Anestsicos locales

Sustancias que inhiben en forma transitoria la produccin y conduccin del estmulo nervioso en cualquier membrana excitable: -Axn. -Sinapsis SNC. -Tejido exitoconductor del corazn. -Unin neurotransmisor. Tienen un efecto reversible y limitado en el tiempo. Una vez pasado su efecto el tejido vuelve 100% a su normalidad. Hay otros frmacos similares a los AL, pero stos ejercen una accin sostenida en el tiempo, dejando patologas y/o daos, como por ejemplo: -Alcohol. -Fenoles. *Historia: -Hojas de coca (erithroxyconcoca) los indios masticaban stas hojas de coca, y al hacerlo perdan la sensibilidad de la lengua y mucosa de la cavidad oral. -1860 Nieman descubre el principio activo de las hojas de coca la cocana. -1884 se comienza a utilizar la cocana en la clnica: -Koller (oftalmologa). -Hall (odontologa). Ms tarde se vio que adems de ser anestsico local, la cocana tena propiedades adictivas. La cocana es un ster de Ac. Benzoico, se buscaron sustancias que tambin fueran steres para obtener efectos anestsicos locales derivados.

*Tipos de derivados:

1. Anestsicos Locales derivados de steres:

1890 1905 Benzocana Procana Clorpocana Propoxicana Tetracana Proparacna Al poco soluble AL derivado de ster (prototipo)

Uso en anestesia tpica Uso en oftal. y anestesia tpica

2. Amidas:
1943 Lidocana Mepivacana Prilocana Etidocana Bupivacana Ropivacana Prototipo.

Derivada de Lidocana. Derivadasde Mepivacana. Derivadasde Mepivacana.

*Estructura qumica de Procna y Lidocana (prototipos de cada grupo): 1.-Ncleo acromtico parte lipoflica y le da a los AL la propiedad de atravesar mb. 2.-Cadena intermedia se une al ncleo acromtico por un ster/amida. Le confiere al AL: -Faramcocintica. -Reacciones adversas. -Permite clasificar en ster o amida. 3.-Amina terminal da propiedad hidroflica, es decir, de formar solucin. Puede ser 2 o 3. Hay AL que no la tienen como la Benzocana (np tiene amina terminal). *Mecanismo de accin de A.L.: -El mecanismo normal para desencadenar un potencial de accin es el siguiente: la permeabilidad del in Na positivo desencadena potencial de accin. -Los AL actan en canal inico impidiendo la permeabilidad del in sodio por el canal inico, para ello entra a la membrana unindose a receptores dentro del canal del ion sodio.

*Estado fsico de los AL: -Los AL son base dbiles (inestables e insolubles) que se unen a HCL (clorhidratos) quienes son estables y solubles: B + HCL BH sal
+

+ Cl

Constante de disociacin inica = 7.9 a pH 7.9 el 50% est ionizado y el otro 50% est sin carga. pH - Pka = log base sin carga Forma catinica A pH 7.4 B > BH A pH 6.9 B < BH
+ +

Slo la porcin no ionizada es capaz de atravesar membranas para ejerces su accin.

Extracelular pH =7,4

BH

H + Na+ B

Intracelular pH=6,9

BH

= bicapalipdica.

-Normalmente:

Al depositar un AL en extracelular penetra por la mb slo la porcin no ionizada, llega al compartimento intracelular, donde hay menor pH que en extracelular, por lo tanto aumenta la porcin ionizada dentro de celula, esta porcin ejerce su efecto de AL unindose a Receptores dentro del canal ionico de sodio.

-En forma poco comn:

1.-Cuando el AL aumenta su concentracin puede modificar la membrana en forma fsica alterando los lpidos de la mb. y el receptor impide que se abra el canal. Ej: Benzocana. 2.-El AL obtura o tapan el canal por fuera o por dentro. Ej: Tetrodotoxina. *Canales inicos (receptor de Na): -Subunidad beta 1. -Subunidad beta 2. -Subunidad alfa tiene 4 dominios, cada uno formado por 6 segmentos. En el segmento 6 del dominio 4 es el sitio de unin de los AL. El dominio 4 es sensible a voltaje. Al administrar un AL se une al receptor (seg. 6 del dominio 4) y se desencadenan eventos electrofisiolgicos: -Disminuye al permeabilidad del Na. -Aumenta el umbral de exitacin la mb. se depolarizar con un voltaje distinto. -Disminuye la velocidad de depolarizacin del potencial de accin: porque al unirse el AL a receptor disminuye de la permeabilidad del Na, -Disminuye la amplitud del potencial de accin -Si comparamos entre 2 potenciales de accin, el perodo refractario relativo va a ser mayor, es decir, va a haber ms tiempo entre un potencial y otro. *El bloqueo nervioso depende de:

1.-Las propiedades fsico-qumicas del AL

-Tamao de la molcula a menor tamao ms rpido el bloqueo. -PKa (similar a pH 7.4) mientras menor ms rpido. -Unin a protenas plasmticas a mayor unin, mayor duracin del efecto. Ej: Bupivacana. -Liposolubilidad mientras mayor sea, mayor ser la potencia del efecto.

fibra nerviosa, ms rpido ser el bloqueo. Ej: fibras de dolor con AL lo primero que desaparece es el dolor. Fibras nerviosas ordenadas de menor a mayor tamao (de mayor a menor rapidez de bloqueo): -Fibras de dolor y simpticas. -Fibras de temperatura primero las de fro, luego las de calor. -Tacto. -Presin. -Motoras.

2.-La fibra nerviosa mientras ms pequea y sin mielina sea la

La recuperacin es al inverso primero cesa el efecto en las motoras y al final las de dolor y simpticas. Hay veces en que un las fibras de dolor van por dentro de fibras motoras, en estos casos el AL demora ms en actuar sobre la fibras de dolor, por lo tanto se anestasian las motoras primero.

F. de dolor F. motoras

Hay ciertos A.L. capaces de realizar un Bloqueo Diferencial.

Aquellos Al que tienen afinidad por 1 tipo de fibras son capaces de hacer un bloqueo diferencial. -Bupivacana preferencia por f. Sensitivas. -Etidocana preferencia por f. Motoras.

Bloqueo diferencial:

 Farmacocintica de los AL:

-Va de administracin
Se administran en forma parenteral.

-Absorcin

Se absorben rpidamente ya que todo AL es vasodilatador a excepcin de la cocana, la cual es un vasoconstrictor. Hay AL que tienen efectos tpicos sobre las mucosas, no en piel, ya que no anatesian la capa crnea de la piel (atraviesan piel intacta slo cuando est inflamada): -Lidocana. -Benzocana (slo efecto tpico). -Tetracana.

-Distribucin

Atraviesan la BHE (barrera hamoencaflica) y la placenta. La Bupivacana es la que tiene mayor capacidad de unirse a protenas plasmticas, por lo tanto tiene menor capacidad de atravesar la placenta se administra durante el embarazo.

-Biotransformacin

-steres se inactivan en el plasma mediante estearasas inespecficas, en forma rpida por: -Volumen del plasma. -Son inactivados por enz. Inespecficas.

-Amidas son inactivadas en el hgado por sistema microsomal oxidante. Es ms lento y ms complejo. *Clasificacin de acuerdo a su actividad anestsica (clnica): 1.-AL de baja potencia y corta duracin (20 40 min) -Procana. -Colrprocana. -Propoxicana. 2.-De potencia y duracin intermedia (1 3 hrs.) mayor uso en odontologa -Lidocana. -Mepivacana. -Prilocana a dosis muy altas produce toxicidad.

3.-De lata potencia y larga duracin (4 8 hrs.) -Tetracana tpico en odontologa. -Bupivacana. -Etidocana. -Ropivacana. -Los ltimos 3 se pueden usar en ciruga, pero tienen una duracin muy larga, por lo que se puede reemplazar por analgsicos. -El efecto txico es una exacerbacin del efecto farmacolgico. *Problemas en el uso clnico de los A.L:

1.-Cuando se administran AL en territorios inflamados o infectados En tejidos inflamados elegir AL con pKa bajo porque

cuando hay inflamacin el pH es menor. Cuando hay inflamacin el AL no va a tener efecto local, pasa todo el AL a la sangre efecto sistmico. En casos de inflamacin usar tcnica troncular. pH en AL: Procana (PKa 8.9) BH+ - B 32 : 1 126 : 1 Lidocana (pKa 7.8) BH+ - B 254 : 1 10 : 1

PH 7.4 PH 6.9

2.-Cuando tienen accin en otras membranas excitables (exitoconductoras, etc) efecto sistmico, producido mediante vasos
sanguneos de la mucosa de la zona donde administramos. *Los efectos sistmicos se logran con: -Infiltracin repetidas. -Mucho AL. -Inyeccin intravascular accidental. -Aplicacin tpica no controlada. Ej: spray en paladar (muy irrigado). *Efecto sistmico en: -Unin neuromuscular no influye. -Sistema nervioso central exitatorio (inhibe sinapsis). -Sistema cardiovascular depresores (porque son vasodilatadores) y depresores de actividad cardaca.

*Efectos sistmicos en SNC: (concentracin plasmtica de lidocana) -0.5 4 ug/ml sensacin de cabeza vaca, aturdimiento, desorientacin, entorpecimiento de la lengua. -4 7.5 ug/ml zumbido de odos, verborrea, escalofro, tics en cara y extremidades, temblores, convulsiones tronco-cnicas. -Ms de 7.5 ug/ml sedacin, prdida de conciencia, depresin respuesta, muerte. -Para prevenir estos efectos, dar previo a la administracin de A.L, Diazepan, si el primer efecto ya aparece darlo de manera intravenosa. *Efectos en sistema cardiovascular: (concentracin en plasma de lidocana) -2 5 ug/ml efecto antiarrtmico. -5 10 ug/ml enlentece velocidad de conduccin, bradicardia, disminucin de la contractilidad del miocardio, hipotensin moderada, vasodilatacin perifrica. -Ms de 10 ug/ml bloqueo aurculo-ventricular, depresin marcada contractilidad, cada brusca de la presin arterial, colapso cardiovascular.

Importancia clnica de los A.L:

-1 tubo carpule de lidocna al 3 % 54 mg en 1.8 ml. -1 tubo completo intravascular 10.8 ug/ml. *Composicin de 1 tubo carpule: Anestsico local Vasoconstrictor Preservante Antioxidante Corrector de osmolaridad Estabilizador de pH c.s.p. 2% 3% Si No Metilparabeno, otros Bisulfito de sodio Cloruro de Na Solucin tampn Agua destilada

Los AL se asocian a vasocontrictores para que permanezcan ms tiempo en la zona.

*Propiedades de los AL asociados a vasocontrictores: -Menor toxicidad sist. permanece ms tiempo en tejido suceptible. Disminuye la concentracin de AL. -Anestesia profunda y prolongada. -Disminuye microhemorragia Contrarresta efecto vasodilatador

Frmacos vasocontrictores:

Se usan aminas adrenrgicas: -Alfa se usan porque actan en vasos. -Alfa y beta no se usan porque actan en vaso y corazn. Alfa Nor-adrenalina Levonordefrina Nordefrina Alfa y beta Adrenalina

1:100.000ml 1:50.000ml 1:40.000ml 1:20.000ml 1:20.000ml 1:10.000ml 1:200.000ml 1:100.000ml

*RAM de los vasoconstrictores: -Locales -Isquemia. lugares poco irrigados como por -Necrosis. ejemplo el paladar. -Generales importantes en pacientes con patologas no controladas como la hipertensin, insuficiencia cardaca y problemas coronarios). -Aumentan la presin arterial. -Taquicardia. La adrenalina aumenta 20 a 40 veces en pacientes con stress. Para evitar la liberacin de adrenalina en paciente con stress, lo sedamos.

*No utilizar vasocontrictores: -Patologas no controladas -Hipertensin severa. -Insuficiencia cardaca congestiva. -Hipertiroidismo. hay liberacin de adrenalina -Diabetes . -By pass tampoco utilizar AL. -Pacientes con antidepresivos tricclicos inhiben captacin de nor-adrenalina aumenta concentracin de nor-adrenalina en la sangre. -Pacientes con beta bloqueadores inespecficos Ejemplo: propanolol. -Cocainmanos libera nor-adrenalina y supersensibiliza receptores.

Poco frecuente. Asociada a AL derivados de steres. Procana metabolito del PABA parecido a metilparabeno y propilparabeno (alergizantes). Asociada a metilparabeno y derivados. Asociada a bisulfito de Sodio (en comidas preparadas y jamn) evitan oxidacin de catecolaminas. *Tipos de hipersensibilidad: -Menores (aceleradas o tardas) hasta 3 das -Eritema. -Rash maculopapular. -Prurito. -Urticarias localizadas. -Mayores (inmediates) hasta 60 min -Hipotensin. -Edema larngeo. -Shock anafilctico. -Broncoespasmo. -Angioedema.

Hipersensibilidad: