TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO

MTODOS DE DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Una historia personal y familiar cuidadosamente elaborada es esencial para el diagnstico de las enfermedades respiratorias. Slo despus de ello se pueden interpretar los datos de la exploracin fsica con buenas posibilidades de llegar el diagnstico exacto, y con la ayuda de los exmenes complementario que son muy variados.

TCNICAS RADIOGRAFICAS RADIOGRAFIA DE TORAX La radiografia nos muestra la circulacin pulmonar (vascularizacin) y la presencia de edema de pulmn o de alteraciones pulmonares o torcicas aadidas, que pueden deberse a sndromes congnitos (displasias esquelticas), costillas supernumerarias o ausentes. Hay variacin de acuerdo a la fase respiratoria, con relacin a la posicin de las costillas y diafragma. Siempre que posible postero-anterior (PA) y lateral (en bipedestacin e inspiracin completa). La comparacin de radiografas en espiracin e inspiracin puede servir para evaluar a un nio en quien se sospecha un cuerpo extrao (falta de vaciamiento localizado de un pulmn, que indica una obstruccin bronquial). Si se sospecha de lquido en el espacio pleural se realiza una radiografia en decbito. Las radiografas oblicuas son mas adecuadas para evaluar el hilio y el rea situada detrs del corazn, mientras que los vrtices se ven mejor en una radiografa en lordosis.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNTICA La TC dibuja la estructura interna del trax con muchos ms detalles de los que permiten las radiografas, es importante para evaluar las lesiones mediastnicas y pleurales, las lesiones parenquimatosas slidas o quisticas, y la sospecha de bronquiectasias. Tambin se pueden inyectar contrastes por va intravenosa para destacar las estructuras vasculares. La RMN puede ser valiosa en los mismos procesos que la TC. La RM es una tcnica excelente para precisar la anatoma hiliar y vascular asociada a bandas o anillos vasculares aberrantes.

RADIOGRAFIA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Lateral de cuello, datos sobre una obstruccin de las vias respiratorias y especialmente sobre los procesos del espacio retrofaringeo, la regin supragltica y el espacio subgltico (este ltimo Tambin en PA).

RADIOGRAFIA DE SENOS Y NARIZ Una TC puede proporcionar la mxima informacin. Dado el pequeo tamao y el lento desarrollo de los senos frontales y maxilares en los nios, la transiluminacin no sirve para comprobar una enfermedad de los senos como las radiografas. Rara vez se revisan las fosas nasales en nios, a no ser cuando se sospecha de obstruccin o de un tumor o de un cuerpo extrao.

FLUOROSCOPIA Es til para evaluar el estridor y los movimientos anormales del diafragma o mediastino.

ESTUDIOS CON CONTRASTE INGESTION DE BARIO Es realizado con fluoroscopa y fluororradiografia esta indicado para evaluar a los pacientes con neumona recurrente, tos persistente de etiologa desconocida, estridor o sibilancias persistentes. Si se sospecha de fstula traqueobronquial de tipo H debe inyectarse bario lquido en el esfago a travs de un catter. La deglucin sirve para evaluar la sospecha de reflujo gastroesofgico, pero la interpretacin puede que no sea sencilla.

BRONCOGRAFIA Esta indicada en pacientes sospechosos de padecer bronquiectasias o con anomalas de las vas respiratorias que son, potencialmente candidatos a la intervencin quirrgica, aunque en la mayora de los casos la TC ha sustituido a la broncografa. Es necesario administrar un sedante, anestesia local o incluso general; el contraste se instila con un catter (o, mejor an con un broncoscopio flexible) y bajo control fluoroscpico.

ARTERIOGRAFIA PULMONAR Para evaluar la vascularizacin pulmonar, para el estudio del riego sanguneo pulmonar y para diagnosticar anomalas congnitas, como la agenesia lobular, anillos vasculares y malformaciones arteriovenosas y tambin para evaluar las lesiones slidas o quisticas.

AORTOGRAFIA Dibuja el cayado artico, sus vasos principales y los vasos pulmonares dependientes de la circulacin general (vasos bronquiales). Util para estudiar los anillos vasculares y si se sospecha un secuestro pulmonar. La ecocardiografia, con o sin TC o RM, sirve para visualizar algunas de esas lesiones y debe efectuarse antes de la arteriografa.

NEUMOPERITONEO Y NEUMOTORAX Para evaluar una eventracin diafragmtica, puede ser ventajoso inyectar una pequea cantidad de aire en la cavidad pleural o peritoneal, para visualizar los lmites del diafragma o la superficie de la pleura con contraste de aire. El aire se absorve rpidamente y no produce ningn dao funcional.

GAMMAGRAFIA PULMONAR Se utiliza la inyeccin intravenosa de una sustancia (macroagregados de seroalbmina humana) que queda atrapada en el lecho capilar pulmonar. Se utiliza para evaluar la embolia pulmonar y los defectos cardiovasculares y pulmonares congnitos.

ENDOSCOPIA LARINGOSCOPIA Para evaluar el estridor y las alteraciones localizadas de las vas respiratorias superiores suele ser necesaria la inspeccin de la glotis. La laringoscopia indirecta (con espejo) es til en los nios mayores y los adultos, pero rara vez es practicable en los lactantes y nios pequeos. La directa suele realizarse con un instrumento rgido o flexible; en cualquier caso, para que la exploracin sea eficaz e incua se necesita la anestesia local y

un sedante, o anestesia general. Los instrumentos flexibles tienen mas ventajas ya que se puede examinar la dinmica de las vas respiratorias.

BRONCOSCOPIA Las indicaciones de la broncoscopia diagnstica comprenden la neumona y atelectasia recidivante/persistente, las sibilancias y los infiltrados persistentes inexplicables, la sospecha de un cuerpo extrao, la hemoptisis, la sospecha de anomalas congnitas, las lesiones que forman masas, la neumopatia intersticial inexplicable, la neumona en un husped debilitado, u otros procesos en que la broncoscopia es la mejor manera de obtener informacin para tratar al paciente. Las indicaciones de la broncoscopia teraputica son la obstruccin bronquial por lesiones que forman masa, los cuerpos extraos, los tapones de moco, as como la limpieza general de los bronquios y el lavado broncopulmonar. Las complicaciones de la broncoscopia dependen del instrumento utilizado, de la tcnica seguida y de la indicacin de la tcnica. Las complicaciones mas frecuentes son la hipxia transitoria, arritmia cardaca, laringoespasmo y broncoespasmo. Iatrognicas como infeccin, hemorragia y neumotrax o neumomediastino. El edema subgltico despus de la broncoscopa rgida. El crup posbroncoscopia se trata con oxgeno, humidificacin, aerosoles con vasocontrictores y corticosteroides si es necesario.

LAVADO BRONCOPULMONAR Es un mtodo que permite obtener una muestra representativa del lquido y las secreciones de las vas respiratorias inferiores, se utiliza para el diagnstico citolgico y microbiolgico de las enfermedades pulmonares, en especial en los pacientes que son incapaces de expectorar. Se introduce con una suave presin un broncoscopio flexible en el segmento pulmonar deseado para, seguidamente, instilar y retirar un volumen de solucin salina suficiente para conseguir que parte del lquido extraido contenga elementos que proceden de la superficie alveolar. Sin broncoscopio se puede efectuar en los pacientes intubados, inyectando y extrayendo la solucin salina mediante un catter introducido a travs de la cnula y presionando suavemente (a ciegas) sobre una va respiratoria distal.

TORACOSCOPIA La cavidad pleural se puede explorar con un toracoscopio, un instrumento que se parece a un broncoscopio rgido. El toracoscopio se hace pasar a travs de un espacio intercostal y

el pulmn queda parcialmente deshinchado, lo que permite al explorador examinar la superficie del pulmn, la superficie pleural del mediastino y el diafragma, y la pleura parietal. Se pueden colocar varios toracoscopios al mismo tiempo, lo que permite la biopsia pulmonar o pleural por va endoscpica, u otras tcnicas operatorias. Estas tcnicas son mucho menos invasoras que una toracotoma a cielo abierto.

TORACOCENTESIS Se puede obtener lquido del espacio pleural mediante una puncin con aguja con fines diagnsticos o teraputicos. El sitio de al puncin se elige para obtener la mxima cantidad de lquido y minimizar los riesgos. La tcnica suele realizarse con el paciente sentado. Primero se inyecta un anestsico local usando una aguja de 3.75 cm de largo y del calibre No 22, con la que se atraviesa la pared del trax inmediatamente por encima del borde de una costilla, para eludir el paquete vasculonervioso. La pleura se puede reconocer por el "tacto" o retirando una pequea parte del lquido pleural. Luego se coloca una aguja mas grande a la misma profundidad pasando por el lado inferior de un espacio intercostal. a veces, conviene introducir un catter de plstico a travs de la aguja hasta el espacio pleural para, seguidamente, retirar la aguja. esto permite al explorador mover el catter y al paciente para extraer as mas lquido y disminuir las posibilidades de pinchar o herir el pulmn. En general, debe extraerse la mayor cantidad de lquido posible, y una vez terminada la tcnica debe realizarse una radiografia de trax en bipedestacin. Las complicaciones son la infeccin, el neumotrax y la hemorragia. La toracocentesis del lado derecho puede complicarse con la puncin o el desgarro de la cpsula del hgado y, la del lado izquierdo, con la lesin de la cpsula esplnica. Las muestras obtenidas deben siempre cultivarse, examinarse con el microscopio en busca de signos de infeccin bacteriana, y utilizarse para analizar las protenas totales y hacer un recuento diferencial (frmula) de las clulas. Tambin determinar la lactodeshidrogenasa Acida, la glucosa, el colesterol, los triglicridos (en lquidos lechosos) y la amilasa. Si se sospecha un proceso maligno en necesario realizar un examen citolgico. Los trasudados derivan de los factores mcanicos que influyen en la velocidad de formacin o de reabsorcin del lquido pleural y generalmente no exigen mas evaluaciones diagnsticas, contienen unas protenas totales de menos de 3 g/dl, o un cociente de protenas pleurales/protenas sricas inferior al 0,5, un recuento total de leucocitos menor a 2.000, con predominio de mononucleares, y unos niveles bajos de lactodeshidrogenasa. Los exudados a inflamacin o a otras enfermedades de la superficie pleural y del pulmn subyacente y requiere un estudio diagnstico mas completo, tienen niveles altos de protenas y predominio de los PMN (aunque los derrames malignos o tuberculosos pueden tener un porcentaje elevado de mononucleares).

PUNCION PULMONAR PERCUTANEA Tcnica similar a la utilizada en la toracocentesis, la puncin pulmonar percutanea es la forma mas directa de obtener muestra para estudio bacteriolgico del parnquima pulmonar y es la nica tcnica que, exeptuando a la biopsia pulmonar a cielo abierto, no se asocia con cierto riesgo mnimo de contaminacin por la flora de la cavidad bucal. Despus de aplicar una anestesia local, con una tcnica asptica, se emplea una aguja del calibre No 20 a 22 de 3.75 cm de largo, unida a una jeringuilla cargada con 1 ml aproximadamente de una solucin salina estril no bacteriosttica para pinchar en la cara inferior de un espacio intercostal en la regin que interesa. Se avanza rpidamente con la aguja al interior del pulmn; se inyecta primero la solucin salina y, seguidamente se aspira, y se retira la aguja. Todos estos movimientos se realizan lo mas rpidamente posible. Con esta tcnica se suele extraer algunas gotas de lquido del pulmn, que se usa para realizar cultivos y someterlo a examen microscpico. Las indicaciones para esta tcnica son los infiltrados radiolgicos de etiologa desconocida, especialmente los que no responden al tratamiento en los pacientes inmunodeprimidos que son suceptibles a microorganismos poco habituales. Las complicaciones son las mismas de la toracocentesis. El lavado broncoalveolar ha reemplazado a las punciones pulmonares en la mayora de las indicaciones.

BIOPSIA PULMONAR Es a veces la nica tcnica que permite confirmar un diagnstico, sobre todo en enfermedades no infecciosas de curso prolongado. En los lactantes y nios pequeos, la tcnica de eleccin es una biopsia operatoria a cielo abierto y, en manos expertas, se acompaa de una morbilidad sumamente baja. En los pacientes mayores se pueden realizar biopsias traqueobronquiales utilizando unas pinzas flexibles introducidas a travs de un tubo endotraqueal o un broncoscopio, generalmente con la ayuda de la fluoroscopia. Esta tcnica es la mas adecuada cuando existe una enfermedad pulmonar difusa, como la pneumona por neumocystis, sin embargo, dado el pequeo tamao de las muestras que se obtienen, el diagnstico se logra menos veces que con la biopsia a cielo abierto. Tambin se puede realizar un biopsia pulmonar con un toracoscpio, dependiendo de la localizacin y la naturaleza de la lesin que exige la biopsia.

TRANSILUMINACION DE LA PARED TORACICA En los lactantes menores de 6 meses es frecuente que pueda diagnosticarse un neumotrax por transiluminacin de la pared del trax utilizando una fuente luminosa de fibra ptica. Con frecuencia, el aire libre situado en el espacio pleural produce

excepcionalmente un gran halo luminoso en la piel que rodea al foco luminoso. esta prueba no es fidedigna en los pacientes mayores ni en los que tienen enfisema subcutneo o atelectasia.

MICROBIOLOGIA El diagnstico especfico de una infeccin de las vas respiratorias inferiores depende del manejo correcto de una muestra suficiente obtenida de una forma adecuada. Tenemos cultivos nasofarngeos o farngeos, la muestra de esputo, se puede obtener muestra directamente del rbol traqueobronquial por medio de la aspiracin nasotraqueal, por aspiracin traqueal puncionando a travs de la membrana cricotiroidea (til en adultos y adolescente, pero arriesgada en los nios) y, en los lactantes y nios mediante un catter colocado dentro de la traquea durante una laringoscopa directa o a travs de un tubo endotraqueal, tambin se obtienen muestras a travs de broncoscopia. La puncin pulmonar percutnea o una biopsia a cielo abierto son las nicas tcnicas que pueden obtener una muestra totalmente libre de contaminacin por la flora bucal.

GASES EN SANGRE La gasometra es probablemente la medida ms til de la funcin pulmonar. Las punciones arteriales son muy dolorosas, y suelen causar hiperventilacin salvo si se administra anestesia local. La arteria debe pincharse con una aguja recta de calibre No 21 a 23 o con una aguja para venas del cuero cabelludo formando un ngulo de 45o aproximadamente. Lo mejor es recoger la muestra de sangre en condiciones anaerobias y en una jeringuilla heparinizada que lleve slo la solucin de heparina suficiente para dejar sin aire a la jeringuilla, cerrar hermticamente, colocarla en hielo y hacerla analizar.

PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA

La ventilacin, y el intercambio de gases pueden, todos ellos, ser cuantificados, pero en la practica clnica, las determinaciones de la ventilacin que ms a menudo se realizan son las "pruebas de funcin respiratoria". DETERMINACION DE LA FUNCION VENTILATORIA Para medir la capacidad vital (CV) y sus componentes, as como la velocidad del flujo espiratorio (o inspiratorio) se utiliza un espirmetro. Los valores que normalmente se esperan de la CV (capacidad vital), el CFR (la capacidad funcional residual), la CPT

(capacidad pulmonar total), y el VR (volumen residual)se obtienen utilizando ecuaciones de prediccin basadas en la estatura corporal. La CV es la suma del volumen de reserva inspiratoria mas el volumen de ventilacin pulmonar, mas el volumen de reserva espiratoria. La CPT es el volumen de aire que permanece dentro de los pulmones al final de una inspiracin mxima. La CFR es el volumen de aire contenido en los pulmones al final de una espiracin normal, cuando todos los msculos respiratorios estn relajados. Este es la suma del VR (volumen residual) + VRE (volumen de reserva espiratoria) El VR es el aire que permanece en los pulmones al final de una espiracin mxima.

APARATO CARDIOVASCULAR ESTUDIO RADIOLOGICO La radiografia de trax puede aportar informacin sobre el tamao y la forma del corazn. Se producen variaciones en funcin de diferencias en la estructura corporal, la fase de la respiracin o del ciclo cardaco, alteraciones de la caja torcica, la posicin del diafragma o la presencia de afecciones pulmonares. La medida del corazn se da por la anchura mxima de la silueta cardaca en una radiografia en AP, tomada durante la mitad de la inspiracin en bipedestacin, se divide la silueta cardaca en dos, derecha e izquierda, la mayor medida de la izquierda se suma con la mayor medida de la derecha y as se obtiene el dimetro cardaco mximo. El dimetro torcico mximo se obtiene midiendo desde los bordes internos derecho e izquierdo de la caja torcica. Cuando el dimetro cardaco mximo es mayor de la mitad del dimetro torcico mximo (relacin cardiotorcica mayor 50%), el corazn se encuentra aumentado de tamao. La relacin cardiotorcica es un indice de cardiomegalia menos eficaz en los lactantes que en los nios mayores, ya que la posicin horizontal del corazn es capaz de ampliar dicha relacin hasta en mas del 50%, ausencia de una cardiomegalia verdadera. Adems, la silueta del timo se superpone no slo a la base del corazn, sino practicamente a todo el mediastino, de manera que se oculta la verdadera silueta cardaca. La radiografa de trax en proyeccin lateral puede ser til en los lactantes, as como en los nios mayores con trax en embudo u otros trastornos que ocasionan una reduccin del dimetro torcico anteroposterior.

La silueta cardaca a la izquierda esta formada por el botn artico, las arterias pulmonares principales e izquierda y el ventrculo izquierdo, el borde derecho esta formado por la vena cava superior, la aorta ascendente y la aurcula derecha.

ELECTROCARDIOGRAMA Despus del nacimiento, la resistencia vascular sistmica se eleva, al anularse la circulacin placentaria, y la resistencia vascular pulmonar disminuye al expandirse los pulmones, estos cambios tienen lugar en un plazo de horas o das y se reflejan en el ECG, a medida que la pared del ventrculo derecho comienza a adelgazarse. Se recomienda hacer el ECG en 13 derivaciones en los pacientes peditricos, incluidas las derivaciones V3R y V4R, son importantes para la valoracin de la hipertrofia ventricular derecha durante la infancia.

ECOCARDIOGRAFIA Es una tcnica extremadamente importante para el diagnstico de cardiopatias congnitas y adquiridas en los lactantes y en los nios. Tambin se puede utilizar para valorar la funcin contractil del corazn, tanto sistolica como diastlica; los gradientes a travs de vlvulas estenticas; la direccin del flujo a travs de un cortocircuito; la permeabilidad de las arterias coronarias; la presencia de vegetaciones secundarias a endocarditis; la presencia de lquido pericrdico, tumores cardacos o trombos intracavitarios; el funcionamiento de las prtesis valvulares; la hipertrofia septal; las dimensiones de la raz de la aorta y los efectos de los frmacos cardiotxicos o cardiotnicos. Tambin se la usa para colaborar en una pericardiocentesis, una septostomia auricular con globo, para biopsia endocrdica, colocacin de catter. Muestra cardiopatia congnita a las 17-19 semanas de gestacin, as como arritmias cardacas fetales.

ECOCARDIOGRAFIA EN MODO-M Identifica las dimensiones y movimientos de las estructuras intracardacas (apertura y cierre de las vlvulas, movimientos de las paredes libres y los tabiques), la anatoma de las vlvulas y la presencia de vegetaciones por endocarditis mayores de 2-3 mm.

ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL Proporciona una imagen realista y en tiempo real de las estructuras cardacas. Muestra el corazn en contraccin en distintas proyecciones estndar, como son: subxifoidea,

parasagital, paraesternal y supraesternal; nos permiten observar con precisin las cmaras cardacas, los tabiques, los grandes vasos o el miocardio.

ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER Es una tcnica de ultrasonido que permite identificar el flujo sanguneo, ms que la anatoma. Nos da una visin del flujo en las cmaras cardacas y los conductos valvulares, basada en el cambio de frecuencia trasmitido por los eritrocitos circulantes a una onda de sonido. En Doppler de pulsacin y de onda continua la velocidad y la direccin del flujo de sangre en la lnea del haz de ecos modifica la frecuencia de referencia del transductor. El Dopler de color permite realizar una valoracin ms exacta de la presencia y la direccin de los cortocircuitos intracardacos, tambien la gravedad de la insuficiencia valvular. El color rojo es el flujo hacia el trasductor y el color azul alejandose de l.

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA Es una tcnica de imagen extremadamente sensible que proporciona una visin clara de lesiones pequeas, como las vegetaciones propias de la endocarditis. Util para estudiar estructuras de localizacin posterior, como las aurculas, la raz de la aorta y las vlvulas auriculoventriculares. Util como tcnica intraoperatoria para la vigilancia del funcionamiento del corazn y para la deteccin selectiva de defectos cardacos residuales tras una derivacin cardiopulmonar.

ECOCARDIOGRAFIA FETAL Puede utilizarse para el estudio de estructuras cardacas o de alteraciones del ritmo cardaco. Es capaz de diagnosticar lesiones cardacas congnitas tan precozmente como a partir de las 17-19 semanas de gestacin.

PRUEBAS DE ESFUERZO Las pruebas de esfuerzo desempean un papel importante en la valoracin de los sntomas, ya que se cuantifican la gravedad de los trastornos cardacos y colaboran en el tratamiento de estos pacientes, lo cual incluye la prescripcin de un programa de ejercicio fsico racional. Para el estudio de los nios ms pequeos se utiliza una bicicleta ergomtrica, se mide el gasto cardaco durante el ejercicio de forma no invasora.

La prueba de esfuerzo dinmica no solamente define la capacidad de ejercicio y de resistencia, sino tambin el efecto de dicho ejercicio sobre el flujo de sangre al miocardio y sobre el ritmo cardaco. Las enfermedades en las cuales la prueba de esfuerzo es til son: estenosis artica valvular, sobre carga de volumen crnica del ventrculo izquierdo o derecho, arritmias, hipertensin, y pacientes sometidos a correccin quirrgica abierta de lesiones congnitas complejas (Fontan).

RESONANCIA MAGNTICA (RM) Y ESTUDIOS CON RADIOISOTOPOS La RM es til en le diagnstico y tratamiento de cardiopatas congnitas. Esta tcnica reproduce imagen tomogrfica del corazn en cualquier proyeccin mediante la proyeccin de la reaccin de los tejidos sobre un campo magntico homogneo, cuando se ven expuestos a choque de energa de radiofrecuencia. La cine RM proporciona imgenes en distintos planos tomogrficos. La espectroscopia con RM del fsforo proporciona un medio para la demostracin de las concentraciones relativa de los metabolitos de alta energa como ATP, ADP, el fsforo inorgnico y la fosfocreatina. La angiografia con radioistopos se puede utilizar para detectar y cuantificar los cortocircuitos, as como para analizar la distribucin del flujo de sangre a cada pulmn. El estudio de la reserva de sangre sincrnico con ECG se puede utilizar para calcular medidas hemodinmicas, para cuantificar el reflujo valvular y para detectar las alteraciones locales en la mitad de la pared. Las imgenes con talio permiten valorar la perfusin del msculo cardaco.

CATETERISMO CARDIACO Es un instrumento importante para el diagnstico de las cardiopatas congnitas. Se penetra en el interior de las distintas cmaras del corazn, de los grandes vasos y de las venas, y se obtiene muestra de sangre para medir la saturacin de oxgeno. Es posible medir presiones e inyectar sustancias de contraste para visualizar las estructuras. Durante este estudio, los nios reciben sedacin de forma sistmica, pero se debe evitar la anestesia profunda siempre que sea posible, ya que la depresin de la funcin cardiovascular producida por varios anestsicos puede distorsionar los clculos de los valores hemodinmicos, como el gasto cardaco, las resistencias vasculares pulmonares y sistmicas y las proporciones de los cortocircuitos.

ANGIOCARDIOGRAFIA

La angiocardiografia selectiva, que permite visualizar los grandes vasos sanguneos y las cmaras cardacas individuales, consiste en la inyeccin de un medio de contraste en cada una de las cmaras cardacas o en los grandes vasos. este mtodo permite la identificacin de alteraciones anatmicas, sin la interferencia de las sombras sobreimpresionadas de las cmaras normales. La fotofluoroscopa con intensificacin de imgenes permite realizar simultneamente un cateterismo cardaco y una angiocardiografa selectiva.

CATETERISMO INTERVENCIONISTA El cateterismo cardiaco intervencionista permite el tratamiento no quirrgico de algunas lesiones cardacas que hasta ahora precisaban una reparacin quirrgica. Entre estas tcnicas se encuentra la dilatacin con baln de vlvulas o arterias estenticas, embolizacin de conexiones vasculares anormales y cierre con catter de defectos intracardacos. El procedimiento ms utilizado es la valvuloplasta con baln.

SISTEMA NERVIOSO TCNICAS DE DIAGNOSTICO ESPECIALES PUNCION LUMBAR Y ANALISIS DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO El anlisis del liquido cefalorraquideo (LCR) es indispensable para confirmar el diagnstico de meningitis, encefalitis y hemorragia subaracnoidea, y es til en el estudio de las enfermedades desmielinizantes, degenerativas y en las colagenosis con afectacin vascular, permitiendo, tambin, detectar la presencia de clulas tumorales en el espacio subaracnoideo. Limpiar la piel con un desinfectante y colocar al paciente en la posicin de decbito lateral. El mdico con guantes y bata estriles y en el paciente hay que cubrir el campo. Un ayudante mantiene el cuello y las piernas del nio flexionadas, para abrir los espacios intervertebrales. El espacio ideal para llevar acabo una puncin lumbar (PL) es L3-L4 L4-L5, el cual se localiza trazando una lnea horizontal imaginaria que una las espinas ilacas anterosuperiores de ambos lados. Se anestesia la piel y el tejido celular subcutneo mediante un anestsico local. se utiliza una aguja biselada de puncin raqudea de calibre 18 al 22, de 2,5 a 5 cm de largo, con un mandril en su interior, que se introduce en el plano sagital medio ligeramente desviada hacia la cabeza. Se retira rapetidamente el mandril a medida que se avanza lentamente con la aguja para comprobar si sale ya el LCR. Cuando la aguja atraviesa la duramadre y entra en el espacio subaracnoideo, se percibe una sbita disminucin de la resistencia. Se puede colocar una llave de tres pasos y un manmetro para medir la presin de apertura de LCR. Paciente relajado, en posicin supina la presin de apertura debe ser menor a 160 mm de agua, decbito lateral es de

100-280 mm de agua. La causa ms frecuente para una presin de apertura elevada es que el nio no colabora. Las contraindicaciones son: 1).- Hipertensin intracraneal elevada; 2).- Signos y sntomas de una herniacin cerebral en curso en un nio con problemas de meningitis; 3).- En raras ocasiones se suspende temporalmente una PL a un paciente gravemente enfermo, moribundo, porque la prueba podra causar una parada cardiorespiratoria. El lquido que se obtiene por puncin lumbar o ventricular, debe recogerse en un envase estril y cerrado antes de enviarlo rapidamente al laboratorio, donde se practica una centrifugacin para concentrar los microorganismos. La inmunoelectroferesis y la aglutinacin de la partculas de latex recubiertas por los anticuerpos son otros mtodos adicionales de diagnstico rpidos y seguros.

PUNCIN SUBDURAL Esta tcnica puede estar indicada en el diagnstico de un hematoma u otra coleccin lquida subdural. Se utiliza una aguja roma, de bisel corto, de calibre 20 y con mandril. se aborda el espacio subdural por el borde anterior de la fontanela anterior o por el borde superior de la sutura coronal, a 2-3 cm, como mnimo, de la lnea media para evitar una lesin del seno sagital subyacente. Despus de la correspondiente preparacin y desinfeccin del crneo, incluyendo el afeitado del cabello en la zona de intervencin, se coloca al paciente en decbito supino, firmemente sujeto por un ayudante. Se hace avanzar lentamente la aguja con el mandril a travs de la piel y del tejido subyacente con un movimiento en "Z" hasta atravesar la duramadre, momento en que se percibe una brusca disminucin de la resistencia. Hay que evitar siempre que la aguja penetre en la corteza cerebral que, en lactante, se encuentra aproximadamente a 1,5 cm de la superficie cutnea. Colocando una pequea pinza a 5-7 mm de la punta biselada de la aguja, se consigue una seguridad suficiente. Se recoge el lquido subdural, que puede salir a chorro, y se enva para la determinacin de protenas, el recuento celular y su cultivo.

PUNCION VENTRICULAR La puncin ventricular se utiliza para evacuar el LCR en el tratamiento de una hipertensin intracraneal que ponga en peligro la vida del nio y sea secundaria a hidrocefalia, habiendo fracasado los tratamientos conservadores. La tcnica no debe realizar un pediatra, salvo que la vida del paciente peligre y no haya en ese momento ningn neurocirujano. En el lactante, la tcnica es parecida a la puncin subdural. Se coloca en el borde lateral de la fontanela anterior, una aguja de calibre 20, con mandril, y se introduce dirigindola hacia el canto interno del ojo ipsilateral. La aguja debe avanzar muy despacio, retirando el mandril con frecuencia, para comprobar si sale LCR. Suele accederse al ventrculo a unos 4 cm de la superficie cutnea.

PROCEDIMIENTOS NEURORADIOLOGICOS RADIOGRAFIA La radiografa de crneo puede demostrar fracturas, calcificaciones intracraneales, craneosinostosis, malformaciones congnitas, defectos seos y signos de hipertensin intracraneal.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Ha revolucionado la exploracin neuroradiolgica de los nios, haciendo innecesaria la neumoencefalografia, y reduciendo las indicaciones de la arteriografa cerebral. Es una exploracin no invasora. En los lactantes y nios pequeos suele ser necesaria la sedacin, porque es impresindible de la cabeza no se mueva durante la prueba. La TC con contraste es con la inyeccin IV de contraste radiogrfico. Se la utiliza ampliamente en el diagnstico de la cisticercosis.

RESONANCIA MAGNTICA Es una tcnica no invasora, especialmente indicada en el estudio de neoplasias, edema cerebral, enfermedades degenerativas, y anomalas congnitas, sobre todo las de la fosa posterior y las medulares. La RM no detecta las calcificaciones intracerebrales. El medio de contraste, gadolinio-DTPA, es til sobre todo para destacar lesiones que se asocian a rotura de la barrera hematoenceflica.

ELECTROENCEFALOGRAMA El electroencefalograma (EEG) proporciona un registro continuo de la actividad cerebral entre los electrodos dispuestos sobre el cuero cabelludo. Las ondas del EEG se clasifican segn su frecuencia delta (1-3s); theta (4-7s); alfa (8-12s) y beta (13-20s). Anomalas en las formas de las ondas son las puntas y las ondas lentas. Las puntas son paroxisticas, afiladas y de alto voltaje, y van seguida de una onda lenta. En la epilepsia aparecen puntas y ondas lentas, pero los sujetos normales tambin pueden presentar este hallazgo. Una puntas focales suelen asociarse con lesiones irritantes, como quistes, tumores de crecimiento lento y cicatrices gliales. Las ondas lentas pueden ser focales, en cuyo caso hay que pensar en una lesin circunscrita como un hematoma, tumor, infarto o infeccin

localizada; las ondas lentas generalizadas indican un proceso ms extenso, metablico, inflamatorio o de otra naturaleza.

OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS BIOPSIA HEPATICA La biopsia heptica con aguja en los lactantes y nios se realiza fcilmente por va percutnea. La cantidad de tejido obtenido incluso en los lactantes pequeos, suele bastar para la interpretacin histolgico y para los anlisis bioqumicos. La biopsia heptica percutnea se puede realizar de forma segura en los lactantes de hasta una semana de vida. solo se precisa sedacin y anestesia local. Las contraindicaciones comprenden el alargamiento del tiempo de protrombina, la trombopenia, la sospecha de una lesin vascular, qustica o infecciosa en el trayecto de la aguja y la ascitis grave.

TCNICAS DE IMAGEN DEL HIGADO RADIOGRAFIA SIMPLE Puede sugerir una hepatomegalia, una masa heptica o en la via biliar, calcificaciones en el higado (enfermedad parasitaria o neoplsica); en los vasos sanguneos (trombosis de la vena porta), la vescula o el rbol biliar (clculos biliares). Se pueden observar colecciones de gas en el higado (absceso), la va biliar o la circulacin portal (enterocolitis necrotizante)

ECOGRAFIA Proporciona informacin sobre el tamao, la composicin y el flujo sanguneo del higado. Puede detectar masas pequeas, clculos, nos da el tamao de la vescula, vias biliares.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Proporciona datos parecidos a la ecografia pero tiene menos indicaciones de uso en los enfermos con una edad inferior a los 2 aos, debido al tamao tan pequeo de los

rganos, la escasez de grasa intraabdominal de contraste y la necesidad de una intensa sedacin o incluso anestesia general.

RESONANCIA MAGNTICA Al igual que la anterior es ms exacta que la ecografia cuando se pretende detectar lesiones localizadas como tumores, quistes o abscesos. Se usa tambin con contraste.

RENALES Y VIAS URINARIAS BIOPSIA RENAL No siempre aporta el diagnstico definitivo en los nios con microhematuria de bajo grado, no filiada, y ninguna otra anomala de laboratorio. La biopsia est indicada en los nios con microhematuria persistente acompaada de la disminucin de la funcin renal, proteinuria o hipertensin; en los nios con uno o varios episodios de macrohematuria no filiada; y en aquellos con microhematuria persistente de alto grado.

ECOGRAFIA Durante una infeccin febril aguda es necesario efectuar una ecografia renal para destacar una hidronefrosis, as como abscesos renales o perirrenales. La ecografia renal resulta muy sensible en la deteccin de la pionefrosis. Nos proporciona el tamao del rin, la presencia de litos, tumoraciones, etc. La caracterstica ms comn de la obstruccin es la presencia de un aparato urinario dilatado, se la ve a menudo con la ecografa, la dilatacin no siempre indica una obstruccin. La dilatacin obedece al reflujo vesicouretral o puede constituir una manifestacin del desarrollo anmalo del aparato urinario, an en casos sin obstruccin. La ecografia renal ayuda a estudiar el aparato urinario presuntamente obstruido, no solo con mtodos de deteccin selectiva, sino tambin como medio para dterminar el tamao de los riones y el grosor del parnquima, establecer si existe una dilatacin uretral y evaluar la vejiga urinaria.

RADIOGRAFIAS La urografa intravenosa sigue siendo bastante til en los nios mayores. La radiografa preliminar de abdomen debe examinarse en bsqueda de clculos, anomalas vertebrales

o un patrn anormal del gas intestinal. En la obstruccin infravesical, la pared de la vejiga es irregular o trabeculada como consecuencia de la hipertrofia del detrusor. En una preyeccin obtenida despus de la miccin se puede medir la orina residual en la vejiga. Cuando hay una obstruccin uretral se dilata el sistema colector por encima de la obstruccin y se amputan los clices. La concentracon del medio radiopaco en el lado obstruido se reduce y el colorante puede aparecer tardiamente en el sistema colector; su concentracin aumenta progresivamente en esta zona a medida que se toman radiografa posteriores. En las obstrucciones de alto grado, el colorante puede quedar retenido en el sistema colector durante mas de 24 horas. La radiografa es un medio ampliamente utilizado como radiografa simple o contrastada para detectar una gran diversidad de patologas, para citar algunas tenemos como apendicitis, Hirschsprung, lceras, cualquier patologa intestinal, para detectar neoplasias con la ayuda de radiografias con contraste baritado, etc. En el estudio de todo el esqueleto, para ver malformaciones, fracturas, como ejemplo en la sfilis vemos las lesiones caractersticas que son la periostitis y la osteocondritis, etc.

CISTOURETROGRAFIA DE MICCION Sirve para descartar el reflujo vesicouretral como posible causa de la dilatacin uretral. Si no se puede cateterizar la uretra para realizar una cistouretrografia de miccin, debe sospecharse una estenosis de la misma o bien una lesin obstructiva diferente de las vlvulas. La uretrografa retrgrada, inyectando colorante en el meato uretral, ayuda a definir la anatoma de la obstruccin uretral.

CULTIVO DE ORINA El cultivo de orina y el recuento de colonias puede realizarse a mitad de la miccin (toma de una muestra limpia), por cateterismo o por puncin suprapubiana. Este ltimo es el ms fidedigno; lo habitual es que la orina obtenida de esa manera sea estril.

EXAMEN GENERAL DE ORINA Incluye una evaluacin cualitativa de la presencia de protenas, glucosa, cetonas, sangre, nitritos, la esterasa leucocitaria, la determinacin del pH urinario, el examen microscpico del sedimento, electrolitros, osmolalidad, uratos, cilindros, cristales, etc.

MANOMETRIA RECTAL Y BIOPSIA RECTAL La manometria rectal y la biopsia rectal por aspiracin son los indicadores mas sencillos y fiables de la enfermedad de Hirschsprung. La manometria rectal mide la presin del esfinter anal interno mientras se infla un baln en el recto. En los individuos normales, la distensin rectal provoca un descenso reflejo de la presin del esfinter anal interno. En la enfermedad de Hirschsprung, la presin no decae, o bien se produce un aumento paradjico de la misma al provocar la distensin del recto. La presin de esta prueba diagnstica supera el 90% pero es tcnicamente dificil en los lactantes pequeos. Una respuesta normal durante la exploracin manomtrica excluye el diagnstico de enfermedad de Hirschsprung; una respuesta dudosa o paradjica requiere la realizacin de una biopsia rectal. Las biopsias rectales por aspiracin deben distanciarse mas de 2 cm de la lnea pectnea para evitar as la zona hipoganglinica normal del margen rectal. La biopsia debe contener una muestra adecuada de submucosa para poder evaluar as la presencia de clulas ganglinicas. Se puede teir la biopsia para acetilcolinesterasa, lo cual facilita la interpretacin.

HEMOGRAMA El hemograma completo es una evaluacin bsica que suele incluir Hb, Hto, recuento y formula leucocitaria, recuento de plaquetas y una descripsin de la muestra de sangre, que comprende morfologa eritrocitaria y policromatofilia y forma y dispersin de las plaquetas. Tambin para ver el grupo sanguneo. La extensin de sangre puede contribuir a detectar otras anormalidades (por ej; trombocitopenia, parsitos del paludismo, formacin de hemates en pilas de monedas y la presencia de eritroblastos o de granulocitos inmaduros) que pueden ocurrir a pesar de ser normales los recuentos. La indicacin del hemograma completo incluyen sospechas de enfermedades hematolgica o infecciosa, pruebas de deteccin en lactantes y nios en su primer ao de vida, evaluacin rutinaria en pacientes que ingresan al hospital es an motivo de controversias.

HEMOCULTIVO Es una de las tcnicas ms fructferas en el diagnstico de las enfermedades bacterianas. Debe realizarse antes de administrar antibiticos, usando alcohol yodado para desinfectar la piel.

COPROCULTIVOS Los aplicadores rectales o las muestras de heces se cultivan bien para identificar los patgenos bacterianos habituales, como Salmonela y Shiguela, o para conocer la flora predominante en el intestino de un paciente con defensas debilitadas cuya flora endgena se a vuelto patgena. Como las heces contienen sobre todo bacterias anaerobias, los coprocultivos sistemticos identifican solo a los microorganismos aerobios que predominan entre los miles de millones de bacterias que contienen cada gramo de heces fecales.

COPROPARASITOLOGICO Este exmen indicado en sospechas de infecciones por parsitos, utilizando diferentes tcnicas, muestra todas las formas parasitarias, sus quistes o huevos.

MUESTRAS NASOFARINGEAS, FARINGEAS Y CUTANEAS Para recoger muestras de la piel y las mucosas lo mejor es hacerlo con un escobilln de rayn, dacrn o alginato clcico. Como la desecacin destruye rpidamente algunas bacterias patgenos, las muestras tomadas con escobilln deben enviarse inmediatamente en un medio adecuado.

EQUIPOS Y TCNICAS DE TRATAMIENTO CATTERES URINARIOS Y SISTEMAS DE COLECCIN DE FLUIDOS El drenaje de fluidos de heridas y varias cavidades corporales es un procedimiento esencial para la terapia. Es necesario tambin la medicin y el registro del volumen y composicin de la orina en los nios. De la misma forma en nios que han tenido cirugas torcicas el drenaje de la sangre del espacio pleural y mediastino es importante pera la terapia, el drenaje efectivo de heridas quirrgicas es necesario para la curacin y prevenir infecciones. Finalmente, el drenaje de fluidos anormales de las cavidades corporales es necesario cuando stas colecciones comprometen el estado general del paciente. Sistemas de drenaje urinario: las infecciones del sistema urinario son las infecciones nosocomiales ms comunes. Por lo que la seleccin de drenajes urinarios y el cuidado de stos pacientes debe ser bien realizado.

Un catter 5 french se utiliza en los nios ms pequeos, es esencial colocar un gel lubricante para prevenir el trauma, una vez en su lugar debe ser asegurado con tela adhesiva a la piel del nio para evitar su desprendimiento con los movimientos del nio. Para los pacientes peditricos la sonda Foley ms pequea que se encuentra en el mercado es una 8 french con balones de 3ml. Uno de los aspectos ms importantes en el cuidado de los nios cateterizados es el de ubicarlos en una posicin ptima para el drenaje. Equipos de drenaje gstrico: la descompresin gstrica es importante para evitar el riesgo de broncoaspiracin, optimizar la ventilacin y prevenir distensiones intestinales. Para pacientes pequeos una sonda nasogstrica 5 u 8 french se puede utilizar. Esta sonda se la pueda utilizar para alimentacin y drenaje. El catter de succin Replogle se lo utiliza para el diagnstico primario de atresia esofgica en los recin nacidos pero puede ser til tambin en las descompresiones. Para una colocacin correcta del tubo nasogstrico, el mtodo ms fcil para determinar la distancia hasta el estmago es midiendo la distancia entre el ala de la nariz y lo lbulo de la oreja ipsilateral y de aqu hasta el apndice xifoides, debindose introducir toda sta distancia previa lubricacin de la sonda con un gel anestsico. Para comprobar la buena localizacin se puede poner un estetoscopio en la regin del estmago e introducir aire con la que se escucha un burbujeo. Un cambio en el color de la secrecin gstrica hacia un verde oscuro indica que la sonda a pasado hacia el duodeno y se debe corregir la localizacin. Drenaje de heridas: El drenaje de heridas nos provee de una buena ruta para remover los fluidos y detritos celulares que pueden coleccionarse en diferentes cavidades tisulares y que puede actuar como un bien medio para el crecimiento bacteriano. Uno de los ms comunes es el drenaje de Penrose que est hecho de ltex que elimina las secreciones por capilaridad, est diseado para drenar a travs de la gravedad. Otra forma de drenaje es a travs de aspiracin de las heridas, el ms popular es el drenaje Hemovac, que consiste en un drenaje tubular que al ser conectado a la herida tiene un dispositivo que es desinflado manualmente creando un vaco, puede drenar hasta 400ml.

CATTERES ARTERIALES Se los utiliza en pacientes inestables o en los que se requiera un monitoreo frecuente de gases en sangre, presin arterial, acceso para tomar muestras sanguneas continuas y en pacientes en los que se requieran remover la sangre para transfusiones de intercambio.

Tcnica: Las arterias que se utilizan en orden de preferencia incluyen a las arterias radial, tibial posterior, dorsal del pie y arterias temporales, las arteriales axilar y humeral son utilizadas rara vez porque son arterias que tienen un gran rea de distribucin. En el recin nacido, se puede utilizar la arteria umbilical. Cateterizacin Percutnea: 1. 2. 3. 4. 5. Palpar la arteria, extendiendo el rea a utilizarse. Limpieza del rea con solucin yodada. Colocar campos estriles a la zona Infiltrar el rea con lidocana al 1% sin Epinefrina. Atravesar la piel con la aguja e introducir el catter a la arteria en un ngulo de 30 a 45 6. Deslizar el catter suavemente hasta observar la sangre en su luz. 7. Asegurar el catter con tela adhesiva.

Cateterizacin quirrgica: 1. Palpar la arteria y realizar una incisin de 1 a 2 cm de longitud perpendicular al trayecto de la arteria. 2. Disecar la arteria e identificarla. 3. Colocar dos hilos de sutura a nivel distal y proximal sin anudarlos. 4. Elevar la arteria con cuidado usando una pinza curva. 5. Retraer la arteria con el hilo distal. 6. Introducir el catter con la aguja y retirar la aguja cuando el catter est en la luz del vaso. Las complicaciones de una cateterizacin comprenden, sangrado a travs de conexiones sueltas, infecciones locales o sistmicas, isquemia local, dao en la luz arterial con su consecuente obstruccin, necrosis de las partes distales por la infusin de sustancias irritantes o hipertnicas, etc. Los catteres pueden retirarse en pacientes que hayan recuperado y no requieran tratamiento o recoleccin de muestras continuas, cuando el catter se obstruye por cogulos, si se observan signos de infeccin en el rea del catter o si hay signos de compromiso vascular en regiones distales al catter.

CATTERES VENOSOS Mantener una va venosa permeable es crucial para el monitoreo y provisin de fluidos, drogas y aporte nutricional. Los catteres venosos proveen una va de acceso para el reemplazo de sangre y sus componentes. El uso de catteres venosos centrales provee la ventaja de permitir un monitoreo de la presin venosa central desde la aurcula derecha, permite una toma fcil de muestras de sangre, y permite una va para la administracin de tratamientos con drogas, sangre o sustancias coloidales.

Tcnica: En los recin nacidos, se suele cateterizar la vena umbilical, otras venas utilizadas son las venas safenas, cubital anterior, yugulares interna y externa, axilar y las femorales superficial y profunda. 1. Para practicar sta cateterizacin, se deben observar todas las tcnicas de esterilidad por parte del operador. 2. Aplicar ligadura a la zona a cateterizar. 3. Limpieza de la zona con soluciones yodadas. 4. Se recomienda el uso de catteres de tefln N 20 22. 5. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba en un ngulo de 30 hasta que aparezca sangre en la luz.

Denudacin Venosa: A veces una cateterizacin percutnea, es muy dificultosa o imposible de realizar, el sitio ms utilizado es la vena safena mayor en su porcin distal. 1. Tomando en cuenta todas las maniobras de bioseguridad por parte del mdico, se anestesia el rea con lidocana al 1%. 2. Realizar una incisin de 0,5 a 2 cm perpendicular al eje de la vena. 3. Disecar la vena con cuidado. 4. Colocar hilos de seda en los puntos distal y proximal de la vena anudando el hilo distal para producir hemostasia. 5. Elevar la vena con una pinza curva y retraer la vena con el hilo distal. 6. Con unas tijeras o con el bistur incidir la vena. 7. Introducir el catter a la luz venosa con movimientos rotatorios. 8. Anudar la sutura proximal sobre la vena y el catter. 9. Suturar el catter a la piel.

CATETERIZACIN DE LA VENA Y ARTERIA UMBILICAL En neonatos, sta es una tcnica muy utilizada para el tratamiento de enfermedades y para la toma de muestras de sangre. Sus indicaciones son, monitoreo del estado hemodinmico, administracin de lquidos y drogas, terapia de exanguneo transfusin. El uso de catteres umbilicales venosos, que son ms fciles de colocar que los arteriales, tienen un uso limitado debido a las graves complicaciones que presentan como ser hemorragias, infecciones, trombosis de la vena Porta e incluso necrosis heptica, por eso slo hay dos indicaciones para este tipo de cateterizacin, para una cateterizacin de emergencia con propsitos de medicacin para resucitacin y para exanguneo transfusin. En ambos casos debe tenerse en cuenta de no introducir el catter no ms de 5 cm para no daar el pernquima heptico. Tcnica: 1. Establecer la longitud del catter midiendo la distancia entre el cordn y el hombro. 2. Conectar el catter a un catter de tres vas. 3. Preparar el rea umbilical con soluciones antispticas. 4. Dilatar la luz de la vena con una pinza curva (mosquito). 5. Introducir el catter a la vena, para sobreponerse a la resistencia que aparece a nivel de la pared abdominal por el vasoespasmo, introducir el catter, traccionando levemente el cordn umbilical. 6. Cuando el catter ha sido introducido la distancia requerida, aspirar sangre para confirmar la buena ubicacin del mismo. 7. El catter debe ser suturado al cordn, con una tcnica que abarque todos los vasos umbilicales. Riesgos y complicaciones: El mayor riesgo en la cateterizacin arterial, es la aparicin de trombosis y sus secuelas. El infarto visceral que puede terminar en una enterocolitis necrotizante, o la insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva, etc. Adems de sepsis, y complicaciones por mala tcnica como embolia gaseosa y hemorragias han sido reportadas.

OSTEOCLISIS En pacientes en shock o con falla cardiopulmonar, el acceso vascular es ms difcil, por lo que la tcnica de infusin intrasea es una buena alternativa. La infusin intraosea, se basa fisiolgicamente en que la cavidad intramedular se comunica directamente con la circulacin venosa, los huesos largos tienen numerosos sinusoides medulares que drenan a los canales venosos medulares, los cuales se vacan directamente a la circulacin sistmica a travs de las venas nutrientes o las emisarias. La tasa de flujo sanguneo vara segn la presin de perfusin, se calcula que es de 15 a 50

ml/min. El uso de medicamentos debe ser aplicado en las mismas dosis que por va intravenosa y con la misma velocidad. La osteoclisis est indicada en nios con secuestro de sangre o en estado de choque, y que requieran resucitacin. En un hospital debe proponerse la osteoclisis cuando un acceso a una va venosa no ha sido posible por un lapso de 5 minutos o ms, an as, debe ser considerada una medida temporal hasta que se consiga una va venosa perifrica. Debido al dolor que produce sta tcnica no debe ser empleada como rutinaria y deben evitarse huesos fracturados y reas de piel con lesiones infectadas. Mtodo: Se han descrito numerosas tcnicas y lugares de insercin. Los huesos ms seguros y de ms fcil acceso, son el Fmur y la Tibia y uno de los lugares ms usados es la cara anterointerna plana de la tibia, que al estar cerca de la piel permite un fcil acceso. Se debe realizar una limpieza y preparacin de la zona con soluciones yodadas, se inyecta lidocana al 1%, las agujas que se pueden utilizar son las de puncin lumbar nmero 18 a 20. La aguja debe penetrar en un ngulo de 15-20 y debe aplicarse bastante presin y movimientos de rotacin, se percibe una "prdida de resistencia" lo que confirma la penetracin a la mdula sea, adems de la aspiracin de mdula, ahora es cuando se puede realizar la administracin de lquidos. Complicaciones: La s complicaciones potenciales incluyen la osteomielitis, abscesos subcutneos, embolia grasa y dao a la epfisis sea.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Existen cuatro indicaciones para esta tcnica, Obstrucciones de las vas areas, Hipoxemia, Falla ventilatoria y toilet pulmonar. La falla respiratoria que puede deberse a enfermedades cardiacas, enfermedades intrnsecas del pulmn, falla de la pared torcica secundaria a alguna enfermedad neuromuscular. En muchos de stos pacientes, el procedimiento puede ser realizado de manera electiva y en otros casos es una emergencia. El equipo necesario consta de un amb, mascarilla, tubos, aspiradoras y tomas de oxgeno. Los tubos endotraqueales pueden calcularse en su calibre con el dimetro del dedo meique del paciente. Se debe tomar en cuenta de tener a mano tubos de menor y mayor calibre al que se cree es el que necesita el paciente. Para la intubacin se utilizan laringoscopios con hoja recta (Miller) o curva (Macintosh). El uso de algunas drogas para facilitar la intubacin debe ser tomado en cuenta colocando al nio una va perifrica, los agentes bloqueadores neuromusculares son tiles y facilitan la intubacin, pero estn contraindicados cuando se anticipan dificultades en mantener una buena ventilacin, entre stos agentes se recomienda el uso de Succinilcolina por su rpida accin y reversibilidad, no debemos olvidar que la accin de la Succinilcolina puede ser inhibida por la accin farmacolgica de inhibidores de la colinesterasa como la Neostigmina asociadas a antagonistas muscarnicos como la atropina, es til tambin la

sedacin de estos pacientes con diazepam 0,1 a 0,5 mg/Kg. IV, Ketamina 0,5 a 2 mg/Kg. IV, Tiopental 2 a 4 mg/Kg. IV. Una alternativa es la intubacin nasotraqueal, que presenta como ventajas un mayor confort para el paciente, elimina problemas de mordeduras al tubo, la fijacin del tubo es ms sencilla y facilita el cuidado oral del paciente. Las desventajas son que pueden causar epistaxis, trauma de amgdalas, traumatismos a la mucosa nasal, infecciones como sinusitis u otitis media. Esta tcnica est contraindicada en pacientes con fractura de la lmina cribosa con prdida de LCR porque aumenta el riesgo de infeccin y adems el tubo puede accidentalmente entrar a la cavidad craneal, tambin est contraindicado en pacientes con alteraciones en la coagulacin.

ADMINISTRACIN DE OXGENO Las indicaciones son: 1. Reducir la hipoxemia. 2. Disminuir el trabajo inspiratorio 3. Reducir el trabajo miocrdico. Hay diferentes tcnicas para la aplicacin de la oxgenoterapia: Humidificacin: Se la recomienda para que el paciente peditrico no tenga prdidas insensibles de agua por el tracto respiratorio, evitar el espesamiento de las secreciones y para prevenir el excesivo enfriamiento de los nios. Capuchas de Oxgeno. Incubadoras: Pueden producir un ambiente trmico adecuado, stos tienen un dispositivo donde puede conectarse el oxgeno, incluso algunas tienen vlvulas que evitan la entrada de volmenes altos de oxgeno. Carpas: son tiles en pacientes con edema de vas areas. Mascarillas: son dispositivos de bajo flujo de oxgeno, tienen un limitado uso en pediatra debido a las variadas concentraciones de oxgeno por la dilucin de ste con el aire de la habitacin y dependen de las caractersticas respiratorias de los pacientes. Mascarillas de Aerosol: se las emplea cuando el oxgeno es empleado por aerosol son similares a las mascarillas simples.

Carpas Ceflicas: Son a veces mejor toleradas que las mascarillas, se las utiliza para administrar oxgeno humidificado y calentado y tambin en aerosol. Collares de Traqueostoma: Como su nombre lo indica se la utiliza en pacientes traqueostomizados que respiran espontneamente, se las utiliza con humidificadores. Riesgos y Contraindicaciones.- El mayor riesgo en la oxgenoterapia es la de no poder mantener una buena PA O2 que resulta en hipoxemia, la toxicidad del oxgeno puede causar dao a los pulmones como el cese de la actividad mucociliar, disminucin en la produccin de surfactante, atelectasias. Los pacientes de bajo peso al nacer que reciben sta terapia suplementaria, pueden desarrollar una fibroplasia retrolental.

TRANSFUSIONES DE PAQUETES DE GLBULOS ROJOS La terapia transfusional, es una tcnica relativamente comn, se ha avanzado tanto que actualmente es posible la transfusin no slo de todo el concentrado serohemtico, sino que se pueden reemplazar slo grupos celulares o factores de coagulacin o simplemente plasma, todo esto aunado a un aumento en la seguridad de la terapia transfusional hacen de sta una alternativa barata y eficaz. Los glbulos rojos, tienen ciertas especificaciones clnicas para su uso, en cada caso, el shock que se observa debido a una inestabilidad en la entrega de oxgeno a los tejidos, requieren un incremento en la masa celular de eritrocitos. La anemia hemoltica es una de las comunes, seguida de anemias por traumatismos, insuficiencia pulmonar, y varias formas de anemias por clulas falciformes, adems de pacientes que entran o salen de una ciruga. La transfusin debe basarse en la causa, el tipo y la severidad de la anemia, una vez obtenido el dato de laboratorio y tomada la decisin de dar una transfusin, debe calcularse la cantidad de sangre que el paciente debe recibir, para ste propsito, se puede emplear la siguiente frmula: [(Volumen Sanguneo)(Hb deseada)] [(Volumen Sanguneo)(Hb Actual)] 23g de Hb por 100 dl de Glbulos Rojos

Por ejemplo, un nio de 20 Kg. con una hemoglobina de 4g% (se calcula el volumen sanguneo a 70 ml/Kg.). El plan que se propone es el siguiente: Aumentar la Hb a 10g%, entonces tenemos:

[(70*20)(10)]-[(70*20)(4)] 23 14000 5600 23 365 ml de Glbulos Rojos en paquete globular. Debido al aumento de transmisiones de enfermedades por transfusiones sanguneas como VIH, Hepatitis B, C y D, se requiere un estricto control sobre la sangre donada antes de su uso en stos pacientes. Por esto se ha planteado una nueva estrategia, que es la de la autotransfusin, que consiste en la recoleccin y reinfusin de la propia sangre del paciente en cirugas donde los nios pierden mucha sangre o estn politraumatizados, la sangre recolectada debe ir a un contenedor con anticoagulante. Entre las ventajas de la autotransfusin tenemos que es una fuente inmediata de sangre, no se necesitan pruebas de compatibilidad sangunea, se elimina el riesgo de aloinmunizacin y de la transmisin de diferentes enfermedades adems que sta sangre contiene niveles altos de 2,3-DPG. Las desventajas de sta tcnica son que requiere de grandes prdidas de sangre por el paciente para poder ser recuperada, una de las complicaciones es que estos pacientes presentan luego trombocitopenia, hipofibrinogenemia. Los productos de la autotransfusin causan a menudo CID, la reinfusin de hemoglobina libre asociada a hemlisis mecnica aumentan el riesgo de necrosis tubular aguda y finalmente se han reportado casos de embolia gaseosa, y embolias por micropartculas.

Complicaciones de las Transfusiones.- El objetivo principal de la transfusin de glbulos rojos, es el de mantener o restaurar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre, el transporte del oxgeno a los tejidos es el producto de la eyeccin cardiaca y de la concentracin de oxgeno en la sangre arterial, la funcin de la hemoglobina es la afinidad por el oxgeno por lo que concentraciones menores a 10g% pueden dar cuadros de acidosis que refleja la hipoxia tisular, as mismo, pacientes con fallas respiratorias que producen hipoxemia, requieren concentraciones de hasta 18 a 20g% de Hb para proveer de un aporte adecuado de oxgeno a los tejidos. Es por eso que la transfusin de sangre es muy importante a pesar de las complicaciones que puede traer, entre ellas tenemos: Reacciones hemolticas agudas: Se caracterizan por los siguientes sntomas que aparecen aproximadamente cuando se han administrado 50 ml menos de sangre, taquipnea, hipotensin, taquicardia,, resangrados, oliguria o hemoglobinuria, stas

reacciones ocurren generalmente en transfusiones con incompatibilidad ABO que son resultado de errores en la seleccin de la sangre, que actualmente no ocurren por el buen manejo que se realiza de la sangre en los bancos de sangre. Las consecuencias clnicas de una reaccin hemoltica aguda incluyen el shock, insuficiencia renal secundaria a reacciones Ag-Ac., CID, el tratamiento a stas reacciones es meramente sintomtico. Reacciones Hemolticas tardas: Ocurren cuando tienen respuestas debido a la memoria de transfusiones previas con su consecuente formacin de anticuerpos; stos anticuerpos no son detectables por las pruebas de compatibilidad sangunea. Estas reacciones ocurren entre 3-21 das despus de la transfusin y resultan en una anemia hemoltica. Reacciones Febriles: Son el resultado de una reaccin a una transfusin atribuible a la contaminacin de la sangre transfundida por bacterias pirgenas, suelen ocurrir despus de las 12 horas, el tratamiento suele ser slo sintomtico con antipirticos. Reacciones Alrgicas: Las ms comunes son la Urticaria, el prurito y el broncoespasmo, estas reacciones se gatillan a partir de la infusin de protenas plasmticas y no por los cuerpos celulares de la sangre. En reacciones leves, la transfusin debe ser discontinuada y se debe administrar difenidramina IV a una dosis de 0,3-0,5 mg/Kg. no ms de 50 mg y se reinicia la transfusin luego de20-30 minutos. En casos de reacciones severas o reacciones anafilcticas, un tratamiento agresivo debe ser realizado de inmediato, incluyendo manejo de vas areas, stas reacciones generalmente estn restringidas a pacientes con deficiencias de IgA. Uso de Sangre Contaminada: Las reacciones ms importantes son las que causan microorganismos Gram (-) como Pseudomonas y Yersinias, pueden complicarse incluso con un shock sptico. TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS El uso de plaquetas se recomienda generalmente en pacientes con sangrados asociados a trombocitopenia, y rara vez como profilaxis en pacientes con trombocitopenia sin hemorragias. Las plaquetas estn disponibles en unidades de donadores que contienen 300 ml con 8*1011 plaquetas con una vida media de 5 das. Pacientes con recuentos plaquetarios menores a 20000/ l como resultado de una supresin de la mdula sea, de diferentes etiologas, deben recibir plaquetas suficientes como para aumentarlas a 60000/ l, se estima que 1 unidad de plaquetas por cada 10 Kg. de peso del paciente es suficiente para aumentarlas a niveles hemostticos. Las plaquetas no deben emplearse en pacientes con prpura trombocitopnica idioptica porque stas pueden aumentar el estmulo antignico con la consecuente produccin de anticuerpos. Se debe tomar en cuenta tambin en este caso la compatibilidad ABO y RH.

DILISIS PERITONEAL Es la tcnica de dilisis ms comn en pediatra, en contraste con la hemodilisis, sta tiene muchas e importantes ventajas, entre ellas incluimos un acceso ms fcil para personal con poco entrenamiento adems del uso de equipos menos complicados; la dilisis peritoneal, es menos desestabilizante que la hemodilisis en pacientes crticos o con inestabilidad cardiovascular. La hemodilisis se mantiene como opcin cuando se necesiten altas tasas de depuracin. La dilisis peritoneal est contraindicada en pacientes con heridas y drenajes abdominales, onfalocele no tratado, y pacientes con hernia diafragmtica. Los factores que deben ser considerados son (1) el intercambio de volumen, (2)el tiempo de llenado, de permanencia del lquido y el de vaciado, (3)la composicin del lquido de dilisis, (4) la duracin y el nmero de ciclos del tratamiento y (5)el uso de aditivos si es que hubieran. La tcnica ms sencilla de dilisis peritoneal, es aquella en la que se utiliza una bolsa plstica que se une al catter que est ya colocado en la cavidad peritoneal, se introduce todo el lquido de dilisis y no se desconecta la bolsa y se espera que ste vuelva a ser drenado hacia la bolsa, repitiendo la operacin, las bolsas vienen en diferentes volmenes que varan entre 250 ml a 2.5 L.

HEMODILISIS Las indicaciones de sta tcnica estn divididas en 4 grupos: 1. 2. 3. 4. Urgencia: Hipervolemia, Hiperkalemia y acidosis. Condiciones especficas que requieren dilisis: Hiperuricemia. Ingestiones: Sntomas Urmicos: Pericarditis, pobre accin de plaquetas y leucocitos, y empricamente cuando BUN > 100y para proveer nutricin.

Para realizar una buena hemodilisis, se debe tener un buen acceso vascular para evitar el colapso de las lneas, una fstula arteriovenosa, es raramente necesaria debido a que existen en el mercado catteres de doble va que suplen sta condicin. Complicaciones de la Hemodilisis.- Las complicaciones en orden de frecuencia son las siguientes: Complicaciones iatrognicas y mecnicas, embolia gaseosa, y hemorragias. En nios pequeos, la hipotermia puede ser importante si tienen un volumen sanguneo extracorporeo muy alto. La hipotensin tambin es una complicacin comn debido al

excesivo ultrafiltrado por la prdida de presin onctica plasmtica que causa salida de lquido al espacio extracelular.

Sergio Blanco Lpez

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