Por medio del presente escrito, yo,

____________________________________________________________,

padre (o tutor)del alumno menor de edad

_________________________________, que cursa sus estudios en el
instituto de enseñanza secundaria "Javier García Téllez, de Cáceres,
manifiesto que autorizo expresamente a los órganos de dirección del
citado centro para que , sin exigencia de contraprestación alguna,
pueda ser utilizada, grabada e impresa la imagen de mi hijo así como
sus demás datos personales en revistas y demás publicaciones que, con
ocasión o por consecuencia de las actividades docentes del instituto se
considere oportuno realizar tanto internamente como externamente
haciéndose tal utilización de imágenes y datos en la medida que se
estime razonablemente necesaria en relación con las actividades
académicas en que mi hijo participe quedando reservado el derecho del
padre (o tutor) a cancelar tal autorización en cualquier momento.

Cáceres , a …………. de ……….. 200…

Fdo.: