La hemostasia es un sistema fisiolgico que detiene la salida de sangre, al sellar provisionalmente el sitio del dao vascular e iniciar posteriormente

los mecanismos de reparacin. Desde el punto de vista practico la hemostasia se divide en dos fases : Hemostasia Primaria ( Interaccin Vaso Sanguneo-Plaquetas) y Hemostasia Secundaria (Protenas Plasmticas de la Coagulacin).

La hemostasia tiende a conseguir la formacin de un coagulo de resistencia que cierre la solucin de continuidad y detenga la salida de sangre; pero para que sea efectiva depende de unas complejas interacciones entre: Vaso Sanguneo Plaquetas Protenas Plasmticas implicadas en la coagulacin (Factores plasmticos).

El vaso sanguneo participa inicialmente en los mecanismos de hemostasia primaria al interaccionar activamente con las plaquetas en caso de una lesin; sin embargo por otra parte ejerce un dinmico control sobre la hemostasia primaria al impedir que las plaquetas se adhieran a su superficie. El vaso sanguneo consta de tres capas: la intima (endotelio), la media (musculo liso) y la adventicia (tejido conectivo). Todas estas capas participan directamente en la hemostasia.

Las plaquetas son pequeas clulas anucleadas de la sangre perifrica, las cuales circulan en forma de disco y miden aproximadamente de 2 a 4 de dimetro y 0.6 a 1.3 de grosor y su funcin consiste en taponar rpidamente cualquier solucin de continuidad producida en el endotelio vascular, mediante la formacin de acmulos plaquetarios capases de obturar estas lesiones. Se originan en la medula sea a partir de la fragmentacin de citoplasma del megacariocito, por lo que son anucleadas y con una vida media entre 9 y 12 das. Las plaquetas externamente tienen aspecto liso, pero con aberturas de un sistema de canalizaciones membranosas que comunican a toda la plaqueta, semejante a una esponja.

Los factores de coagulacin son todas aquellas protenas originales de la sangre que participan y forman parte del cogulo sanguneo. Son trece los factores de coagulacin, nombrados con nmeros romanos, todos ellos necesitan de cofactores de activacin como el calcio, fosfolpidos. Son esenciales para que se produzca la coagulacin, y su ausencia puede dar lugar a enfermedades graves. A continuacin se presentan dos tablas con los nombres de los factores de acuerdo a su nomenclatura internacional as como clasificacin funcional.

Factor Precalicreina (PK)

Nombre(s) Comn(es) Factor Fletcher

Va Intrnseca

Caracterstica Funciona con el HMWK y el factor XII Co-factor en la activacin de la calicrena y el factor XII, necesario en la activacin del factor XIIa por el factor XI, precursor de la bradicinina (un potente vasodilatador e inductor de la contraccin del msculo liso

Quiningeno de alto peso molecular (HMWK)

Cofactor de activacin al contacto, Fitzgerald, factor Flaujeac Williams

Intrnseca

I II III IV V VI (igual que el Va) VII VIII IX X XI XII XIII

Fibringeno Protrombina Factor tisular Calcio Proacelerina, factor dbil, acelerador (Ac) globulina Acelerina Proconvertina, acelerador de la conversin de la protrombina del suero (SPCA), cotromboplastina Factor A antihemoflico, globulina antihemoflica (AHG) Factor de Navidad, factor B antihemoflico, compuesto de la tromboplastina plasmtica (PTC) Factor Stuart-Prower Antecedente de la tromboplastina plasmtica (PTA) Factor Hageman Protransglutaminasa, factor estabilizante de la fibrina (FSF), fibrinoligasa

Ambas Ambas Extrnseca Ambas Ambas Ambas Extrnseca Intrnseca Intrnseca Ambas Intrnseca Intrnseca Ambas Cofactor protico Este es el Va, una redundancia del Factor V Endopeptidasa con residuos gla Cofactor protico Endopeptidasa con residuos gla Endopeptidasa con residuos gla Endopeptidasa Endopeptidasa Transpeptidasa Contiene el segmento gla de la Nterminal

Proteasas Zimgenos de Serina Factor XII Factor XI Factor IX Factor VII Factor X Factor II Se une al colgeno expuesto en el lugar de la lesin en la pared del vaso, activado por el quiningeno de alto peso molecular y la calicreina Activado por el factor XIIa Activado por el factor XIa en presencia del Ca2+ Activado por la trombina en presencia del Ca2+ Activado en la superficie de plaquetas activadas por un complejo de tenasa y por el factor VIIa en presencia del factor tisular y Ca2+ Activado en la superficie de plaquetas activadas por el complejo protrombinasa Cofactores Activado por la trombina; el factor VIIIa es un cofactor en la activacin del factor X por el factor IXa Activado por la trombina; el factor Va es un cofactor en la activacin de la protrombina por el factor Xa Una glicoprotena de la superficie celular subendotelial que acta de cofactor del factor VII Fibringeno Clivado por la trombina para formar un cogulo de fibrina Actividad Activado por la trombina en presencia del Ca2+; estabiliza el cogulo de fibrina a travs de uniones covalentes Protenas Reguladoras/Otras Asociado con el tejido conectivo subendotelial; sirve como un puente entre la glicoprotena GPIb/IX de las plaquetas y el colgeno Activada a protena Ca por una trombina unida a una trombomodulina; luego degrada a los factores VIIIa y Va Acta como un cofactor de la protena C; ambas protenas contiene residuos gla Protena en la superficie de las clulas endoteliales; se une a la trombina la cual luego activa a la protena C El inhibidor de coagulacin ms importante, controla la actividad de la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa

Factor VIII Factor V Factor III (factor tisular) Factor I Transglutaminasa Factor XIII

Factor von Willebrand Protena C Protena S Trombomodulina Antitrombina III

La fase vascular se inicia inmediatamente despus de la lesin y consiste en la constriccin de arterias y venas en la zona de la lesin, y retraccin de las arterias lesionadas adems del aumento de la presin extravascular por la sangre extravasada de los vasos rotos, ayudando a colapsar los capilares y las venas adyacentes al rea de la lesin. La integridad de la pared del vaso tambin es importante para mantener la fluidez de la sangre, el revestimiento endotelial liso del vaso consiste en una superficie impermeable que en condiciones normales, no activa la adhesin plaquetaria ni la coagulacin. La disrupcin del revestimiento endotelial deja expuestos los tejidos subendoteliales (colgeno y membrana basal) que activan las plaquetas y la coagulacin. Adems las clulas endoteliales liberan difosfato de adenosina (ADP), que induce la adhesin plaquetaria y tromboplastina tisular que activa la coagulacin a travs de la va extrnseca. (1)Las clulas endoteliales adems ejercen funciones metablicas, liberando agentes antitrombticos. El glucocliz, un mucopolisacarido, que reviste la superficie luminar puede estimular la liberacin de antitrombina III (AT-III) que es un anticoagulante fisilogo, la prostaciclina, un vasodilatador e inhibidor de la respuesta plaquetaria, la enzima adenosinadifosfatasa (ADPasa) que degrada el ADP y un activador tisular del plasmingeno (TPA) que activa la fibrinolisis tambin son liberadas por las clulas endoteliales. Adems estas clulas tambin contribuyen con la hemostasia normal y la integridad del vaso mediante la sntesis de colgeno tipo IV, fibronectna y factor de von Willerbrand.

Las funciones de las plaquetas consisten en mantener la integridad vascular,formar un tapn plaquetario para ayudar al control inicial de la hemorragia y estabilizar el tapn plaquetario mediante la intervencin del proceso de la coagulacin. (2)Los tejidos subendoteliales quedan expuestos en el rea de la lesin, y mediante la activacin por contacto, hacen que las plaquetas se adhieran entre s y a los tejidos subendoteliales (FvW/GP-Ib). El ADP liberado por las clulas endoteliales daadas inicia la agregacin plaquetaria (primera ola) y cuando las plaquetas liberan su secrecin, se produce la segunda ola de agregacin. El tapn plaquetario se estabiliza mediante puentes de fibringeno que se convierten en fibrina. El resultado de estos mecanismos es el cogulo de las plaquetas y fibrina adherido al tejido subendotelial. (2)Un producto plaquetario, el tromboxano, es necesario para producir la agregacin plaquetaria. La enzima ciclooxigenasa es clave en el proceso de generar tromboxano. Las clulas endoteliales, mediante un proceso similar generan prostaciclina, que inhibe la agregacin plaquetaria. La aspirina acta como inhibidor de la ciclooxigenasa, provocando una lesin irreversible en las plaquetas.

El proceso de formacin de fibrina (coagulacin) empieza despus de cierto tiempo transcurrido de la lesin hasta que se completa el cogulo de fibrina estable; este tiempo es de 9 a 18 minutos. En este proceso intervienen plaquetas, protenas sanguneas, lpidos e iones. La trombina generada en la superficie de las plaquetas y el fibrinogeno fijado se convierte en fibrina. (1)En la coagulacin sangunea intervienen factores que se enumeran en la tabla 3. La coagulacin se divide en dos vas, la intrnseca y la extrnseca. Ambas utilizan una va comn para formar el producto final, la fibrina. La va intrnseca se pone en marcha mediante la activacin por contacto del factor XII, debido a la exposicin de los tejidos subendoteliales en la zona de la lesin. La va extrnseca (ms rpida) es iniciada por la tromboplastina tisular liberada por los tejidos lesionados, que activa el factor VII. Muchos de los factores de la coagulacin son proenzimas que se activan en cascada, es decir cada factor activado activa al siguiente siguiendo un orden secuencial. (1) La trombina generada por la va comn extrnseca rpida se emplea para acelerar la va comn intrnseca lenta. La activacin del factor XII acta como elemento comn entre los diversos componentes del mecanismo hemosttico. En la tabla 4 se muestra la interaccin de las vas de la coagulacin. (1,2)

Las cascadas de coagulacin: la cascada intrnseca (la cual tiene menos importancia in vivo en comparacin a la cascada extrnseca) es iniciada cuando se realiza el contacto entre la sangre y las superficies expuestas de carga negativa. La va extrnseca es iniciada cuando ocurre una lesin vascular lo cual resulta en una exposicin del factor tisular (TF) (tambin identificado como el factor III), una glicoprotena subendotelial en la superficie celular que se une a fosfolpidos. La flecha punteada verde representa un punto de cruce entre la va extrnseca y la intrnseca. Las dos vas se convergen en la activacin del factor X a Xa. El factor Xa tiene un papel en la activacin del factor VII a VIIa como se demuestra por la flecha verde. El factor Xa activo hidroliza y activa la protrombina a trombina. La trombina puede por ende activar los factores XI, VIII y V lo cual ayuda a que proceda la cascada. Bsicamente, el papel de la trombina es convertir el fibringeno a fibrina y activar el factor XIII a XIIIa. El factor XIIIa (tambin llamado transglutaminasa) se une a polmeros de fibrina y as solidificando el cogulo. HMWK = quiningeno de alto peso molecular. PK = precalicreina. PL = fosfolpidos. La va intrnseca requiere de los factores de coagulacin VIII, IX, X, XI y XII. Tambin requiere de protenas tales como la precalicreina (PK) y el quiningeno de alto peso molecular (HK o HMWK), al igual que iones de calcio y fosfolpidos secretados por las plaquetas. Cada uno de los componentes de estas vas resulta en la conversin del factor X (inactivo) al factor Xa ("a" significa activo). La iniciacin de la va intrnseca ocurre cuando la precalicreina, quiningeno de alto peso molecular, factor XI y el factor XII son expuestos a una superficie de carga negativa. A esto se lo denomina como la fase de contacto. El factor Xa activado es el sitio en el cual las cascadas de coagulacin intrnseca y extrnseca se convergen. La va extrnseca es iniciada en el sitio de la lesin en respuesta a la liberacin del factor tisular (factor III) y por ende, es tambin conocida como la va del factor tisular. El factor tisular es un cofactor en la activacin catalizada del factor X por el factor VIIa. El factor VIIa una proteasa de serina que contiene un residuo gla, cliva al factor X en factor Xa de manera idntica a la del factor IXa en la va intrnseca. La activacin del factor VII ocurre a travs de la accin de la trombina o el factor Xa. La habilidad del factor Xa de activar al factor VII crea una asociacin entre las vas intrnseca y extrnseca. Una asociacin adicional entre las dos vas se da a travs de la habilidad del factor tisular y el factor VIIa de activar al factor IX.

El sistema de degradacin de la fibrina es necesario para prevenir la coagulacin de la sangre intravascular lejos de la zona lesionada y para disolver el cogulo una vez cumpla su funcin hemosttica. En este sistema participa el plasmingeno y diversos activadores del mismo e inhibidores de la plasmita. Los sistemas formadores de fibrina y degradador de fibrina estn ntimamente relacionados: la activacin del sistema formador de fibrina activa tambin el sistema fibrinoltico. El TPA liberado por las clulas endoteliales lesionadas se une a la fibrina y activa la conversin del plasmingeno ligado a la fibrina en plasmita. El plasmingeno circulante no es activado por el TPA. Por lo tanto este solo acta disolviendo el cogulo sin causar fibrinlisis sistmica. (1)El sistema de las cininas es importante en la inflamacin porque aumenta la permeabilidad vascular y produce quimiotaxis. Es activado por el sistema de la coagulacin y por el sistema fibrinlitico. La va intrnseca no se activa por contacto en ausencia de calicrena o factor de Fitzgerald (CAMP). La activacin del factor XI depende tambin de la presencia del factor Fitzgerald. (1)El sistema de complemento consta de veintids protenas sricas, estas actan junto con anticuerpos y factores de coagulacin, y son mediadores importantes de reacciones inmunitarias y alrgicas. La plasmina es un importante activador del complemento, esta activa a C3 a C3a, C3b y C3c. C3a es una anafilotoxina que provoca la desgranulacin de lo mastocitos, con lo que aumenta la permeabilidad vascular. Las plasmina activa tambin a C5a que acta como anafilotoxina y como agregante plaquetario.

Valora la hemostasia primaria, es decir al vaso sanguneo, las plaquetas y el factor von Willbrand; esta prueba desde su inicio nos orienta acerca de si existe algn defecto en los mecanismos que intervienen en la formacin del tapn plaquetario. El mtodo mas recomendable es Ivy que consiste en realizar una puncin en el antebrazo con un bistur a una profundidad de 1 mm, sometiendo el brazo a una presin arterial media de 40 mm Hg con el esfigmomanmetro y medir el tiempo que dura el sangrado. Los limites de referencia normal fluctan entre 6 a 9 minutos.

Esta prueba valora la llamada va extrnseca de la coagulacin es decir al factor VII; adems tambin valora la va comn, factor X,V,II,I y la formacin del coagul. La tromboplastina tisular y el calcio se aaden al plasma.. El tiempo normal de coagulacin es de 10 a 14 segundos. El aumento en el tiempo de protrombina (TP) puede deberse a: Deficiencia de vitamina K. Terapia con Coumadin (warfarina) Deficiencia del factor VII. Deficiencia del factor X. Deficiencia del factor II (protrombina) Deficiencia del factor V. Deficiencia del factor I (fibringeno)

Determina los factores del sistema intrnseco VIII, IX, XI Y XII adems de los factores comunes a ambos sistemas. Tres substancias, fosfolpido, un activador de superficie y el calcio, se aaden al plasma. El tiempo normal de coagulacin es de aproximadamente 30 a 40 segundos. Un resultado de TPT anormal (demasiado prolongado) puede deberse a: Deficiencia del factor XII. Hemofilia A. Hemofilia B. Hipofibrinogenemia. Anticoagulantes lpicos. Malabsorcin. Deficiencia de vitamina K. Enfermedad de von Willebrand.

Esta prueba mide el tiempo necesario para que el plasma coagule cuando se le aade trombina. Normalmente el cogulo se forma con rapidez, si no lo hace, significa que existe una deficiencia de fibringeno. Es el tiempo de coagulacin producido por el agregado de una cantidad fija de trombina. El TT mide formacin de fibrina inducida por trombina y la agregacin de fibrina. El TT es un test de screening para diagnosticar los defectos en la formacin de fibrina. Depende de la calidad y cantidad del fibringeno de la muestra. Es sensible a la presencia de heparina. Su tiempo de coagulacin oscila entre 10 y 12 segundos.

Equimosis (tambin llamado moretn) es una coloracin causada por el sangrado superficial dentro de la piel o de las membranas mucosas como la boca, debido a la ruptura de vasos sanguneos como consecuencia de haber sufrido algn golpe contuso, el tipo ms leve de traumatismo. Tambin pueden ser causados por ditesis hemorrgica. Popularmente el hematoma es tambin conocido como cardenal (en Espaa) o moretn (en Latinoamrica) por la coloracin que adquiere la piel en la zona afectada. La equimosis es un tipo leve de hematoma.

Un hematoma es una acumulacin de sangre, causado por la rotura de vasos capilares, que aparece generalmente como respuesta corporal resultante de un golpe, una contusin o una magulladura. Tambin es conocido popularmente como cardenal, moratn, moretn o moradura. Un hematoma adquiere en la zona afectada un color azulado o violceo al cabo de unos diez minutos, y desaparece de forma natural. Los hematomas son equimosis (manchas de la piel), pero tambin se pueden desarrollar en los rganos internos. Los hematomas pueden migrar gradualmente a medida que las clulas y los pigmentos efluidos se mueven en el tejido conectivo. Por ejemplo, un hematoma en la base del pulgar se movera lentamente hasta cubrir todo el dedo en una semana.[

La trombosis es un cogulo en el interior de un vaso sanguneo y uno de los causantes de un infarto agudo de miocardio. Tambin se denomina as al propio proceso patolgico, en el cual, un agregado de plaquetas o fibrina ocluye un vaso sanguneo. Las causas son: 1.-alteracin en los vasos sanguneos; arteriosclerosis ruptura traumtica 2.-alteracin en los factores de la coagulacin; trombina, protrombina disminucin de la Protena C, Protena S, l llamadas estas ltimas trombofilias.

La hemofilia es una enfermedad gentica recesiva relacionada con el cromosoma X que consiste en la dificultad de la sangre para coagularse adecuadamente. Se caracteriza por la aparicin de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia parcial de una protena coagulante denominada globulina antihemoflica (factor de coagulacin). Los factores de coagulacin actan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, no se produce la coagulacin o se retrasa mucho. Cuando hay carencia o dficit de algn factor de coagulacin, la sangre tarda ms tiempo en formar el cogulo y, aunque llegue a formarse, no es consistente y no se forma un buen tapn para detener la hemorragia, por tanto, en los hemoflicos graves, incluso pequeas heridas pueden originar abundantes y hasta mortales prdidas de sangre. Hay tres variedades de hemofilia: la hemofilia A, cuando hay un dficit del factor VIII de coagulacin, la hemofilia B, cuando hay un dficit del factor IX de coagulacin, y la C, que es el dficit del factor XI.