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ACTUALIZACIN

Esofagitis de etiologa infecciosa y txica/custica

C. Taxonera Sams y N. Lpez Palacios
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

PUNTOS CLAVE Esofagitis de etiologa infecciosa. Se presenta fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos: infectados por el VIH que siguen tratamientos con quimioterapia o radioterapia (por cncer), o aquellos sometidos a trasplantes de rganos. La gran mayora de las esofagitis se producen por unos pocos grmenes: hongos de la especie Candida, virus herpes simple o citomegalovirus. Los sntomas tpicos comunes comprenden la disfagia, odinofagia y el dolor retroesternal. Es importante la bsqueda de lesiones orofarngeas para orientar el diagnstico Esofagitis por custicos. Un 80% de las ingestas de custicos se producen de manera accidental en nios de corta edad. En adultos, la toma puede responder a intento suicida. Los sntomas ms severos: dolor torcico, sepsis, enfisema subcutneo o schock, son indicativos de perforacin esofgica. La disnea, ronquera y estridor pueden indicar obstruccin larngea. La disfagia y odinofagia hacen pensar en afectacin esofgica. La endoscopia precoz permite realizar un estadiaje de las lesiones esofgicas, gstricas y duodenales. El manejo inicial incluye asegurar la va area, oxigenoterapia, tomar una va y tratar el schock reponiendo la volemia. Estn indicados los antisecretores para evitar el reflujo gastroesofgico. Si se desarrolla estenosis debe procederse a un programa de dilataciones. Las estenosis intratables precisan reparacin quirrgica. Esofagitis por medicamentos. El diagnstico se basa en la ingesta de las pldoras implicadas y la visin endoscpica de una lesin. El tratamiento consiste en la retirada del frmaco y el uso de antisecretores para evitar el reflujo gastroesofgico.

Esofagitis de etiologa infecciosa

Introduccin y factores predisponentes
La esofagitis infecciosa es rara en sujetos sanos y se presenta fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos. El incremento de los diagnsticos de esofagitis infecciosas en los ltimos aos va en paralelo al aumento de grupos de sujetos con alteraciones en su sistema inmunolgico. Actualmente el grupo ms numeroso con predisposicin para padecer la entidad lo constituyen los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. Otro grupo con riesgo aumentado est formado por los pacientes inmunocomprometidos, bien por tratamientos con quimioterapia o radioterapia (por cncer), o sujetos sometidos a trasplantes de rganos (tabla 1). Las esofagitis infecciosas no son slo ms frecuentes en pacientes con sus defensas alteradas, sino que tambin suelen tener una expresin clnica mucho ms marcada. No todos TABLA 1 Factores predisponentes de las los problemas esofgicos que esofagitis infecciosas presentan los pacientes inmunodeprimidos son debidos a Alteracin del sistema inmune infecciones. As, en sujetos con Infeccin por VIH infeccin por VIH son frecuenCncer tes las lceras esofgicas idiopQuimioterapia y/o radioterapia ticas o la enfermedad por reTrasplante de rganos flujo gastroesofgico (RGE). Inmunosupresores Tumores como el sarcoma de Alteracin de la flora microbiana Kaposi, el linfoma o el carcinoAntibiticos ma escamocelular pueden afecAntivricas tar el esfago de estos pacienAntimicticos tes; la toma de antirretrovricas Aclorhidria y otros frmacos hacen que Estasis esofgico tambin aumente la incidencia Alteraciones motoras de la esofagitis por pldoras. Estenosis Algunas esofagitis infecVIH: virus de la inmunodeficiencia humana. ciosas se producen en sujetos
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sin alteraciones inmunes, pero suelen ser autolimitadas o tener muy buena respuesta al tratamiento. Entre las causas no inmunes que pueden favorecer las infecciones esofgicas se encuentra el uso indiscriminado de antibiticos, antimicticos o antivricos, o la prctica aclorhidria que inducen los antisecretores potentes. En ciertos casos, las alteraciones propias del esfago predisponen a la infeccin. Puede tratarse de alteraciones motoras o estenosis; en la acalasia se produce
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ESOFAGITIS DE ETIOLOGA INFECCIOSA Y TXICA/CUSTICA

una acumulacin de material que facilita la infeccin, en el cncer de esfago con estenosis se aade, adems, la inmunodepresin propia de la entidad (tabla 1).

Etiologa
Son mltiples los agentes patgenos implicados en las esofagitis infecciosas, incluyendo hongos, virus y bacterias diversas (tabla 2). Sin embargo, la gran mayora de las esofagitis se producen por unos pocos grmenes: hongos de la especie candida, virus herpes simple o citomegalovirus. Otros microorganismos slo producen esofagitis en casos excepcionales, casi siempre en pacientes con agranulocitosis.

Fig. 1. Endoscopia esofagitis por candidas: mltiples placas blanquecinas sobreelevadas sobre una mucosa ntegra.

Caractersticas clnicas generales

Las distintas esofagitis infecciosas cursan con ciertas caractersticas diferenciales, pero hay determinados sntomas o signos clnicos que se presentan con mayor o menor intensidad en todas ellas. Los sntomas tpicos comunes comprenden la disfagia, odinofagia y el dolor retroesternal. Dependiendo del germen y de la enfermedad subyacente, los sntomas de afectacin sistmica o generalizada (fiebre, astenia, etc.) pueden no presentarse o ser de intensidad variable. Es importante la bsqueda de lesiones orofarngeas para orientar el diagnstico. La existencia de muguet en un paciente inmunodeprimido y con odinofagia permite forTABLA 2 mular el diagnstico de preAgentes patgenos implicados en las esofagitis infecciosas suncin de esofagitis por candidas. La presencia de un Hongos herpes nasolabial nos hace Especie candidas pensar en infeccin por virus No candidas herpes smplex (VHS). Aspergillus El diagnstico de las esoHistoplasma fagitis infecciosas se ve faciliBlastomyces tado por la endoscopia. Esta Virus permite no slo la visin diHerpes simple recta de las lesiones de la muCitomegalovirus cosa esofgica (con caractersOtros virus ticas diferenciales segn el Varicela zoster germen causante), sino tamEpstein-Barr bin la toma de biopsias para Papiloma humano estudios morfolgicos y miBacterias crobiolgicos que confirman Flora orofarngea normal el diagnstico.
Staphylococcus aureus y epidermidis Streptococcus viridans Bacillus Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium intracelulares Otras infecciones bacterianas Sfilis Difteria Ttanos Actinomicosis Nocardiosis

Esofagitis por Candidas

Candida albicans, y con menor frecuencia otros hongos, forma parte de la flora oral. Por ello, no es raro que se degluta y que pueda colonizar el esfago, en especial si ste presenta alteraciones mucosas o

si se ha visto modificada previamente su flora con terapia antimicrobiana. El paso siguiente de la infeccin por candida, la invasin epitelial, se produce slo si subyace un defecto de la inmunidad celular. En la prctica clnica, la diferencia entre la simple colonizacin y la invasin depende del aspecto de las lesiones endoscpicas y del estudio microscpico. La esofagitis por candida es la principal causa de esofagitis infecciosa en pacientes con infeccin por VIH2. Puede aparecer en la infeccin por VIH avanzada o durante la infeccin primaria, como resultado de inmunosupresin transitoria. Tambin es frecuente en pacientes con leucemias o linfomas y otros cnceres, particularmente tras la quimioterapia. La diabetes, la disfuncin adrenal y el alcoholismo tambin favorecen la infeccin. La clnica tiene como sntoma ms habitual la odinofagia, con o sin disfagia. Puede cursar con molestia retroesternal, pirosis o nusea. La presencia de candidiasis oral en forma de muguet en los pacientes infectados por VIH que cursan con sntomas esofgicos tiene un valor predictivo positivo muy alto, pero la ausencia de micosis oral no excluye la afectacin esofgica. El diagnstico inicial se basa en la clnica y en la presencia de muguet; con esos datos puede comenzarse con el tratamiento antimictico3. Slo si la evolucin es mala debe realizarse una endoscopia con toma de biopsia o citologa de las lesiones para confirmarlo. La candidiasis esofgica da lugar a placas blanquecinas sobreelevadas inicialmente de pequeo tamao y con mucosa circundante respetada (fig. 1), de predominio en esfago medio y proximal. En estadios avanzados las lesiones confluyen y pueden ulcerarse. El diagnstico de certeza se basa en la visin del hongo o sus hifas invadiendo las clulas epiteliales en la citologa por cepillado o en la biopsia. El trnsito baritado puede ayudar al diagnstico pero tiene menor fiabilidad y capacidad confirmatoria que la endoscopia (fig. 2). El tratamiento en pacientes no inmunocomprometidos puede realizarse con antimicticos no absorbibles, como nistatina. En pacientes inmunodeprimidos, es preciso el uso de azoles sistmicos, siendo el fluconazol ms eficaz que el ketoconazol o el itraconazol. Los pacientes con agranulocitosis o que no responden deben ser tratados con anfotericina va intravenosa4.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Esofagitis por hongos no Candidas

Hongos no pertenecientes a especies de candida, como los Aspergillus, Histoplasma o Blastomyces, rara vez invaden el esfago de manera primaria y ello slo sucede en pacientes con agranulocitosis. Es ms frecuente que la infeccin se extienda al esfago desde un foco mediastnico o pulmonar. Aspergillus infecta los pulmones, en especial en sujetos con enfermedad enfisematosa previa, y posteriormente afecta a rganos vecinos. El esfago suele afectarse por extensin desde mediastino, aunque se han descrito casos de esofagitis primaria. El diagnstico se basa en la biopsia e identificacin de las hifas tabicadas de Aspergillus. El tratamiento de eleccin se realiza con anfotericina B. El hongo es tambin sensible a itraconazol, que puede usarse en situaciones clnicas determinadas. Histoplasma capsulatum invade inicialmente el rbol respiratorio. La infeccin diseminada puede cursar con invasin a esfago por extensin directa desde mediastino. El sntoma ms frecuente es la disfagia producida por compresin de una adenopata mediastnica. Blastomyces dermatitidis es el hongo que afecta el esfago con menor frecuencia. Las puertas de entrada del Blastomyces son la piel o el tracto respiratorio, y debe sospecharse en un paciente con lesiones drmicas de blastomicosis y que refiere disfagia.

denciar mltiples lceras pequeas, pero el diagnstico es ms fiable con endoscopia y biopsia. Se distinguen tres fases en la clasificacin endoscpica (tabla 3). La biopsia o cepillado debe contener clulas escamosas, por lo que se tomar en los bordes de la lcera y no de su fondo. Los hallazgos caractersticos consisten en clulas gigantes multinucleadas, inclusiones intranucleares eosinoflicas tipo A de Crowdry y marginacin de la cromatina. Pueden realizarse tcnicas de inmunohistoqumica con anticuerpos monoclonales frente al VHS; el cultivo de este ltimo en medios especiales confirma el diagnstico. El tratamiento es de sostn en sujetos inmunocompetentes. En inmunocomprometidos, el frmaco de eleccin es el antivrico aciclovir por va intravenosa, preservando el foscarnet para los casos resistentes4.

Esofagitis por citomegalovirus

El citomegalovirus (CMV), de la familia herpesvirus, infecta a la mayora de la poblacin mundial; de hecho, el 80% de todos los sujetos tienen serologa positiva al CMV. En sujetos sanos, el virus queda latente y su ADN se puede encontrar en diversos tejidos y en los leucocitos. La esofagitis por CMV se presenta casi exclusivamente en huspedes inmunocomprometidos, y su frecuencia se ha disparado en paralelo al ascenso de la infeccin por VIH. Tambin afecEsofagitis por virus herpes ta a receptores de trasplantes con serosmplex loga CMV negativa, y este grupo es Fig. 2. Trnsito baritado en paciente con esofagitis por candida: mltiples defeccandidato a la profilaxis de la infeccin. tos de replecin en esfago proximal y Tanto el VHS tipo 1 como el tipo 2 son En los sujetos inmunodeprimidos, la medio en relacin con placas. capaces de producir esofagitis. En ocainfeccin por CMV puede ser de nuesiones, la esofagitis por VHS es primava adquisicin o, con ms frecuencia, ria, pero con ms frecuencia se produce por reactivacin de por reactivacin de la infeccin latente. El CMV no invade virus latentes tras primoinfeccin situados en nervios cercalas clulas escamosas (como el VHS), sino los fibroblastos y nos (larngeos, cervicales o vagales). El esfago es la localizaclulas endoteliales de la base de las lceras. La esofagitis cin ms frecuente de infeccin herptica, lo que refleja la suele formar parte de una infeccin generalizada que afecafinidad del VHS por las clulas escamosas. La esofagitis por VHS sigue en frecuencia a las esofagitis por candidas. En el TABLA 3 husped sano suele deberse a VHS tipo 1, cursa con sntomas Fases endoscpicas de la esofagitis por virus herpes simple leves y resolucin espontnea. Sin embargo, la infeccin (producida tanto por VHS tipos 1 y 2) puede ser grave y proFase 1 o inicial Mltiples vesculas de 1 a 3 mm en esfago medio y distal longada en los pacientes inmunocomprometidos5. La clnica habitual es la odinofagia de instauracin aguda Fase 2 y, con menor frecuencia, dolor retroesternal y disfagia. En Las vesculas dan lugar a pequeas lceras circunscritas con bordes elevados y crter central (lceras en volcn), rodeadas de mucosa sana ocasiones se presenta un herpes nasolabial concurrente tras un cuadro gripal. Fase 3 El diagnstico se basa en la clnica y concomitancia del Las lesiones coalescen y dan lugar a grandes lceras sobre epitelio friable y con exudados herpes nasolabial. El trnsito con doble contraste puede evi12
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ta a otros rganos, en especial colon, estmago y retina. La clnica se presenta de manera ms insidiosa que en la esofagitis por VHS. La odinofagia o el dolor retroesternal son menos prominentes que las nuseas, vmitos, fiebre, dolor abdominal, diarrea y prdida de peso, lo que refleja que la infeccin por CMV es sistmica y afecta a otros rganos adems del esfago. El diagnstico se sospecha en pacientes inmunodeprimidos con retinitis por CMV y sntomas esofgicos. El trnsito de doble contraste puede objetivar pequeas lceras indistinguibles de la esofagitis por VHS. Otros casos cursan con lceras elongadas, en ocasiones de varios centmetros, con un rodete radiolucente en sus bordes (fig. 3). La endoscopia y biopsia confirman el diagnstico. Las biopsias deben tomarse del fondo de las lceras, que es donde se hallan las clulas infectadas que muestran mltiples inclusiones citoplasmticas. Aunque las tcnicas de inmunohistoqumica e hibridacin in situ ayudan al diagnstico, el cultivo ofrece mayor sensibilidad que la histologa. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de ganciclovir por va intravenosa durante 14 das. Los no respondedores deben ser tratados con foscarnet6.

del VHS en que son profundas, lineales y localizadas en esfago medio. El virus del papiloma humano (VPH) invade el epitelio escamoso en sujetos sanos, causando lesiones papilomatosas o verrugosas. La infeccin esofgica por VPH cursa tpicamente de manera asintomtica.

Esofagitis por bacterias

La flora orofarngea normal (Staphylococcus aureus y epidermidis, Streptococcus viridans y Bacillus) puede producir esofagitis en pacientes inmunodeprimidos. La granulocitopenia secundaria a neoplasias, quimioterapia intensiva y trasplantes de mdula es el factor de riesgo ms importante. Los sntomas incluyen odinofagia y dolor retroesternal. La endoscopia muestra friabilidad, placas de fibrina y ulceraciones. El diagnstico se establece en la biopsia al ver masas de bacterias que invaden tejidos subepiteliales. El cultivo confirma el diagnstico. El tratamiento antibitico consiste en la asociacin de un betalactmico de amplio espectro y un aminoglucsido. Mycobacterium tuberculosis infecta el esfago por invasin desde estructuras mediastnicas vecinas. La epidemia de sida corre paralela a la presencia de tuberculosis activa, y tambin de esofagitis por el bacilo. La clnica de esofagitis tuberculosa incluye disfagia, prdida de peso, tos, fiebre y dolor torcico. Las complicaciones son la hemorragia, perforacin o fistulizacin. En la endoscopia pueden objetivarse compresiones extrnsecas o lceras superficiales. El diagnstico se establece con tincin de Ziehl-Neelsen y cultivo en medios especficos. La respuesta a la terapia antituberculosa habitual suele ser buena. Mycobacterium avium intracelulares (MAI) no suelen afectar el esfago. En algn caso producen lceras y fstulas en esfago y adenopatas mediastnicas. Otras infecciones bacterianas como la sfilis, difteria, ttanos, actinomicosis y nocardiosis, pueden afectar excepcionalmente el esfago en sujetos inmunodeprimidos.
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Esofagitis por otros virus

El virus varicela zoster (VVZ) slo afecta al esfago en sujetos graves, en especial nios inmunocomprometidos con enfermedad diseminada (encefalitis, neumonitis, hepatitis). La esofagitis por VVZ cursa con odinofagia similar a la que produce el VHS; la clave del diagnstico reside en el hallazgo concomitante de lesiones drmicas tpicas de VVZ. El virus Epstein-Barr (VEB) es responsable de la mononucleosis infecciosa. En pacientes inmunocomprometidos produce la leucoplasia oral peluda, y raramente afecta al esfago. En la endoscopia, las lceras por VEB difieren de las
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Fig. 3. Trnsito baritado en paciente con esofagitis por citomegalovirus: mltiples grandes defectos de replecin en esfago medio y distal con zonas de estenosis.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

lcera esofgica idioptica asociada a VIH

Este tipo de lceras se presenta con cierta frecuencia en pacientes infectados por el VIH, tanto durante la infeccin primaria por el virus durante la seroconversin, como en fases avanzadas de la enfermedad. Suele cursar con odinofagia, dolor retroesternal, disfagia y mal estado general con prdida de peso. Las lceras se presentan con preferencia en esfago medio y distal. Las lesiones durante la primoinfeccin suelen ser mltiples aftas pequeas; en los pacientes con infeccin por VIH establecida, parecen ser lceras profundas y grandes, en ocasiones gigantes e irregulares (indistinguibles de las que produce el CMV). El diagnstico se establece por exclusin, mediante tcnicas histolgicas y de cultivo, de los virus u hongos oportunistas habituales en estos pacientes (en especial CMV, VHS y candida). En algunos casos, la microscopa electrnica identifica partculas vricas con morfologa de retrovirus en el borde de las lesiones. Tambin se aslan mediante hibridacin in situ ARN del VIH en los linfocitos y clulas mononucleares de estas lceras esofgicas en pacientes con sida. Sin embargo, es dudoso que el VIH ejerza un papel causal. Mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) se encuentra el genoma del VIH en el mismo porcentaje (86%) en los pacientes con lceras esofgicas idiopticas que en el grupo con lceras por CMV. En sujetos con infeccin por VIH y con mucosa esofgica aparentemente sana, se asla el VIH en muestras de esfago en el 50% de los casos. Estas dos condiciones, y el que el virus slo se encuentre en clulas inflamatorias y no en las escamosas del esfago, hacen pensar que el VIH no es el agente causal de todas las lceras esofgicas idiopticas7.

TABLA 4

Fases de la esofagitis por custicos

Aguda (0-4 das) Inflamacin, necrosis, trombosis de vasos, infiltracin hemorrgica y bacteriana Subaguda (4-15 das) Ulceracin, edema, tejido de granulacin, infiltracin de fibroblastos y depsito de colgeno Cicatrizacin (21-?) Fibrosis, retraccin y reepitelizacin

Esofagitis por custicos

Concepto y etiologa
La esofagitis por custicos comprende una serie de lesiones producidas en el esfago por la ingesta de sustancias custicas, fundamentalmente agentes alcalinos o cidos potentes. Un 80% de las ingestas de custicos se producen de manera accidental en nios de corta edad. En adultos, la toma puede responder a intento suicida, siendo la accidental menos frecuente. Los productos ms frecuentemente implicados son a) alcalinos: hipoclorito sdico (leja), hidrxido sdico, amoniaco, carbonato sdico, silicato sdico, perborato sdico; b) cidos: sulfrico, actico, clorhdrico, ntrico, frmico; c) pilas elctricas. En Espaa las sustancias alcalinas (en especial en nios) estn ms frecuentemente implicadas que los cidos. Los custicos se encuentran en productos de limpieza diversos, siendo la leja el agente implicado con mayor frecuencia.

TABLA 5 tal que permanece en contacClasificacin de las to con la mucosa esofgica. quemaduras esofgicas por Los alcalinos inducen una custicos necrosis por liquefaccin al Primer grado (superficial) disolver las lipoprotenas y Esofagitis no ulcerativa saponificar las grasas. La inEritema y edema leve tensa inflamacin avanza con rapidez en profundidad, lesioSegundo grado (transmucoso) nando mucosa, submucosa y lceras superficiales o profundas muscularis del esfago. TamExudados blancos y eritema severo bin induce la trombosis de Tercer grado (transmural) los vasos adyacentes, lo que lceras profundas con posible perforacin incrementa la necrosis. Esta Esfago negro o estenosis de la luz fase aguda dura hasta el cuarto da, y viene seguida de una fase subaguda (entre los 4 y 15 das) y de una fase de cicatrizacin, que se considera que comienza a partir de las 3 a 4 semanas (tabla 4). Los cidos producen una necrosis por coagulacin, con rpida formacin de una escara que evita en muchos casos la progresin de la lesin a capas profundas. Las lesiones esofgicas por custicos se clasifican, al igual que las quemaduras de piel, como de primer, segundo y tercer grado (tabla 5).

Manifestaciones clnicas
Es importante establecer la hora de la toma, el agente causal y la cantidad aproximada de sustancia ingerida. Los pacientes que ingieren custicos pueden desarrollar de forma aguda mltiples sntomas (tabla 6) y su correlacin con la gravedad de la lesin es de gran inters, en especial en nios y pacientes no colaboradores. Desgraciadamente, en diversos estudios se establece que no hay una relacin consistente entre los sntomas y la gravedad de la lesin esofgica. Las manifestaciones ms graves (dolor torcico, sepsis, enfisema subcutneo o schock) son indicativos de perforacin esofgica. La disnea, la ronquera y el estridor pueden indicar obstruccin larngea en curso y la disfagia, la odinofagia y la hipersalivacin deben hacernos pensar en afectacin esofgica. Los sntomas suelen aparecer inmediatamente, pero en ocasiones tardan horas en establecerse. La exploracin de la orofaringe detecta las lesiones a dicho nivel y su intensidad. Slo un 10% a un 30% de los sujetos con dao esofgico significativo no presentan lesiones orofarngeas. Sin embargo, la presencia de una lesin orofarngea no
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Patognesis
El lugar, tipo, extensin y gravedad de la lesin depender de varios factores. Son factores determinantes el tipo de custico, su concentracin, cantidad, estado fsico y el tiempo to14
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ESOFAGITIS DE ETIOLOGA INFECCIOSA Y TXICA/CUSTICA

TABLA 6

Sntomas y signos de la esofagitis por custicos

Orofarngeos Odinofagia Hipersalivacin Edema de lengua Ulceracin mucosa Larngeos Ronquera Afona Estridor Esofgicos Disfagia Odinofagia Dolor torcico Dolor espalda

siempre se acompaa de dao en esfago: entre el 20% y el 50% de sujetos, en especial nios, con lesin orofarngea grave no presentan dao esofgico8. Algunos de estos pacientes pueden tener lesiones gstricas o incluso duodenales. La fase clnica aguda suele durar entre 1 y 4 das, para dar paso a una fase latente con escasos sntomas. A partir de las 3 a 4 semanas, en que predominan los mecanismos fibrosos cicatriciales, se establecen las manifestaciones tardas, fundamentalmente disfagia si se produce estenosis.

Diagnstico
Exploracin orofarngea y laringoscopia directa En los pacientes con lesiones orofarngeas o con sntomas respiratorios se recomienda realizar una laringoscopia directa para evaluar la necesidad de intubacin o traqueostoma. Estudios radiolgicos En la fase aguda deben realizarse radiografas simples de trax y abdomen para descartar la perforacin, evidenciada por la presencia de neumomediastino, neumotrax o aire libre subdiafragmtico. Si persiste la sospecha de perforacin con radiologa simple negativa, un estudio con contraste hidrosoluble puede objetivar el material extraluminal. La tomografa axial computarizada (TAC) con contraste oral es el mtodo ms sensible para detectar una perforacin incipiente, tanto en el esfago como en estmago o duodeno. Endoscopia flexible Es un mtodo seguro y el ms preciso para la valoracin inicial de las lesiones producidas por la ingesta de custicos, ya que permite realizar un estadiaje de las lesiones esofgicas, gstricas y duodenales (situacin, extensin y severidad). La actitud teraputica inicial, el seguimiento y el pronstico dependen de este estadiaje endoscpico inicial. El estadiaje se realiza en la actualidad de acuerdo con la clasificacin endoscpica de Zargar (tabla 7). La magnitud de las lesiones endoscpicas se correlaciona con la evolucin de la esofagitis por custicos y el riesgo de mortalidad, as como con la tendencia a desarrollar estenosis9.

TABLA 7 un lavado gstrico, ya que pueEstadiaje endoscpico de la den producirse aspiraciones o esofagitis por custicos11 la reexposicin del esfago al custico. Si el paciente presenGrado 0 ta sntomas respiratorios, se reMucosa normal comienda laringoscopia directa Grado I para evaluar la necesidad de inEdema e hiperemia tubacin o traqueostoma urGrado IIa gente. Si las pruebas radiolgiFriabilidad, hemorragias, cas objetivan perforacin, est erosiones, ampollas, membranas blancas, exudados, ulceracin indicada la ciruga urgente. superficial Se han descrito complicaGrado IIb ciones en casos aislados, prinGrado IIa + ulceracin profunda o cipalmente de tipo sptico, circunferencial que se podran relacionar con Grado III el uso de corticoides en paUlceraciones mltiples y reas de cientes con necrosis visceral necrosis de color negro-pardo o gris en el mediastino. El nico IIIa: reas pequeas de necrosis ensayo aleatorizado y controIIIb: necrosis extensa lado disponible objetiva que el tratamiento con corticoides no previene las estenosis esofgicas en pacientes que han ingerido custicos alcalinos o cidos10. Por ello, no deben usarse los corticoides en la esofagitis por custicos. Los antibiticos se asociaron a los corticoides para prevenir las infecciones locales en las esofagitis por custicos, pero no previenen la fibrosis y estenosis en estudios en animales o en seres humanos. No existe, por tanto, indicacin para el uso de antibiticos en ausencia de infeccin evidente. El RGE influye negativamente en la aparicin y persistencia de estenosis en la esofagitis por custicos11. En las esofagitis por custicos se recomienda el uso de antisecretores, inicialmente por va intravenosa. La colocacin de una sonda nasoentrica flexible proporciona una va adecuada para alimentar al paciente con nutricin enteral y mantener el reposo esofgico. La nutricin parenteral no aporta ventajas adicionales (no previene la formacin de estenosis) y se reserva para los pacientes que no toleren la alimentacin enteral. Cuando el paciente digiera la saliva sin dificultad, puede comenzarse con dieta lquida y valorar la retirada de la sonda enteral. El tratamiento (ingreso hospitalario, nutricin, etc) depende del estadiaje inicial de las lesiones de acuerdo con las lesiones endoscpicas (fig. 4).

Tratamiento de la estenosis
Superada la fase aguda y ya sin riesgo vital, la complicacin fundamental de la ingesta de custicos es el desarrollo de estenosis, que se presenta en un 20% a un 40% de los pacientes (fig. 5). Como se ha comentado previamente, el tratamiento farmacolgico no consigue prevenir la formacin de estenosis, y esta complicacin precisa de un abordaje teraputico diferenciado. Se han preconizado las dilataciones precoces antes de que se instaure la estenosis, pero no se recomiendan dado que no se impide su desarrollo y s se aumenta el riesgo de perfoMedicine 2004; 9(1): 10-17

Tratamiento de la fase aguda

El manejo inicial incluye asegurar la va area, oxigenoterapia, tomar una va central o perifrica y tratar el schock reponiendo la volemia. No conviene administrar emticos ni realizar
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Seguimiento clnico
La esofagitis por custicos puede inducir alteraciones en el esfnter esofgico inferior (EEI) y RGE intenso. Este ltimo favorece la Perforacin Esdoscopia precoz recidiva de la estenosis tras dilataciones o colocacin de un stent16. Estadiaje Ciruga urgente Por ello, es recomendable mantener el tratamiento antisecretor No corticoides mientras dure el tratamiento de No antibiticos Grado 0 Grado I y IIa Grado IIb y III S antisecretores IV la estenosis, salvo que se demuestre con pHmetras peridicas que Tolerancia a lquidos Alimentacin no se produce un RGE patolgia las 24-48 horas por sonda nasoentrica y pasar a dieta regular co11. La aparicin de la estenosis Mala evolucin Reevaluar perforacin puede valorarse mediante radioloBuena Buena Alta ga con bario o endoscopia. Lo ms evolucin evolucin aceptado es realizar un esofagograma a las 3 o 4 semanas del suceso. Si es normal, se repetir el estudio Fig. 4. Algoritmo de manejo de la esofagitis por custicos. Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada. cada 3 meses durante el primer ao; si se objetiva una estenosis inicial, debe comenzar el plan de dilataciones y el seguimiento ser fundamentalmente clnico y racin12. El programa de dilataciones debe iniciarse cuando la endoscpico. estenosis comienza a desarrollarse, usualmente a las 3 o 4 seEn todos los casos de intento de suicidio est indicada la manas (fig. 6). La frecuencia de las dilataciones suele variar valoracin y tratamiento psiquitrico, que se comenzar en entre una y tres semanas, y depende de los sntomas del pacuanto el paciente lo permita. Estos pacientes son candidatos ciente y su progresin13. Para las dilataciones antergradas se a un seguimiento psiquitrico a largo plazo. usan dilatadores o bujas lastradas o dirigidas por guas, bajo El riesgo de padecer cncer de esfago se incrementa por control endoscpico o fluoroscpico. Estas tcnicas se han 1.000 en la esofagitis por custicos. El perodo de latencia mevisto desplazadas en los ltimos aos por las dilataciones neudio entre la ingesta del custico y la aparicin del cncer es mticas con baln. En las estenosis refractarias se han emplede 40 aos. Se trata de tumores esado las dilataciones retrgradas con camosos que suelen aparecer en el balones de Tucker, pero en la actuanivel donde se situaba la estenosis. lidad el stent intraesofgico es una alSe ha recomendado realizar revisioternativa ms sencilla y eficaz. nes endoscpicas peridicas para Si las dilataciones fracasan, la cribado del cncer precoz de esfacolocacin de los stent intraesofgigo en pacientes con esofagitis cuscos durante perodos prolongados ticas graves. Sin embargo, no se ha de tiempo (un ao de media) considemostrado ni el valor ni el coste de gue la resolucin de la estenosis en esta medida en estudios controlamuchos casos14. Este procedimiento dos, ni existen recomendaciones reduce la necesidad de realizar gasconsensuadas al respecto que apotrostomas para mantener el estado yen la realizacin del citado cribado nutricional, y el recurso quirrgico peridico endoscpico. Es obvio para resolver la estenosis15. que debe llevarse a cabo una endosLa ciruga est indicada en estecopia en todo sujeto con antecedennosis intratables, lo que sucede entes lejanos de toma de custicos y tre el 10% y el 50% de los pacienque presente nuevos sntomas esoftes con estenosis, segn las series. gicos. La tcnica de eleccin es la interposicin colnica. En otros casos se opta por subir el estmago y realiEsofagitis por zar una anastomosis esofagogstrica. El estado nutricional puede memedicamentos jorarse antes de realizar la ciruga Fig. 5. Trnsito esofgico: las estenosis secundaLa lesin esofgica por medicamenmediante una gastrostoma o yeyurias a toma de custicos son con frecuencia filifortos (esofagitis por pldoras) ha sido nostoma. mes y de varios centmetros de longitud.
Ingesta de agente custico Servicio de Urgencias Estabilizacin Rx trax y abdomen Trnsito o TAC

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ESOFAGITIS DE ETIOLOGA INFECCIOSA Y TXICA/CUSTICA

to consiste en la retirada del frmaco y el uso de antisecretores para evitar el posible RGE. Si se produce una estenosis, esta debe ser dilatada.

Fig. 6. Endoscopia a las 6 semanas de tomar un alcalino: se objetiva estenosis circunferencial incompleta con mucosa ntegra. Se considera candidato para programa de dilataciones.

Bibliografa

descrita hasta la fecha para ms de 100 frmacos diferentes17. La mayora de los casos se producen por unos pocos frmacos: antibiticos (tetraciclinas, doxiciclina, clindamicina, minociclina, ciprofloxacino, lincomicina y espiramicina), cloruro de potasio, quinidina, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), alendronato o el anticolinrgico bromuro de emepronio. En la mayora de los casos, las lesiones son leves y slo algunos frmacos inducen dao intenso en la mucosa esofgica. El desarrollo de lesiones en esfago depender, por un lado, de las caractersticas del frmaco y, por otro, de factores inherentes al paciente. En lo que respecta al frmaco, la naturaleza qumica es un factor clave, pudiendo causar el dao por mecanismos diferentes: la tetraciclina y el cido acetilsaliclico (AAS) por ser cidos, o el cloruro de potasio por su elevada osmolaridad, que produce un efecto desecante. La formulacin y envoltura (tiempo de liberacin), tamao e incluso la forma de los frmacos son factores que tambin influyen. Por ejemplo, las pldoras de gran tamao y redondas tienen mayor propensin a impactarse. Los factores del paciente son importantes: las alteraciones en el calibre o la motilidad del esfago predisponen a la esofagitis por pldoras, pero esta se produce en sujetos sin alteraciones anatmicas o motoras previas, siendo en estos casos las zonas con estrechamientos naturales (a nivel del arco artico o en el EEI) donde suele suceder la lesin. Otros factores predisponentes son ingerir las pldoras con poca agua o su toma nocturna, por el efecto negativo del decbito. La clnica habitual consiste en dolor retroesternal y odinofagia. El desarrollo de estenosis, hemorragia o perforacin es raro. El diagnstico se basa en la ingesta de las pldoras implicadas y la visin endoscpica de una lesin que puede variar desde un edema hasta una lcera con bordes inflamados localizada en las zonas anatmicas citadas. El tratamien-

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