DOLOR TORCICO

INTRODUCCIN
El problema del diagnstico diferencial del dolor torcico es muy complejo, pues son
innumerables las causas que pueden provocarlo, y muchas de ellas con manifestaciones
clnicas similares. Ocurre tambin que rganos extratorcicos nos dan clnica torcica y
rganos torcicos pueden dar dolor irradiado o referido a sitios lejanos. Adems, para su
identificacin y diagnstico diferencial, contamos tan solo con la historia clnica, y
pruebas complementarias bsicas como son la Rx de trax, el EKG y determinaciones
analticas.
Lo ms importante es identificar el dolor torcico que puede entraar peligro para la
vida del paciente.
-Las causas potencialmente mortales de dolor torcico son principalmente:
-Patologa coronaria.
-Diseccin artica.
-Pericarditis-taponamiento cardiaco.
-Neumotrax a tensin.
-TEP.
-Volet costal.
-Perforacin esofgica.
-Los sntomas y signos que indican gravedad son:
-Disnea.
-Sncope.
-Signos de bajo gasto cardiaco.
-Hipo o hipertensin arterial.
-Sintomatologa vegetativa.
-Alteraciones graves del ritmo cardiaco.
A continuacin sealaremos la sistemtica a seguir ante un dolor torcico, analizaremos
las caractersticas principales de los dolores torcicos potencialmente mortales y nos
referiremos brevemente al resto.
SISTEMTICA
-Anamnesis: Adems de la general, es importante recabar la mxima informacin
posible sobre el dolor: hora de comienzo, localizacin e irradiacin, calidad del dolor
(opresivo, punzante, urente), intensidad, desencadenantes y atenuantes, sntomas
acompaantes
-Exploracin fsica: Inspeccin del trax (movilidad, heridas, lesiones cutneas),
palpacin (puntos dolorosos, fracturas costales), percusin (matidez, timpanismo) y
auscultacin cardio-pulmorar (en busca de ruidos patolgicos, roces, abolicin del
murmullo vesicular).
Es imprescindible la exploracin abdominal en busca de patologa que se pueda irradiar
al trax.
-Pruebas complementarias: Analtica (hemograma, bioqumica con D-dmero y enzimas
cardiacas si se precisan); EKG; Rx trax.
Para el diagnstico definitivo de muchas de estas patologas puede ser necesaria la
realizacin de otras pruebas (Ecocardio, TAC, gammagrafa de ventilacin
perfusin), que se realizarn ante una sospecha fundada y nunca de entrada.
DOLOR CORONARIO
El dolor torcico de perfil coronario es la forma principal de presentacin de la
patologa coronaria e incluye a la angina, tanto estable como inestable y al IAM, tanto
transmural como no q. Daremos las claves para el diagnstico sindrmico de la

patologa coronaria excediendo a este captulo un diagnstico diferencial de sus diversas

causas.
-Caractersticas del dolor: Retroesternal, opresivo, el enfermo lo describe como mano en
garra o puo cerrado. En ocasiones puede ser descrito como quemazn,
dolorimiento, calambre... Las irradiaciones tpicas son a brazo izquierdo, mandbula
y espalda, aunque en general puede afectar a cualquier lugar desde ombligo hasta
mandbula.
Los dolores que se localizan a punta de dedo, que varan con los movimientos
respiratorios o se reproducen con la palpacin no suelen ser coronarios.
En ancianos y diabticos el sndrome coronario agudo (SCA), puede cursar sin dolor,
con disnea, sncope, alteraciones gastrointestinales... son los llamados equivalentes
anginosos.
El dolor del IAM es ms intenso y prolongado que el de la angina.
-Clnica acompaante: Vegetativa (sudoracin fra, nauseas, vmitos...), aparte de la
clnica cardiolgica que produzca. La coexistencia de claudicacin intermitente o la
ausencia de pulsos en extremidades inferiores indica arteriosclerosis a otros niveles y
hace ms probable, en caso de duda, que el dolor sea coronario.
-Exploracin fsica: Valorar siempre la estabilidad hemodinmica. Descartar siempre la
existencia de insuficiencia cardiaca. Buscar siempre soplo de insuficiencia mitral y
tercer ruido.
-Pruebas complementarias:
-EKG: Es una prueba prioritaria ante cualquier dolor torcico aunque hay que tener
en cuenta que numerosas patologas dan alteraciones en el EKG similares a las
coronarias y que un EKG normal no descarta cardiopata isqumica.
C A M B IO S E .C .G .

IS Q U E M IA

L E S I N M IO C R D IC A

N E C R O S IS M IO C R D IC A

S U B E N D O C R D IC A
O n d a T a lt a , p ic u d a y s im t r ic a

S U B E N D O C R D IC A
D e p r e s i n h o r iz o n t a l y d e s c e n d e n t e
d e l s e g m e n to S T .

IN F A R T O T R A N S M U R A L ( Q )
O n d a Q p a t o l g ic a s
> 0 ,0 4 s e g
>25% onda R

S U B E P IC R D IC A
O n d a s T n e g a t iv a s y s im t r ic a s
o a p la n a d a s

S U B E P IC R D IC A
A s c e n s o l o c a l iz a d o d e l
s e g m e n to S T

IN F A R T O N O Q
A lt e r a c i o n e s e n S T - T
M o v im i e n t o b i o q u m i c o .

El 25% de los IAM cursan con EKG normal y el 50% de los enfermos con
coronariopata tienen un EKG basal normal.
-Analtica: Aparte del hemograma y de determinaciones bioqumicas bsicas
contamos con las enzimas cardiacas: Mioglobina, CK, CKMB y troponinas.
La primera enzima que se eleva es la mioglobina, la ms especfica es la troponina.
Las enzimas tardan un tiempo en elevarse tras el inicio del dolor; un error frecuente
es el no esperar el periodo ventana. La mioglobina ya est elevada a las 2 horas; la
CK, CKMB y troponina tardan 4-6 horas.
Sealar que las enzimas altas indican necrosis, esto es, dentro de los dolores
coronarios los infartos. Por lo tanto, enzimas normales estn presentes en las anginas
tanto estables como inestables. Adems hay patologas que pueden elevar las
enzimas cardiacas como las pericarditis o las miocarditis.

En caso de duda diagnstica la determinacin seriada de EKG y enzimas puede ser

til. Ante la sospecha de IAM no sacar gasometra arterial pues, si se realiza
fibrinolisis, hay riesgo de sangrado en la zona de la puncin.
DISECCIN DE AORTA
Ocurre generalmente en pacientes mayores de 40 aos y con historia de HTA, o bien en
jvenes con sndrome de Marfan.
-Caractersticas del dolor: Dolor sbito, desgarrante o lacerante, con sensacin de
muerte inminente. La localizacin del dolor depende del lugar de la diseccin, si es de
la aorta ascendente en la regin centrotorcica o interescapular, si afecta a la aorta
descendente se centra en la espalda y regin abdominal. Es caracterstica la migracin
del dolor a medida que avanza la diseccin.
-Clnica acompaante: Vegetativa, sncope, isquemia visceral (miocrdica, cerebral,
extremidades, intestinal, renal), shock (si rotura), taponamiento cardiaco (si rotura a
pericardio) y de insuficiencia artica aguda.
-Exploracin fsica: En busca de sus complicaciones como son la insuficiencia artica,
dficit neurolgico, taponamiento, ausencia de pulsos
-Pruebas complementarias: Analtica normal; el EKG suele ser normal; en la Rx de
trax ensanchamiento mediastnico y si est complicado cardiomegalia, derrame
pleural Para el diagnstico definitivo se necesitar realizar un ecocardiograma
transesofgico o un angio-TAC.
-Tratamiento: En las disecciones tipo A, o con afectacin de aorta ascendente, ciruga
urgente; en el resto, tratamiento conservador si no estn complicadas.
PERICARDITIS-TAPONAMIENTO CARDIACO
Aunque consideramos las dos patologas de forma conjunta, pues lo que nos
encontramos es un individuo con dolor de caractersticas pericardticas, la pericarditis
es slo una de las causas de taponamiento. Otras son, por ejemplo, traumas cardiacos,
rotura artica
-Caractersticas del dolor: El dolor pericardtico suele ser retroesternal o precordial.
Puede ser similar al coronario aunque con caractersticas pleurticas (aumenta con la
tos, los movimientos respiratorios, la deglucin y vara con la postura). Un signo
patognomnico pero raro es la aparicin de dolor sincrnico con los latidos.
El dolor empeora con el decbito supino y mejora al sentarse y al inclinarse hacia
adelante.
-Clnica acompaante: Infecciones respiratorias de vas altas, fiebre y artromialgias en
el caso de pericarditis vricas. Otras causas de pericarditis son conectivopatas y
neoplasias.
-Exploracin fsica: Buscar roce pericrdico en la auscultacin y signos de
taponamiento cardiaco ( hipotensin, ingurgitacin yugular, tonos cardiacos inaudibles
y bajos voltajes en el EKG). Un signo caracterstico de taponamiento aunque no
especfico es el pulso paradjico (cada de la TA de ms de 10 mm de Hg con la
inspiracin).
-Pruebas complementarias: Lo ms importante es la elevacin difusa del ST con
concavidad superior en guirnalda. En la Rx de trax existe cardiomegalia si hay
derrame pericrdico Las enzimas pueden estar algo elevadas.
Para el diagnstico definitivo puede ser necesaria la realizacin de ecocardiografa y su
tratamiento es la pericardiocentesis urgente.
PERFORACIN ESOFGICA
-Caractersticas del dolor: Las terminaciones nerviosas que inervan el esfago y el
corazn van a los mismos segmentos espinales; por lo cual son los dolores torcicos de
caractersticas ms parecidas. El dolor esofgico es retroesternal, se puede irradiar a

hombros, brazos o cuello como el coronario. El problema se complica, pues el 50% de

los pacientes con cardiopata isqumica tienen tambin trastornos esofgicos.
-Clnica acompaante: Reflujo, ardor, odinofagia. La coexistencia de dolor torcico
agudo, vmitos y enfisema subcutneo (trada de Mackler) es indicativa de perforacin
esofgica.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Se suele presentar en enfermos con TVP, encamados, postoperados... El TEP cursa sin
dolor en el 20% de los casos.
-Caractersticas del dolor:
-Si el TEP es perifrico el dolor es pleurtico.
-Si el TEP es central (masivo) el dolor es similar a la angina por disminucin del
aporte de oxgeno al miocardio y distensin de la raz de la arteria pulmonar.
-Clnica acompaante: Disnea, taquipnea, roce pleural, hemoptisis y si el TEP es
importante sncope.
-Pruebas complementarias:
-Rx trax: Normal, aunque puede aparecer la llamada joroba de Hampton (zona
perifrica de mayor densidad y con forma de cua) que indica infarto pulmonar.
-EKG: Alteraciones a menudo transitorias y que consisten en bloqueo de rama
derecha, crecimiento de la aurcula derecha y desplazamiento a la derecha del
QRS.
-Analtica: Elevacin del D-dmero, de alta sensibilidad pero baja especificidad.
-Eco-doppler venosa de EEII, para estudiar la existencia de TVP. En caso de duda
diagnstica la coexistencia de TVP apoya el diagnstico.
Para el diagnstico de certeza se emplean la gammagrafa de
ventilacin/perfusin, el TAC helicoidal...
NEUMOTRAX A TENSIN
-Caractersticas del dolor: El dolor es de caractersticas pleurticas, lateral en el
hemitrax afecto. El paciente lo suele describir como cortante. Si el neumotrax es a
tensin se suele acompaar de disnea, y de inestabilidad hemodinmica por
desplazamiento del corazn y los grandes vasos y compresin del pulmn contralateral.
-Exploracin: Movilidad disminuida del hemitrax afecto, timpanismo a la percusin,
disminucin del murmullo vesicular, y en ocasiones enfisema subcutneo.
-Pruebas complementarias: Rx de trax: Aire en el espacio pleural. Si el neumotrax es
pequeo pedir placas en espiracin. En los casos de neumotrax a tensin existe
desplazamiento de la traquea contralateral.
El tratamiento de los neumotrax si tienen un tamao importante o si son a tensin es la
colocacin de un tubo de trax.
VOLET COSTAL
La causa son fracturas costales mltiples que causan un movimiento paradjico de la
pared costal durante la respiracin.
No es difcil de diagnosticar. Hay un antecedente traumtico y en la Rx de trax vemos
fracturas costales mltiples.
OTRAS CAUSAS
Hay innumerables causas de dolor torcico. A continuacin enumeraremos las ms
importantes.
-Cardiovasculares: Taquiarritmias y bradiarritmias; valvulopata artica; prolapso de la
vlvula mitral; estenosis mitral; miocardiopata hipertrfica; sndrome postinfarto de
miocardio; sndrome de Mondor (tromboflebitis superficial de las venas intercostales);
HTA grave; anemia grave.

-Pleuropulmonares: Neumomediastino; pleurodinia y pleuritis; hipertensin pulmonar

grave; neumona; hipoxemia grave; traqueobronquitis; procesos mediastnicos.
-Digestivas: Patologa esofgica (espasmo, reflujo, esofagitis, hernia hiatal...); ulcus
pptico; pancreatitis; patologa biliar; sndrome del ngulo esplnico.
-Osteomuscular: Costocondritis o sndrome de Tietze; hernia discal cervical o torcica;
trastornos articulares; sndrome del plexo braquial; espasmo muscular y fibrositis;
traumatismo.
-Otras: Crisis de angustia; herpes zoster intercostal; tumores...