Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Conceptos esenciales del envejecimiento

J. M. Ribera Casado, A. Miln Vegas y M. Ruiz Ruiz
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

PUNTOS CLAVE Concepto. El envejecimiento de la poblacin es uno de los fenmenos ms importantes del siglo XX. La esperanza de vida media en los pases desarrollados a lo largo del mismo ha aumentado en cerca de un 150%. Ello ha dado lugar al nacimiento de nuevas disciplinas como la Gerontologa, que estudia el proceso de envejecer en cualquiera de sus formas, o la Geriatra ms centrada en los aspectos que tienen que ver con la salud de la persona mayor. Tambin ha generado una aproximacin mdica ms eficaz al anciano basada en lo que se conoce como asistencia geritrica. Fisiopatologa. A nivel individual en el proceso de envejecer intervienen diferentes mecanismos. Unos ligados al mero paso del tiempo (envejecimiento fisiolgico), otros derivados de las enfermedades acumuladas a lo largo de la vida (envejecimiento patolgico) y otros relacionados con el tipo de vida y los factores de riesgo a que ha estado sometido el sujeto (ambiente). Teoras del envejecimiento. Existen diferentes teoras para explicar el porqu envejecemos. Entre las ms importantes merece la pena destacar las centradas en aspectos relacionados con la programacin gentica y aquellas que toman como base el desgaste generado por la oxidacin celular mantenida a travs de la accin de los radicales libres.

Definiciones
La Gerontologa es la ciencia que estudia tanto el proceso de envejecer, como sus consecuencias. Abarca desde la biologa molecular hasta estudios socioeconmicos, o sobre las consecuencias de la jubilacin. El trmino fue utilizado por primera vez por Metchnikoff en 1901 en su libro La naturaleza del hombre: estudios de una filosofa optimista. Como se desprende de su propia definicin, los estudios gerontolgicos pueden establecerse desde diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en este sentido, son multidisciplinares. En EE.UU., en 1941, se pusieron en marcha los primeros programas sistemticos de estudio sobre el envejecimiento; su pionero fue Nathan Shock. En los aos cincuenta se inicia la poca de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue no slo el primero, sino uno de los ms completos. En 1975 se crea tambin en los EE.UU. el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). Diferentes pases europeos, entre ellos Espaa, avanzan en paralelo, aunque con algo ms de retraso. En la actualidad las investigaciones gerontolgicas se consideran prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigacin de muchos pases. La Geriatra se define como la rama de la Medicina que estudia los aspectos clnicos, preventivos, teraputicos y sociales del anciano, en situacin de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayora de las disciplinas clnicas y es una parte de la Gerontologa. Es una ciencia joven. El trmino fue acuado en 1909 por Nascher, refirindolo a la parte de la Medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Al final de los aos treinta Majorie Warren, en el West Middlesex de Londres, demostr que una atencin especfica que tuviera en cuenta el factor edad mejoraba la morbimortalidad de muchos ancianos. En los aos cuarenta se establecen en Inglaterra las bases doctrinales de la asistencia geritrica. A partir de esos aos el desarrollo de la especialidad se va produciendo en diferentes pases europeos. La Sociedad Espaola de Geriatra nace en 1948 y desde 1978 la Geriatra existe como una especialidad va MIR. La asisten-

cia geritrica se ha definido como el conjunto de niveles asistenciales que desde una ptica sanitaria y social debe caracterizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un rea sectorizada, proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aqullos presenten. Algunas razones para entender el auge de la Geriatra en todo el mundo son: 1. Presin demogrfica: el nmero de ancianos crece en todos los pases en paralelo al aumento de la esperanza de vida. En Espaa se ha multiplicado por 2,5 la esperanza de vida al nacer durante el siglo XX. En estos momentos es de 83 aos para la mujer y 77 aos para el hombre. La proporcin de personas mayores de 65 aos alcanza el 17%. Para el ao 2050 se estima que el 30% de la poblacin espaola ser mayor de 65 aos con una esperanza de vida, a su
Medicine. 2006;9(62):4003-4010

4003

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERITRICAS

vez, mayor. Habr ms viejos y stos sern cada vez ms viejos. Si a ello unimos una tasa de natalidad baja (1,3 hijos por mujer en estos momentos a pesar del incremento derivado de la inmigracin) entenderemos todava mejor este fenmeno. 2. Razones socioeconmicas: derivadas de la trascendencia que las decisiones mdicas tienen en la poltica, en la economa y en lo social. Basta recordar el presupuesto que todos los pases deben dedicar a pensiones, el derivado del consumo de farmacia, o la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperacin. El desarrollo de una atencin especializada al anciano (Geriatra) contribuye a racionalizar este captulo. 3. Razones cientficas: conocer el proceso de envejecer y sus consecuencias es algo que se ha venido produciendo de una manera tarda en relacin con otras partes de la Medicina, lo que deja un mayor margen para el estudio y la investigacin en este campo.

determinados por factores de carcter gentico y molecular y su estudio corresponde a la Biogerontologa.

Cambios patolgicos
Representan las secuelas de la historia previa de enfermedades, accidentes y procesos quirrgicos de los que previamente ha sido objeto el individuo y constituyen el segundo gran apartado modulador del envejecimiento.

Cambios ambientales
Se correlacionan con el estilo de vida previa y con los factores de riesgo de todo tipo a los que ha estado expuesto la persona. Entre los ms importantes se incluyen la alimentacin, la actividad fsica, el tabaquismo, haber estado expuesto a factores contaminantes, etc. Se denomina envejecimiento eugrico (successful aging) a aquel que supuestamente se producira en las mejores condiciones posibles, sin historia clnica previa significativa, sin factores de riesgo importantes y con un desgaste fisiolgico mnimo. Suponiendo que se cumplieran estos supuestos se podra aspirar a aproximarse al tope conocido como esperanza de vida mxima, un concepto que en la especie humana se sita en torno a los 120 aos. Ms comn es encontrar el envejecimiento normal (usual aging), concepto vinculado a la norma estadstica, al que se ajusta la mayora de la poblacin. Por esperanza de vida media se entiende el tiempo que va a vivir al menos la mitad de la poblacin a partir de un momento dado y en un contexto geogrfico concreto. Es un concepto estadstico. Hoy en Espaa la esperanza media de vida de una persona de 65 aos es de 17-18 aos. De ellos, alrededor de los 9 aos (el 60%) lo sern de vida independiente; el otro 40% ser dependiente. El perodo de dependencia aumenta segn la edad de referencia es ms alta. Se estima que al menos alrededor del 30% de las personas mayores de 65 son dependientes para alguna actividad de la vida diaria.

Envejecimiento. Visin global

La vejez no se define en trminos cuantitativos. Es imposible establecer un corte para considerar anciana a una persona. Ello slo se aplica en dos situaciones: a efectos administrativos, cuya expresin ms notoria es la jubilacin (en torno a los 65 aos en Espaa), o en trminos epidemiolgicos de cara a estudios de prevalencia o de intervencin. En ambos casos se trata de decisiones arbitrarias y orientativas, por ms que puedan ser necesarias para el efecto que persiguen. Resulta ms adecuado hablar de envejecimiento en trminos dinmicos. Se trata de un proceso que se inicia con el nacimiento y que tiene naturaleza multifactorial. Determina una prdida en los mecanismos de reserva del organismo, de la vitalidad, lo que lleva como consecuencia un aumento en la vulnerabilidad ante cualquier tipo de agresin, y con ello mayor riesgo de sucumbir ante la muerte y la enfermedad (mayor morbimortalidad). El organismo al envejecer pierde capacidad para realizar correctamente sus funciones biolgicas. Esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. Cada rgano y sistema va perdiendo estas capacidades con una cadencia propia existiendo tambin una gran variabilidad en cada individuo. Cuando aumentan los requerimientos, como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional, la prdida de vitalidad se hace ms evidente. Importa aclarar que envejecer no es lo mismo que enfermar aunque la vejez, sin embargo, se ver acompaada de un mayor nmero de padecimientos. Estas prdidas asociadas al proceso de envejecer vienen moduladas por tres vas fundamentales:

Principales consecuencias del envejecimiento

Los ancianos raramente tienen enfermedades especficas derivadas de la edad. Lo habitual es encontrar las mismas que a otras edades pero con mayores tasas de prevalencia y con especificidades semiolgicas, diagnsticas y teraputicas. Especial inters en este terreno tiene el conocimiento de las manifestaciones atpicas de las enfermedades, algo en lo que estn muy implicados los cambios determinados por la edad y la coexistencia habitual de varios procesos, as como la tendencia a los fallos orgnicos en cadena derivados del agotamiento de los mecanismos de reserva y del deterioro de los sistemas de control de la homeostasis. Adems, hay que considerar que, a mayor proporcin que a otras edades, las enfermedades del viejo se ven condicionadas por factores so-

Cambios fisiolgicos
Derivados del mero paso del tiempo. Son universales, afectando a todos los sujetos y a todos y cada uno de los sistemas orgnicos, por ms que la intensidad y cadencia de estos cambios muestre una gran variabilidad individual. Vienen
4004
Medicine. 2006;9(62):4003-4010

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CONCEPTOS ESENCIALES DEL ENVEJECIMIENTO

ciales y econmicos. En la misma lnea cualquier trastorno va a hacer ms necesario que en el joven la rehabilitacin y la reinsercin sociales. En sntesis cabe destacar que el envejecimiento se debe considerar como un proceso dinmico de naturaleza multifactorial. Durante el mismo tienen lugar:

hormona antidiurtica en respuesta a las modificaciones de osmolaridad.

Cambios en circunstancias no basales

Tpicos en los rganos de los sentidos. La presbicia es la limitacin para la visin de cerca, que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequea o el texto est muy prximo, y como la presbiacusia que slo se manifiesta cuando se reduce considerablemente la intensidad del sonido. Tambin es el caso de la frecuencia cardaca, que se mantiene inalterada en reposo, pero que, con el ejercicio, es incapaz de alcanzar las frecuencias que pueden llegar a alcanzar los individuos de menor edad. Los principales cambios estructurales y funcionales de los distintos rganos y sistemas se muestran en las tablas 1 y 2. Destacaremos algunos:

Prdidas totales de determinadas funciones

El ejemplo ms claro es la prdida de la capacidad reproductora en la mujer tras la edad de la menopausia, prdida que, de forma ms tarda e irregular, tambin ocurre en el hombre.

Cambios funcionales secundarios a otros estructurales

Son los ms comunes y, en menor o mayor grado, afectan a todos los rganos y sistemas. La norma es que las alteraciones funcionales sigan a las prdidas anatmicas, aunque no siempre est claro que ste sea el orden. Muchas de estas prdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo a travs de los mecanismos de reserva fisiolgica del organismo. Los ejemplos son mltiples. Uno tpico podra ser la prdida progresiva de la funcin renal secundaria a la prdida de nefronas, disminucin que, probablemente, se deba, al menos en gran medida, a la reduccin del flujo vascular del rin. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la funcin mental del individuo tienen tambin su origen en las prdidas de poblacin neuronal y sinptica asociadas a la edad.

Configuracin general del cuerpo

Se produce una prdida de estatura (1 cm por dcada a partir de los 40-50 aos), que suele atribuirse a la prdida de masa sea y la consecuente reduccin en la altura de los cuerpos vertebrales. Tambin hay una redistribucin del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrpeta en el tronco, as como una prdida de masa muscular (sarcopenia) y una prdida en el contenido total de agua, que es ms acusada en el lquido intracelular.

Piel
A nivel de la epidermis aparecen fenmenos atrficos, la capa basal se hiperpigmenta y existe cierto grado de hiperqueratosis. En la dermis, tambin se evidencia cierta atrofia y degeneracin del colgeno, que da lugar a elastosis senil y a degeneracin actnica, junto con dilatacin de los vasos y roturas vasculares que, ante traumatismos insignificantes, da lugar a la prpura senil.

Prdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables

Son mucho menos frecuentes. Su ejemplo ms tpico lo constituye la reduccin con la edad en la velocidad de conduccin de la fibra nerviosa perifrica sin acompaamiento de cambios morfolgicos en el nervio.

Aparato cardiovascular
Suele ser frecuente que influyan factores extrnsecos que, incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular primitiva, pueden modificar su comportamiento. Entre ellos estn la patologa respiratoria, endocrina, factores ambientales, etc. 1. El corazn: hipertrofia de la pared posterior del ventrculo izquierdo, junto con aumento de la fibrosis cardaca y atrofia de las fibras musculares. En el miocardio se objetiva un aumento en los depsitos de amiloide, con incremento del contenido de lipofuscina de los miocitos. En ms del 80% de los pacientes ancianos se encuentran calcificaciones de las vlvulas y de los anillos valvulares. Estas calcificaciones afectan fundamentalmente a la vlvula mitral, y en menor medida a la artica. Tambin se objetiva degeneracin muMedicine. 2006;9(62):4003-4010

Cambios secundarios a fallos o interrupcin de los mecanismos de control

Por ejemplo la elevacin de los niveles de gonadotropinas en la mujer, como consecuencia del sistema de retroaccin de regulacin, cuando, tras la menopausia, hay una cada en la produccin de hormonas sexuales.

Respuestas por exceso

Se producen en raras ocasiones. El sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos, como el aumento de secrecin de

4005

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 1

Principales cambios morfolgicos de los distintos aparatos en relacin con el envejecimiento

Aparato cardiovascular Reduccin en el nmero de clulas marcapaso Mayor grosor de la pared posterior del VI Aumento de las reas de fibrosis Menor nmero de miocitos, con aumento de tamao de los que quedan y modificacin en las caractersticas del sarcolema y en la composicin de las isoenzimas Calcificaciones valvulares y subvalvulares Degeneracin mixoide de las valvas auriculoventriculares Engrosamiento de la pared arterial Aparato respiratorio Calcificacin de los cartlagos traqueales Disminucin del nmero y actividad de los cilios Aumento en nmero y tamao de las glndulas mucosas bronquiales Aumento del volumen residual y del espacio muerto Prdida del resorte elstico y de la elasticidad pulmonar Reorganizacin de la arquitectura alveolar con aplanamiento de los alvolos y prdida de superficie interna del pulmn Prdidas en el aparato de sostn (vrtebras, discos, cartlagos costales y musculatura auxiliar) Aparato digestivo Menor produccin de saliva Prdidas frecuentes de piezas dentarias Tendencia a la atrofia y a la desdiferenciacin funcional de toda la mucosa gastrointestinal Zonas de gastritis atrfica Reduccin del nmero de glndulas mucosas Tendencia a la aparicin de divertculos Sistema hematolgico Reduccin a un tercio de la superficie medular activa entre los 20 y los 70 aos Mayor segmentacin nuclear y granulacin citoplasmtica de los leucocitos Piel Tendencia a la atrofia con prdida de elasticidad Aparicin de manchas Sequedad progresiva
VI: ventrculo izquierdo.

Sistema nervioso Prdida de peso del cerebro (10% entre los 20 y 90 aos) Aumento del tamao de los surcos interhemisfricos y de los ventrculos cerebrales Fibrosis, calcificacin y osificacin de las meninges Prdida irreversible de neuronas Fenmenos de neuroplasticidad (neuroconexiones dendrticas) Cambios en la membrana plasmtica neuronal Aumento progresivo de: cuerpos de Lewy, ovillos neurofibrilares, placas seniles, degeneracin grnulo-vacuolar, distrofia neuroaxonal Sistema nefrourolgico Reduccin en el volumen y peso del rin Despoblacin neuronal progresiva, ms acusada en la cortical Reduccin progresiva de la superficie de filtracin de la membrana basal glomerular Aumento de tejido mesangial Aparicin de microdivertculos en la porcin distal del tbulo Prdidas en el tono muscular vesical Trabeculacin de la mucosa vesical y prdida de su elasticidad Aumento progresivo del tamao de la prstata, con prdida de tejido noble e hiperplasia glandular Sistema endocrino Aumento de clulas cromfobas hipofisarias Tendencia a la aparicin de microadenomas en hipfisis, tiroides y suprarrenales Prdida progresiva de tejido glandular sustituido por reas de fibrosis (tiroides, suprarrenales, gnadas) Prdida de islotes de Langerhans pancreticos, sustituidos por otros en nmero menor pero de mayor tamao Prdida de receptores. Sistema osteoarticular Prdida de masa sea, con tendencia a la osteoporosis Cartlago articular: menor elasticidad, con superficie ms fina y friable. Aparicin de pequeos desgarros (fibrilaciones) Prdida de viscosidad del lquido sinovial Aumento de la rigidez de los tendones

coide de las valvas de la mitral, especialmente de la posterior. Junto con todo lo anterior, se ha visto un descenso en el nmero de ncleos de la estroma fibrosa de las vlvulas, as como acumulacin de lpidos y degeneracin del colgeno valvular. Como resultado de todos estos cambios se produce un aumento de la rigidez del aparato subvalvular. 2. Sistema de conduccin: disminuye el nmero de clulas que actan como marcapasos, que junto con la infiltracin grasa del nodo y el aumento del contenido de colgeno de las fibras elsticas y reticulares, produce que hacia los 75 aos tan slo se conserven un 10% de las clulas nodales originales. Lo mismo ocurre con el ndulo auriculoventricular y con el haz de Hiss. 3. Pared vascular: la capa ntima es la que ms se afecta. Aumenta de forma llamativa su grosor como consecuencia del depsito de calcio, de diversos tipos de tejido conjuntivo, steres de colesterol y fosfolpidos. En la media se produce fragmentacin de la elastina junto con depsitos de calcio. Hay prdidas en la funcin metablica de las clulas endoteliales con limitacin para generar xido ntrico (ON). Todo esto se traduce en un aumento de la rigidez de la arteria y en
4006
Medicine. 2006;9(62):4003-4010

una disminucin de su elasticidad y de la luz vascular, lo que incrementa las resistencias perifricas y contribuye a aumentar la presin arterial sistlica. 4. Capacidad funcional cardaca: con el ejercicio intenso se objetiva una limitacin para alcanzar altas frecuencias, hecho que se atribuye a una menor capacidad de respuesta de los receptores adrenrgicos. Sin embargo, el gasto cardaco se mantiene normal a expensas de un incremento en el volumen de eyeccin, que se obtiene a travs de un aumento en el volumen de fin de distole del ventrculo izquierdo, de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling.

Rin
Reduce su longitud alrededor de 2 cm en estudios urogrficos, lo que representa una prdida de volumen del 40%. Esta prdida afecta ms a la corteza, mantenindose relativamente bien la mdula. En la sptima dcada se han perdido al menos el 10% de los glomrulos funcionantes, con el consiguiente efecto sobre la superficie efectiva de filtracin. Esta

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CONCEPTOS ESENCIALES DEL ENVEJECIMIENTO

TABLA 2

Principales cambios fisiolgicos funcionales de los distintos aparatos en relacin con el envejecimiento
Aparato cardiovascular Incapacidad progresiva para alcanzar frecuencias muy elevadas con el ejercicio Peor respuesta betaadrenrgica Aumento de la postcarga Aumento de la duracin de la sstole a expensas de un enlentecimiento en su fase de relajacin muscular, con acortamiento paralelo en la duracin de la distole Peor llenado diastlico, sobre todo en situaciones de estrs Utilizacin del mecanismo de Frank-Starling para mantener el volumen minuto con el ejercicio Probable prdida de la contractilidad durante el ejercicio Aparato respiratorio Disminucin de la CV y del volumen de reserva espiratorio Disminucin del volumen espiratorio mximo por segundo y de la relacin VEMS/CV Descenso progresivo de la PO2 arterial, ms acusado en supino Disminucin progresiva de la capacidad de difusin Sistema nervioso Prdidas en los sistemas de neurotransmisin (dopaminrgico, neuroadrenrgico, serotoninrgico, acetilcolnico y aminrgico) Prdidas en la sensibilidad vibratoria, discriminativa y tctil Prdidas en la capacidad de coordinacin y de control muscular Prdidas en la memoria reciente, en la capacidad de aprendizaje y en la inteligencia fluida Reduccin en la cuanta e intensidad del sueo y aumento en los despertares nocturnos Prdidas en la adaptabilidad al medio Sistema nefrourolgico Reduccin del flujo renal (10% por dcada) Aumento de la fraccin de filtracin Disminucin progresiva de la cuanta del filtrado y de la aclaracin de creatinina Disminucin en la capacidad para concentrar y, posteriormente, de diluir orina Aumento en el umbral de reabsorcin de glucosa Disminucin en la capacidad para reabsorber sodio Prdidas en la capacidad funcional de la vejiga Prdida de la actividad epitelial secretora prosttica Aparato digestivo Prdida progresiva en la funcin motora a nivel gstrico e intestinal Disminucin de la secrecin gstrica Limitaciones frecuentes y variables en la capacidad absortiva de diversas sustancias (suele ser en relacin con patologa) Sistema endocrino Cambios en el comportamiento y respuesta a la ADH (hiponatremia) Aumento en la produccin de FSH y LH por reduccin en la produccin y secrecin de hormonas sexuales Modificaciones en el comportamiento de GH y prolactina Menor produccin y eliminacin de T3 y T4, mantenindose sus niveles sricos sin cambios Menor produccin y eliminacin de cortisol, mantenindose sus niveles sricos Menores niveles sricos de angiotensina, aldosterona y renina Aumento de la resistencia perifrica a la insulina Aumento de los niveles de pptido atrial natriurtico, por peor respuesta en el rgano diana Aparato genital Prdidas en la capacidad reproductora (absoluta en la mujer tras la menopausia y progresiva en el hombre) Limitacin progresiva en el hombre de la capacidad de eyeccin y de eyaculacin con aumento del perodo refractario tras la actividad sexual Mantenimiento de la libido en ambos sexos, con modificaciones en su forma de expresin Sistema osteoarticular Disminucin en las propiedades elsticas del cartlago articular Disminucin en la capacidad del cartlago para manejar sobrepeso sin presentar fisuras y erosiones Limitacin de la capacidad funcional de los tendones
VEMS/CV: relacin entre capacidad espiratoria mxima por segundo y capacidad vital; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; ADH: alcohol- deshidrogenasa.

Sistema hematolgico Discreto descenso en la actividad hematopoytica medular Menor capacidad bactericida de los neutrfilos Moderados cambios caritativos en la funcin linfocitaria Prdidas en la hemostasia primaria por aumento de la fragilidad capilar

Piel Menor proteccin ante agresiones (sol o microorganismos) Mayor facilidad para las heridas ante pequeos traumatismos

degeneracin de los glomrulos corticales se acompaa de atrofia de las arteriolas aferente y eferente, con esclerosis global, y comunicaciones directas entre ellas, lo que contribuye al mantenimiento del flujo medular a medida que va disminuyendo el cortical. Sin embargo, lo ms llamativo anatmicamente del envejecimiento renal es la disminucin de volumen del tbulo proximal. Todo ello origina una disminucin progresiva del filtrado y una reduccin en el aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta dcada, sin aumento paralelo de la creatinina srica, debido a su menor produccin endgena. Aumenta la permeabilidad de la membrana glomerular para las protenas y como consecuencia la proteinuria. Tambin disminuye la capacidad mxima de reabsorcin tubular de la glucosa, de fosfato y de sodio, as como la capacidad para concentrar y diluir orina.

Aparato digestivo
La disminucin del nmero y la funcionalidad de las piezas dentales reduce la eficacia de la masticacin, lo que junto a una menor secrecin de saliva, dificulta la formacin del bolo alimenticio. Se produce atrofia de las papilas gustativas. Se altera la motilidad esofgica, con disminucin de la amplitud de las ondas peristlticas, presencia de ondas polifsicas, relajacin esofgica y relajacin incompleta del cardias. La mucosa gstrica aumenta su susceptibilidad a la lesin inducida por el jugo gstrico debido a una disminucin en la cantidad y eficacia de la capa de gel secretada por las clulas gstricas, a una menor sntesis celular de prostaglandinas citoprotectoras, y a la disminucin de la capacidad de reparacin de las lesiones, derivada de una menor capacidad proliferativa del
Medicine. 2006;9(62):4003-4010

4007

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERITRICAS

epitelio. Existe propensin a la atrofia de la mucosa, con disminucin de la secrecin gstrica del factor intrnseco necesario para la absorcin de vitamina B12 en el intestino delgado. En el intestino grueso varios factores favorecen la aparicin de divertculos: menor motilidad colnica con aumento del tiempo de trnsito por prdida de neuronas del plexo mioentrico; aumento en la consistencia de las heces secundario a un menor consumo de fibra e incremento de la absorcin de agua debido al aumento del tiempo de trnsito y al aumento del colgeno en la pared del colon. El hgado y el pncreas experimentan pocos cambios, lo que, unido a su gran reserva funcional, permite que ambos rganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van ms all de lo que es la expectativa de vida mxima.

portamiento, en prdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general.

Sistema endocrino
Los cambios en el sistema endocrino varan de unas glndulas a otras. En la adenohipfisis, apenas se modifica la secrecin de la hormona estimuladora del tiroides (TSH), hormona adrenocorticotropa (ACTH) y hormona de crecimiento (GH). S lo hacen los niveles de la hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), en relacin con las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. Las hormonas T3 y T4, mantienen niveles normales. Es posible un cierto descenso en su secrecin pero se compensa con una peor eliminacin. Algo parecido ocurre en la corteza suprarrenal. No se modifican los niveles de cortisol libre plasmtico y urinario, ni los de cortisol unido a protenas, siendo ms lento el de aclaracin metablica y menor el nmero de receptores a glucocorticoides. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmtica a la sobrecarga quirrgica o a la hipoglucemia. S disminuyen la produccin de andrgenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. Hay pocos cambios en las tasas de secesin de insulina, conservndose normal la unin insulina-receptor, por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos perifricos. Esta resistencia a la insulina es un fenmeno muy importante en la clnica y contribuye a explicar no slo el aumento de individuos diabticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la poblacin anciana, sino tambin el aumento de alteraciones relacionadas con el llamado sndrome metablico.

Aparato respiratorio
Se produce un aumento del volumen residual pulmonar, con disminucin de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. Hay tambin aumento del espacio muerto fisiolgico y prdida de pequeos vasos perifricos. En la gasometra existe una discreta tendencia a la reduccin de la PO2 arterial.

Aparato genitourinario
La vejiga pierde elasticidad y tono muscular, lo que debilita el suelo de la pelvis y el esfnter vesical. Tambin existen modificaciones en la mucosa, con tendencia a la trabeculacin y a la formacin de divertculos. En el caso del varn tambin se producen cambios en la prstata que se encuentran a caballo entre lo fisiolgico y lo patolgico. Estos cambios tienden a favorecer la existencia de retencin urinaria, de infeccin y, eventualmente, de incontinencia.

Sistema hematolgico
Los cambios son muy escasos. La mdula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 aos, y es posible observar menor nmero de clulas precursoras, pero la potencialidad hematopoytica se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiolgicas. Hay un ligero aumento en la fragilidad osmtica del hemate o una menor capacidad bactericida de los neutrfilos.

Sistema nervioso
Los cambios en el sistema nervioso central son muy variables. Se pierden neuronas aunque menos de las que se pensaba hasta hace pocos aos. Esta prdida se compensa en parte debido al fenmeno de neuroplasticidad, consistente en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas, mediante neoconexiones sinpticas a travs de la formacin de nuevos rboles dendrticos. Las neuronas perdidas se sustituyen por gla dando lugar a fenmenos de gliosis. Tambin aparecen placas seniles, ovillos neurofibrilares, cuerpos de Lewy, degeneracin granulovacuolar y distrofia neuroaxonal, as como cambios importantes en los sistemas de transmisin neurohormonal (dopaminrgico, neuroadrenrgico, serotoninrgico, acetilcolnico y aminrgico). Todo ello se traduce, en el plano somatosensorial, en cierta prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y discriminatoria; en el plano motor, en una menor capacidad de coordinacin y de control muscular; desde el punto de vista intelectual-cognitivo, en una prdida de memoria reciente, con dificultad para nuevos aprendizajes, y en el com4008
Medicine. 2006;9(62):4003-4010

Sistema inmune
Se producen cambios notables con una limitacin progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. Hay un aumento de autoanticuerpos sricos y ms facilidad para adquirir enfermedades infecciosas, tumorales y autoinmunes. En relacin con el sueo, aunque suele aumentar el nmero de horas en la cama, se reduce el de horas de sueo total y de sueo profundo, as como el de movimientos oculares rpidos (sueo REM), y aumenta el nmero de despertares. En resumen, el envejecimiento debe considerarse el resultado de la interaccin entre las caractersticas genticas de los individuos, la actuacin sobre las clulas y rganos de

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CONCEPTOS ESENCIALES DEL ENVEJECIMIENTO

agentes externos relacionados con la nutricin y el metabolismo, la influencia de los agentes medioambientales y las consecuencias de las alteraciones derivadas de las distintas enfermedades que el individuo va sufriendo a lo largo de su vida.

Teoras del envejecimiento

El estudio de las causas de los cambios que se producen con el envejecimiento humano se denomina Biogerontologa. Para ello se recurre a mtodos con modelos animales (Biogerontologa experimental) y a estudios morfolgicos, funcionales, transversales o longitudinales en seres humanos. El estudio del envejecimiento celular se conoce como Citogerontologa. En 1881 Augusto Weismann relacionaba la muerte inevitable de las clulas a su incapacidad para reduplicarse de forma infinita. Gracias a Hayflick, existe evidencia desde 1961 de que ninguna poblacin humana o animal es inmortal. El fundamento de la citogerontologa radica en el principio de que los cambios en los organismos multicelulares slo pueden deberse a: 1. Trastornos en el seno de una clula individual. 2. Cambios en los componentes en la matriz extracelular. 3. Modificaciones debidas a la influencia que clulas con un alto grado de organizacin jerrquica pueden ejercer sobre otros tejidos u rganos. El estudio actual del envejecimiento celular presta cada vez ms atencin a la clula grasa como modelo, llegando a la conclusin de que una disminucin en la absorcin de triglicridos y en la actividad lipognica, lipoltica y oxidativa de la clula se relaciona con la disminucin de la sntesis proteica y su sensibilidad a hormonas. Numerosas teoras intentan explicar el envejecimiento. Todos tienen una base cientfica pero ninguna explica por s sola dicho proceso. Existen varios sistemas para clasificar estas teoras. Uno muy clsico las divide en estocsticas y no estocsticas. En las primeras los procesos que determinan el envejecimiento ocurriran aleatoriamente y se iran acumulando en el transcurso del tiempo debido a la acumulacin de agresiones procedentes del medio ambiente hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. En las teoras no estocsticas, el envejecimiento se definira con normas predeterminadas. Las teoras no estocsticas ms importantes son: 1. Radicales libres o peroxidacin. 2. Enlaces cruzados. 3. Error catastrfico. 4. Inmunolgica. 5. Neuroendocrina. 6. Acumulacin de productos de desecho. 7. Genticas.

1. Oxidacin acumulativa de colgeno, elastina y ADN. 2. Rotura de las cadenas de mucopolisacridos por degradacin oxidativa. 3. Acumulacin de sustancias metablicamente inertes. 4. Cambios en la membrana mitocondrial y lisosomal. 5. Fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones originadas por productos resultantes de la peroxidacin del suero y de los componentes de la pared celular. Algunos agentes antioxidantes como la superxido dismutasa (SOD) y la vitamina E se relacionan con una prolongacin de la vida en algunas especies, algo que no se ha demostrado en el ser humano. No cabe duda de que el organismo est dotado de medios de defensa contra estas sustancias pero su sntesis continua o, ms probablemente, grandes aumentos de esta sntesis, pueden sobrepasar la capacidad detoxificadora del organismo, ocasionando en las estructuras celulares lesiones puntuales pero acumulativas, caractersticas del envejecimiento.

Teora de los enlaces cruzados

Se basa en los cambios moleculares producidos extra e intracelularmente y que afectan a la informacin contenida en el ADN y ARN. Con la edad aumenta la frecuencia de enlaces covalentes o de bandas de hidrgeno entre macromolculas, que, si bien inicialmente pueden ser reversibles, a la larga determinan fenmenos de agregacin e inmovilizacin que convierten a estas molculas en inertes o malfuncionantes. Segn esta teora, la alteracin generada en el ADN da lugar a una mutacin en la clula y, posteriormente, su muerte. Esta teora puede aplicarse a todos los tejidos. No se ha demostrado que se trate de una situacin cuya extensin sea suficiente como para producir el envejecimiento biolgico universal que se le quiere atribuir.

Teora de la catstrofe
Propone que en la sntesis de protenas se produce una acumulacin de errores que conducen a un trastorno de la funcin celular determinando cambios en ella que facilitan su envejecimiento y su muerte. Esta teora predice una acumulacin de protenas anormales en las clulas envejecidas, lo cual es cierto. Existen datos experimentales que parecen desmentir esta teora: la fidelidad de la sntesis de protenas en las clulas envejecidas es similar al de las celulas jvenes, lo que implica que en muchas ocasiones no se encuentren este tipo de errores en la sntesis proteica en el anciano. Hoy se piensa que una tasa baja y constante de errores puede mantenerse de manera indefinida sin que inevitablemente se produzca una catstrofe celular.

Teora de los radicales libres o peroxidacin

Enunciada en 1956 por Harman mantiene que durante el proceso oxidativo se generan radicales libres que reaccionan con los componentes celulares originando su muerte y el envejecimiento del organismo. Hayflick resume estas alteraciones en:

Teora inmunolgica
En el envejecimiento hay un importante declinar en el sistema inmunolgico. Existen prdidas cualitativas de los linfocitos CD 4 cooperadores, mayor actividad de los linfociMedicine. 2006;9(62):4003-4010

4009

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERITRICAS

tos CD 8 supresores y de los CD 8 citotxicos. Los linfocitos B tienen menos capacidad de producir anticuerpos y de responder a antgenos. El anciano tiene peor respuesta a las pruebas de hipersensibilidad retardada, aumenta la produccin de autoanticuerpos y de inmunocomplejos circulantes, pierde capacidad de reduplicacin ante la estimulacin de mitgenos y las clulas T producen menos factor de crecimiento. Todo ello determina peor capacidad para responder a agresiones o para diferenciar lo propio y lo ajeno, facilitando la aparicin de enfermedades. Esta teora es tambin insuficiente. El sistema inmune no es totalmente autnomo, sino que est sometido a regulacin gentica, hormonal, etc. Adems, la terapia sustitutiva no ha conseguido frenar o detener el envejecimiento en ninguna especie animal.

Teoras genticas
Son el prototipo de las teoras no estocsticas. Todas parten del supuesto de que la longevidad de una especie y de sus individuos se haya en gran parte determinada por mecanismos genticos, lo que explicara que los miembros de una misma familia tuvieran una edad de supervivencia similar, as como las concordancias en la longevidad de gemelos univitelinos. El individuo nacera con una secuencia de envejecimiento programada en su genoma que le adjudicara una mxima extensin de vida. Esta potencial supervivencia se vera modificada por fenmenos ambientales, que limitaran en mayor o menor medida esa programacin. Algunos autores mantienen que un nivel significativo de mutaciones en las clulas producira las prdidas fisiolgicas del envejecimiento. Son teoras genticas la teora de la programacin gentica, la del error gentico y la de la mutacin somtica. Ninguna de ellas explica el fenmeno del envejecimiento por s sola.

Teora neuroendocrina
Tiene una fundamentacin anloga a la anterior. El deterioro de los mecanismos superiores de regulacin neuroendocrina sera el motivo principal de envejecer. Su base estribara en que durante el envejecimiento se pierden clulas nerviosas as como hormonas reguladoras del mecanismo reproductor y de la capacidad funcional en el sistema endocrino regulador. Sus limitaciones son similares a la teora inmunitaria. Es ms fcil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrino como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de l.

Bibliografa recomendada

Teora de la acumulacin de productos de desecho

Se ha propuesto que la acumulacin de macromolculas daadas producidas por reacciones qumicas podra contribuir al envejecimiento celular. La mayor parte de las clulas de animales ancianos contienen un nmero elevado de productos de inclusin. Son productos de degradacin metablica que alteraran el metabolismo de la clula, acelerando su destruccin. Por ejemplo, la lipofuscina es un producto de la glucosilacin no enzimtica de protenas de vida media larga y del ADN. Los radicales glucosdicos se oxidan y forman cross-links masivos entre protenas, lpidos y cidos nucleicos. Ms parece que la acumulacin de lipofuscina sea causa y no consecuencia de este proceso.

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa El Manual Merck Abrams WC, Berkow R. 1998 (reimpresin).de geriatra (Ed. esp.) Madrid: Harcourt Brace; HJ, Larson EB, Cassel CHK, Leipzig LM, Cohen Springer; 2003. Meir DE. Geriatric medicine. 4th ed. New YorK: Clinics in geriatric medicine I: aging process. Fi Geokas MC. Saunders;1985. (Especialmente Thecaptulos: Hayflick ladelfia: WB los
L. The cell biology of aging. p.15-28, y Kenney RA. Physiology of aging. p. 37-60). Grimley Evans J, Franklin Williams T, Lynn Beattie B, Michel JP, Wilcock GK. Oxford textbook of geriatric medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2003 Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de geriatra Salgado alba. 3th ed. Barcelona: Doyma; 2002. Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME. Principles of geriatric medicine. 5th ed. Nueva York: McGraw Hill; 2003. Kent B, Butler RN. Human aging research. Nueva York: Raven Press; 1998. Krauss S. The aging body. Nueva York: Springer; 1985. Macas Nez JF. Geriatra desde el principio. Barcelona: Glosa; 2005. Pathy MSJ. Principles and practice of geriatric medicine. 4th ed. Chichester: JhonWiley and sons; 2006. Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ. Geriatra en atencin primaria. 3. ed. Madrid: Aula mdica; 2002. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Geriatra XXI. Madrid: Edimsa; 2000. Tillis RC, Fillit HM. Brocklehurst textbook of Geriatric Medicine and gerontology. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone;1998.

4010

Medicine. 2006;9(62):4003-4010