruga

Dr. Gustavo Herdocia.

Tutora No 1: El punta pie a Milton

Elaborado por: Ftima Valeska Hernndez Gmez.

No lista: 58

Fecha de entrega: 31 de octubre del 2011.

A la Libertad por la Universidad

Paciente Politraumatizado El caso que se nos presenta en esta tutora se refiere a un paciente POLITRAUMATIZADO, es decir, es una persona que ha sufrido traumatismos en ms de una parte del cuerpo, definindose esto como lesiones fsicas causadas por acciones violentas, en este caso por parte de antisociales. Sin embargo a manera de introduccin me parece importante mencionar que los pacientes Politraumatizado representan el 9% de la mortalidad anual, el 50% de las personas afectadas estn entre los 15 y 44 aos y mas del 60% de estos son hombres, tal y como en el caso. Se ha llegado a considerar adems de un problema de salud pblica para muchos pases, un Asesino de los jvenes, los cuales por mltiples causas que van desde asaltos hasta accidentes de trfico sufren este problema, ocasionando un alta tasa de mortalidad. En nuestro pas cada vez es mas frecuente encontrar pacientes en las salas de emergencias con este problema producto de los altos ndices de delincuencia, de asaltos o pleitos entre pandillas, los cuales dejan a las personas en estados muy crticos y es por esto, que para nosotros como mdicos es muy importante conocer el manejo de estos pacientes y sobre todo brindar ATENCION DE CALIDAD. Cuando nos encontremos en la sala de emergencias hay que tomar en cuenta muchos aspectos importantes a la hora de evaluar un Politraumatizado, por ejemplo una cosa que no se debe olvidar es el hecho de que si tenemos muchos pacientes con este problema debemos de hacer una clasificacin rpida TRIAGE, para atender primero aquellos pacientes que estn en un estado mas critico. No debemos olvidar que como mdicos tambin somos seres humanos y tenemos que protegernos, en este sentido me refiero al hecho de que no conocemos los antecedentes de estos pacientes por lo cual debemos desde que llega debemos tener todas las medidas de proteccin necesarias para evitar accidentes que comprometan nuestra salud y tener mucho cuidado tanto con los instrumentos que utilizaremos como con la manipulacin de los pacientes. Una vez que tenemos al paciente en la sala, se debe de llevar a un sitio con suficiente espacio y con los elementos necesarios para la atencin inicial del trauma, entre algunas cosas que no deben de faltar en las salas y que hay que tener en cuenta se pueden mencionar: Oxigeno (Mascaras), collar cervical, cnulas rgidas, cnulas oro y nasofarngeas, tubo endotraqueal, laringoscopio con hojas curvas y rectas, catteres plsticos (No 14 y 16), jeringas, tubo de trax, Lactato de Ringer o SSN, apsitos y compresas, inmovilizadores para fracturas y por supuesto un equipo de ciruga menor, me pareci importante mencionar todo esto, ya que si tenemos conocimiento de los materiales bsicos para atender al paciente estaremos ms seguros a la hora de tener que realizar cualquier tipo de procedimiento de emergencia para salvar la vida de los mismos. El tiempo es esencial y no debemos desperdiciar ni un momento ya que estamos con la vida de estos pacientes en juego. Milton es un joven de 19 aos que sufri mltiples traumas por parte de antisociales, pero antes de evaluar la historia clnica del paciente hay que estabilizarlo, entonces:

Una vez que est en la sala con todo el material antes mencionado, lo primero que se debe hacer es una REVISIN PRIMARIA, la cul debe ser rpida y precisa con el principal objetivo de identificar situaciones que amenacen su vida, para esto se utiliza una nomotecnia fcil de recordar y con los paso necesarios para su estabilizacin es decir el A, B, C, D, E: A: Va area y control de columna cervical: Una de las principales causas de muerte en estos pacientes es la incapacidad de llevar oxgeno al cerebro, entonces se debe asegurar la suministracin del mismo, adems a Milton se le debe colocar un collar cervical puesto que se considera que tiene un trauma a este nivel hasta que se considere lo contrario (por medio de una Rx). Algunos signo que demuestran algn grado de obstruccin de va area son agitacin, retraccin intercostal con empleo de msculos accesorios, respiracin ruidosa, estridor o ronquidos y por supuesto la alteracin de la conciencia, la cual se refiere en el caso est perdida. Cabe mencionar en este punto que es posible que Milton haya consumido algn tipo de alcohol o droga en la reunin social donde se encontraba y asociado a un posible trauma craneoenceflico por los golpes recibidos representan, en este caso en particular los dos principales factores de riesgo para una obstruccin de va area. En este punto como medidas iniciales se debe administrar oxgeno, remover sangre, detritus, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraos y explorar la va con un aspirador rgido. Como medida de mantenimiento en su caso que tiene perdida de la conciencia la lengua puede caer hacia atrs y obstruir la hipo faringe, entonces hay que levantar el mentn y si es posible emplear una cnula. Como va area definitiva se puede dejar una intubacin orotraqueal, nasotraqueal o quirrgica dependiendo de las necesidades del mismo. B: Respiracin y ventilacin. En este punto hay que exponer completamente el trax y evaluar datos como la simetra de la caja torcica y amplitud de los movimientos, buscar heridas, palpar trax para identificar fracturas, dolor o enfisema subcutneo, palpar posicin de la trquea, percutir para valorar matidez o hiperresonancia del trax, auscultar la calidad y simetra de los ruidos respiratorios. Una vez obtenidos estos datos hay que descartar tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente: Neumotrax a tensin, Neumotrax abierto y un Trax inestable con contusin pulmonar. Si el caso presentara un neumotrax a tensin se coloca una aguja a nivel del tercer espacio intercostal sobre la lnea media clavicular y a continuacin se coloca un tubo de trax en el quinto espacio intercostal lnea axilar media. C: Circulacin con control de hemorragia. Las hemorragias son una causa importante de muerte precoz y cualquier grado de hipotensin se debe asociar a una, en el caso no nos refieren los signos vitales del paciente que es una de las cosas que primordialmente debe de tomarse en cuenta.

El nivel de conciencia puede afectarse porque la perfusin cerebral se compromete, si se observa una piel plida, fra, sudorosa es un signo inequvoco de hipovolemia severa, si las venas del cuello se encuentran ingurgitadas sugiere un colapso circulatorio secundario a neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco, si estn vacas sugiere hipovolemia, los pulsos femorales y carotideos con aumento de frecuencia y disminucin de la amplitud son tambin signos de hipovolemia. Se debe tener canalizadas dos vas preferiblemente con catter 14 o 16 Fr en los miembros superiores, se debe aprovechar tomar muestras de sangre para laboratorio. La hipotensin se corrige con la administracin de lquidos isotnicos entre los cuales la solucin salina normal es la ms indicada porque tiene la osmolaridad ms parecida al plasma; aunque la solucin de Hartman es una solucin isotnica no es la primera opcin porque al metabolizarse el lactato produce radicales libres que son neurotxicos. Las soluciones dextrosadas no se deben usar porque los niveles de glucosa mayores de 200 mg incrementan los resultados neurolgicos negativos. En este punto lo ms importante es identificar la fuente de la hemorragia y corregirla. Se debe colocar Sonda Vesical, principalmente para medir la diuresis, que sirve como parmetro para medir la volemia, sin embrago en Milton por ser hombre no se debe colocar sonda uretral hasta que no se haya inspeccionado el meato urinario en bsqueda de sangre, el perin para ver equimosis y practicado tacto rectal para ver ubicacin de la prstata, si se encontrar cualquiera de estos hallazgos es una contraindicacin para su uso. Tambin el uso de la sonda nasogstrica con el fin de disminuir la distencin del estmago y el riesgo de broncoaspiracin. Para su colocacin hay que valorar la presencia de una fractura de la lmina cribosa que se manifiesta con equimosis periorbitaria y es una contraindicacin por riesgo de introducirla en la craneana, en este caso se usara una sonda orofaringea. D: Estado Neurolgico. Aqu se evala el estado de conciencia y la reaccin pupilar, podemos usar la nemotecnia: A: Alerta, V: Respuesta verbal, D: Respuesta al dolor, I: Inconsciente (AVDI). O utilizar la escala de Glasgow, la cual valora el estado de conciencia pero no el nivel de dao cerebral, sin embrago esta escala tiene algunas limitaciones. Ojos Abren espontneamente A una orden verbal Al dolor No responden Valor 4 3 2 1 Si al sumar el puntaje tenemos un Glasgow de 13-15 pts.: Trauma craneoenceflico leve. 9-12 pts.: Trauma craneoenceflico moderado. Menor de 8 pts.: Trauma craneoenceflico grave.

Respuesta motora A una orden verbal obedece A un estmulo doloroso: Localiza el dolor Retirada y flexin Flexin anormal Extensin No responde Mejor respuesta verbal Orientado y conversando Desorientado y hablando Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna respuesta

Valor 6 5 Respecto a las pupilas de sebe evaluar su simetra y respuesta a la luz. Tambin evaluar si hay dficit motor.

4 3 2 1 Valor 5 4 3 2 1

E: Prevenir la hipotermia. A pesar de que necesitamos desvestir al paciente para una completa revisin hay que tener cuidado de ir cubriendo con sabanas limpias las reas inspeccionadas para prevenir la hipotermia. Una vez que se estabilizo a Milton siguiendo todos estos pasos es momento de la Valoracin secundaria, en la cual reevaluamos el ABC buscando signos de deterioro, y es el momento de realizar una Anamnesis lo mas completa posible que incluya principalmente: Mecanismo del trauma. Escena donde ocurri el trauma. Tiempo transcurrido. Estado inicial del paciente (Cuando fue encontrado). Evolucin del paciente. Antecedentes del paciente (A un familiar, testigos), aqu se puede usar otra nomotecnia para recolectar datos relevantes: AMPLIA A: Alergias M: Medicamentos habituales P: Patologas L: Libaciones o ultima comida y A: Ambiente del trauma.

Con estos datos bien recolectados nos orientamos mejor para no tener complicaciones con el paciente, en el caso no se nos mencionan muchos datos que son de especial relevancia para el manejo del mismo por eso debemos preguntar, indagar e investigar todo lo posible para aclarar todas nuestras dudas. Una vez que hicimos una historia completa iniciamos con el Examen Fsico, que debe incluir una minuciosa inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, buscando caractersticas clnicas que nos orienten a procesos que ponen en peligro la vida del paciente y que deben ser tratados a tiempo. En el caso nos refieren que despus de realizar el examen fsico, se estabilizaron los signos vitales sin embargo el orden no debe ser ese puesto que antes que realizar cualquier otro procedimiento hay que estabilizar al paciente. Una vez terminado el examen fsico y con el paciente estable se envan los exmenes diagnsticos correspondientes, hay algunos que deben realizarse en todo paciente Politraumatizado tales como: Exmenes de laboratorio de rutina: Valorando el funcionamiento de todos los sistemas del organismo y buscando alteraciones, en nuestro caso nos mencionan la presencia de Hematuria Franca y Leucocituria en el resultado del EGO. La Hematuria franca se refiere a la presencia de ms de 50 leucocitos por campo es importante distinguir entre las orinas de color marrn oscuro, indicativo de una hematuria renal, y las orinas de color rojo, con o sin cogulos, que traduce un sangrado de las vas urinarias. Para que la orina cambie de color se necesita la presencia de un mnimo de 0,5 ml de sangre por cada 100 ml de orina. Ante cualquier hematuria debe efectuarse siempre el examen microscpico del sedimento urinario para detectar Leucocituria, cilindruria o bacteriuria. La presencia de cilindros hemticos apoya el diagnstico de hematuria de origen glomerular. No debe olvidarse que los hemates pueden lisarse en orinas muy diluidas o muy alcalinas, especialmente si ha transcurrido un tiempo prolongado desde la emisin de la orina, lo que ha permitido la proliferacin bacteriana. La BHC nos orienta mucho sobre el estado fsico del paciente y de la presencia de alteraciones hematolgicas que deben ser valoradas simultneamente con la clnica, como los casos de hipovolemia. Todos los dems exmenes de rutina tambin deben ser enviados. En un paciente Politraumatizado no deben faltar la realizacin de tres placas radiogrficas: Columna cervical (Que incluya las 7 vrtebras cervicales y la 1era torcica) Rx PA y Lateral de Trax: Al ser un paciente con mltiples traumas sobre todo contusiones, ya que no se especificar si hubo heridas abiertas, esta Rx nos orientara sobre procesos tan importantes como derrames pleurales, taponamientos cardiacos, fracturas costales que pueden comprometer afectacin de otros rganos por su disposicin anatmica. Rx de Pelvis.

Con respecto a la Rx simple de abdomen, esta es enviada cuando se sospechan lesiones especficas de rganos abdominales, conviene recordar que el abdomen se divide en cavidad peritoneal (Abdomen superior: Huesos de la caja toracic,diafragma,hgado,bazo, estomago y colon transverso, Abdomen inferior: Intestino delgado y otras porciones abdominales del intestino grueso) ,retro peritoneal ( Aorta, vena cava, pncreas, riones,glndulas suprarrenales, ureteres y porciones del duodeno y coln),y pelvis (Recto, vejiga,vasos iliacos y genitales). En el caso nos refieren la fractura de la 11va costilla izquierda y borramiento del psoas ipsilateral, con estos datos podemos relacionar el compromiso de rganos como bazo y rion que ha este nivel son los que estn en mas contacto con est costilla, sin embargo la sintomatologa de una lesin esplnica es mucho mas grave, puede sospecharse si el paciente tiene hipovolemia, hipotensin y taquicardia asi como el dolor referido a hombro izquierdo, que en este caso no podra evaluarse por la perdida de conciencia. Si la fractura de costilla fuera a nivel posterior es mas fiable relacionarlo con una lesin a nivel renal, el peligro con estas esta dado con el hecho que hay sintomatologa vaga que puede comprometer la vida si no se diagnostic a tiempo, al ser un rgano retroperitoneal bien protegido es necesario un traumatismo violento que justifique las lesiones aadidas como en el caso. La presencia de hematuria es un indicador de untraumatismo renal grave con lesiones del pediculo vasculorenal pero que tambin pueden ser pr lesin a otro nivel de sistema urinario. El borramiento de la lnea del psoas puede indicar la existencia de un hematoma retroperitoneal, que en el caso es evidente porque se encuentran hematomas en diferentes partes del abdomen. Nuestro pciente recibi multiples golpes contusos que debe investigarse con que fuern proporcionados, si hay objetos que dejarn marcas como fajas, bates, zapatos u otro en culaquier de los casos estos traumas pudieron dar lugr a lesiones abdominales el rgano mas frecuente lesionado por trauma cerrado es el bazo, sin embargo por la poca informacin que se nos da lo podemos relacionar mas con un trauma renal que deber corroborarse con medios diagnosticos especiales tales como: Ecografa abdominal: Es mas sensible en el diagnstico de las lesiones con hematoma perirrenal que en las lesiones parenquimatosas y a pesar de que aporta datos sobre el estado morfolgico del rin no as de su funcin, tambin nos aportar informacin sobre la presencia de liquido intrabdominal. Pielografa IV: Con ella es posible el estudio, tanto de la morfologa y perfusin renal, como de la funcin e integridad del sistema excretor. La existencia de una PIV normal en un paciente con hematuria permite descartar lesin renal, no siendo necesarios ms estudios, por lo que es la tcnica ideal para la evaluacin de pacientes con sospecha de traumatismo renal cerrado. En pacientes inestables no est indicada por el riesgo que supone trasladar al paciente fuera del Area de Reanimacin y por ser poco probable la excrecin renal de contraste en pacientes con presin arterial sistlica menor a 90 mmHg . En estos casos se ha propuesto la radiografa de un disparo tras administrar un bolo de contraste de 150 ml, sin embargo, su utilidad ha resultado muy limitada ya que slo resulta til si se aprecian ambos riones, de lo contrario se obtiene poca

informacin. Hay que tener en cuenta que pacientes en los que haya sido necesario un aporte importante de volumen en la reanimacin inicial, pueden concentrar mal el contraste y no ser posible el diagnstico urogrfico. Los hallazgos radiolgicos anormales en la PIV son: Excrecin disminuida de contraste: es un hallazgo inespecfico. Extravasacin de contraste: Sugiere una laceracin del parnquima que afecta al sistema colector. La extravasacin masiva con un buen nefrograma es indicativa de rotura en la unin ureteroplvica. Nefrograma parcial. Los defectos parciales del nefrograma son debidos a infartos segmentarios o laceraciones. Ausencia de nefrograma unilateral. La causa ms comn es la lesin del pedculo vascular o la rotura renal. Puede deberse en ocasiones a grandes contusiones o graves laceraciones. Tambien podemos enviar una Arteriografa: Que se enva en pacientes con datos de lesin del pediculo renal, permite identificar lesiones en la arteria renal y sus ramas, fstulas arteriovenosas, laceraciones del parnquima y trombosis de la vena renal. En nuestro medio no es posible realizar una tomografa a todos los pacientes puesto que no se tiene ni el equipo necesario sin embargo este medio diagnostico es uno de lo que mas nos orientara hacia el origen de las lesiones, es posible el estudio tanto anatmico como funcional del rin, permitiendo el diagnstico de : hematomas perirrenales, hematomas subcapsulares, contusiones intrarrenales, laceraciones e infartos del parnquima; as como, la delimitacin de la extensin de la lesin. Como conclusin considero que si se le realiza todos los procedimientos antes mencionados al paciente, con el correcto conocimiento de las patologas asociadas tanto a los datos clnico como a los procedimientos diagnosticos, podremos no solo estabilizar al paciente sino tambin dar tratamiento oportuno en su caso. A pesar de que no podemos diagnosticar aun el grado de lesin renal del paciente es necesario conocer el tratamiento para cada uno de los grados: Los pacientes con traumatismo leve o grado I recibirn un tratamiento conservador con vigilancia, reposo y correcta hidratacin . En los casos de traumatismo grave, grado II, su tratamiento inicial sin intervencin quirrgica . Se mantiene un estrecho seguimiento y tratamiento de las posibles complicaciones mediante drenaje percutneo de los urinomas, que puedan presentarse, o mediante ciruga reparadora diferida de laceraciones parciales o grandes hematourinomas . La ciruga de urgencias se reserva para algunos pacientes con graves traumatismos de grado III, como es el caso de grandes estallidos que impiden la estabilizacin hemodinmica del paciente. Como hemos sealado la mayor parte puede controlarse con embolizacin selectiva o ciruga reparadora diferida, siendo cada vez ms conservador el tratamiento. La reparacin de roturas del pedculo vasculorrenal suele ser poco exitosa y requiere gran experiencia del urlogo en este tipo de ciruga. En los pacientes con trombosis de la arteria renal la tendencia ms generalizada es a la reparacin quirrgica, si lleva menos de 12 horas de evolucin.

En caso contrario se vigilar la evolucin y si aparecen, como es habitual, complicaciones slo quedar el recurso de la nefrectoma. Por ultimo la presencia de la fractura de la 11va costilla y el borramiento del psoas ipsolateral que reporta la radiografia nos da la causa del mecanismo como se dao el rion, ya que al estar protegido el rion por la 11va y 12va costilla al ser fracturada esta provoca la lesion renal probablemente en grado IV segn la asociacin americana de ciruga donde hay Laceraciones mltiples, la lesin se extiende del parnquima renal hasta el sistema colector y con gran contenido hemorrgico, esta es la causa del borramiento del psoas. SE RECOMIENDA LAPAROTOMIA EXPLORATORIA. La hematuria que presenta el paciente al colocar la sonda uretral junto con el resultado de examen del EGO que nos reporta una hematuria franca nos indica que hay un dao renal. La leucocituria se debe al proceso inflamatorio. El hematocrito de 28 % se encuentra bajo donde los valores normales en un hombre son de 40.7 a 50.3 %, nos confirma que hubo sangrado grave por lo que hay un descenso brusco. Todos estos datos a grandes rasgos nos orientan a un TRAUMATISMO RENAL. Bibliografa