Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil

Protocolo de Atención en
Salud Mental a la Población
Infanto-juvenil
Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social de Guatemala
Programa Nacional de Salud Mental
Guatemala, junio 2008
AUTORIDADES
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Celso Cerezo Mulet
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Juan Felipe García
Viceministro Administrativo
Dr. Víctor Israel Guerra Velásquez
Viceministro Técnico
Dr. Ludwin Werner Ovalle
Viceministro Hospitalario
Dr. Rolando Beber
Director General de Regulacion
Vigilancia y Control de la Salud

Dra. Erika Stolz de Sobalvarro
Jefa del Departamento de Regulación
de los Programas de Atención a las Personas
Dra. María Alejandra Flores Gularte
Coordinadora Programa Nacional de Salud Mental
EQUIPO VALIDADOR
Dra. Alejandra Flores
Coordinadora Programa Nacional de Salud Mental
Dra. Virginia María Ortiz Paredes
Consultora / Médica Psiquiatra
Psiquiatra Infanto-juvenil M.Sc.
Dr. Édgar Vásquez
Psiquiatra
Coordinador de Psicólogos y Psiquiatras
das Guatemala Central
Licda. Telma Fuentes
Psicóloga
Centro de Salud No. 1
Licda. Marline Paz
Asistente Técnica Programa Nacional de Salud Mental
Licda. Magdalena Chocoj
Psicóloga Programa Nacional de Salud Mental
Dr. Jorge Enrique Villar Anleu
Psiquiatra Coordinador del Posgrado de Psiquiatría
hnsm-usac
Dr. Carlos Enrique Berganza
Psiquiatra Infantil
Presidente Academia Guatemalteca
de Psiquiatría Infantil-Juvenil
Licda. Cecilia Escobar
Consultora ops-oms
MAGNA TERRA EDÌTOREs S.A
5a. avenida 4-75 zona 2, Ciudad de Guatemala
Teléfonos: (502) 2238-0175, 2250-1031,
Fax: (502) 2251-4048
Correos electrónicos: magnaterra@hotmail.com
magnaterraeditores@yahoo.com
Protocolo de Atención en Salud Mental
a la Población Infanto-juvenil
Editado:
Dra. María Alejandra Flores Gularte
Médica Psiquiatra
Coordinadora del Programa Nacional de Salud Mental
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Dra. Virginia María Ortiz Paredes
Consultora/Médica Psiquiatra
Psiquiatra Infanto-juvenil M.Sc.
Guatemala
Asesoría y Coordinación:
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social-mspas
Organización Panamericana de la Salud-Guatemala-OPS
asdi iii
Foto de portada:
Femme au Pigeon, Pablo Picasso
Cuadro contraportada:
Pauldearlequin, Pablo Picasso
Diseño de portada:
Juan Carlos Aguilar
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— —
Índice
PreSentAcIón 9
IntroduccIón 11
cAPÍtulo I
MArco legAl 13
1. Constitución Política de la República de Guatemala 13
2. Código de Salud de Guatemala 14
3. Politicas de Salud 2004-2008 15
4. Política “Salud para la Adolescencia Y Juventud” 16
cAPÍtulo II
MArco concePtuAl 19
1. Historia de la Atención en Salud Mental
Infanto-juvenil en Guatemala 19
2. Defnición de Niñez y Adolescencia 20
3. Situación Actual de la Niñez y Adolescencia en Guatemala 21
4. De la Prevención a la Atención 23
5. Factores de Riesgo 30
6. Factores Protectores 33
7. Centros de Atención a la Niñez y la Adolescencia 37
8. Impacto De la Violencia 43
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
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cAPÍtulo III
AlgorItMoS de AtencIón 4
Entrevista Clinica Estructurada 49
1. Crisis de Agresivdad 52
2. Intento Suicida 54
Criterios Absolutos de Ingreso para Intento Suicida
en Niños y Adolescentes 55
3. F50 Trastorno de Alimentación 56
*Criterios de Ingreso 57
Criterios Diagnósticos Según Cie-10 57
4. F90 Trastornos Hipercinéticos
(Trastorno por Défcit de Atención e Hiperactividad) 59
Criterios Diagnosticos Según Cie-10 60
5. F32 Episodios Depresivos 62
Criterios Diagnósticos Cie-10 64
BIBlIogrAfÍA 69
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
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Presentación
E
l Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social presenta
el Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población In-
fanto Juvenil, herramienta técnica de abordaje, que con-
tribuye, a fortalecer y mejorar la calidad de la atención de los
servicios de salud.
La problemática de salud en la población Infanto juvenil,
debe ser atendida como una prioridad del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, ya que tiene raíces profundas en
conceptos y prácticas inequitativas, en condiciones de vulne-
rabilidad, que requieren de esfuerzos técnicos y políticos que
institucionalicen las acciones de salud mental en la atención
dirigida a la niñez y adolescencia.
El protocolo contiene un marco conceptual, el cual pre-
tende sensibilizar respecto a las intervenciones oportunas, en
forma preventiva, curativa y de recuperación, tanto por espe-
cialistas de salud mental, como por los equipos multidiscipli-
narios de salud.
Dentro de¡ proceso de implementación son necesarios los
procesos de sensibilización y capacitación al personal de los
diferentes niveles de atención de¡ Ministerio de Salud Pública
y Asistencia social, los cuales son inherentes a dicho proceso,
para lograr la operativización efectiva a nivel nacional.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
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A
ctualmente, en Guatemala la población infanto-juve-
nil representa el mayor porcentaje de la población del
país. El fenómeno de descomposición social que vive
actualmente el país, requiere implementar planes de acción
tendientes no sólo a la atención sino también a la prevención
de los problemas de salud mental que afectan a este grupo
etario.
Dado que existe una defciencia en el número de profe-
sionales preparados para atender a esta población (concen-
trados todos en la ciudad capital) en lo que a salud mental se
refere, es necesario hacer énfasis en un sistema integral de
salud que incluya desde la prevención hasta la atención. Así
también protocolizar determinados procedimientos asisten-
ciales facilita que el abordaje de la enfermedad mental en el
niño (a) y el y la adolescente esté dada a partir de una aten-
ción de calidad, aun cuando no sean profesionales de la salud
mental quienes brinden la primera atención.
Existe una importante precariedad en relación con la po-
blación Infanto-juvenil y sus familias, tanto por falta de recursos
y de personal, así como por la ignorancia que se tiene en relación
con el problema. Asociado a esto, no existe una especialidad que
forme profesionales en Psiquiatría y Psicología Infanto-juvenil,
siendo el pediatra, el neurólogo, el psiquiatra y el psicólogo de
adultos el que atiende estos casos.
Introducción
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
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Para los niños (as), adolescentes y sus familias es compli-
cado encontrar una atención especializada debido a la falta
de personal, no existe un protocolo que oriente la actuación,
el diagnóstico y tratamiento, y van a parar a manos de otros
especialistas quienes en su mayoría no están capacitados
para brindar la adecuada atención. Como consecuencia el
pronóstico para estos niños (as), adolescentes y sus familias
es malo. Cuando el problema sobrepasa a la familia y la socie-
dad, terminan en centros de detención, intentos de suicidio,
consumo de sustancias o en el Hospital Psiquiátrico, al alcan-
zar la mayoría de edad. La familia en la mayoría de los casos se
desestructura, siendo frecuentes los divorcios, separaciones,
violencia intrafamiliar, y al fnal, terminan con trastornos psi-
quiátricos asociados.
La Salud Mental Infanto-juvenil tiene su razón de ser en
la medicina preventiva, dado que la mayoría de trastornos
mentales del adulto tienen su inicio en la niñez y la adoles-
cencia, teniendo buen pronóstico si se abordan de manera
temprana y adecuada en su etapa de inicio. Sin embargo, éste
es un tema, como muchos otros en Salud Mental, que no se
abordan dado que se considera a la familia como la única res-
ponsable del niño (a) y adolescentes y no a la sociedad en su
conjunto.
En líneas generales los Protocolos son instrumentos cuyo
contenido está formado por directrices técnicas elaboradas
para ayudar al profesional en la toma de decisiones ante si-
tuaciones clínicas concretas. En este caso la elaboración de
un protocolo para la atención ambulatoria y hospitalaria de
pacientes (niños (as) y adolescentes) tiene la fnalidad de pro-
porcionar un instrumento válido que facilite, homogenice y
disminuya la variabilidad en la toma de decisiones entre los
distintos dispositivos sanitarios, implicados en la atención de
esta población.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
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1. conStItucIón PolÍtIcA de lA rePÚBlIcA de guAteMAlA
Artículo 51. Protección a menores y ancianos. El Estado pro-
tegerá la salud física, mental y moral de los menores de edad y de
los ancianos. Les garantizará su derecho a la alimentación, salud,
educación y seguridad y previsión social.
Artículo 56. Acciones contra causas de desintegración fa-
miliar. Se declara de interés social, las acciones contra el al-
coholismo, la drogadicción y otras causas de desintegración
familiar. El Estado deberá tomar las medidas de prevención,
tratamiento y rehabilitación adecuadas para hacer efectivas
dichas acciones, por el bienestar del individuo, la familia y la
sociedad.
Artículo 93. Derecho a la Salud. El goce de la salud es derecho
fundamental del ser humano, sin discriminación alguna.
Artículo 94. Obligación del Estado, sobre la salud y asis-
tencia social. El Estado velará por la salud y la asistencia social
de todos los habitantes. Desarrollará, a través de sus institu-
ciones, acciones de prevención, promoción, recuperación re-
habilitación, coordinación y las complementarias pertinentes
a fn de procurarles el más completo bienestar físico, mental
y social.
capítulo I
MArco legAl
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
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Artículo 98. Participación de las comunidades en progra-
mas de salud. Las comunidades tienen el derecho y el deber
de participar activamente en la planifcación, ejecución y eva-
luación de los programas de salud.
2. códIgo de SAlud de guAteMAlA
Articulo 1. Del Derecho a la Salud. Todos los habitantes de
la República tienen derecho a la prevención, promoción, re-
cuperación y rehabilitación de su salud, sin discriminación
alguna.
Artículo 2. Defnición. La salud es un producto social resul-
tante de la interacción entre el nivel de desarrollo del país,
las condiciones de vida de las poblaciones y la participación
social, a nivel individual y colectivo, a fn de procurar a los ha-
bitantes del país el más completo bienestar físico, mental y
social.
Artículo 4. (Reformado por el Artículo 1 del Decreto Nú-
mero 53-2003, del Congreso de la República) Obligación
del Estado. El Estado, en cumplimiento de su obligación de
velar por la salud de los habitantes y manteniendo los prin-
cipios de equidad, solidaridad y subsidiaridad, desarrollará
a través del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y
en coordinación con las instituciones estatales, entidades
descentralizadas y autónomas, comunidades organizadas y
privadas, acciones de promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud, así como las complementarias per-
tinentes, a fn de procurar a los guatemaltecos el más comple-
to bienestar físico, mental y social.
Artículo 6. Información sobre salud y servicios. Todos los
habitantes tienen en relación con su salud, el derecho al res-
peto a su persona, dignidad humana e intimidad, secreto pro-
fesional y a ser informados en términos comprensibles sobre
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
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los riesgos relacionados con la pérdida de la salud y la enfer-
medad y los servicios a los cuales tienen derecho.
3. PolÍtIcAS de SAlud 2004-200
1. Fortalecimiento del papel Rector del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social.
2. Satisfacción de las necesidades de salud de la población
guatemalteca mediante la entrega de servicios de salud
con calidad, calidez, equidad y con enfoque intercultural
y de género en los diferentes niveles de atención.
3. Fortalecimiento del proceso de desconcentración y descen-
tralización de las competencias, responsabilidades, recur-
sos y poder de decisión a las áreas de salud y hospitales.
4. Adquisición y provisión de insumos en forma oportuna
para el desarrollo de acciones de promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud.
5. Modernización del sistema de gestión administrativo-
fnanciero y de planifcación del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social como elemento básico de
apoyo a la prestación de servicios de salud.
6. Fortalecimiento del desarrollo y administración de los
recursos humanos en salud.
7. Promoción de acciones de apoyo al saneamiento del
medio que mejoren la calidad de vida de la población.
8. Protección a la población de los riesgos inherentes al
consumo y exposición de alimentos, medicamentos y
sustancias nocivas a la salud.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
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4. PolÍtIcA “SAlud PArA lA AdoleScencIA Y JuVentud”
Dentro de los ejes estratégicos de la Política de Salud para la
Adolescencia y la Juventud, se contemplan como eje integral,
la Salud Integral y Diferenciada para los y las Adolescentes y
los Jóvenes, teniendo como objetivo procurar la salud inte-
gral de la adolescencia y juventud, con el fn de garantizarle el
alcance de un bienestar bio-psico-social, dentro de un medio
y contexto humano sano, respetando sus calidades de géne-
ro, etnia, cultura y lengua, para su desarrollo. Dentro de las
acciones que se contemplan, se encuentra la Salud Mental,
prevención de alcoholismo, drogadicción, tabaquismo y otras
adicciones. Articulación de los servicios tradicionales, aten-
ción a grupos vulnerables, acceso a medicamentos y medici-
nas tradicionales, ampliación de coberturas y fortalecimiento
institucional, formación y desarrollo del recurso humano en
salud de la adolescencia y juventud y vigilancia epidemiológi-
ca, entre otras. Estas últimas, de particular interés para noso-
tros, dado que es necesario formar recurso especializado para
atender a este grupo de población que hasta la fecha ha sido
desatendido en lo que a Salud Mental se refere, así como la
vigilancia epidemiológica, necesaria para tener un mejor con-
trol y seguimiento, dado que la salud mental en la niñez y la
adolescencia, deben entenderse a partir de una perspectiva
de prevención.
Así también, dentro de los ejes específcos de esta políti-
ca, se contemplan, dentro de salud para la paz, la recreación,
la prevención de la violencia, individual, familiar y colectiva,
resolución no violenta del conficto y convivencia pacífca,
atención a las víctimas de posguerra, atención a la discrimi-
nación, al racismo y exclusión, ampliación de coberturas, for-
talecimiento a la calidad y calidez en la atención, todas éstas
íntimamente relacionadas con la atención en salud mental.
Por otro lado, también se contempla la Salud en Factores de
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 1 —
Riesgo de la Adolescencia y Juventud, en la que su objetivo
es prevenir y atender de manera emergente y oportuna las
enfermedades o los desequilibrios físicos, psíquicos y sociales,
con probabilidades de ocurrencia en los y las adolescentes y
jóvenes.
Otro de los ejes fundamentales, el de Salud y Seguridad
Ocupacional de la Adolescencia y Juventud, tiene por obje-
to preservar la integridad física, mental y social requerida por
los y las adolescentes y jóvenes en su derecho a la vida, su
crecimiento y desarrollo, bajo los derechos de la protección
íntegra, la prevención y atención de los accidentes de trabajo
y las enfermedades ocupacionales, y procurarles un ambiente
laboral sano y productivo para su propia realización dentro
del marco de una vida digna.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 19 —
1. HIStorIA de lA AtencIón en SAlud MentAl
InfAnto-JuVenIl en guAteMAlA
Es importante hacer notar que la atención especializada para
los trastornos mentales de niños y adolescentes en América
Latina es muy reciente, remontándose la primera Unidad Psi-
quiátrica Infanto-juvenil a Brasil, en 1929, cuando se dio una
división en el hospital psiquiátrico de Sao Paulo en donde se
atendían especialmente niños con retraso mental. En Perú, la
primera clínica ambulatoria de atención neuropsiquiátrica se
creó en 1938 y en 1940; en Uruguay se desarrolló la primera
policlínica de atención médica-psicológica, en una unidad de
pediatría.
En Guatemala, la atención psiquiátrica a niños y adoles-
centes está aún sin un pleno ni adecuado desarrollo. Existen
únicamente 6 psiquiatras Infanto-juveniles, formados fuera
del país, de los cuales uno trabaja en el ámbito institucional,
en el departamento de Pediatría del Hospital General San
Juan de Dios, y otro en el Instituto Guatemalteco del Seguro
Social.
A fnales de la década de los años 40 del siglo pasado, se
inició la atención a infantes y adolescentes creándose una
Unidad de Salud Mental Infantil lo cual se continuó como un
servicio prestado en el Centro de Salud no. 1.
capítulo II
MArco concePtuAl
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 20 —
Hace unos años se hizo un intento de atención en el Hos-
pital Roosevelt, en donde los residentes del posgrado de Psi-
quiatría del Hospital Nacional de Salud Mental, de la Universi-
dad de San Carlos, rotaron durante en el servicio de Pediatría
del mismo hospital, sin embargo, esto no pudo ser formaliza-
do dado que no se contaba con un especialista que supervi-
sara a los residentes en su rotación. Actualmente el Psiquiatra
de la Unidad de Adultos del mismo hospital atiende pacientes
a partir de los 12 años en dicha unidad, dado que no existe
una Clínica del Adolescente en donde este grupo etáreo sea
atendido adecuadamente.
El Hospital Nacional de Salud Mental, atiende pacientes
a partir de los 18 años; sin embargo, en algunos casos son in-
gresados adolescentes partir de 15 años, situación que pone en
riesgo la vida de estos menores ante al agresividad de pacientes
adultos, dado que no existe un área específca para su atención,
haciendo evidente la debilidad del sistema de salud en tanto aún
no se refere a estos menores adolescentes al área de salud men-
tal Infanto-juvenil del Hospital General San Juan de Dios, para su
adecuado tratamiento por personal especializado en la Psiquia-
tría Infanto-juvenil.
2. defInIcIón de nIÑeZ Y AdoleScencIA
El concepto de Adolescencia sigue siendo difícil de defnir de-
bido a que existe una incidencia cualitativa que se refere a
cultura, roles, cambios psíquicos, biológicos, físicos, aspectos
legales, y una diferencia cuantitativa por rango de edad que
debe establecerse demográfcamente.
unicef y oms considera el rango de los 0 a 14 años como
niñez, de los 15 a 18 como adolescencia y a su vez defne el
rango de 15 a 24 años como juventud. Estos rangos son utili-
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 21 —
zados por ops/oms, derivado de los Convenios 138 y 182 de la
oit, que también han sido ratifcados por Guatemala.
El Ministerio de Salud Pública, considera al adolescente
y joven como un recurso estratégico para el desarrollo del
recurso humano que contribuye al desarrollo económico y
social del país, por lo que su abordaje debe hacerse con medi-
das de promoción y participación.
3. SItuAcIón ActuAl de lA nIÑeZ Y AdoleScencIA en
guAteMAlA
Dados los altos índices de fecundidad que se registran en el
país, Guatemala posee una estructura de población joven.
Según el Instituto Nacional de Estadística,
1
el 54% de la po-
blación está constituida por menores de 18 años. Las proyec-
ciones realizadas para los quinquenios 2010-2015 y 2020 esti-
man que el porcentaje de la población de 10 a 14 años será de
12.77% y de 11.66%, respectivamente,
2
concentrándose ésta
predominantemente en el área rural.
Situación importante a considerar es la migración interna
que se da especialmente hacia la capital dado el difícil acceso
a los centros de salud, en donde el único espacio para atender
los trastornos mentales comunes de la población Infanto-ju-
venil se encuentra en el Hospital General San Juan de Dios,
que brinda desde atención ambulatoria (consulta externa) has-
ta emergencias y hospitalización, a pesar de todas las limitantes
que se tienen en un sistema de salud no adecuado para atender
a este tipo de pacientes, dado que el igss sólo atiende pacien-
tes infantiles hasta los 5 años.
1
ÌNE estimaciones de población 1990-2010.
2
Hidalgo E. Informe sobre la elaboración de indiciadores para la política de
salud para la adolescencia y la juventud. OPS-MSPAS. 2005, p. 13.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 22 —
Este grupo etario en el país enfrenta otro serio problema
con el abuso y consumo de drogas. Las de mayor uso entre
la población comprendida de los 12 a los 18 años de edad
son: alcohol (71.5%), cocaína (2.2%), marihuana (8%), tabaco
(32.3%) estimulantes (17.8%), tranquilizantes (63.5%) e inha-
lantes (10.6%), de éstos, el 52.2% eran masculinos. Por grupos
de edad, acumulado desde 1984 a fnales de septiembre de
2002, se registró el 25.13% de casos en el grupo etareo entre
los 10 a 24 años.
En relación con la epidemiología de los trastornos men-
tales en Guatemala, desafortunadamente no existen datos
exactos en relación con éstos, debido a que los sistemas de
registro no los toman en cuenta para el control epidemiológi-
co; sin embargo, según la Organización Mundial de la Salud,
3

cerca de 20% de niños y adolescentes sufren de trastornos
que exigen el apoyo o la intervención de los servicios de sa-
lud mental y sufren el estigma social y la discriminación que
acompañan a este tipo de padecimiento.
Otra situación a tomarse en cuenta son los escasos recursos
invertidos por el país en lo que a atención en salud mental se re-
fere. Según el Proyecto Atlas de la oms
4
realizado en el año 2005,
únicamente corresponde para salud mental el 0.9% del por-
centaje del presupuesto sanitario total, con tan sólo 0.4 camas
para pacientes con trastornos psiquiátricos por cada 10,000
habitantes y únicamente 0.5 psiquiatras por cada 100,000 ha-
bitantes. Lo que nos da una idea de lo abandonada que está
la atención en salud mental en nuestro país además de la evi-
dente escasez de especialistas en esta área.
3
World Health Organization. Child an adolescent mental health policies
and plans. Geneva: WHO; 2002.
4
Kohn et al. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. Rev
Panam Salud Pública 18 (4/5), 2005 p. 238.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 23 —
4. de lA PreVencIón A lA AtencIón
Uno de los mayores problemas en relación con la atención en
salud mental de niños y adolescentes es la falta de capacidad
para determinar que la morbilidad y los costos a largo plazo,
asociados a los trastornos mentales infanto-juveniles, mere-
cen la misma atención y asignación de recursos que las enfer-
medades infecciosas. Asimismo, el aumento de discapacidad
aportado por las enfermedades mentales se debe en parte a
que aparecen a una edad más temprana que otras enferme-
dades crónicas, asociado a un cambio en la estructura pobla-
cional, en la que mayor número de personas alcanza la edad
que las coloca en riesgo de sufrir trastornos mentales en la
edad adulta.
5

Para comprender mejor esto, defniremos “sistema de salud”.
En su concepción más rudimentaria entendemos que “cuidado”
no implica únicamente una forma de tratamiento, entiéndase
hospitalización, y que un sistema implica que existe más de
una forma de atención, desde la menos restrictiva basada en
la familia y la comunidad, hasta la más restrictiva, la atención
hospitalaria.
El área geográfca cubierta por un “sistema” puede ser tan
pequeña como la propia comunidad o tan grande como una
ciudad; sin embargo, la forma usual de concebir un sistema en
salud mental es considerar que el punto de inicio es la consul-
ta externa para la atención ambulatoria, pudiendo ésta estar
dentro de una escuela, una clínica o un hospital. La siguiente
etapa incluye el cuidado parcial que implica un tratamiento
especializado durante el día, generalmente sacando al niño
5
Kohn et al. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. Rev
Panam Salud Pública 18 (4/5), 2005, p. 230.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 24 —
de su medio escolar habitual de manera que se le tenga en
un lugar en el que se comparte el tiempo brindándole tanto
tratamiento como educación. Por último están las unidades
de hospitalización en donde de distintas maneras el paciente
ingresado recibe tratamiento especializado.
Se asume que en un sistema en el que se brindan algunas
formas de facilidad para que el paciente pase de uno a otro
servicio, se da mediante un continuo entre cada una de éstos;
sin embargo, en Guatemala existen todas las limitantes para
que esto pueda llevarse a cabo; por ejemplo, la falta de fondos
para la atención en la prestación de cada uno de estos servi-
cios, la escasa formación de personal en atención de trastor-
nos mentales de niños y adolescentes, la poca colaboración
entre el personal de salud para referir y contrareferir los casos
de un área a otra, la imposibilidad de compartir entre los dife-
rentes servicios las historias de los pacientes por un defciente
sistema informático, lo que además se complica por conser-
var la confdencialidad de cada caso.
Desde hace años se reconoce la importancia de contar
con la información local necesaria para orientar las acciones
de los trabajadores sanitarios en su actividad cotidiana y la
gestión local dirigida a reducir las desigualdades en salud;
6

sin embargo, en Guatemala esto es aún futuro, por lo que es
necesario enfatizar la necesidad de una interconexión como
primera opción de los sistemas de salud existentes con otros
agentes que deberían estar involucrados dentro de una red
de atención que incluiría actores locales, instituciones gu-
bernamentales, religiosas, ong y organismos de cooperación
internacional, entre otros, de manera que permitan mayor
fexibilidad que redunde en una mejora de atención para el
6
Alazraqui et al. Desigualdades en salud y desigualdades sociales. Pan
Am J Public Health 21(1), 2007, p. 2.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 25 —
niño, el adolescente y su familia. Esto es importante dado que
el conocimiento de la distribución espacial de los eventos de
salud y de las condiciones locales de vida ayuda a defnir polí-
ticas y acciones específcas y a la toma de decisiones basadas
en la situación real de la localidad.
En un continuo de atención el sistema debe estar en capa-
cidad de brindar el servicio en salud mental a los pacientes de
este grupo etario, de acuerdo a su condición clínica particular,
en cualquier situación que así lo requiera de manera que el
sistema debe permitir y poner a disposición esta atención en
cualquier momento de la enfermedad del niño o el adoles-
cente. La ventaja de este continuum es que se le pueden dar al
paciente, a su familia y al clínico las opciones de intervención
que generen menos factores de estrés asociados al trastorno
mental. Tenemos así, por ejemplo, que en el caso de un ado-
lescente con intento suicida e historia de depresión en la que
está indicado el internamiento se le pueda dar además apoyo
familiar y posteriormente seguimiento de forma ambulatoria.
En otros casos en los que está de por medio una enfermedad
somática, el continuum incluye la consulta al pediatra o, si está
ingresado en una unidad pediátrica, la consulta al psiquiatra
infanto-juvenil. Podríamos poner más ejemplos como éstos;
sin embargo, en este momento, lo importante es crear con-
ciencia en las autoridades responsables de la necesidad que
existe no sólo de generar estos espacios en el sistema de sa-
lud, sino también de la necesidad de formación de personal
capacitado para la atención de estos casos.
Es evidente que al no existir una política nacional que dé
prioridad a la atención a los problemas de salud mental de la
población Infanto-juvenil, los escasos servicios de salud para
la atención de este grupo etario son totalmente vulnerables.
Una adecuada política debería desarrollar la integración de
equipos multisectoriales y multidisciplinarios, tal como lo vi-
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 26 —
mos anteriormente, así como programas de investigación di-
rigidos en este caso a la población de niños y adolescentes.
Esencial es el desarrollo de servicios para niños con tras-
tornos mentales a partir de las garantías recogidas en la Con-
vención de Naciones Unidas acerca de los Derechos del Niño.
Esto es particularmente necesario en países como el nuestro,
en el que las necesidades de atención en salud mental se dan
en grupos etarios jóvenes.
Mientras lo deseable es que nos enfoquemos en los as-
pectos positivos de los sistemas de salud, la realidad nos de-
muestra lo importante que es hacer notar las barreras para la
atención de estos problemas en los sistemas de salud. De es-
tas barreras invisibles el estigma del trastorno mental y la falta
de políticas adecuadas, son las más dominantes. Otras barre-
ras se dan por ignorancia de la etiología de la enfermedad y
el tratamiento que se debe dar a los niños y adolescentes con
trastornos mentales. De manera que los factores objetivos o
subjetivos, siguen siendo una causa en todas las sociedades,
que limitan el acceso a los servicios de salud.
A partir de esto se hace evidente que en nuestro país de-
ben tomarse ciertas acciones para establecer un adecuado
trabajo que permita desarrollar un sistema de salud que cu-
bra las necesidades de nuestra población joven. Dentro de los
puntos más importantes a incluir deberían estar: la educación,
reducir el estigma, el desarrollo de políticas adecuadas, así
como incrementar el poder del Programa Nacional de Salud
Mental que le permita implementar acciones y el desarrollo
de servicios. El Estado debería descentralizar los servicios de
salud mental, además proveer la estructura física y puntos de
acceso cercanos a las comunidades, así como crear una siner-
gia entre los métodos de atención modernos y tradicionales
de atención de los problemas mentales. Por otro lado buscar
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 2 —
el fnanciamiento para la creación de nuevos servicios y fnal-
mente establecer los mecanismos para el sostenimiento de
los mismos.
Otra situación que debe preocupar a las autoridades y es
motivo de refexión, es la ausencia de registros epidemiológi-
cos necesarios para que los planifcadores en salud conozcan
las necesidades de atención en salud mental que requiere la
población Infanto-juvenil del país. Esto como consecuencia
conlleva a que los sistemas de atención no se desarrollen to-
mando en cuenta las necesidades actuales de salud mental
de los niños y adolescentes del país. La Organización Mundial
de la Salud (oms) ha reconocido la necesidad de mejorar la ob-
tención de datos de los trastornos mentales de la población
infanto-juvenil.
7
La importancia de los servicios de atención primaria a
este nivel no tiene discusión, especialmente en áreas rurales
y marginales donde no existe un centro especializado y es el
médico o enfermera del puesto o centro de salud quien brin-
da la primera atención, que puede ir desde un sencillo con-
trol de crecimiento y desarrollo hasta problemas de violencia.
Esta situación puede presentar ciertas ventajas tales como la
no estigmatización que los servicios psiquiátricos traen consi-
go, y los pacientes y su familia preferen esta situación. Debe
por lo tanto considerarse la importancia de desarrollar la in-
terconsulta, referencia y contrarrefrencia entre estos sistemas
de atención primaria y la consulta psiquiátrica para el niño y el
adolescente. El trabajo en el primer nivel de atención debería
estar enfocado a la detección de casos psiquiátricos, la pres-
tación del manejo psiquiátrico en el nivel primario, la educa-
ción en salud pública del manejo de la atención primaria para
7
Belfer M Systems of Care: A Global Perspective. En: Facilitation Pa-
thways. Care, Treatment and Prevention in Child and Adolescent Men-
tal Health. Remschmidt, Belfer, Goodyer (Eds.) p. 20.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 2 —
estos casos, así como también intervenciones con grupos de
riesgo.
Tal como mencionamos al inicio de este trabajo, en Guate-
mala carecemos de datos estadísticos en relación con la consulta
en la población Infanto-juvenil; sin embargo, estudios realizados
en otros países coinciden en que del 2 al 5% de pacientes que
consultan a un servicio de atención primaria o al pediatra cursan
con problemas psicológicos tales como ansiedad, trastornos
de conducta, hiperactividad, así como también problemas so-
ciales y educativos, entre otros.
8
Defnitivamente el reconocimiento de trastornos psiquiá-
tricos en el niño y el adolescente es un requisito que debe
cumplir el trabajador de atención primaria para poder dar una
adecuada atención en salud mental a esta población; sin em-
bargo, ésta es una situación complicada dado que muchas de
estas consultas llegan por primera vez con una presentación
muy leve, difíciles de reconocer para el médico, enfermera o
personal de salud no entrenado. Al momento en que los tra-
bajadores de salud de atención primaria tengan la habilidad
para detectar y manejar estos casos se empezará a ver el im-
pacto en los cambios de atención a esta población y por ende
la reducción de costos que esto conlleva.
Dentro de las situaciones que el trabajador del primer ni-
vel debe ser capaz de distinguir y reconocer es importante
9

determinar a cuál de las siguientes etapas corresponde cada
caso:
1. El problema actual no es serio y es comprensible a partir
de los cambios ambientales y vulnerabilidades intrínsecas,
que pueden resolverse espontáneamente.
8
Garralda m. Primary Health Care Psychaitry. En: Child and Adolescent
Psychiatry. Rutter M y Taylor E, eds. 4th. Edition. Blackwell Publishing.
India, 2004 p. 1091.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 29 —
2. Aunque necesita atención y puede generar problemas, su
origen es transitorio.
3. Es necesario referirlo al especialista.
En el momento en que el trabajador de salud pueda reco-
nocer estos tres puntos será mucho más fácil iniciar un trabajo
en el nivel de prevención, en lo que a trastornos mentales de la
población infantil y adolescente en Guatemala se refere.
A pesar de que la atención primaria debe darse formal-
mente en el nivel de trabajadores de salud con pertinencia
cultural, importante es contar con la colaboración de los pa-
dres, familiares, autoridades escolares, maestros (as) y otros
actores comunitarios, creando programas que sean com-
prensibles y fáciles de aplicar. Arroyo
10
propone las siguientes
características que deben ser incluidas para el éxito de estos
programas:
1. Aceptables, tanto para los participantes como para los
receptores. Ambos deben estar de acuerdo con la plani-
fcación y el desarrollo de los programas.
2. Simples, comprensibles para todos y con las responsabili-
dades especifcadas para cada uno.
3. Adecuadas, para lograr los objetivos del programa.
4. Factibles, realizadas con técnicas apropiadas y a un costo
que el programa pueda sufragar.
5. Registradas, para poder utilizarlas posteriormente para el
monitoreo y la evaluación de los programas.
9
Garralda m. Primary Health Care Psychaitry. En: Child and Adolescent
Psychiatry. Rutter M y Taylor E, eds. 4th. Edition. Blackwell Publishing.
India, 2004 p. 1097.
10
Arroyo J. Programas de Salud Mental del Niño en el Nivel Comunitario.
En: Temas de Salud Mental en la Comunidad. Serie PALTEX. I. Levav
Ed. OPS/OMS 1992.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 30 —
6. Evaluadas, como una forma de reorientar la planifcación,
modular el proceso y valorar el impacto, sentando las bases
para realizarlas de modo efciente.
De esta manera, es más fácil orientar los programas a los
grupos que presenten mayor riesgo o interés para la comuni-
dad, de acuerdo con las prioridades establecidas previamente.
5. fActoreS de rIeSgo
El modelo ecológico
11
organiza los factores de riesgo y facto-
res protectores en distintos niveles de acción, de manera que
permite comprender que éstos se dan como resultado de una
acción entre factores individuales, relacionales, sociales, cul-
turales y ambientales.
Un factor de riesgo es una característica del individuo y/o
de su ambiente y debe seguir los siguientes criterios:
12
1. El factor debe estar presente antes del inicio del trastorno.
2. Incrementa la probabilidad de un trastorno a futuro en
individuos expuestos al factor, comparado con aquellos
que no han sido expuestos.
Así también se han identifcado factores de riesgo especí-
fcos para desórdenes psiquiátricos, los cuales se han agrupa-
do en cinco niveles:
13

11
Tema 1: Violencia Juvenil: epidemiología y marco conceptual. Institucio-
nes responsables: Programa de Salud del Adolescente. Cooperación
Técnica Alemana. OPS. GTZ. Lima, Perú; Organización Panamericana
de la Salud, Washington D.C., Estados Unidos; Pontifcia Universidad
Católica de Chile.
12
Offor D; Bennett K. Prevention. En: Child and Adolescent Psychiatry.
Rutter M y Taylor E, eds. 4th. Edition. Blackwell Publishing. India, 2004.
p. 883.
13
idem 6.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 31 —
1. Características individuales: identifca los factores bioló-
gicos y personales.
2. Factores parentales y familiares (psicopatología en padres,
problemas maritales, estatus económico).
3. Características del grupo social (delincuencia).
4. Características escolares (liderazgo, rendimiento acadé-
mico).
5. Características de la comunidad y el vecindario (barrios
marginales o pobres, red de apoyo social). Identifca las
características de estos ámbitos, la movilidad de residencia,
la heterogeneidad y la densidad de población, entre otras.
La posibilidad de presentar un trastorno es dependiente
de factores de riesgo existentes que se acumulan a lo largo
del tiempo. Se considera que existe mínimo riesgo cuando es-
tán presentes uno o dos factores, mientras que la existencia
de tres o más factores incrementan el riesgo signifcativamen-
te. Éstos no son específcos para predecir la presencia de de-
terminada patología mental, pueden ser asociados con uno u
otro trastorno.
En muchas ocasiones las situaciones de competencia y/o
sobrevivencia a las que se ve sometido el niño y el adolescente
son causa de trastornos psicosomáticos (dolor abdominal
recurrente, cefaleas, problemas respiratorios) que se dan es-
pecialmente en períodos de transición psicosocial, tal como
sucede durante la adolescencia en donde al no recibir apo-
yo adecuado de la familia y la escuela, el o la joven tienden
más adelante a ser presa de la presión del grupo. Por esto en
países en desarrollo como el nuestro es importante situarnos
dentro de los cinco niveles mencionados anteriormente. Un
alto porcentaje de la población Infanto-juvenil en Guatemala
crece y se desarrolla en circunstancias intolerables, víctimas
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 32 —
de la violencia común, las maras, la explotación laboral infan-
til, niños de la calle y madres adolescentes con una escasa red
de apoyo social, lo que les lleva a exponerse prematuramente
al sexo sin protección, crimen, drogas y violencia,
14
aunado
a los desastres naturales que se presentan cada vez con más
frecuencia, dejando como consecuencia a esta población des-
protegida, en muchos casos en la orfandad. Esto implica para
el país el compromiso de verdaderos cambios sociales donde
el bienestar de este grupo de población se convierta en una
prioridad de manera que se logren prevenir, disminuir y abor-
dar los factores de riesgo.
Aunque la falta de profesionales en esta área no se con-
sidera como factor de riesgo dentro de los mencionados an-
teriormente, debe tenerse presente que siendo el médico
de atención primaria, la enfermera o el pediatra quienes ven
por primera vez a un paciente de este grupo etario, la falta
de experiencia para detectar problemas de salud mental en el
niño y el adolescente, constituyen también un factor de ries-
go, dado que se da un subdiagnóstico del trastorno y tanto
el paciente como su familia no reciben la atención ni el trata-
miento adecuado en el momento en que se inicia la enferme-
dad. Esto asociado como consecuencia a un subregistro, no
permite identifcar en Guatemala los factores de riesgo reales,
teniéndonos que basar en datos de otros países para estable-
cer algunos programas preventivos.
14
Berganza C. Psiquiatría Infantil en América Latina: gran demanda. Psi-
quiatría y Salud Integral; 2002; 2 (4): 12.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 33 —
6. fActoreS ProtectoreS
Éstos preceden la ocurrencia del trastorno y pueden reducir
su probabilidad en presencia de un factor o una situación de
riesgo. Algunos propuestos como posibles factores protecto-
res son las características del individuo, su relación con otros
y las características de su ambiente. A continuación se des-
criben de acuerdo con el ciclo vital de la infancia y la adoles-
cencia.
ATENCIÓN EN EL PERÍODO PRENATAL
Dado que sabemos que, en la forma en que las estructuras
biológicas determinan el crecimiento y desarrollo futuro del
sujeto, en las características y el funcionamiento del sistema
que lo recibe y en el afecto mediante el cual se establecen los
vínculos con los otros individuos y la sociedad, es de vital im-
portancia que los programas de salud mental deben iniciarse
desde el período prenatal, considerando íntegramente todos
sus aspectos; las actividades de prevención y promoción co-
mienzan con la preparación de la paternidad y la educación
sexual. Las acciones de estos programas deben estar encami-
nadas a todos los sujetos en edad reproductiva, hombres y
mujeres. Aquí es donde debe empezar el fn del divorcio entre
todos los programas de salud que en la actualidad funcionan
como programas independientes. El Trabajador de Salud (ts)
debe comprender y estar preparado para incluir dentro de sus
actividades comunitarias temas de capacitación que incluyan,
entre otros:
• desarrollo psicosexual normal
• relaciones sociales de los jóvenes
• rol social de la mujer
• relaciones afectivas de la pareja
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 34 —
En esta etapa es además importante que los trabajado-
res de salud alerten a la población con la que trabajan, so-
bre los efectos nocivos del tabaco y el alcohol, haciendo
hincapié en la necesidad de evitar su uso durante la gesta-
ción y la lactancia.
ATENCIÓN EN EL PARTO
El momento del parto es una etapa crítica por los riesgos y
el grado de vulnerabilidad para la vida del niño y la madre,
así como para el sistema nervioso central del neonato. Ya en
1977, la Organización Mundial de la Salud, consideraba: “En la
actualidad, cuando los países en desarrollo procuran dismi-
nuir las altas tasas de mortalidad materno-infantil, la preocu-
pación por los aspectos de salud mental podría considerarse
erróneamente como un lujo innecesario.”
15
Aunque lo siguiente parezca fuera de lugar, es importan-
te en este punto tomar medidas para desarrollar programas
preventivos basados en los conocimientos actuales sobre el
desarrollo psicosocial del niño. Estas medidas deberían ser de
aplicación inmediata, con la obligación de mejorar la aten-
ción obstétrica para disminuir cualquier tipo de daño que en
el futuro pudieran convertirse en problemas psicosociales y
de salud mental tales como discapacidades y reducción de las
posibilidades de bienestar. Estos tipos de medidas deben ser
aplicables a cualquier nivel del sistema de salud.
ATENCIÓN AL LACTANTE
El propósito de cualquier programa para niños consiste en
proveer condiciones óptimas tanto para su desarrollo físico
como mental. El concepto debe ser aplicado incluyendo progra-
15
Arroyo J. Programas de Salud Mental del Niño en el Nivel Comunitario.
En: Temas de Salud Mental en la Comunidad. Serie PALTEX. I. Levav
Ed. OPS/OMS 1992.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 35 —
mas de actividades que enfaticen la importancia del afecto y el
contacto con el niño, junto con otros que destaquen la nutrición
adecuada, la higiene y los cuidados físicos.
Promover la lactancia materna es fundamental en esta
etapa; aunque en el área rural de Guatemala es una práctica
común, en las áreas urbanas cada vez cobra menos relevan-
cia dadas las condiciones de vida y de trabajo que tienen las
mujeres. Por lo tanto, debe orientarse a las madres sobre la
importancia de la lactancia y del destete, así como recupe-
rar los contratos de trabajo que permiten la hora de lactancia,
dado que actualmente un importante número de mujeres
no poseen ni gozan de ninguna prestación laboral que per-
mita preservar este hábito. Debe orientárseles también sobre
los cuidados generales y emocionales del niño, la importan-
cia de la relación madre-hijo, las ventajas de hablar al niño y
de estimularlo adecuadamente. En relación con este último
punto, un programa sencillo que ayuda a desarrollar cuida-
dos especiales para los trastornos mentales es la estimulación
temprana, la cual se puede ensayar organizando a las madres
en grupos que se motiven, apoyen, instruyan y supervisen
mutuamente, y en los que aprendan no sólo lo específco sino
también los cuidados generales del niño.
Otra situación importante que no es tomada en cuenta
por los trabajadores de salud mental, son los programas de
vacunación. El cumplimiento adecuado de estos programas
conlleva a la prevención de secuelas posteriores que pueden
ser evitadas por la vacunación, por ejemplo, los cuadros de
encefalitis secundarios al sarampión, que en la mayoría de ca-
sos dejan daños cerebrales como secuelas.
ATENCIÓN AL PREESCOLAR
En este caso el trabajador de salud mental debe identifcar los
grupos de preescolares en su comunidad. En el área rural esto
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 36 —
es relativamente más fácil dada la cercanía que éste tiene con
la escuela, las iglesias, y otros centros donde asisten los niños
con sus padres; en el área urbana esto es mucho más compli-
cado. La labor a esta edad consiste en informar a la comuni-
dad en general y a los padres en particular, sobre el desarrollo
del niño, así como saber reconocer sus limitaciones, de tal ma-
nera que sea factible detectar precozmente fallas sensoriales
(audición, visión, etcétera).
La sensación subjetiva de enfermedad produce trastornos
emocionales que son más intensos en los niños y en muchos
casos generan irritación e incomodidad en los padres, sobre
todo cuando éstos lo perciben como un medio para alcanzar
benefcios secundarios.
En esta edad son frecuentes los accidentes y existen ries-
gos latentes dada la curiosidad, manipulación y deseo de con-
trolar objetos, actitudes características de los niños preescolares,
de manera que es vital la importancia que adquiere el adulto que
cuida a este niño. Por esto las madres o familias con problemas so-
cioeconómicos, padres defcientes mentales o psicóticos, deben
ser detectados, darles seguimiento y referirlos para tratamiento,
con el fn de salvaguardar la integridad del preescolar.
ATENCIÓN AL ESCOLAR
Con el niño que no asiste a la escuela debe tenerse una aten-
ción especial. Estos niños viven en mayor riesgo dadas sus
condiciones socioeconómicas; son niños que deben salir a la
calle, tanto en el área urbana como en el área rural y realizar
labores que ponen en riesgo su integridad, aunado a esto la
exposición al maltrato, la explotación laboral infantil, las dro-
gas, el alcohol y el abuso sexual; son factores que deben ser
detectados a tiempo para evitar que se conviertan en factores
de riesgo, aunque difícilmente es posible hacerlo dado el es-
caso número de trabajadores de salud mental comunitarios.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 3 —
Por otro lado, con los niños que asisten a la escuela es re-
lativamente más fácil identifcar problemas como difcultades
en el aprendizaje y fracaso escolar, asociados a otros trastor-
nos como el défcit de atención y trastornos sensoriales, entre
otros. Es necesario establecer una alianza estratégica entre el
trabajador de salud mental, los centros escolares, los maes-
tros y los padres de familia.
ATENCIÓN AL ADOLESCENTE
Es urgente implementar acciones que permitan que los ado-
lescentes tengan opciones de sano crecimiento y desarrollo.
Además de la prevención y promoción de estilos de vida saluda-
bles como los programas contra el tabaco, alcohol, drogas, sexo
consciente y seguro; es importante proporcionarles las herra-
mientas para que ellos mismos gocen de espacios de diversión.
Así, fomentar la creación y construcción de lugares para la
práctica de deportes, facilitarles el acceso a bibliotecas, tener
la posibilidad de participar en actividades culturales, ya sea
como actores de un proceso o como participantes a las dife-
rentes opciones que deberían existir.
Así también, si en las etapas anteriores ha sido detecta-
do algún tipo de trastorno mental, debe dársele seguimiento
tanto a él como al núcleo familiar, así como estar en la capaci-
dad de identifcar problemas que pueden desembocar en un
trastorno mental.
. centroS de AtencIón A lA nIÑeZ Y lA AdoleScencIA
En nuestro país el cuidado de poblaciones especiales repre-
senta un reto particular. El primer intento debe estar basado
en la identifcación de estos niños y adolescentes con proble-
mas, tales como huérfanos, pacientes con vih, autismo, retraso
mental, discapacidades físicas, enfermedades crónicas e in-
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 3 —
cluso aquéllos con trastornos de aprendizaje, que a largo pla-
zo se asocian a trastornos mentales que impiden el desarrollo
total de sus habilidades para mantener un adecuado nivel de
funcionamiento que les permita insertarse en la sociedad y su
comunidad.
Debe considerarse además que la presencia de un tras-
torno mental en un niño o adolescente que es parte de una
población especial lo lleva a la marginación, de manera que es
importante reconocer el trastorno mental desde sus inicios. El
no-reconocimiento de estas situaciones y como consecuencia, la
no-atención por personal especializado, puede llevarlo al recha-
zo. Para muchos trabajadores de salud mental que no han sido
entrenados en la atención de los trastornos mentales infanto-
juveniles, es un “descubrimiento” pensar en la comorbilidad
de un retraso mental y un cuadro psicótico, o en una diabe-
tes juvenil asociada a un cuadro depresivo y no adherencia al
tratamiento. De tal manera que es importante reconocer esta
problemática, en tanto permita desarrollar sistemas de aten-
ción que brinden la atención de ambas condiciones, es decir,
que converja una atención básica general, con una atención
especializada.
El objetivo de la atención de este grupo hace énfasis en la
participación, integración y esfuerzos a largo plazo, y aunque
actualmente los expertos coinciden en que estos niños y ado-
lescentes que antes eran excluidos de la sociedad no deben
seguir siendo aislados, es un problema el tratar de incluirlos
en los grupos sociales en los que les correspondería estar. Así,
por ejemplo, los niños huérfanos con vih a quienes se les ha
intentado llevar a una escuela “normal”, han sido objeto de
marginación, no sólo por parte de los niños, sino también de
los padres de estos niños y lo mismo sucede con quienes son
diagnosticados con trastornos del aprendizaje, trastornos de
conducta o défcit de atención, en donde la escuela exige y
condiciona el estudio del niño “sólo si está medicado”.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 39 —
Esta atención debe ir desde el primer nivel hasta la re-
habilitación, pasando, cuando cada caso lo amerite, por una
consulta ambulatoria especializada, el internamiento y la inter-
consulta con el especialista en psiquiatría Infanto-juvenil, como
vimos en el apartado de prevención, tanto fuera como dentro
del hospital y la clínica especializada. Cada uno de estos nive-
les es importante en tanto el paciente pediátrico y adolescen-
te debe recibir toda la atención necesaria.
Es importante incluir en este apartado que se necesita
prestar una atención especial a los hospitales de día, dada la
necesidad de rehabilitación que existe para estos pacientes.
No es fácil delimitar una defnición para estas unidades, dado
que su origen proviene de los hospitales de día creados a par-
tir de la psiquiatría de adultos. Los primeros intentos que se
llevaron a cabo para la atención de niños y adolescentes en
este nivel se dieron en Francia, en los años 50, a partir de la
sectorización psiquiátrica y la creación de los intersectores
de atención a los trastornos mentales de la infancia y la ado-
lescencia. Posteriormente Françoisse Dolto y Maud Manno-
ni, médicos psicoanalistas francesas, desarrollaron un nuevo
concepto de dispositivo intermedio para la atención de los
trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, a par-
tir de programas de prestación de servicios que pretendían
adaptarse a las necesidades de la vida infantil, incluyendo la
integración en la escuela normalizada.
16
Después de éstas aparecen experiencias en Suiza, Canadá,
Estados Unidos y España, en las que se pueden encontrar ver-
daderos modelos de atención a este grupo etario en lo que a
trastornos mentales se refere.
16
Pedreira JL. Los Hospitales de Día en la atención de los Trastornos
Mentales de la Adolescencia: orientación terapéutica. En Rev. Psiquia-
tr. Psicol. Niño y Adolesc. 2001, 2 (1): 68-92.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 40 —
Antes de entrar en más detalles sobre este tema, convie-
ne comprender algunos conceptos relacionados con este tipo
de atención.
a) Dispositivo Asistencial: Se refere a una institución sanitaria
integrada en la red de prestación de cuidados médicos
del sistema de salud. En el caso de la infancia debe estar
asegurada la atención previa y posterior con la sufciente
especifcidad como para no originar descompensaciones
sucesivas, es decir, que integrada en la red sanitaria implica
considerar la presencia activa de recursos específcos.
Dado que tal dispositivo asistencial intermedio no es de
acceso directo a la población, debe contemplarse como
una prescripción terapéutica específca en el seno de un
protocolo completo. La hospitalización de día incluye la
consideración de representar un “momento” terapéutico
y no la única o prioritaria modalidad terapéutica para una
edad o un proceso piscopatológico.
b) Tratamiento activo: implica la aplicación de todas aquellas
técnicas y procedimientos terapéuticos que el avance cien-
tífco y la experiencia clínica han demostrado ser efectivas
para el alivio, mejora o curación de un proceso patológico.
El hospital de día constituye el lugar más pertinente para
establecer los tratamientos integrados, de amplia difusión hoy
en día, donde la interacción terapéutica entre psicoterapia y
psicofarmacología favorece un curso clínico más adecuado
para el paciente y mayor índice de evoluciones positivas y
efcacia terapéutica ante un buen número de procesos. No
se debe olvidar en esta perspectiva la multiaxialidad de la
intervención terapéutica, ni las necesidades propias de la
etapa de desarrollo en la que se encuentran este tipo de
pacientes (necesidades psicopedagógicas y pedagógicas).
c) Trastorno mental: se consideran aquellos trastornos que
se encuentran contenidos y defnidos por las clasifcaciones
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 41 —
psiquiátricas actualmente en uso, y específcamente por
la cie-10 de la oms; la adaptación multiaxial de la cie-10 de
los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia,
cuya fexibilidad y posibilidades de aplicación clínico-
epidemiológicas resulta de un interés cada vez más cre-
ciente. Debe aquí también incluirse la perspectiva del
desarrollo en el concepto de trastorno mental, así como
el impacto del factor contexto, tanto en el desarrollo de
niños y adolescentes, como en la evolución clínica de los
trastornos mentales en la infancia.
d) Régimen de vida: debe brindársele al paciente (niño
o adolescente) la posibilidad de que permanezca en el
dispositivo asistencial durante al menos 5 horas, lo cual
implica contenidos específcos tales como actividades
lúdicas y de tiempo libre, actividades de aprendizaje
reglado y especial para determinadas áreas pedagógicas,
actividades normativas, actividades complementarias,
tanto desde la perspectiva psicopedagógica como
psicoterapéutica, y organizar un plan de vida para los
fnes de semana y/o el tiempo que no acude al hospital
de día.
e) Comunidad terapéutica: este punto es de especial impor-
tancia dado que en la infancia y adolescencia, entre los
tres niveles de prevención, existe una estrecha interacción,
encontrándose relacionados con la perspectiva de la
asistencia terapéutica adecuada en el momento más
precoz posible y mientras se requiera dicha intervención,
lo que incluye de forma activa y dinámica la perspectiva del
desarrollo del sujeto en la etapa infanto-juvenil, y es aquí
donde se liga el concepto de dispositivo intermedio, que
asegura por una parte el acceder al dispositivo asistencial,
pero también consolida una salida terapéutica y la acción
positiva hacia la integración e inserción sociales.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 42 —
En relación con el qué hacer de estos servicios se preten-
de que sean un dispositivo intermedio, hacer el enlace entre
el origen de la demanda (consulta externa o unidad de hos-
pitalización) y la cobertura de salida que debe diseñarse para
asegurar la continuidad y el control asistencial de los casos
atendidos, lo que incluye un concepto claro de red asistencial
para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia.
Es importante no perder de vista que estos servicios de
atención persiguen fundamentalmente incrementar la cali-
dad de vida y el adecuado tratamiento de los trastornos men-
tales, abordando al mismo tiempo el sufrimiento del entorno
más inmediato de estos niños y adolescentes, su familia. Para el
abordaje completo de estos aspectos se contemplan la dismi-
nución de la sintomatología psiquiátrica activa, asociada o no a
otras patologías, como vimos al principio, o posibilitar formas
de afrontamiento más adecuadas: prevención y reducción de
las recaídas de los procesos mentales, prevención del deterio-
ro y un incremento o sensible mejoría del ajuste y funciona-
miento familiar, escolar y social de los pacientes.
Tienen además el objetivo de intervenir sobre las circuns-
tancias sociales y familiares y todas aquellas fguras signif-
cativas del entorno del paciente que modulan el curso, las
respuestas a los tratamientos y por lo tanto, el pronóstico de
la enfermedad. En el caso de este grupo etario, este tipo de in-
tervenciones es básica para la adherencia al tratamiento, para
la continuidad terapéutica y para todo el proceso de acompa-
ñamiento del paciente. Esta acción se encuadra dentro de la
detección de factores de protección y de riesgo cuya base de
intervención consiste en fomentar los primeros y minimizar el
impacto de los segundos.
Es también importante actuar sobre las posibles secue-
las del proceso patológico, tanto en las de tipo transitorio o
estable como el deterioro cognitivo en las psicosis infantiles,
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 43 —
o secundarias a los tratamientos, y de igual manera, incidir
en los procesos de aprendizaje y socialización, favoreciendo
una actitud positiva de la institución escolar para desarrollar
programas psicopedagógicos y pedagógicos adaptados a los
pacientes con este tipo de difcultades y cuadros clínicos. De
igual forma se debe trabajar con las familias y sobre el propio
paciente, con el fn de revalorizar el proceso de aprendizaje y
no abandonar a pesar de las difcultades que pudieran surgir
sobre todo por el impacto negativo que estos pacientes com-
portan. Esta intervención se dirige hacia la inserción y rehabi-
litación social, y para favorecer el proceso del desarrollo.
Otro de los grandes objetivos de estos servicios de salud,
es el actuar sobre las consecuencias sociales de la enfermedad
mental. De manera que se debe minimizar el estigma social,
así como las acciones destinadas a promover y mejorar la actitud
y la colaboración del entorno inmediato del paciente, prestando
el apoyo y las orientaciones necesarias.
. IMPActo de lA VIolencIA
Actualmente la violencia en Guatemala es una importante
causa de morbimortalidad para la población infanto-juvenil
que afecta no sólo a los jóvenes involucrados en grupos de
maras o narcotráfco si no también a niños que viven en áreas
marginales o barrios confictivos.
El estrés social, la desorganización y la inestabilidad fa-
miliar contribuyen de manera importante al incremento de la
agresividad entre los individuos vulnerables. Debemos recor-
dar además que hace sólo 11 años Guatemala puso fn a una
guerra civil que duró 36 años, en la cual murió un importante
número de jóvenes, sin determinar hasta la fecha el número
exacto. En este período los niños fueron víctimas directas de la
violencia siendo expuestos a secuestros, torturas, violaciones
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 44 —
y muertes violentas. Además de esto muchos niños quedaron
huérfanos y otros fueron adoptados ilegalmente. Desafortu-
nadamente el fn de la guerra no puso término a la violencia
dado que esto trajo como consecuencia el deterioro de los
servicios públicos, aumento de migraciones internas y mayor
desigualdad social, lo que se ha refejado en el aumento de
grupos juveniles, delincuencia común y crimen organizado.
En un estudio realizado por Berganza y cols,
17
en la Ciu-
dad de Guatemala se concluyó que existe una relación entre
la exposición a la violencia y la presencia de importantes di-
fcultades psicosociales en niños y adolescentes que habitan
un país con una larga historia de violencia, sugiriendo a su
vez que el tratamiento en salud mental a este grupo etario no
puede ignorar el papel de la misma como un factor asociado
interviniendo en la generación y/o consecuencia de los pro-
blemas psicosociales presentados por niños y adolescentes.
Además de muertes y lesiones físicas, la violencia también
genera consecuencias psicológicas en los testigos y las vícti-
mas. En los niños puede ocasionar problemas de aprendizaje,
malas relaciones interpersonales y comportamiento agresivo
y antisocial.
18
Luis Duque
19
menciona que los niños en que la
agresión se manifesta a temprana edad y persiste en la ju-
ventud o la adultez presentan concomitantemente otros pro-
blemas de comportamiento, como delincuencia, abuso de
sustancias psicoactivas, conductas sexuales riesgosas, mater-
nidad temprana, depresión y difcultades en la interrelación
con otros.
17
Berganza C, Duarte C. Violencia y problemas psicosociales en niños
guatemaltecos. Psiquiatría y Salud Integral, 2002; 2 (4): 27-31.
18
Connor DF. Aggression and antisocial behavior in children and adoles-
cents: research and treatment. New Y)Ork: The Guilford Press; 2002.
p. 46-61.
19
Duqe et al. Programa de prevención temprana de la violencia de Me-
dellín. Pan Am J Public Health 21 (1), 2007 p. 22.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 45 —
En cuanto a intervenciones en relación con la atención a
la violencia, una de las más importantes se basa en una re-
unión de un panel de expertos en Estados Unidos en el año
2004,
20
en donde concluyeron que las intervenciones exito-
sas para la prevención de la agresión tienden a compartir una
constelación de características, tales como las que se funda-
mentan en un marco teórico sólido, se orientan a factores de
riesgo de gran peso e implican programas a largo plazo (al
menos de un año). Proponen además una la estrategia cogni-
tivo-conductual aunque experiencias en países como Francia
en donde el psicoanálisis se ha utilizado como base para este
tipo de intervenciones demuestra que deben ser programas
multimodales y multicontextuales. Así también es importante
fomentar o fortalecer las competencias sociales para promo-
ver habilidades en los jóvenes y en sus familias, el desarrollo
personal y comunitario. Estas acciones deben llevarse a cabo
en instituciones con un ambiente abierto y no coercitivo ni
carcelario, debiendo además tener características y formas de
ejecución que permitan y favorezcan una buena adhesión al
programa.
En relación con este tipo de proyectos, el Ministerio de
Gobernación y la Municipalidad de Guatemala tienen algunos
programas de recuperación de las áreas verdes y espacios para
la práctica de deportes, así como el fomento de algunas activi-
dades culturales; sin embargo, el hecho de que éstos se realizan
de forma independiente no fortalece en ningún momento los
programas a largo plazo, por lo que el Ministerio de Salud, a tra-
vés del Programa Nacional de Salud Mental, debería ser el ente
rector para que estas iniciativas fructifquen y puedan obtenerse
20
National Institutes of Health State-of-the Science Conference State-
ment. Preventing Violence an Related Health-Risking Social Behaviors
in Adolescents: an NIH State-of-the-Science Conference; 2004 oct.;
Bethesda ESA. Bethesda (MD): NIH; 2004.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 46 —
verdaderos resultados en cuanto a prevención y disminución
de la violencia en niños y jóvenes. Esto con el fn de disminuir
los índices de agresión, prevenir el consumo de sustancias y
mejorar los problemas de aprendizaje de los niños en edad
escolar, lo que implica el compromiso no sólo del personal de
salud ni de los actores actualmente involucrados, sino tam-
bién del Ministerio de Educación, de manera que también los
maestros sean capaces de identifcar a los niños y adolescen-
tes agresivos y violentos, así como capacitarse en el manejo
no violento del comportamiento de los niños en la escuela a
partir del desarrollo de habilidades psicosociales en el aula.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 4 —
E
stos algoritmos han sido realizados de manera que pue-
dan utilizarse desde el primer nivel de atención hasta el
nivel terciario. Sin embargo, es importante resaltar que el
personal de salud (médicos, enfermeras, técnicos) no está ca-
pacitado para la identifcación, detección y posterior referen-
cia de estos casos, lo que hace indispensable y urgente empe-
zar la capacitación a este nivel, tal como lo mencionamos en
el capítulo de prevención. En relación con los algoritmos de
Trastornos de Alimentación, Trastorno por Défcit de Atención
e Hiperactividad (tdah) y Episodio Depresivos, deberán ser
utilizados únicamente en el segundo y tercer nivel, dado que
en el primer nivel no se dan las condiciones necesarias para
su aplicación. El personal de salud de primer nivel se deberá
guiar por la entrevista estructurada con el fn de identifcar los
trastornos y referirlos en caso no sea posible dar el apoyo o
tratamiento directamente en su comunidad.
Los médicos generales y pediatras pueden identifcar y
tomar decisiones adecuadamente si cuentan con una guía
bien defnida; estas guías deben indicarle claramente al mé-
dico cuándo se debe remitir al paciente a un servicio de ur-
gencias o al especialista.
De manera que esta propuesta de atención dependerá
de la capacitación que se brinde al personal del primer nivel
capítulo III
AlgorItMoS de AtencIón
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 4 —
de atención y a la ampliación de cobertura de los servicios
de salud que incluya los trastornos mentales de la población
infanto-juvenil.
Abordaremos aquí únicamente los trastornos que, por
propia experiencia, dado que no existen registros ofciales, se
hacen evidentes aun antes de llegar al especialista pero que
no son reconocidos y por lo tanto, no reciben la atención ni
el tratamiento adecuado. Para esto utilizamos el Manual de
Clasifcación Internacional de Enfermedades (cie-10) de oms
con el fn de unifcar los criterios para la detección, atención,
referencia y contrarreferencia, de acuerdo con cada caso. Así
mismo, proponemos un modelo de entrevista estructurada
que permita recoger la mayor cantidad de información posi-
ble para facilitar la toma de decisiones aun antes de aplicar
el/los algoritmos. Para la aplicación de esta historia debe te-
nerse en cuenta la edad del paciente; si es un niño menor de
9 años se recomienda que la historia se haga en conjunto con
los padres y/o cuidadores y escuchar al niño (a) cuando quiera
interrumpir la entrevista; si tiene entre 9 y 12 años es reco-
mendable invitar al paciente a contar su historia aun antes de
escuchar a su(s) acompañante(s) debiendo siempre realizarse
la entrevista en conjunto. Con los adolescentes deben tenerse
consideraciones especiales dado que en su mayoría no dan
toda la información en presencia del adulto que les acom-
paña, por lo que es mejor realizar la entrevista por separado,
brindando la mayor seguridad al adolescente de que la infor-
mación que nos proporcione será confdencial, a menos que
ponga en riesgo su vida o la de otras personas.
Es importante aclarar que para los algoritmos de agresivi-
dad e intento suicida no existen criterios diagnósticos, por lo
que es importante para su aplicación la valoración del riesgo
físico, tanto del paciente como de su entorno. Para los crite-
rios de trastorno de alimentación y episodio depresivo, es ne-
cesario tomarlo con base en los criterios para adultos, debido
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 49 —
a que no están considerados dentro de los trastornos de la
infancia.
En relación con los algoritmos en los que puede ser nece-
sario el uso de psicofármacos, la prescripción de los mismos y el
seguimiento de los casos podrá hacerse en cada uno de los tres
niveles de atención si existiera personal especializado. En caso
de no contar con el mismo sólo se podrá efectuar seguimiento y
vigilancia por efectos secundarios.
ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUCTURADA
Es importante que quien realice la entrevista asegure la conf-
dencialidad del niño o el adolescente.

NHC:
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: M F
CENTRO DE ESTUDIOS:
GRADO ESCOLAR:
PERSONA CON QUIEN SE HACE LA ENTREVISTA:
PERSONA QUE REALIZA LA ENTREVISTA:
FECHA:
INDIQUE CUÁL ES EL PROBLEMA Y UTILICE LA SIGUIENTE
GUÍA PARA DESCRIBIRLO:
l
Problema de conducta:
Rebeldía, agresividad, robo, delincuencia, uso de alcohol,
tabaco y/u otras drogas (especifque cuáles), se escapa de la
casa y/o de la escuela. Le cuesta relacionarse con personas
de su edad.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 50 —
l
Problema escolar:
Es inquieto; distrae al resto de la clase; desordenado; pierde
sus cosas; mal rendimiento; ha repetido una o más veces el
grado. En mayores de 7 años: todavía no sabe leer ni escribir;
difcultad para sumas y restas; no quiere hacer deberes
(establecer contacto con la escuela, personalmente, por
escrito o por teléfono).
l
Trastornos del sueño:
Difcultad para ir a dormir; despierta durante la noche
llorando, con miedo; se levanta dormido; se orina en la
cama (mayores de 7 años).
l
Trastornos de alimentación:
Ha dejado de comer; come demasiado. Se provoca el vómito
después de comer; come cualquier otra cosa que no sea
alimento (especifque en mayores de 3 años).
l
Control de esfínteres:
Enuresis o encopresis diurna (mayores de 5 años); enuresis
o encopresis nocturna (mayores de 5 años).
l
Comportamiento de riesgo:
Se sube a lugares altos; ha tenido más de un accidente;
parece que no le tiene miedo a nada; atraviesa la calle o la
carretera sin ver.
l
Riesgo suicida:
Piensa que la vida no vale nada; no tiene metas para el
futuro; ha tenido deseos de morirse; tiene un plan para
quitarse la vida; ha intentado otras veces (una o más)
quitarse la vida; ha escrito por lo menos una nota en la
que dice que se quiere morir; tiene armas u objetos que
pongan en riesgo su vida.
l
Aislamiento social:
No se relaciona con otras personas; vive como encerrado
en su propio mundo; no puede jugar como otros niños;
cuando uno le habla parece que está sordo o como que no
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 51 —
reconoce la presencia de la otra persona; escucha voces;
tiene miedo de salir a la calle; siente que lo persiguen, que
le quieren hacer daño, ha dejado de ir a la escuela o al
trabajo.
l
Trastorno afectivo:
Se le ve triste; está de mal humor la mayor parte del día;
no tiene interés en nada; llora por cualquier cosa; está muy
nervioso todo el tiempo; no se quiere separar de su madre; se
queja de que está enfermo (se queja de dolor de estómago,
de cabeza).
l
Vivencia traumática:
En el último año ha vivido o visto un asalto, robo a mano
armada, un homicidio; abuso físico o sexual; muerte
de algún familiar cercano. Divorcio o separación de sus
padres.
Entrevista con el niño o adolescente
(Pautas orientativas). Observe actitud, aspecto
físico, relación madre-hijo(a); padre-madre-hijo(a).
Comportamiento, lenguaje, tono y actitud motriz.
Actitud, Aspecto físico.
*Menores de 3 años
Observar (contacto físico, sonrisa, llanto, manipulación
del propio cuerpo, manipulación de los objetos, otros).
*De 3 a 6 años
Actitud receptiva, juego, dibujos.
*Mayores de 6 años-adolescencia
Además de lo anterior: ¿qué te pasa?, ¿por qué crees que
te pasa?, ¿desde cuándo?, ¿afecta tu vida social, familiar,
de pareja? En adolescentes pida a los padres que le dejen
solo.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 52 —
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA (según criterios cie-10)
Referir al hospital más
cercano que cuente
con psiquiatra
Inicie apoyo terapéutico
individual y familiar
Estabilice al
paciente y
determine si
existe trastorno
psiquiátrico
y/o abuso de
sustancias
tóxicas
POSIBILIDAD DE CONTENCIÓN EN SU AREA*
Referir para
evaluación por
especialista para
determinar si se
asocia trastorno
psicótico y/o
abuso de
sustancias
Contrarreferencia
a donde
corresponda
Trate el cuadro
asociado
Necesario referir SÍ NO
1. crISIS de AgreSIVdAd
Refera a Unidad
de Psiquiatra
Infanto-juvenil
H.G.S.J.D
Continúe el
seguimiento hasta dar
de alta y contrarrefera
a donde corresponda
Continúe el
seguimiento
hasta dar de
alta
Continúe el
seguimiento
hasta dar
de alta y
contrarrefera
a donde
corresponda
SÍ NO
NO
NO
NO


SÍ NO

Mejoría
Mejoría
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 53 —
* EVALÚE:
– El paciente no pone en riesgo su vida ni la de otras per-
sonas.
– Existe un adecuado apoyo familiar.
– El paciente puede estar acompañado todo el tiempo por
una persona de confanza.
TRATAMIENTO:
En caso de asociarse un trastorno psicótico, el tratamiento
psicofarmacológico debe iniciarse únicamente en el
hospital o unidad de atención que cuente con Psiquiatra.
La dosis dependerá de la edad y grado de agresividad
y/o agitación del paciente. Se recomienda iniciar con un
antipsicótico atípico para evitar los efectos secundarios
del haloperidol:

Risperidona
7 a 15 años 0.5 P.O. HS.
16 a 17 años 1 mg HS, que puede incrementarse progresi-
vamente hasta 4 mg/día.

Quetiapina (no recomendada para menores de 17 años)
25 a 50 mg (máximo 200 mg) P.O. HS.

Si se asocia abuso de sustancias NO dar tratamiento con
benzodiacepinas y utilizar antipsicótico atípico en las
dosis especifcadas anteriormente.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 54 —
2. Intento SuIcIdA
Referir urgentemente al
hospital más cercano
para tratamiento médico
Brindar primera atención
y evaluar si persiste
ideación suicida
Existe psiquiatra
y/o psicólogo
COMPROMETE FÍSICAMENTE LA VIDA DEL PACIENTE
Refera a Unidad
de Psiquiatra
Infanto-juvenil
H.G.S.J.D
Determinar
comorbilidad
psiquiátrica
Refera a Unidad
de Psiquiatra
Infanto-juvenil
H.G.S.J.D
Continúe el
seguimiento hasta dar
de alta y reporte el
caso.Contrarrefera a
donde corresponda
Continúe el
seguimiento
hasta dar de
alta y reporte
el caso.
Contrarrefera
a donde
corresponda
SÍ NO
NO
NO
NO


SÍ NO

Mejoría
¿Cumple criterios de ingreso*
Trate el cuadro
psiquiátrico
Continúe el
seguimiento hasta dar
de alta y reporte el
caso. Contrarrefera a
donde corresponda
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 55 —
CRITERIOS ABSOLUTOS DE INGRESO PARA INTENTO
SUICIDA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Tratamiento médico de la tentativa (intoxicación, trauma
o cualquier medio utilizado).

Tratamiento psiquiátrico (tentativa de suicido persistente
o de alto riesgo de suicidio, depresión severa, psicosis con
predominio alucinatorio).

Tratamiento psicosocial: la familia no puede hacer una
adecuada contención (observación las 24/h del día,
eliminación de armas y tóxicos, y retorno con el niño/
adolescente para seguimiento ambulatorio).
Indicadores que deben utilizarse con la siguiente máxi-
ma: “ante la duda, debe ingresar”.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 56 —
Dar seguimiento a
paciente. Control estricto
por parte de la familia
Referir a Unidad de
Psiquiatra Infanto-juvenil
H.G.S.J.D
Control estricto de
ganancia de peso
INDICACIONES DE INGRESO *
Trate la patología
asociada
Determine si
existe trastorno
psiquiátrico
asociado
Refera a Unidad
de Psiquiatra
Infanto-juvenil
H.G.S.J.D
Continúe el
seguimiento
hasta dar
de alta caso
concluido
SÍ NO
NO

SÍ NO

Mejoría
Referir a Unidad
de Psiquiatra
Infanto-juvenil
H.G.S.J.D
Continúe el
seguimiento hasta dar
de alta y reporte el
caso. Contrarrefera a
donde corresponda
Mejora
3. f50 trAStorno de AlIMentAcIón
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 5 —
*CRITERIOS DE INGRESO

Pacientes poco motivados y sin conciencia de enfer-
medad o resistencia a los tratamientos.

Cuando coexisten tratamientos psiquiátricos asociados

Con ambiente familiar muy deteriorado y ambivalente,
o con severas alteraciones de personalidad, cuando pre-
domina la inestabilidad, labilidad, inmadurez, difcultad para
el insight, etcétera.

Por grandes pérdidas de peso o por complicaciones físi-
cas, o por fallos de tratamientos previos.

Si existen importantes complicaciones físicas se orientará
hacia medicina interna.
EN EL INGRESO, LA PRIORIDAD VIENE DADA POR LAS
COMPLICACIONES ORGÁNICAS Y EL PESO.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN cie-10
F50.0 Anorexia nerviosa
Trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida
deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo
enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia en
muchachas adolescentes y mujeres jóvenes, aunque en
raras ocasiones pueden verse afectados varones ado-
lescentes y jóvenes, así como niños prepúberes o mujeres
maduras hasta la menopausia.
Pautas para el diagnóstico
Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
a) Pérdida signifcativa de peso (índice de masa corporal o de
Quetelet1 de menos de 17.5). Los enfermos prepúberes
pueden no experimentar la ganancia de peso propia del
período de crecimiento.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 5 —
b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo,
a través de: 1) evitación de consumo de “alimentos que
engordan” y por uno o más de uno de los síntomas si-
guientes: 2) vómitos autoprovocados, 3) purgas intesti-
nales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo
de fármacos anorexígenos o diuréticos.
c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psico-
patología específca caracterizada por la persistencia, con
el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la
gordura o la facidez de las formas corporales, de modo
que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por
debajo de un límite máximo de peso corporal.
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje
hipotálamo-hipofsario-gonadal manifestándose en la
mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida
del interés y de la potencia sexuales (una excepción
aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal
en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal
de sustitución, por lo general con pildoras contraceptivas).
También pueden presentarse concentraciones altas
de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones
del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y
anomalías en la secreción de insulina.
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de
las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene
(cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten
los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la
pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.
Excluye: Anorexia, falta de apetito (R63.0). Anorexia
psicógena (F50.8).
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 59 —
Inicie psicoeduación e
incluya a la familia y la
escuela
Dar seguimiento a
paciente. Control estricto
por parte de la familia
Refera a centro de
atención más cercano que
cuente con psiquiatra
CUMPLE CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO (CIE-10)
Inicie tratamiento
con metilfenidato
(0.5mgs/kg) cada 4
horas por tres dosis
Refera a Unidad
de Psiquiatra
Infanto-juvenil
H.G.S.J.D
Continúe el
seguimiento
hasta dar
de alta caso
concluido
SÍ NO
NO
SI
NO

Mejora
Continúe el
seguimiento hasta dar
de alta y reporte el
caso. Contrarrefera a
donde corresponda
Mejora
4. f90 trAStornoS HIPercInÉtIcoS
(trAStorno Por dÉfIcIt de AtencIón e HIPerActIVIdAd)
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 60 —
CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGÚN cie-10
Pautas para el diagnóstico
Los rasgos cardinales son el défcit de atención y la hiperacti-
vidad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos, que de-
ben manifestarse en más de una situación (por ejemplo, en
clase, en la consulta).
El trastorno de la atención se pone de manifesto por una
interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar
actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente
de una actividad a otra, dando la impresión que pierden la
atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra
(aunque estudios de laboratorio no demuestran con preci-
sión un grado extraordinario de distracción sensorial o per-
ceptiva). Estos défcit en la persistencia y en la atención deben
ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el ci del
afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en es-
pecial en situaciones que requieren una relativa calma. De-
pendiendo de las circunstancias, puede manifestarse como
saltar y correr sin rumbo fjo, como la imposibilidad de per-
manecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verbo-
rrea o alboroto, o por una inquietud general acompañada de
gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoración
de si una actividad es excesiva está en función del contexto,
es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta
y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el ci
del niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las
situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un
alto grado de control del comportamiento propio.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 61 —
En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico
de trastorno hipercinético. Los fundamentos son los mismos,
pero el défcit de atención y la hiperactividad deben valorarse
en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hiperci-
nesia se presentó únicamente en la infancia y en el curso del
tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno
de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codifcarse
la entidad actual en lugar de la pasada.
Excluye:
– Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-)
– Trastorno del humor (afectivos) (F30-F39)
– Trastornos de ansiedad (F41 ó F93.0) Esquizofrenia (F20.-).
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 62 —
Inicie apoyo
psicoterapéutico y
familiar
Inicie tratamiento con ÌSRS (1)
y psicoterapia. Considere
criterios de ingreso por
riesgo suicida (ver algoritmo
de suicidio)
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR *
Continúe apoyo
psicoterapéutico por
al menos 6 meses
Continúe apoyo
psicoterapéutico
y tratamiento
por al menos 6
meses
NO SÍ
NO SÍ
Refera a hospital más
cercano que cuente
con un psiquiatra
Mejoría
Episodio complicado con
Síntomas psicóticos / ideación suicida
Mejoría después de al
menos 4 semanas
CONSIDERE:
Trastorno comórbido,
falta de cooperación
con el tratamiento,
funcionamiento familiar/social
NO

Mejoría después de al menos
5 semanas de tratamiento
Refera a unidad
de Psiquiatría
Infanto-Juvenil
Hospital General
San Juan de
Dios
NO SÍ
Continúe
tratamiento
por al menos 6
meses
5. f32 ePISodIoS dePreSIVoS
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 63 —
El apoyo psicoterapéutico debe brindarse por personal
capacitado, aun en el primer nivel. En tanto el personal no
está preparado para dar esta primera atención, deberá ayu-
dar al paciente con ayuda de la familia y la escuela a planifcar
actividades a corto plazo que motiven al paciente de acuerdo
con sus intereses, necesidades y capacidades. Así también,
es importante que ayude al paciente y su familia a identifcar
aquella situación (es) que pudieron haber desencadenado el
evento.
TRATAMIENTO:
Si se considera necesario el inicio de tratamiento farmacoló-
gico, éste deberá indicarlo el psiquiatra, del hospital o de la
unidad donde se atienda al niño o al adolescente. No se reco-
mienda iniciar con antidepresivos tricíclicos dados los efectos
secundarios y el estricto control que ha de llevarse, especial-
mente por los riesgos cardiovasculares que éstos conllevan,
por lo que debe iniciarse el tratamiento con Inhibidores Se-
lectivos de Recaptación de Serotonina (isrs):
• Sertralina
6 a 12 años: 25 mg H.S
13 a 17 años: iniciar con 25 mgs HS y aumentar
gradualmente la dosis sin pasar los 100 mg /día
• Paroxetina (no recomendada para menores de 17 años).
20 mgs a.m.

Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 64 —
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS cie-10
En los episodios depresivos típicos el enfermo que los pade-
ce sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de
interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vi-
talidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a
un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo
mínimo. También son manifestaciones de los episodios de-
presivos:
a) La disminución de la atención y concentración.
b) La pérdida de la confanza en sí mismo y sentimientos de
inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en las episodios
leves).
d) Una perspectiva sombría del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f ) Los trastornos del sueño.
g) La pérdida del apetito.
La depresión del estado de ánimo varía escasamente de
un día para otro y no suele responder a cambios ambienta-
les, aunque puede presentar variaciones circadianas carac-
terísticas. La presentación clínica puede ser distinta en cada
episodio y en cada individuo. Las formas atípicas son particu-
larmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la
ansiedad, el malestar y la agitación psicomotriz pueden pre-
dominar sobre la depresión. La alteración del estado de áni-
mo puede estar enmascarada por otros síntomas, tales como
irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento
histriónico, exacerbación de fobias o síntomas obsesivos pre-
existentes o por preocupaciones hipocondríacas. Para el diag-
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 65 —
nóstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres nive-
les de gravedad habitualmente se requiere una duración de al
menos dos semanas, aunque períodos más cortos pueden ser
aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves o de
comienzo brusco.
Algunos de los síntomas anteriores pueden ser muy des-
tacados y adquirir un signifcado clínico especial. Los ejem-
plos más típicos de estos síntomas “somáticos” son: pérdida
del interés o de la capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras. Pérdida de reactividad emo-
cional a acontecimientos y circunstancias ambientales pla-
centeras. Despertarse por la mañana dos o más horas antes
de lo habitual. Empeoramiento matutino del humor depresi-
vo. Presencia objetiva de inhibición o agitación psicomotriz
clara (observadas o referidas por terceras personas). Pérdida
marcada de apetito. Pérdida de peso (del orden del 5 % o más
del peso corporal en el último mes). Pérdida marcada de la li-
bido. Este síndrome somático habitualmente no se considera
presente al menos que cuatro o más de las anteriores caracte-
rísticas estén defnitivamente presentes.
Incluye:
— Episodios aislados de reacción depresiva.
— Depresión psicógena (F32.0, F32.1 ó F32.2).
— Depresión reactiva (F32.0, F32.1 ó F32.2).
— Depresión mayor (sin síntomas psicóticos).
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 66 —
F32.0 EPISODIO DEPRESIVO LEVE
Ánimo depresivo, la pérdida de interés y de la capacidad de
disfrutar, y el aumento de la fatiga suelen considerarse como
los síntomas más típicos de la depresión, y al menos dos de
estos tres deben estar presentes para hacer un diagnóstico
defnitivo, además de al menos dos del resto de los síntomas
enumerados anteriormente (en F32.-52). Ninguno de los sín-
tomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio
depresivo debe durar al menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encon-
trarse afectado por los síntomas y tiene alguna difcultad para
llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable
que no las deje por completo.
F32.1 EPISODIO DEPRESIVO MODERADO
Pautas para el diagnóstico
Deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas
más típicos descritos para episodio depresivo leve (F32.0), así
como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los demás
síntomas. Es probable que varios de los síntomas se presenten
en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos
los síntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al
menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele
tener grandes difcultades para poder continuar desarrollan-
do su actividad social, laboral o doméstica.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 6 —
F32.2 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SíNTOMAS PSI-
CóTICOS
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele pre-
sentar una considerable angustia o agitación, a menos que la
inhibición sea una característica marcada. Es probable que la
pérdida de estimación de sí mismo, los sentimientos de inuti-
lidad o de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es
importante en los casos particularmente graves. Se presupo-
ne que los síntomas somáticos están presentes casi siempre
durante un episodio depresivo grave.
Pautas para el diagnóstico
Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio
depresivo leve y moderado, y además por lo menos cuatro de
los demás síntomas, los cuales deben ser de intensidad grave.
Sin embargo, si están presentes síntomas importantes como
la agitación o la inhibición psicomotriz, el enfermo puede es-
tar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sínto-
mas con detalle. En estos casos está justifcada una evalua-
ción global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo
debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los
síntomas son particularmente graves y de inicio muy rápido
puede estar justifcado hacer el diagnóstico con una duración
menor de dos semanas.
Durante un episodio depresivo grave no es probable que el
enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o
doméstica más allá de un grado muy limitado.
Incluye:
— Episodios depresivos aislados de depresión agitada.
— Melancolía.
— Depresión vital sin síntomas psicóticos.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
— 6 —
F32.3 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE CON SíNTOMAS
PSICóTICOS
Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas
en F32.2, y en el cual están presentes además ideas delirantes,
alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen
incluir temas de pecado, de ruina o de catástrofes inminentes
de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones
auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamato-
rias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descompo-
sición. La inhibición psicomotriz grave puede progresar hasta
el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden espe-
cifcarse como congruentes o no congruentes con el estado
de ánimo (ver F30.2).
Incluye:
Episodios aislados de:
— Depresión mayor con síntomas psicóticos.
— Depresión psicótica.
— Psicosis depresiva psicógena.
— Psicosis depresiva reactiva.
Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
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La edición de Protocolo de Atención en Salud Mental a la
Población Infanto-juvenil, se terminó de imprimir en los talleres
litográfcos de Magna Terra ediTores (5a. avenida 4-75 zona 2,
Ciudad de Guatemala) en julio de 2008. El tiro sobre papel bond
beige 80 gramos consta de 500 ejemplares.

Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala

Programa Nacional de Salud Mental

Guatemala, junio 2008

Víctor Israel Guerra Velásquez Viceministro Técnico Dr. Rolando Beber Director General de Regulacion Vigilancia y Control de la Salud Dra. Juan Felipe García Viceministro Administrativo Dr. Ludwin Werner Ovalle Viceministro Hospitalario Dr. María Alejandra Flores Gularte Coordinadora Programa Nacional de Salud Mental . Celso Cerezo Mulet Ministro de Salud Pública y Asistencia Social Dr.AUTORIDADES Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dr. Erika Stolz de Sobalvarro Jefa del Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas Dra.

Virginia María Ortiz Paredes Consultora / Médica Psiquiatra Psiquiatra Infanto-juvenil M. Alejandra Flores Coordinadora Programa Nacional de Salud Mental Dra.Sc. Telma Fuentes Psicóloga Centro de Salud No. Jorge Enrique Villar Anleu Psiquiatra Coordinador del Posgrado de Psiquiatría hnsm-usac Dr. Carlos Enrique Berganza Psiquiatra Infantil Presidente Academia Guatemalteca de Psiquiatría Infantil-Juvenil Licda. Magdalena Chocoj Psicóloga Programa Nacional de Salud Mental Dr. Dr.EQUIPO VALIDADOR Dra. 1 Licda. Marline Paz Asistente Técnica Programa Nacional de Salud Mental Licda. Cecilia Escobar Consultora ops-oms . Édgar Vásquez Psiquiatra Coordinador de Psicólogos y Psiquiatras das Guatemala Central Licda.

Guatemala Asesoría y Coordinación: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social-mspas Organización Panamericana de la Salud-Guatemala-OPS asdi iii Foto de portada: Femme au Pigeon. Pablo Picasso Cuadro contraportada: Pauldearlequin.com magnaterraeditores@yahoo.a 5a. Fax: (502) 2251-4048 Correos electrónicos: magnaterra@hotmail. María Alejandra Flores Gularte Médica Psiquiatra Coordinadora del Programa Nacional de Salud Mental Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dra. Pablo Picasso Diseño de portada: Juan Carlos Aguilar Magna Terra editores s.com . Virginia María Ortiz Paredes Consultora/Médica Psiquiatra Psiquiatra Infanto-juvenil M. Ciudad de Guatemala Teléfonos: (502) 2238-0175.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Editado: Dra. 2250-1031. avenida 4-75 zona 2.Sc.

Historia de la Atención en Salud Mental Infanto-juvenil en Guatemala 2.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Índice PreSentAcIón IntroduccIón cAPÍtulo I MArco legAl 9 11 13 1. Código de Salud de Guatemala 3. Definición de Niñez y Adolescencia 3. Constitución Política de la República de Guatemala 2. De la Prevención a la Atención 5. Centros de Atención a la Niñez y la Adolescencia 8. Factores de Riesgo 6. Politicas de Salud 2004-2008 4. Factores Protectores 7. Situación Actual de la Niñez y Adolescencia en Guatemala 4. Política “Salud para la Adolescencia Y Juventud” 13 14 15 16 cAPÍtulo II MArco concePtuAl 1. Impacto De la Violencia 19 19 20 21 23 30 33 37 43 —— .

F50 Trastorno de Alimentación *Criterios de Ingreso Criterios Diagnósticos Según Cie-10 4.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil cAPÍtulo III AlgorItMoS de AtencIón Entrevista Clinica Estructurada 1. Intento Suicida Criterios Absolutos de Ingreso para Intento Suicida en Niños y Adolescentes 3. Crisis de Agresivdad 2. F90 Trastornos Hipercinéticos (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) Criterios Diagnosticos Según Cie-10 5. F32 Episodios Depresivos Criterios Diagnósticos Cie-10 4 49 52 54 55 56 57 57 59 60 62 64 BIBlIogrAfÍA 69 —— .

para lograr la operativización efectiva a nivel nacional. debe ser atendida como una prioridad del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. que requieren de esfuerzos técnicos y políticos que institucionalicen las acciones de salud mental en la atención dirigida a la niñez y adolescencia. como por los equipos multidisciplinarios de salud. curativa y de recuperación. ya que tiene raíces profundas en conceptos y prácticas inequitativas. en forma preventiva. los cuales son inherentes a dicho proceso. herramienta técnica de abordaje. en condiciones de vulnerabilidad. a fortalecer y mejorar la calidad de la atención de los servicios de salud. Dentro de¡ proceso de implementación son necesarios los procesos de sensibilización y capacitación al personal de los diferentes niveles de atención de¡ Ministerio de Salud Pública y Asistencia social. el cual pretende sensibilizar respecto a las intervenciones oportunas. La problemática de salud en la población Infanto juvenil. El protocolo contiene un marco conceptual. tanto por especialistas de salud mental. que contribuye. —9— .Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Presentación E l Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social presenta el Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto Juvenil.

.

Existe una importante precariedad en relación con la población Infanto-juvenil y sus familias. — 11 — . siendo el pediatra. en Guatemala la población infanto-juvenil representa el mayor porcentaje de la población del país.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Introducción A ctualmente. requiere implementar planes de acción tendientes no sólo a la atención sino también a la prevención de los problemas de salud mental que afectan a este grupo etario. El fenómeno de descomposición social que vive actualmente el país. así como por la ignorancia que se tiene en relación con el problema. Así también protocolizar determinados procedimientos asistenciales facilita que el abordaje de la enfermedad mental en el niño (a) y el y la adolescente esté dada a partir de una atención de calidad. Dado que existe una deficiencia en el número de profesionales preparados para atender a esta población (concentrados todos en la ciudad capital) en lo que a salud mental se refiere. el neurólogo. el psiquiatra y el psicólogo de adultos el que atiende estos casos. tanto por falta de recursos y de personal. no existe una especialidad que forme profesionales en Psiquiatría y Psicología Infanto-juvenil. es necesario hacer énfasis en un sistema integral de salud que incluya desde la prevención hasta la atención. Asociado a esto. aun cuando no sean profesionales de la salud mental quienes brinden la primera atención.

separaciones. y van a parar a manos de otros especialistas quienes en su mayoría no están capacitados para brindar la adecuada atención. dado que la mayoría de trastornos mentales del adulto tienen su inicio en la niñez y la adolescencia. Sin embargo. intentos de suicidio. consumo de sustancias o en el Hospital Psiquiátrico. adolescentes y sus familias es malo. Cuando el problema sobrepasa a la familia y la sociedad. como muchos otros en Salud Mental. éste es un tema. — 12 — . La familia en la mayoría de los casos se desestructura. el diagnóstico y tratamiento. terminan en centros de detención. no existe un protocolo que oriente la actuación. y al final. La Salud Mental Infanto-juvenil tiene su razón de ser en la medicina preventiva. teniendo buen pronóstico si se abordan de manera temprana y adecuada en su etapa de inicio. terminan con trastornos psiquiátricos asociados. que no se abordan dado que se considera a la familia como la única responsable del niño (a) y adolescentes y no a la sociedad en su conjunto. al alcanzar la mayoría de edad. siendo frecuentes los divorcios. En este caso la elaboración de un protocolo para la atención ambulatoria y hospitalaria de pacientes (niños (as) y adolescentes) tiene la finalidad de proporcionar un instrumento válido que facilite. violencia intrafamiliar.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Para los niños (as). homogenice y disminuya la variabilidad en la toma de decisiones entre los distintos dispositivos sanitarios. implicados en la atención de esta población. En líneas generales los Protocolos son instrumentos cuyo contenido está formado por directrices técnicas elaboradas para ayudar al profesional en la toma de decisiones ante situaciones clínicas concretas. adolescentes y sus familias es complicado encontrar una atención especializada debido a la falta de personal. Como consecuencia el pronóstico para estos niños (as).

conStItucIón PolÍtIcA de lA rePÚBlIcA de guAteMAlA Artículo 51. Artículo 56. Acciones contra causas de desintegración familiar. El goce de la salud es derecho fundamental del ser humano. la familia y la sociedad. El Estado velará por la salud y la asistencia social de todos los habitantes. sin discriminación alguna. sobre la salud y asistencia social. recuperación rehabilitación. la drogadicción y otras causas de desintegración familiar. a través de sus instituciones. Obligación del Estado. Les garantizará su derecho a la alimentación. coordinación y las complementarias pertinentes a fin de procurarles el más completo bienestar físico. promoción. Desarrollará. acciones de prevención. Se declara de interés social. — 13 — . Derecho a la Salud. educación y seguridad y previsión social. las acciones contra el alcoholismo. Artículo 93. mental y moral de los menores de edad y de los ancianos. El Estado deberá tomar las medidas de prevención. tratamiento y rehabilitación adecuadas para hacer efectivas dichas acciones. mental y social. salud.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil capítulo I MArco legAl 1. Protección a menores y ancianos. por el bienestar del individuo. Artículo 94. El Estado protegerá la salud física.

mental y social. 2. recuperación y rehabilitación de la salud. El Estado. del Congreso de la República) Obligación del Estado. Las comunidades tienen el derecho y el deber de participar activamente en la planificación. dignidad humana e intimidad. solidaridad y subsidiaridad. mental y social. sin discriminación alguna. Información sobre salud y servicios. acciones de promoción. las condiciones de vida de las poblaciones y la participación social. el derecho al respeto a su persona. promoción. Participación de las comunidades en programas de salud. a fin de procurar a los guatemaltecos el más completo bienestar físico. Todos los habitantes de la República tienen derecho a la prevención. así como las complementarias pertinentes. Todos los habitantes tienen en relación con su salud. desarrollará a través del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y en coordinación con las instituciones estatales. a fin de procurar a los habitantes del país el más completo bienestar físico. (Reformado por el Artículo 1 del Decreto Número 53-2003. ejecución y evaluación de los programas de salud. La salud es un producto social resultante de la interacción entre el nivel de desarrollo del país. Artículo 4.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Artículo 98. en cumplimiento de su obligación de velar por la salud de los habitantes y manteniendo los principios de equidad. secreto profesional y a ser informados en términos comprensibles sobre — 14 — . Artículo 6. prevención. comunidades organizadas y privadas. Definición. a nivel individual y colectivo. códIgo de SAlud de guAteMAlA Articulo 1. entidades descentralizadas y autónomas. Del Derecho a la Salud. recuperación y rehabilitación de su salud. Artículo 2.

4. Protección a la población de los riesgos inherentes al consumo y exposición de alimentos. Fortalecimiento del proceso de desconcentración y descentralización de las competencias. Modernización del sistema de gestión administrativofinanciero y de planificación del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social como elemento básico de apoyo a la prestación de servicios de salud. Satisfacción de las necesidades de salud de la población guatemalteca mediante la entrega de servicios de salud con calidad. prevención. 5. equidad y con enfoque intercultural y de género en los diferentes niveles de atención. 8.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil los riesgos relacionados con la pérdida de la salud y la enfermedad y los servicios a los cuales tienen derecho. recuperación y rehabilitación de la salud. Fortalecimiento del papel Rector del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. 3. 2. responsabilidades. — 15 — . medicamentos y sustancias nocivas a la salud. calidez. Fortalecimiento del desarrollo y administración de los recursos humanos en salud. recursos y poder de decisión a las áreas de salud y hospitales. 7. Promoción de acciones de apoyo al saneamiento del medio que mejoren la calidad de vida de la población. 3. 6. PolÍtIcAS de SAlud 2004-200 1. Adquisición y provisión de insumos en forma oportuna para el desarrollo de acciones de promoción.

teniendo como objetivo procurar la salud integral de la adolescencia y juventud. para su desarrollo. dentro de un medio y contexto humano sano. familiar y colectiva. ampliación de coberturas. resolución no violenta del conflicto y convivencia pacífica. etnia. así como la vigilancia epidemiológica. ampliación de coberturas y fortalecimiento institucional. cultura y lengua. Dentro de las acciones que se contemplan. Estas últimas. deben entenderse a partir de una perspectiva de prevención. se encuentra la Salud Mental. acceso a medicamentos y medicinas tradicionales. al racismo y exclusión. dado que es necesario formar recurso especializado para atender a este grupo de población que hasta la fecha ha sido desatendido en lo que a Salud Mental se refiere. tabaquismo y otras adicciones. fortalecimiento a la calidad y calidez en la atención. atención a grupos vulnerables. formación y desarrollo del recurso humano en salud de la adolescencia y juventud y vigilancia epidemiológica. de particular interés para nosotros. la prevención de la violencia. dentro de salud para la paz. Por otro lado. drogadicción. respetando sus calidades de género. individual. dentro de los ejes específicos de esta política. atención a la discriminación. la Salud Integral y Diferenciada para los y las Adolescentes y los Jóvenes. todas éstas íntimamente relacionadas con la atención en salud mental. se contemplan como eje integral. necesaria para tener un mejor control y seguimiento. con el fin de garantizarle el alcance de un bienestar bio-psico-social. Articulación de los servicios tradicionales. Así también. entre otras. dado que la salud mental en la niñez y la adolescencia. la recreación.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil 4. se contemplan. atención a las víctimas de posguerra. PolÍtIcA “SAlud PArA lA AdoleScencIA Y JuVentud” Dentro de los ejes estratégicos de la Política de Salud para la Adolescencia y la Juventud. también se contempla la Salud en Factores de — 16 — . prevención de alcoholismo.

la prevención y atención de los accidentes de trabajo y las enfermedades ocupacionales. en la que su objetivo es prevenir y atender de manera emergente y oportuna las enfermedades o los desequilibrios físicos. mental y social requerida por los y las adolescentes y jóvenes en su derecho a la vida. su crecimiento y desarrollo. y procurarles un ambiente laboral sano y productivo para su propia realización dentro del marco de una vida digna. con probabilidades de ocurrencia en los y las adolescentes y jóvenes.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Riesgo de la Adolescencia y Juventud. psíquicos y sociales. Otro de los ejes fundamentales. el de Salud y Seguridad Ocupacional de la Adolescencia y Juventud. — 1 — . bajo los derechos de la protección íntegra. tiene por objeto preservar la integridad física.

.

cuando se dio una división en el hospital psiquiátrico de Sao Paulo en donde se atendían especialmente niños con retraso mental. En Guatemala. en 1929. en el departamento de Pediatría del Hospital General San Juan de Dios. en Uruguay se desarrolló la primera policlínica de atención médica-psicológica. y otro en el Instituto Guatemalteco del Seguro Social. HIStorIA de lA AtencIón en SAlud MentAl InfAntoJuVenIl en guAteMAlA Es importante hacer notar que la atención especializada para los trastornos mentales de niños y adolescentes en América Latina es muy reciente. En Perú. — 19 — . la primera clínica ambulatoria de atención neuropsiquiátrica se creó en 1938 y en 1940. la atención psiquiátrica a niños y adolescentes está aún sin un pleno ni adecuado desarrollo. remontándose la primera Unidad Psiquiátrica Infanto-juvenil a Brasil.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil capítulo II MArco concePtuAl 1. se inició la atención a infantes y adolescentes creándose una Unidad de Salud Mental Infantil lo cual se continuó como un servicio prestado en el Centro de Salud no. en una unidad de pediatría. formados fuera del país. de los cuales uno trabaja en el ámbito institucional. A finales de la década de los años 40 del siglo pasado. Existen únicamente 6 psiquiatras Infanto-juveniles. 1.

dado que no existe una Clínica del Adolescente en donde este grupo etáreo sea atendido adecuadamente. de la Universidad de San Carlos. en donde los residentes del posgrado de Psiquiatría del Hospital Nacional de Salud Mental. El Hospital Nacional de Salud Mental. en algunos casos son ingresados adolescentes partir de 15 años. sin embargo. esto no pudo ser formalizado dado que no se contaba con un especialista que supervisara a los residentes en su rotación. sin embargo. cambios psíquicos. Actualmente el Psiquiatra de la Unidad de Adultos del mismo hospital atiende pacientes a partir de los 12 años en dicha unidad. y una diferencia cuantitativa por rango de edad que debe establecerse demográficamente. unicef y oms considera el rango de los 0 a 14 años como niñez. dado que no existe un área específica para su atención. aspectos legales. haciendo evidente la debilidad del sistema de salud en tanto aún no se refiere a estos menores adolescentes al área de salud mental Infanto-juvenil del Hospital General San Juan de Dios. Estos rangos son utili- — 20 — . defInIcIón de nIÑeZ Y AdoleScencIA El concepto de Adolescencia sigue siendo difícil de definir debido a que existe una incidencia cualitativa que se refiere a cultura. roles. atiende pacientes a partir de los 18 años. situación que pone en riesgo la vida de estos menores ante al agresividad de pacientes adultos. para su adecuado tratamiento por personal especializado en la Psiquiatría Infanto-juvenil. biológicos. 2. físicos. de los 15 a 18 como adolescencia y a su vez define el rango de 15 a 24 años como juventud.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Hace unos años se hizo un intento de atención en el Hospital Roosevelt. rotaron durante en el servicio de Pediatría del mismo hospital.

77% y de 11. Informe sobre la elaboración de indiciadores para la política de salud para la adolescencia y la juventud. respectivamente. en donde el único espacio para atender los trastornos mentales comunes de la población Infanto-juvenil se encuentra en el Hospital General San Juan de Dios. 2005. Guatemala posee una estructura de población joven.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil zados por ops/oms. 13. considera al adolescente y joven como un recurso estratégico para el desarrollo del recurso humano que contribuye al desarrollo económico y social del país. Hidalgo E. SItuAcIón ActuAl de lA nIÑeZ Y AdoleScencIA en guAteMAlA Dados los altos índices de fecundidad que se registran en el país. p.66%.2 concentrándose ésta predominantemente en el área rural. que brinda desde atención ambulatoria (consulta externa) hasta emergencias y hospitalización. 1 2 estimaciones de población 1990-2010.1 el 54% de la población está constituida por menores de 18 años. a pesar de todas las limitantes que se tienen en un sistema de salud no adecuado para atender a este tipo de pacientes. ine — 21 — . 3. Las proyecciones realizadas para los quinquenios 2010-2015 y 2020 estiman que el porcentaje de la población de 10 a 14 años será de 12. El Ministerio de Salud Pública. ops-mspas. dado que el igss sólo atiende pacientes infantiles hasta los 5 años. Según el Instituto Nacional de Estadística. que también han sido ratificados por Guatemala. Situación importante a considerar es la migración interna que se da especialmente hacia la capital dado el difícil acceso a los centros de salud. por lo que su abordaje debe hacerse con medidas de promoción y participación. derivado de los Convenios 138 y 182 de la oit.

En relación con la epidemiología de los trastornos mentales en Guatemala.13% de casos en el grupo etareo entre los 10 a 24 años. marihuana (8%). según la Organización Mundial de la Salud. 3 4 World Health Organization. tabaco (32. Según el Proyecto Atlas de la oms4 realizado en el año 2005. con tan sólo 0.3%) estimulantes (17. debido a que los sistemas de registro no los toman en cuenta para el control epidemiológico. Otra situación a tomarse en cuenta son los escasos recursos invertidos por el país en lo que a atención en salud mental se refiere. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. Geneva: WHO.5%) e inhalantes (10.6%).2%). sin embargo. 2005 p.000 habitantes.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Este grupo etario en el país enfrenta otro serio problema con el abuso y consumo de drogas. Las de mayor uso entre la población comprendida de los 12 a los 18 años de edad son: alcohol (71. desafortunadamente no existen datos exactos en relación con éstos.5%). 2002. — 22 — .9% del porcentaje del presupuesto sanitario total. el 52.000 habitantes y únicamente 0. cocaína (2. únicamente corresponde para salud mental el 0. Por grupos de edad. Kohn et al.3 cerca de 20% de niños y adolescentes sufren de trastornos que exigen el apoyo o la intervención de los servicios de salud mental y sufren el estigma social y la discriminación que acompañan a este tipo de padecimiento.4 camas para pacientes con trastornos psiquiátricos por cada 10.8%). Rev Panam Salud Pública 18 (4/5).2% eran masculinos. acumulado desde 1984 a finales de septiembre de 2002. Child an adolescent mental health policies and plans.5 psiquiatras por cada 100. se registró el 25. 238. de éstos. tranquilizantes (63. Lo que nos da una idea de lo abandonada que está la atención en salud mental en nuestro país además de la evidente escasez de especialistas en esta área.

merecen la misma atención y asignación de recursos que las enfermedades infecciosas. desde la menos restrictiva basada en la familia y la comunidad. de lA PreVencIón A lA AtencIón Uno de los mayores problemas en relación con la atención en salud mental de niños y adolescentes es la falta de capacidad para determinar que la morbilidad y los costos a largo plazo. p. definiremos “sistema de salud”. entiéndase hospitalización. el aumento de discapacidad aportado por las enfermedades mentales se debe en parte a que aparecen a una edad más temprana que otras enfermedades crónicas. hasta la más restrictiva. En su concepción más rudimentaria entendemos que “cuidado” no implica únicamente una forma de tratamiento. asociados a los trastornos mentales infanto-juveniles. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. El área geográfica cubierta por un “sistema” puede ser tan pequeña como la propia comunidad o tan grande como una ciudad. 230. La siguiente etapa incluye el cuidado parcial que implica un tratamiento especializado durante el día. generalmente sacando al niño 5 Kohn et al. en la que mayor número de personas alcanza la edad que las coloca en riesgo de sufrir trastornos mentales en la edad adulta. pudiendo ésta estar dentro de una escuela. 2005. sin embargo. una clínica o un hospital.5 Para comprender mejor esto. Rev Panam Salud Pública 18 (4/5). la forma usual de concebir un sistema en salud mental es considerar que el punto de inicio es la consulta externa para la atención ambulatoria. — 23 — .Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil 4. asociado a un cambio en la estructura poblacional. y que un sistema implica que existe más de una forma de atención. la atención hospitalaria. Asimismo.

la escasa formación de personal en atención de trastornos mentales de niños y adolescentes. en Guatemala esto es aún futuro. por ejemplo. p. Se asume que en un sistema en el que se brindan algunas formas de facilidad para que el paciente pase de uno a otro servicio. de manera que permitan mayor flexibilidad que redunde en una mejora de atención para el 6 Alazraqui et al. en Guatemala existen todas las limitantes para que esto pueda llevarse a cabo. Desigualdades en salud y desigualdades sociales. religiosas. lo que además se complica por conservar la confidencialidad de cada caso.6 sin embargo. — 24 — . 2007. sin embargo. Pan Am J Public Health 21(1). 2. por lo que es necesario enfatizar la necesidad de una interconexión como primera opción de los sistemas de salud existentes con otros agentes que deberían estar involucrados dentro de una red de atención que incluiría actores locales. la falta de fondos para la atención en la prestación de cada uno de estos servicios. se da mediante un continuo entre cada una de éstos. instituciones gubernamentales. la imposibilidad de compartir entre los diferentes servicios las historias de los pacientes por un deficiente sistema informático. la poca colaboración entre el personal de salud para referir y contrareferir los casos de un área a otra. Por último están las unidades de hospitalización en donde de distintas maneras el paciente ingresado recibe tratamiento especializado. entre otros.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil de su medio escolar habitual de manera que se le tenga en un lugar en el que se comparte el tiempo brindándole tanto tratamiento como educación. Desde hace años se reconoce la importancia de contar con la información local necesaria para orientar las acciones de los trabajadores sanitarios en su actividad cotidiana y la gestión local dirigida a reducir las desigualdades en salud. ong y organismos de cooperación internacional.

el adolescente y su familia. tal como lo vi- — 25 — . La ventaja de este continuum es que se le pueden dar al paciente. a su familia y al clínico las opciones de intervención que generen menos factores de estrés asociados al trastorno mental. Esto es importante dado que el conocimiento de la distribución espacial de los eventos de salud y de las condiciones locales de vida ayuda a definir políticas y acciones específicas y a la toma de decisiones basadas en la situación real de la localidad. los escasos servicios de salud para la atención de este grupo etario son totalmente vulnerables. En otros casos en los que está de por medio una enfermedad somática. En un continuo de atención el sistema debe estar en capacidad de brindar el servicio en salud mental a los pacientes de este grupo etario. Podríamos poner más ejemplos como éstos. Una adecuada política debería desarrollar la integración de equipos multisectoriales y multidisciplinarios. Es evidente que al no existir una política nacional que dé prioridad a la atención a los problemas de salud mental de la población Infanto-juvenil. en este momento. en cualquier situación que así lo requiera de manera que el sistema debe permitir y poner a disposición esta atención en cualquier momento de la enfermedad del niño o el adolescente.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil niño. por ejemplo. que en el caso de un adolescente con intento suicida e historia de depresión en la que está indicado el internamiento se le pueda dar además apoyo familiar y posteriormente seguimiento de forma ambulatoria. de acuerdo a su condición clínica particular. Tenemos así. si está ingresado en una unidad pediátrica. lo importante es crear conciencia en las autoridades responsables de la necesidad que existe no sólo de generar estos espacios en el sistema de salud. el continuum incluye la consulta al pediatra o. la consulta al psiquiatra infanto-juvenil. sino también de la necesidad de formación de personal capacitado para la atención de estos casos. sin embargo.

en el que las necesidades de atención en salud mental se dan en grupos etarios jóvenes. así como programas de investigación dirigidos en este caso a la población de niños y adolescentes. la realidad nos demuestra lo importante que es hacer notar las barreras para la atención de estos problemas en los sistemas de salud.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil mos anteriormente. Esencial es el desarrollo de servicios para niños con trastornos mentales a partir de las garantías recogidas en la Convención de Naciones Unidas acerca de los Derechos del Niño. Otras barreras se dan por ignorancia de la etiología de la enfermedad y el tratamiento que se debe dar a los niños y adolescentes con trastornos mentales. A partir de esto se hace evidente que en nuestro país deben tomarse ciertas acciones para establecer un adecuado trabajo que permita desarrollar un sistema de salud que cubra las necesidades de nuestra población joven. Mientras lo deseable es que nos enfoquemos en los aspectos positivos de los sistemas de salud. Dentro de los puntos más importantes a incluir deberían estar: la educación. además proveer la estructura física y puntos de acceso cercanos a las comunidades. De estas barreras invisibles el estigma del trastorno mental y la falta de políticas adecuadas. así como incrementar el poder del Programa Nacional de Salud Mental que le permita implementar acciones y el desarrollo de servicios. reducir el estigma. De manera que los factores objetivos o subjetivos. El Estado debería descentralizar los servicios de salud mental. siguen siendo una causa en todas las sociedades. que limitan el acceso a los servicios de salud. son las más dominantes. Por otro lado buscar — 26 — . así como crear una sinergia entre los métodos de atención modernos y tradicionales de atención de los problemas mentales. el desarrollo de políticas adecuadas. Esto es particularmente necesario en países como el nuestro.

la prestación del manejo psiquiátrico en el nivel primario. referencia y contrarrefrencia entre estos sistemas de atención primaria y la consulta psiquiátrica para el niño y el adolescente. especialmente en áreas rurales y marginales donde no existe un centro especializado y es el médico o enfermera del puesto o centro de salud quien brinda la primera atención. Treatment and Prevention in Child and Adolescent Mental Health. El trabajo en el primer nivel de atención debería estar enfocado a la detección de casos psiquiátricos.7 La importancia de los servicios de atención primaria a este nivel no tiene discusión. La Organización Mundial de la Salud (oms) ha reconocido la necesidad de mejorar la obtención de datos de los trastornos mentales de la población infanto-juvenil. la educación en salud pública del manejo de la atención primaria para 7 Belfer M Systems of Care: A Global Perspective. 20. Belfer. Otra situación que debe preocupar a las autoridades y es motivo de reflexión. que puede ir desde un sencillo control de crecimiento y desarrollo hasta problemas de violencia. y los pacientes y su familia prefieren esta situación. Care. Goodyer (Eds. Remschmidt. Esta situación puede presentar ciertas ventajas tales como la no estigmatización que los servicios psiquiátricos traen consigo.) p. Esto como consecuencia conlleva a que los sistemas de atención no se desarrollen tomando en cuenta las necesidades actuales de salud mental de los niños y adolescentes del país. Debe por lo tanto considerarse la importancia de desarrollar la interconsulta. es la ausencia de registros epidemiológicos necesarios para que los planificadores en salud conozcan las necesidades de atención en salud mental que requiere la población Infanto-juvenil del país.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil el financiamiento para la creación de nuevos servicios y finalmente establecer los mecanismos para el sostenimiento de los mismos. En: Facilitation Pathways. — 2 — .

enfermera o personal de salud no entrenado. hiperactividad. 2004 p. El problema actual no es serio y es comprensible a partir de los cambios ambientales y vulnerabilidades intrínsecas. 8 Garralda m. que pueden resolverse espontáneamente. trastornos de conducta. Al momento en que los trabajadores de salud de atención primaria tengan la habilidad para detectar y manejar estos casos se empezará a ver el impacto en los cambios de atención a esta población y por ende la reducción de costos que esto conlleva. — 2 — . sin embargo. estudios realizados en otros países coinciden en que del 2 al 5% de pacientes que consultan a un servicio de atención primaria o al pediatra cursan con problemas psicológicos tales como ansiedad. Rutter M y Taylor E. en Guatemala carecemos de datos estadísticos en relación con la consulta en la población Infanto-juvenil. Tal como mencionamos al inicio de este trabajo. ésta es una situación complicada dado que muchas de estas consultas llegan por primera vez con una presentación muy leve. 4th. En: Child and Adolescent Psychiatry. así como también intervenciones con grupos de riesgo. 1091. eds. Blackwell Publishing. sin embargo. India. Dentro de las situaciones que el trabajador del primer nivel debe ser capaz de distinguir y reconocer es importante9 determinar a cuál de las siguientes etapas corresponde cada caso: 1. Edition.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil estos casos. difíciles de reconocer para el médico. Primary Health Care Psychaitry. así como también problemas sociales y educativos. entre otros.8 Definitivamente el reconocimiento de trastornos psiquiátricos en el niño y el adolescente es un requisito que debe cumplir el trabajador de atención primaria para poder dar una adecuada atención en salud mental a esta población.

Blackwell Publishing. Rutter M y Taylor E. 1097. Ambos deben estar de acuerdo con la planificación y el desarrollo de los programas. Levav Ed. A pesar de que la atención primaria debe darse formalmente en el nivel de trabajadores de salud con pertinencia cultural. 3. importante es contar con la colaboración de los padres. autoridades escolares. 3. Programas de Salud Mental del Niño en el Nivel Comunitario. Serie PALTEX. Primary Health Care Psychaitry. I. Adecuadas. Aunque necesita atención y puede generar problemas. 5. creando programas que sean comprensibles y fáciles de aplicar. comprensibles para todos y con las responsabilidades especificadas para cada uno. Registradas. para poder utilizarlas posteriormente para el monitoreo y la evaluación de los programas. eds. para lograr los objetivos del programa. En: Child and Adolescent Psychiatry. realizadas con técnicas apropiadas y a un costo que el programa pueda sufragar. Edition. en lo que a trastornos mentales de la población infantil y adolescente en Guatemala se refiere. Arroyo10 propone las siguientes características que deben ser incluidas para el éxito de estos programas: 1. 2004 p. ops/oms 1992. maestros (as) y otros actores comunitarios. 4th. En: Temas de Salud Mental en la Comunidad. India. Arroyo J. tanto para los participantes como para los receptores. Simples. En el momento en que el trabajador de salud pueda reconocer estos tres puntos será mucho más fácil iniciar un trabajo en el nivel de prevención. su origen es transitorio. Factibles. Aceptables. familiares. — 29 — . Es necesario referirlo al especialista.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil 2. 2. 4. 9 10 Garralda m.

modular el proceso y valorar el impacto. Blackwell Publishing. Offor D. como una forma de reorientar la planificación. fActoreS de rIeSgo El modelo ecológico11 organiza los factores de riesgo y factores protectores en distintos niveles de acción. 5. Pontificia Universidad Católica de Chile. gtz. Instituciones responsables: Programa de Salud del Adolescente. eds. culturales y ambientales.c. Prevention. — 30 — . Cooperación Técnica Alemana. 883. De esta manera. ops. es más fácil orientar los programas a los grupos que presenten mayor riesgo o interés para la comunidad. comparado con aquellos que no han sido expuestos.. 2004. sentando las bases para realizarlas de modo eficiente. p. Washington d. Organización Panamericana de la Salud. 4th. En: Child and Adolescent Psychiatry.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil 6. 2. Evaluadas. El factor debe estar presente antes del inicio del trastorno. de acuerdo con las prioridades establecidas previamente. Así también se han identificado factores de riesgo específicos para desórdenes psiquiátricos. India. Lima. sociales. idem 6. Edition. Bennett K. Incrementa la probabilidad de un trastorno a futuro en individuos expuestos al factor. Estados Unidos. Rutter M y Taylor E. los cuales se han agrupado en cinco niveles:13 11 12 13 Tema 1: Violencia Juvenil: epidemiología y marco conceptual. Perú. de manera que permite comprender que éstos se dan como resultado de una acción entre factores individuales. relacionales. Un factor de riesgo es una característica del individuo y/o de su ambiente y debe seguir los siguientes criterios:12 1.

problemas maritales. 5. la heterogeneidad y la densidad de población. Características del grupo social (delincuencia). tal como sucede durante la adolescencia en donde al no recibir apoyo adecuado de la familia y la escuela. pueden ser asociados con uno u otro trastorno. 4. La posibilidad de presentar un trastorno es dependiente de factores de riesgo existentes que se acumulan a lo largo del tiempo. 3. Identifica las características de estos ámbitos. Factores parentales y familiares (psicopatología en padres. entre otras. En muchas ocasiones las situaciones de competencia y/o sobrevivencia a las que se ve sometido el niño y el adolescente son causa de trastornos psicosomáticos (dolor abdominal recurrente. estatus económico). Se considera que existe mínimo riesgo cuando están presentes uno o dos factores. Características de la comunidad y el vecindario (barrios marginales o pobres. mientras que la existencia de tres o más factores incrementan el riesgo significativamente.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil 1. el o la joven tienden más adelante a ser presa de la presión del grupo. cefaleas. Un alto porcentaje de la población Infanto-juvenil en Guatemala crece y se desarrolla en circunstancias intolerables. Éstos no son específicos para predecir la presencia de determinada patología mental. Por esto en países en desarrollo como el nuestro es importante situarnos dentro de los cinco niveles mencionados anteriormente. rendimiento académico). problemas respiratorios) que se dan especialmente en períodos de transición psicosocial. Características escolares (liderazgo. red de apoyo social). 2. la movilidad de residencia. víctimas — 31 — . Características individuales: identifica los factores biológicos y personales.

crimen. Esto implica para el país el compromiso de verdaderos cambios sociales donde el bienestar de este grupo de población se convierta en una prioridad de manera que se logren prevenir. Esto asociado como consecuencia a un subregistro. la enfermera o el pediatra quienes ven por primera vez a un paciente de este grupo etario. Aunque la falta de profesionales en esta área no se considera como factor de riesgo dentro de los mencionados anteriormente. constituyen también un factor de riesgo. Psiquiatría y Salud Integral. lo que les lleva a exponerse prematuramente al sexo sin protección. 2 (4): 12. 2002. — 32 — . niños de la calle y madres adolescentes con una escasa red de apoyo social. debe tenerse presente que siendo el médico de atención primaria.14 aunado a los desastres naturales que se presentan cada vez con más frecuencia. la explotación laboral infantil. la falta de experiencia para detectar problemas de salud mental en el niño y el adolescente. disminuir y abordar los factores de riesgo. 14 Berganza C. en muchos casos en la orfandad. Psiquiatría Infantil en América Latina: gran demanda.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil de la violencia común. dejando como consecuencia a esta población desprotegida. no permite identificar en Guatemala los factores de riesgo reales. dado que se da un subdiagnóstico del trastorno y tanto el paciente como su familia no reciben la atención ni el tratamiento adecuado en el momento en que se inicia la enfermedad. las maras. drogas y violencia. teniéndonos que basar en datos de otros países para establecer algunos programas preventivos.

entre otros: • • • • desarrollo psicosexual normal relaciones sociales de los jóvenes rol social de la mujer relaciones afectivas de la pareja — 33 — . A continuación se describen de acuerdo con el ciclo vital de la infancia y la adolescencia. El Trabajador de Salud (ts) debe comprender y estar preparado para incluir dentro de sus actividades comunitarias temas de capacitación que incluyan. las actividades de prevención y promoción comienzan con la preparación de la paternidad y la educación sexual. hombres y mujeres. en las características y el funcionamiento del sistema que lo recibe y en el afecto mediante el cual se establecen los vínculos con los otros individuos y la sociedad. Las acciones de estos programas deben estar encaminadas a todos los sujetos en edad reproductiva. su relación con otros y las características de su ambiente. en la forma en que las estructuras biológicas determinan el crecimiento y desarrollo futuro del sujeto. ATENCIÓN EN EL PERÍODO PRENATAL Dado que sabemos que. fActoreS ProtectoreS Éstos preceden la ocurrencia del trastorno y pueden reducir su probabilidad en presencia de un factor o una situación de riesgo.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil 6. Algunos propuestos como posibles factores protectores son las características del individuo. Aquí es donde debe empezar el fin del divorcio entre todos los programas de salud que en la actualidad funcionan como programas independientes. es de vital importancia que los programas de salud mental deben iniciarse desde el período prenatal. considerando íntegramente todos sus aspectos.

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En esta etapa es además importante que los trabajadores de salud alerten a la población con la que trabajan, sobre los efectos nocivos del tabaco y el alcohol, haciendo hincapié en la necesidad de evitar su uso durante la gestación y la lactancia. ATENCIÓN EN EL PARTO El momento del parto es una etapa crítica por los riesgos y el grado de vulnerabilidad para la vida del niño y la madre, así como para el sistema nervioso central del neonato. Ya en 1977, la Organización Mundial de la Salud, consideraba: “En la actualidad, cuando los países en desarrollo procuran disminuir las altas tasas de mortalidad materno-infantil, la preocupación por los aspectos de salud mental podría considerarse erróneamente como un lujo innecesario.”15 Aunque lo siguiente parezca fuera de lugar, es importante en este punto tomar medidas para desarrollar programas preventivos basados en los conocimientos actuales sobre el desarrollo psicosocial del niño. Estas medidas deberían ser de aplicación inmediata, con la obligación de mejorar la atención obstétrica para disminuir cualquier tipo de daño que en el futuro pudieran convertirse en problemas psicosociales y de salud mental tales como discapacidades y reducción de las posibilidades de bienestar. Estos tipos de medidas deben ser aplicables a cualquier nivel del sistema de salud. ATENCIÓN AL LACTANTE El propósito de cualquier programa para niños consiste en proveer condiciones óptimas tanto para su desarrollo físico como mental. El concepto debe ser aplicado incluyendo progra15

Arroyo J. Programas de Salud Mental del Niño en el Nivel Comunitario. En: Temas de Salud Mental en la Comunidad. Serie PALTEX. I. Levav Ed. ops/oms 1992.

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mas de actividades que enfaticen la importancia del afecto y el contacto con el niño, junto con otros que destaquen la nutrición adecuada, la higiene y los cuidados físicos. Promover la lactancia materna es fundamental en esta etapa; aunque en el área rural de Guatemala es una práctica común, en las áreas urbanas cada vez cobra menos relevancia dadas las condiciones de vida y de trabajo que tienen las mujeres. Por lo tanto, debe orientarse a las madres sobre la importancia de la lactancia y del destete, así como recuperar los contratos de trabajo que permiten la hora de lactancia, dado que actualmente un importante número de mujeres no poseen ni gozan de ninguna prestación laboral que permita preservar este hábito. Debe orientárseles también sobre los cuidados generales y emocionales del niño, la importancia de la relación madre-hijo, las ventajas de hablar al niño y de estimularlo adecuadamente. En relación con este último punto, un programa sencillo que ayuda a desarrollar cuidados especiales para los trastornos mentales es la estimulación temprana, la cual se puede ensayar organizando a las madres en grupos que se motiven, apoyen, instruyan y supervisen mutuamente, y en los que aprendan no sólo lo específico sino también los cuidados generales del niño. Otra situación importante que no es tomada en cuenta por los trabajadores de salud mental, son los programas de vacunación. El cumplimiento adecuado de estos programas conlleva a la prevención de secuelas posteriores que pueden ser evitadas por la vacunación, por ejemplo, los cuadros de encefalitis secundarios al sarampión, que en la mayoría de casos dejan daños cerebrales como secuelas. ATENCIÓN AL PREESCOLAR En este caso el trabajador de salud mental debe identificar los grupos de preescolares en su comunidad. En el área rural esto — 35 —

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es relativamente más fácil dada la cercanía que éste tiene con la escuela, las iglesias, y otros centros donde asisten los niños con sus padres; en el área urbana esto es mucho más complicado. La labor a esta edad consiste en informar a la comunidad en general y a los padres en particular, sobre el desarrollo del niño, así como saber reconocer sus limitaciones, de tal manera que sea factible detectar precozmente fallas sensoriales (audición, visión, etcétera). La sensación subjetiva de enfermedad produce trastornos emocionales que son más intensos en los niños y en muchos casos generan irritación e incomodidad en los padres, sobre todo cuando éstos lo perciben como un medio para alcanzar beneficios secundarios. En esta edad son frecuentes los accidentes y existen riesgos latentes dada la curiosidad, manipulación y deseo de controlar objetos, actitudes características de los niños preescolares, de manera que es vital la importancia que adquiere el adulto que cuida a este niño. Por esto las madres o familias con problemas socioeconómicos, padres deficientes mentales o psicóticos, deben ser detectados, darles seguimiento y referirlos para tratamiento, con el fin de salvaguardar la integridad del preescolar. ATENCIÓN AL ESCOLAR Con el niño que no asiste a la escuela debe tenerse una atención especial. Estos niños viven en mayor riesgo dadas sus condiciones socioeconómicas; son niños que deben salir a la calle, tanto en el área urbana como en el área rural y realizar labores que ponen en riesgo su integridad, aunado a esto la exposición al maltrato, la explotación laboral infantil, las drogas, el alcohol y el abuso sexual; son factores que deben ser detectados a tiempo para evitar que se conviertan en factores de riesgo, aunque difícilmente es posible hacerlo dado el escaso número de trabajadores de salud mental comunitarios. — 36 —

drogas. Es necesario establecer una alianza estratégica entre el trabajador de salud mental. Así también. El primer intento debe estar basado en la identificación de estos niños y adolescentes con problemas. con los niños que asisten a la escuela es relativamente más fácil identificar problemas como dificultades en el aprendizaje y fracaso escolar. pacientes con vih. así como estar en la capacidad de identificar problemas que pueden desembocar en un trastorno mental. alcohol. discapacidades físicas. sexo consciente y seguro. los maestros y los padres de familia. ATENCIÓN AL ADOLESCENTE Es urgente implementar acciones que permitan que los adolescentes tengan opciones de sano crecimiento y desarrollo. centroS de AtencIón A lA nIÑeZ Y lA AdoleScencIA En nuestro país el cuidado de poblaciones especiales representa un reto particular. asociados a otros trastornos como el déficit de atención y trastornos sensoriales. facilitarles el acceso a bibliotecas. ya sea como actores de un proceso o como participantes a las diferentes opciones que deberían existir. entre otros. retraso mental. Así. . Además de la prevención y promoción de estilos de vida saludables como los programas contra el tabaco. fomentar la creación y construcción de lugares para la práctica de deportes.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Por otro lado. autismo. enfermedades crónicas e in— 3 — . tener la posibilidad de participar en actividades culturales. tales como huérfanos. los centros escolares. es importante proporcionarles las herramientas para que ellos mismos gocen de espacios de diversión. debe dársele seguimiento tanto a él como al núcleo familiar. si en las etapas anteriores ha sido detectado algún tipo de trastorno mental.

puede llevarlo al rechazo. integración y esfuerzos a largo plazo. que converja una atención básica general. por ejemplo. Debe considerarse además que la presencia de un trastorno mental en un niño o adolescente que es parte de una población especial lo lleva a la marginación. en tanto permita desarrollar sistemas de atención que brinden la atención de ambas condiciones. y aunque actualmente los expertos coinciden en que estos niños y adolescentes que antes eran excluidos de la sociedad no deben seguir siendo aislados. El objetivo de la atención de este grupo hace énfasis en la participación.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil cluso aquéllos con trastornos de aprendizaje. sino también de los padres de estos niños y lo mismo sucede con quienes son diagnosticados con trastornos del aprendizaje. en donde la escuela exige y condiciona el estudio del niño “sólo si está medicado”. que a largo plazo se asocian a trastornos mentales que impiden el desarrollo total de sus habilidades para mantener un adecuado nivel de funcionamiento que les permita insertarse en la sociedad y su comunidad. con una atención especializada. los niños huérfanos con vih a quienes se les ha intentado llevar a una escuela “normal”. es decir. Así. la no-atención por personal especializado. o en una diabetes juvenil asociada a un cuadro depresivo y no adherencia al tratamiento. es un “descubrimiento” pensar en la comorbilidad de un retraso mental y un cuadro psicótico. trastornos de conducta o déficit de atención. Para muchos trabajadores de salud mental que no han sido entrenados en la atención de los trastornos mentales infantojuveniles. de manera que es importante reconocer el trastorno mental desde sus inicios. De tal manera que es importante reconocer esta problemática. — 3 — . no sólo por parte de los niños. El no-reconocimiento de estas situaciones y como consecuencia. es un problema el tratar de incluirlos en los grupos sociales en los que les correspondería estar. han sido objeto de marginación.

Los primeros intentos que se llevaron a cabo para la atención de niños y adolescentes en este nivel se dieron en Francia. En Rev. Niño y Adolesc.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Esta atención debe ir desde el primer nivel hasta la rehabilitación. a partir de la sectorización psiquiátrica y la creación de los intersectores de atención a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. en los años 50. por una consulta ambulatoria especializada. tanto fuera como dentro del hospital y la clínica especializada. Estados Unidos y España. Cada uno de estos niveles es importante en tanto el paciente pediátrico y adolescente debe recibir toda la atención necesaria. el internamiento y la interconsulta con el especialista en psiquiatría Infanto-juvenil. médicos psicoanalistas francesas. en las que se pueden encontrar verdaderos modelos de atención a este grupo etario en lo que a trastornos mentales se refiere. 2001. a partir de programas de prestación de servicios que pretendían adaptarse a las necesidades de la vida infantil. Psicol. Canadá. dado que su origen proviene de los hospitales de día creados a partir de la psiquiatría de adultos. Es importante incluir en este apartado que se necesita prestar una atención especial a los hospitales de día. Psiquiatr. como vimos en el apartado de prevención.16 Después de éstas aparecen experiencias en Suiza. No es fácil delimitar una definición para estas unidades. pasando. Los Hospitales de Día en la atención de los Trastornos Mentales de la Adolescencia: orientación terapéutica. 16 Pedreira JL. 2 (1): 68-92. desarrollaron un nuevo concepto de dispositivo intermedio para la atención de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. — 39 — . cuando cada caso lo amerite. dada la necesidad de rehabilitación que existe para estos pacientes. incluyendo la integración en la escuela normalizada. Posteriormente Françoisse Dolto y Maud Mannoni.

ni las necesidades propias de la etapa de desarrollo en la que se encuentran este tipo de pacientes (necesidades psicopedagógicas y pedagógicas). que integrada en la red sanitaria implica considerar la presencia activa de recursos específicos. de amplia difusión hoy en día. donde la interacción terapéutica entre psicoterapia y psicofarmacología favorece un curso clínico más adecuado para el paciente y mayor índice de evoluciones positivas y eficacia terapéutica ante un buen número de procesos. mejora o curación de un proceso patológico. debe contemplarse como una prescripción terapéutica específica en el seno de un protocolo completo. b) Tratamiento activo: implica la aplicación de todas aquellas técnicas y procedimientos terapéuticos que el avance científico y la experiencia clínica han demostrado ser efectivas para el alivio. Dado que tal dispositivo asistencial intermedio no es de acceso directo a la población. c) Trastorno mental: se consideran aquellos trastornos que se encuentran contenidos y definidos por las clasificaciones — 40 — . a) Dispositivo Asistencial: Se refiere a una institución sanitaria integrada en la red de prestación de cuidados médicos del sistema de salud.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil Antes de entrar en más detalles sobre este tema. La hospitalización de día incluye la consideración de representar un “momento” terapéutico y no la única o prioritaria modalidad terapéutica para una edad o un proceso piscopatológico. conviene comprender algunos conceptos relacionados con este tipo de atención. No se debe olvidar en esta perspectiva la multiaxialidad de la intervención terapéutica. es decir. El hospital de día constituye el lugar más pertinente para establecer los tratamientos integrados. En el caso de la infancia debe estar asegurada la atención previa y posterior con la suficiente especificidad como para no originar descompensaciones sucesivas.

actividades normativas. y es aquí donde se liga el concepto de dispositivo intermedio. cuya flexibilidad y posibilidades de aplicación clínicoepidemiológicas resulta de un interés cada vez más creciente. lo cual implica contenidos específicos tales como actividades lúdicas y de tiempo libre. Debe aquí también incluirse la perspectiva del desarrollo en el concepto de trastorno mental. y específicamente por la cie-10 de la oms. lo que incluye de forma activa y dinámica la perspectiva del desarrollo del sujeto en la etapa infanto-juvenil. d) Régimen de vida: debe brindársele al paciente (niño o adolescente) la posibilidad de que permanezca en el dispositivo asistencial durante al menos 5 horas. existe una estrecha interacción. pero también consolida una salida terapéutica y la acción positiva hacia la integración e inserción sociales. e) Comunidad terapéutica: este punto es de especial importancia dado que en la infancia y adolescencia. tanto en el desarrollo de niños y adolescentes. y organizar un plan de vida para los fines de semana y/o el tiempo que no acude al hospital de día. actividades de aprendizaje reglado y especial para determinadas áreas pedagógicas. que asegura por una parte el acceder al dispositivo asistencial. como en la evolución clínica de los trastornos mentales en la infancia. — 41 — . encontrándose relacionados con la perspectiva de la asistencia terapéutica adecuada en el momento más precoz posible y mientras se requiera dicha intervención. actividades complementarias. la adaptación multiaxial de la cie-10 de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil psiquiátricas actualmente en uso. así como el impacto del factor contexto. entre los tres niveles de prevención. tanto desde la perspectiva psicopedagógica como psicoterapéutica.

Es importante no perder de vista que estos servicios de atención persiguen fundamentalmente incrementar la calidad de vida y el adecuado tratamiento de los trastornos mentales. prevención del deterioro y un incremento o sensible mejoría del ajuste y funcionamiento familiar. Para el abordaje completo de estos aspectos se contemplan la disminución de la sintomatología psiquiátrica activa. abordando al mismo tiempo el sufrimiento del entorno más inmediato de estos niños y adolescentes. para la continuidad terapéutica y para todo el proceso de acompañamiento del paciente. este tipo de intervenciones es básica para la adherencia al tratamiento. su familia. las respuestas a los tratamientos y por lo tanto. como vimos al principio. Esta acción se encuadra dentro de la detección de factores de protección y de riesgo cuya base de intervención consiste en fomentar los primeros y minimizar el impacto de los segundos. hacer el enlace entre el origen de la demanda (consulta externa o unidad de hospitalización) y la cobertura de salida que debe diseñarse para asegurar la continuidad y el control asistencial de los casos atendidos. Tienen además el objetivo de intervenir sobre las circunstancias sociales y familiares y todas aquellas figuras significativas del entorno del paciente que modulan el curso. escolar y social de los pacientes. — 42 — .Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil En relación con el qué hacer de estos servicios se pretende que sean un dispositivo intermedio. tanto en las de tipo transitorio o estable como el deterioro cognitivo en las psicosis infantiles. el pronóstico de la enfermedad. asociada o no a otras patologías. Es también importante actuar sobre las posibles secuelas del proceso patológico. En el caso de este grupo etario. lo que incluye un concepto claro de red asistencial para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. o posibilitar formas de afrontamiento más adecuadas: prevención y reducción de las recaídas de los procesos mentales.

Otro de los grandes objetivos de estos servicios de salud. IMPActo de lA VIolencIA Actualmente la violencia en Guatemala es una importante causa de morbimortalidad para la población infanto-juvenil que afecta no sólo a los jóvenes involucrados en grupos de maras o narcotráfico si no también a niños que viven en áreas marginales o barrios conflictivos. en la cual murió un importante número de jóvenes. torturas. prestando el apoyo y las orientaciones necesarias.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil o secundarias a los tratamientos. con el fin de revalorizar el proceso de aprendizaje y no abandonar a pesar de las dificultades que pudieran surgir sobre todo por el impacto negativo que estos pacientes comportan. El estrés social. Debemos recordar además que hace sólo 11 años Guatemala puso fin a una guerra civil que duró 36 años. sin determinar hasta la fecha el número exacto. violaciones — 43 — . Esta intervención se dirige hacia la inserción y rehabilitación social. la desorganización y la inestabilidad familiar contribuyen de manera importante al incremento de la agresividad entre los individuos vulnerables. y de igual manera. incidir en los procesos de aprendizaje y socialización. . es el actuar sobre las consecuencias sociales de la enfermedad mental. De manera que se debe minimizar el estigma social. favoreciendo una actitud positiva de la institución escolar para desarrollar programas psicopedagógicos y pedagógicos adaptados a los pacientes con este tipo de dificultades y cuadros clínicos. así como las acciones destinadas a promover y mejorar la actitud y la colaboración del entorno inmediato del paciente. De igual forma se debe trabajar con las familias y sobre el propio paciente. En este período los niños fueron víctimas directas de la violencia siendo expuestos a secuestros. y para favorecer el proceso del desarrollo.

la violencia también genera consecuencias psicológicas en los testigos y las víctimas. Aggression and antisocial behavior in children and adolescents: research and treatment. depresión y dificultades en la interrelación con otros. maternidad temprana. sugiriendo a su vez que el tratamiento en salud mental a este grupo etario no puede ignorar el papel de la misma como un factor asociado interviniendo en la generación y/o consecuencia de los problemas psicosociales presentados por niños y adolescentes. malas relaciones interpersonales y comportamiento agresivo y antisocial. como delincuencia. 2002. 17 18 19 Berganza C. En un estudio realizado por Berganza y cols.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil y muertes violentas. aumento de migraciones internas y mayor desigualdad social. Programa de prevención temprana de la violencia de Medellín. delincuencia común y crimen organizado. conductas sexuales riesgosas. 46-61. Duarte C. Duqe et al. Psiquiatría y Salud Integral. New Y)Ork: The Guilford Press. lo que se ha reflejado en el aumento de grupos juveniles. Además de muertes y lesiones físicas. — 44 — . 22. Connor DF. 2007 p. Además de esto muchos niños quedaron huérfanos y otros fueron adoptados ilegalmente. abuso de sustancias psicoactivas.17 en la Ciudad de Guatemala se concluyó que existe una relación entre la exposición a la violencia y la presencia de importantes dificultades psicosociales en niños y adolescentes que habitan un país con una larga historia de violencia.18 Luis Duque19 menciona que los niños en que la agresión se manifiesta a temprana edad y persiste en la juventud o la adultez presentan concomitantemente otros problemas de comportamiento. En los niños puede ocasionar problemas de aprendizaje. Violencia y problemas psicosociales en niños guatemaltecos. Pan Am J Public Health 21 (1). Desafortunadamente el fin de la guerra no puso término a la violencia dado que esto trajo como consecuencia el deterioro de los servicios públicos. p. 2002. 2 (4): 27-31.

tales como las que se fundamentan en un marco teórico sólido. sin embargo. En relación con este tipo de proyectos. por lo que el Ministerio de Salud. así como el fomento de algunas actividades culturales. 2004 oct.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil En cuanto a intervenciones en relación con la atención a la violencia. debería ser el ente rector para que estas iniciativas fructifiquen y puedan obtenerse 20 National Institutes of Health State-of-the Science Conference Statement. el hecho de que éstos se realizan de forma independiente no fortalece en ningún momento los programas a largo plazo. se orientan a factores de riesgo de gran peso e implican programas a largo plazo (al menos de un año). el Ministerio de Gobernación y la Municipalidad de Guatemala tienen algunos programas de recuperación de las áreas verdes y espacios para la práctica de deportes. Bethesda (MD): NIH. 2004. — 45 — .. Preventing Violence an Related Health-Risking Social Behaviors in Adolescents: an NIH State-of-the-Science Conference.20 en donde concluyeron que las intervenciones exitosas para la prevención de la agresión tienden a compartir una constelación de características. debiendo además tener características y formas de ejecución que permitan y favorezcan una buena adhesión al programa. una de las más importantes se basa en una reunión de un panel de expertos en Estados Unidos en el año 2004. Bethesda ESA. a través del Programa Nacional de Salud Mental. Así también es importante fomentar o fortalecer las competencias sociales para promover habilidades en los jóvenes y en sus familias. el desarrollo personal y comunitario. Proponen además una la estrategia cognitivo-conductual aunque experiencias en países como Francia en donde el psicoanálisis se ha utilizado como base para este tipo de intervenciones demuestra que deben ser programas multimodales y multicontextuales. Estas acciones deben llevarse a cabo en instituciones con un ambiente abierto y no coercitivo ni carcelario.

Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil verdaderos resultados en cuanto a prevención y disminución de la violencia en niños y jóvenes. prevenir el consumo de sustancias y mejorar los problemas de aprendizaje de los niños en edad escolar. Esto con el fin de disminuir los índices de agresión. así como capacitarse en el manejo no violento del comportamiento de los niños en la escuela a partir del desarrollo de habilidades psicosociales en el aula. lo que implica el compromiso no sólo del personal de salud ni de los actores actualmente involucrados. de manera que también los maestros sean capaces de identificar a los niños y adolescentes agresivos y violentos. sino también del Ministerio de Educación. — 46 — .

técnicos) no está capacitado para la identificación. detección y posterior referencia de estos casos. Los médicos generales y pediatras pueden identificar y tomar decisiones adecuadamente si cuentan con una guía bien definida. deberán ser utilizados únicamente en el segundo y tercer nivel. tal como lo mencionamos en el capítulo de prevención.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil capítulo III AlgorItMoS de AtencIón E stos algoritmos han sido realizados de manera que puedan utilizarse desde el primer nivel de atención hasta el nivel terciario. De manera que esta propuesta de atención dependerá de la capacitación que se brinde al personal del primer nivel — 4 — . dado que en el primer nivel no se dan las condiciones necesarias para su aplicación. enfermeras. estas guías deben indicarle claramente al médico cuándo se debe remitir al paciente a un servicio de urgencias o al especialista. En relación con los algoritmos de Trastornos de Alimentación. El personal de salud de primer nivel se deberá guiar por la entrevista estructurada con el fin de identificar los trastornos y referirlos en caso no sea posible dar el apoyo o tratamiento directamente en su comunidad. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (tdah) y Episodio Depresivos. es importante resaltar que el personal de salud (médicos. lo que hace indispensable y urgente empezar la capacitación a este nivel. Sin embargo.

Con los adolescentes deben tenerse consideraciones especiales dado que en su mayoría no dan toda la información en presencia del adulto que les acompaña. referencia y contrarreferencia. Para la aplicación de esta historia debe tenerse en cuenta la edad del paciente. Abordaremos aquí únicamente los trastornos que.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil de atención y a la ampliación de cobertura de los servicios de salud que incluya los trastornos mentales de la población infanto-juvenil. Así mismo. si tiene entre 9 y 12 años es recomendable invitar al paciente a contar su historia aun antes de escuchar a su(s) acompañante(s) debiendo siempre realizarse la entrevista en conjunto. atención. por propia experiencia. de acuerdo con cada caso. Es importante aclarar que para los algoritmos de agresividad e intento suicida no existen criterios diagnósticos. Para los criterios de trastorno de alimentación y episodio depresivo. es necesario tomarlo con base en los criterios para adultos. por lo que es importante para su aplicación la valoración del riesgo físico. debido — 4 — . se hacen evidentes aun antes de llegar al especialista pero que no son reconocidos y por lo tanto. tanto del paciente como de su entorno. brindando la mayor seguridad al adolescente de que la información que nos proporcione será confidencial. no reciben la atención ni el tratamiento adecuado. si es un niño menor de 9 años se recomienda que la historia se haga en conjunto con los padres y/o cuidadores y escuchar al niño (a) cuando quiera interrumpir la entrevista. proponemos un modelo de entrevista estructurada que permita recoger la mayor cantidad de información posible para facilitar la toma de decisiones aun antes de aplicar el/los algoritmos. a menos que ponga en riesgo su vida o la de otras personas. Para esto utilizamos el Manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (cie-10) de oms con el fin de unificar los criterios para la detección. por lo que es mejor realizar la entrevista por separado. dado que no existen registros oficiales.

tabaco y/u otras drogas (especifique cuáles). En relación con los algoritmos en los que puede ser necesario el uso de psicofármacos. delincuencia. ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUCTURADA Es importante que quien realice la entrevista asegure la confidencialidad del niño o el adolescente. NHC: NOMBRE Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: CENTRO DE ESTUDIOS: GRADO ESCOLAR: PERSONA CON QUIEN SE HACE LA ENTREVISTA: PERSONA QUE REALIZA LA ENTREVISTA: FECHA: INDIQUE CUÁL ES EL PROBLEMA Y UTILICE LA SIGUIENTE GUÍA PARA DESCRIBIRLO: EDAD: SEXO: M F l Problema de conducta: Rebeldía. Le cuesta relacionarse con personas de su edad. — 49 — . la prescripción de los mismos y el seguimiento de los casos podrá hacerse en cada uno de los tres niveles de atención si existiera personal especializado. robo.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil a que no están considerados dentro de los trastornos de la infancia. se escapa de la casa y/o de la escuela. agresividad. En caso de no contar con el mismo sólo se podrá efectuar seguimiento y vigilancia por efectos secundarios. uso de alcohol.

pierde sus cosas. Trastornos de alimentación: Ha dejado de comer. Se provoca el vómito después de comer. ha escrito por lo menos una nota en la que dice que se quiere morir. mal rendimiento. ha intentado otras veces (una o más) quitarse la vida. por escrito o por teléfono). no quiere hacer deberes (establecer contacto con la escuela. tiene un plan para quitarse la vida. personalmente. Riesgo suicida: Piensa que la vida no vale nada. En mayores de 7 años: todavía no sabe leer ni escribir. Comportamiento de riesgo: Se sube a lugares altos. se levanta dormido. distrae al resto de la clase. enuresis o encopresis nocturna (mayores de 5 años). dificultad para sumas y restas. parece que no le tiene miedo a nada. Trastornos del sueño: Dificultad para ir a dormir. no tiene metas para el futuro. come demasiado. no puede jugar como otros niños. come cualquier otra cosa que no sea alimento (especifique en mayores de 3 años).Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil l Problema escolar: Es inquieto. Control de esfínteres: Enuresis o encopresis diurna (mayores de 5 años). atraviesa la calle o la carretera sin ver. con miedo. cuando uno le habla parece que está sordo o como que no — 50 — l l l l l l . ha repetido una o más veces el grado. Aislamiento social: No se relaciona con otras personas. ha tenido deseos de morirse. se orina en la cama (mayores de 7 años). vive como encerrado en su propio mundo. desordenado. ha tenido más de un accidente. tiene armas u objetos que pongan en riesgo su vida. despierta durante la noche llorando.

se queja de que está enfermo (se queja de dolor de estómago. muerte de algún familiar cercano. *Mayores de 6 años-adolescencia Además de lo anterior: ¿qué te pasa?. aspecto físico. l Entrevista con el niño o adolescente (Pautas orientativas). Divorcio o separación de sus padres. ha dejado de ir a la escuela o al trabajo. de cabeza). está muy nervioso todo el tiempo. familiar. *De 3 a 6 años Actitud receptiva. robo a mano armada. tiene miedo de salir a la calle. que le quieren hacer daño. un homicidio. l Trastorno afectivo: Se le ve triste. Aspecto físico. — 51 — . de pareja? En adolescentes pida a los padres que le dejen solo. relación madre-hijo(a). llora por cualquier cosa. Observe actitud. ¿afecta tu vida social. ¿desde cuándo?. Vivencia traumática: En el último año ha vivido o visto un asalto. Comportamiento. dibujos. *Menores de 3 años Observar (contacto físico. ¿por qué crees que te pasa?. abuso físico o sexual. padre-madre-hijo(a). juego. otros). no tiene interés en nada.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil reconoce la presencia de la otra persona. manipulación del propio cuerpo. llanto. siente que lo persiguen. lenguaje. escucha voces. manipulación de los objetos. Actitud. no se quiere separar de su madre. está de mal humor la mayor parte del día. sonrisa. tono y actitud motriz.

Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA (según criterios Necesario referir SÍ NO cie-10) 1. crISIS de AgreSIVdAd POSIBILIDAD DE CONTENCIÓN EN SU AREA* NO Referir al hospital más cercano que cuente con psiquiatra NO Estabilice al paciente y determine si existe trastorno psiquiátrico y/o abuso de sustancias tóxicas NO SÍ SÍ Inicie apoyo terapéutico individual y familiar Mejoría SÍ Referir para evaluación por especialista para determinar si se asocia trastorno psicótico y/o abuso de sustancias NO SÍ Continúe el seguimiento hasta dar de alta y contrarrefiera a donde corresponda Contrarreferencia a donde corresponda Mejoría NO Trate el cuadro asociado SÍ Continúe el seguimiento hasta dar de alta Refiera a Unidad de Psiquiatra Infanto-juvenil H.S.D Continúe el seguimiento hasta dar de alta y contrarrefiera a donde corresponda — 52 — .G.J.

El paciente puede estar acompañado todo el tiempo por una persona de confianza. La dosis dependerá de la edad y grado de agresividad y/o agitación del paciente. Existe un adecuado apoyo familiar.5 P. 16 a 17 años 1 mg HS.O.O. que puede incrementarse progresivamente hasta 4 mg/día. el tratamiento psicofarmacológico debe iniciarse únicamente en el hospital o unidad de atención que cuente con Psiquiatra. • Quetiapina (no recomendada para menores de 17 años) 25 a 50 mg (máximo 200 mg) P. HS. HS. — 53 — . TRATAMIENTO: En caso de asociarse un trastorno psicótico. Se recomienda iniciar con un antipsicótico atípico para evitar los efectos secundarios del haloperidol: • Risperidona 7 a 15 años 0. Si se asocia abuso de sustancias NO dar tratamiento con benzodiacepinas y utilizar antipsicótico atípico en las dosis especificadas anteriormente.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil * EVALÚE: – – – El paciente no pone en riesgo su vida ni la de otras personas.

D Trate el cuadro psiquiátrico Mejoría SÍ Continúe el seguimiento hasta dar de alta y reporte el caso. Intento SuIcIdA COMPROMETE FÍSICAMENTE LA VIDA DEL PACIENTE NO Referir urgentemente al hospital más cercano para tratamiento médico SÍ Brindar primera atención y evaluar si persiste ideación suicida ¿Cumple criterios de ingreso* Existe psiquiatra y/o psicólogo SÍ NO SÍ NO Continúe el seguimiento hasta dar de alta y reporte el caso.Contrarrefiera a donde corresponda — 54 — . Contrarrefiera a donde corresponda NO Refiera a Unidad de Psiquiatra Infanto-juvenil H. Contrarrefiera a donde corresponda Determinar comorbilidad psiquiátrica SÍ NO Refiera a Unidad de Psiquiatra Infanto-juvenil H.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil 2.J.S.J.G.S.G.D Continúe el seguimiento hasta dar de alta y reporte el caso.

Indicadores que deben utilizarse con la siguiente máxima: “ante la duda. y retorno con el niño/ adolescente para seguimiento ambulatorio).Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil CRITERIOS ABSOLUTOS DE INGRESO PARA INTENTO SUICIDA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES • • Tratamiento médico de la tentativa (intoxicación. psicosis con predominio alucinatorio). • — 55 — . trauma o cualquier medio utilizado). debe ingresar”. depresión severa. eliminación de armas y tóxicos. Tratamiento psiquiátrico (tentativa de suicido persistente o de alto riesgo de suicidio. Tratamiento psicosocial: la familia no puede hacer una adecuada contención (observación las 24/h del día.

G.S. f50 trAStorno de AlIMentAcIón INDICACIONES DE INGRESO * NO Dar seguimiento a paciente.D — 56 — . Control estricto por parte de la familia SÍ Referir a Unidad de Psiquiatra Infanto-juvenil H.S.D Control estricto de ganancia de peso Mejoría SÍ Determine si existe trastorno psiquiátrico asociado NO SÍ Continúe el seguimiento hasta dar de alta caso concluido Referir a Unidad de Psiquiatra Infanto-juvenil H.D Trate la patología asociada Mejora NO SÍ Continúe el seguimiento hasta dar de alta y reporte el caso.G.S. Contrarrefiera a donde corresponda Refiera a Unidad de Psiquiatra Infanto-juvenil H.J.J.J.G.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil 3.

Cuando coexisten tratamientos psiquiátricos asociados Con ambiente familiar muy deteriorado y ambivalente. — 5 — . así como niños prepúberes o mujeres maduras hasta la menopausia. LA PRIORIDAD VIENE DADA POR LAS COMPLICACIONES ORGÁNICAS Y EL PESO. o por fallos de tratamientos previos. inducida o mantenida por el mismo enfermo. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN F50. cuando predomina la inestabilidad. etcétera. Si existen importantes complicaciones físicas se orientará hacia medicina interna. labilidad.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil *CRITERIOS DE INGRESO • • • Pacientes poco motivados y sin conciencia de enfermedad o resistencia a los tratamientos. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes. Por grandes pérdidas de peso o por complicaciones físicas. cie-10 • • Pautas para el diagnóstico Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet1 de menos de 17. inmadurez. aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes y jóvenes. dificultad para el insight. o con severas alteraciones de personalidad. EN EL INGRESO. Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento.5).0 Anorexia nerviosa Trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso.

d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución. alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. en los varones persisten los genitales infantiles).0). a través de: 1) evitación de consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: 2) vómitos autoprovocados. Excluye: Anorexia. c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia. con el carácter de idea sobrevalorada intrusa. 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. Si se produce una recuperación.8). por lo general con pildoras contraceptivas). la pubertad suele completarse. falta de apetito (R63. de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria. Anorexia psicógena (F50. de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales. se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad. pero la menarquia es tardía. 3) purgas intestinales autoprovocadas. e) Si el inicio es anterior a la pubertad. — 5 — . También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo. o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento.

D — 59 — .Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil 4. Contrarrefiera a donde corresponda Refiera a Unidad de Psiquiatra Infanto-juvenil H.G. Control estricto por parte de la familia Continúe el seguimiento hasta dar de alta caso concluido Inicie tratamiento con metilfenidato (0.J. f90 trAStornoS HIPercInÉtIcoS (trAStorno Por dÉfIcIt de AtencIón e HIPerActIVIdAd) CUMPLE CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO (CIE-10) SÍ Inicie psicoeduación e incluya a la familia y la escuela NO Mejora SI Refiera a centro de atención más cercano que cuente con psiquiatra NO Dar seguimiento a paciente.S.5mgs/kg) cada 4 horas por tres dosis Mejora NO SÍ Continúe el seguimiento hasta dar de alta y reporte el caso.

El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del contexto. que deben manifestarse en más de una situación (por ejemplo. en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Los chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra. por una verborrea o alboroto. El diagnóstico requiere la presencia de ambos. puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo. en clase. dando la impresión que pierden la atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva). Este rasgo comportamental es más evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio. — 60 — . Estos déficit en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el ci del afectado. como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGÚN cie-10 Pautas para el diagnóstico Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. en la consulta). o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones. de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el ci del niño. El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. La hiperactividad implica una inquietud excesiva. es decir. Dependiendo de las circunstancias.

— 61 — . pero el déficit de atención y la hiperactividad deben valorarse en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hipercinesia se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias.-). Excluye: – – – Trastornos generalizados del desarrollo (F84.0) Esquizofrenia (F20.-) Trastorno del humor (afectivos) (F30-F39) Trastornos de ansiedad (F41 ó F93. Los fundamentos son los mismos.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno hipercinético. debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada.

funcionamiento familiar/social Continúe apoyo psicoterapéutico y tratamiento por al menos 6 meses NO SÍ Refiera a unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil Hospital General San Juan de Dios NO Mejoría Continúe apoyo psicoterapéutico por al menos 6 meses Refiera a hospital más cercano que cuente con un psiquiatra — 62 — . Considere criterios de ingreso por riesgo suicida (ver algoritmo de suicidio) Mejoría después de al menos 5 semanas de tratamiento SÍ Continúe CONSIDERE: tratamiento Trastorno comórbido. por al menos 6 falta de cooperación meses con el tratamiento.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil 5. f32 ePISodIoS dePreSIVoS EPISODIO DEPRESIVO MAYOR * Episodio complicado con Síntomas psicóticos / ideación suicida NO Inicie apoyo psicoterapéutico y familiar Mejoría después de al menos 4 semanas NO SÍ SÍ Inicie tratamiento con isrs (1) y psicoterapia.

No se recomienda iniciar con antidepresivos tricíclicos dados los efectos secundarios y el estricto control que ha de llevarse. especialmente por los riesgos cardiovasculares que éstos conllevan. aun en el primer nivel. éste deberá indicarlo el psiquiatra.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil El apoyo psicoterapéutico debe brindarse por personal capacitado. del hospital o de la unidad donde se atienda al niño o al adolescente. deberá ayudar al paciente con ayuda de la familia y la escuela a planificar actividades a corto plazo que motiven al paciente de acuerdo con sus intereses. es importante que ayude al paciente y su familia a identificar aquella situación (es) que pudieron haber desencadenado el evento. • — 63 — . necesidades y capacidades. En tanto el personal no está preparado para dar esta primera atención. TRATAMIENTO: Si se considera necesario el inicio de tratamiento farmacológico.S 13 a 17 años: iniciar con 25 mgs HS y aumentar gradualmente la dosis sin pasar los 100 mg /día Paroxetina (no recomendada para menores de 17 años). Así también. 20 mgs a. por lo que debe iniciarse el tratamiento con Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (isrs): • Sertralina 6 a 12 años: 25 mg H.m.

e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en las episodios leves). tales como irritabilidad. b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad. La presentación clínica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. La depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y no suele responder a cambios ambientales. Para el diag- — 64 — . aunque puede presentar variaciones circadianas características. d) Una perspectiva sombría del futuro. que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. consumo excesivo de alcohol.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil CRITERIOS DIAGNÓSTICOS cie-10 En los episodios depresivos típicos el enfermo que los padece sufre un humor depresivo. la ansiedad. exacerbación de fobias o síntomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondríacas. comportamiento histriónico. una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado. Las formas atípicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. La alteración del estado de ánimo puede estar enmascarada por otros síntomas. el malestar y la agitación psicomotriz pueden predominar sobre la depresión. f) Los trastornos del sueño. una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas. En algunos casos. g) La pérdida del apetito. También son manifestaciones de los episodios depresivos: a) La disminución de la atención y concentración.

— Depresión reactiva (F32. F32. Pérdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras. Presencia objetiva de inhibición o agitación psicomotriz clara (observadas o referidas por terceras personas). aunque períodos más cortos pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco. F32. — Depresión mayor (sin síntomas psicóticos).1 ó F32. Empeoramiento matutino del humor depresivo. Despertarse por la mañana dos o más horas antes de lo habitual.0. Incluye: — Episodios aislados de reacción depresiva.2). Este síndrome somático habitualmente no se considera presente al menos que cuatro o más de las anteriores características estén definitivamente presentes. — Depresión psicógena (F32. Algunos de los síntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado clínico especial. Los ejemplos más típicos de estos síntomas “somáticos” son: pérdida del interés o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.1 ó F32.0.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil nóstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duración de al menos dos semanas. Pérdida marcada de la libido.2). — 65 — . Pérdida de peso (del orden del 5 % o más del peso corporal en el último mes). Pérdida marcada de apetito.

además de al menos dos del resto de los síntomas enumerados anteriormente (en F32. suele encontrarse afectado por los síntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil F32. Un enfermo con un episodio depresivo leve. Ninguno de los síntomas debe estar presente en un grado intenso. así como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los demás síntomas. Es probable que varios de los síntomas se presenten en grado intenso. aunque esto no es esencial si son muchos los síntomas presentes. laboral o doméstica.-52). y al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnóstico definitivo. Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social. la pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar. aunque es probable que no las deje por completo. y el aumento de la fatiga suelen considerarse como los síntomas más típicos de la depresión. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.0). F32.0 EPISODIO DEPRESIVO LEVE Ánimo depresivo.1 EPISODIO DEPRESIVO MODERADO Pautas para el diagnóstico Deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas más típicos descritos para episodio depresivo leve (F32. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. — 66 — .

— Melancolía. — Depresión vital sin síntomas psicóticos. Se presupone que los síntomas somáticos están presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave.2 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SíNTOMAS PSICóTICOS Durante un episodio depresivo grave. En estos casos está justificada una evaluación global de la gravedad del episodio. pero si los síntomas son particularmente graves y de inicio muy rápido puede estar justificado hacer el diagnóstico con una duración menor de dos semanas. Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral. los cuales deben ser de intensidad grave. y además por lo menos cuatro de los demás síntomas. Pautas para el diagnóstico Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo leve y moderado. Sin embargo. a menos que la inhibición sea una característica marcada. el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos síntomas con detalle. el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitación. social o doméstica más allá de un grado muy limitado. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas. Es probable que la pérdida de estimación de sí mismo.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil F32. si están presentes síntomas importantes como la agitación o la inhibición psicomotriz. y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes. Incluye: — Episodios depresivos aislados de depresión agitada. — 6 — .

— Depresión psicótica. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado.2. de ruina o de catástrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable.Protocolo de Atención en Salud Mental a la Población Infanto-juvenil F32.2).3 EPISODIO DEPRESIVO GRAVE CON SíNTOMAS PSICóTICOS Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en F32. y en el cual están presentes además ideas delirantes. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposición. — Psicosis depresiva reactiva. Incluye: Episodios aislados de: — Depresión mayor con síntomas psicóticos. — Psicosis depresiva psicógena. La inhibición psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de ánimo (ver F30. — 6 — . alucinaciones o estupor depresivo.

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