FIEBRE, FIEBRE SIN FOCO E ITU

Fernando Snchez Perales Pediatra. C. S. San Blas, Parla (Madrid)

IMPORTANCIA DE LA FIEBRE EN EL NIO

Uno de los principales motivos de consulta Es el sntoma que ms preocupacin causa en los padres fobia a la fiebre. Puede producirse sobretratamiento de la fiebre o conductas agresivas. Tambin tiene un valor clnico

DEFINICIN DE FIEBRE
temperatura corporal por encima de los valores considerados normales. Temperatura central normal: 37-38 Temperatura cavidad bucal y recto : 37-37,5 Temperatura cutnea: 37 La distincin febrcula/fiebre es un artificio producto del consenso sin base fisiopatolgica.

MECANISMO DE LA FIEBRE
Pirgenos exgenos
CICLO-OXIGENASA CICLO-

A. Araquidnico
Pirgenos endgenos

PGE2

C. Termorregulador

ANTIPIRTICOS
AUMENTO DEL AJUSTE TRMICO

MECANISMO DE LA HIPERTERMIA
Produccin calor
Intoxicacin saliclica Intoxicaci salic Hipertiroidismo Feocromocitoma Hipertermia maligna

Temperatura corporal

Trastorno eliminacin calor

Dipslasia ectodrmica ectod Golpe de calor Intoxicacin por anticolinrgicos Intoxicaci anticolin

C. Termorregulador no se afecta

LOS FAP NO TIENEN EFECTO AJUSTE TRMICO NORMAL

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
En todo nio febril el objetivo es el dco. de la causa bajar la fiebre no es necesidad de primer orden Posibles efectos favorables modula procesos metablicos y respuesta inmune. Indicacin de tratamiento Cuando causa malestar
Cuando por s es un riesgo Cuando el beneficio de los FAP >riesgos

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
Paracetamol Ibuprofeno Otros: metamizol Tratamiento combinado Medidas fsicas

PARACETAMOL: DOSIFICACIN
Va oral: 10-15mg/kg/dosis cada 4-6 horas. Mximo 60-75mg/kg/da Va rectal: 20mg/kg/dosis cada 6h Evitar en las 6 primeras semanas de vida Dosis potencialmente txica >150mg/kg Para riesgo:
Administrar solo en fiebre establecida o dolor levemoderado y en funcin del peso, con jeringa. Ser cautos con dosis regulares en nios pequeos con vmitos/diarrea con escasa ingesta en 24h Recordar distintas presentaciones con concentraciones diferentes

PARACETAMOL: presentaciones comerciales

Gotas: Apiretal, Gelocatil 100mg/ml (env. 30 y 60ml) 0,1 a 0,15cc/kg/dosis Solucin 120mg/5ml: Termalgin Peso/2= cc/dosis (12mg/kg) Solucin 150mg/5ml: Efferalgan peditrico Peso/2=cc/dosis (15mg/kg) Solucin 325/5ml: Gelocatil sol. 200mL Supositorio 150mg (Termalgin, Febrectal, Efferalgan), 300mg (Efferalgan, Febrectal), 325mg (Termalgin) Comprimidos 500-650mg; sobres 1g....

IBUPROFENO: DOSIFICACIN Va oral: 5-10mg/kg/dosis cada 6-8h. En nios de 25 a 40 kg pueden darse dosis fijas de 200mg En nios >40kg 400mg Dosis diaria mxima 30-40mg/kg/da Regla peso/3=cc dosis (6,6mg/kg) (cada 68horas)

IBUPROFENO: PRESENTACIONES
Solucin 100mg/5ml: Dalsy, Junifen, Pirexin, Dadosel, Dobufen, Ibumac... Genricos: Ibuprofeno Normon, Davur, Kern Solucin 200mg/5ml: Junifen 4% Sobres 200mg: Dalsy. Comprimidos de 200mg: Junifen Comprimidos de 400mg: genricos y varias marcas, sobres de 400mg: Saetil , Espidifen

IBUPROFENO: CONTRAINDICACIONES

Ibuprofeno y asma: nios asmticos pero sin intolerancia/alergia a AINEs uso SEGURO. Incluso puede ser beneficioso (menos visitas a urgencias).
(S.M. Lesko, 2002)

OTROS: METAMIZOL
Pirazolona, analgsico, antiprtico. Mecanismo desconocido, probablemente central Va oral: 10-20mg/kg/dosis cada 6h; rectal 2040mg/kg/dosis cada 6h Amplio uso en Espaa, en EE.UU. No est comercializado. Nolotil y Algi-mabo, supositorio 500 y 1000mg

USO SECUENCIAL DE ANTITRMICOS

Paracetamol e ibuprofeno, actan de forma similar, se aborben bien GI, se metabolizan en higado, se excretan poco en orina perfil farmacocintico y farmacodinmico similar el uso simultneo puede aumentar el riesgo terico de toxicidad Numerosos autores en bsquedas exhaustivas no han encontrado evidencia Publicaciones recientes prueban mayor eficacia pero sin poder asegurar su seguridad. NO SE ACONSEJA EL USO SECUENCIAL DE AMBOS FRMACOS

MEDIDAS FSICAS
Tcnicas simples como desabrigar al nio; ms agresivas como baos de agua fra, paos de alcohol... El enfriamiento externo no modifica el punto de ajuste del CT se activan mecanismos para colocar otra vez la temperatura en su punto. Ocasionan malestar y el alcohol sequedad de piel y riesgo de inhalacin. Estudios: solo contribuyen a un descenso de 0,4 a la hora y no es eficaz en la prevencin de c. febriles

MEDIDAS FSICAS
Slo son aconsejables medidas simples como desabrigar al nio o refrescar el ambiente. En lactantes y nios pequeos se puede complementar el tto. antitrmico con baos de agua templada que son bien tolerados CONSTITUYEN EL TRATAMIENTO BSICO DE LA HIPERTERMIA QUE ACOMPAA A DETERMINADAS ENTIDADES

FIEBRE SIN FOCO

DEFINICIONES
Fiebre sin foco (FSF) proceso febril de causa desconocida tras historia y exploracin meticulosas Bacteriemia aislamiento de bacteria patgena en sangre Bacteriemia oculta (BO) en paciente febril con BEG y sin foco Infeccin bacteriana grave (IBG) meningitis, sepsis, osteoarticulares, ITU, neumona, GEA. Sepsis respuesta sistmica a la infeccin con signos de enf. grave

CLASIFICACIN SEGN LA EDAD Neonatos Lactantes de 1-3 meses Lactantes de 3-36 meses Nios >36meses
Causa ms frecuente a todas las edades virus (coxsackie, ECHO, parainfluenza, adenovirus, rotavirus)

ETIOLOGA SEGN LA EDAD Neonatos Inmadurez del S. inmune favorece infeccin y rpida diseminacin Pueden tener pocos sntomas, fiebre baja
Bacilos gram (E. Coli, Enterobacterias) Estreptococos del grupo B Listeria monocytogenes y enterococo Infecciones por neumococo, meningo, etc., son raras (Ac maternos?)

ETIOLOGA SEGN LA EDAD Lactantes de 1-3 meses el S. inmune va madurando Disminuyen las infecciones por gram y SGB Aumentan las producidas por neumococo, salmonela y meningococo

ETIOLOGA SEGN LA EDAD Lactantes de 3 -36 meses el grupo con mayor incidencia de BO (2-3% de nios con fiebre >39) El S. Pneumoniae es el que ms frecuente se aisla en las bacteriemias Otros: Salmonella, N. Meningtidis, Streptococcus pyogenes

ETIOLOGA SEGN LA EDAD Nios >36 meses las infeccines bacterianas suelen estar localizadas Baja incidencia de bacteriemia Etiologa depende del rgano afectado: S pyogenes en infecciones farngeas, E. Coli en las urinarias

BACTERIEMIA OCULTA POR NEUMOCOCO <2% de menores de 3 aos con fiebre>39 Mxima prevalencia entre los 12 y 24 meses La mayora se resuelve sin tratamiento 10% desarrolla IBG 3-6% meningitis (alta mortalidad, 8%, secuelas neurolgicas 25-30%)

BO POR NEUMOCOCO Impacto de la vacuna heptavalente

Vacuna conjugada con polisacridos de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F Inmunogenicidad en <2 aos y crea memoria inmune Eficacia clnica BON e infeccin invasora (estudio prospectivo permanente Northen California Kaiser Trial )

BACTERIEMIA OCULTA POR SALMONELLA Complicaciones importantes (meningitis, sepsis, ) Sobre todo < 3 meses y en inmunodeficientes Complicacin + frecuentepersistencia de fiebre en no tratados por va parenteral

BACTERIEMIA OCULTA POR MENINGOCOCO Problema de salud pblica en Espaa 3,2-3,5 casos x 100.000 habitantes Poca expresividad, slo fiebre, y no leucocitosis inicialmente (25-50% se remiten a casa) Riesgo de complicaciones > salmonella o N Meningitis 42%, necrosis de extremidades 3%, muerte

BO POR Haemophilus Influenzae Tipo B IMPACTO DE VACUNA FRENTE Hib La vacuna anti-Hib eficacia clnica 100% Su inclusin en vacunas sistemticas casi total desaparicin de inf. Invasoras por Hib Se debe a la alta inmunogenicidad y portadores nasofarngeos

Inmunidad de grupo

MARCADORES CLNICOS DE I. BACTERIANA

FECTACIN DEL ESTADO GENERAL

MAGNITUD DE LA FIEBRE

MARCADORES CLNICOS DE I. BACTERIANA Afectacin del estado general Correlacin entre el EG y el riesgo de IB Puntuacin >16 en escala Yale 93% IBG Puntuacin <10 3% 3-36 m

< 3m escala YIOS puntuacin < 8 (S 76% y E 75% para IBG)

ESCALA DE YALE

YIOS Young Infant Observation Scale

MARCADORES CLNICOS DE I. BACTERIANA Magnitud de la fiebre

El riesgo de BO aumenta con la fiebre No hay una cifra de T con buena S y E para discriminar virus/bacteria T> 40 muy especfica de bacteria pero S T> 39 alta S, pero E No hay unanimidad en el punto de corte para solicitar PC

MARCADORES CLNICOS DE I. BACTERIANA Magnitud de la fiebre Como marcador de infeccinpoco valor en <3meses En el primer mes de vida puede estar ausente. Los lactantes de 2-3 meses con fiebre moderada mayor posibilidad de IBG que los mayores de esa edad

MARCADORES BIOLGICOS DE IB Pruebas complementarias

Hemograma: leucocitosis, neutrofilia, desviacin izda., leucopenia, NI/NT Reactantes fase aguda: VSG, PCR, PCT Coagulacin Hemocultivo Analisis de orina LCR Rx torax

MARCADORES BIOLGICOS DE IB Rx torax

No se recomienda sistemticamente En un estudio sobre 105 pacientes con T >41,1 36,2% neumona Tener en cuenta escasa colaboracin del nio (poca inspiracin, llanto, etc) Hacer cuando haya semiologa respiratoria En procesos febriles de >72h con fiebre alta sobre todo si leucocitosis >20.000

PROTOCOLOS DE ATENCIN <3 MESES

3-36 meses con fiebre sin foco

MEG. Aspcto sptico. Yale >16

REG. Yale 11-15

BEG. Yale <10

Estudio completo sepsis

Pruebas complementarias

T >40

T <40

Ingreso Cefotaxima IV

Leucos> 15.000 Neutrfilos >10.000 Cayados >500 PCR> 70 PCT >0,5

no

Alta y control por PAP

Orina normal

Leucocituria bacteriuria Nitritos +

Sntomas respiratorios o leucos >20.000

Riesgo de BO Amoxi 80-90/k oral

Protocolo especfico

Rx torax

>36 meses con fiebre sin foco

H y exploracin muy especfica Riesgo deestadomuy BO general Afectacin del

Signos menngeos Actitud seguimiento por su PAP Puopercusin positiva FSF de ms de 5-7 das P. Complementarias:

M. De la Torre Esp. Hospital Nio Jess

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

ITU
La ITU es de las enfermedades bacterianas ms frecuentes en la infancia con ALTA morbilidad y posibles secuelas a largo plazo. Existen muchas dudas en relacin al diagnstico, tratamiento y estudio posterior de las pacientes que sufren este trastorno. El objetivo del Dco., Tto. y estudio del tracto urinario es EVITAR las cicatrices renales que pueden abocar en hipertensin arterial, proteinuria y/o insuficiencia renal crnica terminal

ITU: definicin
Proliferacin de bacterias en el tracto urinario. Se diagnostica con un recuento significativo de bacterias, segn el mtodo de recogida utilizado, acompaado de una sintomatologa clnica. Podemos diferenciar entre ITU BAJA, en la que se supone localizado a vejiga y uretra y ITU ALTA o pielonefritis aguda (PNA) en la que existe afectacin del parnquima renal.

ITU: clnica
VARA CON LA EDAD Periodo neonatal Sepsis o Ictericia
sepsis, ictericia, fiebre con rechazo tomas o vmitos,

De lactante a < 2 aos

curva peso plana e irritabilidad y FSF

Nios mayores

Sntomas miccionales, fiebre con vmitos y dolor lumbar

ITU: diagnstico
Diagnstico de certeza cultivo Orina: lquido orgnico estril cualquier recuento de bacterias en orina obtenida directamente de vejiga (PSP) Diagnstico de INFECCIN

Sondaje vesical Bolsa*

Recuento > 10.000- 50.000 INFECCIN SLO DCO. DE EXCLUSIN

*En casos extremos al menos 2 cultivos >100.000

ITU: diagnstico
En los nios mayores a partir del control de esfnteres

Miccin media

IMPORTANTE: si no se obtiene realmente una orina de la miccin media falsos positivo >30%

ITU: diagnstico Pruebas complementarias

Tira reactiva

esterasa leucocitaria Orina (PSP, SV o bolsa con asepsia y lavado genital)

S 83%(67-94%) E 78%(64-92)

nitritos
S 53%(15-82%) E 98%(90-100%)

Sedimento

(Indican presencia de grmenes y reaccin secundaria)

10 leucocitos por campo S 73%(32-100%) E 96% (95-100%) presencia de bacterias S 81%(16-99%) E 83% (11-100%) tincin de gram S 93%(80-98%) E 95%(87-100

ITU: diagnstico Pruebas complementarias

PCR / VSG Reactantes de fase aguda sugieren ITU alta

Fallo renal agudo aunque sea leve (disociacin urea/Cr) -2-microglobulina en orina Isoenzima 5 LDH

Sugieren afectacin renal PNA

ITU: tratamiento

Los objetivos del tratamiento son prevenir o minimizar la lesin del parnquima renal Aliviar los sntomas Prevenir las infecciones recurrentes y su morbilidad. Es importante el inicio precoz del tratamiento. El primer punto a debatir es la necesidad de ingreso

ITU: tratamiento. Ingreso

Sospecha PNA en lactantes (Fiebre alta + afectacin EG) Sospecha ITU en >3 meses con fiebre. Sospecha ITU en nio febril con uropata Sospecha PNA en cualquier edad, si vmitos, afectacin EG o datos de repercusin funcional (Cr, Alt. Electroltica)

ITU: tratamiento. Va de administracin.

Asegura interrupcin rpida en el rin de la proliferacin bacteriana

Parenteral

Tto ambulatorio en:

Oral

> 3 meses con anorexia y curva plana SIN fiebre PNA >2 aos tras 1-2 dosis de AB parenteral en urg

ITU: tratamiento. Antibiticos

El AB emprico inicial debe estar de acuerdo a la poltica antibitica de cada centro y se base en los grmenes ms frecuentemente aislados. < 3 meses, generalmente AMPI + CEFOTA > 3 meses, CEFURO, hasta urocultivo. Oral: cefalexina, cefixima, cefuroxima, amoxicilina/clavulnico, nitrofurantoina. Duracin: PNA 10-14 das (IV 48-72 horas) ITU baja 5-7 d

ITU: estudio de 1 infeccin y seguimiento

El objetivo es descartar malformaciones que hayan provocado la infeccin y que predispongan a nuevas infecciones y evaluar la repercusin sobre el parnquima renal de esa primera infeccin.

No hay consenso universal, pero suelen coincidir en los aspectos claves la mayora de las guas

ITU: estudio de 1 infeccin y seguimiento

< 5 aos, 2 PNA, ITU repeticin ECO NORMAL > 5 aos

CUMS
Normal

DMSA

RVUprofilaxis

Anormal

Normal

DMSA
Anormal

CUMS / Urodinmica
RVU / Inestabilidad vesical

Control cultivos

Normal

ALTA

ALTA

Seguimiento

ITU: estudio de 1 infeccin y seguimiento

ECO PATOLOGICA CUALQUIER EDAD

HIDRONEFROSIS

ANOMALA PARNQUIMA

CUMS + MAG-3

CUMS + DMSA

ITU: CONCLUSIN

Debemos identificar los pacientes con ITU para prevenir morbilidad aguda y secuelas Hay que ser estrictos con el diagnstico, pero valorando coste e invasividad de las pruebas