HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1. Datos de filiación:

Nombres y Apellidos :
Edad:
Sexo:
Raza:
Religión:
Estado Civil:
Cédula de identidad:
Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Residencia Actual:
Residencia Ocasional:
Filiación:
Dirección:
Teléfono:
Instrucción:
Profesión:
Ocupación:
Tipo de Sangre:
Lateralidad:
Viajes en el último año:
En caso de emergencia avisar a:
TEL DIREC:

Fecha de Ingreso:
Fecha de Elaboración :

2. Motivo de Consulta

 Paciente explica la razón que tuvo para acudir al médico

3. Enfermedad Actual

 Recoge las molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta ese instante
pero con un criterio técnico y semiológico, con la intervención directa del médico

 Fecha aparente de comienzo

 Fecha real de comienzo
 Forma de comienzo
 Causa aparente
 Síntomas acompañantes
 Evolución
 Relación con los medicamentos
 Estado actual
4. Antecedentes Patológicos Personales

Enfermedades de la infancia:
Inmunizaciones:
Antecedentes Médicos:
Antecedentes Quirúrgicos:
Antecedentes Traumáticos:
Enfermedades Infectocontagiosas:
Alergias:
Trasfusiones Sanguíneas:

5. Antecedentes Patológicos Familiares

 Se refiere a las enfermedades crónicas de familiares directos del paciente desde hace tres
generaciones.
 Son sanos sus familiares.
 Fallecimientos.
 Familiares con su enfermedad.
 Familiares con enfermedades de órganos y sistemas.
Ejemplo:

Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................

Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................

Causas:..........................................................................................
DBT SI NO …………………………………………………………………………………
HTA SI NO …………………………………………………………………………………
TBC SI NO …………………………………………………………………………………
Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………
Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………

6. Antecedentes Gineco – Obstétricos:

 Menarquía:
 Ciclo menstrual: Regular o irregular, frecuencia, días de duración, flujo,
cantidad,
 Dismenorrea
 Presencia de flujos vaginales (leucorrea)
 Inicio de vida sexual activa:
 Numero de parejas:
 CN:
 Métodos Anticonceptivos o planificación familiar
 Dispareunia
 G( ) P( ) A( ) C( ) HV ( ) HM( )
 Periodo Intergenesico:
 FUM:
 Papanicolaou: resultado:
  Mamografía: resultado:
 Eco mamario:
 Menopausia:

7. Hábitos

 Micción:
 Catarsis intestinal:
 Alimentación:
 Sueño: horas
 Actividad Física: frecuencia
 Alcohol: frecuencia, cantidad, desde que edad inicio,
 Tabaquismo: frecuencia, cantidad, edad que inicio
 Drogas:
 Medicamentos:
 Infusiones:

8. Antecedentes socio-económicas

 Años de matrimonio
 Número de habitantes:
 Relaciones intrafamiliares:
 Migración:
 Habitaciones:
 Tipo de vivienda:
 Animales intradomiciliarios:
 Factores de riesgo de contaminación:
 Vivienda propia o arrendada
 Servicios básicos: agua potable, alcantarillado, luz, teléfono
 Ingresos económicos
 Horas de trabajo:
 Trabajo o ocupación:

9. Revisión de Aparatos y Sistemas

Síntomas generales:

 Fiebre, astenia, dolor, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito

intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia

Piel y anexos:

 Color, humedad y untuosidad, turgor y elasticidad, temperatura, lesiones (primarias y

secundarias), seborrea, celulitis, nódulos.
Respiratorio:

 Disnea, tos, rinorrea, acropaquias, dolor en puntos paranasales, expectoración,

hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial, tiraje intercostal, vómica,
alteración en voz, cianosis, epistaxis

Cardiovascular:

 Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades

inferiores, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, calambres,

Digestivo:

 Trastornos de la masticación, halitosis, disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación,

nausea, vómito, intolerancia, hematemesis, diarrea, constipación, meteorismo,
melenas, tenesmo, ictericia, acolia, coluria, canalización de flatos, prurito anal.

Urinario:

 Volumen urinario normal, tenesmo vesical, disuria dolorosa o de esfuerzo,

poliaquiuria, poliuria, anuria, oliguria, nicturia, alteración del chorro urinario,
hematuria, dolor de fosas lumbares, incontinencia, enuresis

Genital:
 Libido, potencia, trastorno del acto sexual, prurito vulvar, dismenorrea, secreción
uretral, leucorrea, criptorquidea.

Endocrino:

 Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo, cambios en el color de la piel y mucosas,

pelo: cantidad y disposición, sudor, percepción de la temperatura ambiental,
temblores, contracturas musculares, fuerza muscular, sed, cambios cuantitativos y
cualitativos en la dieta, baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel, ginecomastia, bocio.

Nervioso:
 Cefalea, mareos, vértigo, problemas de la coordinación, paresias o parestesias,
convulsiones, trastornos de la conciencia, trastornos de la memoria, carácter,
problemas de la coordinación.

Locomotor:

 Presencia de tumefacciones, artralgias, mialgias, disfunción, sonidos articulares,

dolor o dificultad en la deambulación.

Hemolinfopoyético:

 Adenomegalias , palidez, hematomas, hemorragias, petequias, equimosis,

Sensorial.: visión, diplopía, fotofobia, hipoacusia, otorrea, otalgia, otorragia, acufenos.

Psicosomaticos: ansiedad, depresión, perdida de conciencia, conducta, amnesia.

Fuente: Directa
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