Pediatra, Clase N: Laringitis Aguda, Coqueluche y Sd.

Coqueluchodeo
Dr. Juan Badilla. Neumlogo Pediatra UFT

1. Laringitis Aguda Caso Clnico: Lactante de 1 y dos meses, previamente sano, es trado a las 3am (horario habitual de la presentacin del cuadro) al SU de una clnica por presentar un cuadro de Laringitis Aguda. Es atendido por una pediatra de gran experiencia, que lo evala, clasifica como leve y nebuliza con buenos resultados, lo retiene en observacin por 2h sin complicaciones y le da el alta. Cerca de las 7am reconsulta, con mayor dificultad respiratoria, obstruccin ms severa y presentando signos de agotamiento respiratorio, por lo que se decide intubar. El lactante presenta un PCR, y dadas las dificultades por la gravedad del cuadro se intuba esfago. Evoluciona con 3 paros cardiorrespiratorios sucesivos, presentando dao neurolgico por hipoxia cerebral, cae en coma y se diagnostica muerte cerebral. Finalmente se decide, con aprobacin y presencia de los padres, desconectar del soporte vital y muere. Este caso clnico, real, grafica la importancia de la Laringitis Aguda, como cuadro potencialmente mortal y de evolucin imprevisible, a pesar de un manejo inicial adecuado. Un 90% de los casos evoluciona favorablemente hacia la resolucin, pero un 10% presentar complicaciones, y un porcentaje menor terminar con secuelas o incluso en la muerte, independientemente de los antecedentes previos, el nivel socioeconmico y otras caractersticas. La va area alta o superior puede obstruirse ante una variedad de situaciones, y todas stas constituyen una emergencia mdica por el riesgo de asfixia e hipoxia que implican. Esto reafirma la necesidad de conocer el adecuado diagnstico y manejo de esta patologa, y la importancia de un actuar precoz y asertivo en cada caso. Laringe del lactante La laringe del nio se localiza a nivel de las vrtebras cervicales C3-C4, ms alta que la del adulto, ubicada en C5-C6, condicionando un mayor riesgo de aspiracin. La epiglotis es larga y tiene forma de U (tambin descrita como omega), con frecuencia presenta cierta inmadurez que la hace flcida y colapsable, adems de ser sensible a edema e infeccin. El anillo cricoides es el rea ms estrecha de la va area de los nios, y la traquea es corta y estrecha. Cerca de los 4 o 5 aos la va area del nio alcanza su desarrollo, adquiriendo una conformacin similar a la del adulto, condicionando una cada brusca, casi a cero, de los casos de obstruccin y Laringitis Aguda, por lo que la edad de presentacin de esta patologa es precisamente en nios mayores de 1 y menores de 4 aos. Definicin La Laringitis Aguda es un cuadro respiratorio que ocurre frecuentemente con los cambios de temperatura (el desencadenante es el paso de calor a fro, nunca a la inversa), caracterizado por estridor, tos crupal o perruna, disfona o afona, usualmente precedido de coriza o signologa de resfro comn y en su mayora afebriles (hasta un 30% acompaado de fiebre). Epidemiologa La mayora de los episodios de obstruccin de la va area alta corresponden a cuadros de laringitis obstructiva viral, en particular a virus parainfluenza, se presentan en los meses de otoo y en general afecta a mayores de 1 ao. Previo a la aplicacin rutinaria de corticoides el 31% de los pacientes se hospitalizaba y el 1,7% se intubaban. Etiologa Considerando que la Laringitis Aguda corresponde a una Obstruccin de va area alta el
Etiologa Supraglticas Infecciosas Epiglotitis Infecciosas Absceso retrofarngeo Absceso periamigdaliano Sd. Mononuclesico No Cuerpo extrao No infecciosas Trauma infecciosas Edema angioneurtico Ingestin de custicos Neoplasias

Infraglticas Laringotraqueobronquitis Traqueitis bacteriana

Cuerpo extrao Laringotraqueomalacia Compresin extrnseca va area Croup (o laringitis episdica de causa no infecciosa)

cuadro adjunto grafica las principales etiologas de stas, separndolas en Supra e Infraglticas de causa infecciosa o no. La laringitis y la traquetis de etiologa bacteriana, causadas principalmente por H. influenzae, han disminuido drsticamente su incidencia por la inmunizacin contra este microorganismo. Laringitis Aguda, Traquetis obstructiva, Croup y Croup Espasmdico son cuadros de etiologa viral y son utilizados indistintamente en la bibliografa para homologar el diagnstico de Laringotraquetis o Laringitis Obstructiva, dado que existe un alto grado de confusin entre los distintos trminos. Como definicin Croup corresponde a una laringitis episdica, de origen viral, pero es un trmino actualmente en desuso. Grados de severidad de la Laringitis - Grado I: disfona, estridor inspiratorio leve. - Grado II: disfona, estridor inspiratorio continuo, tiraje leve. - Grado III: disfona o afona, estridor inspiratorio y espiratorio audible y continuo, tiraje intenso, signos de hipoxemia, disminucin del murmullo pulmonar. - Grado IV: agotamiento, somnolencia, palidez, cianosis, riesgo de paro cardiorrespiratorio. Los diferentes grados de obstruccin presentan la tos crupal, metlica y seca, caracterstica. El estridor es la manifestacin de la dificultad del paso del aire en la va area alta, y aumenta proporcionalmente con el grado de obstruccin. Inicialmente es slo con el llanto, al progresar se hace permanente y luego audible, incluso, desde otra habitacin. Score de Westley a la derecha Determina un puntaje que objetiva el grado de severidad y el manejo adecuado para cada caso de LA basndose en las manifestaciones clnicas caractersticas de la obstruccin y su intensidad. Manejo - Grado I (Westley 0-1): Manejo ambulatorio. Hidratacin adecuada, a tolerancia. Aire fro Reposo relativo Puede incluso manejarse sin la administracin de medicamentos.

Grado II (Westley 2-7): Manejo ambulatorio. Control mdico, Nebulizaciones de Adrenalina Racmica. Corticoides. Puede indicarse Hidrocortisona o Prednisona. Observar mnimo 2 hrs. antes de derivar a domicilio. En caso de respuesta poco satisfactoria al tratamiento, sin disminucin de la tos y el estridor, ni aumento de la saturometra luego de tres nebulizaciones, debe ser manejado como Grado III. Grado III y IV (Westley 8-17): Hospitalizacin en intermedio. Hidratacin parenteral y asegurar una va, dada la inestabilidad hemodinmica, para la administracin de medicamentos. Oxigeno Nebulizacin Dexametasona 0,25 a 0,5 mg/k/da, EV, cada 6 horas. Puede indicarse Hidrocortisona se el tto. de primera lnea no est disponible. Intubacin si hay agotamiento respiratorio.

*En el manejo de la LA la hidratacin es clave, recomendndose incluso a una sobrehidratacin controlada, dado que facilita la movilizacin de las secreciones y neutraliza el aumento de las prdidas insensibles de agua producidas por la polipnea.

Tratamiento - Nebulizaciones: Pueden realizarse con Aire u Oxgeno (si el paciente se encontraba recibiendo oxigenoterapia al momento de nebulizar), a un Flujo de 6-8 L/min por un tiempo mximo de 8 min, dado que en adelante se producen cambios en el pH, lo que induce broncoconstriccin. Diluir el principio activo en suero fisiolgico 0.9 % hasta completar un volumen total de 4 cc. Las Nebulizaciones se indican segn respuesta, es decir, se administra la primera dosis, si la respuesta no es satisfactoria luego de 10 minutos se indica una nueva administracin y as hasta completar un mximo de 3 rondas. - Adrenalina racmica: 0,05 ml/kg/dosis (con un mximo de 0,5mg), en solucin al 2,25% (forma de presentacin de la ampolla), mas 4,5 ml de suero fisiolgico, completando un mximo de 10ml. - Adrenalina comn: 5 ml 1/1000 (5 mg del L-isomero). * Ambas presentaciones son igualmente efectivas, pero se indica inicialmente la forma Racmica por la menor frecuencia de efectos colaterales.

Corticoides: Son los nicos antiinflamatorios que funcionan en la va area, dado el escaso efecto de los AINEs. Generan mejora a las 12-24 hrs de tratamiento y menor nmero de consultas y hospitalizaciones. - Dexametasona: 0.15-0.6 mg/kg, dosis nica matinal. Es la mejor indicacin, por su reducida dosis, efecto adecuado y vida media corta. - Prednisona (Bersen, Cortiprex): 1-2 mg/kg, dosis nica matinal, por 5 das. - Betametasona (Cidoten): 0.15 mg/kg, dosis nica diaria, por 3 das.

* Recordar que la administracin de corticoides sistmicos puede hacerse hasta por 10 das sin efectos colaterales, por lo que para tratamientos de menor duracin no es necesario hacer un retiro gradual de la droga
Lecturas Recomendadas Fitzgerald D. The assessment and management of Croup. Paediatric Respiratory Reviews 2006; 7: 73-81 Guidelines for the Diagnosis and Management of Croup.

2. Coqueluche y Sd. Coqueluchodeo Definicin Coqueluche es una enfermedad infectocontagiosa, de alta transmisibilidad, inmunoprevenible, causada por Bordetella Pertussis, que produce tos paroxstica, emetizante, con gallito inspiratorio. El Sndrome coqueluchodeo es un cuadro de similares caractersticas, menor duracin y sin los efectos sistmicos del coqueluche. El Sd. Coqueluchodeo tiene mltiples etiologas, entre ellas se encuentran: - Bacteriana: Bordetella Pertussis B. Parapertussis H. influenzae C. pneumoniae U. urealyticum M. catarralis M. pneumoniae Epidemiologa - Viral: VRS ADV Parainfluenza Rinovirus Enterovirus CMV Otros - No Infecciosa: Compresin extrnseca Fibrosis qustica Obstruccin endobronquial

Pediatr Infect Dis J 2005;24: S10S18

Coqueluche Es una infeccin exclusiva del ser humano, propia de la infancia. Aunque actualmente existe un reservorio en adolescentes y adultos porque la inmunidad otorgada por la vacuna se pierde luego de 10 aos, y lactantes menores, an no vacunados. Es de presentacin endmica, generando brotes cada 3 a 5 aos por acumulacin de susceptibles a un ritmo de 40% por ao. Presenta una mayor incidencia en menores de 1 ao, con mayor mortalidad en menores de 3 meses (letalidad 0.6 a 1%), dado que la inmunidad activa se consigue posterior a 3 ra dosis de la vacuna. Epidemiologa No existe traspaso transplacentario de inmunidad, aunque la enfermedad produce proteccin completa durante la infancia. La inmunidad alcanzada con la vacuna disminuye con el tiempo, por lo que en el pasado afectaba a nios menores de 6 aos (la mayora de hospitalizaciones y muertes son en menores de 6 meses), pero con la vacunacin la edad de presentacin ha aumentado y un 10-12% de los casos son mayores de 15 aos. Etiologa
Pediatr Infect Dis J 2005;24: S25S34)

Bordetella pertussis es un bacilo gramnegativo de pequeo tamao (cocobacilo), capsulado, de crecimiento lento y exigente en nutrientes, del que se han descrito varios serotipos. Presenta mltiples factores de virulencia, altamente agresivos para la mucosa respiratoria, lo que explica la gran duracin del cuadro, incluso con tto. adecuado. Entre ellos se cuentan: - Aglutingenos, que generan adherencia al epitelio respiratorio. - Hemaglutinina filamentosa, adhesina bacteriana que acta sobre la mucosa respiratoria. - Pertactina, adhesina de alto peso molecular. Patogenia

Citotoxina, liberada al destruirse Bordetella, que genera parlisis de cilios respiratorios y necrosis e inflamacin de la mucosa bronquial. Pertusingeno, componente de alta antigenicidad y el ms agresivo, corresponde a una adhesina y exotoxina que provoca leucocitosis con linfocitosis, hiperinsulinismo (muy caracterstico de este cuadro), lipognesis, dao del sistema exitoconductor miocardico y deterioro de la capacidad fagocitica de los macrfagos.

*Una de las caractersticas de la coqueluche grave, y factor de mal pronstico, es una Linfocitosis con Leucocitosis mayor a 50.000cl/mm3. Patognesis Respiratoria: 1. Produce colonizacin de epitelio nasal y bronquial. 2. Al destruirse la bacteria sta libera una Citotoxina, generando - Ciliostasia, descamacin y necrosis del epitelio - Inflamacin de la pared, tejidos linfoides peribronquiales e intersticio pulmonar. 3. La generacin de mucus espeso y la alteracin de rbol bronquial desencadenan la aparicin de atelectasias. Patognesis Sistmica: 1. Se produce absorcin y fijacin irreversible del Pertusingeno y de Adenilciclasas. 2. Secundario a esto aparecen leucocitosis, linfocitosis, deterioro de la actividad fagoctica de macrfagos, insulinismo, con la correspondiente hipoglicemia secundaria, encefalopata y alteraciones del ritmo cardaco. Presentacin Clnica

El Perodo de incubacin alcanza entre 7 y 10 das. La presentacin depende de edad y el estado de vacunacin, por lo que debe sospecharse presentaciones atpicas en lactantes menores y recin vacunados. Presentacin Clsica 1. Fase Catarral Constituye un cuadro similar al resfro comn, con tos moderada y coriza, que se resuelve en 1-2 semanas. La fiebre es baja y poco frecuente. No hay mejora y comienza a aumentar la tos. Corresponde al periodo de mxima contagiosidad. 2. Fase Paroxstica Persiste la tos quintosa, seguida del gallito clsicamente descrito en la literatura, y en accesos, lo que la hace ms contagiosa. Puede acompaarse de nauseas y presentar vmitos post-tusivos. Su curso va en aumento por 1 o 2 semanas, se mantiene por 2 o 3 y comienza a remitir por 1 a 2 semanas. Presenta intervalos, entre los accesos de tos, con BEG y buena tolerancia oral. Las petequias en rostro y cuello y las hemorragias conjuntivales, secundarias al valsalva de la tos, son frecuentes. El menor de 6 meses puede presentar episodios de apnea, por lo que debe ser vigilado estrechamente. 3. Convalescencia La tos tiende a disminuir lentamente, persistiendo as por semanas o meses. Puede reaparecer en forma secundaria a una reinfeccin por IRA alta, dada la susceptibilidad de los bronquios daados. Presentacin Atpica Normalmente aparece en nios menores, vacunados, aunque pueden no haber completado su esquema. Entre sus caractersticas se encuentran un periodo catarral muy corto, gran rechazo alimentario, taquipnea y tos seca sin gallito, aunque igualmente en paroxismos, que incluyen apnea, cianosis y bradicardia. El nio an presenta buen estado general entre paroxismos. Para el diagnstico el antecedente de otro enfermo en la casa puede ser clave. El mayor riesgo es presentado por lactantes menores de 7 meses con madre tosedora por ms de 7 das, porque sta es susceptible y puede ser el caso ndice e infectar al menor. Los pacientes vacunados, con el esquema completo, evolucionan con un cuadro ms benigno denominado Coqueluche Flu, caracterizado por una menor duracin de la tos y menor incidencia de apnea y cianosis. Complicaciones Se presentan en cerca del 6% de la poblacin total, aunque en menores de 6 meses la incidencia aumenta a un 24% Las ms frecuentes son Apnea (casi exclusiva de lactantes menores de 6m) Neumona (como manifestacin primaria o por sobreinfeccin) Detencin del crecimiento por rechazo alimentario y/o vmitos, presentes hasta en el 50% de los nios menores de 12 meses. Las convulsiones son poco frecuentes, hasta un 2% de las presentaciones clsicas, y la muerte sucede principalmente en menores de 6 meses, no vacunados y en los que presentan la asociacin de leucocitosis y neumona, de mal pronstico.

Diagnstico

Pediatr Infect Dis J 2005;24: S25S34)

Es eminentemente clnico, requiere un alto ndice de sospecha, y su importancia radica en la indicacin del tratamiento adecuado y en su impacto en la salud pblica. No debe olvidarse que constituye una enfermedad de notificacin obligatoria (ENO), y que, adems del caso ndice debe tratarse a todos los contactos. Debe considerarse como Caso Probable a cualquier paciente tosedor que en los ltimos 14 das haya presentado paroxismos de tos, vmito post-tusivo y gallito inspiratorio. Puede notificarse por sospecha, especialmente cuando no se tendr los resultados para la confirmacin diagnstica en forma inmediata, pero se prefiere diagnosticar y luego notificar los casos, para evitar falsas alarmas. Laboratorio Pediatr Infect Dis J 2005;24: S25S34

Cultivo: Sensibilidad es mayor durante fase catarral y paroxstica temprana. IFD. Constituye el mtodo diagnstico de eleccin, por su rapidez. PCR. Serologa: - IgG (vacunacin). - IgA (enfermedad natural). Es indicativo de enfermedad si los ttulos disminuyen desde el perodo activo al convaleciente, pero no es diagnstico. - Hemograma: Leucocitosis (15.000-50.000) con linfocitosis absoluta. Ocurre durante fase catarral tarda y paroxstica. No es especfica, pero se ve en 25% de los casos y puede correlacionarse con la severidad. Imgenes Ayudan poco al diagnstico y no cambian la conducta teraputica. En la radiografa de trax puede apreciarse: Infiltrado perihiliar o edema con grado variable de atelectasia. Engrosamiento peribronquiovascular, aspecto de deshilachado. Si aparece condensacin indica sobreinfeccin bacteriana. *Recordar que la neumona por B. pertussis es infrecuente. Exmenes Complementarios Se indican para descartar posibles diferenciales y entre ellos se encuentran: Ig M para Micoplasma. Especialmente en escolares y adolescentes, aunque es principalmente con fines docentes, dado que el tratamiento es similar para ambos cuadros. Panel Viral: IFI para VRS, ADV, Influenza y Parainfluenza, a los que puede agregarse Metapneumovirus, Rinovirus y Bocavirus. Rx de Cavidades perinasales. En mayores de 4 aos, especialmente atpicos, porque la tos seca persistente puede ser causada por sinusitis. Manejo

Clin Infec Dis J 1999. 28 (6): 1238-43

Lactantes menores requieren ms hospitalizacin, y en menores de 6 meses las principales causas de esto son: Paroxismo severo de tos (90%) Cianosis secundaria (62%) Neumona (9%) El 16% es ingresado en UCI, y el 5% precisa VM. Indicaciones de hospitalizacin

Dificultad respiratoria. Neumona. Imposibilidad de alimentacin.

Cianosis o apnea, con o sin tos. Convulsiones, producidas por hipoxia. RN y lactante menor.

1. Tratamiento de soporte, es lo principal. - Hidratacin. - Alimentacin segn tolerancia y preferencias del menor. Preferir alimentos fros y de consistencia suave, como flan y yogurt, para no estimular la tos. - Reposo relativo, ya que el estado gral. entre accesos de tos tiende a ser bueno, pero no puede realizarse actividad fsica moderada o intensa. 2. Antimicrobianos: El efecto sobre los sntomas no est demostrado, aunque la Eritromicina es el ATB de eleccin.

Para erradicacin se indica Eritromicina etilsuccinato 50 mg/kg/d 3-4 dosis por 14 das, administrado despus de las comidas. Aunque tiene mala tolerancia oral y requiere dosis frecuentes. Azitromicina 10 mg/kg/dia, por 6 das. Debe ser administrada lejos de las comidas, porque estas afectan su absorcin. Se ha mostrado efectiva in Vitro, pero se ha reportado persistencia de cultivos (+) post tto, sin causa clara, por lo que no es de primera eleccin. Claritromicina 1520 mg/kg/d, 2 dosis, por 7 das, lejos de las comidas. In Vitro ha mostrado una accin similar a eritromicina, pero con mayor adherencia a tto y menos efectos adversos.

* Algunos consejos domsticos: Los ATB son mejor tolerados si estn fros, por lo que conviene almacenar los jarabes en el refrigerador. Si un nio se niega a tomar el jarabe un buen vehculo es el helado de mora, ya que la salsa de esta fruta tiene cierta similitud con el saborizante que se usa en el frmaco, camuflndolo. La mayora de los escolares prefieren, cuando est fra, la leche cultivada a la tradicional, pero como esta es descremada no constituye un aporte calrico suficiente. Una solucin es batir a la leche entera un yogurt, lo que le da un sabor muy parecido.

3. Vacunacin: Si el caso ndice no ha completado su esquema de vacunacin ste debe proseguirse y el tratamiento de la coqueluche debe realizarse en la forma habitual. 4. Manejo de Contactos - < 7aos, 4 dosis DPT: Refuerzo con vacuna, a menos que haya sido vacunado en los ltimos 6 meses. Profilaxis con Eritromicina por 14 das.

< 7 aos, esquema de DPT no completo: Continuar calendario vacunatorio. En caso de ltima dosis hace 6 o ms meses, administrar de inmediato la 4 dosis. Profilaxis con Eritromicina por 14 das. No vacunado Iniciar esquema de vacunacin desde la 2 semana de enfermedad, con intervalos de 4 semanas para cada dosis. Profilaxis con Eritromicina 14 das. > 7 aos: Profilaxis con Eritromicina 14 das.

5. Tratamientos coadyuvantes Su efectividad no ha sido demostrada, pero se indican en un intento de mejorar las manifestaciones clnicas. - Broncodilatadores no tienen gran efecto, ya que la tos no es producida por broncoconstriccin, si no por irritacin.

Antitusivos, de accin central, no sedativa, como la codena, podran ayudar a disminuir la tos en mayores de 2 aos. En menores de 2 aos se indica noscapina, por su menor efecto a nivel del SNC, o clobutinol (Cloval) que puede usarse incluso en recin nacidos, pero cuya administracin requiere precaucin porque la literatura reporta casos aislados de falla cardaca asociadas a su uso. Corticoesteroides, no estn indicados.

Prevencin Inmunizacin con Vacuna antipertussis de clulas enteras o bacteria inactivada. Inoculada a los 2-4-6 y18 meses y a los 4 aos de edad, ha demostrado una efectividad cercana al 70-80% pero, como genera una inadecuada inmunidad local, no previene colonizacin farngea. Puede presentar reacciones adversas graves, muy infrecuentes, que son Compromiso neurolgico convulsivo, encefalopata aguda, hipotona y reacciones cadiovasculares. Pronstico En lactantes menores de 3 meses las secuelas son importantes, pero dado que son capaces de regenerar ad integrum, el pronstico no es tan ominoso como en los adultos. - Secuelas pulmonares - Bronquiectasias - Desnutricin, por aumento de los requerimientos causado por el mayor esfuerzo ventilatorio. - Dao neurolgico. La infeccin genera inmunidad residual duradera y eficiente, pero se pierde progresivamente en senescentes.
Lecturas Recomendadas - Aparato respiratorio: fisiologa y clnica: 5ta. Edicin. Cruz Mena y Moreno. Captulo 1: bases morfolgicas de la funcin respiratoria. - Enfermedades respiratorias: Rodrguez y Undurraga. Editorial Mediterrneo. 2004. Captulo 2: semiologa respiratoria. - Manual de Pediatra, Serv. de Pediatra, HCSA, 2008

Transcrito por Paulina A. Silva G Agosto, 2011