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JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de

Igualdad y Empleo
Direccin General de Trabajo

ANEXO PARTE A MODELO COMUNICACIN DE APERTURA DE CENTRO DE TRABAJO

Expediente nm.______________________

COMUNICACIN DE APERTURA O REANUDACIN DE LA ACTIVIDAD

DATOS DE LA EMPRESA

De nueva creacin Nombre o razn social Domicilio Provincia Actividad Economica

Ya existente

Nm. documento(1) Municipio

Codigo Postal

Telfon

correo electronico

Entidad Gestora o colaboradora de A.T. y E.P.

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

De nueva creacin

Reanudacin de actividad

Cambio de actividad

Traslado

Nombre Domicilio Actividad Economica(Cnae 2009)

Fecha de iniciacin de la actividad del centro al que

Municipio Provincia Telfono Ao Hombres Mujeres N Ins. S.S. Total Superficie construida (m2)
Asuncin personal por el empresario
Codigo Postal

Da

Mes

se refiere la presente comunicacin Nmero de trabajadores ocupados:

Clase de centro de trabajo

Taller, oficina, almacn, obra de construccin... (si se trata de centro mvil, indicar su posible localizacin)

Modalidad de organizacin preventiva

Trabajador/es designado/s Servicio de Prevencin propio Servicio de Prevencin Ajeno

DATOS DE PRODUCCION Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJO

Maquinaria o aparatos instalados Potencia instalada (Kw o cv)

Realiza trabajos o actividades incluidos en el Anexo I del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin. En caso afirmativo, especificar trabajos, actividades, operaciones o agentes

si

no

(1)- Identificacin, documento nacional de identidad o cdigo de identificacin fiscal, y si se trata de extranjero, asilado o refugiado, pasaporte o documento sustitutivo. * - No escriba en los espacios en amarillo * Este impreso (Anexo parte A), una vez cumplimentado, se presentar (POR CUADRUPLICADO) ante la Autoridad Laboral Competente (Centro Extremeo de Seguridad y Salud Laboral, Direccin General de Trabajo de la Consejera de Igualdad y Empleo. * En el caso de comunicacin de apertura del sector de la construccin vendr acompaado del Anexo parte B

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de

Igualdad y Empleo

Direccin General de Trabajo

ANEXO PARTE B MODELO COMUNICACIN DE APERTURA DE CENTRO DE TRABAJO

EN EL CASO DE TRATARSE DE UNA OBRA DE CONSTRUCCION Nm. inscripcin Registro de Empresas Acreditadas Acompaa Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo aprobado Acompaa Evaluacin de Riesgos Direccin de la Obra Nm expediente de la primera comunicacin

Tipo de obra Fecha del comienzo de la obra Duracin prevista de los trabajos en la obra Duracin prevista de los trabajos en la obra del contratista Nmero mximo estimado de trabajadores en toda la obra

Nmero previsto de subcontratistas y trabajadores autnomos en la obra dependientes del contratista Realiza trabajos o actividades incluidos en el Anexo II del Real Decreto 1627/1997, de 24 de octubre, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en las obras de construccin En caso afirmativo, especificar trabajos o actividades Promotor Nombre/Razn Social Domicilio Proyectista/s Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos Domicilio Localidad Localidad

Si

No

Num. documento de identificacin Fiscal Cdigo Postal

Num. documento de identificacin Fiscal Num. documento de identificacin Fiscal Cdigo Postal

Coordinador/es de seguridad y salud en fase de elaboracin de proyecto Nombre y Apellidos Domicilio Localidad Num. documento de identificacin Fiscal Cdigo Postal

Coordinador/es de seguridad y salud en fase de ejecucin de la obra Nombre y Apellidos Domicilio En Localidad de de ,a El empresario o representante de la empresa Num. documento de identificacin Fiscal Cdigo Postal

Fdo.: