CASO CLINICO PATOLOGICO I

-Paciente mujer de 60 años ------ Ama de casa (desde cuando es ama de casa?)

Antecedentes:

-GU: RC:8/30 FUR:48a

Habitos nocivos: leña+ (paciente ama de casa que cocina con leña, cuanto tiempo?, con que
frecuencia? Se protege?. Este factor puede comprometer a la paciente a nivel pulmonar ya que el
cocinar con carbón produce neumoconiosis.

HTA + con Tto con enalapril.

Qx previas: Apendicectomía(1976), Colecistetomia(1993), Fibroma uterino(1981).

Transfusiones +

Anamnesis: Tiempo de enfermedad: 4 meses, Inicio: Insidioso, Curso: Progresivo

Relato Cronológico:

4 meses antes inicia con dolor tipo punzada en hemicráneo izquierdo asociado a parestesia de
dicha zona, acude a Médico Particular quien le encuentra la PA elevada, iniciando tratamiento con
enalapril y AAS.

2 meses antes inicia dolor tipo punzada en región temporal izquierda 8/10, intermitente, irradiado
hacia hemicraneo izquierdo y parestesia de región mandibular izquierda con dificultad para
apertura bucal. Recibe Tto con dorixina que no calma el dolor.

1 ½ mes antes padeció de dolor a lo largo del MMII izquierdo tipo corriente progresivo que va
limitando su deambulación.

1 mes antes se añade dolor en región torácica izquierda por lo que acude al hospital.

Funciones Biológicas:

Apetito: Disminuido Sed: Disminuida

Sueño: ¿?? Orina: ¿?????? Apetito: disminuido Sed: disminuida

Heces: Deposiciones duras, oscuras, malolientes( Sería bueno preguntar si se puja, al pujar las
heces salen con hilos de sangre, y si es asi, esa sangre de que color es?, nos dicen que las heces
son oscuras, pero a que se refieren con oscuras, de que color? Negro, tipo mazamorra morada,
tipo brea, color parduzco. Y respecto a las heces malolientes, a que se refiere? Huele a sangre?

Pérdida de peso: 10 kilos en 1 ½ mes (mucha pérdida de peso para el tiempo dado, debido a que
no come casi nada, con un apetito muy disminuido, acaso hay alguna alteración a nivel intestinal
que impide la normal absorción de nutrientes?

Examen Fisico:

Funciones Vitales:

-PA: 140/80 (Paciente aun con tratamiento con enalapril y AAS sigue con pre-hipertensión, habrá
dejado de tomar sus medicamentos, desde cuando???)

FC: 104 (aumentada) FR: 20 T: 36 °C Peso: 56kg Talla: 1,56 IMC: 23 (paciente anteriormente
presentaba sobrepeso con un IMC de 27)

Paciente en AREG, REN, REH.

Fascie asimétrica con apertura bucal limitada. Piel suave, tibia, pálida. TCSC no edemas.

Presencia de adenopatías inguinales izquierdas múltiples.

CV: Normal

AR: Normal

Abdomen: RHA+, palpación de masas redondeadas de 4cm de diámetro en hipogastrio, dolor en

fosa iliaca izquierda.

SOMA: dolor a la extensión y flexión de cadera izquierda.

SNC: ROT 3/2 y FM 4/5 en MMII izquierdo.

Sindromes:

Sindrome doloroso

Sindrome consuntivo

Sindrome anémico

Sindrome gastrointestinal
A Laboratorio presenta:

-Una anemia normocitica normocrómica.

-Elevación de plaquetas

-Fosfatasa alcalina elevada