MODELO No.

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MODELO DECLARACIÓN DE CLASIFICACIONES PERSONAS JURÍDICAS,
SOPORTE DE LOS DOCUMENTOS DESCRITOS EN EL ARTÍCULO 39, NUMERALES
3, 4, 5 Y PARÁGRAFO TERCERO DEL NUMERAL 5.

CIUDAD Y FECHA______________________

YO____________________________________________ IDENTIFICADO COMO FIGURA AL PIE DE

MI FIRMA, EN CALIDAD DE REPRESENTANTE LEGAL DE LA FIRMA________________________,
MANIFIESTO QUE LA(S) CLASIFICACIÓN(ES) EN LA(S) CUAL(ES) SE INSCRIBE LA EMPRESA QUE
REPRESENTO ES (SON):

GRUPO
ACTIVIDAD ESPECIALIDAD (2
(1 Dígito) (2 Dígitos) Dígitos)

NOMBRE: __________________________________________
NO. DE IDENTIFICACIÓN: ________________________________
FIRMA: ____________________________________________
ESTA DECLARACIÓN SE ENTIENDE FORMULADA BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO DE
CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 10 DEL DECRETO 2150 DE 1995
MODIFICADO POR EL ARTÍCULO 25 DE LA LEY 962 DE 2005.

NORMATIVIDAD
Decreto 1464 de 2010, artículo 39 numerales 3, 4, 5 y parágrafo tercero del numeral 5