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Unidad de HTA y Riesgo vascular bServicio de Medicina Interna. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Laboratorio de Investigacin Molecular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Se define el riesgo cardiovascular como la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado perodo de tiempo, generalmente 5 o 10 aos. En la prctica se relaciona el riesgo absoluto cardiovascular con el riesgo de padecer un evento coronario grave (infarto agudo de miocardio y muerte por enfermedad coronaria). Una manera fcil de calcular el riesgo cardiovascular es multiplicando el riesgo coronario por 1,3. Cuando se aborda, desde el punto de vista de los factores de origen metablico que ms importancia tienen en el clculo del riesgo cardiovascular absoluto, surgen dos grandes grupos, segn el National Colesterol Educational Program1 (NCEP ATP III): los factores relacionados con el metabolismo lipdico y los relacionados con el metabolismo de los hidratos de carbono, aunque la lista se sigue ampliando, dando origen a un importante grupo de factores nuevos o emergentes como la hiperhomocisteinemia, la obesidad, factores relacionados con la coagulacin y la inflamacin.
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nores, factores mayores o independientes y nuevos factores emergentes. Los factores de riesgo menores comprenden: la dieta aterognica, el sobrepeso/obesidad, el sedentarismo, y la influencia gentica. Como factores mayores o independientes estn: el tabaquismo, la hipertensin arterial, la elevacin de c-LDL, la disminucin de c-HDL, la diabetes (considerada por el ATP III como equivalente coronario de riesgo), los antecedentes familiares de enfermedad arterioesclertica prematura y la edad. Junto a ello, otros factores de riesgo emergentes se estn incorporando a los anteriormente citados. Dentro de ellos los factores lpidicos seran: hipertrigliceridemia, niveles elevados de lipoprotena A (Lp A), de apolipoprotena B (apo B), de colesterol no HDL (colesterol total-c-HDL), de apolipoprotena CIII (apo C-III) y niveles bajos de apolipoprotena AI (apo-AI). Los factores relacionados con un estado protrombtico como los niveles elevados de fibringeno, de inhibidor 1 del activador del plasmingeno (PAI-1), dmero D, activador tisular del plasmingeno (tPA), factor de Von Villebrand, factor V de Leyden y la antitrombina III. Los dependientes de un estado proinflamatorio: elevacin de la protena C reactiva y la interleucina 6, entre otros. La prevencin de la enfermedad cardiovascular implica una estrategia que busca identificar a los individuos segn su situaciones de riesgo.
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TABLA 1
Valoracin de riesgo de un evento coronario a 10 aos para varones* (Framingham Point Scores)
Edad 20-34 35-39 Puntos Edad 9 4 40-44 45-49 Puntos 20-39 aos 0 4 7 9 11 Puntos -1 Puntos 20-39 aos No fumador Fumador 0 8 c-HDL 50-59 Puntos 0 3 Edad Puntos 50-54 55-59 Puntos 40-49 aos 0 3 5 6 8 Puntos 0 6 8 Edad Puntos Edad 60-64 65-69 10 11 70-74 75-79 Puntos 12 13
Colesterol total mg/dl < 160 160-199 200-239 240-279 280 c-HDL (mg/dl) > 60
c-HDL < 40
Puntos 2
Presin arterial sistlica mmHg < 120 120-129 130-139 140-159 160 Total puntos <0 0 1 2 3 4 Riesgo 10 aos < 1% 1% 1% 1% 1% 1%
Con tratamiento 0 1 2 2 3 Total puntos 11 12 13 14 15 16 17 o ms Riesgo 10 aos 8% 10% 12% 16% 20% 25% 30%
go moderado) y que asocian dos o ms factores de riesgo y cifras de c-LDL 160 mg/dl.
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Valoracin de riesgo de un evento coronario a 10 aos para mujeres* (Framingham Point Scores)
Edad 20-34 35-39 Puntos Edad 7 3 40-44 45-49 Puntos 20-39 aos 0 4 8 11 13 Puntos -1 Puntos 20-39 aos No fumador Fumador 0 9 c-HDL 50-59 Puntos 0 3 Edad Puntos 50-54 55-59 Puntos 40-49 aos 0 3 6 8 10 Puntos 0 6 8 Edad Puntos Edad 60-64 65-69 10 12 70-74 75-79 Puntos 14 16
Colesterol total mg/dl < 160 160-199 200-239 240-279 280 c-HDL (mg/dl) > 60
c-HDL < 40
Puntos 2
Presin arterial sistlica mmHg < 120 120-129 130-139 140-159 160 Total puntos <9 9 10 11 12 13 Riesgo 10 aos < 1% 1% 1% 1% 1% 2%
Con tratamiento 0 3 4 5 6 Total puntos 20 21 22 23 24 25 Riesgo 10 aos 11% 14% 17% 22% 27% 10%
Pruebas complementarias
Bioqumica y hematologa A todos los pacientes se les debe determinar glucemia, creatinina, sodio, potasio, cido rico y colesterol total en sangre. En caso de elevacin del colesterol se determinar un estudio lipdico ms completo (triglicridos, c-HDL, c-LDL). En sujetos seleccionados puede ser necesario determinar homocisteinemia, lipoprotena A, perfiles lipdicos especficos ante la sospecha de dislipidemia primaria y otras determinaciones en dislipidemias secundarias. Orina Las tiras reactivas permiten detectar microalbuminuria (marcador de riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos), glucosuria, proteinuria y hematuria. En caso de positividad se podrn determinar estudios en orina de 24 horas. Electrocardiograma Encaminado especialmente a buscar hipertrofia ventricular izquierda (HVI), es muy til para estratificar el riesgo cardiovascular. Los ms empleados son los criterios de voltaje (Sokolow-Lyon), aunque su sensibilidad es baja. Tambin detecta arritmias y signos de cardiopata isqumica. Ecocardiograma No est recomendado su uso sistemtico. Se emplea para diagnstico ms preciso de la HVI y la valoracin de otras enfermedades cardacas. Radiografa de trax y abdomen Son opcionales. Pueden detectar depsitos de placas de ateroma, crecimiento de cavidades cardacas y alteraciones morfolgicas renales.
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TABLA 3
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Riesgo vascular
1. Utilizar los niveles c-HDL como objetivos teraputicos y de prevencin 2. Se emplearn las tablas de Framingham para el clculo del riesgo
1. Objetivo c-LDL < 100 mg/dl 2. Si 100 mg/dl iniciar modificacin del estilo de vida 3. Si en 3 meses el c-LDL es 130 mg/dl iniciar frmacos 4. Valorar frmacos si los niveles estn entre 100 y 129 5. Se persigue disminuir el riesgo a corto y largo plazo
1. Objetivo c-LDL < 130 mg/dl 2. Si 130 mg/dl iniciar modificacin del estilo de vida 3. Si en 3 meses el c-LDL es 130 mg/dl, y el riesgo est entre 10 y 20% a los 10 aos, iniciar frmacos 4. Si en 3 meses el c-LDL es 160 mg/dl, y el riesgo es <10% a los 10 aos, valorar frmacos 5. Se persigue disminuir el riesgo a largo plazo
1. Objetivo c-LDL < 160 mg/dl 2. Si 160 mg/dl iniciar modificacin del estilo de vida 3. Si en 3 meses el c-LDL es 190 mg/dl, iniciar frmacos 4. Si en 3 meses el c-LDL est entre 160 y 189 mg/dl, valorar frmacos 5. Se persigue disminuir el riesgo a largo plazo
Fig. 1.
Algoritmo para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular basado en las directrices del ATP III1.
TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa.
Diagnstico de la placa de ateroma Recientemente se investigan dos tcnicas no invasivas encaminadas a estimar la gravedad de la placa de ateroma. 1. Ecografa con efecto doppler de las arterias carotdeas: se basa en la correlacin existente entre la ateromatosis carotdea y la coronaria. Sin embargo, no est indicada de rutina. 2. Tomografa computarizada: estudia la placa de ateroma en las coronarias. Est pendiente de nuevos estudios que parecen demostrar un poder predictivo de las placas de ateroma coronarias para seleccionar a los pacientes tributarios de coronariografa. Prueba de esfuerzo Trata de detectar isquemia subclnica en pacientes asintomticos, pero no est indicada en las guas de prevencin primaria.
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Enfermedad cardiovascular o equivalentes coronarios de riesgo y niveles de c-LDL 130 mg/dl (riesgo 20%)
Se iniciar modificacin de los hbitos de vida (MHV) y frmacos para reducir el colesterol y conseguir unos niveles de c-LDL < 100 mg/dl (fig. 1). Si los niveles estn entre 100 y 129, es opcional el uso de frmacos, aunque ante los resultados del estudio HPS y de ASCOT-LLA7,8., nos inclinamos a
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indicar en este subgrupo el tratamiento con estatinas junto a MHV. Cuando el c-LDL es menor de 100 mg/dl no se requieren frmacos y s control del resto de los factores de riesgo.
comendaciones sobre hbitos de vida. Si se usan frmacos se har una visita trimestral para detectar efectos adversos y alcanzar los objetivos teraputicos. Posteriormente, los controles se harn cada 6-12 meses.
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Third of the National Colesterol Education Program (NCEP) Expert Report on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Panel
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Un factor de riesgo
La mayora de estos pacientes tienen menos de un 10% de riesgo. El objetivo es conseguir 160 mg/dl con MHV. Si a los tres meses las c-LDL estn entre 160-189 mg/dl puede ser necesario el empleo de frmacos, sobre todo en las siguientes situaciones: existencia de una desviacin grave de un nico factor mayor de riesgo, mltiples factores menores o emergentes de riesgo o un riesgo cercano al 10% y cifras de c-LDL 190 mg/dl, a pesar de la MHV. El seguimiento de los pacientes se ha de individualizar pero debe ser evaluado a los tres y seis meses de iniciar las re-
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