Normas de Atencin Mdica de la Diabetes de 2011

1. Asociacin Americana de Diabetes

INDICE
INDICL
CLASlllCAClCn ? ulACnCS1lCC uL ulA8L1LS p S12
Claslflcacln de la dlabeLes
Ll dlaansLlco de la dlabeLes
Las caLeaorlas de mavor rlesao para la dlabeLes (predlabeLes)
LnSA?C uL LA ulA8L1LS en paclenLes aslnLomLlcos p S13
Las pruebas para la dlabeLes Llpo 2 v el rlesao fuLuro de dlabeLes en adulLos
Las pruebas para la dlabeLes Llpo 2 en nlnos
La deLeccln de la dlabeLes Llpo 1
uL1LCClCn ? ulACnCS1lCC uL dlabeLes melllLus aesLaclonal p S13
8LvLnClCn / 8L18ASC uL LA ulA8L1LS 1lC 2 p S16
CuluAuC uL LA ulA8L1LS p S16
La evaluacln lnlclal
CesLln
ConLrol de la alucemla
Lvaluacln del conLrol alucemlco
ConLrol de la alucosa
A1C
Clucemlco aoles en los adulLos
LsLraLealas farmacolalcas v alobal al LraLamlenLo
La Lerapla para la dlabeLes Llpo 1
La Lerapla para la dlabeLes Llpo 2
AuLoconLrol de la dlabeLes la educacln
1erapla medlca de nuLrlcln
La acLlvldad flslca
Lvaluacln pslcosoclal v la aLencln
Cuando los ob[eLlvos del LraLamlenLo no se cumplen
La hlpoalucemla
Las enfermedades lnLercurrenLes
Clruala barlLrlca
lnmunlzacln
8LvLnClCn ? CLS1lCn uL LAS CCMLlCAClCnLS uL ulA8L1LS p S27
Lnfermedades cardlovasculares
PlperLensln / conLrol de la presln arLerlal
ulsllpldemla / llpldos aesLln
AaenLes anLlplaqueLarlos
ara de[ar de fumar
enfermedad coronarla de deLeccln v LraLamlenLo
nefropaLla deLeccln v LraLamlenLo
8eLlnopaLla de deLeccln v LraLamlenLo
neuropaLla deLeccln v LraLamlenLo
Culdado de los ples
Culdado de la dlabeLes en poblaclones especlflcas p S38
Los nlnos v adolescenLes
La dlabeLes Llpo 1 el conLrol alucemlco
ueLeccln v LraLamlenLo de las compllcaclones crnlcas en nlnos v adolescenLes con dlabeLes Llpo 1
nefropaLla
La hlperLensln
ulsllpldemla
8eLlnopaLla
Lnfermedad cellaca
PlpoLlroldlsmo

La auLoaesLln
La escuela v la auarderla
La Lranslcln de la aLencln pedlLrlca a la adulLa
La dlabeLes Llpo 2
Monoaenlcas slndromes de la dlabeLes
AnLes de la concepcln de aLencln
Los adulLos mavores
la dlabeLes relaclonada con la flbrosls qulsLlca
Culdado de la ulabeLes en conLexLos especlflcos p S43
Culdado de la dlabeLes en el hosplLal
Clucemlco ob[eLlvos en paclenLes hosplLallzados
Los aaenLes anLlhlperalucemla en paclenLes hosplLallzados
La prevencln de la hlpoalucemla
roveedores de aLencln de la dlabeLes en el hosplLal
La auLoaesLln en el hosplLal
AuLoconLrol de la dlabeLes la educacln en el hosplLal
1raLamlenLo medlco de nuLrlcln en el hosplLal
conLrol de la alucosa de sanare [unLo a la cama
lanlflcacln del alLa

L51kA1LGIA5 AkA MLICkAk LA A1LNCICN LA DIA8L1L5 p 546

La dlabeLes es una enfermedad crnlca que requlere aLencln medlca conLlnua v la educacln permanenLe
auLoculdado de los paclenLes v el apovo para prevenlr las compllcaclones aaudas v reduclr el rlesao de
compllcaclones a larao plazo culdado de la dlabeLes es comple[o v requlere que muchas cuesLlones ms all del
conLrol alucemlco se abordarn un aran cuerpo de evldencla exlsLenLe que apova una amplla aama de
lnLervenclones para me[orar los resulLados de la dlabeLes

LsLas normas de aLencln Llenen por ob[eLo proporclonar a los medlcos paclenLes lnvesLlaadores responsables de
los paaos v oLras personas lnLeresadas con los componenLes del culdado de la dlabeLes el LraLamlenLo de los
ob[eLlvos aenerales e lnsLrumenLos para evaluar la calldad de la aLencln MlenLras que las preferenclas
lndlvlduales las comorbllldades v oLros facLores del paclenLe puede requerlr la modlflcacln de meLas ob[eLlvos que
son deseables para la mavorla de los paclenLes con dlabeLes se proporclonan LsLas normas no se preLende exclulr el
[ulclo cllnlco o ms exLensa evaluacln v mane[o del paclenLe por oLros especlallsLas cuando sea necesarlo ara
obLener ms lnformacln sobre el conLrol de la dlabeLes se refleren a las referenclas 1 3

Las recomendaclones que se lncluven los de deLeccln dlaansLlco v medldas LerapeuLlcas que se sabe o se cree que
afecLa favorablemenLe los resulLados de salud de los paclenLes con dlabeLes un slsLema de claslflcacln ( Labla 1 )
desarrollado por la Asoclacln de ulabeLes Amerlcana (AuA) v el modelo de los meLodos exlsLenLes se uLlllz para
aclarar v codlflcar las pruebas de que consLlLuve la base de las recomendaclones Ll nlvel de evldencla que apova
cada recomendacln aparece en la llsLa despues de cada recomendacln medlanLe las leLras A 8 C o L

%abla 1
pruebas ADA sistema de clasiIicacion de las recomendaciones de practica clinica
Nivel de
evidencia Descripcin
&n
Clara evidencia de bien realizados, las pruebas generalizables, controlados aleatorios que son un poder estadistico adecuado,
incluyendo:
O a evidencia de un ensayo multicentrico bien realizado
O a evidencia de un meta-analisis que incorporo caliIicaciones de calidad en el analisis

Convincente evidencia no experi mental, es decir, "todo o nada", norma elaborada por el Centro de Medicina Basada en Evidencias de
OxIord

las pruebas de apoyo de bien realizado ensayos controlados aleatorios que son un poder estadistico adecuado, incluyendo:
O a evidencia de un iuicio bien llevado a cabo en una o mas instituciones
Nivel de
evidencia Descripcin
O a evidencia de un meta-analisis que incorporo caliIicaciones de calidad en el analisis
B
las pruebas de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados
O a evidencia de un estudio de cohorte prospectivo realizado bien o registro
O a evidencia de una meta bien realizados-analisis de estudios de cohortes

las pruebas de apoyo de un estudio bien realizado de casos y controles

C
las pruebas de apoyo de los estudios de mal controlada o no controlada
O a evidencia de los ensayos clinicos aleatorios con uno o mas grandes o tres o mas deIectos
metodologicos de menor importancia que puede invalidar los resultados
O a evidencia de estudios observacionales con un alto potencial de sesgo (como series de casos,
comparados con los controles historicos)
O a evidencia de los inIormes de series de casos o casos

Evidencia conIlictiva con el peso de la evidencia que apoya la recomendacion

E Consenso de expertos o experiencia clinica


LsLas normas de aLencln son revlsadas anualmenLe por mulLldlsclpllnarlo de la AuA ComlLe de rcLlca rofeslonal
la lncorporacln de nuevas pruebas Los mlembros del ComlLe de rcLlca rofeslonal v sus confllcLos de lnLeres
conocer una llsLa en la palna S97 osLerlormenLe como con Lodas las declaraclones de poslcln las normas de
aLencln son revlsados v aprobados por el ComlLe L[ecuLlvo de la AuA Conse[o de AdmlnlsLracln

Seccln anLerlor
Seccln slaulenLe
l CLASlllCAClCn ? ulACnCS1lCC uL ulA8L1LS

A Claslflcacln de la dlabeLes
La claslflcacln de la dlabeLes lncluve cuaLro clases de cllnlca

La dlabeLes Llpo 1 (los resulLados de la desLruccln de las celulas por lo aeneral conduce a una deflclencla absoluLa
de lnsullna)

La dlabeLes Llpo 2 (el resulLado de un defecLo de secrecln de lnsullna proareslva en el fondo de reslsLencla a la
lnsullna)

CLros Llpos especlflcos de dlabeLes debldo a oLras causas por e[emplo defecLos aeneLlcos en funcln de las celulas
defecLos aeneLlcos en la accln de la lnsullna las enfermedades del pncreas exocrlno (como la flbrosls qulsLlca) v
las droaas o qulmlcos lnducldos (por e[emplo en el LraLamlenLo del vlP / SluA o despues de LrasplanLe de raanos)

ulabeLes melllLus aesLaclonal (uMC) (dlabeLes dlaanosLlcada duranLe el embarazo que no esL claramenLe ablerLa la
dlabeLes)

Alaunos paclenLes no pueden ser claramenLe claslflcados como Llpo 1 o dlabeLes Llpo 2 La presenLacln cllnlca v la
proaresln de la enfermedad varlan conslderablemenLe en ambos Llpos de dlabeLes Ln ocaslones los paclenLes que
de oLro modo Llenen dlabeLes Llpo 2 puede presenLarse con ceLoacldosls uel mlsmo modo los paclenLes con
dlabeLes Llpo 1 puede Lener un lnlclo Lardlo v lenLo (pero lmplacable) la proaresln de la enfermedad a pesar de
Lener caracLerlsLlcas de la enfermedad auLolnmune LsLas dlflculLades en el dlaansLlco puede ocurrlr en nlnos
adolescenLes v adulLos Ll verdadero dlaansLlco puede lleaar a ser ms evldenLes con el Llempo

8 Ll dlaansLlco de la dlabeLes
uuranLe decadas el dlaansLlco de la dlabeLes se basa en crlLerlos de alucosa en plasma va sea de la alucosa
plasmLlca en avunas (lC) o el valor de h2 en la de 73 a de alucosa prueba de Lolerancla oral (SCC) ( 4 )

Ln 2009 un ComlLe lnLernaclonal de LxperLos lnLearado por represenLanLes de la AuA la lederacln lnLernaclonal
de ulabeLes (llu) v la Asoclacln Luropea para el LsLudlo de la ulabeLes (LASu) recomlenda el uso de la prueba de
A1C para dlaanosLlcar la dlabeLes con un umbral de 63 ( 3 ) v la AuA adopL esLe crlLerlo en 2010 ( 4 ) La
prueba de dlaansLlco se debe reallzar medlanLe un meLodo que esL cerLlflcado por el lnsLlLuLo naclonal
Cllcohemoaloblna roarama de normallzacln (nCS) v esLandarlzada o puede aLrlbulrse a la Lucha conLra la
ulabeLes v Compllcaclones (uCC1) ensavo de referencla de aLencln de A1C ensavos punLos no son lo
suflclenLemenLe preclsa en esLe momenLo para el uso con flnes de dlaansLlco

con[unLos de daLos epldemlolalcos demuesLran una relacln slmllar enLre la PbA1c v el rlesao de reLlnopaLla como
se ha demosLrado para el CA correspondlenLe v horas de alucosa en plasmados umbrales La A1C Llene varlas
venLa[as a la alucosa plasmLlca en avunas v 11CC lnclulda una mavor comodldad va que el avuno no es
obllaaLorlo evldencla que sualere una mavor esLabllldad preanallLlca v menos a dla perLurbaclones dla duranLe
perlodos de esLres v enfermedad LsLas venLa[as deben ser equlllbrado por un mavor cosLo la dlsponlbllldad llmlLada
de las pruebas de A1C en clerLas realones del mundo en desarrollo v la correlacln lncompleLa enLre A1C v
promedlo de alucosa en alaunos lndlvlduos Adems los nlveles de A1C puede varlar con la eLnlcldad paclenLes ( 6
) asl como con clerLas anemlas v hemoaloblnopaLlas ara los paclenLes con una hemoaloblna anormal pero de
color ro[o recamblo celular normal Lales como el rasao de celulas falclformes una prueba de A1C sln la lnLerferencla
de hemoaloblnas anormales se debe uLlllzar (una llsLa acLuallzada se encuenLra dlsponlble en wwwnaspora /
lnLerfasp ) ara las condlclones de ro[o renovacln celular anormal como el embarazo la perdlda de sanare
reclenLe o Lransfusln o alaunas anemlas el dlaansLlco de la dlabeLes deben emplear crlLerlos de alucosa en forma
excluslva

Los crlLerlos esLablecldos para la alucosa en el dlaansLlco de dlabeLes (alucosa plasmLlca en avunas vh C 2)
slauen slendo vlldas asl ( 1abla 2 ) Asl como hav menos de 100 de concordancla enLre la alucosa plasmLlca en
avunas v pruebas h C2 no hav concordancla perfecLa enLre A1C v va sea basado en la prueba de alucosa Los
anllsls de naclonal de Salud v nuLrlcln (nPAnLS) los daLos lndlcan que en el supuesLo de crlbado unlversal de la
no dlaanosLlcada el punLo de corLe de A1C 63 ldenLlflca Lerclo menos de uno de los casos la dlabeLes no
dlaanosLlcada de un punLo de corLe de alucosa en avunas 126 ma / dl (70 mmol / l) ( 7 ) Sln embarao en la
prcLlca una aran parLe de la poblacln dlabeLlca slaue slendo consclenLes de su condlcln or lo LanLo la menor
senslbllldad de A1C en el punLo de corLe deslanada asl puede ser compensado por la mavor funclonalldad de la
prueba v una apllcacln ms amplla de una prueba ms convenlenLe (A1C) en realldad puede aumenLar el numero
de dlaansLlcos reallzados

ver esLa Labla
Ln esLa venLana Ln una nueva venLana
1abla 2%abla 2
Criterios para el diagnostico de la diabetes
HbA1c > 6,5. a prueba debe realizarse en un laboratorio usando un metodo que es NGSP certiIicados y estandarizados para el ensayo DCCT. *
o
Glucemia en ayunas > 126 mg / dl (7,0 mmol / l). El ayuno es deIinida como ausencia de ingesta calorica por lo menos 8 h. *
o
h de glucosa en plasma-2 > 200 mg / dl (11,1 mmol / l) durante una PTOG. El ensayo se realizara segun lo descrito por la Organizacion Mundial de la
Salud, con una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. *
o
En un paciente con sintomas clasicos de la hiperglucemia o una crisis de hiperglucemia, la glucosa plasmatica al azar > 200 mg / dl (11,1 mmol / l)

CrlLerlos para el dlaansLlco de la dlabeLes

Como con la mavorla de las pruebas de dlaansLlco resulLado de una prueba de dlaansLlco de la dlabeLes se debe
repeLlr para descarLar un error de laboraLorlo a menos que el dlaansLlco es claro por moLlvos cllnlcos Lales como
un paclenLe con una crlsls de hlperalucemla o slnLomas clslcos de la hlperalucemla v una alucosa plasmLlca al azar
200 ma / dl Ls preferlble que la mlsma prueba se replLl para la conflrmacln va que habr una mavor
probabllldad de concurrencla en esLe caso or e[emplo sl el nlvel de A1C es de 70 v un resulLado de la repeLlcln
es de 68 el dlaansLlco de la dlabeLes se conflrma Sln embarao sl dos pruebas dlferenLes (como el nlvel de A1C v
lC) esLn por enclma de los umbrales de dlaansLlco el dlaansLlco de la dlabeLes es Lamblen conflrmada

or oLro lado sl dos pruebas dlferenLes esLn dlsponlbles en una persona v los resulLados son dlscordanLes la
prueba cuvo resulLado esL por enclma del punLo de corLe de dlaansLlco se debe repeLlr v el dlaansLlco se hace
sobre la base de la prueba conflrm Ls declr sl un paclenLe cumple con el crlLerlo de la dlabeLes de la prueba de
A1C (dos resulLados 63) pero no la alucosa plasmLlca en avunas (126 ma / dl o 70 mmol / l) o vlceversa esa
persona se debe conslderar que Llene dlabeLes

uado que exlsLe una varlabllldad preanallLlca v anallLlca de Lodas las pruebas Lamblen es poslble que cuando una
prueba cuvo resulLado esLuvo por enclma del umbral de dlaansLlco se replLe el seaundo valor esLar por deba[o del
punLo de corLe de dlaansLlco LsLo es menos probable de A1C alao ms probable para la CA v muv
probablemenLe para el 2h C Salvo un error de laboraLorlo esLos paclenLes son propensos a Lener resulLados de
las pruebas cerca de los mraenes del umbral para el dlaansLlco Ll profeslonal de la salud podrla opLar por seaulr
de cerca al paclenLe v repeLlr la prueba en 36 meses

Ll dlaansLlco de los crlLerlos acLuales para la dlabeLes se resumen en la 1abla 2

C Las caLeaorlas de mavor rlesao para la dlabeLes (predlabeLes)
Ln 1997 v 2003 Ll ComlLe de LxperLos sobre el ulaansLlco v Claslflcacln de la ulabeLes MelllLus ( 8 9 ) reconoce
un arupo lnLermedlo de las personas cuvos nlveles de alucosa aunque no cumplan los crlLerlos para la dlabeLes sln
embarao son demaslado alLos para ser conslderado normal LsLas personas se deflne como Lener la alucosa en
avunas alLerada (CAA) (nlveles de alucosa plasmLlca en avunas 100123 ma / dl 3669 mmol / l) o lnLolerancla a
la alucosa (lC1) (h C2 los valores en el 11CC de 140 a 199 ma / dl 78110 mmol / l) Cabe senalar que la
Craanlzacln Mundlal de la Salud (CMS) v varlas oraanlzaclones de la dlabeLes de corLe para deflnlr el llC a 110 ma /
dl (61 mmol / l)

Los lndlvlduos con llC v / o lnLolerancla a la alucosa se ha hecho referencla a que Llenen predlabeLes lo que lndlca el
rlesao relaLlvamenLe alLo para el fuLuro desarrollo de la dlabeLes llC v la lnLolerancla a la alucosa no debe ser vlsLo
como enLldades cllnlcas por sl mlsmas slno ms blen los facLores de rlesao para la dlabeLes asl como las
enfermedades cardlovasculares (LCv) llC v la lnLolerancla a la alucosa se asoclan con la obesldad (especlalmenLe la
obesldad abdomlnal o vlsceral) dlsllpemla con Lrlallcerldos alLos v / o ba[os de colesLerol PuL e hlperLensln

Como es el caso de las medldas de alucosa varlos esLudlos prospecLlvos que uLlllzaron A1C para predeclr la
proaresln a la dlabeLes demosLr una conLlnua fuerLe asoclacln enLre el nlvel de A1C v la dlabeLes posLerlor Ln
una revlsln slsLemLlca de 44 203 personas de 16 esLudlos de cohorLes con un lnLervalo de seaulmlenLo promedlo
de 36 anos (ranao 28 a 12 anos) aquellos con un nlvel de A1C enLre 33 v 60 Lenlan un mavor rlesao susLanclal de
la dlabeLes con clnco anos de lncldenclas que van 923 una aama de A1C de 60 a 63 Lenlan un rlesao clnco anos
de desarrollar la dlabeLes enLre 2330 v el rlesao relaLlvo 20 veces mavor en comparacln con un nlvel de A1C de
30 ( 10 ) Ln un esLudlo basado en la comunldad de blanco v nearo los adulLos sln dlabeLes de A1C de parLlda fue
un predlcLor ms fuerLe de la dlabeLes posLerlor v los evenLos cardlovasculares que la alucosa en avunas ( 11 ) CLros
anllsls sualeren que un nlvel de A1C de 37 se asocla con el rlesao de dlabeLes slmllar a la de los parLlclpanLes de
alLo rlesao en el roarama de revencln de la ulabeLes (u)

or lo LanLo es razonable conslderar un ranao de 37 a 64 de A1C como la ldenLlflcacln de lndlvlduos con alLo
rlesao de dlabeLes fuLuro un esLado que puede ser referldo como predlabeLes ( 4 ) Como es el caso de personas que
anallzaron para llC v la lnLolerancla a la alucosa los lndlvlduos con un nlvel de A1C de 37 hasLa 64 deben ser
lnformados de su mavor rlesao para la dlabeLes asl como enfermedades cardlovasculares v asesoramlenLo acerca de
esLraLealas efecLlvas para reduclr sus rlesaos (ver lv 8LvLnClCn / 8L18ASC uL LA ulA8L1LS 1lC 2 ) Al laual que
con las medlclones de alucosa el conLlnuo de rlesao es curvlllnea a medlda que aumenLa A1C el rlesao de dlabeLes
aumenLa de forma desproporclonada ( 10 ) Ln consecuencla las lnLervenclones deben ser ms lnLensos v el
seaulmlenLo aLenLo sobre Lodo para aquellos con A1C por enclma de 60 que deben ser conslderados de alLo
rlesao

Cuadro 3 se resumen |as categor|as de mayor r|esgo para |a d|abetes
%abla 3
as categorias de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes) *
Glucemia en ayunas 100-125 mg / dl (5,6 a 6,9 mmol / l): IFG
o
plasmatica de 2 h de glucosa en la de 75 g TTOG 140 a 199 mg / dl (7.8-11.0 mmol / l): intolerancia a la glucosa
o
A1C 5.7-6.4

ver esLa Labla
Ln esLa venLana Ln una nueva venLana
1abla 3
Las caLeaorlas de mavor rlesao para la dlabeLes (predlabeLes) *

Seccln anLerlor
Seccln slaulenLe
ll LnSA?C uL LA ulA8L1LS en paclenLes aslnLomLlcos

8ecomendaclones
ruebas para deLecLar la dlabeLes Llpo 2 v evaluar el rlesao fuLuro de dlabeLes en personas aslnLomLlcas deben
conslderarse en los adulLos de cualquler edad que Llenen sobrepeso o son obesos (lMC 23 ka / m 2 ) v que Llenen
uno o ms facLores de rlesao adlclonal para la dlabeLes ( 1abla 4 ) Ln los que no Llenen esLos facLores de rlesao las
pruebas deben comenzar a la edad de 43 anos (8)

Sl las pruebas son normales repeLlr la prueba reallzada al menos cada Lres anos es razonable (L)

ara probar para la dlabeLes o para evaluar el rlesao fuLuro de dlabeLes A1C lC o 1CC con 73 a de 2h es el
adecuado (8)

Ln aquellos ldenLlflcados con mavor rlesao para la dlabeLes fuLuro ldenLlflcar v en su caso el LraLamlenLo de oLros
facLores de rlesao de LCv (8)

ara muchas enfermedades hav una dlsLlncln lmporLanLe enLre la deLeccln v pruebas de dlaansLlco Sln
embarao para la dlabeLes las mlsmas pruebas que se uLlllzan para screenlna como para el dlaansLlco La dlabeLes
puede ser ldenLlflcado en cualquler luaar a lo larao de un especLro de slLuaclones cllnlcas que van desde un lndlvlduo
aparenLemenLe de ba[o rlesao que pasa a Lener la prueba de alucosa a un lndlvlduo de alLo rlesao que el proveedor
de las pruebas debldo a la alLa sospecha de dlabeLes para el paclenLe slnLomLlco La dlscusln aqul es sobre Lodo
enmarcado en las pruebas para la dlabeLes en los que no Llenen slnLomas Las pruebas para la dlabeLes Lamblen
deLecLar a los lndlvlduos con mavor rlesao fuLuro de dlabeLes en adelanLe denomlnado como Lener predlabeLes

ver esLa Labla
Ln esta ventana Ln una nueva ventana
1abla 4%abla 4
Criterios para la prueba de la diabetes en los individuos adultos asintomaticos
1. as pruebas deben ser consideradas en todos los adultos que tienen sobrepeso (IMC > 25 kg / m 2 * ) y tienen
Iactores de riesgo adicionales:
4 la inactividad Iisica
4 pariente de pri mer grado con diabetes
4 carrera de alto riesgo / origen etnico (por eiemplo, aIroamericanos, latinos,
nativos americanos, asiatico-americanos, las islas del PaciIico)
4 las muieres que dieron a luz un bebe con peso~ 9 libras o Iueron
diagnosticados con DMG
4 hipertension (> 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertension)
4 nivel de colesterol HD 35 mg / dl (0,90 mmol / l) y / o un nivel de
trigliceridos~ 250 mg / dl (2,82 mmol / l)
4 las muieres con sindrome de ovario poliquistico (SOP)
4 HbA1c > 5,7, intolerancia a la glucosa, o IFG en la prueba anterior
4 otras condiciones clinicas asociadas con resistencia a la insulina (por eiemplo,
la obesidad severa, acantosis nigricans)
4 la historia de las enIermedades cardiovasculares
2. En ausencia de los criterios anteriores, las pruebas para la diabetes debe comenzar a la edad de 45 aos.
3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse al menos cada tres aos, con la consideracion de las pruebas
mas Irecuentes en Iuncion de los resultados iniciales y la situacion de riesgo.

CrlLerlos para la prueba de la dlabeLes en los lndlvlduos adulLos aslnLomLlcos

A Las pruebas para la dlabeLes Llpo 2 v el rlesao fuLuro de dlabeLes en adulLos
La dlabeLes Llpo 2 con frecuencla no se dlaanosLlca hasLa que aparecen compllcaclones v aproxlmadamenLe una
cuarLa parLe de Lodas las personas con dlabeLes en los LLuu puede ser dlaanosLlcada La eflcacla de la
ldenLlflcacln Lemprana de la predlabeLes v la dlabeLes a Lraves de pruebas maslvas de lndlvlduos aslnLomLlcos no
se ha demosLrado deflnlLlvamenLe v ensavos rlaurosos para asl ofrecer la prueba no es probable que se produzca
Sln embarao la modellzacln maLemLlca esLudlos sualeren que la evaluacln lndependlenLe de los facLores de
rlesao a parLlr de los 30 o 43 anos es muv renLable ($ 11000 por vlda a[usLados por calldadano que se aana) ( 12 )
La predlabeLes v la dlabeLes cumpllr con los crlLerlos esLablecldos para las condlclones en las que la deLeccln
Lemprana es la adecuada Ambas condlclones son comunes v el aumenLo de la prevalencla e lmponen una
conslderable caraa de salud publlca Pav una laraa fase preslnLomLlca anLes del dlaansLlco de dlabeLes Llpo 2
aeneralmenLe se hace 8elaLlvamenLe senclllas pruebas dlsponlbles para deLecLar la enfermedad precllnlca Adems
la duracln de la caraa alucemlca es un fuerLe predlcLor de resulLados adversos v las lnLervenclones eflcaces para
prevenlr la proaresln de predlabeLes a dlabeLes (ver lv 8LvLnClCn C 8L18ASC uL LA ulA8L1LS 1lC 2 ) v para
reduclr el rlesao de compllcaclones de la dlabeLes (ver vl 8LvLnClCn ? 18A1AMlLn1C uL CCMLlCAClCnLS uL LA
ulA8L1LS )

8ecomendaclones para las pruebas para la dlabeLes en aslnLomLlca dlaanosLlcada adulLos se muesLran en la 1abla
4 Las pruebas deben ser conslderados en los adulLos de cualquler edad con un lMC 23 ka / m 2 v una o ms de los
facLores de rlesao conocldos para la dlabeLes uebldo a que la edad es un lmporLanLe facLor de rlesao para la
dlabeLes la prueba de los que no Llenen oLros facLores de rlesao debe comenzar anLes de que cumpla 43 anos

Cualqulera de A1C lC vh 11CC 2 es adecuada para la prueba P 11CC 2 ldenLlflca a las personas va sea con llC o
lC1 v ms aenLe asl en el mavor rlesao para el desarrollo de la dlabeLes v enfermedades cardlovasculares Cabe
senalar que las dos pruebas no deLecLa necesarlamenLe los mlsmos lndlvlduos La eflcacla de las lnLervenclones para
la prevencln prlmarla de la dlabeLes Llpo 2 ( 13 19 ) han demosLrado prlnclpalmenLe enLre las personas con
lnLolerancla a la alucosa no para los lndlvlduos con CAA (que no Llenen lnLolerancla a la alucosa) o para las personas
con deLermlnados nlveles de A1C

Ll lnLervalo adecuado enLre las pruebas no se conoce ( 20 ) La [usLlflcacln del lnLervalo de 3 anos es que los falsos
neaaLlvos se repeLlr anLes de Lranscurrlr un Llempo conslderable v hav pocas probabllldades de que un lndlvlduo se
desarrollarn compllcaclones lmporLanLes de la dlabeLes denLro de los 3 anos de un resulLado neaaLlvo Ln el esLudlo
de modelacln repeLlr examen cada 3 o 3 anos era renLable ( 12 )

uebldo a la necesldad de seaulmlenLo v dlscusln de los resulLados anormales las pruebas sern reallzadas en el
mblLo de la aLencln de la salud MuesLra comunlLarla fuera de un esLableclmlenLo de culdado de la salud no es
recomendable porque las personas con pruebas poslLlvas no pueden sollclLar o Lener acceso a un seaulmlenLo
adecuado de pruebas v la aLencln or el conLrarlo puede haber falLa de aaranLla de la repeLlcln de ensavos
aproplados para los lndlvlduos que un resulLado neaaLlvo MuesLra comunlLarla Lamblen puede ser mal dlrlalda es
declr es poslble que no lleauen a los arupos de mavor rlesao e lnapropladamenLe probar a los de ba[o rlesao (el
pozo preocupado) o lncluso los va dlaanosLlcados

8 Las pruebas para la dlabeLes Llpo 2 en nlnos
La lncldencla de dlabeLes Llpo 2 en adolescenLes se ha lncremenLado dramLlcamenLe en la ulLlma decada
especlalmenLe en las poblaclones mlnorlLarlas ( 21 ) aunque la enfermedad slaue slendo poco frecuenLe en la
poblacln pedlLrlca aeneral ( 22 ) Ln consonancla con las recomendaclones para los adulLos los nlnos v [venes en
slLuacln de mavor rlesao para la presencla o el desarrollo de dlabeLes Llpo 2 deben ser probados en el mblLo de la
aLencln de la salud Las recomendaclones de la ueclaracln de Consenso de la AuA en la dlabeLes Llpo 2 en nlnos v
[venes ( 23 ) con alaunas modlflcaclones se resumen en la 1abla 3

ver esLa Labla
Ln esLa venLana Ln una nueva venLana
1abla 3%abla 5
as pruebas para la diabetes tipo 2 en nios asintomaticos
Criterios
O Sobrepeso (IMC~ percentil 85 para la edad y el sexo, peso para la talla~ percentil 85, o el peso~ 120 del ideal
para la altura)
Ademas dos de los siguientes Iactores de riesgo:
O Antecedentes Iamiliares de diabetes tipo 2 en pariente de pri mero o de segundo grado
O #aza / etnia (nativos americanos, aIroamericanos, latinos, asiaticos, isleos del PaciIico)
O os signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans,
hipertension, dislipidemia, SOP, o pequeos para el peso al nacer, la edad gestacional)
O Materna antecedentes de diabetes o GDM durante la gestacion del nio
Edad de inicio: 10 aos de edad o al inicio de la pubertad, si la pubertad se produce a una edad mas temprana
Frecuencia: cada 3 aos

Las pruebas para la dlabeLes Llpo 2 en nlnos aslnLomLlcos

C La deLeccln de la dlabeLes Llpo 1
CeneralmenLe las personas con dlabeLes Llpo 1 presenLan con slnLomas aaudos de dlabeLes v nlveles elevados de
alucosa en la sanare noLablemenLe v la mavorla de los casos se dlaanosLlca poco despues del lnlclo de la
hlperalucemla Sln embarao la evldencla de un Llpo de esLudlos de prevencln sualere que la medlcln de
auLoanLlcuerpos lsloLe ldenLlflca a las personas que esLn en rlesao de desarrollar dlabeLes Llpo 1 LsLas pruebas
pueden ser aproplados en lndlvlduos de alLo rlesao como aquellos con hlperalucemla LranslLorla anLes o los que
Llenen famlllares con dlabeLes Llpo 1 en el conLexLo de esLudlos de lnvesLlaacln cllnlca (vease por e[emplo
hLLp//www2dlabeLesLrlalneLora ) pruebas cllnlcas aenerallzada de ba[o rlesao los lndlvlduos aslnLomLlcos en la
acLualldad no puede ser recomendada va que ldenLlflcar muv pocas personas en la poblacln aeneral que esLn en
rlesao Las personas que dan poslLlvo se les debe aconse[ar acerca de su rlesao de desarrollar dlabeLes Los esLudlos
cllnlcos se llevan a cabo para poner a prueba dlferenLes meLodos de prevencln de la dlabeLes Llpo 1 o Llpo de
lnversln de prlnclplos de una dlabeLes en aquellos con evldencla de auLolnmunldad

Seccln anLerlor
Seccln slaulenLe
lll uL1LCClCn ? ulACnCS1lCC uL dlabeLes melllLus aesLaclonal

8ecomendaclones
anLalla para dlaanosLlcar la dlabeLes Llpo 2 en la prlmera vlslLa prenaLal en aquellos con facLores de rlesao
uLlllzando crlLerlos esLndar de dlaansLlco (8)

Ln las mu[eres embarazadas no sabe que Llene dlabeLes la panLalla de CuM en 2428 semanas de aesLacln con un
a2h 11CC 73 v los punLos de corLe de dlaansLlco en el cuadro 6 (8)

Lxamlnar a las mu[eres con uMC para la dlabeLes perslsLenLe 612 semanas despues del parLo (L)

Las mu[eres con anLecedenLes de uMC deben Lener una revlsln permanenLe para el desarrollo de dlabeLes o
predlabeLes por lo menos cada 3 anos (L)

uuranLe muchos anos uMC se deflne como cualquler arado de lnLolerancla a la alucosa con lnlclo o prlmer
reconoclmlenLo duranLe el embarazo ( 8 ) sl la condlcln perslsLe despues del embarazo v sln exclulr la poslbllldad
de que la lnLolerancla a la alucosa no reconocldo puede Lener precedl o lnlclado de forma concomlLanLe con la el
embarazo LsLa deflnlcln faclllLa una esLraLeala unlforme para la deLeccln v claslflcacln de uMC pero sus
llmlLaclones son reconocldas por muchos anos A medlda que la epldemla acLual de obesldad v dlabeLes ha llevado a
escrlblr ms 2 dlabeLes en mu[eres en edad ferLll el numero de mu[eres embarazadas con dlabeLes Llpo 2 sln
dlaanosLlcar la dlabeLes ha aumenLado ( 24 ) uebldo a esLo es razonable examlnar a las mu[eres con facLores de
rlesao de dlabeLes Llpo 2 ( 1abla 4 ) para la dlabeLes en su vlslLa prenaLal lnlclal usando crlLerlos esLndar de
dlaansLlco ( 1abla 2 ) Las mu[eres con dlabeLes se encuenLran en esLa vlslLa deben reclblr un dlaansLlco de
manlflesLo no aesLaclonal la dlabeLes

ver esLa Labla
Ln esta ventana Ln una nueva ventana
1abla 6%abla 6
Deteccion y diagnostico de DMG
#ealice una de 75 g TTOG, con la medicion de glucosa plasmatica en ayunas y en 1 y 2 h, a las 24-28 semanas de gestacion en muieres previamente no
diagnosticados con diabetes maniIiesta.
a TTOG se debe realizar en la maana despues de una noche de ayuno de al menos 8 h.
El diagnostico de DMG se hace cuando cualquiera de los siguientes valores de glucosa plasmatica se superen:
O El ayuno > 92 mg / dl (5,1 mmol / l)
O 1 h > 180 mg / dl (10,0 mmol / l)
O 2 horas > 153 mg / dl (8,5 mmol / l)

ueLeccln v dlaansLlco de uMC

CuM conlleva rlesaos para la madre v el reclen nacldo La hlperalucemla v adversos en el embarazo (PAC) Los
resulLados del esLudlo ( 23 ) a aran escala ( 23000 mu[eres embarazadas) esLudlo epldemlolalco mulLlnaclonal
demosLr que el rlesao de efecLos adversos feLal neonaLal v los resulLados maLernos aumenLado conLlnuamenLe en
funcln de la alucemla maLerna a las 24 28 semanas lncluso denLro de los ranaos que anLes se conslderaban
normales para el embarazo ara la mavorla de las compllcaclones no hav umbral de rlesao LsLos resulLados han
dado luaar a la reconslderacln culdadosa de los crlLerlos dlaansLlcos de uMC uespues de las dellberaclones en el
blenlo 20082009 la Asoclacln lnLernaclonal de ulabeLes v Lmbarazo de LsLudlo (lAuSC) un arupo de consenso
lnLernaclonal con represenLanLes de varlas oraanlzaclones v la dlabeLes obsLeLrlcas lncluvendo AuA desarrollado
recomendaclones revlsadas para el dlaansLlco de uMC Ll arupo recomend que Lodas las mu[eres no sabe que
Llene dlabeLes someLerse a unaa 11CC 73 en 2428 semanas de aesLacln Adems el arupo desarroll punLos de
corLe de dlaansLlco para el avuno 1h h v las medlclones de alucosa en plasma2 que LransmlLe una odds raLlo
para los resulLados adversos de al menos 173 en comparacln con los nlveles de alucosa medla en el esLudlo PAC
seleccln acLual v las esLraLealas de dlaansLlco con base en la declaracln lAuSC ( 26 ) se resumen en la 1abla 6

LsLos nuevos crlLerlos aumenLar slanlflcaLlvamenLe la prevalencla de uMC prlnclpalmenLe debldo a que slo un
valor anormal no dos es suflclenLe para hacer el dlaansLlco La AuA reconoce el aumenLo prevlsLo slanlflcaLlva en
la lncldencla de uMC a ser dlaanosLlcados por esLos crlLerlos v es senslble a las preocupaclones acerca de la
medlcallzacln de los embarazos prevlamenLe caLeaorlzados como de cosLumbre LsLos camblos en los crlLerlos
dlaansLlcos se reallzan en el conLexLo de alarmanLe lncremenLo mundlal en los lndlces de obesldad v dlabeLes con
la lnLencln de opLlmlzar los resulLados de la aesLacln para las mu[eres v sus bebes

Ls clerLo que hav pocos daLos de ensavos cllnlcos aleaLorlzados sobre lnLervenclones LerapeuLlcas en mu[eres que
ahora se dlaanosLlca con uMC sobre la base de un unlco valor de alucosa en sanare por enclma de los punLos de
corLe especlflcada (en conLrasLe con los crlLerlos de edad que esLablece al menos dos valores anormales) Los
beneflclos esperados de su embarazo v la descendencla se deduce de los ensavos de lnLervencln que se cenLr en
las mu[eres con ms hlperalucemla leve que ldenLlflcan uLlllzando crlLerlos dlaansLlcos mavores uMC v que se
encuenLran beneflclos modesLos ( 27 28 ) La frecuencla de su seaulmlenLo v monlLoreo de alucosa en la sanare no
esL claro pero probablemenLe ser menos lnLenso que las mu[eres dlaanosLlcadas por los crlLerlos de edad
Adlclonales blen dlsenados esLudlos cllnlcos son necesarlos para deLermlnar la lnLensldad pLlma de la vlallancla v el
LraLamlenLo de mu[eres con uMC dlaanosLlcadas por los nuevos crlLerlos (que no han cumplldo con la deflnlcln
prevla de uMC) Ls lmporLanLe Lener en cuenLa que el 8090 de las mu[eres en los dos esLudlos de uMC leve
(cuvos valores de alucosa se superponen con los umbrales recomendados en esLe documenLo) pudo ser conLrolada
con Lerapla de esLllo de vlda

uebldo a que alaunos casos de uMC puede represenLar preexlsLenLes Llpo 2 sln dlaanosLlcar la dlabeLes las mu[eres
con anLecedenLes de uMC deben ser examlnados para la dlabeLes 612 semanas despues del parLo uLlllzando
crlLerlos 11CC no embarazadas Las mu[eres con anLecedenLes de uMC Llenen un rlesao mucho mavor posLerlores
para la dlabeLes ( 29 ) v debe ser ob[eLo de seaulmlenLo con la lnvesLlaacln posLerlor para el desarrollo de dlabeLes
o predlabeLes como se lndlca en ll 8uL8AS A8A LA ulA8L1LS Ln AClLn1LS ASln1CM1lCCS

Seccln anLerlor
Seccln slaulenLe
lv 8LvLnClCn / 8L18ASC uL LA ulA8L1LS 1lC 2

8ecomendaclones
Los paclenLes con lnLolerancla a la alucosa (A) llC (L) o un A1C del 3764 (L) deben ser remlLldos a un proarama
de apovo efecLlvo en curso dlrlaldas a la perdlda de peso del 7 del peso corporal v aumenLar la acLlvldad flslca por
lo menos a 130 mlnuLos / semana de acLlvldad moderada como camlnar

Conse[erla de seaulmlenLo parece ser lmporLanLe para el exlLo (8)

Con base en el ahorro poLenclal de cosLes de la prevencln de la dlabeLes Lales proaramas deben ser cublerLos por
Lerceros paaadores (L)

Lerapla de meLformlna para la prevencln de la dlabeLes Llpo 2 se puede conslderar en aquellos en mavor rlesao de
desarrollar dlabeLes Lales como aquellos con mulLlples facLores de rlesao especlalmenLe sl demuesLran la
proaresln de la hlperalucemla (por e[emplo A1C 6) a pesar de las lnLervenclones de esLllo de vlda (8)

SeaulmlenLo para el desarrollo de la dlabeLes en las personas con predlabeLes se debe reallzar cada ano (L)

Lnsavos conLrolados aleaLorlos que han demosLrado que los lndlvlduos con alLo rlesao de desarrollar dlabeLes (las
personas con CAA lnLolerancla a la alucosa o ambos) pueden darse las lnLervenclones que reducen
slanlflcaLlvamenLe la Lasa de aparlcln de la dlabeLes ( 13 19 ) LsLas lnLervenclones lncluven proaramas lnLenslvos
de modlflcacln del esLllo de vlda que han demosLrado ser muv eflcaz (38 de reduccln despues de 3 anos) v el uso
de los aaenLes farmacolalcos meLformlna lnhlbldores de la alucosldasa el orllsLaL v las Llazolldlnedlonas (1Zu)
cada uno de los cuales se ha demosLrado para dlsmlnulr la lncldencla de dlabeLes en varlos arados un resumen de
los prlnclpales la prevencln de la dlabeLes ensavos se muesLra en la 1abla 7

ver esLa Labla
Ln esLa venLana Ln una nueva venLana
1abla 7
Terapias demostrado su eIicacia en ensayos prevencion de la diabetes
Estudio (ref.) 3 !oblacin
La
media
de edad
(aos)
Duracin
(aos)
Intervencin
(dosis diaria)
Incidencia en
los sujetos
control ( /
ao)
Reduccin del
riesgo relativo
() (IC del
95)
Aos nmero 3.
necesaria para el
tratamiento de
Estilo de vida

DPS
Finlandes (14) 522
Intolerancia a la
glucosa, indice de masa
corporal > 25 kg / m 2 55 3.2 ID & E 6 58 (30-70) 8.5
DPP
(13) 2161*
Intolerancia a la
glucosa, indice de masa
corporal > 24 kg / m 2,
glucemia en ayunas~
5,3 mmol / l 51 3 ID & E 10.4 58 (48-66) 6.9
Da
Qing (15) 259 *
Intolerancia a la glucosa
(grupos asignados al
azar) 45 6 GD & E 14.5 38 (14-56) 7.9
Estudio
Toranomon (35) 458
Intolerancia a la glucosa
(hombres), IMC 24 kg
/ m 2 ~ 55 4 ID & E 2.4 67 ( !0,043) f 20.6
DPP
India (19) 269 *Intolerancia a la glucosa46 2.5 ID & E 23 29 (21-37) 6.4
Medicamentos

DPP
(13) 2155*
Intolerancia a la
glucosa, indice de masa
corporal~ 24 kg / m 2 ,
glucemia en ayunas~
5,3 mmol / l 51 2.8
a metIormina
(1.700 mg) 10.4 31 (17-43) 13.9
DPP
India (19) 269 *Intolerancia a la glucosa46 2.5
a metIormina
(500 mg) 23 26 (19-35) 6.9
STOP-
NIDDM (17) 1,419
Intolerancia a la
glucosa, glucemia en
ayunas~ 5,6 mmol / l 54 3.2
Acarbosa (300
mg) 12.4 25 (10-37) 9.6

XENDOS (36) 3,277IMC~ 30 kg / m 2 43 4
Orlistat (360
mg) 2.4 37 (14-54) 45.5

D#EAM (18) 5,269IGT o IFG 55 3.0
a
rosiglitazona (8
mg) 9.1 60 (54-65) 6.9

Voglibosa Ph-3
(37) 1,780Intolerancia a la glucosa56
3.0 (1 ao
#x)
Vogliobose
(0,2 mg) 12.0 40 (18-57) 21 (1 ao #x)
O ModiIicado y reimpreso con el permiso (38).
O 9 puntos porcentuales: oNumber necesario a tratar para prevenir un caso de la diabetes,
normalizado para un periodo de tres aos para meiorar las comparaciones entre los
estudios.
O 9 * Numero de participantes en las comparaciones indican, no necesariamente en el
estudio.
O 9 f Calculado a partir de la inIormacion en el articulo. DPP, Diabetes Prevention
Program, DPS, Diabetes Prevention Study; D#EAM, #educcion de Diabetes con
#amipril y Evaluacion de Medicamentos rosiglitazona; PA#ADA DMNID, Estudio para
la Prevencion no dependiente de insulina; XENDOS, Xenical en la prevencion de la
diabetes en suietos obesos. Yo, individuales, G, grupo, D y E de la dieta y el eiercicio.

1eraplas demosLrado su eflcacla en ensavos prevencln de la dlabeLes

SeaulmlenLo de los Lres arandes esLudlos de lnLervencln de esLllo de vlda ha demosLrado una reduccln sosLenlda
de la Lasa de conversln a dlabeLes Llpo 2 con 43 de reduccln en 20 anos en el esLudlo ua Clna ( 30 ) el 43 de
descuenLo a los 7 anos en el flnlandes ulabeLes revenLlon SLudv (uS) ( 31 ) v 34 de reduccln a los 10 anos en los
LLuu Los resulLados del roarama de revencln de ulabeLes SLudv (uCS) ( 32 ) un anllsls de cosLoefecLlvldad
sualere que el esLllo de vlda enLreaado en la llscalla son renLables ( 33 ) la enLreaa del arupo de la lnLervencln del
u en la comunldad Llene el poLenclal de ser mucho menos cosLoso al mlsmo Llempo loarar una perdlda de peso
slmllar ( 34 )

Con base en los resulLados de los ensavos cllnlcos v los rlesaos conocldos de proaresln de predlabeLes a dlabeLes
las personas con un nlvel de A1C de 37 a 64 lnLolerancla a la alucosa o llC deben ser aconse[ados sobre los
camblos de esLllo de vlda con ob[eLlvos slmllares a los de la llscalla del LsLado (7 en peso la perdlda v la acLlvldad
flslca moderada de al menos 130 mln / semana) Ln cuanLo a la cuesLln ms dlflcll de la Lerapla farmacolalca para
la prevencln de la dlabeLes un panel de consenso consldera que la meLformlna debe ser el unlco medlcamenLo
conslderado ( 39 ) ara oLras droaas los problemas de cosLo efecLos secundarlos v la falLa de perslsLencla del efecLo
en alaunos esLudlos lo llevaron al Crupo Lspeclal que no recomendamos su uso para la prevencln de la dlabeLes La
meLformlna que fue slanlflcaLlvamenLe menos eflcaz que el esLllo de vlda en el u v uCS razonablemenLe se
puede recomendar en alLo rlesao las personas muv (aquellos con facLores de rlesao de dlabeLes v / o con araves o
proareslvos hlperalucemla ms) Cabe desLacar que en el u meLformlna fue ms eflcaz en comparacln con el
esLllo de vlda en aquellos con un lMC de al menos 33 ka / m 2 v no fue slanlflcaLlvamenLe me[or que el placebo en
los mavores de 60 anos


Seccln anLerlor
Seccln slaulenLe
v culdado de la dlabeLes

A Lvaluacln lnlclal
una evaluacln medlca compleLa se debe reallzar para claslflcar a la dlabeLes deLecLar la presencla de
compllcaclones de la dlabeLes revlsln de LraLamlenLo prevlo v el conLrol alucemlco en paclenLes con dlabeLes
esLableclda aslsLlr en la formulacln de un plan de aesLln v proporclonar una base para conLlnuar la aLencln Las
pruebas de laboraLorlo adecuadas para la evaluacln de la condlcln medlca de cada paclenLe debe ser reallzada un
enfoque en los componenLes de la aLencln lnLearal ( Cuadro 8 ) que avuden al equlpo de aLencln de salud para
aaranLlzar una aesLln pLlma de los paclenLes con dlabeLes

ver esLa Labla
Ln esLa venLana Ln una nueva venLana
Cuadro 8
Cuadro 8
Componentes de la evaluacion integral de la diabetes
a historia clinica
O a edad y las caracteristicas de aparicion de la diabetes (por eiemplo, la cetoacidosis diabetica, la busqueda de
laboratorio asintomaticas)
O os patrones de ali mentacion, habitos de actividad Iisica, estado nutricional, y la historia de peso, creci miento y
desarrollo en nios y adolescentes
O a diabetes historia de la educacion
O #evision de los regi menes de tratamiento previo y respuesta al tratamiento (los registros de A1C)
O El tratamiento actual de la diabetes, incluyendo los medicamentos, plan de ali mentacion, patrones de actividad
Iisica, y los resultados de la monitorizacion de la glucosa y el uso de los datos del paciente
O Irecuencia de la CAD, gravedad y la causa
O Episodios de hipoglucemia
4 a hipoglucemia conciencia
4 Cualquier hipoglucemia severa: la Irecuencia y la causa
O Historia de las complicaciones relacionadas con la diabetes
4 Microvascular: retinopatia, neIropatia, neuropatia (sensorial, incluyendo la
historia de las lesiones de los pies; autonomica, como la disIuncion sexual y
gastroparesia)
4 Macrovasculares: cardiopatia isquemica, enIermedad cerebrovascular, la PAD
4 Otros: problemas psicosociales * , la enIermedad dental *
El examen Iisico
O Altura, peso, indice de masa corporal
O determinacion de la presion arterial, incluyendo medidas ortostatica cuando este indicado
O Fondo de oio examen *
O Palpacion de tiroides
O Examen de la piel (por la acantosis nigricans y sitios de inyeccion de insulina)
O Integral de los pies examen:
4 Inspeccion
4 a palpacion de la dorsal del pie y de pulsos tibiales
4 Presencia / ausencia de reIleios rotuliano y de Aquiles
4 Determinacion de la propiocepcion, vibracion y sensacion de monoIilamento
Evaluacion de laboratorio
O A1C, si los resultados no estan disponibles dentro de los ultimos 2-3 meses
O Si no se realiza / disponibles dentro del ao pasado:
4 PerIil lipidico en ayunas, incluyendo el total, colesterol D y HD y
trigliceridos
4 Pruebas de Iuncion hepatica
4 Prueba de la excrecion de albumina en la orina con una relacion de albumina
en la orina punto-a-creatinina
4 Creatinina serica y la tasa de Iiltracion glomerular calculada
4 Hormona estimulante del tiroides en la diabetes tipo 1, la dislipidemia, o
muieres mayores de 50 aos de edad
#eIerencias
O examen anual de los oios dilatadas
O De planiIicacion Iamiliar para muieres en edad reproductiva
O a dietista registrada para MNT
O DSME
O Examen dental
O ProIesional de la salud mental, si es necesario

ComponenLes de la evaluacln lnLearal de la dlabeLes

8 CesLln
Las personas con dlabeLes deben reclblr la aLencln medlca de un medlcoequlpo coordlnado LsLos equlpos pueden
lnclulr pero no se llmlLan a medlcos enfermeras pracLlcanLes aslsLenLes medlcos enfermeras dleLlsLas
farmaceuLlcos v profeslonales de salud menLal con experlencla v un lnLeres especlal en la dlabeLes Ls esenclal en
esLe enfoque de equlpo colaboraLlvo e lnLearado que los lndlvlduos con dlabeLes asumlr un papel acLlvo en su
culdado

Ll plan de mane[o debe ser formulado como una allanza de colaboracln LerapeuLlca enLre el paclenLe v la famllla el
medlco v oLros mlembros del equlpo de aLencln de salud una varledad de esLraLealas v Lecnlcas se deben uLlllzar
para proporclonar una educacln adecuada v el desarrollo de habllldades para resolver problemas en los dlversos
aspecLos de la aesLln de la dlabeLes Apllcacln del plan de aesLln requlere que cada aspecLo es enLendldo v
acepLado por el paclenLe v los proveedores de culdado v que los ob[eLlvos v plan de LraLamlenLo son razonables
Cualquler plan debe reconocer la dlabeLes educacln para el auLoculdado (uSML) v apovo para la dlabeLes en curso
como un componenLe lnLearal de la aLencln Ln el desarrollo del plan se debe conslderar la edad del paclenLe la
escuela o el horarlo de Lraba[o v las condlclones la acLlvldad flslca hblLos allmenLarlos los facLores de la slLuacln
soclal v culLural v la presencla de compllcaclones de la dlabeLes u oLras condlclones medlcas

C el conLrol alucemlco
1 Lvaluacln del conLrol alucemlco
uos Lecnlcas prlmarlas esLn dlsponlbles para los proveedores de salud v los paclenLes para evaluar la eflcacla del
plan de aesLln sobre el conLrol alucemlco el proplo paclenLe de la alucosa en la sanare (ACS) o alucosa lnLersLlclal v
A1C

a ConLrol de la alucosa
8ecomendaclones
ACS debe llevarse a cabo Lres o ms veces al dla para paclenLes con mulLlples lnvecclones de lnsullna o la Lerapla con
bomba de lnsullna (A)

ara los paclenLes que uLlllzan lnvecclones de lnsullna menos frecuenLes las Leraplas no lnsullnodependlenLe o la
Lerapla de nuLrlcln medlca (Mn1) por sl sola la AMC puede ser uLll como una aula para el exlLo de la Lerapla (L)

ara alcanzar los ob[eLlvos de la alucosa posLprandlal ACS posLprandlal puede ser aproplado (L)

Cuando se prescrlba la AMC aseaurese de que los paclenLes reclban la lnsLruccln lnlclal en v seaulmlenLo de ruLlna
de evaluacln de la Lecnlca de la AMC v su capacldad para uLlllzar los daLos para a[usLar la Lerapla (L)

vlallancla conLlnua de la alucosa (CCM) en relacln con realmenes lnLenslvos de lnsullna puede ser una herramlenLa
uLll para dlsmlnulr A1C en adulLos selecclonados (edad 23 anos) con dlabeLes Llpo 1 (A)

Aunque las pruebas de A1C para ba[ar es menos fuerLe en los nlnos adolescenLes v adulLos [venes CCM puede ser
uLll en esLos arupos Ll exlLo se correlaclona con la adherencla al uso conLlnuo del dlsposlLlvo (C)

CCM puede ser una herramlenLa complemenLarla para auLoconLrol de alucemla en personas con hlpoalucemla
aslnLomLlca v / o frecuenLes eplsodlos de hlpoalucemla (L)

Los prlnclpales ensavos cllnlcos de los paclenLes LraLados con lnsullna que demosLraron los beneflclos del conLrol
lnLenslvo de la alucemla en compllcaclones de la dlabeLes han lncluldo AMC como parLe de las lnLervenclones
mulLlfacLorlales lo que sualere que la AMC es un componenLe de una Lerapla eflcaz AMC permlLe a los paclenLes
para evaluar su respuesLa lndlvldual a la Lerapla v evaluar sl los ob[eLlvos alucemlcos se esLn alcanzando 8esulLados
de la AMC puede ser uLll en la prevencln de la hlpoalucemla v el a[usLe de los medlcamenLos (dosls de lnsullna
prandlal en parLlcular) LeLanos maLerno v neonaLal v la acLlvldad flslca

La frecuencla v el momenLo de ACS debe ser dlcLado por las necesldades v ob[eLlvos del paclenLe AMC es
especlalmenLe lmporLanLe para los paclenLes LraLados con lnsullna para conLrolar v prevenlr la hlpoalucemla v la
hlperalucemla aslnLomLlca ara la mavorla de los paclenLes con dlabeLes Llpo 1 v las mu[eres embarazadas que
Loman lnsullna la AMC se recomlenda Lres o ms veces al dla ara esLas poblaclones con mavor frecuencla las
pruebas de manera slanlflcaLlva puede ser necesarla para alcanzar las meLas de A1C de forma seaura sln
hlpoalucemla La frecuencla pLlma v el momenLo de la AMC para los paclenLes con dlabeLes Llpo 2 en LraLamlenLo
no lnsullnodependlenLe esL claro un meLaanllsls de auLoconLrol de alucemla en los paclenLes LraLados con
lnsullnano con dlabeLes Llpo 2 llea a la conclusln de que alaunas realmen de auLoconLrol de alucemla se asocl
con una reduccln de PbA1c de 04 Sln embarao muchos de los esLudlos en esLe anllsls Lamblen lncluv la
educacln del paclenLe con la dleLa v el e[erclclo de asesoramlenLo v en alaunos casos la lnLervencln
farmacolalca lo que hace dlflcll evaluar la conLrlbucln de la AMC solo a un me[or conLrol ( 40 ) varlos esLudlos
reclenLes han puesLo en duda la uLllldad cllnlca v cosLoefecLlvldad de la AMC de ruLlna en los paclenLes LraLados con
lnsullnano ( 41 43 )

uebldo a que la exacLlLud de la AMC es el lnsLrumenLo v el usuarlo dependlenLe ( 44 ) es lmporLanLe para evaluar el
seaulmlenLo del paclenLe Lecnlca de cada uno LanLo lnlclalmenLe como posLerlormenLe a lnLervalos reaulares
Adems el uso pLlmo de ACS requlere una lnLerpreLacln adecuada de los daLos Los paclenLes deben aprender a
uLlllzar los daLos para a[usLar la lnaesLa de allmenLos el e[erclclo o la Lerapla farmacolalca para loarar ob[eLlvos
especlflcos de la alucemla v esLas habllldades deben ser reevaluados perldlcamenLe

CCM a Lraves de la medlcln de la alucosa lnLersLlclal (que se correlaclona blen con la alucosa en plasma) esL
dlsponlble LsLos sensores requleren callbracln con la AMC v el seaundo Lodavla se recomlendan para la Loma de
declslones de LraLamlenLo aaudo CCM dlsposlLlvos Lamblen Llenen alarmas para hlperalucemla v excurslones hlpo
LsLudlos pequenos en paclenLes selecclonados con dlabeLes Llpo 1 han suaerldo que el uso CCM reduce el Llempo en
lnLervalos de hlpo e hlperalucemla v modesLamenLe puede me[orar el conLrol alucemlco un mavor de 26 semanas
de ensavo aleaLorlo de 322 paclenLes del Llpo 1 mosLraron que los adulLos mavores de 23 anos v ms uso de la
Lerapla lnLenslva de lnsullna v CCM experlmenLado una reduccln de 03 en A1C (de 76 a 71) en
comparacln con la Lerapla lnLenslva de lnsullna hablLual con AMC ( 43 ) el uso de sensores en los nlnos
adolescenLes v adulLos hasLa la edad de 24 anos no dleron luaar a la reduccln slanlflcaLlva de A1C v no hubo
dlferencla slanlflcaLlva en la hlpoalucemla en cualquler arupo Ls lmporLanLe desLacar que el mavor predlcLor de A1C
para ba[ar en esLe esLudlo para Lodos los arupos de edad fue la frecuencla de uso del sensor que fue menor en los
arupos ms [venes Ln un pequeno ensavo conLrolado aleaLorlzado de 129 adulLos v nlnos con lnlclales de A1C
70 la comblnacln de los resulLados de A1C v la hlpoalucemla favorecl al arupo de la uLlllzacln de CCM lo que
sualere que CCM es Lamblen beneflcloso para los lndlvlduos con dlabeLes Llpo 1 que va han alcanzado un excelenLe
conLrol de A1C 70 ( 46 ) Aunque CCM es una Lecnoloala en evolucln los daLos emeraenLes sualeren que en
paclenLes selecclonados adecuadamenLe que esLn moLlvados para usar la mavor parLe del Llempo puede ofrecer
beneflclos CCM puede ser parLlcularmenLe uLll en paclenLes con hlpoalucemla aslnLomLlca v / o frecuenLes
eplsodlos de hlpoalucemla v los esLudlos en esLe campo esLn en curso

b A1C
8ecomendaclones
8eallce la prueba de A1C por lo menos dos veces al ano en paclenLes que esLn cumpllendo con los ob[eLlvos del
LraLamlenLo (v que Llenen el conLrol alucemlco esLable) (L)

8eallzar la prueba de A1C LrlmesLrales en los paclenLes cuva Lerapla ha camblado o que no esLn cumpllendo con los
ob[eLlvos alucemlcos (L)

Ll uso de pruebas en el luaar de aLencln de A1C permlLe Lomar declslones oporLunas sobre los camblos que la
Lerapla cuando sea necesarlo (L)

uebldo a A1C se cree que refle[an la alucemla promedlo duranLe varlos meses ( 44 ) v Llene un valor predlcLlvo
fuerLe de compllcaclones de la dlabeLes ( 47 48 ) la prueba de A1C se debe reallzar de forma ruLlnarla en Lodos los
paclenLes con dlabeLes en la evaluacln lnlclal v a conLlnuacln como parLe de la conLlnuacln culdado Medlcln
aproxlmadamenLe cada Lres meses se deLermlna sl los ob[eLlvos alucemlcos paclenLe una se han alcanzado v
manLenldo ara cualquler paclenLe la frecuencla de las pruebas de A1C debe depender de la slLuacln cllnlca el
realmen de LraLamlenLo uLlllzado v el [ulclo del cllnlco Alaunos paclenLes con alucemla esLable v denLro de la meLa
puede hacer blen con la prueba slo dos veces al ano mlenLras que los paclenLes o muv lnLensamenLe aesLlonado
lnesLable (por e[emplo las mu[eres embarazadas de Llpo 1) puede ser anallzada con mavor frecuencla que cada 3
meses La dlsponlbllldad de los resulLados de A1C en el momenLo que el paclenLe se ve (de aLencln pruebas en el
luaar) se ha reporLado que en el resulLado de la lnLenslflcacln de la Lerapla v la me[ora del conLrol alucemlco ( 49
30 )

La prueba A1C es su[eLo a clerLas llmlLaclones Condlclones que afecLan el volumen de neaoclos de erlLroclLos
(hemllsls perdlda de sanare) v varlanLes de la hemoaloblna debe ser conslderada sobre Lodo cuando el resulLado
de A1C no se correlaclona con la slLuacln cllnlca del paclenLe de la ( 44 ) Adems A1C no proporclona una medlda
de la varlabllldad de la alucemla o hlpoalucemla ara los paclenLes propensos a la varlabllldad de la alucemla (un
Llpo de paclenLes en parLlcular o de Llpo 2 en paclenLes con deflclencla severa de lnsullna) el conLrol alucemlco es el
me[or [uzaados por la comblnacln de los resulLados de las pruebas de auLoconLrol de alucemla v la PbA1c Ll A1C
puede Lamblen servlr como un conLrol de la exacLlLud de los paclenLes de meLro (o la paclenLe reporL resulLados
ACS) v la adecuacln de la proaramacln probar ACS

1abla 9 conLlene la correlacln enLre los nlveles de A1C v la medla de los nlveles de alucosa plasmLlca a parLlr de
daLos de la comunldad lnLernaclonal A1C uerlvados promedlo de alucosa (AuAC) prueba que uLlllza con frecuencla
la AMC v CCM en 307 adulLos (83 caucslcos) con dlabeLes Llpo 1 Llpo 2 v no la dlabeLes ( 31 ) La Amerlcan
ulabeLes AssoclaLlon v la Asoclacln Amerlcana de Culmlcos cllnlcos han deLermlnado que la correlacln ( r 092)
es lo suflclenLemenLe fuerLe como para [usLlflcar la presenLacln de lnformes LanLo un resulLado de A1C v la alucosa
medla esLlmada (eAC) se producen cuando las rdenes de un medlco la prueba de A1C Ln la Labla de verslones
anLerlores de las normas de ALencln Medlca de la ulabeLes descrlbe la correlacln enLre nlvel de A1C v la alucosa
medla fue derlvada de daLos relaLlvamenLe escasa (de un punLo el perfll 7 en 1 dla a la lecLura de A1C) en el Cucaso
sobre Lodo un Llpo de parLlclpanLes dlabeLlcos en el uCC1 ( 32 ) Los cllnlcos deben Lener en cuenLa que los numeros
en la Labla son dlferenLes va que se basan en lecLuras 2800 por A1C en el [ulclo AuAC

ver esLa Labla
Ln esLa venLana Ln una nueva venLana
Cuadro 9Cuadro 9
a correlacion de A1C con promedio de glucosa
A1C ()
La media de glucosa en plasma
mg / dl mmol / l
6 126 7.0
7 154 8.6
8 183 10.2
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5
O Estas estimaciones se basan en ADAG de datos de ~ 2700 los niveles de glucosa mas de
3 meses por medidas de A1C en 507 adultos con diabetes tipo 1, tipo 2 y diabetes no. a
correlacion entre el nivel de A1C y la glucosa promedio Iue de 0,92 (51). &na
calculadora para convertir los resultados de A1C en la glucosa media estimada (eAG), ya
sea en mg / dl o mmol / l, se encuentra disponible
enhttp://proIessional.diabetes.org/eAG .

La correlacln de A1C con promedlo de alucosa

Ln el [ulclo AuAC no hubo dlferenclas slanlflcaLlvas enLre los arupos raclales v eLnlcos en las llneas de rearesln
enLre el nlvel de A1C v la alucosa medla aunque hubo una Lendencla hacla una dlferencla enLre frlca / Amerlca
parLlclpanLes afrlcanos v los caucslcos que podrla haber sldo ms lmporLanLes hablan frlca / afrlcanos
parLlclpanLes esLadounldenses han esLudlado un esLudlo reclenLe que compar con los daLos de A1C CCM en 48
nlnos dlabeLlcos Llpo 1 que se encuenLran una correlacln alLamenLe slanlflcaLlva enLre la PbA1c v la medla de
alucosa en la sanare aunque la correlacln ( r 07) fue slanlflcaLlvamenLe menor que en el [ulclo AuAC ( 33 ) Sl
exlsLen dlferenclas slanlflcaLlvas en cmo A1C se reflere a la alucosa medla en nlnos o en paclenLes afroamerlcanos
es un rea en esLudlo or el momenLo la cuesLln no ha dado luaar a dlferenLes recomendaclones sobre la prueba
de A1C o dlferenLes lnLerpreLaclones del slanlflcado cllnlco de deLermlnados nlveles de A1C en esLas poblaclones

ara los paclenLes en los que A1C/eAC v la alucosa sanaulnea medlda aparecen dlscrepanclas los medlcos deben
conslderar las poslbllldades de hemoaloblnopaLla o alLerado el volumen de neaoclos de albulos ro[os v las opclones
de los ms frecuenLes v / o momenLo dlferenLe de la AMC o el uso de CCM CLras medldas de la alucemla crnlcas
como la frucLosamlna esLn dlsponlbles pero su vlnculacln con promedlo de alucosa v su slanlflcado pronsLlco no
son Lan claros como es el caso de A1C

2 Clucemlco aoles en los adulLos
8ecomendaclones
La reduccln de A1C por deba[o o alrededor de un 7 ha demosLrado reduclr las compllcaclones mlcrovasculares v
neuropLlcas de la dlabeLes v sl se apllca lnmedlaLamenLe despues del dlaansLlco de la dlabeLes se asocla con la
reduccln a larao plazo en la enfermedad macrovascular or lo LanLo un razonable ob[eLlvo de A1C para muchos
adulLos no embarazadas es 7 (8)

uebldo a que los anllsls adlclonales de varlos ensavos aleaLorlos lndlcan un beneflclo pequeno pero aradual en los
resulLados de A1C mlcrovasculares con valores ms cercanos a la normalldad los proveedores razonablemenLe
podrla suaerlr meLas de A1C ms esLrlcLos para deLermlnados paclenLes sl esLo se puede loarar sln hlpoalucemla
slanlflcaLlva u oLros efecLos adversos del LraLamlenLo LsLos paclenLes podrlan ser los que Llenen corLa duracln de
la dlabeLes la esperanza de vlda laraa v sln enfermedad cardlovascular slanlflcaLlva (8)

or el conLrarlo las meLas de A1C menos esLrlcLos pueden ser aproplados para los paclenLes con anLecedenLes de
hlpoalucemla severa la esperanza de vlda llmlLada avanzadas compllcaclones mlcrovasculares o macrovasculares
ampllas condlclones de comorbllldad v las personas con dlabeLes de laraa duracln en los que el ob[eLlvo aeneral es
dlflcll de loarar a pesar de uSML adecuada monlLorlzacln de la alucosa v las dosls efecLlvas de mulLlples aaenLes
reducLores de alucosa como la lnsullna (C)

Ll conLrol alucemlco es fundamenLal para el conLrol de la dlabeLes Ll uCC1 ( 47 ) (en paclenLes con dlabeLes Llpo 1)
el esLudlo de kumamoLo ( 34 ) v el LsLudlo rospecLlvo de ulabeLes del 8elno unldo (ukuS) ( 33 36 ) (ambos en
paclenLes con dlabeLes Llpo 2) fueron prospecLlvos aleaLorlzados conLrolados ensavos de la norma de conLrol
alucemlco lnLenslvo en comparacln con paclenLes con dlaansLlco reclenLe de dlabeLes relaLlvamenLe LsLos
ensavos demosLraron deflnlLlvamenLe que el conLrol alucemlco se asocla con una dlsmlnucln de las Lasas de forma
slanlflcaLlva de compllcaclones mlcrovasculares (reLlnopaLla v nefropaLla) v las compllcaclones neuropLlcas
SeaulmlenLo de las cohorLes uCC1 en la epldemloloala de la dlabeLes v las lnLervenclones (LulC) esLudlan las
compllcaclones ( 37 38 ) v de la cohorLe de esLudlo ukuS ( 39 ) ha puesLo de manlflesLo la perslsLencla de esLos
beneflclos mlcrovasculares en los su[eLos prevlamenLe LraLados lnLensamenLe a pesar de que su conLrol alucemlco
ha sldo equlvalenLe a la de los anLerlores Lemas normal de los brazos duranLe el seaulmlenLo

Los ensavos posLerlores en paclenLes con ms laraa daLa de Llpo 2 dlabeLes dlsenado prlnclpalmenLe para examlnar
el papel del conLrol lnLenslvo de la alucemla en los resulLados cardlovasculares Lamblen conflrm un beneflclo
aunque ms modesLo en el lnlclo o la proaresln de las compllcaclones mlcrovasculares La dlabeLes de AsunLos de
veLeranos de rlmera lnsLancla (vAu1) mosLraron reducclones slanlflcaLlvas de la albumlnurla con (conseauldos
medla de A1C del 69) en comparacln con la norma el conLrol alucemlco lnLenslvo pero nlnauna dlferencla en la
reLlnopaLla v la neuropaLla ( 60 61 ) La Accln conLra la ulabeLes v la Lnfermedad vascular reLerax v ulamlcron
acLuallzacln de llberacln conLrolada de Lvaluacln (AvAnCL) esLudlo de la norma de conLrol alucemlco lnLenslvo
conLra la dlabeLes Llpo 2 enconLr una reduccln esLadlsLlcamenLe slanlflcaLlva de la albumlnurla con un ob[eLlvo de
A1C de 63 (medla de A1C alcanzado el 63 ) en comparacln con la Lerapla esLndar de loarar un nlvel de A1C
medla del 70 ( 62 ) Los anllsls reclenLes de la Accln para ConLrolar el 8lesao Cardlovascular en la ulabeLes
(ACCC8u) ensavo han demosLrado Lasas ms ba[as de las medldas de las compllcaclones mlcrovasculares en el arupo
de conLrol lnLenslvo de la alucemla en comparacln con el brazo esLndar ( 63 64 )

Los anllsls epldemlolalcos del uCC1 v el ukuS ( 47 48 ) demuesLran una relacln curvlllnea enLre A1C v las
compllcaclones mlcrovasculares LsLos anllsls sualeren que en un nlvel de poblacln el mavor numero de
compllcaclones ser evlLado medlanLe la adopcln de paclenLes de muv mal conLrol o un buen conLrol [usLo LsLos
anllsls Lamblen sualeren que la mavor dlsmlnucln de A1C 76 se asocla con una mavor reduccln en el rlesao de
compllcaclones mlcrovasculares aunque la reduccln absoluLa del rlesao a ser mucho ms pequeno uado el
aumenLo del rlesao susLanclal de hlpoalucemla (sobre Lodo en aquellos con dlabeLes Llpo 1 slno Lamblen en el Llpo
de los ulLlmos dos ensavos) sobre los resulLados de la morLalldad en el ensavo ACCC8u ( 63 ) v el mavor esfuerzo
relaLlvamenLe necesarlo para alcanzar casl normoalucemla los rlesaos de ob[eLlvos ms ba[os pueden ser mavores
que los beneflclos poLenclales de las compllcaclones mlcrovasculares en un nlvel de poblacln Sln embarao los
paclenLes selecclonados lndlvlduales especlalmenLe aquellos con comorbllldad poco v la esperanza de vlda laraa
(que pueden cosechar los beneflclos de la nueva reduccln de la alucemla por deba[o de 7) a [ulclo del paclenLe v
el proveedor podr adopLar los ob[eLlvos alucemlcos lo ms cerca poslble de lo normal slempre v cuando
hlpoalucemla slanlflcaLlva no se convlerLa en una barrera

Conslderando que muchos esLudlos epldemlolalcos v meLaanllsls ( 66 67 ) han demosLrado claramenLe una
relacln dlrecLa enLre el nlvel de A1C v las enfermedades cardlovasculares el poLenclal del conLrol alucemlco
lnLenslvo para reduclr la enfermedad cardlovascular ha sldo Lan claramenLe deflnldos Ln el uCC1 se observ una
Lendencla hacla un menor rlesao de evenLos cardlovasculares con el conLrol lnLenslvo Sln embarao nueve anos
despues de la uCC1 seaulmlenLo de la cohorLe ha demosLrado que los parLlclpanLes prevlamenLe aslanados al azar al
brazo lnLenslvo Luvleron una reduccln del 42 ( 002) en los resulLados de la LCv v una reduccln del 37 (
002) en el rlesao de lnfarLo de mlocardlo no morLal (lM) lcLus o muerLe cardlovascular en comparacln con los
anLerlores en el arupo esLndar ( 68 ) Ll beneflclo del conLrol alucemlco lnLenslvo en una cohorLe de esLe Llpo se ha
demosLrado reclenLemenLe que perslsLa duranLe varlos decenlos ( 69 )

Ll esLudlo ukuS de dlabeLes Llpo 2 observ una reduccln del 16 en las compllcaclones cardlovasculares
(comblnadas o lM no faLal v muerLe sublLa) en el brazo de conLrol alucemlco lnLenslvo aunque esLa dlferencla no fue
esLadlsLlcamenLe slanlflcaLlva ( 0032) v no habla nlnaun lndlclo de de beneflclo a oLros resulLados
cardlovasculares como el lcLus Sln embarao 10 anos de seaulmlenLo de la cohorLe de esLudlo ukuS demosLr
para los parLlclpanLes lnlclalmenLe aslanados al azar a un conLrol alucemlco lnLenslvo en comparacln con los
aslanados al conLrol alucemlco convenclonal reducclones a larao plazo en Ml (13 con sulfonllurea o lnsullna como
LraLamlenLo farmacolalco lnlclal 33 con meLformlna como LraLamlenLo farmacolalco lnlclal LanLo de obra) v en
Lodaslas causas de morLalldad esLadlsLlcamenLe (13 v 27 respecLlvamenLe ambos esLadlsLlcamenLe slanlflcaLlvo) (
39 )

Los resulLados de Lres ensavos de aran Lamano (ACCC8u AuvAnCL v vAu1) sualrl una reduccln slanlflcaLlva en los
resulLados de la LCv con un conLrol alucemlco lnLenslvo en esLas poblaclones que hablan avanzado ms de la
dlabeLes ukuS parLlclpanLes Los deLalles de esLos Lres esLudlos se examlnan ampllamenLe en una poslcln
declaracln AuA reclenLe ( 70 )

Ll brazo de conLrol alucemlco de ACCC8u se suspendl anLes de Llempo debldo a la consLaLacln de un aumenLo en
la Lasa de morLalldad en el arupo lnLenslvo en comparacln con el brazo esLndar (141 vs 114 por ano P8 122
lC 93 101 a 146) con un lncremenLo slmllar en las muerLes cardlovasculares Ll resulLado prlmarlo del ACCC8u
(lAM lcLus o muerLe cardlovascular) fue menor en el arupo de conLrol lnLenslvo de la alucemla debldo a una
reduccln en lM no faLal pero esLa reduccln no fue esLadlsLlcamenLe slanlflcaLlva cuando el esLudlo fue Lermlnado (
63 )

La poslble causa de un exceso de muerLes en el arupo lnLenslvo del ACCC8u ha sldo dlflcll de ldenLlflcar anllsls
exploraLorlo de los resulLados de morLalldad de ACCC8u (la evaluacln de varlables lncluvendo aumenLo de peso el
uso de una droaa especlflca o comblnacln de droaas v la hlpoalucemla) habrlan sldo lncapaces de ldenLlflcar una
clara expllcacln para el exceso de morLalldad en el arupo lnLenslvo Los lnvesLlaadores de ACCC8u publlcadas
posLerlormenLe anllsls adlclonales que no muesLran aumenLo de la morLalldad en los parLlclpanLes el brazo
lnLenslvo que alcanzaron los nlveles de A1C 7 o en los que ba[aron su nlvel de A1C rpldamenLe despues de la
lnscrlpcln del [ulclo ue hecho lo conLrarlo se observ las personas con mavor rlesao de morLalldad fueron los
parLlclpanLes en el arupo lnLenslvo con los ms alLos nlveles de A1C ( 71 )

Ll resulLado prlmarlo del esLudlo AuvAnCL fue una comblnacln de evenLos mlcrovasculares (nefropaLla v
reLlnopaLla) v los prlnclpales evenLos adversos cardlovasculares (lAM lcLus v muerLe cardlovascular) Ll conLrol
lnLenslvo de la alucemla reduce slanlflcaLlvamenLe el punLo flnal prlmarlo aunque esLo se debl a una reduccln
slanlflcaLlva en los resulLados mlcrovasculares sobre Lodo el desarrollo de macroalbumlnurla con una reduccln
slanlflcaLlva en el resulLado macrovasculares no hubo dlferenclas en la morLalldad LoLal o cardlovascular enLre la
lnLensldad en comparacln con el conLrol de armas alucemlco esLndar ( 62 )

Ll azar vAu1 parLlclpanLes con dlabeLes Llpo 2 no conLrolados con lnsullna o dosls orales mxlma (enLrada medla de
A1C del 94) a una esLraLeala de conLrol alucemlco lnLenslvo (ob[eLlvo de A1C 60) o el conLrol alucemlco
esLndar con una separacln prevlsLa de A1C de menos 13 Ll resulLado prlmarlo de la vAu1 fue una comblnacln
de evenLos cardlovasculares Ll resulLado prlmarlo acumulado fue no slanlflcaLlvamenLe menor en el arupo lnLenslvo
( 60 )

A dlferencla del esLudlo ukuS que se llev a cabo en paclenLes con dlabeLes reclen dlaanosLlcados los Lres del Llpo
de los ulLlmos dos ensavos cardlovasculares se llevaron a cabo en los parLlclpanLes con dlabeLes va esLableclda
(duracln medla 118 anos) v LCv uno o varlos facLores de rlesao lo que sualere la presencla de aLerosclerosls
esLableclda anllsls de subcon[unLo de los Lres ensavos sualrl un beneflclo slanlflcaLlvo de un conLrol alucemlco
lnLenslvo sobre las enfermedades cardlovasculares en los parLlclpanLes con una menor duracln de la dlabeLes A1C
menor al lnareso v / o el o la ausencla de enfermedad cardlovascular conoclda Ll esLudlo LulCuCC1 v el larao plazo
el seaulmlenLo de la cohorLe de esLudlo ukuS LanLo sualeren que el conLrol alucemlco lnLenslvo que lnlcl poco
despues del dlaansLlco de la dlabeLes en paclenLes con un menor nlvel de rlesao de LCv puede lmparLlr proLeccln
a larao plazo de los evenLos cardlovasculares Como es el caso de las compllcaclones mlcrovasculares puede ser que
el conLrol alucemlco [ueaa un papel ms lmporLanLe anLes de la enfermedad macrovascular esL blen desarrollada v
un mlnlmo o nlnaun papel cuando se avanza ue acuerdo con esLe concepLo los daLos de un esLudlo auxlllar de la
vAu1 demosLrado que el conLrol lnLenslvo de la alucemla fue muv eflcaz en la reduccln de evenLos cardlovasculares
en lndlvlduos con menos aLerosclerosls al lnlclo del esLudlo (evaluado por el calclo coronarlo) pero no en personas
con aLerosclerosls de base ms amplla ( 72 )

La evldencla de un beneflclo cardlovascular de conLrol alucemlco lnLenslvo prlnclpalmenLe se basa en a larao plazo
de seaulmlenLo de cohorLes de esLudlo se LraLa a Llempo en el curso de Llpo 1 v dlabeLes Llpo 2 v anllsls de
subcon[unLo de ACCC8u AuvAnCL v vAu1 un arupo a nlvel de meLaanllsls reclenLe de esLos Lres ulLlmos ensavos
sualere que la alucosa Llene un descenso (9) pero esLadlsLlcamenLe slanlflcaLlva reduccln modesLa en los
prlnclpales resulLados de la LCv sobre Lodo lM no morLal con un efecLo slanlflcaLlvo sobre la morLalldad un anllsls
de subarupos predeflnldos sualrl que la reduccln de enfermedades cardlovasculares de los prlnclpales resulLados
se presenLaron en paclenLes sln enfermedad cardlovascular conoclda al lnlclo del esLudlo (88 084 lC 93 074
094) ( 73 ) or el conLrarlo los resulLados de la morLalldad en ACCC8u v anllsls de subarupos de vAu1 sualeren
que los rlesaos poLenclales de un conLrol alucemlco lnLenslvo puede muv superlores a sus beneflclos en alaunos
paclenLes como los que Llenen muv laraa duracln de la dlabeLes conoclda la hlsLorla de hlpoalucemla arave
aLerosclerosls avanzada v edad avanzada / fraallldad ClerLamenLe los proveedores deben esLar aLenLos en la
prevencln de la hlpoalucemla arave en paclenLes con enfermedad avanzada v no aareslvo lnLenLo de alcanzar los
nlveles normales de A1Ccerca en paclenLes en los que Lal ob[eLlvo no puede ser razonablemenLe seaura v
fcllmenLe alcanzado

alucemlco ob[eLlvos recomendados para muchos adulLos no aesLanLes se muesLran en la 1abla 10 Las
recomendaclones se basan en los valores de A1C con la llsLa de nlveles de alucosa en sanare que parece esLar
relaclonado con el loaro de un nlvel de A1C 7 esLrlcLas meLas de LraLamlenLo menos puede ser aproplado para
adulLos con la esperanza de vlda llmlLada o enfermedad vascular avanzada ob[eLlvos de alucemla para los nlnos
esLn denLro de vllA1a Ll conLrol alucemlco La hlpoalucemla severa o frecuenLe es una lndlcacln absoluLa para
la modlflcacln de los realmenes de LraLamlenLo lncluvendo el esLableclmlenLo de meLas ms alLas alucemlco

ver esLa Labla
Ln esLa venLana Ln una nueva venLana
Cuadro 10Cuadro 10
#esumen de las recomendaciones de la glucemia para muchos adultos no embarazadas con diabetes
A1C 7,0 *
la glucosa plasmatica capilar preprandial
70-130 mg / dl *
(3,9-7,2 mmol /
l)
Pico postprandial de glucosa en plasma capilar f
O os obietivos deben ser individualizados basados en *:
4 duracion de la diabetes
4 edad y la esperanza de vida
4 condiciones comorbidas
4 conoce las complicaciones microvasculares ECV o
avanzado
4 hipoglucemia desconocimiento
4 consideraciones individuales de cada paciente
O los obietivos glucemicos mas o menos estrictas pueden ser apropiados para los pacientes
individuales.
O El ABC de glucosa puede ser obieto si las metas de A1C no se cumplen a pesar de alcanzar los
obietivos de la glucosa antes de las comidas.
180 mg / dl *
(10,0 mmol / l)
O mediciones de glucosa postprandial debe hacerse 1-2 horas despues del comienzo de la
comida, por lo general los niveles maximos en pacientes con diabetes.

8esumen de las recomendaclones de la alucemla para muchos adulLos no embarazadas con dlabeLes

La cuesLln de la frenLe posLprandlal AMC ob[eLlvos prees comple[a ( 74 ) Llevada despues del desaflo (2h 11CC)
los valores de alucosa se han asoclado a mavor rlesao cardlovascular lndependlenLe de la alucosa plasmLlca en
avunas en alaunos esLudlos epldemlolalcos Ln paclenLes dlabeLlcos alaunas medldas de susLlLucln de la paLoloala
vascular como la dlsfuncln endoLellal se ven afecLadas neaaLlvamenLe por la hlperalucemla posprandlal ( 73 ) Ls
evldenLe que la hlperalucemla posprandlal como la hlperalucemla preprandlal conLrlbuve a la elevacln de los
nlveles de A1C con su conLrlbucln relaLlva es ms alLa en los nlveles de A1C que esLn ms cerca del 7 Sln
embarao los esLudlos de resulLados han demosLrado claramenLe A1C para ser el prlnclpal predlcLor de
compllcaclones v punLo de referencla los ensavos de conLrol alucemlco como el uCC1 v el ukuS se bas
mavorlLarlamenLe en la AMC anLes de las comldas Adems un ensavo conLrolado aleaLorlzado en paclenLes con
enfermedad cardlovascular conoclda no enconLr beneflclo cardlovascular de los realmenes de lnsullna orlenLacln
alucosa posLprandlal en comparacln con la focallzacln de alucosa anLes de las comldas ( 76 ) una recomendacln
razonable para la prueba posprandlal v las meLas es que para las personas que Llenen valores de alucosa anLes de las
comldas denLro de la meLa pero Llenen valores de A1C por enclma del ob[eLlvo monlLorlzacln de la alucosa
plasmLlca posLprandlal (C) 12 h despues del lnlclo de la comlda v el LraLamlenLo para reduclr los valores de C
a 180 ma / dl puede avudar a dlsmlnulr A1C

Ln cuanLo a los ob[eLlvos de conLrol alucemlco para las mu[eres con uMC las recomendaclones del CulnLo 1aller
lnLernaclonalConferencla sobre la dlabeLes aesLaclonal ( 77 ) fueron ob[eLlvo de las concenLraclones de alucosa
capllar maLerna de

reprandlal 93 ma / dl (33 mmol / l) v o blen

posprandlal 1h 140 ma / dl (78 mmol / l)

o

posprandlal de 2 h 120 ma / dl (67 mmol / l)

ara las mu[eres con preexlsLenLe de Llpo 1 o dlabeLes Llpo 2 que quedan embarazadas una declaracln de
consenso reclenLe ( 78 ) recomlenda los slaulenLes ob[eLlvos alucemlco pLlmo sl se puede loarar sln hlpoalucemla
exceslva

anLes de las comldas hora de acosLarse v duranLe la noche de alucosa en 60 a 99 ma / dl (33 a 34 mmol / l)

plco de alucosa posprandlal 100129 ma / dl (3471mmol / l)

A1C 60

u farmacolalcas v enfoques aenerales para el LraLamlenLo
1 La Lerapla para la dlabeLes Llpo 1
Ll uCC1 mosLr claramenLe que la Lerapla lnLenslva de lnsullna (Lres o ms lnvecclones dlarlas de lnsullna o
subcuLnea de lnfusln conLlnua de lnsullna (lSCl) (Lerapla de bomba de lnsullna) fue una parLe clave de la alucemla
v me[ores resulLados ( 47 68 ) Ln el momenLo del esLudlo la Lerapla se llev a cabo con v de accln lnLermedla
lnsullna humana a corLo A pesar de me[ores resulLados mlcrovasculares la Lerapla lnLenslva con lnsullna se asocl
con una alLa Lasa de hlpoalucemla severa (62 eplsodlos por 100 paclenLesano de LraLamlenLo) uesde el momenLo
del uCC1 un numero de acLuacln v de accln prolonaada anloaos de lnsullna rplda se han desarrollado LsLos
anloaos se asoclan con menor rlesao de hlpoalucemlas con laual nlvel de A1C para ba[ar en la dlabeLes Llpo 1 ( 79
80 )

or lo LanLo se recomlenda la Lerapla para la dlabeLes Llpo 1 se compone de los slaulenLes componenLes 1 ) el
empleo de mulLlples lnvecclones de lnsullna de dosls (de Lres a cuaLro lnvecclones dlarlas de lnsullna basal v
prandlal) o la Lerapla con lSCl 2 ) se ponaan en venLa de lnsullna prandlal a la lnaesLa de carbohldraLos anLes de las
comldas alucosa en la sanare v la acLlvldad prevlsLa v 3 ) para muchos paclenLes (sobre Lodo sl la hlpoalucemla es
un problema) el uso de anloaos de lnsullna Pav excelenLes crlLlcas dlsponlbles que aula la lnlclacln v aesLln de la
Lerapla de lnsullna para loarar los ob[eLlvos deseados alucemlco ( 3 79 81 )

uebldo a la mavor frecuencla de oLras enfermedades auLolnmunes en la dlabeLes Llpo 1 la deLeccln de dlsfuncln
Llroldea la deflclencla de vlLamlna 812 o la enfermedad cellaca se debe conslderar sobre la base de los slanos v
slnLomas evaluacln perldlca en ausencla de slnLomas se ha recomendado pero la eflcacla v la frecuencla pLlma
no esLn claros

2 La Lerapla para la dlabeLes Llpo 2
La AuA v la LASu la publlc una declaracln de consenso de experLos sobre el enfoque de la aesLln de la
hlperalucemla en personas con dlabeLes Llpo 2 ( 82 ) AspecLos desLacados de esLe enfoque son lnLervencln en el
momenLo del dlaansLlco con meLformlna en comblnacln con los camblos de esLllo de vlda (Mn1 v e[erclclo) v
oporLuna el aumenLo conLlnuo de la Lerapla con aaenLes adlclonales (lncluvendo el lnlclo Lemprano de la Lerapla de
la lnsullna) como medlo de alcanzar v manLener los nlveles recomendados de conLrol de la alucemla (es declr de
A1C 7 para la mavorla de los paclenLes) Como meLas de A1C no se loaran la lnLenslflcacln del LraLamlenLo se
basa en la adlcln de oLro aaenLe de una dlferenLe clase Ll ob[eLlvo aeneral es alcanzar v manLener el conLrol
alucemlco v de camblar las lnLervenclones LerapeuLlcas cuando las meLas no se esLn cumpllendo

Ll alaorlLmo Llene en cuenLa las pruebas de A1C de dlsmlnucln de las lnLervenclones lndlvlduales sus efecLos
acumulaLlvos v sus aasLos Los medlcamenLos preclsos uLlllzados v su secuencla exacLa no puede ser Lan lmporLanLe
como alcanzar v manLener ob[eLlvos alucemlcos de forma seaura Los medlcamenLos no lncluldos en el alaorlLmo de
consenso debldo a la menor efecLlvldad para ba[ar la alucosa los llmlLados daLos cllnlcos v / o aasLo en relacln
podrn seaulr las declslones adecuadas en cada paclenLe para conseaulr los ob[eLlvos alucemlcos lnlclacln de la
lnsullna en el momenLo del dlaansLlco se recomlenda para personas que presenLan perdlda de peso u oLros
slnLomas de hlperalucemla severa o slanos

L ulabeLes auLoaesLln de la educacln
8ecomendaclones
Las personas con dlabeLes deben reclblr educacln sobre la dlabeLes de auLoaesLln (uSML) de acuerdo a las normas
naclonales cuando la dlabeLes se dlaanosLlca v posLerlormenLe seaun sea necesarlo (8)

Lflcaz de auLoaesLln v la calldad de vlda son los prlnclpales resulLados de uSML v debern ser medldos v
monlLoreados como parLe de la aLencln (C)

uSML debe abordar los problemas pslcosoclales va que el blenesLar emoclonal se asocla con la dlabeLes resulLados
poslLlvos (C)

uebldo a uSML puede resulLar en ahorros de cosLes v me[ora de los resulLados (8) uSML deben esLar
adecuadamenLe reembolsados por Lerceros paaadores (L)

uSML es un elemenLo esenclal del culdado de la dlabeLes ( 83 88 ) v las normas naclonales de uSML ( 89 ) se basan
en la evldencla de sus beneflclos La educacln avuda a las personas con dlabeLes lnlclar un auLoconLrol eflcaz v
hacer frenLe a la dlabeLes cuando se dlaanosLlca por prlmera vez Curso uSML v el apovo Lamblen avudan a las
personas con dlabeLes manLener un auLoconLrol eflcaz a lo larao de Loda la vlda de la dlabeLes como los que se
enfrenLan a nuevos desaflos v avances en el LraLamlenLo esLe dlsponlble uSML avuda a los paclenLes opLlmlzar el
conLrol meLabllco prevenlr v LraLar las compllcaclones v maxlmlzar la calldad de vlda en una manera cosLoefecLlva
( 90 )

uSML es el proceso en curso de faclllLar el conoclmlenLo la habllldad v capacldad necesarla para el auLo culdado de
la dlabeLes LsLe proceso lncorpora las necesldades ob[eLlvos v experlenclas de la vlda de la persona con dlabeLes
Los ob[eLlvos aenerales de uSML son para apovar la Loma de declslones lnformada conducLas auLoculdado de
resolucln de problema v la colaboracln acLlva con el equlpo de aLencln de salud para me[orar los resulLados
cllnlcos esLado de salud v la calldad de vlda de una manera cosLoefecLlva ( 89 )

las me[ores prcLlcas acLuales de uSML es un enfoque basado en compeLenclas que se cenLra en avudar a las
personas con dlabeLes para Lomar declslones de aesLln de uno mlsmo uSML ha camblado de un enfoque dldcLlco
cenLrado en el sumlnlsLro de lnformacln basado en la poLenclacln de los modelos LerlcamenLe ms que cenLrarse
en avudar a las personas con dlabeLes que lnform a la aesLln de las declslones de uno mlsmo Culdado de la
dlabeLes se ha desplazado hacla un enfoque que es ms cenLrado en el paclenLe v coloca a la persona con dlabeLes v
/ o su famllla de su en el cenLro del modelo de aLencln que Lraba[an en colaboracln con profeslonales de la salud
CenLrada en el paclenLe la aLencln es respeLuosa v senslble a las preferenclas de cada paclenLe necesldades v
valores v aaranLlza que los valores aula de Lodos los paclenLes la Loma de declslones ( 91 )

La evldencla de los beneflclos de uSML
MulLlples esLudlos han enconLrado que uSML se asocla con me[or conoclmlenLo sobre dlabeLes v culdado de sl
mlsmo me[ora del comporLamlenLo ( 83 ) la me[ora de los resulLados cllnlcos como la reduccln de A1C ( 84 83 87
88 92 ) auLoreporLe de menor peso ( 83 ) me[ora de la calldad de vlda ( 86 93 ) sanos de afronLamlenLo ( 94 ) v
menores cosLos ( 93 ) Me[ores resulLados se lnformaron de las lnLervenclones uSML que eran ms laraos e lnclula el
apovo de seaulmlenLo ( 83 96 99 ) que eran culLuralmenLe ( 100 101 ) v la edad adecuada ( 102 103 ) v
adapLado a las necesldades v preferenclas lndlvlduales v que abordar los problemas pslcosoclales v se lncorporan
esLraLealas de comporLamlenLo ( 83 87 104 106 ) Ambos enfoques lndlvlduales v de arupo se han enconLrado
eflcaces ( 107 110 ) Pav una creclenLe evldencla para el papel de aaenLes de salud comunlLarlos v los companeros (
111 112 ) v llderes lalcos ( 113 ) en la enLreaa de uSML v apovo adems de que el equlpo bslco ( 114 )

La educacln en dlabeLes se asocla con un mavor uso de servlclos de aLencln prlmarla v prevenLlva v el ba[o uso de
Servlclos de hosplLallzacln aauda ( 93 ) Los paclenLes que parLlclpan en la educacln de la dlabeLes son ms
propensos a seaulr las me[ores recomendaclones de LraLamlenLo prcLlca especlalmenLe enLre la poblacln de
Medlcare Medlcare v Llenen una menor demanda v los cosLes comerclales ( 113 )

normas naclonales para uSML
Las normas naclonales de uSML esLn dlsenadas para deflnlr uSML calldad v para avudar a los educadores en
dlabeLes en una varledad de conflauraclones para proporclonar educacln basada en la evldencla ( 89 ) Las normas
revlsado por ulLlma vez en 2007 se revlsan v acLuallzan cada 3 anos por un arupo de Lraba[o que represenLan las
prlnclpales oraanlzaclones lnvolucradas en el mblLo de la educacln sobre la dlabeLes v el culdado

Ll reembolso de uSML
uSML cuando lo reallza un proarama que cumple con los esLndares naclonales para uSML v es reconocldo por la
AuA o la aprobacln de oLros oraanlsmos se reembolsarn Lan parLCf el proarama Medlcare supervlsado por los
CenLros para Medlcare v Medlcald (CMS) ( wwwcms hhsaov / ulabeLesSelfManaaemenL ) uSML Lamblen esL
cublerLo por un numero creclenLe de oLros planes de seauro de salud

l 1raLamlenLo medlco nuLrlcln
8ecomendaclones aenerales
Las personas que Llenen predlabeLes o dlabeLes deben reclblr Lerapla de nuLrlcln medlca lndlvlduallzada (Mn1)
seaun sea necesarlo para loarar los ob[eLlvos del LraLamlenLo de preferencla proporclonados por un dleLlsLa
realsLrado famlllarlzado con los componenLes de SM la dlabeLes (A)

uebldo a Mn1 puede resulLar en ahorros de cosLes v me[ora de los resulLados (8) Mn1 deben esLar adecuadamenLe
cublerLos por el seauro v oLros paaadores (L)

8alance de enerala el sobrepeso v la obesldad
Ln los lndlvlduos reslsLenLes a la lnsullna el sobrepeso v la obesldad perdlda de peso moderada se ha demosLrado
que reduclr la reslsLencla a la lnsullna or lo LanLo la perdlda de peso se recomlenda para Lodos los lndlvlduos con
sobrepeso u obesos que Llenen o esLn en rlesao de dlabeLes (A)

or la perdlda de peso va sea ba[a en carbohldraLos dleLas resLrlnaldas en calorlas o el MedlLerrneo ba[o
conLenldo de arasa puede ser eflcaz en el corLo plazo (hasLa 2 anos) (A)

ara los paclenLes con dleLas ba[as en carbohldraLos conLrolar el perfll llpldlco la funcln renal v la lnaesLa de
proLelnas (en aquellos con nefropaLla) v a[usLar la Lerapla hlpoalucemlanLe seaun sea necesarlo (L)

La acLlvldad flslca v modlflcacln de conducLa son componenLes lmporLanLes de los proaramas de perdlda de peso v
son ms uLlles en el manLenlmlenLo de la perdlda de peso (8)

8ecomendaclones para la prevencln prlmarla de la dlabeLes
LnLre los lndlvlduos con alLo rlesao de desarrollar dlabeLes Llpo 2 los proaramas esLrucLurados que hacen hlncaple
en los camblos de esLllo de vlda que lncluven la perdlda de peso moderada (7 del peso corporal) v la acLlvldad flslca
reaular (130 mln / semana) con esLraLealas dleLeLlcas lncluvendo reduccln de calorlas v reduclr el consumo de la
dleLa arasas puede reduclr el rlesao de desarrollar dlabeLes v por lo LanLo se recomlenda (A)

Las personas en alLo rlesao de dlabeLes Llpo 2 deben ser alenLados a alcanzar el ueparLamenLo de AarlculLura de
LLuu (uSuA) la recomendacln de flbra dleLeLlca (14 a de flbra por cada 1000 kcal) v allmenLos que conLenaan
aranos enLeros (la mlLad de la lnaesLa de aranos) (8)

8ecomendaclones para el mane[o de la dlabeLes
MacronuLrlenLes en el mane[o de la dlabeLes
La me[or comblnacln de carbohldraLos proLelnas v arasas puede ser a[usLada para alcanzar los ob[eLlvos
meLabllcos v las preferenclas lndlvlduales de la persona con dlabeLes (L)

SeaulmlenLo de hldraLos de carbono va sea por el conLeo de carbohldraLos las opclones o la esLlmacln basada en
la experlencla slaue slendo una esLraLeala clave para alcanzar el conLrol alucemlco (A)

ara las personas con dlabeLes el uso del lndlce alucemlco v la caraa alucemlca puede proporclonar un modesLo
beneflclo adlclonal para el conLrol alucemlco en que se observa cuando los hldraLos de carbono LoLal se consldera
solo (8)

lnaesLa de arasas saLuradas debe ser 7 del LoLal de calorlas (A)

reduccln de la lnaesLa de Lrans arasas reduce el colesLerol LuL v aumenLa el colesLerol PuL (A) por lo LanLo la
lnaesLa de Lrans arasas debe reduclrse al mlnlmo (L)

CLras recomendaclones de nuLrlcln
Sl los adulLos con dlabeLes opLar por el consumo de alcohol la lnaesLa dlarla debe ser llmlLada a una canLldad
moderada (una beblda al dla o menos para las mu[eres adulLas v dos bebldas al dla o menos para los hombres
adulLos) (L)

la suplemenLacln slsLemLlca con anLloxldanLes como las vlLamlnas L v C v caroLeno no se recomlenda debldo a la
falLa de pruebas de la eflcacla v la preocupacln relaclonada con la seaurldad a larao plazo (A)

planlflcacln lndlvlduallzada comlda debe lnclulr la opLlmlzacln de la eleccln de allmenLos para cumpllr con las
recomendaclones de lnaesLa dleLarla (8uA) lnaesLa dleLeLlca de referencla (u8l) para Lodos los mlcronuLrlenLes (L)

SM es un componenLe lnLearal de prevencln de la dlabeLes el mane[o v aesLln de educacln para el auLoconLrol
Adems de su papel en la prevencln v el conLrol de la dlabeLes la AuA reconoce la lmporLancla de la nuLrlcln
como un componenLe esenclal de un esLllo de vlda saludable una revlsln compleLa de las pruebas relaLlvas a la
nuLrlcln en la prevencln v el conLrol de la dlabeLes v sus compllcaclones v las recomendaclones adlclonales
relaclonadas con la desnuLrlcln se puede enconLrar en la posLura de la AuA 8ecomendaclones nuLrlclonales v de
lnLervenclones para la dlabeLes publlcado en 2007 v acLuallzada en 2008 ( 116 ) Ll loaro de las meLas relaclonadas
con la desnuLrlcln requlere un esfuerzo de equlpo coordlnado que lncluve la parLlclpacln acLlva de las personas
con predlabeLes o dlabeLes uebldo a la comple[ldad de las cuesLlones de nuLrlcln se recomlenda que un dleLlsLa
realsLrado que esLe blen lnformado v capaclLado en la apllcacln de la Lerapla nuLrlclonal en el mane[o de la dlabeLes
v la educacln sea el mlembro del equlpo que proporclona Mn1

Los ensavos cllnlcos v esLudlos de resulLados de Mn1 han reporLado reducclones en A1C en 36 meses que van
desde 023 a 29 con mavores reducclones observadas en la dlabeLes Llpo 2 de ms corLa duracln MulLlples
esLudlos han demosLrado me[oras sosLenldas en PbA1c a los 12 meses v ms cuando un dleLlsLa realsLrado prevlsLas
las vlslLas de seaulmlenLo que van desde mensual a Lres perlodos de seslones por ano ( 117 124 ) Los esLudlos en
personas no dlabeLlcas sualeren que la Mn1 reduce el colesLerol LuL en un 1323 ma / dl hasLa un 16 ( 123 ) v un
papel de apovo para la modlflcacln de esLllo de vlda en el LraLamlenLo de la hlperLensln ( 123 126 )

uebldo a los efecLos de la obesldad sobre la reslsLencla a la lnsullna perdlda de peso es un lmporLanLe ob[eLlvo
LerapeuLlco para personas con sobrepeso u obesldad con predlabeLes o dlabeLes ( 127 ) Los esLudlos a corLo plazo
han demosLrado que la perdlda moderada de peso (3 del peso corporal) en paclenLes con dlabeLes Llpo 2 se asocla
con reslsLencla a la lnsullna dlsmlnuve me[ora de las medldas de la alucemla v los llpldos v la presln arLerlal
reduclda ( 128 ) esLudlos a larao plazo ( 32 semanas) mosLraron efecLos mlxLos en A1C en adulLos con dlabeLes Llpo
2 ( 129 131 ) v en alaunos resulLados de los esLudlos fueron confundldos por la perdlda de peso la Lerapla
farmacolalca una revlsln slsLemLlca de 80 esLudlos de perdlda de peso de 1 ano de duracln demosLr que la
perdlda de peso moderada loara a Lraves de dleLa dleLa v e[erclclo v susLlLuLos de las comldas puede ser alcanzada v
manLenlda (488 perdlda de peso a los 12 meses) ( 132 ) Ll esLllo de vlda de lnLervencln lnLenslva mulLlfacLorlal
empleados en la llscalla que lncluveron la reduccln de la lnaesLa de arasa v calorlas llev a la perdlda de peso
promedlo de 7 a los 6 meses v el manLenlmlenLo de la perdlda de peso del 3 a los 3 anos asoclado con una
reduccln del 38 en la lncldencla del Llpo de 2 dlabeLes ( 13 ) un reclenLe ensavo conLrolado aleaLorlzado
buscando en rlesao las personas de alLo en Lspana mosLr el paLrn de dleLa medlLerrnea reduce la lncldencla de la
dlabeLes en la ausencla de perdlda de peso en un 32 en comparacln con la arasa del arupo de conLrolba[a ( 133 )
Look APLAu (Accln por la Salud en ulabeLes) es un ensavo cllnlco arande dlsenado para deLermlnar sl la perdlda de
peso plazo de duracln ser me[orar la alucemla v la prevencln de evenLos cardlovasculares en paclenLes con
dlabeLes Llpo 2 Los resulLados de un ano de la lnLervencln lnLenslva en el esLllo de vlda esLa prueba muesLran un
promedlo de 86 de perdlda de peso la reduccln slanlflcaLlva de PbA1c v la reduccln en varlos facLores de rlesao
de LCv ( 134 ) con beneflclos sosLenldos a los 4 anos ( 133 ) Cuando esLe Lermlnado el esLudlo APLAu Mlra debe
dar una ldea de los efecLos de larao plazo la perdlda de peso de duracln sobre los resulLados cllnlcos lmporLanLes

La pLlma dlsLrlbucln de macronuLrlenLes de las dleLas de perdlda de peso no ha sldo esLableclda Aunque las dleLas
ba[as en arasas LradlclonalmenLe han sldo promovldos por la perdlda de peso varlos ensavos conLrolados aleaLorlos
que los su[eLos que se encuenLran en las dleLas ba[as en carbohldraLos (130 a / dla de hldraLos de carbono)
perdleron ms peso a los 6 meses que los su[eLos en las dleLas ba[as en arasa ( 136 137 ) sln embarao en un ano la
dlferencla en la perdlda de peso enLre los hldraLos de carbono v de ba[o dleLas con poca arasa no fue slanlflcaLlva v
perdlda de peso fue modesLa con ambas dleLas un esLudlo comparaLlvo de ba[o conLenldo de arasa a las dleLas
ba[as en hldraLos de carbono ambos comblnados con un proarama de esLllo de vlda alobal mosLraron la mlsma
canLldad de perdlda de peso (7) a los 2 anos en ambos arupos ( 138 ) CLro esLudlo de mu[eres con sobrepeso al
azar a una de cuaLro dleLas mosLraron una mavor perdlda de peso slanlflcaLlva a los 12 meses con la ba[a en
carbohldraLos dleLa ALklns que con las dleLas alLas en carbohldraLos ( 139 ) Los camblos en Lrlallcerldos v colesLerol
PuL fueron ms favorables con las dleLas ba[as en hldraLos de carbono Ln un esLudlo los su[eLos con dlabeLes Llpo
2 demosLr una mavor dlsmlnucln de A1C con una dleLa ba[a en hldraLos de carbono que con una dleLa ba[a en
arasa ( 137 ) un reclenLe meLaanllsls mosLr que a los 6 meses las dleLas ba[as en hldraLos de carbono se asocl
con mavores me[orlas en las concenLraclones de Lrlallcerldos v colesLerol PuL que las dleLas ba[as en arasa sln
embarao el colesLerol LuL fue slanlflcaLlvamenLe mavor en el conLenldo de carbohldraLos dleLas ba[as ( 140 ) Ln un
ano de esLudlo de lnLervencln dleLeLlca2 el MedlLerrneo v las dleLas ba[as en hldraLos de carbono se
conslderaron alLernaLlvas eflcaces v seauras a una dleLa ba[a en arasas para la reduccln de peso en obesos
parLlclpanLes moderadamenLe ( 141 )

La dosls dlarla recomendada de hldraLos de carbono dlaerlbles es de 130 a / dla v se basa en la presLacln adecuada
de alucosa como el combusLlble necesarlo para el slsLema nervloso cenLral sln dependencla de la produccln de
alucosa de las proLelnas o las arasas lnaerldas Aunque las necesldades de combusLlble del cerebro pueden ser
aLendldas en dleLas ba[as en carbohldraLos a larao plazo efecLos meLabllcos de ba[a en hldraLos de carbono son las
dleLas muv claro v las dleLas como ellmlnar muchos allmenLos que son fuenLes lmporLanLes de enerala flbra
vlLamlnas v mlnerales v son lmporLanLes en palaLabllldad de la dleLa ( 142 )

Aunque numerosos esLudlos han lnLenLado ldenLlflcar la comblnacln pLlma de macronuLrlenLes de planes de
allmenLacln de las personas con dlabeLes es poco probable que una Lal comblnacln de macronuLrlenLes exlsLe La
me[or comblnacln de hldraLos de carbono proLelnas v arasas parece varlar dependlendo de las clrcunsLanclas
lndlvlduales uebe ser claramenLe reconocldo que lndependlenLemenLe de la comblnacln de macronuLrlenLes el
consumo LoLal de calorlas debe ser adecuada al peso meLa de aesLln Adems la lndlvlduallzacln de la
composlcln de macronuLrlenLes depender del esLado meLabllco del paclenLe (por e[emplo el perfll llpldlco la
funcln renal) v / o preferenclas allmenLarlas 8asado en las dleLas de veaeLales (veaanos o veaeLarlanos) que esLn
blen planlflcadas v nuLrlclonalmenLe adecuados 1amblen se ha demosLrado para me[orar el conLrol meLabllco ( 143
144 )

Ll ob[eLlvo prlnclpal con respecLo a la arasa de la dleLa en personas con dlabeLes es llmlLar los cldos arasos
saLurados Lrans cldos arasos v la lnaesLa de colesLerol con el fln de reduclr el rlesao de LCv SaLuradas v Lrans son
cldos arasos de la dleLa los deLermlnanLes prlnclpales de plasma de colesLerol LuL Pav una falLa de pruebas sobre
los efecLos de los cldos arasos especlflcos en las personas con dlabeLes por lo que las meLas recomendadas son
conslsLenLes con los de lndlvlduos con enfermedad cardlovascular ( 123 143 )

Ll reembolso de Mn1
Mn1 cuando fue enLreaado por un dleLlsLa realsLrado de acuerdo con las aulas de prcLlca la nuLrlcln el reembolso
en el marco del proarama de Medlcare supervlsado por los CenLros para Medlcare v Medlcald (CMS) (
wwwcmshhsaov / medlcalnuLrlLlonLherapv )

C La acLlvldad flslca
8ecomendaclones
Las personas con dlabeLes deben ser adverLldos de reallzar al menos 130 mln / semana de lnLensldad moderada
acLlvldad flslca aerblca (3070 de la frecuencla cardlaca mxlma) (A)

Ln ausencla de conLralndlcaclones las personas con dlabeLes Llpo 2 deben ser alenLados a reallzar enLrenamlenLo de
reslsLencla Lres veces por semana (A)

Ll e[erclclo es una parLe lmporLanLe del plan de mane[o de la dlabeLes Ll e[erclclo reaular ha demosLrado me[orar el
conLrol de la alucosa en la sanare reduclr los facLores de rlesao cardlovascular conLrlbulr a la perdlda de peso v
me[orar el blenesLar Adems el e[erclclo reaular puede prevenlr la dlabeLes Llpo 2 en lndlvlduos de alLo rlesao ( 13
13 ) e[erclclo de lnLervenclones esLrucLuradas de 8 de por lo menos semanas de duracln en el que ha demosLrado
que el menor nlvel de A1C por un promedlo de 066 en personas con dlabeLes Llpo 2 lncluso con un camblo
slanlflcaLlvo en el lMC ( 146 ) Los nlveles ms alLos de la lnLensldad del e[erclclo se asoclan con mavores me[oras en
A1C v en la apLlLud flslca ( 147 ) una declaracln con[unLa de la nueva poslcln de la Asoclacln Amerlcana de
ulabeLes v el Colealo Amerlcano de Medlclna ueporLlva resume la evldencla de los beneflclos del e[erclclo en
personas con dlabeLes Llpo 2 ( 148 )

lrecuencla v Llpo de e[erclclo
Los LLuu ueparLamenLo de Salud v de Servlclos Pumanos AcLlvldad llslca ulrecLrlces para los amerlcanos ( 149 )
sualeren que los adulLos mavores de 18 anos no 130 mln / semana de lnLensldad moderada o 73 mln / semana de
vlaorosa acLlvldad flslca aerblca o una comblnacln equlvalenLe de los dos Adems las dlrecLrlces sualeren que los
adulLos Lamblen hacen acLlvldades de forLaleclmlenLo de los musculos que lnLervlenen Lodos los arupos prlnclpales
de musculos dos o ms dlas a la semana Las dlrecLrlces sualeren que los adulLos mavores de 63 anos o aquellos con
dlscapacldades slaa las aulas para adulLos sl es poslble o (sl esLo no es poslble) sea lo ms acLlvo flslcamenLe va que
son capaces Los esLudlos lncluldos en el meLaanllsls de los efecLos de las lnLervenclones de e[erclclos sobre el
conLrol alucemlco ( 146 ) Lenlan un numero medlo de seslones semanales de 34 con una medla de 49 mlnuLos por
sesln La lnLervencln de esLllo de vlda del u que lncluve 130 mlnuLos por semana de e[erclclo de lnLensldad
moderada Luvo un efecLo beneflcloso sobre la alucemla en paclenLes con predlabeLes or lo LanLo parece
razonable recomendar que las personas con dlabeLes LraLar de seaulr las pauLas de acLlvldad flslca para la poblacln
en aeneral

el e[erclclo de reslsLencla proareslva me[ora la senslbllldad a la lnsullna en los hombres mavores con dlabeLes Llpo 2
a la mlsma o lncluso en mavor medlda como el e[erclclo aerblco ( 130 ) Los ensavos cllnlcos han proporclonado una
fuerLe evldencla de ba[ar el valor de A1C de enLrenamlenLo de reslsLencla en los adulLos mavores con dlabeLes Llpo 2
( 131 132 ) v para un beneflclo anadldo de la reslsLencla aerblca v e[erclclos comblnados en los adulLos con
dlabeLes Llpo 2 ( 133 )

Lvaluacln del paclenLe dlabeLlco anLes de recomendar un proarama de e[erclclos
AnLes de dlrecLrlces sualrl que anLes de recomendar un proarama de acLlvldad flslca el proveedor debe evaluar a
los paclenLes con mulLlples facLores de rlesao cardlovascular en la enfermedad arLerlal coronarla (LAC) Como se
anallza con ms deLalle en vlA3 coronarla de deLeccln de enfermedades v el LraLamlenLo el rea de deLeccln
paclenLes dlabeLlcos aslnLomLlcos para CAu no esL claro v una reclenLe declaracln de consenso de la AuA en esLe
Lema llea a la conclusln de que el crlbado de ruLlna no es recomendada ( 134 ) Los proveedores deben seaulr un
crlLerlo cllnlco en esLa rea ClerLamenLe los paclenLes de alLo rlesao deben ser anlmados a comenzar con perlodos
corLos de e[erclclo de lnLensldad ba[a v aumenLar la lnLensldad v la duracln lenLamenLe

Los proveedores deben evaluar a los paclenLes de condlclones que podrlan conLralndlcar clerLos Llpos de e[erclclo o
predlsponer a una lesln como la hlperLensln arLerlal no conLrolada la neuropaLla auLonmlca severa neuropaLla
perlferlca arave o anLecedenLes de leslones en los ples v la reLlnopaLla prollferaLlva lnesLable La edad del paclenLe v
el nlvel prevlo de acLlvldad flslca debe ser conslderada

Ll e[erclclo de la presencla de conLrol de la alucemla no pLlmos
La hlperalucemla
Cuando las personas con dlabeLes Llpo 1 se ven prlvados de la lnsullna de 12 a 48 h v ceLosls el e[erclclo puede
empeorar la hlperalucemla v la ceLosls ( 133 ) por lo LanLo la acLlvldad vlaorosa se debe evlLar en la presencla de
ceLosls Sln embarao no es necesarlo aplazar el e[erclclo basado slmplemenLe en la hlperalucemla slempre que el
paclenLe se slenLe blen v en la orlna v / o sanare ceLonas son neaaLlvas

Plpoalucemla
Ln las personas que Loman lnsullna v / o secreLaaoaos de lnsullna la acLlvldad flslca puede causar hlpoalucemla sl la
dosls del medlcamenLo o el consumo de hldraLos de carbono no se ve alLerada ara las personas en esLas Leraplas
aarea hldraLos de carbono deben ser lnaerldos sl los nlveles pree[erclclo de alucosa son 100 ma / dl (36 mmol /
l) La hlpoalucemla es rara en lndlvlduos dlabeLlcos que no reclben LraLamlenLo con secreLaaoaos de lnsullna o la
lnsullna v no hav medldas de prevencln de la hlpoalucemla aeneralmenLe se recomlenda en esLos casos

Ll e[erclclo de la presencla de deLermlnadas compllcaclones a larao plazo de la dlabeLes
8eLlnopaLla
Ln la presencla de reLlnopaLla dlabeLlca prollferaLlva (u8) o la reLlnopaLla dlabeLlca no prollferaLlva severa (8un)
o la reslsLencla aerblca de e[erclclo vlaoroso puede esLar conLralndlcado por el rlesao de desencadenar una
hemorraala vlLrea o desprendlmlenLo de reLlna ( 136 )

La neuropaLla perlferlca
ulsmlnucln de la sensacln de dolor de los resulLados de las exLremldades en un mavor rlesao de rupLura de la plel
v la lnfeccln v la desLruccln de la arLlculacln de CharcoL AnLes de las recomendaclones han aconse[ado con pesas
no e[erclclo para los paclenLes con neuropaLla perlferlca arave Sln embarao los esLudlos han demosLrado que la
lnLensldad moderada a ple no puede dar luaar a un mavor rlesao de ulceras en los pleso ulceracln de nuevo en los
paclenLes con neuropaLla perlferlca ( 137 ) 1odas las personas con neuropaLla perlferlca deben usar calzado
adecuado v examlnar sus ples dlarlamenLe para deLecLar leslones Lempranas Cualquler persona con una lesln en
un ple o una llaaa ablerLa debe llmlLarse a las acLlvldades de caraa de pesono

La neuropat|a autnoma
La neuropaLla auLnoma puede aumenLar el rlesao de lesln lnduclda por el e[erclclo o evenLo adverso a Lraves de
dlsmlnucln de la respuesLa cardlaca al e[erclclo hlpoLensln posLural Lermorreaulacln alLerada vlsln nocLurna
deLerlorada debldo a la reaccln papllar deLerlorado v la enLreaa de hldraLos de carbono lmpredeclble de
aasLroparesla que predlsponen a la hlpoalucemla ( 138 ) La neuropaLla auLnoma Lamblen esL fuerLemenLe
asoclado con las enfermedades cardlovasculares en personas con dlabeLes ( 139 160 ) Las personas con neuropaLla
auLonmlca dlabeLlca deben ser someLldos a lnvesLlaacln cardlaca anLes de comenzar la acLlvldad flslca ms lnLensa
que la que esLn acosLumbrados

La albumlnurla v la nefropaLla
La acLlvldad flslca aauda puede aumenLar la excrecln urlnarla de proLelnas Sln embarao no hav pruebas de que el
e[erclclo vlaoroso aumenLa la Lasa de proaresln de la nefropaLla dlabeLlca v es poslble que hava nlnauna necesldad
de cualquler resLrlccln e[erclclo especlflco para personas con enfermedad renal dlabeLlca ( 161 )

P evaluacln pslcosoclal v la aLencln
8ecomendaclones
Lvaluacln de la slLuacln pslcolalca v soclal debe ser lncluldo como una parLe conLlnua de la aesLln medlca de la
dlabeLes (L)

evaluacln pslcosoclal v el seaulmlenLo debe lnclulr pero no llmlLado a las acLlLudes sobre la enfermedad las
expecLaLlvas para el LraLamlenLo medlco v los resulLados el afecLo / esLado de nlmo aeneral v la calldad relaclonada
con la dlabeLes de la vlda los recursos (flnancleros soclales v emoclonales) v pslqulLrlcos de la hlsLorla (L)

anLalla de problemas pslcosoclales como la depresln v la anausLla relaclonada con la dlabeLes ansledad
LrasLornos de la allmenLacln v el deLerloro coanlLlvo en la auLoaesLln es pobre (C)

Los problemas pslcolalcos v soclales pueden poner en pellaro el lndlvlduo ( 162 163 ) de la famllla o la capacldad
para llevar a cabo las Lareas de culdado de la dlabeLes v por lo LanLo el esLado de salud de compromlso Pav
oporLunldades para el cllnlco para evaluar el esLado pslcosoclal en una manera oporLuna v eflclenLe por lo que la
remlsln de los servlclos adecuados se puede loarar

oporLunldades clave para la deLeccln de la slLuacln pslcosoclal se producen al momenLo del dlaansLlco duranLe la
aesLln de las vlslLas proaramadas con reaularldad duranLe las hosplLallzaclones el descubrlmlenLo de las
compllcaclones o cuando los problemas con el conLrol de la alucosa la calldad de vlda o la adhesln se ldenLlflcan
Los paclenLes son propensos a mosLrar vulnerabllldad pslcolalca al momenLo del dlaansLlco v cuando cambla su
esLado de salud por e[emplo el flnal del perlodo de luna de mlel cuando la necesldad de LraLamlenLo lnLenslflcado
es evldenLe v cuando las compllcaclones se descubren ( 164 )

roblemas conocldos al lmpacLo auLoaesLln v los resulLados de salud lncluven pero no esLn llmlLados a las
acLlLudes acerca de la enfermedad las expecLaLlvas para el LraLamlenLo medlco v los resulLados el afecLo / esLado
de nlmo aeneral v la dlabeLesrelaclonadas con la calldad de vlda relaclonada con la dlabeLes de socorro ( 166 )
recursos (soclales emoclonales v flnancleros) ( 167 ) v la hlsLorla pslqulLrlca ( 168 170 ) Las herramlenLas de
evaluacln esLn dlsponlbles para un numero de esLas reas ( 103 ) lndlcaclones para la remlsln a un especlallsLa
en salud menLal que esLe famlllarlzado con el mane[o de la dlabeLes pueden lnclulr lncumpllmlenLo arave del
realmen LerapeuLlco (por uno mlsmo u oLras personas) ( 170 ) la depresln con la poslbllldad de auLodano
deblllLanLe ansledad (solo o con la depresln) las lndlcaclones de un LrasLorno de la allmenLacln ( 171 ) o el
funclonamlenLo coanlLlvo que enLorpece serlamenLe el [ulclo Ls preferlble lncorporar la evaluacln v LraLamlenLo
pslcolalco en la aLencln de ruLlna en luaar de esperar para la ldenLlflcacln de un problema especlflco o el
deLerloro en el esLado pslcolalco ( 103 ) Aunque el medlco no se slenLa capaclLado para LraLar los problemas
pslcolalcos uLlllzando el proveedor de la relacln paclenLecomo una base para conLlnuar el LraLamlenLo puede
aumenLar la probabllldad de que el paclenLe acepLe de referencla para oLros servlclos Ls lmporLanLe esLablecer que
el blenesLar emoclonal es parLe del mane[o de la dlabeLes

l Cuando las meLas del LraLamlenLo no se cumplen
or dlversas razones alaunas personas con dlabeLes v sus proveedores de aLencln de salud no alcanzan los
ob[eLlvos deseados del LraLamlenLo ( 1abla 10 ) 8epensar el realmen de LraLamlenLo puede requerlr la evaluacln
de los obsLculos como los lnaresos educacln para la salud la anausLla la dlabeLes la depresln v la compeLencla
de las demandas lncluldas las relaclonadas con las responsabllldades famlllares v la dlnmlca CLras esLraLealas
pueden lnclulr adecuadas v me[ores uSML culLural de aesLln de la cooperacln con un equlpo de la dlabeLes la
remlsln a un Lraba[ador soclal de aslsLencla medlca con coberLura de seauro o camblo en la Lerapla farmacolalca
lnlclacln o el aumenLo de la AMC la uLlllzacln de CCM el conLacLo frecuenLe con el paclenLe o la derlvacln a un
profeslonal de la salud menLal o medlco con experlencla especlal en la dlabeLes puede ser uLll roporclonar a los
paclenLes con un alaorlLmo de auLovaloracln de las dosls de lnsullna seaun los resulLados AMC puede ser uLll para
los paclenLes Llpo 2 que Loman lnsullna ( 172 )

I h|pog|ucem|a
8ecomendaclones
La alucosa (1320 a) es el LraLamlenLo preferldo para el lndlvlduo consclenLe con hlpoalucemla aunque cualquler
forma de hldraLos de carbono que conLlene la alucosa puede ser uLlllzada Sl ACS 13 mlnuLos despues del
LraLamlenLo muesLra hlpoalucemla conLlnuacln el LraLamlenLo debe repeLlrse una vez que la alucosa AMC vuelve
a la normalldad la persona debe consumlr una comlda o merlenda para prevenlr la repeLlcln de la hlpoalucemla
(L)

Ll alucaan debe ser prescrlLo para Lodas las personas en slLuacln de rlesao conslderable de hlpoalucemla severa v
los culdadores o famlllares de esLas personas deben ser lnsLruldos en su admlnlsLracln admlnlsLracln de alucaan
no se llmlLa a profeslonales de la salud (L)

Las personas con hlpoalucemla aslnLomLlca o uno o ms eplsodlos de hlpoalucemla arave Se debe aconse[ar a crlar
a sus ob[eLlvos de alucemla para evlLar la hlpoalucemla ms esLrlcLamenLe duranLe semanas por lo menos varlos
para reverLlr parclalmenLe hlpoalucemla aslnLomLlca v reduclr el rlesao de fuLuros eplsodlos (8)

La hlpoalucemla es el facLor llmlLanLe prlnclpal en la aesLln de la alucemla de Llpo 1 v LraLados con la lnsullna Llpo 2
dlabeLes ( 173 ) hlpoalucemla leves pueden ser lnconvenlenLe o mledo a los paclenLes con dlabeLes v ms severa
hlpoalucemla aauda puede causar dano a la persona con dlabeLes u oLros sl causa ba[a los accldenLes de vehlculos
u oLras leslones un aran esLudlo de cohorLes sualeren que los adulLos mavores con dlabeLes Llpo 2 una hlsLorla de
hlpoalucemla severa se asocl con mavor rlesao de demencla ( 174 ) or el conLrarlo la evldencla del uCC1 / LulC
esLudlo que lnvolucr a [venes paclenLes de Llpo 1 sualrl que nlnauna asoclacln de la frecuencla de
hlpoalucemla severa con deLerloro coanlLlvo ( 173 ) Ll LraLamlenLo de la hlpoalucemla (alucosa plasmLlca 70 ma /
dl) requlere la lnaesLln de alucosa o hldraLos de carbono que conLlenen los allmenLos La respuesLa alucemlca
aauda se correlaclona me[or con el conLenldo en alucosa que con el conLenldo de carbohldraLos de los allmenLos A
pesar de alucosa pura es el LraLamlenLo preferldo cualquler forma de hldraLos de carbono que conLlene alucosa
elevar la alucosa en la sanare Crasa anadlda puede reLardar v lueao prolonaar la respuesLa alucemlca aauda la
acLlvldad conLlnua de lnsullna o secreLaaoaos de la lnsullna puede conduclr a la recurrencla de la hlpoalucemla a
menos que los allmenLos ms se lnalere despues de la recuperacln

La hlpoalucemla severa (donde el lndlvlduo requlere la avuda de oLra persona v no pueden ser LraLados con
carbohldraLos orales debldo a la confusln o perdlda del conoclmlenLo) deben ser LraLados con avuda de equlpos de
emeraencla de alucaan que requleren una receLa medlca Los que esLn en esLrecho conLacLo con o Lener culdado
de cusLodla de las personas con dlabeLes hlpoalucemla propensa a (mlembros de la famllla companeros de
hablLacln el personal escolar los proveedores de culdado de nlnos personal de la lnsLlLucln correcclonal o
companeros de Lraba[o) deben ser lnsLruldos en el uso de esLos klLs un lndlvlduo no neceslLa ser un profeslonal de
la salud para admlnlsLrar con seaurldad alucaan Se debe Lener culdado para aaranLlzar que los klLs de alucaan
vlaenLe esLn dlsponlbles

revencln de la hlpoalucemla es un componenLe crlLlco de la aesLln de la dlabeLes Lnsenar a la aenLe con dlabeLes
para equlllbrar el uso de lnsullna la lnaesLa de hldraLos de carbono v el e[erclclo es una condlcln necesarla pero no
slempre la esLraLeala suflclenLe Ln la dlabeLes Llpo 1 v Llpo 2 muv deflclenLesdlabeLes lnsullna el slndrome de la
hlpoalucemla aslnLomLlca o asoclados auLonmlca fracaso hlpoalucemla puede afecLar serlamenLe el conLrol
esLrlcLo de la dlabeLes v la calldad de vlda La llberacln de hormonas conLrarreauladoras deflclenLe v respuesLas
auLonmlcas en esLe slndrome son facLores de rlesao para v causados por la hlpoalucemla un corolarlo de esLe
clrculo vlcloso es que varlas semanas de evlLar la hlpoalucemla se ha demosLrado para me[orar la
conLrarreaulacln v la conclencla hasLa clerLo punLo en muchos paclenLes ( 176 ) or lo LanLo los paclenLes con uno
o ms eplsodlos de hlpoalucemla arave puede beneflclarse de por lo menos a corLo plazo la rela[acln de los
ob[eLlvos alucemlcos

k enfermedades lnLercurrenLes
Ll esLres de la enfermedad el Lrauma v / o clruala con frecuencla aarava el conLrol alucemlco v puede preclplLar la
ceLoacldosls dlabeLlca (CAu) o el esLado hlperosmolar no ceLslco las condlclones que amenazan la vlda que
requleren aLencln medlca lnmedlaLa para prevenlr compllcaclones v la muerLe Cualquler condlcln que conduce a
un deLerloro del conLrol alucemlco requlere un conLrol ms frecuenLe de la alucosa en sanare v (en paclenLes
propensos a la ceLosls) ceLonas en la orlna o la sanare Marcado hlperalucemla requlere un a[usLe Lemporal del
proarama de LraLamlenLo v sl se acompana de ceLosls vmlLos o alLeracln del nlvel de conclencla la lnLeraccln
lnmedlaLa con el equlpo de culdado de la dlabeLes Los paclenLes LraLados con Leraplas no lnsullnodependlenLe o
Mn1 solo LemporalmenLe puede requerlr lnsullna adecuada de llquldos v la lnaesLa calrlca debe ser aseaurada
lnfeccln o deshldraLacln son ms propensos a neceslLar hosplLallzacln de la persona con dlabeLes que la persona
sln dlabeLes

Ll paclenLe hosplLallzado debe ser LraLado por un medlco con experlencla en el mane[o de la dlabeLes ara ms
lnformacln sobre la aesLln de los paclenLes con hlperalucemla en el hosplLal ver vlllA Culdado de la dlabeLes en
el hosplLal ara ms lnformacln sobre la aesLln de la ceLoacldosls dlabeLlca o esLado hlperosmolar no ceLnlco se
refleren a la declaracln de consenso de la AuA en las crlsls de hlperalucemla ( 172 )

L C|rug|a bar|tr|ca
kecomendac|ones
La clruala barlLrlca puede ser conslderado para adulLos con un lMC 33 ka / m 2 v dlabeLes Llpo 2 especlalmenLe sl
la dlabeLes o las comorbllldades asocladas son dlflclles de conLrolar con el esLllo de vlda v LraLamlenLo
farmacolalco (8)

Los paclenLes con dlabeLes Llpo 2 que han sldo someLldos a clruala barlLrlca neceslLan el apovo de esLllo de vlda de
Loda la vlda v la vlallancla medlca (L)

Aunque esLudlos pequenos han mosLrado un beneflclo alucemlco de la clruala barlLrlca en paclenLes con dlabeLes
Llpo 2 v el lMC de 3033 ka / m 2 en la acLualldad exlsLe evldencla suflclenLe para recomendar la clruala aeneral en
paclenLes con lMC 33 ka / m 2 fuera de una lnvesLlaacln proLocolo (L)

Los beneflclos a larao plazo la renLabllldad v los rlesaos de la clruala barlLrlca en personas con dlabeLes Llpo 2
deben ser esLudlados en ensavos blen dlsenados conLrolado con la Lerapla medlca pLlma v esLllo de vlda como en la
comparacln (L)

reduccln de la clruala asLrlca va sea la banda asLrlca o procedlmlenLos que lmpllcan pasar por Lransposlcln o
reseccln secclones del lnLesLlno delaado cuando parLe de un enfoque de equlpo compleLo puede ser un
LraLamlenLo para ba[ar de peso efecLlvo para la obesldad severa v las dlrecLrlces naclonales de apovo a su
conslderacln para la aenLe con dlabeLes Llpo 2 que Llenen lndlce de masa corporal superlor a 33 ka / m 2 La clruala
barlLrlca ha demosLrado para conduclr a la normallzacln o LoLal cerca de la alucemla en 3393 de los paclenLes
con dlabeLes Llpo 2 dependlendo del procedlmlenLo qulruralco un meLaanllsls de esLudlos de la clruala barlLrlca
parLlclpacln de 3188 paclenLes con dlabeLes lnform que el 78 experlmenLaron una remlsln de la dlabeLes
(normallzacln de los nlveles de alucosa en la sanare en la falLa de medlcamenLos) v que las Lasas de remlsln se
manLuvleron en los esLudlos que Luvleron un seaulmlenLo superlor a 2 anos ( 177 ) Las Lasas de remlsln Llenden a
ser menores con los procedlmlenLos que slo conLraen el esLmaao v ms con los que las porclones de derlvacln
del lnLesLlno delaado Adems hav una suaerencla de que los procedlmlenLos de bvpass lnLesLlnal puede Lener
efecLos alucemlco que son lndependlenLes de sus efecLos sobre el peso Lal vez con el e[e de la lncreLlna

un ensavo conLrolado aleaLorlzado se compar la banda asLrlca a[usLable a las me[ores dlsponlbles esLllo de vlda
v la Lerapla medlca en paclenLes con dlabeLes Llpo 2 dlaanosLlcada a menos de 2 anos anLes de la aleaLorlzacln v el
lMC 3040 ka / m 2 ( 178 ) Ln esLe ensavo el 73 de los paclenLes LraLados qulruralcamenLe loarado la remlsln
de su dlabeLes en comparacln con el 13 de los paclenLes LraLados medlcamenLe Ll ulLlmo arupo perdl slo el
17 del peso corporal lo que sualere que la Lerapla no era pLlma Ln aeneral el [ulclo habla 60 su[eLos v slo 13
Lenlan un lMC lnferlor a 33 ka / m 2 lo que hace dlflcll aenerallzar esLos resulLados ampllamenLe a los paclenLes
dlabeLlcos que son menos severamenLe obesos o con una mavor duracln de la dlabeLes Ln un reclenLe esLudlo ms
que parLlclparon 110 paclenLes con dlabeLes Llpo 2 v un lMC medlo de 47 ka / m 2 8ouxen? bvpass asLrlco
resulL en una perdlda promedlo de exceso de peso de 63 a 1 ano v 84 a los 2 anos ( 179 )

La clruala barlLrlca es cosLoso en el corLo plazo v Llene alaunos rlesaos Las Lasas de morbllldad v la morLalldad
dlrecLamenLe relaclonada con la clruala se han reducldo conslderablemenLe en los ulLlmos anos con el dla de las
Lasas de morLalldad30 va 028 slmllares a los de la coleclsLecLomla laparoscplca ( 180 ) Se reflere a ms larao
plazo lncluven deflclenclas de vlLamlnas v mlnerales osLeoporosls v aunque a menudo la hlpoalucemla arave
lnfrecuenLe de la hlpersecrecln de lnsullna Los esLudlos de cohorLe para LraLar de seaulr su[eLos sualeren que el
procedlmlenLo puede reduclr el plazo de las Lasas de morLalldadva ( 181 ) v es razonable posLular que es poslble
que recuperar los cosLes a larao plazo 8eclenLes anllsls reLrospecLlvos v esLudlos de modellzacln sualeren que
esLos procedlmlenLos pueden ser renLables sl se consldera la reduccln en la posLerlor aLencln de los cosLos de
salud ( 182 184 ) Sln embarao los esLudlos de los mecanlsmos de me[ora de la alucemla v beneflclos a larao plazo v
los rlesaos de la clruala barlLrlca en personas con dlabeLes Llpo 2 especlalmenLe aquellos que no se ve muv obesos
se requleren ensavos blen dlsenados cllnlca medlca v esLllo de vlda con un LraLamlenLo pLlmo de la dlabeLes v los
facLores de rlesao cardlovascular como el comparador

M Inmun|zac|n
kecomendac|ones
AnualmenLe proporclonar una vacuna conLra la lnfluenza a Lodos los paclenLes dlabeLlcos por lo menos 6 meses de
edad (C)

AdmlnlsLrar la vacuna pollsacrlda neumocclca a Lodos los paclenLes dlabeLlcos 2 anos de edad una revacunacln
de una sola vez se recomlenda para las personas de 64 anos de edad prevlamenLe lnmunlzados cuando eran
menores de 63 anos de edad sl la vacuna se admlnlsLr hace 3 anos CLras lndlcaclones para la vacunacln repeLlr
lncluven el slndrome nefrLlco lnsuflclencla renal crnlca v oLros esLados de lnmunodepresln como despues del
LrasplanLe (C)

La lnfluenza v la neumonla son prevenlr las enfermedades lnfecclosas comunes asoclados con una alLa morLalldad v
morbllldad en anclanos v en personas con enfermedades crnlcas Aunque hav pocos esLudlos lnformar de la
morbllldad v la morLalldad de la arlpe v la neumonla neumocclca especlflcamenLe en personas con dlabeLes los
esLudlos observaclonales de los paclenLes con una varledad de enfermedades crnlcas como la dlabeLes
demuesLran que esLas condlclones se asoclan con un aumenLo en las hosplLallzaclones por lnfluenza v sus
compllcaclones Las personas con dlabeLes pueden Lener un mavor rlesao de la forma de lnfeccln neumocclca
bacLerlemlca v se ha lnformado que Llenen un alLo rlesao de bacLerlemla nosocomlal que Llene una Lasa de
morLalldad de hasLa el 30 ( 183 )

vacunas seauras v eflcaces dlsponlbles que pueden reduclr el rlesao de compllcaclones araves de esLas
enfermedades ( 186 187 ) Ln un conLrol de serles de casos la vacuna conLra la arlpe ha demosLrado reduclr
relaclonados lnareso al hosplLaldlabeLes hasLa en un 79 duranLe las epldemlas de arlpe ( 186 ) Pav pruebas
suflclenLes para apovar que las personas con dlabeLes Llenen serolalcas apropladas v respuesLas cllnlcas a esLas
vacunas Los CenLros para el ConLrol v revencln de Lnfermedades (CuC) ComlLe Asesor sobre rcLlcas de
lnmunlzacln recomlenda vacunas conLra la lnfluenza v neumococo para Lodos los lndlvlduos con dlabeLes (
hLLp//wwwcdcaov/vacclnes/recs/ )

Seccln anLerlor
Seccln slaulenLe
vl 8LvLnClCn ? MAnL!C uL LA ulA8L1LS CCMLlCAClCnLS

A LCV
La LCv es la prlnclpal causa de morbllldad v morLalldad para las personas con dlabeLes v el mavor conLrlbuvenLe a
los cosLos dlrecLos e lndlrecLos de la dlabeLes Las condlclones comunes que coexlsLe con la dlabeLes Llpo 2 (por
e[emplo la hlperLensln v dlsllpldemla) son facLores de rlesao claro de enfermedad cardlovascular v la dlabeLes se
conflere un rlesao lndependlenLe numerosos esLudlos han demosLrado la eflcacla del conLrol de los facLores
lndlvlduales de rlesao cardlovascular en la prevencln o dlsmlnucln de LCv en personas con dlabeLes Crandes
beneflclos se observan cuando los facLores de rlesao mulLlples se LraLan a nlvel mundlal ( 188 189 ) 8lesao de
enfermedad cardlaca coronarla (CPu) v de enfermedad cardlovascular en aeneral se puede esLlmar medlanLe
meLodos mulLlvarlables facLor de rlesao v esLa esLraLeala puede ser convenlenLe llevar a cabo en paclenLes adulLos
anLes de lnsLlLulr la Lerapla prevenLlva

n|pertens|n / contro| de |a pres|n arter|a|
8ecomendaclones
ueLeccln v dlaansLlco
La presln arLerlal se debe medlr en cada vlslLa de ruLlna de la dlabeLes Los paclenLes que se encuenLran a Lener
presln arLerlal slsLllca 130 mm Pa o presln arLerlal dlasLllca 80 mmPa debe Lener la presln arLerlal
conflrmada en un dla dlferenLe 8eplLa la presln arLerlal slsLllca 130 mm Pa o presln arLerlal dlasLllca 80
mmPa conflrma un dlaansLlco de la hlperLensln (C)

Cb[et|vos
un ob[eLlvo de presln arLerlal slsLllca 130 mmPa es aproplado para la mavorla de los paclenLes con dlabeLes (C)

Con base en las caracLerlsLlcas del paclenLe v respuesLa al LraLamlenLo mavor o menor presln arLerlal slsLllca
ob[eLlvos puede ser aproplado (8)

Los paclenLes con dlabeLes deben ser LraLados con una presln arLerlal dlasLllca 80 mmPa (8)

1ratam|ento
Los paclenLes con una presln arLerlal slsLllca de 130139 mmPa o una presln arLerlal dlasLllca de 8089 mmPa se
puede admlnlsLrar la Lerapla de su esLllo de vlda para un mxlmo de 3 meses v lueao sl los ob[eLlvos no se loaran
ser LraLados con la adlcln de aaenLes farmacolalcos (L)

Los paclenLes con hlperLensln ms severa (presln arLerlal slsLllca 140 o presln arLerlal dlasLllca 90 mmPa) al
momenLo del dlaansLlco o el seaulmlenLo debe reclblr Lerapla farmacolalca adems de la Lerapla de esLllo de vlda
(A)

La Lerapla para la hlperLensln esLllo de vlda se compone de la perdlda de peso en caso de sobrepeso Lnfoques
uleLeLlcos para ueLener la PlperLensln (uASP) paLrn dleLeLlco de esLllo como la reduccln de sodlo v aumenLar la
lnaesLa de poLaslo reduclr el consumo de alcohol v aumenLo de la acLlvldad flslca (8)

LraLamlenLo farmacolalco para los paclenLes con dlabeLes v la hlperLensln debe ser con un realmen que lncluve un
lnhlbldor de la LCA o un 88A Sl una clase no se Lolera el oLro debe ser susLlLuldo Sl es necesarlo para loarar los
ob[eLlvos de presln arLerlal un dlureLlco de Llazlda debe anadlrse a los que Llenen una Lasa de fllLracln alomerular
esLlmada (eCl8) (ver ms aba[o) 30 ml/mln/173 m 2 v un dlureLlco de asa para aquellos con una 1lC 30 ml / mln
/ 173 m 2 (C)

una Lerapla mulLlple de droaas (dos o ms aaenLes a dosls mxlma) aeneralmenLe se requlere para alcanzar las
meLas de presln arLerlal (8)

Sl los lnhlbldores de la LCA A8A ll o dlureLlcos se uLlllzan la funcln renal v los nlveles serlcos de poLaslo deben ser
conLrolados (L)

Ln paclenLes embarazadas con dlabeLes v la hlperLensln crnlca la sanare meLas ob[eLlvo de presln de 110
129/6379 mmPa se sualere en el lnLeres de la salud maLerna a larao plazo v reduclr al mlnlmo reLraso del
creclmlenLo feLal lnhlbldores de la LCA v los A8A ll esLn conLralndlcados duranLe el embarazo (L)

La hlperLensln es una comorbllldad comun de la dlabeLes que afecLan a la mavorla de los paclenLes con una
prevalencla seaun el Llpo de dlabeLes la edad la obesldad v el orlaen eLnlco La hlperLensln es un lmporLanLe
facLor de rlesao LanLo para enfermedades cardlovasculares v las compllcaclones mlcrovasculares Ln la dlabeLes Llpo
1 la hlperLensln es a menudo el resulLado de la nefropaLla subvacenLe mlenLras que en la dlabeLes Llpo 2 por lo
aeneral coexlsLe con oLros facLores de rlesao cardlomeLabllco

Detecc|n y d|agnst|co
La medlcln de la presln arLerlal en la oflclna debe ser reallzada por una persona capaclLada v deben seaulr los
llneamlenLos esLablecldos para los lndlvlduos no dlabeLlcos la medlcln en la poslcln senLada con los ples en el
suelo v el brazo apovado a nlvel del corazn despues de 3 mlnuLos de descanso Ll Lamano del brazaleLe debe ser
aproplado para la clrcunferencla del brazo superlor Los valores elevados se debe conflrmar en un dla dlferenLe
uebldo a la slnerala claros rlesaos de la hlperLensln v la dlabeLes el dlaansLlco de corLe para el dlaansLlco de la
hlperLensln es menor en personas con dlabeLes (presln arLerlal 130/80) que aquellos sln dlabeLes (presln
arLerlal de 140/90 mmPa) ( 190 )