Influenza Humana A H1N1

Concepto (Qu es la Influenza Humana A H1N1 ?) La Influenza es una enfermedad respiratoria infecciosa aguda de origen viral, muy contagiosa, que debe vigilarse atentamente por la rapidez con que se propaga en fases epidmicas. A pesar de que a menudo aparenta ser una enfermedad benigna, la influenza es una enfermedad grave que provoca la muerte a miles de personas cada ao. Los sntomas son parecidos a los del catarro comn (o resfriado), sin embargo, son ms severos y su inicio es generalmente abrupto. Ocasiona una morbilidad extensa y en muchos casos requiere hospitalizar a los enfermos por la gravedad de las complicaciones, en particular por las neumonas bacterianas. No solamente produce pandemias, tales como la influenza espaola o la gripe asitica, sino tambin epidemias anuales que pueden tener consecuencias dramticas sobre los grupos de alto riesgo (principalmente ancianos y personas que padecen enfermedades crnicas).

Antecedentes histricos Los numerosos autores que han estudiado los primeros datos en relacin con la influenza tienen el convencimiento de que la enfermedad se conoca en la antiguedad, se sabe que Hipcrates la describi 400 aos antes de Cristo, desafortunadamente no existen registros histricos certeros debido al comportamiento variable que la caracteriza, y a su desaparicin por largos perodos. La denominacin de influenza, para las infecciones provocadas por los virus de la familia ortomixovirus, data de la poca medieval, cuando exista la creencia generalizada de que las epidemias eran debidas a la influencia de los astros, en ese entonces el trmino influenza se utilizaba para describir indistintamente varias enfermedades diferentes. La evolucin del pensamiento mdico, alrededor del siglo XVIII, empez a cuestionar la afirmacin de que los astros influan en las enfermedades, por lo que se comenz a utilizar el trmino como una contraccin de influenza di freddo, es decir influencia del fro, pues se haba observado que era una enfermedad que se daba predominantemente en los meses fros.

El trmino gripe, que suele usarse como sinonimia, es de origen francs. La primera descripcin aceptable ocurre cuando Enrique Tudor derrot a Ricardo III en la batalla de Bosworth Field, (22 de agosto de 1485). La enfermedad atac al ejrcito vencedor siendo llevada posteriormente a Londres, causando muerte y desorganizacin, obligando a postergar la ceremonia de coronacin necesaria para establecer los derechos divinos del nuevo soberano. La enfermedad era de corta duracin, con muerte o recuperacin total en pocos das, manifestada por fiebre alta, cefalea, dolor articular y sudor mal oliente, probablemente relacionado con la escasa higiene de la poca. Se le conoci como sudor anglicus o transpiracin inglesa. Durante ese siglo hubo brotes sucesivos uno de los cuales lleg a Alemania en donde se le conoci como peste inglesa.

Estacionalidad En los climas templados, las epidemias son ms corrientes en invierno y en la primavera, pero puede darse la enfermedad en otras estaciones, especialmente durante las pandemias. Una epidemia tpica llega a su punto culminante sobre poco ms o menos un mes despus de iniciada y declina al cabo de otro mes. Antes de que se declare la epidemia propiamente dicha puede haber un corto nmero de casos durante un periodo prolongado, por ejemplo la epidemia puede iniciarse en la estacin fra despus de la aparicin de casos aislados en la estacin clida, as ocurri en las pandemias de 1889 y 1918. En el verano y otoo de 1957 se observaron asimismo en varios pases brotes epidmicos muy dispersos, seguidos de extensas epidemias en invierno. Segn ciertos autores, si el virus penetra en una zona en una estacin desfavorable, puede tener una diseminacin muy extensa, antes de causar un brote explosivo al invierno siguiente. La aparicin de casos dispersos en Suecia y Noruega, durante mayo y junio de 1950, termin a fines de ese ltimo mes, pero de octubre a diciembre hubo una serie de extensas epidemias en toda Escandinavia. En 1965, la influenza se extendi por toda la mitad oriental de los Estados Unidos, en los primeros meses del ao, mientras que en la parte occidental del pas slo se registr un corto nmero de brotes localizados algn tiempo ms tarde. En los meses de verano no se registraron casos, pero a invierno siguiente hubo en la regin occidental extensos brotes con una mortalidad muy superior a lo habitual en un periodo no epidmico comparable.

Agente etiolgico (Qu la causa?) El agente causal fue aislado por primera vez en 1933, a partir de secreciones respiratorias de casos humanos y fue denominado virus influenza tipo A. Desde entonces es quizs el virus humano mejor estudiado, su estructura bien caracterizada y su genoma secuenciado. Los virus de influenza, pertenecen a la familia de los ortomixovirus, de acuerdo con su estructura genmica, se clasifican en tres tipos A, B y C; los tres son patgenos para el hombre. Los virus de influenza tipo A son antignicamente muy variables, con lo que consiguen eludir al sistema inmunolgico de sus huspedes, son adems responsables de brotes epidmicos y pandemias, tiene la capacidad de infectar adems del hombre, a cerdos, caballos, mamferos marinos, aves de corral, y muchas especies de aves silvestres. El tipo B posee una variabilidad antignica menor y solo afecta al hombre. El tipo C es ms estable, slo causa enfermedad respiratoria leve, afecta a humanos principalmente, pero se ha aislado tambin en cerdos.

Taxonoma del virus (Cmo se clasifica el virus?) El virus de la influenza es un gnero perteneciente a la familia Orthomixoviridae (del griego orthos: derecho y myxo: mucus) est familia se divide en cinco gneros, segn el Comit Internacional para la Taxonoma y Clasificacin de los Virus, y est integrada por virus que poseen afinidad por las mucinas.

Estructura taxonmica de la familia Orthomyxoviridae Influenzavirus A Influenzavirus B Influenzavirus B Thogotovirus Isavirus

Fuente: ICTVdB Management (2006). 00.046.0.01.001. Influenza A virus. In: ICTVdB - The Universal Virus Database, version 4. Bchen-Osmond, C. (Ed), Columbia University, New York, USA

Morfologa del Influenzavirus A (Qu forma tiene?) Morfolgicamente los ortomixovirus son esfricos pleomrficos (gran variabilidad en su forma), aunque, generalmente, son esfricos, vistos al microscopio electrnico (ME), con preparaciones teidas negativamente, tienen un tamao de 80 a 120 nanmetros (nm) de dimetro (un nanmetro equivale a la mil millonsima parte de un metro). Algunas veces adopta una forma alargada de hasta 400nm.

Estructura y composicin El virus est compuesto por una envoltura cubierta de proyecciones, que recubre una estructura proteica (nucleocpside) segmentada de simetra helicoidal. La envoltura presenta dos capas, una externa de naturaleza lipdica, derivada de la membrana citoplsmica de la clula husped, y una capa interna, constituida por una protena de informacin viral, de bajo peso molecular, que representa el 33% de todas las protenas y comunica estabilidad al virin, se le conoce como protena matriz o M.

En la envoltura lipdica se insertan radialmente a modo de proyecciones o espculas, las dos glicoprotenas del virus, la Hemaglutinina (HA) en forma alargada de seccin triangular, con la extremidad libre en forma globular, estn constituidas por 3 polipptidos (trmero) y cada polipptido se descompone a su vez en dos subunidades HA1 y HA2. Por la extremidad hidrfoba (HA2) se une a la capa lipdica de la envoltura y por su extremidad hidrfila (HA1) se fija a los receptores mucoproteicos de los globulos rojos y de las clulas del epitelio respiratorio, son responsables del fenmeno de hemaglutinacin y de la fijacin del
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virus a las clulas, primer paso para su penetracin y replicacin. Las espculas de neuraminidasa (NA) estn compuestas por una cabeza y un filamento, la cabeza est

constituida por la asociacin de cuatro glicopptidos (tetrmero), que presentan actividad fermentativa, pues al actuar sobre el cido silico (N-acetilneuramnico), principal componente de los receptores celulares, los destruye, produciendo el fenmeno de elucin o separacin del virus de los glbulos rojos y clulas infectadas. El virus de influenza, est constituido por nueve protenas estructurales diferentes: Hemaglutinina (HA) Fijacin al receptor celular Neuraminidasa (NA) Enzima que descompone el cido silico y libera el virus del receptor. Nucleoprotena (NP) Ordenacin helicoidal. Sntesis de ARNRibonucleoprotena nucleocpsida o RNP (reunin de la NP con el RNA viral) Transcriptasa. Sntesis de ARN+ (PB2) Transcriptasa. Sntesis de ARN+ (PB1) Transcriptasa. Sntesis de ARN- (PA) Protena matriz (M1) Maduracin y liberacin del virus Protena no estructural (M2) Existen adems dos protenas virales no estructurales que se detectan en las clulas infectadas (NS1 y NS2) cuya funcin se desconoce.

El genoma de estos virus est compuesto por ARN lineal, es una molcula nica, de cadena simple, de polaridad negativa, segmentado. Para los tipos A y B, el genoma est constituido por 8 segmentos de ARN y 7 segmentos para el tipo C. Cada segmento codifica una protena viral, excepto el 7 y el 8 que contienen dos genes (M y NS).

Potencial pandmico (Cul es su capacidad de distribuirse por el mundo?) Una pandemia de influenza inicia con un cambio abrupto y significativo del virus, la gran variabilidad antignica del virus de la influenza hace que la infeccin por este, se desarrolle generalmente en forma de brotes epidmicos y pandemias, con una gran morbilidad. La clave del potencial epidmico de este virus reside en la gran variabilidad de las dos glicoprotenas de superficie, la Hemaglutinina (HA) y la Neuranimidasa (NA). Por eso, tan pronto como se genera una respuesta inmune en la poblacin aparece un nuevo virus que la elude, no siendo posible hasta el momento controlarla por medio de la vacunacin. Se han descrito dos mecanismos que contribuyen al cambio en el virus: salto antignico (shifty) y la desviacin antignica (drift). El salto antignico, es un cambio grande, en uno o ambos antgenos superficiales del virus. Este implica la aparicin de una HA nueva, que puede ir acompaada o no por la aparicin de una tambin nueva NA. Se han identificado 16 subtipos antignicos de HA y 9 de NA. La causa ms probable de estos cambios es la redistribucin o reordenamiento de segmentos de ARNv (ARN viral) en clulas infectadas simultneamente con cepas de virus de influenza A humano y de animales, estas recombinaciones son las responsables del surgimiento de las cepas pandmicas. La

desviacin antignica (drift), se da dentro de un mismo subtipo. Implica una serie de mutaciones puntuales o cambios genticos menores que se acumulan en los determinantes antignicos del virus y que confieren a este una cierta resistencia a la neutralizacin por los anticuerpos preexistentes en la poblacin. La alta probabilidad para que ocurra una pandemia se da cuando el nuevo virus es altamente trasmisible de persona a persona, y si hay grandes poblaciones humanas suceptibles. En los ltimos 10 aos se han producido varias mutaciones amenazantes de pandemia. Son destacables por su nmero en humanos las cepas de origen aviar: A(H7N7) con 89 casos, que apareci en Holanda en el 2003, con un cuadro clnico caracterizado preferentemente por conjuntivitis, aunque provoc 1 fallecido, y la cepa A(H5N1), con presencia en el sudeste de Asia desde el ao 2003, de la que se ha reportado una alta letalidad (51,4%).

Clasificacin y nomenclatura Los antgenos NC y M son especficos de tipo y en base a ellos se caracteriza al virin como perteneciente al tipo A, B o C. Las variaciones antignicas se producen en los antgenos de superficie NA y HA. Considerando el papel fundamental de estas glicoprotenas en la determinacin del carcter antignico la OMS ha propuesto un sistema de nomenclatura en el cual los antgenos de superficie se designan numricamente. En la designacin actual se consideran las variedades del virus de la influenza de acuerdo con su tipo (A, B, o C), de acuerdo a las especies donde fue detectado (se omite si es humano), el lugar donde fue detectado, el nmero de la deteccin, el ao en que se detect, y en el caso de la influenza de virus A, la Hemaglutinina (HA) y el subtipo de Neuraminidasa (NA). Por ejemplo, el virus de subtipo H5N1 detectado en pollos en Hong Kong en 1997 es: influenza A/pollo/Hong

Kong/220/97 (H5N1) virus. Como ya se mencion actualmente son conocidos 16 distintos subtipos de hemaglutininas (H1 hasta H16) y 9 diferentes subtipos de neuraminidasa (N1 hasta N9).
Tipo Notacin de algunas cepas de virus relacionadas con eventos epidmicos y pandmicos Subtipo Cepa Periodo de prevalencia Variaciones antignicas

A A A A A A A A A A A A A A A A B B B B C

H1N1 H1N1 H2N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H3N2 H1N1 H1N1 H1N1 H1N1

A/PR8/8/34 A/FM1/1/47 A/Singapore/1/57 A/Hong Kong/1/68

1933-1945 1946-1956 1957-1967 1968-> A/Hong Kong/107/71 A/England/4/72 A/Port Chalmers/73 A/Scotland/840/74 A/Victoria/3/75 A/Texas/1/77 A/Bangkok/2/79 A/Phillippines/2/82

A/URSS/90/77

1977-> A/Brazil/11/78 A/Hong Kong/2/82 A/chile/1/83

B/Massachusetts/3/66 B/Hong Kong/5/72 B/Singapore/222/79 B/URSS/100/83 C/Taylor/2233/47

Agustin Pumarola, A. Rodrguez-Torres, J. A. Garca Rodrguez, G. Pidrola-Angulo Microbiologa y Parasitologa Mdica - 2da Edicin

Ciclo infectivo del virus de la influenza

El proceso de infeccin de clulas susceptibles al virus de la influenza, se inicia cuando la espcula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene cido silico (N-acetilneuramnico) en la superficie de la clula huesped.

Posteriormente el virus es incorporado a la clula mediante un proceso de endocitosis en vesculas, que se unen a los lisosomas para formar endosomas con un pH cido, mismo que provoca un cambio conformacional en la protena HA y la fusin (del pptido de fusin HA2).

Luego, se pierde la cubierta, liberndose el complejo de ribonucleoprotena nucleocpsida (RNP) en el citoplasma celular. Los RNPs, se disocian de la cubierta de M1, en un proceso en el que puede estar implicada la actividad translocadora de protones de M2.

La ribonucleoprotena es transportada a travs del poro nuclear hacia el ncleo. Una vez en el ncleo, el ARN vrico de polaridad negativa (vARN) es copiado como ARN mensajero (rARN) con un mecanismo dependiente-primario.

La rplica ocurre a partir de un proceso de dos pasos. Se crea un ARN complementario (cARN), una copia de polaridad positiva del vARN, y este en su momento es utilizado como una plantilla para producir ms vARN.

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Las protenas del virus son entonces procesadas y expresadas y eventualmente reunidas con vARNs en sitios de reproduccin en la membrana de la clula husped. Los complejos protenicos del virus y las ribonucleoprotenas son reunidas en las nuevas partculas virales formando capullos o brotes en la clula husped, envueltas en la membrana de la misma. Finalmente, las partculas virales constituidas salen de la clula por gemacin a partir de la superficie apical de la clula, quedando envueltas por una bicapa lipdica procedente de la clula infectada, conteniendo las glicoprotenas virales de superficie HA, Na y M2. La actividad sialidasa de la protena NA, contribuye a la salida de los viriones de la clula infectada al evitar su agregacin y la formacin de grandes grumos de partculas debido a la afinidad del sitio de enlace de la HA por el cido silico. Todo este proceso va precedido o acompaado de una parada en la sntesis de protenas celulares. De esta manera, la clula husped infectada sintetiza grandes cantidades de protenas virales que se dirigen a la parte apical de la membrana. Esto se debe probablemente a un mecanismo de transporte vectorial del virus, hacia la membrana plasmtica donde ocurre la gemacin.

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Trasmisin (cmo se trasmite?) Vehculo La transmisin del virus de la influenza es de humano a humano a travs de las secreciones diseminadas por toser o estornudar, contacto directo con personas infectadas (saludar de mano o besar) o por tocar superficies contaminadas. El virus puede vivir durante cierto tiempo sobre objetos como las manijas de las puertas, lpices o plumas, teclados, receptores del telfono y utensilios para comer o beber. Por lo tanto, tambin se puede adquirir al tocar algo que ha sido tocado por una persona infectada con el virus y despus tocarse la boca, la nariz o los ojos sin antes haberse lavado las manos con jabn. Puerta de entrada El virus entra al organismo a travs de los ojos, nariz o garganta. Periodo de incubacin Usualmente es de dos das, pero puede variar de 1 a 5 das. Periodo Infeccioso El periodo de transmisin puede ir desde un da antes de la aparicin de sntomas hasta siete das despus. Los nios pueden transmitir el virus incluso durante ms das.

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Signos y sntomas (cmo se manifiesta?) El virus de la influenza, primariamente invade la mucosa respiratoria, provocando marcados sntomas sistmicos. En la mayora de los casos, se transmite de persona a persona por va aergena (gotitas de saliva), en un corto periodo, o por contacto con manos o superficies contaminadas. En dependencia del grado de inmunidad a la cepa circulante, el cuadro puede ser asintomtico, presentndose en la mayora de los casos infecciones leves o inaparentes; o sintomticos e incluso grave en pacientes predispuestos por alguna patologa crnica. La influenza se presenta abrupta o sbitamente con sntomas sistmicos y comunes que incluyen fiebre alta, malestar general, escalofros, cefalea, mialgias, postracin y sntomas respiratorios como: tos seca, estornudos, secrecin nasal abundante, enrojecimiento de la conjuntiva, dolor de garganta, anorexia y adenopatas cervicales. La fiebre es el signo ms prominente y los signos sistmicos desaparecen usualmente despus de 3 a 5 das, pero los signos respiratorios se incrementan con el aumento de la tos seca que cambia frecuentemente a productiva, con inflamacin subesternal. La recuperacin es total, en un periodo de 2 a 4 semanas. Estos sntomas corresponden a cualquier cepa del tipo A B. En la infeccin por el tipo B, predominan la miositis y la miocarditis, pudiendo desarrollarse tambin complicaciones neurolgicas como encefalitis, meningitis, polineuritis, Sndrome de Reye (encefalopata aguda de nios y adolescentes) y Guillan Barr (especialmente despus de campaas de vacunacin con el tipo B). En los nios la sintomatologa es similar a la observada en los adultos, pero la fiebre es ms alta, y pueden ocurrir las convulsiones febriles. Tambin hay mayor incidencia de manifestaciones gastrointestinales como nusea, vmito, dolor gastrointestinal y diarreas. En menores de un ao, la enfermedad es ms severa debido a la poca inmunidad y el pequeo calibre de las vas aergenas; en estos casos pueden observarse manifestaciones clnicas de crup, bronquitis, laringotraquetis, vmitos, diarrea y manifestaciones neurolgicas como apnea, convulsiones febriles frecuentes y meningitis (ms frecuente por el tipo B). En los adolescentes, la otitis, sinusitis y la neumona complicada se manifiesta en el 5% de los casos.
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La influenza C origina el resfriado comn y no se encuentra implicado en la produccin de epidemias. Las definiciones clnicas para diagnosticar influenza varan de entre 63 a 78% de sensibilidad y de 55 a 71% de especificidad, tomando como estndar de oro el cultivo viral. Estos criterios clnicos generalmente incluyen la presencia de fiebre elevada de inicio abrupto, gran ataque al estado general, hasta llegar a la postracin, cefalea, mialgias y calosfros. No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo de estos criterios diagnsticos pueden variar dependiendo del grado de circulacin de otros patgenos actividad de la influenza. Es frecuente que se confunda al Catarro Comn con la Influenza. La siguiente tabla muestra las diferencias, en cuanto a sntomas y signos, que existen entre ambas enfermedades.
Sntomas
Fiebre Dolor de cabeza Dolores musculares Cansancio y debilidad Postracin Congestin nasal Estornudos Ardor y/o dolor de garganta Tos

respiratorios y del grado de

Catarro comn
Es poco frecuente en adolescentes y adultos; en los nios puede llegar hasta 38-39 C Es raro que se presente Leves a moderados Leves a moderados Nunca Es frecuente Frecuentes A menudo Tos leve a moderada

Influenza
Generalmente llega a 39 C, pero puede elevarse hasta los 40 C, dura de tres a cuatro das Se presenta en forma brusca y es muy intenso Generalmente son muy intensos A menudo son intensos y pueden durar dos o tres semanas Es de inicio brusco y muy intensa Algunas veces aparece Algunas veces aparece Algunas veces Se presenta casi siempre y puede ser muy intensa

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Caractersticas de los grupos de ms alto riesgo

Factor
Edad Enfermedad crnica o debilitante

Grupo
Mayores de 60 y menores de 5 aos Cardiopatas Enfermedad respiratoria crnica Diabetes mellitus Cncer Condiciones con depresin inmunolgica Gestacin Personal de salud Personas que viajan a las reas afectadas

Otras condiciones Exposicin laboral Otras exposiciones

Cundo acudir al hospital?

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Definicin de caso Segn el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC)

Un presunto caso de infeccin por el virus de la influenza tipo A (H1N1) se define como: o Una persona con una enfermedad respiratoria aguda que fue un contacto cercano de un caso confirmado de infeccin por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) durante el periodo infeccioso del caso o o Una persona con una enfermedad respiratoria aguda que viaj o reside en un rea en donde se han presentado casos confirmados de infecciones por el virus de la influenza porcina A (H1N1).

Segn la secretara de Salud Caso sospechoso de influenza A H1N1 Persona de cualquier edad que presente fiebre y tos acompaada de dificultad respiratoria. Caso probable de influenza influenza A H1N1 Caso sospechoso con prueba de laboratorio positiva para influenza A sin tipificacin. Caso confirmado de influenza A H1N1 Caso probable con confirmacin por laboratorio de influenza A H1N1. Caso probable de influenza estacional Persona de cualquier edad que presente fiebre, tos seca, rinorrea hialina y cefalea acompaada de uno o ms de los siguientes signos o sntomas: coriza, artralgias, mialgias, postracin, odinofagia, dolor torcico, dolor abdominal, y/o congestin nasal. Caso fallecido de influenza porcina por nexo epidemiolgico Defuncin en un caso sospechoso o probable, con contacto establecido con un caso confirmado o con exposicin comprobada a porcinos.

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Tratamiento Los medicamentos son de uso delicado, slo el mdico est capacitado para determinar si deben administrase a un paciente, ya que no estn exentos de efectos secundarios. El objetivo del tratamiento es ayudar a prevenir o disminuir la gravedad de los sntomas. Por lo que puede incluir sintomticos y antivirales, as como medidas generales (reposo, aumento en la ingesta de lquidos y aislamiento).

Vacuna Los virus de la influenza porcina H1N1 son antignicamente muy diferentes de los virus H1N1 de los seres humanos, por consiguiente las vacunas de la influenza estacional para las personas no proporcionan proteccin contra los virus de la influenza porcina H1N11. Recomendaciones para la poblacin en general o Mantenerse alejados de las personas que tengan infeccin respiratoria. o No saludar de beso ni de mano. o No compartir alimentos, vasos o cubiertos. o Ventilar y permitir la entrada de sol en la casa, las oficinas y en todos los lugares cerrados. o Mantener limpias las cubiertas de cocina y bao, manijas y barandales, as como juguetes, telfonos u objetos de uso comn. o En caso de presentar un cuadro de fiebre alta de manera repentina, tos, dolor de cabeza, muscular y de articulaciones, se deber de acudir de inmediato a su mdico o a su unidad de salud. o Abrigarse y evitar cambios bruscos de temperatura. o Comer frutas y verduras ricas en vitaminas A y C (zanahoria, papaya, guayaba, naranja, mandarina, lima, limn y pia). o Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabn. o Evitar exposicin a contaminantes ambientales. o No fumar en lugares cerrados ni cerca de nios, ancianos o enfermos. o Acudir al mdico inmediatamente si se presentan los sntomas.

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Medidas recomendadas para los enfermos de influenza o Permanecer en casa, evite acudir a centros de trabajo, escuelas o lugares donde exista concentracin de personas (teatros, cines, bares, autobuses, metro, discotecas, fiestas, etc.). Esto evitar que otros se infecten a travs de usted. o Cbrase boca y nariz con un pauelo al hablar, toser, estornudar. Esto evitar que las personas a su alrededor se enfermen. o Evite tocarse ojos, boca y nariz ya que el virus se disemina cuando una persona toca algn objeto contaminado y luego se toca los ojos, boca o nariz. o La influenza se puede prevenir mediante la aplicacin de una vacuna que se prepara segn el tipo de virus circulante en el mundo), es necesario vacunarse cada ao. o Evite el polvo, humo del tabaco y otras sustancias que pueden interferir con la respiracin y que hace a los nios ms propensos a enfermarse. o Utilizar cubrebocas, tirar el pauelo desechable en una bolsa de plstico y estornudar sobre el ngulo interno del codo. o Una vez transcurridas 24 horas sin ningn sntoma, se puede regresar a las labores habituales.

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