Solicitud de Tarjeta de Crdito Datos Personales

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido o De Casada

Cdula de Identidad / Pasaporte

V E

Sexo F M Soltero(a) Lugar de Nacimiento Casado(a)

Estado Civil Divorciado(a) Fecha de Nacimiento Viudo(a) Concubino(a)

N de Hijos

Carga Familiar

Nacionalidad

Si es Naturalizado, N. Cdula Anterior

Tiempo en el pas

Nmero de Celular

Correo Electrnico Bsica Profesin

Grado de Instruccin Universitaria Postgrado

Actividad u Oficio

Datos del Cnyuge

Nombres Apellidos Cdula de Identidad / Pasaporte
V E

Nmero de Celular

Nmero de Telfono Fijo

Trabaja Si No

Empresa donde Trabaja

Nmero de Telfono Oficina

Actividad u Oficio

Ingreso Mensual (Bs.)

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin Calle / Carrera / Avenida Edicio / Conjunto / Quinta

N. de Piso / Apartamento / Casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona Postal

Nmero de Telfono Fijo Propia Alquilada

Tipo de Vivienda De un Familiar Hipotecada Otro

Aos en esta Direccin

Cuota Mensual o Alquiler

Posee documentos de la vivenda? Si No

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Actividad Econmica del Solicitante

Relacin Laboral Dependiente Antigedad Independiente Empleado Administracin Pblica Administracin Privada Ingresos Principales Otros Ingresos Empresa donde Trabaja

Cargo que ocupa

Otra Actividad Econmica Si No Especifique:

Empresa Propia Si No

Empresa Registrada Si No

R.I.F.

Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / Carrera / Avenida Edicio / Conjunto / Quinta

N. de Piso / Apartamento / Casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona Postal

Nmero de Telfono 1

Nmero de Telfono 2 / Fax

Datos Trabajo Anterior

Nombre de la Empresa Fecha de Ingreso Fecha de Egreso Nmero de Telfono Fijo

Indique Dos Familiares que no Vivan con Usted

Nombres Apellidos Nmero de Telfono Fijo Nmero de Celular

Referencias Personales
Nombres Apellidos Nmero de Telfono Fijo Nmero de Celular

Referencias de Otras Tarjetas de Crditos

Banco Emisor Nmero de Tarjeta Lmite (Bs.)
Clsica Clsica Dorada Dorada

Tipo de Tarjeta Aprobada

Platinum Platinum MasterCard Black MasterCard Black Visa Signature Visa Signature

Condicin
Titular Titular Adicional Adicional

Antigedad

Referencias Bancarias
Banco Tipo de Cuenta Nmero de Cuenta

FO-VDNE-027-2/12-2010

Crditos con la Banca

Banco Tipo de Crdito
Mensual Mensual Trimestral Trimestral

Forma de Pago
Semestral Semestral Anual Anual Otro Otro

Monto de la Cuota (Bs.)

Saldo Deudor (Bs.)

Relacin de Ingresos y Egresos Mensuales

Concepto Sueldo Libre Ejercicio Alquileres Otros Ingresos Total Ingresos Monto (Bs.) Alquiler o Hipoteca Crdito Automotrz Tarjeta de Crdito Otros Egresos Total Egresos Concepto Monto (Bs.)

Balance Personal
Activos 1. Bancos 2. Cuentas por Cobrar 3. Activos Fijo 4. Otros Activos 5. Total Activos (1+2+3+4) Al: Monto (Bs.) / / Pasivos y Patrimonios 6. Crditos a Corto Plazo (Menores a 5 aos) 7. Tarjetas de Crdito 8. Crditos a Largo Plazo (Mayor a 5 aos) 9. Total Pasivos (6+7+8) 10. Total Pasivo y Patrimonio (9+10) Monto (Bs.)

Enviar Correspondencia Mensual a

Casa Oficina Correo Electrnico Apartado Postal Casa

Enviar Tarjeta a
Oficina

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

"Yo, titular de la C.I.

C.I. N en caso de error o falsedad en el suministro de la informacin, se considerar nula la presente solicitud con las respectivas consecuencias legales. La informacin que he suministrado y que consta en el presente formulario y sus anexos es verdica, y autorizo expresa e irrevocablemente a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., a consultar y corroborar toda la informacin de mi historial crediticio, capacidad de pago y/o endeudamiento, para valorar mi riesgo crediticio global, acudiendo a las fuentes de informacin adecuadas, en especial a las Centrales de Informacin de Riesgo o cualquier otra. De ser aprobada esta solicitud, la misma quedar sujeta a los trminos y condiciones del contrato de afiliacin de la tarjeta de crdito (franquicias) y Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A.. Por ltimo, bajo fe de juramento, declaro que los fondos empleados para la ejecucin de cualquier operacin con Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A. se originan y utilizarn en operaciones lcitas, con estricto apego a la Legislacin Venezolana y a la del pas donde se remitan o donde provengan. Firma del Solicitante Principal Parentesco del Adicional Sexo F F Firma Adicional 2 M M Edad

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombres Adicional Apellidos Adicional
V E V E

Cdula de Identidad

Firma Adicional 1

Autorizacin de Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito

Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instruccioines: Nmero de Cuenta Saldo a Cargar Mnimo Captado Agencia Evento Promocin Especial Firma del Cliente verificada por: Nombre y Apellido del Funcionario Total Ahorro Nombre de la Agencia / Banca Tipo de Cuenta Corriente

Para uso de la Agencia o Banca Especializada Nmero de Agencia / Banca

Cliente Captado por: Nombre y Apellido del Funcionario

Cdula de Identidad Firma y Sello Recomendacin

Cdula de Identidad Firma y Sello

Decisin Aprobada Franquicia Visa Master Negada Fecha

Para uso de la Unidad de Crdito Lmite (Bs.)

Clsica Dorada

Tipo de Tarjeta Aprobada

Platinum MasterCard Black Visa Signature

Autorizado por

Firma

FO-VDNE-027-2/12-2010