HEMORRAGIAS GENITALES

Las hemorragias genitales son de gran importancia en la ginecología, ya que

pueden suponer el primer síntoma de un tumor maligno. La mayoría de ellas son de
origen uterino, siendo más raro su origen vaginal o vulvar.
Causas:
- Relacionadas con patología gestacional: en embarazos ectópicos…, en los
que la mujer no es consciente del embarazo. El embarazo es lo primero a
descartar en mujeres fértiles.
- Patología orgánica del útero:
• Tumores benignos: miomas, pólipos endometriales…
• Tumores malignos: cáncer de cuello (puede aparecer a
cualquier edad, aunque es más frecuente en la edad fértil),
cáncer de endometrio…

- Patología endocrina: en estos casos existe un denominador común que es la

persistencia estrogénica sin el efecto antagónico de la progesterona. Ocurre
en torno a la menarquie, menopausia, en mujeres con ovarios poliquístico,
administración de estrógenos, en hipertiroidismo.
Otras veces, la causa es la persistencia del folículo.
- Patología sistémica, que comprometa la hemostasia: alteración en el sistema
de coagulación o de las plaquetas. Entre las patologías sistémicas causantes
del cuadro encontramos hepatopatías graves, cirrosis, leucemias.
Tipos de hemorragias uterinas:
1. Spotting ovulatorio: consiste en un sangrado intermenstrual, que no tiene
ninguna significación y obedece a la caída estrogénica ocurrida durante la
ovulación.

2. Hemorragia premenstrual y postmenstrual: son dolicomenorreas, que no tienen

mucha significación; puede estar producido en algunos casos por cervicitis.
3. Hipermenorreas /menorragias: corresponden a las hemorragias con ovulación
conservada. Estas alteraciones en la menstruación se pueden deber a causas
orgánicas, tales como miomas intramurales (ya que los miomas submucosos
sangran de forma distinta a éstos), pólipos, alteraciones en la coagulación y
otras formas idiomáticas, lo cual es muy frecuente; en estos casos no vemos
nada en la biopsia ni tampoco en la ecografía. Se puede interpretar como un
problema de aumento de vascularización del endometrio, como alteraciones en
la coagulación…, pero desde el punto de vista práctico hay que tenerlo en
cuenta.

4. Polimenorrea: el ritmo hipotalámico se acorta. Es frecuente en pacientes en

premenopausia ya que la FSH aumenta en estos casos y se acortan las reglas.
También ocurre en mujeres normales.

6. Metrorragias: ya sea por problemas de disfunción ovárica, por pólipos

endometriales en mujeres postmenopaúsicas o por patología maligna.

7. Coitorragias: son frecuentes las hemorragias tras el coito debido a cervicitis o

por patología maligna del cuello.

PERSISTENCIA ESTROGÉNICA
Durante la primera mitad del ciclo, los estrógenos van aumentando hasta llegar a la
ovulación, a partir de la cual sufren una pequeña caída, tras la cual se mantienen
hasta que disminuyen otra vez hasta niveles muy bajos. Por otro lado, la
progesterona aumenta tras la ovulación y disminuye con la menstruación.
Así las hemorragias menstruales normales se producen por deprivación hormonal:
de estrógenos y sobre todo por disminución de progesterona.
La hemorragia producida como consecuencia de la deprivación hormonal es
fisiológica, que ocurre en mujeres normales, en mujeres con tratamiento
anticonceptivo o en mujeres postmenopaúsicas que dejan de tomar su tratamiento.
Pero cuando no ovulan, o reciben estrógenos de forma continuada o por la
existencia de un tumor estrogénico, se produce la persistencia estrogénica. Esto es
muy frecuente en torno a la menarquia, menopausia, en mujeres con ovarios
poliquísticos o en mujeres que toman estrógenos como tratamiento. En estos casos
no se producirá progesterona, apareciendo un endometrio con hiperplasia.
Por ello, aparecerá la hemorragia por disrupción, ya que este endometrio no está
correctamente formado.
Este endometrio de una mujer que no ha ovulado tiene una serie de peculiaridades:
- las células del estroma están unidas de una forma mucho más laxa
- el espesor del endometrio está muy disminuido.
- Falta también coherencia entre los distintos elementos constituyentes del
endometrio.
Por ello, cuando se desprende este endometrio se produce un sangrado, que se
produce debido a la falta del efecto estabilizador del endometrio, debido a la
persistencia estrógenica sin efecto de la progesterona.
Este proceso es típico que ocurra en los primeros ciclos anovulatorios en torno a la
menarquia, menopausia, en mujeres con ovarios poliquísticos o por la toma de
estrógenos (en este último caso, para que las hemorragias por disrupción no
ocurra, no debemos dar tratamiento solamente con estrógenos a mujeres con
útero).
Causas más frecuentes de hemorragia en niñas antes de la menstruación:
- El 64% de debe a patologías infecciosas, VAGINITIS, que ocurren
principalmente por dos causas:
1. Por gérmenes del tracto respiratorio alto: por contacto
de las manos con los genitales.
2. Infecciones por cuerpos extraños, aunque esto es
mucho más raro: papel higiénico, canicas, lápices,
velas, botellas de coca-cola…
- El 16% se deben a traumatismos
- 8% por causas endocrinas: ocurre en los casos de pubertad precoz, cuyas
causas son:
• Idiopática, por maduración del eje hipotálamo-hipofisario.
• Por tumores hipotalámicos
• Pseudopubertad precoz, debido a la toma de estrógenos
accidentalmente; aunque también puede ocurrir por dietas
con alimentos ricos en estrógenos.
- En el 4% de los casos se deben a discrasias sanguíneas.
- El 2% por tumores, aunque es excepciones.
- En un 3% por causas extragenitales.

En las niñas con hemorragias genitales, haremos primaramente una ecografiía,

una radiografía simple, una determinación hormonal básica de estradiol y
gonadotropinas, hemograma para ver los factores de la coagulación.
Si no conseguimos averiguar la causa de la hemorragia y persiste la
hemorragia, debemos hacer una histeroscopia, aunque no es una técnica que se
utilice de forma sistemática en niñas. Esta exploración se hará distendiendo la
vagina con un espéculo especial para niñas.
Causas más frecuentes de hemorragias en la adolescencia:

- El 74% corresponden a hemorragias anovulatorias

- 19% son causadas por coagulopatías, sobre todo alteraciones plaquetarias.

- Un 9% son causadas por otras alteraciones, entre las que destacan las
hemorragias debidas a un hiportiroidismo subyacente.
En estos casos, es excepcional que se trate de un cáncer. Solicitaremos un
hemograma para descartar la anemia. Si ésta aparece y es leve,
administraremos hierro. Si por el contrario es grave trataremos hormonalmente
a la paciente.

Como prueba complementaria adicional podemos realizar un test de embarazo y

un estudio de la hemostasia, mediciones en la TSH (ya que como hemos dicho
anteriormente las hemorragias pueden estar causadas por un hipotiroidismo,
aunque es muy raro).
Hoy en día el tratamiento de estas adolescentes ha evolucionado, gracias a los
fármacos.
- Si la anemia es ligera (hasta 7gr), prescribiremos un preparado oral de
gestágenos durante la segunda mitad del ciclo durante 3 ó 4 meses. Con
esto conseguimos sustituir la progesterona que no tiene y además hacemos
que sus hemorragias uterinas sean por deprivación.

- Si las hemorragias son graves, con una hemoglobina menor de 7gr, debemos
ingresar a la paciente, puediendo incluso llegar a transfundir. La hemorragia
la cortaremos con el denominado “choque estrogénico”, que consiste en
 administrar una píldora contraceptiva de alta dosis cada 6 horas hasta que
cese la hemorragia.

Posiblemente la hemorragia se corta por efecto sobre los vasos. Lo que

haremos es ir decreciendo la dosis paulatinamente a lo largo de tres
semanas porque si retiramos los estrógenos bruscamente volverá la
hemorragia.
Luego para evitar que vuelva a ocurrir, daremos gestágenos durante la
segunda mitad del ciclo: progesterona mimetizada. Esto es mejor que dar
un contraceptivo a largo plazo, para que las niñas maduren su función
ovárica. El gestágeno se da durante unos tres meses.
Si a pesar de eso, sigue sangrando, tomaremos una biopsia para descartar
el denominado sarcoma butrioide de cuello, aunque es muy raro encontrarlo.
La exploración de cuello y la biopsia no se hace habitualmente ya que la
mayoría son vírgenes, y se hacen cuando ya no se consigue que cese la
hemorragia.

- Causas de hemorragia en mujeres de edad fértil:

Entre ellas distinguimos:
- Hemorragias relacionadas con el embarazo (25%), pudiendo deberse: a un
aborto, embarazo ectópico, hemorragias anovulaciones por ovario poliquístico,
aunque este último es muy raro.
- Hemorragias con ovulación conservada (35%): hipermenorreas, menorragias,
por miomas, o por causas desconocidas. No obstante, durante el resto del ciclo
están mujeres están asintomáticas y sin hemorragias.
- Patologías benignas y malignas (25%): cervicitis, miomas (sólo un 10%
sangran), tumores de cuello y cáncer de endometrio (que es excepcional su
aparición en mujeres en edad fértil).
- Hemorragias anovulatorias (15%)

Causas de hemorragias en mujeres perimenopaúsicas:

- En un 40% no tiene ninguna patología detrás.

- Hemorragias anovulatorias por persistencia estrogénica (35%), en las que

ocurre una disrrupción por efecto proliferativo continuo.
 - Causas orgánicas (25%): no podemos tratar una hemorragia en este
grupo de pacientes sin realizar una exploración completa.

Causas de hemorragias en mujeres postmenopaúsicas:

En estos casos los sangrados son metrorragias. Es rara su aparición y son
causadas por:

- La mayoría se deben a la presencia de pólipos, endometrios atróficos…(67%)

- En otros casos estas hemorragias son causada por un cáncer subyacente

(15% de los casos).
- Causa extragenital (4%)
- Otras veces no hay causa aparente.

Si la mujer tiene entre 70-80 años, éste último porcentaje aumentará mucho.
Por ello, en toda mujer postmenopaúsica si no se demuestra lo contrario, la
causa del sangrado es un cáncer y habrá por ello que biopsiar.

CONDUCTA DIAGNÓSTICA ANTE UNA HEMORRAGIA GENITAL: objetivos

Lo más importante es realizar una exploración completa, para ello debemos:
1. Valorar la repercusión en el estado general de la mujer.
2. Descartar embarazo.
3. Descartar que las hemorragias no sean de origen genital.
4. Descartar la presencia de otra patología sistémica, como alteraciones
hepáticas.
5. Descartar también que sean de origen iatrogénico: si toma alguna píldora
contraceptiva, en mujeres postmenopaúsicas que toman estrógenos,
tratamiento con Sintrom.
6. Causas orgánicas.
7. Descartar también patología endocrina, sobre todo en las hemorragias en la
peri y postmenopausia. Aunque este tipo de causas son más raras.

Excepto en el diagnóstico en niñas o jóvenes en el que no es necesaria la biopsia

endometrial, en el resto de las pacientes se sigue el siguiente esquema:
- Primeramente haremos una analítica general y una prueba de embarazo.
- A continuación realizaremos la exploración genital, que tampoco estará
indicada en un primer momento en niñas y adolescentes.
- Seguidamente una biopsia endometrial, que es el Gold estándar entre las
pruebas diagnósticas.
- Ecografiía.
A continuación, el profesor nos pone dos ejemplos:
1. Mujer con sangrado, a la que se le realiza una biopsia, un ecografía, RMN…no
encontrándose la causa del sangrado. Antes de la realización de estas pruebas
nadie le realizó una exploración vaginal, lo que atrasó el diagnóstico de un cáncer
de endometrio, que en el momento del diagnóstico definitivo se encontraba en un
estadío III/IV.
2. Mujer de nivel cultural alto, de 63 años, con sangrado durante tres años. Es
virgen y por ello se niega a la exploración vaginal. Al mes de la primera consulta,
entra en anuria por compresión del uréter por un tumor uterino.
Por ello la anamnesis y la exploración física es lo primero y más importante a
realizar en una mujer que consulte por hemorragias genitales.
Una vez hechas las pruebas básica, en una mujer que sangrea y que no es una
niña, pasaremos a realizar la biopsia de endometrio. Ésta es fácil de realizar; se
utilizan unas cánulas muy finas que tienen aspiración. Es importante destacar que a
veces mediante esta exploración podemos conseguir material por aspiración que
nos confirme el diagnóstico, pero otras veces por tratarse de un endometrio atrófico
o por pólipos, no conseguiremos material diagnóstico.
No obstante, la biopsia constituye la prueba básica. Posee un valor predictivo
positivo muy alto, no tiene apenas falsos positivos, aunque sí algunos falsos
negativos.
Si el resultado anatomopatológico de la biopsia es positivo aplicaremos tratamiento
para dicha patología.
Si por el contrario el resultado es negativo o insuficiente, utilizaremos la ecografía
vaginal (la cual tiene un valor predictivo negativo muy alto). Así, si en la ecografía
vemos una lesión menor de 5 mm, haremos seguimiento y si evoluciona haremos
una histeroscopia o legrado.
Si la lesión es mayor de 5 mm realizaremos directamente una histeroscopia o
legrado.
Si la biopsia es negativa, pero el sangrado continúa, lo mejor es realizar una
histerectomía. El profesor dice “no es un cáncer pero mejor fuera”.

Hay ginecólogos que comienzan el diagnóstico con la histeroscopia, pero en

términos generales, es una prueba más dificultosa, con un valor predictivo positivo
enorme para la patología benigna de útero (pólipos), pero para patologías malignas
de útero éste es mucho menor que el de la biopsia.
La biopsia no es dirigida hacia una zona vista con histeroscopia (en la que existe un
factor personal del profesional que realiza la histeroscopia), sino que se realiza al
azar.
TRATAMIENTO
Si la causa del sangrado es debido a un cáncer, miomas…realizaremos el
tratamiento de los mismos, y tras ello la hemorragia se solucionará.
No obstante, puede que ocurran dos tipos de hemorragias:
- Hemorragia con anovulación con persistencia estrogénica: en estos casos el
tratamiento será similar al de las niñas: daremos un contraceptivo a altas
dosis o gestágenos durante la segunda mitad del ciclo, incluso las dos cosas
simultáneamente. En estos casos no se hará el denominado choque
estrogénico.
- Hemorragia sin causa orgánica: hipermenorreas. En estos casos
realizaremos un tratamiento secuencial:

• Primeramente se realiza el tratamiento más sencillo, que es la

administración de procoagulantes (previamente al inicio del
tratamiento hacemos la biopsia): ácido transexámico
(Amchafibrin), ácido epsilon aminocaproico (Caprofides).

• También podemos administrar AINEs, que también son

eficaces: ácido mefenamico (Colastan).

• Si lo anterior no funciona, se indicará la toma de una píldora
contraceptiva
• O gestágenos durante la segunda mitad de ciclo.
• Y si todo lo anterior resulta ineficaz, el tratamiento a seguir
podrá ser:
1. DIU con levonorgestrel ( Mirena)
2. Cirugía:
2.1 Ablación o coagulación endometrial por
histeroscopia.
2.2 Histerectomía.